Artritis reumatoidea juvenil
Artritis reumatoidea
A r t r i t i s
juvenil
j u v e n i l
La artritis reumatoidea juvenil (ARJ) es una artropatía inflamatoria de origen
autoinmune de curso crónico que tiene tres formas de presentación clínica y un
pronóstico ampliamente variable.
El término artritis crónica se aplica a procesos
inflamatorios de duración superior a ocho sema-
nas para la escuela norteamericana y mayor de
doce semanas para la escuela europea.
Hay diversas denominaciones orientadas
a unificar las clasificaciones norteamericana
y europea; entre ellas, artritis crónica juvenil
y artritis idiopática juvenil, pero aún no hay
consenso sobre esta nomenclatura.
La ARJ afecta con mayor frecuencia al
sexo femenino. Según su forma de comienzo
se distinguen tres subtipos: oligoarticular,
poliarticular y sistémico. El curso de la enfer-
medad es crónico, con actividad fluctuante y
en la mayoría de los pacientes remite en forma
permanente.
Puede asociarse con afectación ocular; con
menor frecuencia afecta órganos internos.
Debe incluirse en el diagnóstico diferencial
de todo paciente con artritis crónica que se
inicie en la niñez.
El tratamiento se orienta al control de las
articulaciones afectadas y a la prevención de
complicaciones. El diagnóstico oportuno y
18
Precop SCP
Ascofame
r e u m a t o i d e a
Clara Malagón Gutiérrez
Pediatra reumatóloga
el tratamiento integral y dinámico afectan el
pronóstico.
Epidemiología
La primera descripción de la enfermedad la hizo
Sir Frederick Still en 1897 y desde entonces
han surgido diversas clasificaciones.
La ARJ es la primera causa de artritis crónica
en la niñez. Tiene una distribución universal
y afecta a todas las razas. En EUA y Europa la
incidencia anual fluctúa de 4 a 11 por 100.000
y la prevalencia es de 86,3 casos por 100.000.
En nuestro medio, la prevalencia e incidencia
no están determinadas aún, pero es la causa
más frecuente de artritis crónica en menores
de dieciséis años.
Según su forma de comienzo se clasifica
en: oligoarticular, que es la más frecuente
(45-50%); poliarticular, que es la segunda
en frecuencia (30-35%) y sistémica, que es
la forma menos frecuente (10-15%).
Se observa variación etaria según la forma
de comienzo. Cerca de la mitad de los casos
de oligoartritis son de comienzo temprano (en

menores de seis años). La poliartritis es más fre-
cuente en la edad escolar y en la preadolescencia.
La forma sistémica tiene distribución similar en
todos los grupos.
La distribución por sexo es variable. Hay
franco predominio del sexo femenino sobre el
masculino en los subtipos oligoarticular (5:1)
y poliarticular (3:1), mientras que en la forma
sistémica la distribución es similar (1:1). El
predominio del sexo femenino sobre el mas-
culino es de 5,1-6,61:1 en pacientes con ARJ
complicada con uveítis.
Causas
La causa de la ARJ es aún desconocida. El
factor genético se considera significativo en la
causalidad. Su frecuencia en mayor en gemelos
homocigotos y también se ha reportado casos
familiares.
Se han identificado antígenos de histocompa-
tibilidad asociados con ciertos subtipos clínicos:
HLA DR5 y DR8 en oligoartritis, HLA DR4 en
poliartritis seropositiva y HLA DR4, DR5 y DR8
en la forma sistémica.
Otros marcadores HLA se asocian con compli-
caciones tales como afección ocular (HLA DR5,
DR8) o con formas graves de enfermedad (HLA
DR4 en enfermedad persistente y erosiva).
También se han identificado genes que
actuarían como protectores para el desarrollo
de complicaciones; tal es el caso del HLA DQ*
Clara Malagón Gutiérrez
0101 que se detecta con menor frecuencia en
pacientes que desarrollan uveítis.
La presencia de autoanticuerpos indica dis-
función inmune. Los anticuerpos antinucleares
se detectan con una frecuencia que fluctúa de
0-80% y su positividad se considera factor de
riesgo para uveítis.
El factor reumatoideo se detecta solo en
15-20% de los pacientes, pero es un marcador
de gravedad, ya que las formas seropositivas
tienden a ser más graves. Otros autoanticuerpos
tales como anticuerpos contra antígenos extrac-
tables del núcleo y anticuerpos antifosfolípidos
se detectan en muy pocos pacientes.
Alteraciones de la función supresora de
las células T, autoanticuerpos contra CD4
ayudadores y CD8 supresores se han detecta-
do en pacientes con ARJ. Las subpoblaciones
de linfocitos en sangre periférica y en líquido
sinovial varían según la actividad de la enfer-
medad, pero su significado no está plenamente
establecido aún.
En fases de enfermedad activa se observa
imbalance de las citoquinas proinflamatorias
y antiinflamatorias. Este imbalance explicaría
la perpetuación de la respuesta inflamatoria, la
proliferación sinovial, la neovascularización y
la lesión ósea observadas en estos pacientes.
En pacientes con ARJ sistémica se identi-
fica una expresión anormal de las citoquinas
proinflamatorias primarias (IL-6, IL-1 y factor
de necrosis tumoral alfa). En poliartritis y
oligoartritis varios estudios han determinado
incremento de los niveles de IL-2R en sangre
y líquido sinovial durante fases activas de
enfermedad.
La activación del complemento proba-
blemente participa en la perpetuación de la
respuesta inflamatoria. Hay asociación entre
niveles de complejos inmunes circulantes y la
intensidad de la actividad inflamatoria.
CCAP
Año 4 Módulo 2
19
 Artritis reumatoidea juvenil
Hay factores ambientales que actuarían
como mecanismo iniciador del proceso infla-
matorio. Infecciones virales, bacterias intes-
tinales o vacunas de virus atenuados como
MMR podrían desencadenar una reacción de
autoinmunidad favorecida por mecanismos
de mimetismo molecular.
El estrés emocional y el trauma físico
pueden participar como desencadenantes. Sin
embargo, en la mayoría de los casos no se logra
identificar el factor desencadenante.
Fisiopatología
La sinovitis crónica da origen a posturas antálgi-
cas que promueven el desarrollo de deformidades
en flexión. La sinovitis crónica se acompaña de
proliferación sinovial y de formación de pannus
invasivo que provoca grados variables de des-
trucción articular, adherencias pericapsulares,
alteraciones locales de crecimiento, desminera-
lización y destrucción del hueso vecino.
Los cambios mencionados se asocian con
imbalances musculares que alteran la biome-
cánica articular y determinan pérdida funcional
progresiva y deformidades que pueden llegar
hasta la anquilosis ósea.
La sinovitis no controlada lleva a hiperemia
crónica en la metáfisis vecina, provocando
alteraciones locales de crecimiento como defor-
midades angulares y discrepancias en longitud
de las extremidades.
La tenosinovitis y los quistes sinoviales son
frecuentes en los pacientes con subtipos poliarti-
cular y sistémico. Se localizan en muñeca, dorso
de los pies y región poplítea. Pueden romperse
y originar un cuadro clínico similar a una trom-
boflebitis (pseudotromboflebitis).
El patrón de marcha puede alterarse por
dolor articular durante la fase de apoyo; rigidez
articular de cadera, rodilla o tobillo que altera
las fases de apoyo y voleo o por discrepancia
20
Precop SCP
Ascofame
de miembros inferiores, que además produce
imbalance pélvico. En la mayoría de los casos
se combinan dos o más factores que conducen
a marcha lenta, a pasos cortos y con un alto
consumo energético.
En la desnutrición que puede ocurrir en
pacientes con ARJ por hiporexia crónica debida a
imbalance de citoquinas, hipercatabolia crónica,
dolor al masticar, dificultad para la manipulación
de cubiertos y mitos de la dieta relacionados
con la exclusión de carnes y lácteos. En casos
graves de ARJ se puede observar desnutrición
grave y retardo pondoestatural y puberal.
La osteoporosis también es de causa mul-
tifactorial y puede ser intensa. Al comienzo es
periarticular, pero puede generalizarse dado
que el proceso inflamatorio crónico determina
mayor actividad resortiva e interfiere con la
mineralización ósea.
Factores tales como reposo prolongado,
falta del estímulo del ejercicio o las medica-
ciones (esteroides, metotrexate, aines, etcétera)
interfieren en la formación de masa ósea con la
consiguiente osteoporosis.
La anemia es una complicación común. Su
causa es multifactorial: inflamación crónica,
aporte insuficiente de nutrientes, gastritis medi-
camentosa y hematotoxicidad por drogas.
La anemia y la trombocitosis son marcadores
de actividad de la enfermedad. Otras complica-
ciones hematológicas graves tales como coagu-
lación intravascular diseminada o síndrome de
activación macrofágica son más raras.
Manifestaciones clínicas
La manifestación cardinal de estos pacientes
es la afectación articular, cuyos síntomas y
signos son:

Irritabilidad

Dolor postejercicio


Posiciones antálgicas

Cojera

Pérdida de interés por el juego

Rigidez articular matinal

Signos de sinovitis:
• Indirectos: dolor articular en la palpación y con
el movimiento; además, limitación de ese
movimiento
• Directos: derrame articular
Según la forma de comienzo se distinguen
tres tipos clínicos y en los seis primeros meses
de evolución se define el curso de la misma. La
forma de comienzo poliarticular cursa como
poliartritis.
Una tercera parte de los casos de comienzo
oligoarticular cursan como poliartritis y más
de la mitad de las de comienzo sistémico cur-
san con poliartritis persistente sin signos de
actividad sistémica.
No todos los pacientes tienen signos francos
de sinovitis y algunos síntomas inespecíficos
pueden preceder por varias semanas o meses
el comienzo de derrame articular franco.
La ARJ oligoarticular, denominada también
pauciarticular, es el subtipo más común. Se
Clara Malagón Gutiérrez
limita a cinco o menos articulaciones de cual-
quier tamaño y es usualmente asimétrica.
En la mitad de los casos el comienzo es
monoarticular y la articulación más frecuente-
mente afectada es la rodilla. Una tercera parte
de los pacientes con oligoartritis evolucionan a
poliartritis. Usualmente no provoca síntomas
sistémicos.
La uveítis es la complicación extraarticular
más frecuente. Puede ser la primera mani-
festación, coincidir con el comienzo de las
manifestaciones articulares o desarrollarse en
el curso de la ARJ.
Tiende a limitarse al tracto uveal anterior,
pero puede extenderse hasta el tracto uveal
posterior y cursar con panuveítis. En forma
característica no provoca síntomas y tiende a
ser recurrente o adoptar un curso crónico.
El comienzo temprano de la enfermedad,
los anticuerpos antinucleares (AAN) positivos
y el sexo femenino son factores de riesgo para
esta complicación. También se han identificado
genes de riesgo y protectores para el desarrollo
de uveítis.
El tipo y gravedad de las complicaciones
se asocian con la cronicidad de la inflamación
intraocular. Sinequias, queratopatía en banda,
cataratas y glaucoma son las más frecuentes y
pueden provocar reducción significativa de la
agudeza visual.
Puede observarse disparidad entre la gra-
vedad y la actividad de la afección articular
y ocular, pues pacientes con artritis benigna
pueden cursar con uveítis muy graves, por lo
que se recomienda control oftalmológico cada
cuatro meses en pacientes con oligoartritis,
semestral en pacientes con poliartritis y anual
en aquellos con la forma sistémica.
La ARJ poliarticular es la segunda en fre-
cuencia. El comienzo de la enfermedad puede ser
CCAP
Año 4 Módulo 2
21
 Artritis reumatoidea juvenil

insidioso, aunque algunos casos pueden comen-
zar en forma muy aguda. Tiende a ser simétrica
y a afectar cualquier tipo de articulación. Los
síntomas sistémicos como febrícula, hiporexia,
pérdida de peso y anemia son frecuentes.
El factor reumatoideo permite diferenciar dos
subtipos de poliartritis. La forma seropositiva
es más grave y persistente. Suele ser erosiva y
acompañarse de nódulos reumatoides sobre
las prominencias óseas, pero también pueden
encontrarse en cuero cabelludo y en trayectos
tendinosos.
más frecuente en menores de seis años con
un segundo pico de frecuencia en la prea-
dolescencia.
La característica principal es la fiebre
prolongada, con patrón de fiebre en agujas,
porque en el curso del mismo día pueden
observarse picos febriles de hasta 40-42oC
que alternan con temperaturas normales. Se
asocia con un brote que es de color asalmo-
nado papular no pruriginoso, que es más
evidente durante la fiebre y afecta tronco y
extremidades.

La afectación de órganos internos es rara. Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías

Sin embargo, se ha reportado valvulitis aórtica
o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis y
nódulos reumatoides pulmonares. En formas
graves de poliartritis, desnutrición, retraso
pondoestatural y puberal y osteoporosis son
complicaciones comunes.
generalizadas son frecuentes, pudiendo
alcanzar tamaño notorio y simular una
enfermedad linfoproliferativa. La serositis se
observa en cerca de la mitad de los casos y
tanto la pericarditis como la pleuritis pueden
ser recurrentes.

La ARJ sistémica es la forma menos Las alteraciones hematológicas son comu-

frecuente de ARJ, pero la de diagnóstico
más difícil. Debe hacer parte del diagnós-
tico diferencial de todo paciente pediátrico
con síndrome febril prolongado. Tiene un
patrón bimodal en la edad de comienzo: es
nes; leucocitosis y neutrofilia que alcanzan el
rango leucemoide se asocian con trombocitosis
y grados variables de anemia. La anemia y la
trombocitosis son marcadores de actividad de
la enfermedad.

Tabla 1. Artritis reumatoidea juvenil

Subtipo Oligoarticular Poliarticular Sistémico

Frecuencia 50% 30-35% 10-15%

Sexo F5: M1 F3: M1 F1:M1
Edad de comienzo Temprano (< 6 años) 2-16 años Picos en < 3 años y
preadolescencia
Curso Monoarticular Poliarticular Poliarticular: 50%
Extendido: 33%
Uveítis 20-70% < 20% Ausente
AAN 50-70% 50% < 10%

Test RA (factor reumatoideo) < 5% 20-35% < 10%

Pronóstico Benigno Peor si el test RA es positivo Reservado

Reservado en la forma En la forma poliarticular
extendida hay complicaciones
Uveítis crónica extraarticulares

22
Precop SCP
Ascofame


Coagulación intravascular diseminada,
síndrome de activación macrofágica y hepato-
patía asociada con desarrollo de inhibidores
inespecíficos de factores de coagulación se han
reportado en pacientes con ARJ sistémica muy
activa. La frecuencia de estas complicaciones es
baja, pero tienen una frecuencia alta de molestias
y de muerte.
La afección inflamatoria articular puede
observarse desde el comienzo de los síntomas
sistémicos o ser tardía; casi siempre es poliar-
ticular y cuando la artritis es muy persistente
suele ser erosiva con gran discapacidad.
Los quistes sinoviales y la tenosinovitis, así
como la osteoporosis son otras complicaciones
bastante comunes. La afección oligoarticular en
la ARJ sistémica tiene mejor pronóstico porque
es más benigna. En la tabla 1 se muestra un
resumen de las distintas formas de ARJ.
Diagnóstico
El diagnóstico de los pacientes con ARJ es
básicamente clínico, para lo cual se requiere
un alto índice de sospecha diagnóstica en la
identificación de ellos, ya que no hay ningún
examen paraclínico que descarte o confirme
la enfermedad.
Ciertos pacientes con ARJ son de diagnós-
tico más difícil, por lo que el término probable
ARJ es válido; en estos casos está indicado
un estricto seguimiento y el comienzo de un
tratamiento sin diagnóstico de certeza.
El Colegio Americano de Reumatología esta-
bleció los siguientes criterios diagnósticos que
aún están vigentes:

Comienzo de la enfermedad antes de los die-
ciséis años

Artritis persistente al menos durante seis
semanas. Se define como artritis el derrame
articular asociado con dos o más signos in-
directos de sinovitis: dolor a la palpación o
Clara Malagón Gutiérrez
movilización articular y limitación funcional
por disminución del arco de movimiento ar-
ticular

Deben excluirse otras causas de artritis

Según la forma de comienzo de la enfermedad,
se clasifica en:
Oligoartritis: menos de cinco articulaciones
afectadas
Poliartritis: cinco o más articulaciones afectadas
Sistémica: síntomas sistémicos que dominan el
cuadro clínico
Los reactantes de fase aguda, incluyen-
do velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva, se encuentran elevados
durante las fases de actividad en la mayoría
de pacientes.
El hemograma puede mostrar alteracio-
nes en las tres líneas celulares. La anemia es
común y más intensa en las formas poliarti-
cular y sistémica. La leucocitosis es también
frecuente y puede alcanzar rango leucemoide
y acompañarse de neutrofilia y granulaciones
tóxicas en el citoplasma de los neutrófilos
en la variedad sistémica. La trombocitosis es
común y es también marcador de actividad de
la enfermedad.
Los AAN se detectan con una frecuencia
que fluctúa de 0-80%. Cerca de 70% de
pacientes con ARJ oligoarticular y la mitad de
los con ARJ poliarticular son positivos. Estos
anticuerpos son negativos en pacientes con
ARJ sistémica.
El factor reumatoideo no es un marcador
diagnóstico significativo en pacientes con
ARJ por su baja sensibilidad y especificidad.
Tiene valor diagnóstico limitado, ya que solo
se encuentra positivo en 10-15% de todos los
casos, pero debe ser considerado un factor
pronóstico, ya que se asocia con formas graves
y persistentes de enfermedad.
Recientemente se efectuaron estudios
para determinar la frecuencia de anticuerpos
CCAP
Año 4 Módulo 2
23
 Artritis reumatoidea juvenil
anticitrulina que en población con artritis
reumatoidea del adulto tienen alta especifi-
cad y se encontró que esta era de 20-30%
y correspondían casi todos a pacientes con
poliartritis con asociación positiva con factor
reumatoideo.
El análisis del líquido sinovial indica un
proceso inflamatorio estéril, con proteínas
elevadas, glucosa normal y pobre formación
de coágulo de mucina. El valor diagnóstico
de la biopsia sinovial es limitado, ya que los
hallazgos histopatológicos son inespecíficos.
Solamente está indicada en formas monoar-
ticulares que tienen AAN negativos, ya que
se deben excluir otras enfermedades como
artritis tuberculosa, sinovitis villonodular o
sarcoidosis.
Los cambios radiológicos están ausentes o
son inespecíficos al comienzo de la enfermedad,
por lo tanto no tienen utilidad en el diagnóstico
temprano de ARJ. En fases más avanzadas y
como resultado de la inflamación crónica se
encuentran: grados variables de osteopenia,
daño articular y alteraciones locales del cre-
cimiento.
También pueden encontrarse alteraciones en
la alineación ósea, subluxaciones y anquilosis
ósea. Las alteraciones locales de crecimiento son
más frecuentes en pacientes con ARJ oligoarti-
cular, mientras que los signos de destrucción
articular y la osteoporosis son más frecuentes
y graves en pacientes con ARJ sistémica o
poliarticular.
La osteoporosis puede ser muy grave. Estu-
dios de densitometría en pacientes con ARJ
indican que la mayoría de ellos tienen grados
variables de densidad mineral ósea disminuida.
La osteoporosis es más intensa en pacientes con
enfermedad grave y en quienes han recibido
corticoterapia.
La gammagrafía ósea puede ser de utilidad
para detectar actividad inflamatoria articular y
24
Precop SCP
Ascofame
descartar procesos neoplásicos, osteonecrosis
o infecciones osteoarticulares, enfermedades
que pueden simular ARJ.
La resonancia nuclear magnética brinda
mayor detalle anatómico y puede detectar
lesiones más tempranamente que la radiografía
convencional.
Diagnóstico diferencial
La ARJ hace parte del diagnóstico diferencial de
toda artritis crónica de comienzo en menores
de dieciséis años y del síndrome febril prolon-
gado. También debe incluirse en el diagnóstico
diferencial de uveítis. Las siguientes son las
formas de diagnóstico diferencial difícil:

Artritis monoarticular

Artritis indolora

Uveítis que precede a artritis

Oligoartritis en adolescentes sin síntomas de
afectación axial

Poliartritis deformante sin sinovitis

Nódulos reumatoideos que preceden a
sinovitis

ARJ de comienzo sistémico

ARJ seronegativas para AAN y factor
reumatoideo
ARJ oligoarticular: ante un paciente con
esta posibilidad diagnóstica debe pensarse en
artritis tuberculosa, artritis por gérmenes de
baja virulencia, enfermedad de Lyme, artritis
reactivas, espondiloartropatía y artritis psoriá-
sica, así como en procesos no inflamatorios
como osteonecrosis, deslizamiento epifisiario
o infiltración tumoral.
 Clara Malagón Gutiérrez

ARJ poliarticular: las poliartitis de comienzo Anemia y trombocitosis graves

agudo deben diferenciarse de artritis virales o Factor reumatoideo positivo
de mecanismo alérgico. Otras enfermedades Erosiones tempranas (en los seis primeros meses)
autoinmunes pueden cursar con poliartritis: Prueba para HLA-DR4 positiva
lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis,
escleroderma, síndromes de sobreposición,
ARJ sistémica:
etcétera). Diversas displasias óseas, enfermeda-
des genéticas y síndromes de osteolisis también Curso poliarticular
pueden confundirse con ARJ. Leucocitosis, anemia y trombocitosis graves y
persistentes
ARJ sistémica: es siempre un diagnóstico Erosiones tempranas
de exclusión, por lo que para hacerlo primero Prueba para HLA-DR4 positiva
deben descartarse infecciones, neoplasias ocul-
tas, enfermedades linfoproliferativas, vasculitis
ARJ oligoarticular:
y otras enfermedades reumáticas que cursen
con fiebre prolongada y artritis (lupus eritema- Curso poliarticular
toso sistémico, dermatomiositis, síndromes de Uveítis de curso crónico
sobreposición, etcétera). Prueba para HLA-DQ A1* 0101 positiva: riesgo de
curso poliarticular
Uveítis: el signo uveítis la pueden tener
pacientes con espondiloartropatías, artritis
Afección ocular:
psoriásica, artritis reactiva, sarcoidosis y uveítis
infecciosa. Sexo femenino
Oligoartritis
Tratamiento Comienzo temprano de la enfermedad
AAN positivos
Los objetivos del tratamiento deben definirse Prueba para HLA-DR5.DR8 positiva
desde el comienzo. Se requiere un equipo inter-
disciplinario que trabaje en forma activa con el

Otros factores:
paciente y su familia. La prioridad es controlar
el proceso inflamatorio articular para modular Diagnóstico tardío de la enfermedad

el dolor y prevenir el daño articular. ARJ indolora

Tratamiento inadecuado

La identificación de factores de riesgo y Mala adherencia al tratamiento

la aparición temprana de complicaciones son

las herramientas que orientan el modelo tera- El tratamiento incluye cuatro aspectos: far-
péutico inicial. Los grupos de alto riesgo de macológico, rehabilitación, apoyo nutricional
enfermedad son: y apoyo psicosocial.

ARJ poliarticular: Tratamiento farmacológico

Afección notoria de manos y caderas Antes se aplicaba el modelo pirámide terapéutica,

Nódulos reumatoides
Deformidades de aparición temprana
(en los seis primeros meses)
Reactantes de fase aguda persistentemente
elevados
pero ya no se aplica dado que no individualiza
el tratamiento, las modificaciones en el mismo
se hacen en forma muy lenta y no tiene en
cuenta factores tales como la gravedad de la
enfermedad al momento del diagnóstico o la

CCAP
Año 4 Módulo 2
25

 Artritis reumatoidea juvenil
presencia de marcadores de riesgo para desa-
rrollar complicaciones.
La ARJ tiene un espectro clínico y un pro-
nóstico muy variables. El tratamiento debe
dirigirse a modificar el curso de la enfermedad
e inducir remisión de la actividad inflamatoria
crónica, por lo que el modelo farmacológico
debe individualizarse teniendo en cuenta los
factores antes mencionados:

En los pacientes con monoartritis puede lo-
grarse control de la actividad inflamatoria
con un ciclo de aines o con la infiltración
intraarticular de esteroides

En los pacientes con poliartritis seropositiva
se utiliza la asociación de aines con drogas
que modifiquen el curso de la enfermedad,
es decir, que tengan capacidad para inducir
remisión, como metotrexate

En los pacientes con oligoartritis que no res-
pondan a un ciclo de alguno de los inmuno-
moduladores (sulfasalazina o antimalárico)
se debe usar un inmunosupresor

En los pacientes refractarios al tratamien-
to con metotrexate se debe considerar la
asociación de otra droga modificadora de
enfermedad como cloroquina, o cambiar a
ciclosporina, leflunomide, o iniciar terapia
biológica
Como se puede ver, no todos los pacientes
reciben el mismo tratamiento. La respuesta
terapéutica y la tolerancia guiarán el trata-
miento farmacológico, que debe ser indivi-
dualizado y dinámico.
La aplicación de parámetros claros de
actividad de enfermedad es de gran utilidad
para la evaluación de la respuesta terapéu-
tica y la detección de deterioro clínico o de
recuperación funcional.
Es necesario que se defina en forma muy
objetiva el beneficio terapéutico de las medi-
caciones y se controlen periódicamente sus
efectos colaterales. La respuesta terapéutica se
26
Precop SCP
Ascofame
mide integrando la información proveniente
de tres tipos de parámetros:

Clínicos:
Duración de rigidez matinal (en minutos)
Dolor (en escala 0-10)
Número de articulaciones dolorosas
Número de articulaciones inflamadas

Paraclínicos:
VSG (mm/h)
PCR cuantitativa
Hb/Hto
Recuento plaquetario
Progresión del daño radiológico

Funcionales:
Arcos de movimiento articular
Cuestionarios a padres y al paciente acerca del grado
de dificultad para efectuar actividades cotidianas y
el grado de impacto en actividades de autocuidado,
escolares y recreativas
Aines
Los aines siguen siendo los medicamentos de pri-
mera línea, que usados por un mínimo de 10-12
semanas en forma regular pueden ser suficientes
para controlar el proceso inflamatorio.
Solo cerca de 30% de los pacientes logran
entrar en remisión con aines. Si la respuesta
terapéutica es parcial está indicado asociar dro-
gas inmunomoduladoras o inmunosupresoras
para intentar modificar el curso de la enferme-
dad e inducir remisión para así minimizar las
secuelas.
Antimaláricos
Hidroxicloroquina, cloroquina y sulfasalazina,
por su acción inmunomoduladora y antiinfla-
matoria, pueden inducir remisión en pacientes
con respuesta escasa a los aines, pero tienen un

período de latencia prolongado (8-14 semanas
promedio), lo que hace que la respuesta tera-
péutica se obtenga en forma paulatina.
Los pacientes que reciben antimaláricos
deben someterse a un estricto seguimiento
oftalmológico porque su efecto secundario
más dañino es la retinopatía por depósito que,
aunque es de baja ocurrencia, puede llevar a
secuelas permanentes.
La sulfasalazina puede producir reacciones
de hematotoxicidad y hepatotoxicidad, que son
más frecuentes en pacientes acetiladores lentos.
D-penicilamina y sales de oro
Otras medicaciones como la D-penicilamina
y las sales de oro pueden inducir remisión, pero
tienen un período de latencia más prolongado y
un perfil de seguridad menos aceptable; diversos
estudios indican que cerca de la mitad de los
pacientes que reciben sales de oro presentan
mejoría.
Sin embargo, las reacciones de toxicidad en
piel, hematotoxicidad y reacciones alérgicas son
comunes y con frecuencia determinan la suspen-
sión del tratamiento. Tanto la D-penicilamina
como las sales de oro han entrado en desuso
debido a su prolongado período de latencia y
alta tasa de efectos secundarios.
Corticoesteroides
Los corticoides brindan alivio sintomático y
no modifican el curso de la enfermedad. Con
frecuencia el paciente desarrolla dependencia
de ellos, ya que la reducción de dosis o su
suspensión se asocian con reactivación de la
enfermedad. Su uso debe limitarse a pacientes
seleccionados y siempre se deben asociar con
drogas que tengan potencial de modificar el
curso de la enfermedad.
Se deben usar en ciclos cortos. En dosis bajas
se pueden usar a manera de “terapia puente”,
Clara Malagón Gutiérrez
asociados con medicaciones inmunomoduladoras
o inmunosupresoras, para brindar alivio tempo-
ral al paciente mientras se obtiene el beneficio
terapéutico óptimo de estas. El corticoide se
reduce progresivamente y se suspende.
Otras indicaciones para corticoterapia son:
serositis, vasculitis reumatoide y complicaciones
hematológicas graves. La aplicación intraarticu-
lar de esteroides de depósito puede ser de gran
utilidad para inducir control de la actividad
inflamatoria en pacientes con monoartritis
persistente u oligoartritis.
Inmunosupresores
En los pacientes con respuesta escasa a los
inmunomoduladores o que tienen factores de
alto riesgo está indicado el tratamiento con
inmunosupresores.
El metotrexate (MTX) es el inmunosupresor
de elección. Se usa en dosis de 5-20 mg/m2
semanal. Se debe monitorizar en forma perió-
dica el hemograma y las pruebas de función
hepática.
Está indicado iniciar suplencia de ácido fólico,
pues el MTX interfiere el metabolismo de esta
vitamina y puede inducir anemia megaloblás-
tica. Algunos pacientes pueden requerir dosis
más altas o ciclos de administración parenteral
de MTX.
Diversos protocolos han reportado que la
mayoría de los pacientes responden al MTX y en
cerca de 50% remiten. Mientras que las respuestas
más favorables se obtienen en pacientes con ARJ
oligoarticular, los pacientes con ARJ sistémica
pueden tener menor respuesta.
Las reacciones de hepatotoxicidad se han
reportado con baja frecuencia en pacientes
con ARJ. Otros efectos secundarios tales como
nodulosis acelerada por metotrexate y neu-
monitis medicamentosa tienen una frecuencia
muy baja.
CCAP
Año 4 Módulo 2
27
 Artritis reumatoidea juvenil
En adolescentes debe advertirse acerca de
los riesgos del consumo de alcohol, sustancia
que incrementa el riesgo de reacciones de hepa-
totoxicidad y de teratogenicidad.
Debe evitarse la aplicación de vacunas de
virus vivos atenuados. Dado que los pacientes
con este tratamiento pueden presentar varicela
sistémica es necesario aplicar la vacuna para
prevenir esta enfermedad antes de iniciar el
tratamiento.
No hay casos reportados de inducción
de neoplasias secundarias al uso de MTX en
pacientes con ARJ.
Otros inmunosupresores como azatriopina,
ciclofosfamida, clorambucil o ciclosporina
también pueden ser útiles para inducir remi-
sión, pero tienen más efectos secundarios.
Ciclofosfamida en pulsos intravenosos se han
usado en forma esporádica en el tratamiento de
reactivaciones de pacientes con ARJ sistémica
o poliarticular muy grave.
Ciclosporina puede ser de utilidad en
pacientes con uveítis refractaria al tratamien-
to, ARJ sistémica y poliarticular refractaria al
tratamiento o que no hayan tolerado MTX. La
ciclosporina es la droga de elección en el trata-
miento de pacientes con síndrome de activación
macrofágica.
La experiencia con leflunomide en pacientes
con ARJ se limita a estudios clínicos controlados,
28
Precop SCP
Ascofame
pero podría ser una alternativa en pacientes que
no han tolerado o no han respondido a MTX.
Talidomida tiene gran actividad inhibidora
del antifactor de necrosis tumoral y se ha usado
en pacientes con ARJ graves y refractarias a otros
tratamientos. Su alta toxicidad limita el uso del
medicamento.
Medicamentos biológicos
Algunos medicamentos biológicos pueden
modificar el curso de la enfermedad e inducir
remisión. Dosis altas de gammaglobulina intra-
venosa administradas en ciclos mensuales son
efectivas para inducir remisión en pacientes
con ARJ sistémica de comienzo reciente y en
poliartritis. Lamentablemente, su efecto no es
sostenido y los pacientes tienden a recaer. Su
alto costo es una limitante para su utilización
a largo plazo.
Los medicamentos bloqueadores del factor
de necrosis tumoral, principal citoquina proin-
flamatoria involucrada en la perpetuación de la
respuesta inflamatoria (etanercept, infliximab,
adalimumab) se reservan para casos refractarios
a otros tratamientos.
Los seguimientos a corto y mediano plazo
reportan buenos resultados. La respuesta es
satisfactoria en más de 75% de los casos. Sin
embargo, se requieren estudios con mayor
número de pacientes con seguimientos prolon-
gados para determinar su beneficio y perfil de
seguridad a largo plazo.
Existen pocos estudios que comparan
los antiTNF, pero ellos muestran respuesta y
perfil de seguridad similares con etanercept al
compararlo con infliximab. El tratamiento con
agentes antiTNF implica riesgo de infecciones
oportunistas, reacciones alérgicas e inducción de
neoplasias y de reacciones de autoinmunidad,
cuya frecuencia en niños parece ser baja. El alto
costo de estas medicaciones es una limitante
para su uso.

Otros tratamientos
Otros tratamientos como la utilización de
inhibidores de interleuquina 1, el trasplante de
médula ósea o la terapia génica en pacientes con
ARJ están en el campo experimental todavía,
pero pueden ser una alternativa terapéutica en
pacientes refractarios a otros tratamientos.
Diversos procedimientos ortopédicos son
de utilidad en el tratamiento de pacientes con
ARJ: movilizaciones bajo anestesia, artrosco-
pia terapéutica, liberación de tejidos blandos,
sinovectomías, artrodesis e incluso artroplastias
pueden favorecer la recuperación de la fun-
cionalidad de las articulaciones afectadas si se
asocian con tratamiento médico y de rehabili-
tación adecuados.
A manera de resumen se presenta la posología
de medicaciones antirreumáticas:

Antiinflamatorios:
Naproxeno: 11-20 mg/kg/d
Ibuprofeno: 35-40 mg/kg/d
Diclofenaco: 3-5 mg/kg/d
Nimesulide: 5 mg/kg/d
Prednisolona: 0,05-1 mg/kg/d

Inmunomoduladores:
Sulfasalazina: 50 mg/kg/d
Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/d
Cloroquina: 5 mg/kg/d


Inmunosupresores:
Metotrexate: 5-20 mg/m2 semanal (oral, SC o IM)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/d


Biológicos:
Etanercept: 0.4 mg/kg/d dos veces por semana (SC)
Infliximab: 3 mg/kg/dosis en la fase inicial (días 0-15-
45); luego, bimensual
Adalimumab 23 mg/m2 dosis quincenal (SC)
Clara Malagón Gutiérrez
Rehabilitación
La rehabilitación, al igual que el tratamiento
farmacológico debe iniciarse en forma temprana,
individualizada y dinámica y su enfoque debe
ser preventivo. Las metas principales de la reha-
bilitación son prevenir el deterioro funcional
de las articulaciones afectadas, aliviar el dolor
y mantener y recuperar su funcionalidad.
El ejercicio terapéutico, medios físicos y
mecanoterapia son de gran utilidad en el man-
tenimiento y recuperación de la funcionalidad
articular. Programas de protección articular y
ferulaje ayudan a preservar y prevenir deterioro
funcional de las articulaciones afectadas. Diversas
técnicas de ludoterapia pueden usarse como
herramienta para aplicar los principios de la
rehabilitación en estos pacientes.
Apoyo nutricional
Dado que la desnutrición y la anemia son com-
plicaciones frecuentes, es crucial mantener una
adecuada nutrición para promover y preservar
un adecuado estado nutricional y un crecimiento
y desarrollo normales.
Apoyo psicosocial
Para minimizar el impacto psicosocial de la
enfermedad en el paciente y su familia, debe
brindárseles apoyo y orientación. Es necesario
promover que el niño continúe integrado a las
actividades escolares, de recreación y sociales
y se les apoye oportunamente si surgen proble-
mas de tipo depresivo o de mala adherencia al
tratamiento.
Pronóstico
El curso de la ARJ es bastante variable. El tipo
de curso clínico se establece en los seis primeros
meses de enfermedad. Los períodos de actividad
alternan con remisiones parciales y la mayoría
de los pacientes entran en remisión permanente
antes de llegar a la edad adulta.
CCAP
Año 4 Módulo 2
29
 Artritis reumatoidea juvenil
Se calcula que más de la mitad de los pacientes
con ARJ poliarticular o sistémica están todavía
activos después de cinco años del comienzo de la
enfermedad. Las formas oligoarticulares tienden
a ser más benignas.
La mayoría de las complicaciones se corre-
lacionan con actividad inflamatoria crónica
inadecuadamente controlada. El grado de
destrucción articular, los trastornos locales
de crecimiento y el déficit funcional son más
frecuentes en pacientes con enfermedad mal
controlada o tratada en forma irregular.
Desnutrición, anemia, retardo pondoestatural
y osteoporosis son también más frecuentes en
estos pacientes. Las secuelas de uveítis son más
comunes y más graves en las formas crónicas
de inflamación intraocular.
Se han identificado varios factores que
determinan que el curso de la enfermedad sea
más persistente y las secuelas más graves. Los
pacientes que presentan uno o más de estos
factores se consideran de alto riesgo y por lo
tanto requieren seguimiento y tratamiento más
estrictos.
El subtipo poliarticular tiende a ser más
persistente y a producir mayores secuelas. Este
Lecturas recomendadas
Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A et al. Preliminary definition
of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997;
40(7): 1202-09.
Glass DN, Giannini EH. Juvenile rheumatoid arthritis as a complex
genetic trait. Arthritis Rheum 1999; 42(11): 2261-68.
Ilowite NT. Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis.
Pediatrics 2002; 109(1): 109-15.
Malagón CN. Artritis reumatoide juvenil. Grupos de alto riesgo.
Revista Colombiana de Reumatología 2001; 8: 213-16.
Oen K, Reed M, Malleson PN et al. Radiologic outcome and its
relationship to functional disability in juvenile rheumatoid
arthritis. J Rheum 2003; 30(4): 832-40.
30
Precop SCP
Ascofame
tipo de evolución es más frecuente en pacien-
tes seropositivos para factor reumatoideo, en
los portadores de HLA-DR4, en los que desde
el comienzo tienen afectación prominente de
manos o caderas y en los que en el curso de los
seis primeros meses de evolución desarrollan
deformidades articulares o erosiones óseas.
En pacientes con ARJ sistémica la afectación
poliarticular, la leucocitosis persistente de >
20.000/mm3, la hemoglobina de < l0 g/mm3 y la
trombocitosis de > 600.000/mm3 son marcadores
de mal pronóstico. Los portadores de HLA-DR4
tienden a desarrollar un curso poliarticular con
destrucción articular grave.
Los pacientes con oligoartritis indoloras y los
de comienzo oligoarticular y curso poliarticular
(oligoartritis extendida) tienden a desarrollar
secuelas graves.
El haplotipo HLA DQ 0101* se ha identifi-
cado como factor de riesgo para el desarrollo de
oligoartritis extendida, pero actuaría como gen
protector para el desarrollo de uveítis.
Los factores de riesgo para la afección ocular
son: sexo femenino, edad temprana de comienzo,
oligoartritis, AAN positivos y los HLA DR5 y
DR8 positivos.
Ramanan AV, Whitworth P, Baildan EM. Use of methotrexate in
juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2003; 88(3): 197-
200.
Ramsey SE, Bolaria K, Cabral DA et al. Comparison of criteria for
the classification of childhood arthritis. J Rheumatol 2000;
27(5): 1283-86.
Schneider R, Passo MH. Juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis
Clin North Am 2002; 28(3): 503-30.
Wilkinson N, Jackson G, Garder-Medwin J. Biologic therapies
for juvenile arthritis. Arch Dis Child 2003; 88(3):
186-91.
 Clara Malagón Gutiérrez

examen consultado
6. La artritis reumatoidea juvenil A. es la artritis crónica más frecuente en la
niñez

B. puede ser de comienzo temprano (menores

de seis años)

C. tiene distribución por sexo que varía según la

forma de comienzo

D. tiene como cierto todo lo anterior

7. En la artritis reumatoidea A. que la uveítis subclínica es frecuente

juvenil oligoarticular es cierto
B. que hay afección monoarticular

C. que puede evolucionar a poliartritis

D. todo lo anterior

8. La artritis reumatoidea juvenil A. nódulos reumatoideos, quistes sinoviales

poliarticular cursa con y tenosinovitis

B. factor reumatoide positivo en todos los

casos

C. deformidades

D. nada de la anterior

9. En artritis reumatoidea juvenil A. la artritis ocurre desde el comienzo de la

sistémica es falso que enfermedad

B. la curva térmica adopta patrón de fiebre en

agujas

C. el exantema es evanescente

D. habitualmente AAN y factor reumatoide

son negativos

10. Sobre los signos radiográficos A. son inespecíficos en fase temprana

en artritis reumatoidea juvenil
se puede decir que B. son más abundantes y específicos en fase
tardía

C. pueden estar ausentes al comienzo de la

enfermedad

D. todos lo anterior es verdadero

CCAP
Año 4 Módulo 2
31