PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

Secretaria Municipal de Saúde

Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________
Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________
Vasos hepáticos: ________________________________________________________________
Sistema biliar: __________________________________________________________________
Observação: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________

Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________
Observação: ____________________________________________________________________

PÂNCREAS :
Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________
Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________
Observação: ___________________________________________________________________

BAÇO:
Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________

RIM DIREITO: RIM ESQUERDO:

Contornos: ___________________________ Contornos: ________________________
Parênquima cortical: ____________________ Parênquima cortical: ________________
Pelve: ________________________________ Pelve: ____________________________
Medidas: ________x _________ cm Medidas: ________x _________ cm
Espessura cortical: _____cm Espessura cortical: _____cm
Cálculo(s): ( ) presente(s) Cálculo(s): ( ) presente(s)
( ) não evidenciado(s) ( ) não evidenciado(s)
Observação: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
AORTA: _______________________________ VEIA CAVA: ______________________
Observação: ___________________________________________________________________

RETROPERITÔNEO: _________________________________________________________

BEXIGA: Contornos: ____________________________ Parede: ________________________

Conteúdo: ___________________________ Observação: _______________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
Assinatura e carimbo do médico
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA ABDOME SUPERIOR

FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________

Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________
Vasos hepáticos: ________________________________________________________________
Sistema biliar: __________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________

Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________
Observação: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PÂNCREAS :
Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________
Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________
Observação: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

BAÇO:
Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Assinatura e carimbo do médico
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA RENAL E VIAS URINÁRIAS

BEXIGA:
Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________
Conteúdo: ____________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RIM DIREITO:
Contornos: ___________________________________________________________________
Parênquima cortical: ___________________________________________________________
Pelve: _______________________________________________________________________
Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cm
Cálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)
Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RIM ESQUERDO:
Contornos: ___________________________________________________________________
Parênquima cortical: ___________________________________________________________
Pelve: _______________________________________________________________________
Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cm
Cálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)
Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Assinatura e carimbo do médico
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

Pele: ______________________________________________________________
Tecido celular subcutâneo: ___________________________________________
Substituição fibroadiposa: ____________________________________________

MAMA DIREITA:
Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

MAMA ESQUERDA:
Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

AXILAS: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
1º TRIMESTRE: exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginal
ÚTERO:
Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³
Saco gestacional: ______x______x______cm Diâmetro médio: _____cm (___ sem e ___ dias)
Comprimento cabeça/nádega (CCN): ______ cm ( ____ sem e ____ dias)
Decídua: _______ mm Vesícula vitelina: _______ mm
Translucência nucal: _______ mm
Batimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________
Movimentos embrionários: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2º e 3º TRIMESTRE:
Batimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________
Movimentos fetais: ( ) ausentes ( ) presentes
Situação fetal: ( ) longitudinal ( ) transversa
Apresentação fetal: ( ) cefálica ( ) pélvica ( ) córmica
Dorso: ( ) anterior ( ) posterior ( ) lateral D ( ) lateral E
Placenta: Textura – ( ) homogênea ( ) heterogênea
Inserção - ( ) fúndica ( ) anterior ( ) posterior
( ) lateral D ( ) lateral E
( ) cornual D ( ) cornual E
( ) alta ( ) baixa ( ) prévia
Grau: ( ) zero ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III
Espessura: ____________ cm
Líq. amniótico: ( ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) bolsão – ILA: _____cm

CORDÃO UMBILICAL: ( ) 02 artérias e 01 veia ( ) não visualizado ( ) alterado

Observação: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

BIOMETRIA FETAL:
Diâmetro biparietal: _________________________ cm ( _____ sem e _____ dias)
Circunferência cefálica: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)
Circunferência abdominal: ____________________ cm ( _____ sem e _____ dias)
Comprimento do fêmur: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)
Peso estimado: ______________ gramas (+/- 10%)

CONCLUSÃO: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA / TRANSVAGINAL

exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginal

BEXIGA:
Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________
Conteúdo: _____________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ÚTERO:
Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³
Posição: ( ) anteversoflexão ( ) medioversoflexão ( ) retroversoflexão
Localização: ( ) medianizado lateralizado à: ( ) direita ( ) esquerda
Superfície: ( ) regular ( ) irregular
Miométrio: ( ) homogêneo ( ) heterogêneo
Endométrio: ( ) 1ª fase ( ) peri-ovulatório ( ) 2ª fase ( ) atrófico ( ) espesso
Espessura: __________mm
Cavidade uterina: ( ) vazia ( ) contendo DIU ( ) outros: _____________________
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

OVÁRIO DIREITO:
Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³
Contornos: ( ) regulares ( ) irregulares
Ecotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólida
Observação: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

OVÁRIO ESQUERDO:
Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³
Contornos: ( ) regulares ( ) irregulares
Ecotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólida
Observação: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

FUNDO DE SACO POSTERIOR: ( ) livre ( ) outros: _________________________

_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE

GLÂNDULA TIREÓIDE:
Posição: _________________________ Contornos: _____________________________
Parênquima: ________________________________________________________________
Observação: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

LOBO TIREOIDEANO DIREITO:

Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

LOBO TIREOIDEANO ESQUERDO:

Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ISTMO: Espessura: __________mm

Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VOLUME TOTAL: ___________ cm³

Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presente

Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mobilidade da glândula à manobra de deglutição: ( ) ausente ( ) presente
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Regiões paratireoideanas: ( ) sem alteração( ) alterada: _______________________
_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA

exame realizado por via: ( ) supra-púbica ( ) transretal

BEXIGA:
Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________
Conteúdo: _______________________________ Resíduo urinário pós miccional: ________cm³
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PRÓSTATA:
Medidas: ______x_______x______ cm Volume: ________ cm³ Peso: ________ g
Parênquima: __________________________________________________________________
Contornos: ____________________________________________________________________
Área suspeita: ( ) ausente ( ) presente: _________________________________________
Calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes: ________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VESÍCULAS SEMINAIS: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL

TESTÍCULO DIREITO:
Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________
Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

EPIDÍDIMO DIREITO: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

TESTÍCULO ESQUERDO:
Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________
Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

EPIDÍDIMO ESQUERDO: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Líquido em bolsa escrotal: ( ) ausente ( ) presente

Observação: ___________________________________________________________________

Cordões espermáticos: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO CERVICAL

GLÂNDULAS PARÓTIDAS:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________

GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________

GLÂNDULAS SUB-LINGUAIS:
Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________
Parênquima: ___________________________________________________________________
Observação: ___________________________________________________________________

Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presente

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE COTOVELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Recessos sinoviais anteriores do cotovelo: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

Inserção comum dos tendões extensores: _______________________________

Observação: ___________________________________________________________________

Inserção comum dos tendões flexores: _______________________________

Observação: ___________________________________________________________________

Inserção do músculo tríceps: ( ) sem alterações ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE OMBRO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Bolsa subacromial-subdeltoídea: ( ) sem alteração ( ) alterada

Observação: ___________________________________________________________________

Tendão do bíceps – porção longa: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Manguito rotador:
• Tendão do subescapular: ( ) sem alteração ( ) alterado
• Tendão do supra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado
• Tendão do infra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Cabeças umerais: ( ) sem alteração ( ) alterada

Observação: ___________________________________________________________________

Músculo deltóide: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE PUNHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Tendões componentes dos compartimentos flexores: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Tendões componentes dos compartimentos extensores: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nervo mediano: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE TORNOZELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Tendões: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE JOELHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Recessos sinoviais posteriores, mediais e laterais do joelho: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

Tendões patelar e quadríceps: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

Bursa suprapatelar: ( ) sem alterações ( ) alterada

Observação: ___________________________________________________________________

Inserção dos tendões semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral: ( ) sem alterações

( ) alterada: ___________________________________________________________________

Ligamentos colaterais: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________

Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

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ULTRASSONOGRAFIA DE QUADRIL INFANTIL

PESQUISA DE LUXAÇÃO (DDQ)

Método de Graf:

QUADRIL DIREITO:
Ângulo alfa: __________________________________________________________________
Ângulo beta: __________________________________________________________________
Promontório: __________________________________________________________________
Classificação: __________________________________________________________________

QUADRIL ESQUERDO:
Ângulo alfa: __________________________________________________________________
Ângulo beta: __________________________________________________________________
Promontório: __________________________________________________________________
Classificação: __________________________________________________________________

AVALIAÇÃO DINÂMICA: _____________________________________________________

(pesquisa de instabilidade por manobras dinâmicas)

SINAL DO EQUADOR: ________________________________________________________

(pesquisa se mais de 50% da cabeça femoral encontra-se encaixada)

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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ULTRASSONOGRAFIA DE COXA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento anterior: _________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento lateral: __________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento posterior: ________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento medial: __________________________________

______________________________________________________________________________

Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE PERNA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA DE ARTÉRIAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

ARTÉRIA CARÓTIDA DIREITA:

Morfologia / Calibre: __________________________________________________________
Camada intima-media: espessura _________________________________________________
Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: ________________________
Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s

A. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s
A. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s
Artéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________

ARTÉRIA CARÓTIDA ESQUERDA:

Morfologia / Calibre: ___________________________________________________________
Camada intima-media: espessura __________________________________________________
Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: _________________________
Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentes
Observação: __________________________________________________________________

A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s

A. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s
A. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/s
Artéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA

Parênquima cerebral: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Linha média: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ventrículos: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Artérias: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________
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Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____

Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________
Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA PARTES MOLES

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CONCLUSÃO: _______________________________________________________________
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Assinatura e carimbo do médico