FICHA DE SAÚDE

Nome do Discente: ________________________________________________

Série:___________

Responsável: ______________________________________________________

1. A presente ficha de saúde é lavrada com o intuito de garantir a adequada

prestação dos serviços educacionais estipulados em sede contratual ao discente
ora nominado. É também objeto da presente ficha de saúde a garantia e a
proteção da saúde dos discentes matriculados junto a esta instituição de ensino.

1.1. A instituição de ensino atesta ao responsável, bem como ao próprio discente,

que as informações, em sua integralidade, prestadas no presente documento, são
sigilosas e serão levadas, somente, a conhecimento dos colaborados da instituição
de ensino para a devida e correta prestação de serviços educacionais.

2. Por intermédio da presente ficha de saúde compromete-se o responsável pelo

discente nominado a informar a instituição de ensino se o mesmo é portador de
qualquer das doenças abaixo relacionadas. Caso a resposta seja afirmativa,
deverá assinalar no presente momento o item correspondente.

(a) Hemofilia; (b) Diabetes; (c) Hipertensão

(d) Hipotensão; (e) Epilepsia; (f) Depressão;

(g) Incontinência Urinária; (h) Incontinência Fecal; (i) Cardiopatias;

(j) Distrofia Muscular; (k) NDA; (l) Outros.

2.1. Se a resposta for “outros”, favor especificar: __________________________.

2.2. Caso o discente não seja portador de nenhuma das doenças especificadas
acima, mas venha a sê-lo, deverá o responsável, obrigatoriamente e
imediatamente, informar a instituição de ensino.

3. Para a proteção da saúde dos discentes matriculados junto à instituição de

ensino, compromete-se o responsável pelo discente nominado a informar a
instituição de ensino se o mesmo é portador de alguma das doenças
infectocontagiosas abaixo relacionadas. Caso seja, deverá o responsável pelo
discente assinalar no presente momento o item correspondente:
(a) Hepatite; (b) Tuberculose; (c) DST em geral;

(d) AIDS; (e) NDA; (f) Outros.

3.1. Se a resposta for “outros”, favor especificar: __________________________.

3.2. Caso o discente não seja portador de nenhuma das doenças especificadas
acima, mas venha a sê-lo, deverá o responsável, obrigatoriamente e
imediatamente, informar a instituição de ensino.

3.3. Em caso de acometimento do discente sob sua responsabilidade de doença

infectocontagiosa, este deverá ausentar-se do estabelecimento da instituição de
ensino no período passível de contágio.

3.4. O retorno do discente as normais atividades escolares deverá ser precedida,

obrigatoriamente, do competente atestado médico que dispõe encontrar-se apto o
discente ao retorno de suas atividades sem o perigo de contágio.

4. O responsável pelo discente nominado compromete-se a informar a instituição

de ensino se o mesmo é portador de eventuais deficiências, tais como:

(a) Auditiva; (b) Visual; (c) Fonoaudiológica;

(d) Motora; (e) Mental; (f) Deficiências Cognitivas;

(g) Distúrbios Comportamentais; (h) NDA; (i) Outros.

4.1. Se a resposta for “outros”, favor especificar: __________________________.

4.2. Nos casos previstos no item 4 e suas letras A, E, F, e G, o responsável pelo

discente autoriza a instituição de ensino a aplicar testes e exames de avaliação do
discente para verificar se há possibilidade sua adaptação à metodologia de ensino
utilizada ou, ao contrário disto, se há verdadeira impossibilidade de o discente
acompanhar os estudos aplicados.

4.3. Essa avaliação será elaborada mediante laudo de equipe multidisciplinar da

instituição de ensino.

4.4. Em havendo a conclusão pela equipe multidisciplinar acerca da

impossibilidade de o discente acompanhar os estudos aplicados, poderá a
instituição de ensino, a seu livre arbítrio, optar por:
a) Indeferir a matrícula do discente perante a instituição de ensino;
b) Deferir a matrícula do discente perante a instituição de ensino, desde que
vislumbre a possibilidade de prestação dos serviços mediante acompanhamento
profissional específico, por profissional habilitado, oportunidade em que as custas
e expensas excepcionais correrão por conta e responsabilidade do responsável
pelo discente ora nominado.

5. Caso o discente nominado detenha qualquer necessidade de cuidados

especiais, extraordinários, além dos previstos na presente ficha de saúde, deverá o
responsável indicá-los:

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6. Caso seja necessário ministrar remédios ao discente em horário de aula, deverá

o responsável pelo discente informar previamente a instituição de ensino acerca
dos horários e modo de ministrá-los, bem como em fornecer todo o material
necessário a medida em questão, bem como o próprio remédio. Caso haja esta
necessidade, indicar no campo específico:

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7. O responsável declara, para todo e qualquer fim, que as declarações prestadas

por intermédio deste documento são verdadeiras e conferem com a realidade do
discente sob sua responsabilidade, sob pena de aplicabilidade das sanções
previstas junto ao Código Penal Brasileiro.

8. Não se responsabilizará a instituição de ensino por quaisquer omissões,

incoerências ou informações equivocadas prestadas na presente ficha de saúde.

Local, data.

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Responsável (discente) Instituição de Ensino