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Artritis reumatoidea juvenil

Artritis reumatoidea
A r t r i t i s r e u m a t o i d e a

juvenil
j u v e n i l

Clara Malagón Gutiérrez


Pediatra reumatóloga

La artritis reumatoidea juvenil (ARJ) es una artropatía inflamatoria de origen


autoinmune de curso crónico que tiene tres formas de presentación clínica y un
pronóstico ampliamente variable.

El término artritis crónica se aplica a procesos el tratamiento integral y dinámico afectan el


inflamatorios de duración superior a ocho sema- pronóstico.
nas para la escuela norteamericana y mayor de
doce semanas para la escuela europea. Epidemiología
Hay diversas denominaciones orientadas La primera descripción de la enfermedad la hizo
a unificar las clasificaciones norteamericana Sir Frederick Still en 1897 y desde entonces
y europea; entre ellas, artritis crónica juvenil han surgido diversas clasificaciones.
y artritis idiopática juvenil, pero aún no hay
consenso sobre esta nomenclatura. La ARJ es la primera causa de artritis crónica
en la niñez. Tiene una distribución universal
La ARJ afecta con mayor frecuencia al y afecta a todas las razas. En EUA y Europa la
sexo femenino. Según su forma de comienzo incidencia anual fluctúa de 4 a 11 por 100.000
se distinguen tres subtipos: oligoarticular, y la prevalencia es de 86,3 casos por 100.000.
poliarticular y sistémico. El curso de la enfer- En nuestro medio, la prevalencia e incidencia
medad es crónico, con actividad fluctuante y no están determinadas aún, pero es la causa
en la mayoría de los pacientes remite en forma más frecuente de artritis crónica en menores
permanente. de dieciséis años.

Puede asociarse con afectación ocular; con Según su forma de comienzo se clasifica
menor frecuencia afecta órganos internos. en: oligoarticular, que es la más frecuente
Debe incluirse en el diagnóstico diferencial (45-50%); poliarticular, que es la segunda
de todo paciente con artritis crónica que se en frecuencia (30-35%) y sistémica, que es
inicie en la niñez. la forma menos frecuente (10-15%).

El tratamiento se orienta al control de las Se observa variación etaria según la forma


articulaciones afectadas y a la prevención de de comienzo. Cerca de la mitad de los casos
complicaciones. El diagnóstico oportuno y de oligoartritis son de comienzo temprano (en

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menores de seis años). La poliartritis es más fre- 0101 que se detecta con menor frecuencia en
cuente en la edad escolar y en la preadolescencia. pacientes que desarrollan uveítis.
La forma sistémica tiene distribución similar en
todos los grupos. La presencia de autoanticuerpos indica dis-
función inmune. Los anticuerpos antinucleares
La distribución por sexo es variable. Hay se detectan con una frecuencia que fluctúa de
franco predominio del sexo femenino sobre el 0-80% y su positividad se considera factor de
masculino en los subtipos oligoarticular (5:1) riesgo para uveítis.
y poliarticular (3:1), mientras que en la forma
sistémica la distribución es similar (1:1). El El factor reumatoideo se detecta solo en
predominio del sexo femenino sobre el mas- 15-20% de los pacientes, pero es un marcador
culino es de 5,1-6,61:1 en pacientes con ARJ de gravedad, ya que las formas seropositivas
complicada con uveítis. tienden a ser más graves. Otros autoanticuerpos
tales como anticuerpos contra antígenos extrac-
tables del núcleo y anticuerpos antifosfolípidos
se detectan en muy pocos pacientes.

Alteraciones de la función supresora de


las células T, autoanticuerpos contra CD4
ayudadores y CD8 supresores se han detecta-
do en pacientes con ARJ. Las subpoblaciones
de linfocitos en sangre periférica y en líquido
sinovial varían según la actividad de la enfer-
medad, pero su significado no está plenamente
establecido aún.
Causas
En fases de enfermedad activa se observa
La causa de la ARJ es aún desconocida. El imbalance de las citoquinas proinflamatorias
factor genético se considera significativo en la y antiinflamatorias. Este imbalance explicaría
causalidad. Su frecuencia en mayor en gemelos la perpetuación de la respuesta inflamatoria, la
homocigotos y también se ha reportado casos proliferación sinovial, la neovascularización y
familiares. la lesión ósea observadas en estos pacientes.

Se han identificado antígenos de histocompa- En pacientes con ARJ sistémica se identi-


tibilidad asociados con ciertos subtipos clínicos: fica una expresión anormal de las citoquinas
HLA DR5 y DR8 en oligoartritis, HLA DR4 en proinflamatorias primarias (IL-6, IL-1 y factor
poliartritis seropositiva y HLA DR4, DR5 y DR8 de necrosis tumoral alfa). En poliartritis y
en la forma sistémica. oligoartritis varios estudios han determinado
incremento de los niveles de IL-2R en sangre
Otros marcadores HLA se asocian con compli- y líquido sinovial durante fases activas de
caciones tales como afección ocular (HLA DR5, enfermedad.
DR8) o con formas graves de enfermedad (HLA
DR4 en enfermedad persistente y erosiva). La activación del complemento proba-
blemente participa en la perpetuación de la
También se han identificado genes que respuesta inflamatoria. Hay asociación entre
actuarían como protectores para el desarrollo niveles de complejos inmunes circulantes y la
de complicaciones; tal es el caso del HLA DQ* intensidad de la actividad inflamatoria.

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Hay factores ambientales que actuarían de miembros inferiores, que además produce
como mecanismo iniciador del proceso infla- imbalance pélvico. En la mayoría de los casos
matorio. Infecciones virales, bacterias intes- se combinan dos o más factores que conducen
tinales o vacunas de virus atenuados como a marcha lenta, a pasos cortos y con un alto
MMR podrían desencadenar una reacción de consumo energético.
autoinmunidad favorecida por mecanismos
de mimetismo molecular. En la desnutrición que puede ocurrir en
pacientes con ARJ por hiporexia crónica debida a
El estrés emocional y el trauma físico imbalance de citoquinas, hipercatabolia crónica,
pueden participar como desencadenantes. Sin dolor al masticar, dificultad para la manipulación
embargo, en la mayoría de los casos no se logra de cubiertos y mitos de la dieta relacionados
identificar el factor desencadenante. con la exclusión de carnes y lácteos. En casos
graves de ARJ se puede observar desnutrición
Fisiopatología grave y retardo pondoestatural y puberal.

La sinovitis crónica da origen a posturas antálgi- La osteoporosis también es de causa mul-


cas que promueven el desarrollo de deformidades tifactorial y puede ser intensa. Al comienzo es
en flexión. La sinovitis crónica se acompaña de periarticular, pero puede generalizarse dado
proliferación sinovial y de formación de pannus que el proceso inflamatorio crónico determina
invasivo que provoca grados variables de des- mayor actividad resortiva e interfiere con la
trucción articular, adherencias pericapsulares, mineralización ósea.
alteraciones locales de crecimiento, desminera-
lización y destrucción del hueso vecino. Factores tales como reposo prolongado,
falta del estímulo del ejercicio o las medica-
Los cambios mencionados se asocian con ciones (esteroides, metotrexate, aines, etcétera)
imbalances musculares que alteran la biome- interfieren en la formación de masa ósea con la
cánica articular y determinan pérdida funcional consiguiente osteoporosis.
progresiva y deformidades que pueden llegar
hasta la anquilosis ósea. La anemia es una complicación común. Su
causa es multifactorial: inflamación crónica,
La sinovitis no controlada lleva a hiperemia aporte insuficiente de nutrientes, gastritis medi-
crónica en la metáfisis vecina, provocando camentosa y hematotoxicidad por drogas.
alteraciones locales de crecimiento como defor-
midades angulares y discrepancias en longitud La anemia y la trombocitosis son marcadores
de las extremidades. de actividad de la enfermedad. Otras complica-
ciones hematológicas graves tales como coagu-
La tenosinovitis y los quistes sinoviales son lación intravascular diseminada o síndrome de
frecuentes en los pacientes con subtipos poliarti- activación macrofágica son más raras.
cular y sistémico. Se localizan en muñeca, dorso
de los pies y región poplítea. Pueden romperse Manifestaciones clínicas
y originar un cuadro clínico similar a una trom-
boflebitis (pseudotromboflebitis). La manifestación cardinal de estos pacientes
es la afectación articular, cuyos síntomas y
El patrón de marcha puede alterarse por signos son:
dolor articular durante la fase de apoyo; rigidez
articular de cadera, rodilla o tobillo que altera  Irritabilidad
las fases de apoyo y voleo o por discrepancia  Dolor postejercicio

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 Posiciones antálgicas limita a cinco o menos articulaciones de cual-


 Cojera quier tamaño y es usualmente asimétrica.
 Pérdida de interés por el juego
 Rigidez articular matinal En la mitad de los casos el comienzo es
 Signos de sinovitis: monoarticular y la articulación más frecuente-
• Indirectos: dolor articular en la palpación y con mente afectada es la rodilla. Una tercera parte
el movimiento; además, limitación de ese de los pacientes con oligoartritis evolucionan a
movimiento poliartritis. Usualmente no provoca síntomas
• Directos: derrame articular sistémicos.

Según la forma de comienzo se distinguen La uveítis es la complicación extraarticular


tres tipos clínicos y en los seis primeros meses más frecuente. Puede ser la primera mani-
de evolución se define el curso de la misma. La festación, coincidir con el comienzo de las
forma de comienzo poliarticular cursa como manifestaciones articulares o desarrollarse en
poliartritis. el curso de la ARJ.

Tiende a limitarse al tracto uveal anterior,


pero puede extenderse hasta el tracto uveal
posterior y cursar con panuveítis. En forma
característica no provoca síntomas y tiende a
ser recurrente o adoptar un curso crónico.

El comienzo temprano de la enfermedad,


los anticuerpos antinucleares (AAN) positivos
y el sexo femenino son factores de riesgo para
esta complicación. También se han identificado
genes de riesgo y protectores para el desarrollo
de uveítis.

El tipo y gravedad de las complicaciones


se asocian con la cronicidad de la inflamación
intraocular. Sinequias, queratopatía en banda,
cataratas y glaucoma son las más frecuentes y
pueden provocar reducción significativa de la
Una tercera parte de los casos de comienzo agudeza visual.
oligoarticular cursan como poliartritis y más
de la mitad de las de comienzo sistémico cur- Puede observarse disparidad entre la gra-
san con poliartritis persistente sin signos de vedad y la actividad de la afección articular
actividad sistémica. y ocular, pues pacientes con artritis benigna
pueden cursar con uveítis muy graves, por lo
No todos los pacientes tienen signos francos que se recomienda control oftalmológico cada
de sinovitis y algunos síntomas inespecíficos cuatro meses en pacientes con oligoartritis,
pueden preceder por varias semanas o meses semestral en pacientes con poliartritis y anual
el comienzo de derrame articular franco. en aquellos con la forma sistémica.

La ARJ oligoarticular, denominada también La ARJ poliarticular es la segunda en fre-


pauciarticular, es el subtipo más común. Se cuencia. El comienzo de la enfermedad puede ser

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insidioso, aunque algunos casos pueden comen- más frecuente en menores de seis años con
zar en forma muy aguda. Tiende a ser simétrica un segundo pico de frecuencia en la prea-
y a afectar cualquier tipo de articulación. Los dolescencia.
síntomas sistémicos como febrícula, hiporexia,
pérdida de peso y anemia son frecuentes. La característica principal es la fiebre
prolongada, con patrón de fiebre en agujas,
El factor reumatoideo permite diferenciar dos porque en el curso del mismo día pueden
subtipos de poliartritis. La forma seropositiva observarse picos febriles de hasta 40-42oC
es más grave y persistente. Suele ser erosiva y que alternan con temperaturas normales. Se
acompañarse de nódulos reumatoides sobre asocia con un brote que es de color asalmo-
las prominencias óseas, pero también pueden nado papular no pruriginoso, que es más
encontrarse en cuero cabelludo y en trayectos evidente durante la fiebre y afecta tronco y
tendinosos. extremidades.

La afectación de órganos internos es rara. Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías


Sin embargo, se ha reportado valvulitis aórtica generalizadas son frecuentes, pudiendo
o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis y alcanzar tamaño notorio y simular una
nódulos reumatoides pulmonares. En formas enfermedad linfoproliferativa. La serositis se
graves de poliartritis, desnutrición, retraso observa en cerca de la mitad de los casos y
pondoestatural y puberal y osteoporosis son tanto la pericarditis como la pleuritis pueden
complicaciones comunes. ser recurrentes.

La ARJ sistémica es la forma menos Las alteraciones hematológicas son comu-


frecuente de ARJ, pero la de diagnóstico nes; leucocitosis y neutrofilia que alcanzan el
más difícil. Debe hacer parte del diagnós- rango leucemoide se asocian con trombocitosis
tico diferencial de todo paciente pediátrico y grados variables de anemia. La anemia y la
con síndrome febril prolongado. Tiene un trombocitosis son marcadores de actividad de
patrón bimodal en la edad de comienzo: es la enfermedad.

Tabla 1. Artritis reumatoidea juvenil

Subtipo Oligoarticular Poliarticular Sistémico

Frecuencia 50% 30-35% 10-15%


Sexo F5: M1 F3: M1 F1:M1
Edad de comienzo Temprano (< 6 años) 2-16 años Picos en < 3 años y
preadolescencia
Curso Monoarticular Poliarticular Poliarticular: 50%
Extendido: 33%
Uveítis 20-70% < 20% Ausente
AAN 50-70% 50% < 10%

Test RA (factor reumatoideo) < 5% 20-35% < 10%

Pronóstico Benigno Peor si el test RA es positivo Reservado


Reservado en la forma En la forma poliarticular
extendida hay complicaciones
Uveítis crónica extraarticulares

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Coagulación intravascular diseminada, movilización articular y limitación funcional


síndrome de activación macrofágica y hepato- por disminución del arco de movimiento ar-
patía asociada con desarrollo de inhibidores ticular
inespecíficos de factores de coagulación se han  Deben excluirse otras causas de artritis
reportado en pacientes con ARJ sistémica muy  Según la forma de comienzo de la enfermedad,
activa. La frecuencia de estas complicaciones es se clasifica en:
baja, pero tienen una frecuencia alta de molestias Oligoartritis: menos de cinco articulaciones
y de muerte. afectadas
Poliartritis: cinco o más articulaciones afectadas
La afección inflamatoria articular puede Sistémica: síntomas sistémicos que dominan el
observarse desde el comienzo de los síntomas cuadro clínico
sistémicos o ser tardía; casi siempre es poliar-
ticular y cuando la artritis es muy persistente Los reactantes de fase aguda, incluyen-
suele ser erosiva con gran discapacidad. do velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva, se encuentran elevados
Los quistes sinoviales y la tenosinovitis, así durante las fases de actividad en la mayoría
como la osteoporosis son otras complicaciones de pacientes.
bastante comunes. La afección oligoarticular en
la ARJ sistémica tiene mejor pronóstico porque El hemograma puede mostrar alteracio-
es más benigna. En la tabla 1 se muestra un nes en las tres líneas celulares. La anemia es
resumen de las distintas formas de ARJ. común y más intensa en las formas poliarti-
cular y sistémica. La leucocitosis es también
Diagnóstico frecuente y puede alcanzar rango leucemoide
y acompañarse de neutrofilia y granulaciones
El diagnóstico de los pacientes con ARJ es tóxicas en el citoplasma de los neutrófilos
básicamente clínico, para lo cual se requiere en la variedad sistémica. La trombocitosis es
un alto índice de sospecha diagnóstica en la común y es también marcador de actividad de
identificación de ellos, ya que no hay ningún la enfermedad.
examen paraclínico que descarte o confirme
la enfermedad. Los AAN se detectan con una frecuencia
que fluctúa de 0-80%. Cerca de 70% de
Ciertos pacientes con ARJ son de diagnós- pacientes con ARJ oligoarticular y la mitad de
tico más difícil, por lo que el término probable los con ARJ poliarticular son positivos. Estos
ARJ es válido; en estos casos está indicado anticuerpos son negativos en pacientes con
un estricto seguimiento y el comienzo de un ARJ sistémica.
tratamiento sin diagnóstico de certeza.
El factor reumatoideo no es un marcador
El Colegio Americano de Reumatología esta- diagnóstico significativo en pacientes con
bleció los siguientes criterios diagnósticos que ARJ por su baja sensibilidad y especificidad.
aún están vigentes: Tiene valor diagnóstico limitado, ya que solo
se encuentra positivo en 10-15% de todos los
 Comienzo de la enfermedad antes de los die- casos, pero debe ser considerado un factor
ciséis años pronóstico, ya que se asocia con formas graves
 Artritis persistente al menos durante seis y persistentes de enfermedad.
semanas. Se define como artritis el derrame
articular asociado con dos o más signos in- Recientemente se efectuaron estudios
directos de sinovitis: dolor a la palpación o para determinar la frecuencia de anticuerpos

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anticitrulina que en población con artritis descartar procesos neoplásicos, osteonecrosis


reumatoidea del adulto tienen alta especifi- o infecciones osteoarticulares, enfermedades
cad y se encontró que esta era de 20-30% que pueden simular ARJ.
y correspondían casi todos a pacientes con
poliartritis con asociación positiva con factor La resonancia nuclear magnética brinda
reumatoideo. mayor detalle anatómico y puede detectar
lesiones más tempranamente que la radiografía
El análisis del líquido sinovial indica un convencional.
proceso inflamatorio estéril, con proteínas
elevadas, glucosa normal y pobre formación Diagnóstico diferencial
de coágulo de mucina. El valor diagnóstico
de la biopsia sinovial es limitado, ya que los La ARJ hace parte del diagnóstico diferencial de
hallazgos histopatológicos son inespecíficos. toda artritis crónica de comienzo en menores
Solamente está indicada en formas monoar- de dieciséis años y del síndrome febril prolon-
ticulares que tienen AAN negativos, ya que gado. También debe incluirse en el diagnóstico
se deben excluir otras enfermedades como diferencial de uveítis. Las siguientes son las
artritis tuberculosa, sinovitis villonodular o formas de diagnóstico diferencial difícil:
sarcoidosis.
 Artritis monoarticular
Los cambios radiológicos están ausentes o  Artritis indolora
son inespecíficos al comienzo de la enfermedad,  Uveítis que precede a artritis
por lo tanto no tienen utilidad en el diagnóstico  Oligoartritis en adolescentes sin síntomas de
temprano de ARJ. En fases más avanzadas y afectación axial
como resultado de la inflamación crónica se  Poliartritis deformante sin sinovitis
encuentran: grados variables de osteopenia,  Nódulos reumatoideos que preceden a
daño articular y alteraciones locales del cre- sinovitis
cimiento.  ARJ de comienzo sistémico
 ARJ seronegativas para AAN y factor
También pueden encontrarse alteraciones en reumatoideo
la alineación ósea, subluxaciones y anquilosis
ósea. Las alteraciones locales de crecimiento son
más frecuentes en pacientes con ARJ oligoarti-
cular, mientras que los signos de destrucción
articular y la osteoporosis son más frecuentes
y graves en pacientes con ARJ sistémica o
poliarticular.

La osteoporosis puede ser muy grave. Estu-


dios de densitometría en pacientes con ARJ
indican que la mayoría de ellos tienen grados ARJ oligoarticular: ante un paciente con
variables de densidad mineral ósea disminuida. esta posibilidad diagnóstica debe pensarse en
La osteoporosis es más intensa en pacientes con artritis tuberculosa, artritis por gérmenes de
enfermedad grave y en quienes han recibido baja virulencia, enfermedad de Lyme, artritis
corticoterapia. reactivas, espondiloartropatía y artritis psoriá-
sica, así como en procesos no inflamatorios
La gammagrafía ósea puede ser de utilidad como osteonecrosis, deslizamiento epifisiario
para detectar actividad inflamatoria articular y o infiltración tumoral.

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ARJ poliarticular: las poliartitis de comienzo Anemia y trombocitosis graves


agudo deben diferenciarse de artritis virales o Factor reumatoideo positivo
de mecanismo alérgico. Otras enfermedades Erosiones tempranas (en los seis primeros meses)
autoinmunes pueden cursar con poliartritis: Prueba para HLA-DR4 positiva
lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis,
escleroderma, síndromes de sobreposición,  ARJ sistémica:
etcétera). Diversas displasias óseas, enfermeda-
des genéticas y síndromes de osteolisis también Curso poliarticular
pueden confundirse con ARJ. Leucocitosis, anemia y trombocitosis graves y
persistentes
ARJ sistémica: es siempre un diagnóstico Erosiones tempranas
de exclusión, por lo que para hacerlo primero Prueba para HLA-DR4 positiva
deben descartarse infecciones, neoplasias ocul-
tas, enfermedades linfoproliferativas, vasculitis  ARJ oligoarticular:
y otras enfermedades reumáticas que cursen
con fiebre prolongada y artritis (lupus eritema- Curso poliarticular
toso sistémico, dermatomiositis, síndromes de Uveítis de curso crónico
sobreposición, etcétera). Prueba para HLA-DQ A1* 0101 positiva: riesgo de
curso poliarticular
Uveítis: el signo uveítis la pueden tener
pacientes con espondiloartropatías, artritis  Afección ocular:
psoriásica, artritis reactiva, sarcoidosis y uveítis
infecciosa. Sexo femenino
Oligoartritis
Tratamiento Comienzo temprano de la enfermedad
AAN positivos
Los objetivos del tratamiento deben definirse Prueba para HLA-DR5.DR8 positiva
desde el comienzo. Se requiere un equipo inter-
disciplinario que trabaje en forma activa con el
 Otros factores:
paciente y su familia. La prioridad es controlar
el proceso inflamatorio articular para modular Diagnóstico tardío de la enfermedad

el dolor y prevenir el daño articular. ARJ indolora


Tratamiento inadecuado

La identificación de factores de riesgo y Mala adherencia al tratamiento

la aparición temprana de complicaciones son


las herramientas que orientan el modelo tera- El tratamiento incluye cuatro aspectos: far-
péutico inicial. Los grupos de alto riesgo de macológico, rehabilitación, apoyo nutricional
enfermedad son: y apoyo psicosocial.

 ARJ poliarticular: Tratamiento farmacológico

Afección notoria de manos y caderas Antes se aplicaba el modelo pirámide terapéutica,


Nódulos reumatoides pero ya no se aplica dado que no individualiza
Deformidades de aparición temprana el tratamiento, las modificaciones en el mismo
(en los seis primeros meses) se hacen en forma muy lenta y no tiene en
Reactantes de fase aguda persistentemente cuenta factores tales como la gravedad de la
elevados enfermedad al momento del diagnóstico o la

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presencia de marcadores de riesgo para desa- mide integrando la información proveniente


rrollar complicaciones. de tres tipos de parámetros:

La ARJ tiene un espectro clínico y un pro-  Clínicos:


nóstico muy variables. El tratamiento debe
dirigirse a modificar el curso de la enfermedad Duración de rigidez matinal (en minutos)
e inducir remisión de la actividad inflamatoria Dolor (en escala 0-10)
crónica, por lo que el modelo farmacológico Número de articulaciones dolorosas
debe individualizarse teniendo en cuenta los Número de articulaciones inflamadas
factores antes mencionados:
 Paraclínicos:
 En los pacientes con monoartritis puede lo-
grarse control de la actividad inflamatoria VSG (mm/h)
con un ciclo de aines o con la infiltración PCR cuantitativa
intraarticular de esteroides Hb/Hto
 En los pacientes con poliartritis seropositiva Recuento plaquetario
se utiliza la asociación de aines con drogas Progresión del daño radiológico
que modifiquen el curso de la enfermedad,
es decir, que tengan capacidad para inducir  Funcionales:
remisión, como metotrexate
 En los pacientes con oligoartritis que no res- Arcos de movimiento articular
pondan a un ciclo de alguno de los inmuno- Cuestionarios a padres y al paciente acerca del grado
moduladores (sulfasalazina o antimalárico) de dificultad para efectuar actividades cotidianas y
se debe usar un inmunosupresor el grado de impacto en actividades de autocuidado,
 En los pacientes refractarios al tratamien- escolares y recreativas
to con metotrexate se debe considerar la
asociación de otra droga modificadora de Aines
enfermedad como cloroquina, o cambiar a
ciclosporina, leflunomide, o iniciar terapia Los aines siguen siendo los medicamentos de pri-
biológica mera línea, que usados por un mínimo de 10-12
semanas en forma regular pueden ser suficientes
Como se puede ver, no todos los pacientes para controlar el proceso inflamatorio.
reciben el mismo tratamiento. La respuesta
terapéutica y la tolerancia guiarán el trata- Solo cerca de 30% de los pacientes logran
miento farmacológico, que debe ser indivi- entrar en remisión con aines. Si la respuesta
dualizado y dinámico. terapéutica es parcial está indicado asociar dro-
gas inmunomoduladoras o inmunosupresoras
La aplicación de parámetros claros de para intentar modificar el curso de la enferme-
actividad de enfermedad es de gran utilidad dad e inducir remisión para así minimizar las
para la evaluación de la respuesta terapéu- secuelas.
tica y la detección de deterioro clínico o de
recuperación funcional. Antimaláricos

Es necesario que se defina en forma muy Hidroxicloroquina, cloroquina y sulfasalazina,


objetiva el beneficio terapéutico de las medi- por su acción inmunomoduladora y antiinfla-
caciones y se controlen periódicamente sus matoria, pueden inducir remisión en pacientes
efectos colaterales. La respuesta terapéutica se con respuesta escasa a los aines, pero tienen un

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período de latencia prolongado (8-14 semanas asociados con medicaciones inmunomoduladoras


promedio), lo que hace que la respuesta tera- o inmunosupresoras, para brindar alivio tempo-
péutica se obtenga en forma paulatina. ral al paciente mientras se obtiene el beneficio
terapéutico óptimo de estas. El corticoide se
Los pacientes que reciben antimaláricos reduce progresivamente y se suspende.
deben someterse a un estricto seguimiento
oftalmológico porque su efecto secundario Otras indicaciones para corticoterapia son:
más dañino es la retinopatía por depósito que, serositis, vasculitis reumatoide y complicaciones
aunque es de baja ocurrencia, puede llevar a hematológicas graves. La aplicación intraarticu-
secuelas permanentes. lar de esteroides de depósito puede ser de gran
utilidad para inducir control de la actividad
La sulfasalazina puede producir reacciones inflamatoria en pacientes con monoartritis
de hematotoxicidad y hepatotoxicidad, que son persistente u oligoartritis.
más frecuentes en pacientes acetiladores lentos.
Inmunosupresores
D-penicilamina y sales de oro
En los pacientes con respuesta escasa a los
Otras medicaciones como la D-penicilamina inmunomoduladores o que tienen factores de
y las sales de oro pueden inducir remisión, pero alto riesgo está indicado el tratamiento con
tienen un período de latencia más prolongado y inmunosupresores.
un perfil de seguridad menos aceptable; diversos
estudios indican que cerca de la mitad de los El metotrexate (MTX) es el inmunosupresor
pacientes que reciben sales de oro presentan de elección. Se usa en dosis de 5-20 mg/m2
mejoría. semanal. Se debe monitorizar en forma perió-
dica el hemograma y las pruebas de función
Sin embargo, las reacciones de toxicidad en hepática.
piel, hematotoxicidad y reacciones alérgicas son
comunes y con frecuencia determinan la suspen- Está indicado iniciar suplencia de ácido fólico,
sión del tratamiento. Tanto la D-penicilamina pues el MTX interfiere el metabolismo de esta
como las sales de oro han entrado en desuso vitamina y puede inducir anemia megaloblás-
debido a su prolongado período de latencia y tica. Algunos pacientes pueden requerir dosis
alta tasa de efectos secundarios. más altas o ciclos de administración parenteral
de MTX.
Corticoesteroides
Diversos protocolos han reportado que la
Los corticoides brindan alivio sintomático y mayoría de los pacientes responden al MTX y en
no modifican el curso de la enfermedad. Con cerca de 50% remiten. Mientras que las respuestas
frecuencia el paciente desarrolla dependencia más favorables se obtienen en pacientes con ARJ
de ellos, ya que la reducción de dosis o su oligoarticular, los pacientes con ARJ sistémica
suspensión se asocian con reactivación de la pueden tener menor respuesta.
enfermedad. Su uso debe limitarse a pacientes
seleccionados y siempre se deben asociar con Las reacciones de hepatotoxicidad se han
drogas que tengan potencial de modificar el reportado con baja frecuencia en pacientes
curso de la enfermedad. con ARJ. Otros efectos secundarios tales como
nodulosis acelerada por metotrexate y neu-
Se deben usar en ciclos cortos. En dosis bajas monitis medicamentosa tienen una frecuencia
se pueden usar a manera de “terapia puente”, muy baja.

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En adolescentes debe advertirse acerca de pero podría ser una alternativa en pacientes que
los riesgos del consumo de alcohol, sustancia no han tolerado o no han respondido a MTX.
que incrementa el riesgo de reacciones de hepa-
totoxicidad y de teratogenicidad. Talidomida tiene gran actividad inhibidora
del antifactor de necrosis tumoral y se ha usado
Debe evitarse la aplicación de vacunas de en pacientes con ARJ graves y refractarias a otros
virus vivos atenuados. Dado que los pacientes tratamientos. Su alta toxicidad limita el uso del
con este tratamiento pueden presentar varicela medicamento.
sistémica es necesario aplicar la vacuna para
prevenir esta enfermedad antes de iniciar el Medicamentos biológicos
tratamiento.
Algunos medicamentos biológicos pueden
modificar el curso de la enfermedad e inducir
remisión. Dosis altas de gammaglobulina intra-
venosa administradas en ciclos mensuales son
efectivas para inducir remisión en pacientes
con ARJ sistémica de comienzo reciente y en
poliartritis. Lamentablemente, su efecto no es
sostenido y los pacientes tienden a recaer. Su
alto costo es una limitante para su utilización
a largo plazo.

Los medicamentos bloqueadores del factor


de necrosis tumoral, principal citoquina proin-
No hay casos reportados de inducción flamatoria involucrada en la perpetuación de la
de neoplasias secundarias al uso de MTX en respuesta inflamatoria (etanercept, infliximab,
pacientes con ARJ. adalimumab) se reservan para casos refractarios
a otros tratamientos.
Otros inmunosupresores como azatriopina,
ciclofosfamida, clorambucil o ciclosporina Los seguimientos a corto y mediano plazo
también pueden ser útiles para inducir remi- reportan buenos resultados. La respuesta es
sión, pero tienen más efectos secundarios. satisfactoria en más de 75% de los casos. Sin
Ciclofosfamida en pulsos intravenosos se han embargo, se requieren estudios con mayor
usado en forma esporádica en el tratamiento de número de pacientes con seguimientos prolon-
reactivaciones de pacientes con ARJ sistémica gados para determinar su beneficio y perfil de
o poliarticular muy grave. seguridad a largo plazo.

Ciclosporina puede ser de utilidad en Existen pocos estudios que comparan


pacientes con uveítis refractaria al tratamien- los antiTNF, pero ellos muestran respuesta y
to, ARJ sistémica y poliarticular refractaria al perfil de seguridad similares con etanercept al
tratamiento o que no hayan tolerado MTX. La compararlo con infliximab. El tratamiento con
ciclosporina es la droga de elección en el trata- agentes antiTNF implica riesgo de infecciones
miento de pacientes con síndrome de activación oportunistas, reacciones alérgicas e inducción de
macrofágica. neoplasias y de reacciones de autoinmunidad,
cuya frecuencia en niños parece ser baja. El alto
La experiencia con leflunomide en pacientes costo de estas medicaciones es una limitante
con ARJ se limita a estudios clínicos controlados, para su uso.

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Clara Malagón Gutiérrez

Otros tratamientos Rehabilitación

Otros tratamientos como la utilización de La rehabilitación, al igual que el tratamiento


inhibidores de interleuquina 1, el trasplante de farmacológico debe iniciarse en forma temprana,
médula ósea o la terapia génica en pacientes con individualizada y dinámica y su enfoque debe
ARJ están en el campo experimental todavía, ser preventivo. Las metas principales de la reha-
pero pueden ser una alternativa terapéutica en bilitación son prevenir el deterioro funcional
pacientes refractarios a otros tratamientos. de las articulaciones afectadas, aliviar el dolor
y mantener y recuperar su funcionalidad.
Diversos procedimientos ortopédicos son
de utilidad en el tratamiento de pacientes con El ejercicio terapéutico, medios físicos y
ARJ: movilizaciones bajo anestesia, artrosco- mecanoterapia son de gran utilidad en el man-
pia terapéutica, liberación de tejidos blandos, tenimiento y recuperación de la funcionalidad
sinovectomías, artrodesis e incluso artroplastias articular. Programas de protección articular y
pueden favorecer la recuperación de la fun- ferulaje ayudan a preservar y prevenir deterioro
cionalidad de las articulaciones afectadas si se funcional de las articulaciones afectadas. Diversas
asocian con tratamiento médico y de rehabili- técnicas de ludoterapia pueden usarse como
tación adecuados. herramienta para aplicar los principios de la
rehabilitación en estos pacientes.
A manera de resumen se presenta la posología
de medicaciones antirreumáticas: Apoyo nutricional

 Antiinflamatorios: Dado que la desnutrición y la anemia son com-


plicaciones frecuentes, es crucial mantener una
Naproxeno: 11-20 mg/kg/d adecuada nutrición para promover y preservar
Ibuprofeno: 35-40 mg/kg/d un adecuado estado nutricional y un crecimiento
Diclofenaco: 3-5 mg/kg/d y desarrollo normales.
Nimesulide: 5 mg/kg/d
Prednisolona: 0,05-1 mg/kg/d Apoyo psicosocial

 Inmunomoduladores: Para minimizar el impacto psicosocial de la


enfermedad en el paciente y su familia, debe
Sulfasalazina: 50 mg/kg/d brindárseles apoyo y orientación. Es necesario
Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/d promover que el niño continúe integrado a las
Cloroquina: 5 mg/kg/d actividades escolares, de recreación y sociales
y se les apoye oportunamente si surgen proble-

Inmunosupresores: mas de tipo depresivo o de mala adherencia al
tratamiento.
Metotrexate: 5-20 mg/m2 semanal (oral, SC o IM)
Ciclosporina: 3-5 mg/kg/d Pronóstico

Biológicos: El curso de la ARJ es bastante variable. El tipo
de curso clínico se establece en los seis primeros
Etanercept: 0.4 mg/kg/d dos veces por semana (SC) meses de enfermedad. Los períodos de actividad
Infliximab: 3 mg/kg/dosis en la fase inicial (días 0-15- alternan con remisiones parciales y la mayoría
45); luego, bimensual de los pacientes entran en remisión permanente
Adalimumab 23 mg/m2 dosis quincenal (SC) antes de llegar a la edad adulta.

CCAP  Año 4 Módulo 2  29


Artritis reumatoidea juvenil

Se calcula que más de la mitad de los pacientes tipo de evolución es más frecuente en pacien-
con ARJ poliarticular o sistémica están todavía tes seropositivos para factor reumatoideo, en
activos después de cinco años del comienzo de la los portadores de HLA-DR4, en los que desde
enfermedad. Las formas oligoarticulares tienden el comienzo tienen afectación prominente de
a ser más benignas. manos o caderas y en los que en el curso de los
seis primeros meses de evolución desarrollan
La mayoría de las complicaciones se corre- deformidades articulares o erosiones óseas.
lacionan con actividad inflamatoria crónica
inadecuadamente controlada. El grado de En pacientes con ARJ sistémica la afectación
destrucción articular, los trastornos locales poliarticular, la leucocitosis persistente de >
de crecimiento y el déficit funcional son más 20.000/mm3, la hemoglobina de < l0 g/mm3 y la
frecuentes en pacientes con enfermedad mal trombocitosis de > 600.000/mm3 son marcadores
controlada o tratada en forma irregular. de mal pronóstico. Los portadores de HLA-DR4
tienden a desarrollar un curso poliarticular con
Desnutrición, anemia, retardo pondoestatural destrucción articular grave.
y osteoporosis son también más frecuentes en
estos pacientes. Las secuelas de uveítis son más Los pacientes con oligoartritis indoloras y los
comunes y más graves en las formas crónicas de comienzo oligoarticular y curso poliarticular
de inflamación intraocular. (oligoartritis extendida) tienden a desarrollar
secuelas graves.
Se han identificado varios factores que
determinan que el curso de la enfermedad sea El haplotipo HLA DQ 0101* se ha identifi-
más persistente y las secuelas más graves. Los cado como factor de riesgo para el desarrollo de
pacientes que presentan uno o más de estos oligoartritis extendida, pero actuaría como gen
factores se consideran de alto riesgo y por lo protector para el desarrollo de uveítis.
tanto requieren seguimiento y tratamiento más
estrictos. Los factores de riesgo para la afección ocular
son: sexo femenino, edad temprana de comienzo,
El subtipo poliarticular tiende a ser más oligoartritis, AAN positivos y los HLA DR5 y
persistente y a producir mayores secuelas. Este DR8 positivos.

Lecturas recomendadas
Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A et al. Preliminary definition Ramanan AV, Whitworth P, Baildan EM. Use of methotrexate in
of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997; juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2003; 88(3): 197-
40(7): 1202-09. 200.

Glass DN, Giannini EH. Juvenile rheumatoid arthritis as a complex Ramsey SE, Bolaria K, Cabral DA et al. Comparison of criteria for
genetic trait. Arthritis Rheum 1999; 42(11): 2261-68. the classification of childhood arthritis. J Rheumatol 2000;
27(5): 1283-86.
Ilowite NT. Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis.
Pediatrics 2002; 109(1): 109-15. Schneider R, Passo MH. Juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis
Clin North Am 2002; 28(3): 503-30.
Malagón CN. Artritis reumatoide juvenil. Grupos de alto riesgo.
Revista Colombiana de Reumatología 2001; 8: 213-16. Wilkinson N, Jackson G, Garder-Medwin J. Biologic therapies
for juvenile arthritis. Arch Dis Child 2003; 88(3):
Oen K, Reed M, Malleson PN et al. Radiologic outcome and its
186-91.
relationship to functional disability in juvenile rheumatoid
arthritis. J Rheum 2003; 30(4): 832-40.

30  Precop SCP  Ascofame


Clara Malagón Gutiérrez

examen consultado
6. La artritis reumatoidea juvenil A. es la artritis crónica más frecuente en la
niñez

B. puede ser de comienzo temprano (menores


de seis años)

C. tiene distribución por sexo que varía según la


forma de comienzo

D. tiene como cierto todo lo anterior

7. En la artritis reumatoidea A. que la uveítis subclínica es frecuente


juvenil oligoarticular es cierto
B. que hay afección monoarticular

C. que puede evolucionar a poliartritis

D. todo lo anterior

8. La artritis reumatoidea juvenil A. nódulos reumatoideos, quistes sinoviales


poliarticular cursa con y tenosinovitis

B. factor reumatoide positivo en todos los


casos

C. deformidades

D. nada de la anterior

9. En artritis reumatoidea juvenil A. la artritis ocurre desde el comienzo de la


sistémica es falso que enfermedad

B. la curva térmica adopta patrón de fiebre en


agujas

C. el exantema es evanescente

D. habitualmente AAN y factor reumatoide


son negativos

10. Sobre los signos radiográficos A. son inespecíficos en fase temprana


en artritis reumatoidea juvenil
se puede decir que B. son más abundantes y específicos en fase
tardía

C. pueden estar ausentes al comienzo de la


enfermedad

D. todos lo anterior es verdadero

CCAP  Año 4 Módulo 2  31