FM-DDA 067

Folha nº: ______________________

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
Conselho Regional de Engenharia e Agronomia do Distrito Federal Processo: _____________________
Departamento de Documentação e Atendimento - DDA Assinatura: ____________________
Matrícula: _____________________

REQUERIMENTO DE EXCEPCIONALIDADE
Nome: Nº de registro:
solicito Anotação de Responsabilidade Técnica pela(s) pessoa(s) jurídica(s) abaixo discriminada(s), e
comprometo-me a atendê-la(s) conforme as condições contratuais e de acordo com o transcrito no Código de
Ética do Sistema Confea/Crea.
Brasília-DF, / /

Assinatura do profissional

Marque um “X” na Pessoa Jurídica responsável pela justificativa da anotação

PESSOA JURÍDICA N.º 01:
Denominação Social:
Registro no Crea-DF n.º: RF
Qtd. horas semanais em que o RT exerce ou irá exercer suas atividades:
Identificação do Representante Legal: Brasília-DF, / /
Nome:
Cargo:
Assinatura do Representante Legal
PESSOA JURÍDICA N.º 02:
Denominação Social:
Registro no Crea-DF n.º: RF
Qtd. horas semanais em que o RT exerce ou irá exercer suas atividades:
Identificação do Representante Legal: Brasília-DF, / /
Nome:
Cargo:
Assinatura do Representante Legal
PESSOA JURÍDICA N.º 03:
Denominação Social:
Registro no Crea-DF n.º: RF
Qtd. horas semanais em que o RT exerce ou irá exercer suas atividades:
Identificação do Representante Legal: Brasília-DF, / /
Nome:
Cargo:
Assinatura do Representante Legal
FIRMA INDIVIDUAL:
Denominação Social:
Registro no Crea-DF n.º: RF
Qtd. horas semanais em que o RT exerce ou irá exercer suas atividades:
OBSERVAÇÕES
É obrigatório o preenchimento da justificativa de excepcionalidade no verso desta folha
Esclarecemos que as Pessoas Jurídicas que concordarem com o presente caso de excepcionalidade (Responsável Técnico
exercendo atividades por mais de uma Pessoa Jurídica), não poderão participar da mesma licitação ou apresentar propostas
para a mesma obra ou serviço, por impedimento do Código Penal e do Código de Ética.
Este requerimento deverá conter a assinatura do profissional que será anotado e a assinatura e identificação do representante
legal, ou por procurador, desde que acompanhado, obrigatoriamente, por instrumento de procuração pública ou advogado
constituído via procuração “ad judicia” com poderes para tal, ambas com documento de identificação com foto e assinatura atual,
inclusive para retirada de documentos.

SGAS Qd. 901 Conj. D - Brasília-DF - CEP 70390-010 Fl. 1

Tel: +55 (61) 3961-2800
informacao@creadf.org.br Versão 07
www.creadf.org.br
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JUSTIFICATIVA(S) DE EXCEPCIONALIDADE
Apresento a(s( seguinte(s) justificativa(s) para anotação do profissional na empresa:

Brasília-DF, / /

assinatura do Representante Legal

SGAS Qd. 901 Conj. D - Brasília-DF - CEP 70390-010 Fl. 2

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