odontología digital

PRÓTESIS

Caracterización interna en restauraciones

sobre implantes. Materiales CAD/CAM
en implantología oral
The use of new CAD/CAM materials in implant dentistry
La utilización de nuevos materiales procesados mediante tecnología digital en implantología oral
permite aplicar nuevos conceptos en el tratamiento estético del frente anterior. La caracterización
de los pilares cerámicos y el uso de materiales de alta translucidez para la fabricación de las
restauraciones monolíticas es una alternativa a la caracterización externa convencional con la
que obtenemos un mejor resultado estético y una mejor integración con la dentición natural.

Introducción tener un efecto positivo sobre el implante al ab-

La incorporación de los sistemas CAD/CAM y la
digitalización de los procesos restauradores han
promovido el desarrollo de nuevos materiales y
han generado nuevos protocolos clínicos que es-
tán transformando la odontología(1).
La producción de restauraciones indirectas me-
diante fresado y bajo un flujo de trabajo digital se
está imponiendo en laboratorios y clínicas denta-
Carlos Repullo Sánchez les a otros métodos de fabricación tradicionales,
Licenciado en Odontología. en parte por la aparición de nuevos materiales
Diploma in Implant
Dentistry, Royal College que solo están disponibles para su procesado por
of Surgeons of England. sistemas CAD/CAM, como son los polímeros re-
Certified Cerec Trainer
ISCD. Práctica privada en forzados o las cerámicas híbridas (polymer-infil-
Sevilla.
trated ceramic-network, PICN), además de otros
materiales como las cerámicas feldespáticas o el
disilicato de litio.
Dentro de esta variedad de materiales podemos
destacar la cerámica híbrida por su bajo módulo
de elasticidad, semejante a la dentina, que puede
sorber parte del estrés oclusal(2), y por su biocom-
patibilidad con los tejidos blandos, similar a la de
las cerámicas vítreas como el disilicato de litio(3, 4).
El uso de estos materiales en implantología oral
abre nuevas posibilidades a la hora de diseñar y
fabricar restauraciones sobre implantes, y permi-
te introducir conceptos que se aplican en odonto-
logía restauradora sobre el manejo del color con
la combinación de diferentes materiales, cemen-
to y substrato.
El uso de cerámicas y polímeros de alta transluci-
dez nos obliga a valorar el efecto de la combina-
ción entre el material de la mesoestructura, el ma-
terial de cementado y el material restaurador, pues
el resultado estético final dependerá de la combi-
nación e interacción de todos ellos(5, 6, 7). Por este
motivo debemos evitar el uso de cerámicas trans-
lucidas, como el disilicato de litio, con pilares de
titanio por el efecto adverso del color metálico(8).

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Esto supone un nuevo enfoque en el tratamiento
del sector anterior con implantes dentales, donde
hay un mayor requerimiento estético y donde con
más frecuencia utilizamos restauraciones cemen-
tadas sobre mesoestructuras para corregir la an-
gulación del implante.
Técnica
La técnica de caracterización de pilares tiene la
finalidad de integrar la restauración sobre im-
plantes en un entorno de dentición natural, imi-
tando el efecto que produce la dentina, que tiene
el protagonismo cromático, sobre el esmalte en el
diente (fig. 1, 2).
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Para ello debemos diseñar una restauración di-
vidida en 2 piezas, bien una corona de recubri-
miento total sobre un pilar(9) o bien una carilla
sobre una restauración monolítica(10), y caracte-
rizamos la parte interna, de tal forma que el co-
lor atraviese el material superficial, tanto la cerá-
mica feldespática como el disilicato de litio(11, 12),
creando un efecto más natural.
En primer lugar confeccionamos una guía de color
para realizar las primeras pruebas In-vitro sobre
diferentes materiales (fig. 3). Se crean 4 colores,
amarillo claro, amarillo oscuro, marrón claro y
marrón oscuro con resina de caracterización (Em-
press Direct Color, Ivoclar), y se pintan 4 mesoes-
tructuras (Enamic, Vita) (fig. 4) para combinarlas
con coronas de cerámica feldespática de alta trans-
lucidez de diferentes colores (Empress CAD, Ivo-
clar). Se aprecia como podemos modular el color
basal y también crear un alto contraste entre el
cuerpo de la restauración y el borde incisal (fig. 5).
En ambas situaciones el material superficial de-
be tener el mínimo grosor radial posible (6), de
acuerdo con el tipo de restauración y el mate-
rial seleccionado, y la máxima translucidez. De-
bemos evitar el uso de bloques multicromáticos
o endocromáticos, seleccionando bloques mono-
cromáticos para no tener interferencias de color.
Caso 2
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El material interno es tratado superficialmente
con ácido fluorhídrico (Porcelain etch, Ultradent)
y silano (Monobond Plus, Ivoclar)(13) para recibir
la resina fluida de caracterización y aportar el
efecto cromático a la restauración.
Caso 1
Paciente con ausencia del primer premolar
superior izquierdo
Paciente con ausencia del primer premolar supe-
rior izquierdo. Se coloca implante y restauración
provisional inmediata para el diseño de un con-
torno gingival adecuado (fig. 6, 7, 8). Una vez fi-
nalizado el período de osteointegración se reali-
za el diseño de la mesoestructura y restauración
definitiva (fig. 9), y se fabrica la primera en cerá-
mica híbrida y la segunda en cerámica feldespá-
tica de alta translucidez (fig. 10, 11).
La mesoestructura se trata con ácido fluorhídri-
co al 9% durante 60 segundos y a continuación
se procede a la aplicación de silano y adhesivo.
Ahora la superficie está preparada para recibir la
resina fluida de caracterización que se extiende
con un pincel para crear la capa más fina posible.
Se aplica un color amarillo intenso para imitar el
color de la dentina del canino adyacente y se po-
limeriza con lámpara de fotocurado (fig. 12).
El pilar es fijado sobre el implante siguiendo las
recomendaciones de torque del fabricante a 35
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Nw/cm e inmediatamente la restauración es ce-
mentada con un cemento de resina neutro (Per-
mashade clear, Ultradent).
El contraste entre el color intenso de la mesoes-
tructura y la translucidez del material restaura-
dor crea un efecto de borde incisal que sería muy
difícil reproducir aplicando una técnica de carac-
terización externa, y que permite la perfecta in-
tegración de la restauración en el entorno de una
dentición natural (fig. 13).
Caso 2
Paciente con fractura coronal del incisivo
lateral superior
Paciente con fractura coronal del incisivo lateral
superior izquierdo que requiere rehabilitación es-
tética y funcional de ambas arcadas (fig14). Se
coloca implante y restauración provisional inme-
diata para la copia y el mantenimiento del contor-
no gingival bajo flujo de trabajo digital (fig. 15,
16, 17, 18, 19). Una vez finalizado el período de
osteointegración se substituye el provisional por
una restauración monolítica atornillada de cerá-
mica híbrida, donde debido a la angulación del
implante, el canal del tornillo emerge por la ca-
ra vestibular.
En este momento iniciamos la segunda fase del
tratamiento, donde el frente antero superior es
tratado con carillas de cerámica, y donde la res-
tauración sobre implante está totalmente integra-
da y recibirá el mismo tratamiento que los dien-
tes adyacentes. Podemos decir que a partir de
este momento no hacemos distinción entre diente
e implante y procedemos aplicando el mismo pro-
tocolo restaurador.
Se realiza mock-up a partir de un encerado diag-
nóstico que es escaneado e incorporado a un
software de diseño dental y que nos sirve para
realizar una biocopia con la que diseñar las res-
tauraciones definitivas (fig. 20, 21, 22).
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Con la ayuda de un pincel se extiende el material

para crear la capa mas fina posible y se fija con Resumen
La utilización de nuevos
una lámpara de fotocurado. materiales procesados mediante
Este mock-up también nos sirve para guiar la pre- Por otro lado, tratamos la superficie interna de tecnología digital en implantología
oral permite aplicar nuevos
paración tanto de los dientes naturales como de las carillas de porcelana con ácido fluorhídrico al conceptos en el tratamiento
estético del frente anterior. La
la restauración sobre implante, y conseguir así 5% durante 60 segundos y a continuación aplica- caracterización de los pilares
unos grosores mínimos de material en las restau- mos silano y adhesivo. Ahora cementamos las ca- cerámicos y el uso de materiales
de alta translucidez para la
raciones definitivas. Una vez realizadas las pre- rillas con un cemento de resina neutro, polimeri- fabricación de las restauraciones
monolíticas es una alternativa
paraciones (fig. 23) procedemos a la caracteriza- zamos y finalizamos el caso (fig. 25, 26). a la caracterización externa
ción interna para crear un substrato homogéneo convencional con la que
obtenemos un mejor resultado
en todo el frente anterior. Primero tratamos la su- Conclusión estético y una mejor integración
perficie dental con ácido ortofosfórico (Ultraetch, El desarrollo de nuevos materiales dentales pro- con la dentición natural.

Ultradent) durante 15 segundos y continuamos cesados por sistemas CAD/CAM aportan nuevas
tratando la superficie cerámica con ácido fluor- perspectivas en los tratamientos estéticos con im-
Summary
The use of new CAD/CAM
hídrico durante 60 segundos y aplicamos silano. plantes dentales. Las cerámicas híbridas son sen- materials in Implant Dentistry
allow the clinician to apply
Ahora hemos creado una superficie microreten- sibles al grabado ácido, se pueden manipular y new approaches in the
tiva sobre la que aplicamos el adhesivo tanto a caracterizar intraoralmente y ofrecen unas exce- treatment of the aesthetic zone.
Characterization of ceramic
diente como a cerámica antes de fijar el material lentes propiedades mecánicas como material res- abutments combined with
high translucent monolithic
de caracterización. En este caso y debido al deseo taurador sobre implantes. Son necesarios más ceramic restorations is an
del paciente, se usa un color intenso que imite la estudios que avalen su comportamiento a largo alternative to classical external
characterization technique, with
situación inicial y que genere un gradiente de co- plazo tanto a nivel de resistencia como a nivel de which better aesthetic result and
lor entre cuello y borde incisal (fig. 24). integración con los tejidos blandos. integration are obtained.

Bibliografía
1. Dano D, Khalid L, Mously E, Giordano R. Use of CAD/CAM in Second-Stage
Implant Surgery to Achieve Improved Final Restoration Esthetics, Natural Gingival
Appearance. Compend Contin Educ Dent. 2018 Feb;39(2):13-16.
2. Coldea A, Swain MV, Thiel N. Mechanical properties of polymer-infiltrated-ceramic-
network materials. Dent Mater. 2013 Apr;29(4):419-26.
3. Grenade C, De Pauw-Gillet MC, Pirard C, Bertrand V, Charlier C, Vanheusden A,
Mainjot A. Biocompatibility of polymer-infiltrated-ceramic-network (PICN) materials
with Human Gingival Keratinocytes (HGKs). Dent Mater. 2017 Mar;33(3):333-343.
4. Grenade C, De Pauw-Gillet MC, Gailly P, Vanheusden A, Mainjot A. Biocompatibility
of polymer-infiltrated-ceramic-network (PICN) materials with Human Gingival
Fibroblasts (HGFs). Dent Mater. 2016 Sep;32(9):1152-64.
5. haiyabutr Y, Kois JC, Lebeau D, Nunokawa G. Effect of abutment tooth color,
cement color, and ceramic thickness on the resulting optical color of a CAD/
CAM glass-ceramic lithium disilicate-reinforced crown. J Prosthet Dent. 2011
Feb;105(2):83-90.
6. Chang J, Da Silva JD, Sakai M, Kristiansen J, Ishikawa-Nagai S. The optical effect of
composite luting cement on all ceramic crowns. J Dent. 2009 Dec;37(12):937-43.
7. Turgut S, Bagis B. Effect of resin cement and ceramic thickness on final color of
laminate veneers: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2013 Mar;109(3):179-86.
8. Dede DÖ, Armağanci A, Ceylan G, Celik E, Cankaya S, Yilmaz B. Influence of
implant abutment material on the color of different ceramic crown systems. J
Prosthet Dent. 2016 Nov;116(5):764-769.
9. Jirajariyavej B, Wanapirom P, Anunmana C. Influence of implant abutment material
and ceramic thickness on optical properties. J Prosthet Dent. 2017 Sep;16:5-15.
10. Azer SS, Rosenstiel SF, Seghi RR, Johnston WM. Effect of substrate shades on the
color of ceramic laminate veneers. J Prosthet Dent. 2011 Sep;106(3):179-83.
11. Nakamura T, Saito O, Fuyikawa J, Ishigaki S. Influence of abutment substrate and
ceramic thickness on the colour of heat-pressed ceramiccrowns. J Oral Rehabil.
2002 Sep;29(9):805-9.
12. Al Ben Ali A, Kang K, Finkelman MD, Zandparsa R, Hirayama H. The effect of
variations in translucency and background on color differences in CAD/CAM lithium
disilicate glass ceramics. J Prosthodont. 2014 Apr;23(3):213-20.
13. Krämer N, Lohbauer U, Frankenberger R. Adhesive luting of indirect restorations.
Am J Dent. 2000 Nov;13:60-76.

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