INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE LAS PERSONAS TRAB

Cobertura FAMILIAR

2. NOMBRES DEL SOLICITANTE SEGÚN DUI

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CARLOS ROBERTO GALEAS CHAVEZ

3. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE (Si éste lo refleja el DUI) NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MA

LUIS HUMBERTO GALEAS CHAVEZ ROSA CARMEN CHAVEZ

4. ESTADO FAMILIAR 5. GÉNERO 6. FECHA DE NACIMIENTO 7. DEPA

DEPART
ACOMPAÑADO M DIA 3 MES 4 AÑO 1 9 7 4

M
8. CORREO 9. INGRESO MENSUAL 10. NACIONALIDAD DE TRABAJADOR

crgaleas@hotmail.com $ 600 SALVADOREÑO

11. RÉGIMEN 12. OCUPACIÓN O ACTIVIDAD QUE REALIZA

ESPECIAL SERVICIOS DE ABOGACIA Y NOTAR

13. DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DE RESIDENCIA 14. TELÉFONO CELULAR 70392683

DEPARTAMENTO SAN MIGUEL 16. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

MUNICIPIO
SAN MIGUEL 7TA, CALLE PONIENTE, CASA 203B, BARRIO LA MERCED, SAN

18. DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA SU POSIBLE INSCRIPCIÓN (HIJOS, CÓNYUGE

SEXO
NOMBRES Y APELLIDOS PAREN
Femenino
Masculino

1 MARJORIE ELIZABETH AYALA Femenino COMPAÑERA DE

4
 5
Declaro bajo juramento, que la información proporcionada es veraz y auténtica, asimismo
Seguro Social, para que compruebe la información proporcionada, a través de los acceso
mi persona desde las diferentes Instituc

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA

PARA USO EXCLUSIVO DEL ISSS

17. USUARIO OVISSS PARA PRESENTAR PLANILLAS CATEGORÍA

ACTIVIDAD ECONÓMICA

18. TIPO DE DOCUMENTO PRESENTADO

DOCUMENTO ÚNICO DE IDENTIDAD (DUI) PASAPORTE NIT

COLABORADOR TIPO DE OPERACIÓN FECH

ÑO DEL SEGURO SOCIAL
LAS PERSONAS TRABAJADORAS INDEPENDIENTES

1. NÚMERO DE AFILIACIÓN

103740836
APELLIDO DE CASADA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE

7. DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO SAN MIGUEL

MUNICIPIO SAN MIGUEL

SALVADOREÑO

SERVICIOS DE ABOGACIA Y NOTARIADO

15. TEL. DE CASA 26607043

ASA 203B, BARRIO LA MERCED, SAN MIGUEL, SAN MIGUEL

SCRIPCIÓN (HIJOS, CÓNYUGE O COMPAÑERA(O) DE VIDA)

FECHA DE NACIMIENTO
PARENTESCO
DÍA MES AÑO

COMPAÑERA DE VIDA 2 2 0 7 1 9 8 8
eraz y auténtica, asimismo autorizo al Instituto Salvadoreño del
da, a través de los accesos a las bases de datos relacionadas a
iferentes Instituciones del Estado.

FIRMA DEL COLABORADOR QUE INSCRIBE

LUSIVO DEL ISSS

NIT

FECHA DE INSCRIPCIÓN FECHA DE SOLICITUD

FORM. 430204-007-03-18