INVESTIGACION DE ACCIDENTE/INCIDENTE/DAÑO MATERIAL

LTA_____ Clase II______ Clase III___________ Daño Material_______($ costo aprox. )

Nombre de la persona:______________________________________________ UN/Depto_________ Area/Linea_________________
Edad:_________ Experiencia_________
Fecha del accidente:_____________________ Hora:________________________ Tiempo extra: _______________
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

La descripción del accidente debe dar respuesta a las preguntas ¿Qué ocurrió? Y ¿Cómo ocurrió? Realice un dibujo o fotografía en el reverso de ser posible

CAUSAS DEL ACCIDENTE

(La detección de las causas debe dar respuesta a la pregunta ¿Por qué ocurrió?
TABLA ORIENTATIVA DE CAUSAS DE ACCIDENTE
CONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO
Máquinas y Equipos Espacios, accesos y superficies de trabajo y/o de paso
( )Ausencia/Deficiencia de guardas o dispositivos de seguridad ( )Deficiencias en la zona de trabajo
( )Sistema de arranque inadecuado (arranque intempestivo, anulación de guardas,
etc.) ( )Deficiencias en las zonas de paso o tránsito
( )Falta de sistemas de control o emergencia (indicador nivel, temperatura, límite
de carga, etc.) Otros (especificar)_____________________________
Otros (especificar)_______________________________
Materiales Ambiente de trabajo
( )Productos peligrosos no identificados ( )Agentes físicos
( )Materiales pesados, voluminosos, cortantes, de formas irregulares, etc. ( )Agentes químicos
( )Inestabilidad en el almacenamiento por apilado. Otros (especificar)_____________________________
Otros (especificar)_______________________________ ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO Y GESTIÓN DE LA PREVENCION
Instalaciones Tipo y organización de la tarea
( )Protección frente a a contactos eléctricos inexistente o inadecuada ( )Extraordinaria o inhabitual para el trabajador
( )Prevención /protección contra incendios inexistente o inadecuada. ( )Tarea con sobrecarga (ritmo, monotonía, interferencias, etc.)
Otros (especificar)_______________________________ ( )Falta de adecuación entre la tarea y los materiales utilizados
INDIVIDUALES Otros (especificar)_____________________________
Personales Comportamiento Comunicación / Formación
( )Incapacidad/deficiencia física ( )Incumplimiento de una instrucción específica ( )Falta / deficiencia de formación / información
Otros (especificar)_____________ ( )Retirada/anular dispositivos de seguridad ( )Método de trabajo inexistente / inadecuado
Conocimientos ( )No utilizar EPP Otros (especificar)_____________________________

( )Falta de cualificación para el área Otros (especificar)______________________ Defectos de gestión

( )Inexperiencia Fatiga ( )Mantenimiento inexiste o pobre
Otros (especificar)_____________ ( )Física / mental ( )Falta de correción de riesgos ya detectados
Otros (especificar)______________________ ( )EPP inadecuado
( )Productos peligrosos sin identificación o MSDS
( )Emergencias no previstas
Otros (especificar)_____________________________
ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS PARA EVITAR RECURRENCIA
Acciones Responsable Fecha compromiso Fecha Ejecución

Gte. Area/UN___________________________________________ Supervisor (nombre y firma)_________________________________

Fecha de investigación___________________________________ Investigacion realizada por:__________________________________

file:///conversion/tmp/scratch/408684770.xls Revisión J. Arteaga 8 Dic 08

Cada Reporte Accidente/Incidente debera ser acompañado del Analisis de Causa Raiz, utilizando 5 por ques.
Nombre del lesionado(a) Jose Omar Gonzalez Flores
Fecha: 26-Marzo-2014
Area: Fabricacion
POR QUE Resulto lesionado el trabajador?
en el carrito colocan 4 tarimas las cuales 2 son de plastico y las otras 2 de madera

POR QUE_____________________________________________________________________
una tarima de plastico se rompio y se resbalaron las demas junto con los blan

POR QUE_____________________________________________________________________
la tarima tenia mucho peso

POR QUE_____________________________________________________________________
tienen que acomodarlas para que el operador operador no se este agachando a levantar el blan

POR QUE_____________________________________________________________________
tiene que tener el blan al alcance de la mano y esa es una forma de que este ala altura del operario

NOTA: NOTA: NOTA:

SE DEBERAN INCLUIR FOTOGRAFIAS DE LA SE DEBERAN INCLUIR FOTOGRAFIAS DE LA SE DEBERAN INCLUIR FOTOGRAFIAS DE LA
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE.

FOTO FOTO FOTO

Participaron Firma