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Pintor, N.
Junto con el trastorno negativista desafiante, son los trastornos predominantes entre los
jóvenes atendidos en clínicas y hospitales mentales.
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(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
(tima a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en
tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.)
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Los comportamientos abiertos llevan desde la agresión menor hasta la lucha física y la
violencia. Los comportamientos encubiertos, que aparecen antes de los 15 años de
edad, van desde conductas reactivas, hurtos, fraudes, hasta el daño a la propiedad
(incendios, vandalismo), y luego a formas más serias de delincuencia en los que no hay
confrontación. Estos últimos son más característicos de las chicas diagnosticadas de TD.
Finalmente, existen los comportamientos de conflicto con la autoridad, que aparecen
antes de los 12 años y que van desde un comportamiento testarudo, hasta la provocación
y desafío a la autoridad.
¿Cuál es la prevalencia?
Es uno de los trastornos más diagnosticados en los centros de salud mental tanto en
régimen ambulatorio como hospitalario. Parece que ha incrementado en las últimas
décadas, siendo más elevada en zonas urbanas que rurales. Las tasas varían
dependiendo de la población estudiada y la metodología de análisis. En varones menores
de 18 años de edad oscila entre el 6 y el 16%, mientras que en chicas es entre el 2 y el
9%. También se han obtenido datos en los que la prevalencia en la población general se
estima entre el 1,5% y el 3,4% si se utiliza la entrevista como método de detección.
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¿Y según el nivel económico?
Tanto el Trastorno disocial como el trastorno negativista desafiante se presentan con más
frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico. El TD y la delincuencia son más
comunes en un barrio con alto índice de criminalidad y desorganización social. De todos
modos, no hay mucha documentación respecto a esto. En cuanto a las etnias no ha
habido suficientes estudios.
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(2) Factores neuroanatómicos: Se baraja la posibilidad de relación entre la agresividad
y las lesiones del lóbulo frontal. También se cree que hay más partes relacionadas,
pero no hay evidencias científicas de todo ello.
(3) Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigación de la relación
entre la agresión y los niveles de serotonina neurotransmisora.
(4) Factores neuroquímicos: Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con
el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad. El nivel de cortisol
también es menor en hijos de padres con antecedentes de TD.
(5) Infraestimulación del SNA: Se ha comprobado que la frecuencia cardiaca baja y la
baja conducción de la piel está relacionada con los problemas de conducta.
(6) Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo,
abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto. El bajo
peso e el nacimiento está más relacionado con el ADHD.
(7) Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente están relacionados con la
agresividad.
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- Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño. Tendrían que ver
con el rechazo y abandono por parte de los padres, prácticas educativas
incoherentes con disciplina dura, abusos físicos y sexuales, carencia de
supervisión, primeros años de vida en instituciones, frecuentes cambios de
cuidadores, ser testigo de violencia real, asociación a un grupo de compañeros
delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar, factores socioeconómicos
desfavorables, etc. Todo ello influye en el TD, sobre todo el comportamiento de los
padres hacia el niño. Las enfermedades crónicas y las discapacidades también son
consideradas como factores de riesgo para el TD. Los niños con este tipo de
problemas tienen 3 veces más de posibilidades de desencadenar un TD y si la
cronicidad depende de una alteración del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces
más.
En general, cuánto mayor es el número de factores de riesgo y cuánto más pronto
aparecen, mayor riesgo habrá de delincuencia. También hay que tener en cuenta el
feedback que se crea: los factores propios del niño se unen a los familiares y ambientales
que producen agresividad temprana en el niño, lo que lleva al rechazo y a nuevas
relaciones negativas.
Los estudios sugieren que es más la acumulación de riesgos y la interacción entre ellos
los que llevan al TD, que los factores de riesgo que operan por sí solos.
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Se parte de la base de que un criterio simple e inespecífico no es necesario para el
diagnóstico de TD y que cualquier combinación de criterios será suficiente. Esto significa
que la categoría diagnóstica es, de forma inherente, más heterogénea que los modelos de
enfermedades médicas clásicas. Este modelo plantea que los factores de resistencia
aparecen de forma paralela a los factores de riesgo que se van desarrollando e
interactuando. Ya empiezan a operar a partir del nacimiento y son de mucha utilidad
durante el desarrollo. Mientras el niño crece, hay un aumento de riesgo, lo que lleva a
mayor protección y resistencia a dicho riesgo. El tratamiento no es más que la reducción
activa de riesgo y aumento de la resistencia.
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- Trastorno negativista desafiante: Incluye algunas de las características
observadas en el trastorno disocial (desobediencia y oposición a las figuras de
autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas más graves de
comportamiento, que implican la violación de los derechos básicos de otras
personas o de las normas sociales propias de la edad del individuo. Al ser el más
parecido al TD, vamos a detallar más este trastorno. Estos son los criterios
diagnósticos según el DSM-IV:
Cuando el patrón comportamental satisface los criterios tanto del trastorno disocial como
del trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y
el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.
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Se ha comprobado que la aparición de problemas de salud coincidentes al TD puede
indicar distintos grados de gravedad del trastorno, de forma que las diferencias sean
mayores que las sólo debidas al mismo trastorno. Además hay trastornos que no cumplen
criterios de ningún diagnóstico de DSM y que coinciden con TD: uso de sustancias,
alteraciones del estado de ánimo, etc.
Hay pocos estudios que presenten evidencia de trastornos coincidentes con TD, quizás
por que estos trastornos tienen tendencia a aparecer más delante de la vida del sujeto, sin
embargo, hay evidencia de que el TD está asociado a un riesgo más elevado de padecer
otros trastornos durante la infancia y la adolescencia que niños sin TD.
Por otro lado, hay estudios que demuestran que es más probable que se desarrollen más
trastornos asociados cuando hay un TD de base que no que se desarrolle un TD cuando
hay otro trastorno de base.
Los trastornos concomitantes más frecuentes son los siguientes:
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Se ha intentado
relacionar el efecto del ADHD sobre el TD. Hay muchos estudios contradictorios,
sin embargo, coinciden en que el ADHD influye en el desarrollo, curso y gravedad
del TD. Los jóvenes con TD (o problemas de conducta definidos de otras maneras)
y ADHD coincidente presentan a edad más temprana alteraciones en el
comportamiento y muestran más agresión física y TD más persistente que los
chicos con sólo TD.
- Trastornos del estado de ánimo. Hay estudios que valoran la relación entre el TD
y los trastornos del estado de ánimo, pero los resultados son inconsistentes. No se
sabe con certeza si el TD es un precursor de la depresión en algunos niños o un
trastorno concomitante. La alta incidencia de la depresión coincidente con TD es de
interés especial porque la presencia conjunta de estos trastornos parece aumentar
el riesgo de consecuencias graves como el abuso de sustancias y el suicidio. Se ha
estudiado la relación con el trastorno bipolar y se ha visto que es posible que sea
en fase relajada y maníaca cuando se puedan cometer los actos delictivos o
graves, pero no hay resultados determinantes.
- Trastornos de ansiedad. Hay una considerable evidencia sobre la influencia entre
el TD y los trastornos de ansiedad. Paradójicamente, parece que los trastornos de
ansiedad protegen a los niños de padecer un TD cuando se presentan solos, sin
embargo, los chicos que presentan un TD corren más riesgo de presentar
trastornos de ansiedad coincidentes. Hay que distinguir entre inhibición de
comportamiento y retraimiento. El primero es un factor protector del TD, mientras
que el segundo es un factor de riesgo que predecía positivamente la delincuencia.
Los chicos disruptivos y retraídos a la vez tenían más probabilidad de delinquir y
deprimirse que los chicos sólo disruptivos.
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- Trastorno somatoforme: El DSM-IV identifica el TD como un riesgo para posibles
trastornos somatoformes futuros. Se han hecho estudios relacionándolos con el
trastorno antisocial de la personalidad y sobre genética familiar en poblaciones
adultas, pero los datos no son significativos. También se ha visto que un alto índice
de somatizaciones en el adolescente predecía una alto índice de delincuencia en
chicas pero no en chicos.
- Uso de sustancias: El TD es el trastorno psiquiátrico más relacionado con el uso
de sustancias. El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso
de sustancias, por lo tanto, es posible que la relación entre TD y uso de sustancias
sea recíproca, es decir, uno aumenta la expresión del otro.
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- Un índice elevado de mujeres alcoholizadas estaban a la vez deprimidas y tenían
una conducta delictiva elevada (un 17,8% frente a un 11,8% en chicos) a pesar de
que la incidencia del abuso del alcohol en mayores era la mitad que en los
hombres (8,4% frente al 17,3%)
- En definitiva, el TD pone a los chicos en un riesgo elevado para padecer otros
trastornos mentales: El trastorno negativista desafiante (TND) puede ser un
precursor del TD y éste, a su vez, serlo del trastorno antisocial de la personalidad.
El ADHD es concomitante al TND y al TD, pero parece que no afecta al curso del
TD si no aparece antes un TND. La ansiedad y la depresión no poco probables en
la infancia, coincidiendo posteriormente con el TD, primero la ansiedad y luego la
depresión. El abuso de sustancias se desarrolla ala vez que el TD.
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- La clonidina puede ser útil para el tratamiento de los comportamientos agresivos
del ADHD en jóvenes con TD y TND.
- Se ha comprobado que en caso de TD con ADHD mejoraban un 20% si se le
añadía tratamiento psicológico al tratamiento farmacológico.
- Se deben sopesar los efectos secundarios como la sedación, hipertensión,
síntomas extrapiramidales, etc., con los posibles beneficios del tratamiento
farmacológico.
- Se debe tener en cuenta la tendencia de estos chicos al abuso de sustancias a la
hora de indicar un tratamiento con estimulantes.
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