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3. Tipo de Régimen: General Cuota Fija Normal Cuota Fija Mypime Cuota Fija Mypime Especial
DATOS BASICOS
4.Documento de Identificación: 5. No. de Registro Cédula de Residencia:
Cédula de Identidad Cédula de Residencia Pasaporte
Número: 6. Fecha de Emisión: ___/___/_______
Fecha de Vencimiento: ___/___/_______
7. Primer Apellido: 8. Segundo Apellido:
DATOS FAMILIARES
20. Parentesco: 21. Nombre y Apellidos: 22. Edad: 23. Nº de Cedula de Identidad:
Madre:
Padre:
Esposo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
DOMICILIO TRIBUTARIO
24. Renta de Adscripcion: (Uso exclusivo de la D.G.I.)
25. Departamento: 26. Municipio: 27. Distrito: 28. Barrio:
33. Dirección:
80. Actividad Económica Secundaria: 81. Fecha de Inicio: 82. Código CIIU: 83. Producto Líder:
INFORMACION FINANCIERA
84. Activo Circulante: 85. Activo Fijo: 86. Otros Activos: 87. Total Activos:
88. Pasivo 89. Capital: 90. Pasivo + Capital:
91. ¿Posee parque vehicular? Si No 92. Cantidad: 93. Valor:
94. ¿Tiene Propiedades? Si No 95. Cantidad: 96. Urbanas: 97. Rurales: 98. Valor:
DATOS BASICOS
22. Razon Social: 23. Nº INSS:
28. Fecha de Constitución:___/___/________ 29. Nº Empleados: 30. Finalidad: Con fines de lucro Sin fines de lucro
31. Nacionalidad: 32. Tipo de Persona Jurídica: 33. Naturaleza P.J: Privada Estatal Mixta
35. Nº Registro Entidad Reguladora:
34. Entidad Reguladora:
37. Nº Escritura: 38. Año Escritura: 39. Nombres y Apellidos del Notario:
DOMICILIO TRIBUTARIO
40. Renta de Adscripción: (Uso exclusivo de la DGI)
41. Departamento: 42. Municipio: 43. Distrito 44. Barrio:
68. Período Duracion: Definido Indefinido Fecha Inicio: __/__/______ Fecha Fin: __/__/______
69. Sector Territorial: 70. Nombre del Sector: 71. Casa Nº:
72. Dirección:
73. Departamento: 74. Municipio: 75. Distrito: 76. Apartado Postal:
77. Teléfono: ______________ / _______________ 78. Fax: 79. Correo Electrónico:
80. Nº Escritura:
81. Año Escritura: 82. Nombres y Apellidos del Notario:
93. Período Duracion: Definido Indefinido Fecha Inicio: __/__/______ Fecha Fin: __/__/______
94. Sector Territorial: 95. Nombre del Sector: 96. Casa Nº:
97. Dirección:
98. Departamento: 99. Municipio: 100.Distrito: 101.Apartado Postal:
102. Teléfono: ______________ / _______________ 103.Fax: 104.Correo Electrónico:
105.Nº Escritura: 106.Año Escritura: 107. Nombres y Apellidos del Notario:
INFORMACION SOBRE ACTIVIDAD ECONOMICA
108.Actividad Económica Principal: 109.Fecha de Inicio: 110.Código CIIU: 111.Producto Líder:
INFORMACION DE SOCIOS
136. Nombres de los socios 137. Nº Doc. Identificación 138. Nacionalidad 139. Acciones
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMACION DE SUCURSALES / DEPOSITOS
140. Dirección 141. Departamento 142. Municipio 143. Distrito
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMACION JUNTA DIRECTIVA
144. Período de Duración: Indefinido Definido Fecha de Inicio: ___/___/_________ Fecha Fin: ___/___/______
145. Nombres y Apellidos: 146. Nº Documento de Identidad 147. Cargo