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Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:

características clínicas, evaluación y diagnóstico.


Autores:
Irl B Hirsch, MD
Michael Emmett, MD
Section Editor:
David M. Nathan, MD
Deputy Editor:
Jean E Mulder, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se


completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: dic 2018. | Este tema se actualizó por última
vez el 1 de mayo de 2018.

INTRODUCCIÓN - La cetoacidosis diabética (DKA) y el estado hiperglucémico


hiperosmolar (HHS, también conocido como estado hiperclucémico no cetónico
hiperosmótico [HHNK]) son dos de las complicaciones agudas más graves de la
diabetes. La DKA se caracteriza por cetoacidosis e hiperglucemia, mientras que el SHH
suele tener una hiperglucemia más grave pero no cetoacidosis ( tabla 1 ). Cada uno
representa un extremo en el espectro de la hiperglucemia.

Los factores precipitantes, las características clínicas, la evaluación y el diagnóstico de


DKA y HHS en adultos se revisarán aquí. La epidemiología, la patogenia y el tratamiento
de estos trastornos se discuten por separado. DKA en los niños también se revisa por
separado.

●(Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:


epidemiología y patogénesis" .)

●(Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:


Tratamiento" .)

●(Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la cetoacidosis diabética en


niños y adolescentes" .)

●(Consulte "Tratamiento y complicaciones de la cetoacidosis diabética en niños y


adolescentes" .)

FACTORES DE PRECIPITACIÓN : por lo general, se puede identificar un evento de


precipitación en pacientes con cetoacidosis diabética (DKA) o estado hiperglucémico
hiperosmolar (HHS) ( tabla 2 ) [ 1-3 ]. Los eventos más comunes son la infección (a
menudo neumonía o infección del tracto urinario) y la interrupción o la inadecuada
terapia con insulina. La ingesta de agua comprometida debido a condiciones médicas
subyacentes, particularmente en pacientes mayores, puede promover el desarrollo de
deshidratación severa y HHS [ 3-5 ].

Otras afecciones y factores asociados con DKA y HHS incluyen:


●Enfermedades graves agudas, como infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, sepsis o pancreatitis.

●Diabetes tipo 1 de nueva aparición, en la que la DKA es una presentación común.

●En la diabetes tipo 1 establecida, la omisión de la insulina en el contexto de la


gastroenteritis cuando el paciente detiene la insulina por error debido a la reducción
de la ingesta oral.

●Fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos, incluidos los


glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos en dosis más altas, los agentes
simpaticomiméticos (p. Ej., Dobutamina y terbutalina ) [ 6 ] y los agentes
antipsicóticos "atípicos" de segunda generación [ 7 ].

●Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), que se usan


principalmente en la diabetes tipo 2, pero también se usan fuera de etiqueta en la
diabetes tipo 1. Existe una fisiología compleja que ha dado lugar a informes de DKA
en ambos tipos de diabetes [ 8 ].

●Uso de cocaína, que se ha asociado con DKA recurrente [ 9,10 ].

●Problemas psicológicos asociados con trastornos de la alimentación y omisión


intencionada de insulina, especialmente en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1
[ 11 ]. Los factores que pueden conducir a la omisión de la insulina en pacientes
más jóvenes incluyen el miedo al aumento de peso, el miedo a la hipoglucemia, la
rebelión de la autoridad y el estrés de la enfermedad crónica.

●Mal cumplimiento con el régimen de insulina.

●Mal funcionamiento de los dispositivos de infusión subcutánea continua de


insulina (CSII), que se informó inicialmente a principios de la década de 1980
[ 12 ]. El funcionamiento incorrecto de la bomba es ahora poco común, pero una
falla en el sistema debido a un bloqueo o una fuga en la jeringa o el equipo de
infusión o los conectores, causando una interrupción del flujo de infusión, puede
conducir a DKA. Sin embargo, la frecuencia de la DKA con la terapia con bomba
no parece ser diferente de la de las inyecciones diarias múltiples de insulina
[ 13 ]. El aspart de acción rápida no está aprobado para uso de CSII en los Estados
Unidos, sin embargo, es utilizado por algunos pacientes (está aprobado para uso
de bomba en Europa). No hay datos para saber si esta insulina más rápida produce
una DKA más frecuente o grave en caso de que haya una interrupción del flujo de
insulina.

PRESENTACIÓN CLÍNICA : la cetoacidosis diabética (DKA, por sus siglas en inglés)


generalmente evoluciona rápidamente, durante un período de 24 horas. En contraste,
los síntomas del estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) se desarrollan de forma
más insidiosa con la poliuria, la polidipsia y la pérdida de peso, que a menudo persisten
durante varios días antes del ingreso hospitalario.
Los síntomas más tempranos de hiperglucemia marcada son poliuria, polidipsia y
pérdida de peso. A medida que progresa el grado o la duración de la hiperglucemia,
pueden desarrollarse síntomas neurológicos, como letargo, signos focales y
desintegración. Esto puede progresar a coma en etapas posteriores. Los síntomas
neurológicos son más comunes en el HHS, mientras que la hiperventilación y el dolor
abdominal se limitan principalmente a los pacientes con DKA.

Los síntomas neurológicos - deterioro neurológico se produce principalmente en


pacientes con una osmolalidad plasmática eficaz (Posm) por encima de 320 a
330 mOsmol / kg [ 1,14-16 ] (ver 'Plasma osmolalidad' a continuación). La obtundación
mental y el coma son más frecuentes en HHS que en DKA debido al mayor grado de
hiperosmolalidad en HHS ( tabla 1 ) [ 17 ]. Además, algunos pacientes con SHH tienen
signos neurológicos focales (hemiparesia o hemianopsia) y / o convulsiones [ 17-
21 ]. En pacientes con DKA, se puede producir una desglose mental, que tienen un
menor grado de hiperosmolalidad, cuando existe acidosis grave [ 22].]. Sin embargo, el
estupor o el coma en pacientes diabéticos con un Posm efectivo inferior a 320 mosmol
/ kg exige la consideración inmediata de otras causas del cambio de estado mental.

Dolor abdominal en la DKA : los pacientes con cetoacidosis diabética (DKA) pueden
presentar náuseas, vómitos y dolor abdominal; Aunque son más comunes en niños,
estos síntomas pueden verse en adultos [ 23 ]. El dolor abdominal es inusual en el
HHS. En una revisión de 189 episodios consecutivos de DKA y 11 episodios de HHS,
se notificó dolor abdominal en el 46% de los pacientes con DKA en comparación con
ninguno de los pacientes con HHS [ 24 ]. El dolor abdominal se asoció con la gravedad
de la acidosis metabólica (se produjo en el 86 por ciento de las personas con bicarbonato
sérico ≤5 mEq / L, pero solo el 13 por ciento de las personas con bicarbonato sérico
≥15 mEq / L) pero no se correlacionó con la gravedad De la hiperglucemia o
deshidratación.

Las posibles causas de dolor abdominal incluyen el retraso del vaciamiento gástrico y el
íleo inducidos por la acidosis metabólica y las anormalidades asociadas a los electrolitos
[ 1 ]. Se deben buscar otras causas de dolor abdominal, como la pancreatitis, cuando
ocurren en ausencia de acidosis metabólica grave y cuando persisten después de la
resolución de la cetoacidosis.

Examen físico : los signos de agotamiento del volumen son comunes tanto en la DKA
como en el HHS e incluyen disminución de la turgencia de la piel, axilas secas y mucosa
oral, presión venosa yugular baja, taquicardia y, si es grave, hipotensión. Los hallazgos
neurológicos, señalados anteriormente, también se pueden ver, particularmente en
pacientes con HHS. (Consulte "Síntomas neurológicos" más arriba y "Etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico del agotamiento del volumen en adultos" .)

Los pacientes con DKA pueden tener un olor a fruta (debido a la acetona exhalada; esto
es similar al olor del removedor de esmalte de uñas) y las respiraciones profundas que
reflejan la hiperventilación compensatoria (llamadas respiraciones de Kussmaul).
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA : tanto la cetoacidosis diabética (DKA) como el estado
hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son emergencias médicas que requieren un rápido
reconocimiento y manejo ( tabla 3 ).

Evaluación inicial - La evaluación inicial de los pacientes con descompensación debe


incluir la evaluación de la condición cardiorrespiratoria, estado del volumen, y el estado
mental. La historia inicial y el examen físico rápido pero cuidadoso deben centrarse en:

● Estado de lasvías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC)

●Estado mental

●Posibles eventos precipitantes (p. Ej., Fuente de infección, infarto de miocardio)

●Estado del volumen

La evaluación inicial de laboratorio de un paciente con sospecha de DKA o HHS debe


incluir la determinación de:

●glucosa sérica

●Electrolitos séricos (con cálculo del espacio aniónico), nitrógeno ureico en sangre
(BUN) y creatinina plasmática.

●Conteo sanguíneo completo (CSC) con diferencial.

●Análisis de orina y cetonas en orina mediante varilla.

●Osmolalidad plasmática (posm)

●Cetonas séricas (si hay cetonas en la orina)

●Gasometría arterial si el bicarbonato sérico se reduce sustancialmente o si se


sospecha hipoxia.

●Electrocardiogram

Pruebas adicionales, tales como cultivos de orina, esputo y sangre, lipasa y amilasa
séricas y radiografías de tórax deben realizarse caso por caso. La infección (más
comúnmente neumonía y infección del tracto urinario) es un evento precipitante
común. Por lo tanto, deben obtenerse cultivos si hay hallazgos clínicos
sugestivos. Reconozca que la infección puede existir en ausencia de fiebre en estos
pacientes [ 25-27 ].

La medición de la hemoglobina glucosilada (A1C) puede ser útil para determinar si el


episodio agudo es la culminación de un proceso evolutivo en diabetes previamente no
diagnosticada o mal controlada o un episodio verdaderamente agudo en un paciente
que de otra manera está bien controlado.
Resultados de laboratorio : la hiperglucemia y la hiperosmolalidad son los dos
principales resultados de laboratorio en pacientes con DKA o HHS; los pacientes con
DKA también tienen una acidosis metabólica de alta brecha aniónica ( tabla 1 ).

Una variedad de otras pruebas de laboratorio pueden verse afectadas. El impacto de la


hiperglucemia, la deficiencia de insulina, la diuresis osmótica y la ingesta de líquidos en
cada paciente individual conduce a resultados de laboratorio variables, dependiendo de
la importancia relativa de estos factores.

La glucosa sérica - La concentración sérica de glucosa con frecuencia supera los


1.000 mg / dl (56 mmol / L) en HHS [ 14,28 ], pero es generalmente menor que 800 mg
/ dl (44 mmol / L) y, a menudo en el 350 a 500 Rango de mg / dL (19,4 a 27,8 mmol /
l) en DKA [ 15,28 ]. Se ha descrito la DKA euglicémica, en la que la glucosa sérica es
normal o casi normal, especialmente en pacientes con una ingesta oral deficiente,
tratamiento con insulina antes de la llegada al servicio de urgencias, en mujeres
embarazadas y con un cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) inhibidores [ 8,29-
32].

Cuando los inhibidores de SGLT2 bloquean el cotransportador sodio-glucosa 2, la


glucosuria resultante puede minimizar o prevenir el desarrollo de hiperglucemia, a pesar
de niveles / actividad de insulina muy bajos y el desarrollo de cetoacidosis. Los
inhibidores de SGLT2 y sus efectos adversos se revisan en detalle en otra
parte. (Consulte "Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 para el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2", sección "Cetoacidosis diabética" .)

Los pacientes con cetoacidosis diabética euglicémica generalmente requieren insulina


y glucosa para revertir la cetoacidosis. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento", Sección "Reemplazo de
líquidos"y "Cetoacidosis diabética e estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Tratamiento", Sección "Insulina" .)

El mecanismo subyacente a la hiperglucemia en DKA y HHS se revisa en detalle por


separado. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: epidemiología y patogénesis", sección sobre 'Hiperglucemia' .)

Cetonas séricas : se producen y acumulan tres cuerpos de cetonas en la DKA: ácido


acetoacético, que es el único que es un verdadero cetoácido; ácido beta-hidroxibutírico
(un hidroxiácido formado por la reducción del ácido acetoacético); y acetona, que se
deriva de la descarboxilación del ácido acetoacético. La acetona es una verdadera
cetona, no un ácido. La prueba de cetonas en suero generalmente se realiza si la prueba
de orina es positiva. Los cuerpos cetónicos en orina se detectan con pruebas
de nitroprusiato , mientras que las cetonas séricas pueden detectarse con una prueba
de nitroprusiato o mediante un análisis directo de los niveles de beta-hidroxibutirato. Se
prefiere el ensayo directo de los niveles de beta-hidroxibutirato, particularmente para
monitorear la respuesta al tratamiento. (Ver"Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: Tratamiento", sección "Monitorización" .)
Pruebas de nitroprusiato : este producto químico desarrolla un color púrpura en
presencia de ácido acetoacético (y en mucho menor grado, acetona). Prueba de varilla
de orina con nitroprusiato.Las tabletas (Acetest) o las barras reactivas (Ketostix) se
utilizan ampliamente y los resultados están disponibles en minutos. La prueba sérica es
necesaria para determinar si los niveles de cetona sérica pueden explicar la acidosis
con una brecha aniónica alta. Una reacción 4+ con suero diluido 1: 1 es altamente
sugerente de cetoacidosis. Una reacción 4+ en suero más diluido (es decir, 1: 4, 1: 8,
etc.) proporciona evidencia de concentraciones aún mayores de ácido
acetoacético. Aunque no se puede extrapolar directamente el resultado del nitroprusiato
a la gravedad de la acidosis o la magnitud de la brecha aniónica, esta es una prueba
semicuantitativa útil para la evaluación de la posible cetoacidosis. Aunque la reacción
de nitroprusiato todavía se usa ampliamente para detectar cuerpos cetónicos en la orina,
su uso para pruebas de suero se ha vuelto poco común. Se deben considerar resultados
tanto falsos negativos como falsos positivos.

●Prueba de nitroprusiato falso negativo : el hecho de que el nitroprusiato


reacciona con acetoacetato y, en menor grado, con acetona (que no es un ácido),
pero no con beta-hidroxibutirato, puede causar confusión diagnóstica. Esto es
importante porque el beta-hidroxibutirato puede convertirse en la cetona
predominante, particularmente en la DKA grave. La proporción de beta-
hidroxibutirato a acetoacetato, que es aproximadamente de 1: 1 en sujetos
normales, puede aumentar hasta 10: 1 en DKA [ 33 ]. Esta relación también
aumenta cuando la acidosis láctica coexiste con la cetoacidosis. Por lo tanto, es
posible, aunque inusual, tener una reacción negativa de nitroprusiato en suero en
presencia de cetosis severa.

●Falso positivo nitroprusiato de pruebas - nitroprusiato de orina resultados


cetónicos falsos positivos pueden ser generados por fármacos que contienen
grupos sulfhidrilo libres que reaccionan con nitroprusiato. Captopril , penicillamine ,
y mesna son varias drogas con esta propiedad.

Medición directa de beta-hidroxibutirato en suero : por varios motivos, incluidos los


problemas descritos anteriormente, la prueba de nitroprusiato en suero para cuerpos de
cetona ha sido reemplazada en gran medida por ensayos directos para beta-
hidroxibutirato [ 34 ]. Varios instrumentos de ensayo de beta-hidroxibutirato están
disponibles comercialmente [ 33,35-37 ]. Los ensayos directos para el suero beta-
hidroxibutirato eliminarán los problemas asociados con las pruebas de
nitroprusiato. Una limitación de algunos de estos ensayos es que el beta-hidroxibutirato
no se cuantifica por encima de un nivel de 6 mEq / L . Un ensayo ideal para "cetoácidos"
mediría las concentraciones tanto de acetoacetato como de beta-hidroxibutirato.

Los analizadores de cabecera en el punto de atención para medir la sangre capilar beta-
hidroxibutirato están cada vez más disponibles [ 38,39 ].

Brecha de aniones acidosis metabólica - El anión gap suero se calcula como sigue:

Brecha aniónica sérica = sodio sódico - (cloruro sérico + bicarbonato)


Por convención, lo que se utiliza para este cálculo es la concentración plasmática real
de sodio medida y no la concentración de sodio corregida para la concentración de
glucosa simultánea.

La concentración de bicarbonato sérico en la DKA es generalmente moderada a


marcadamente reducida. En contraste, la concentración sérica de bicarbonato es
normal o solo ligeramente reducida en HHS ( tabla 1 ). Los pacientes con DKA
generalmente presentan una brecha aniónica en suero mayor a 20 mEq / L (rango de
referencia de aproximadamente 3 a 10 mEq / L) . En pacientes con DKA, la acidosis
metabólica de la brecha aniónica elevada es causada por la acumulación de ácidos
beta-hidroxibutíricos y acetoacéticos. Sin embargo, el aumento en la brecha aniónica es
variable, y está determinado por varios factores: la tasa y la duración de la producción
de cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y su pérdida en la orina y el
volumen de distribución de los aniones cetoácidos. (Ver"Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis", sección
"Acidosis metabólica por brecha aniónica" .

La hiperventilación compensatoria reduce la presión parcial del dióxido de carbono


(CO 2) y mitiga la caída del pH arterial. Sin embargo, la cetoacidosis grave puede reducir
el pH por debajo de 7, especialmente si la hiperventilación está comprometida.

Plasma osmolalidad - osmolaridad plasmática (Posm) siempre está elevado en los


pacientes con HHS pero menos con cetoacidosis diabética ( tabla 1 ). Los déficits
corporales totales típicos de agua y electrolitos en DKA y HHS se comparan en una
tabla ( tabla 4 ). En pacientes con HHS, el Posm efectivo es típicamente> 320 mosmol /
kg(rango de referencia de aproximadamente 275 a 295 mosmol / kg) .

La Posm efectiva (en mosmol / kg) es la porción de osmolaridad total que se genera por
las sales de sodio y la glucosa (y, si está presente, manitol o sacarosa). Los osmoles
efectivos no penetran en la mayoría de las membranas celulares y pueden causar el
movimiento del agua a través de las membranas para lograr el equilibrio osmolal. Posm
eficaz no incluye osmoles "ineficaces", como la urea, porque la urea es rápidamente
permeable a través de la mayoría de las membranas celulares y su acumulación no
induce grandes cambios de agua entre los espacios intracelulares (incluido el cerebro)
y el espacio de agua extracelular [ 40 ].

La osmolalidad efectiva se puede estimar con cualquiera de las siguientes ecuaciones,


dependiendo de las unidades de sodio (Na) y glucosa:

Posm efectivo = [2 x Na (mEq / L)] + [glucosa (mg / dL) ÷ 18]

Posm efectivo = [2 x Na (mmol / L)] + glucosa (mmol / L)

La concentración de Na en estas ecuaciones es la concentración plasmática real de Na


y no la concentración de Na corregida. El Na se multiplica por dos para dar cuenta de la
contribución osmótica de los aniones acompañantes de sodio (principalmente cloruro y
bicarbonato). Dieciocho es un factor para convertir unidades de glucosa de mg /
dL en mmol / L .
Si se mide la Posm, utilizando un osmómetro de reducción del punto de congelación, el
resultado es la osmolalidad total. Debido a que la osmolalidad efectiva excluye los
osmoles de urea (BUN), puede estimarse como:

Posm efectivo = Posm medida - [BUN (mg / dL) ÷ 2.8]

Posm efectivo = Posm medida - BUN (mmol / L)

2,8 es un factor para convertir la concentración de urea a partir de unidades de mg /


dl en mmol / L .

Suero de sodio : la mayoría de los pacientes con DKA y HHS son levemente
hiponatrémicos [ 41 ]. Sin embargo, los pacientes con HHS que tienen una diuresis
osmótica marcada pueden presentar una concentración de Na en suero normal o incluso
elevada, a pesar de una concentración de glucosa en suero marcadamente elevada que
puede superar los 1000 mg / dL (56 mmol / L) [ 42 ]. Estos pacientes tienen una Posm
efectiva marcadamente elevada y con frecuencia tienen síntomas neurológicos que
pueden incluir convulsiones y coma (consulte "Síntomas neurológicos" más arriba). La
ingesta inadecuada de agua contribuye a la hiperosmolalidad y es un problema
particular en climas cálidos y en personas mayores que pueden tener un mecanismo de
sed alterado [ 43 ].

La concentración sérica de Na medida en la diabetes mellitus no controlada es variable


debido a la interacción de múltiples factores, algunos que disminuyen la concentración
de Na y otros que la elevan. El aumento de Posm creado por la hiperglucemia extrae el
agua de las células, y esto reduce la concentración de Na en plasma. Los cálculos
fisiológicos sugieren que, en ausencia de pérdidas de orina, la concentración sérica de
Na debería disminuir en aproximadamente 1,6 mEq / L por cada aumento de 100 mg /
100 mL (5,5 mmol / L) en la concentración de glucosa, pero estudios posteriores en
sujetos experimentales y pacientes Encontré una relación más alta. Utilizamos la
siguiente proporción: la concentración de Na disminuirá en aproximadamente 2 mEq /
Lpor cada 100 mg / 100 ml (5.5mmol / L) aumento en la concentración de glucosa. La
concentración de Na "corregida" puede luego aproximarse agregando 2 mEq / L a la
concentración de Na en plasma por cada aumento de 100 mg / 100 mL (5.5 mmol / L)
porencima de lo normal en la concentración de glucosa ( calculadora
1 ). (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Epidemiología y patogénesis", sección sobre "Osmolaridad del plasma y
sodio" y "Cetoacidosis diabética e estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Tratamiento", Sección "Sustitución de líquidos" .)

Pseudohiponatremia / seudohipercloremia : algunos pacientes con diabetes no


controlada desarrollan una hiperlipidemia marcada y tienen suero lactoscente. Esto
puede crear artefactos electrolíticos cuando se utilizan ciertos analizadores. La
hiperlipidemia desplazará el agua y, por lo tanto, reducirá la fracción de la fase acuosa
del plasma por debajo de su 93% normal. Si algún paso en el análisis requiere un
volumen exacto de plasma (o suero), entonces se analizará una cantidad reducida de
agua (y electrolito). Esto puede resultar en una "pseudohiponatremia". Este artefacto se
produce con cualquier análisis fotométrico de llama y con la mayoría de los métodos de
electrodos selectivos de ionización o potenciómetros indirectos. Sin embargo, los
métodos analíticos de potenciometría directa generalmente no son susceptibles a este
artefacto [ 44-46 ]. (Ver"Evaluación diagnóstica de adultos con hiponatremia" .)

Sin embargo, la hiperlipidemia también puede tener un efecto de artefactos opuesto en


la concentración de cloruro cuando se emplean ciertos analizadores de cloruro, lo que
genera una pseudohipercloremia marcada [ 47 ]. (Consulte "Brecha aniónica sérica en
afecciones distintas a la acidosis metabólica", sección "Brecha aniónica en suero
negativa" ).

Potasio sérico : los pacientes que se presentan con DKA o HHS tienen un déficit de
potasio que promedia entre 300 y 600 mEq ( tabla 4 ) [ 41,48,49 ]. Una serie de factores
contribuyen a este déficit, particularmente el aumento de las pérdidas urinarias debidas
tanto a la diuresis osmótica de la glucosa como a la excreción de sales de aniones de
cetoácido de potasio. A pesar de estos déficits totales de potasio en el cuerpo, la
hipocalemia se observa solo en aproximadamente el 5 por ciento de los casos
[ 50,51 ]. La concentración sérica de potasio suele ser normal o, en un tercio de los
pacientes, elevada en el ingreso [ 28,41,52 ]. Esto se debe a un cambio de potasio del
líquido intracelular al líquido extracelular (ECF) causado por la hiperosmolalidad y la
deficiencia de insulina [ 6,40,41]. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis", sección sobre "Potasio" .)

La terapia con insulina cambia el potasio a las células y reduce la concentración de


potasio. Esto puede causar hipopotasemia grave, especialmente en pacientes que
presentan una concentración sérica o baja de potasio normal [ 49 ]. El monitoreo
cuidadoso y la administración oportuna de suplementos de potasio son
esenciales. (Consulte "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: Tratamiento", sección "Reemplazo de potasio" .)

Fosfato sérico : los pacientes con hiperglucemia no controlada suelen tener un


balance negativo de fosfato debido a la disminución de la ingesta de fosfato, un cambio
de fosfato relacionado con la acidosis en la ECF cuando existe acidosis metabólica y la
fosfaturia causada por la diuresis osmótica. A pesar del agotamiento del fosfato, la
concentración de fosfato sérico en la presentación suele ser normal o incluso alta, ya
que tanto la deficiencia de insulina como la acidosis metabólica provocan un
desplazamiento del fosfato de las células y como resultado de la contracción del
volumen de ECF [ 53,54].

Este cambio transcelular se invierte y el verdadero estado del balance de fosfato se


desenmascara después del tratamiento con insulina y la expansión de volumen. En una
revisión de 69 episodios de DKA, la concentración media de fosfato en suero disminuyó
de 9.2 mg / dL (3 mmol / L) en la presentación a 2.8 mg / dL (0.9 mmol / L) a las 12 horas
y, en algunos pacientes, a niveles tan bajo como 1 mg / dL (0.32 mmol /
L) [ 53 ]. (Ver "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos:
Tratamiento", sección "Agotamiento de fosfato" .)

Creatinina sérica : la mayoría de los pacientes con hiperglucemia no controlada


tienen elevaciones agudas en el BUN y la concentración sérica de creatinina, lo que
refleja la reducción de la tasa de filtración glomerular inducida por la hipovolemia. Los
niveles altos de acetoacetato también pueden aumentar artificialmente los niveles de
creatinina sérica cuando se utilizan ciertos ensayos colorimétricos [ 55 ]. Sin embargo,
la mayoría de los laboratorios ahora utilizan ensayos enzimáticos, que no se ven
afectados por este artefacto [ 56 ].

Amilasa y lipasa séricas : la pancreatitis aguda puede precipitar o complicar la


DKA. La amilasa sérica y la lipasa se usan generalmente para diagnosticar pancreatitis
aguda, pero cada una de estas enzimas a menudo es elevada en pacientes con DKA
que no tienen ninguna otra evidencia clínica o radiológica de pancreatitis [ 57-61 ]. Por
lo tanto, el diagnóstico de pancreatitis en pacientes con DKA debe basarse
principalmente en los hallazgos clínicos y la imagen. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de pancreatitis aguda", sección "Imágenes" ).

Los mecanismos para la hiperamilasemia e hiperlipasemia no asociada a pancreatitis


en la DKA no se conocen bien, pero se han realizado las siguientes observaciones:

●En una revisión de 134 episodios consecutivos de DKA en pacientes sin evidencia
de pancreatitis aguda en tomografía computarizada (TC), se observaron
elevaciones de la amilasa y lipasa séricas (tres veces o más en algunos pacientes)
en 17 y 24 por ciento, respectivamente [ 57 ]. El dolor abdominal estuvo presente
en el 19 por ciento de los pacientes en esta serie.

●La fuente de estas elevaciones no específicas de amilasa es a menudo salival,


aunque algunas también pueden ser de origen pancreático [ 58,59,61 ]. La fuente
de las elevaciones de lipasa no específicas no se conoce.

●El aumento de la amilasa se correlaciona con el pH y la Posm, mientras que el


aumento de la lipasa solo se relaciona con la Posm [ 57 ]. Los valores alcanzan su
punto máximo dentro de las 24 horas posteriores a la presentación [ 61 ].

●En 100 casos consecutivos de DKA, 11 tenían pancreatitis aguda confirmada por
tomografía computarizada. Las causas más frecuentes de pancreatitis en estos
pacientes fueron la hipertrigliceridemia y la ingesta crónica de alcohol [ 62 ]. Dos
de los 10 pacientes evaluables (uno estaba en coma) no tenían dolor abdominal.

Leucocitosis : la mayoría de los pacientes con emergencias hiperglucémicas


presentan leucocitosis, que es proporcional al grado de cetonemia [ 6,63 ]. La
leucocitosis no relacionada con la infección puede ocurrir como resultado de la
hipercortisolemia y el aumento de la secreción de catecolamina [ 64 ]. Sin embargo, un
recuento de glóbulos blancos superior a 25,000 / microL o más del 10 por ciento de
bandas aumenta la sospecha de infección y debe evaluarse [ 65 ].

Lípidos : los pacientes con DKA o HHS pueden presentar hiperlipidemia marcada y
suero lactescente. En un estudio de 13 pacientes con DKA, los niveles medios de
triglicéridos en plasma y colesterol al ingreso fueron de 574 mg / dL (6.5 mmol / L) y
212 mg / dL (5.5 mmol / L), respectivamente [ 66 ]. Los triglicéridos cayeron por debajo
de 150 mg / dL (1.7 mmol / L) en 24 horas con la terapia con insulina.
La lipólisis en la DKA, y en menor medida en el HHS, se debe a la deficiencia de insulina,
combinada con niveles elevados de hormonas lipolíticas (catecolaminas, hormona del
crecimiento, corticotropina [ACTH] y glucagón). La lipólisis libera glicerol y ácidos grasos
libres en la circulación. Los niveles altos de ácidos grasos en suero causan resistencia
a la insulina tanto a nivel periférico como a nivel hepático, y sirven como sustrato para
la generación de cetoácidos en las mitocondrias de hepatocitos. La insulina es la
hormona anti-lipolítica más potente.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO - La cetoacidosis diabética (DKA) y el estado


hiperglucémico hiperosmolar (HHS) se distinguen por la ausencia de cetoacidosis y, en
general, mayor grado de hiperglucemia en el HHS [ 25,28,67 ]. Los criterios de
diagnóstico propuestos por la American Diabetes Association (ADA) para DKA y HHS
leve, moderada y grave se muestran en la tabla ( tabla 1 ).

● LaDKA se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica por


brecha aniónica y cetonemia. La acidosis metabólica es a menudo el principal
hallazgo. La concentración sérica de glucosa suele ser inferior a 800 mg /
dL (44 mmol / L) y comúnmente entre 350 y 500 mg / dL (19.4 a 27.8 mmol /
L) [ 15,28 ]. Sin embargo, las concentraciones séricas de glucosa pueden superar
los 900 mg / dL (50 mmol / L) en pacientes con DKA que son comatosos [ 68]. En
ciertos entornos, como la inanición, el embarazo, el tratamiento con insulina antes
de llegar al servicio de urgencias o el uso de inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2), el nivel de glucosa puede estar ligeramente elevado o
incluso ser normal.

●En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácido, la concentración sérica


de glucosa frecuentemente excede los 1000 mg / dL (56 mmol / L), la osmolalidad
plasmática (Posm) puede alcanzar los 380 mosmol / kg, y las anomalías
neurológicas son frecuentes (incluyendo coma en 25 a 50 por ciento de los casos)
[ 14,25,28 ]. La mayoría de los pacientes con HHS tienen un pH de admisión> 7.30,
un bicarbonato sérico> 20 mEq / L, una glucosa sérica> 600 mg / dL (33.3 mmol /
L)y un resultado negativo para cetonas en suero y orina, aunque la cetonemia leve
puede ser presente.

Los factores que contribuyen al menor grado de hiperglucemia en la DKA, en


comparación con el HHS, se analizan en otra parte. (Ver "Cetoacidosis diabética y
estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogénesis", sección
sobre 'Hiperglucemia' .)

Se ha informado una superposición significativa entre DKA y HHS en más de un tercio


de los pacientes [ 1,4,16,69 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : el diagnóstico diferencial de las crisis


hiperglucémicas incluye otras causas de cetosis, acidosis, hiperosmolaridad y / o coma
( tabla 5 ).

Alcohólica y el ayuno cetoacidosis - cetoacidosis alcohólica (AKA) y cetosis hambre


son otras causas de la cetoacidosis. Las dietas bajas en carbohidratos también pueden
precipitar la cetoacidosis [ 70 ]. La acidosis metabólica puede ser relativamente grave
en pacientes con AKA. Sin embargo, cuando la cetoacidosis se desarrolla como
resultado de la inanición, suele ser relativamente leve. Los niveles de cetoácido con el
ayuno prolongado rara vez superan los 8 a 10 mEq / L, y la concentración sérica de
bicarbonato suele ser superior a 17 mEq / L [ 71 ]. Se puede desarrollar una
cetoacidosis más grave con el ayuno prolongado en niños y mujeres embarazadas
[ 72,73 ]. (Ver "Cetosis en ayunas y cetoacidosis alcohólica" .)

La cetoacidosis sin hiperglucemia en un paciente con alcoholismo crónico es


prácticamente diagnóstica de AKA. Las elevaciones moderadas de la glucosa sérica en
pacientes con cetoacidosis alcohólica pueden reflejar una diabetes subyacente no
reconocida o una respuesta al estrés mediada por catecolamina [ 74 ]. La medición de
la hemoglobina glucosilada (A1C) puede confirmar la hiperglucemia crónica.

Acidosis con brecha aniónica : la cetoacidosis diabética (DKA) debe distinguirse de


otras causas de acidosis metabólica con brecha aniónica, incluida la acidosis láctica
(que rara vez puede asociarse con la metformina o generarse con ella , especialmente
en pacientes con insuficiencia renal); Toxicidad por aspirina o paracetamol y
envenenamiento con metanol, etilenglicol y propilenglicol; Acidosis D-láctica; y
enfermedad renal crónica avanzada ( tabla 6 ). Aunque ninguno de estos trastornos
causa cetoacidosis ( tabla 5 ), pueden coexistir varios tipos diferentes de acidosis,
especialmente ácido láctico y cetoacidosis. (Consulte "Aproximación al adulto con
acidosis metabólica" .)

Encefalopatía metabólica - encefalopatía metabólica tóxica suele ser consecuencia


de una enfermedad sistémica, y sus causas son diversas. En pacientes con diabetes,
tanto la hipoglucemia grave como la hiperglucemia grave pueden provocar el coma. La
medición de la punción digital (capilar) o la glucosa en plasma puede ser diagnóstica
( tabla 5 ). (Consulte "Encefalopatía tóxico-metabólica aguda en adultos" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas


patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Emergencias
hiperglucémicas" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de


educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá
de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y
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Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: cetoacidosis diabética (los


conceptos básicos)" y "Educación del paciente: coma hiperosmolar no cetónico (los
conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La cetoacidosis diabética (DKA) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (SHH)


difieren principalmente según la presencia de cetoacidosis y el grado de
hiperglucemia. Sin embargo, los resultados bioquímicos de muchos pacientes se
encuentran en un espectro entre estos extremos. ( tabla
1 ). (Vea 'Introducción'arriba).

●Por lo general, se puede identificar un evento precipitante en pacientes con DKA


o HHS. Los más comunes son la infección (con más frecuencia neumonía o
infección del tracto urinario) y la interrupción o la inadecuada terapia con insulina
( tabla 2 ). (Consulte 'Factores precipitantes' más arriba).

●Los síntomas neurológicos, que pueden incluir hallazgos focales, se observan con
mayor frecuencia en el HHS y se presentan principalmente cuando la osmolalidad
plasmática efectiva (Posm) es mayor que 320 a 330 mosmol / kg . La presencia de
estupor o coma en pacientes diabéticos con un Posm efectivo por debajo de
320 mosmol / kg exige la consideración inmediata de otras causas del cambio de
estado mental. El dolor abdominal es común en la DKA, pero no en el HHS, y
requiere una evaluación si no se resuelve con el tratamiento de la acidosis. La
infección puede ocurrir sin fiebre. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).

●La evaluación inicial de pacientes con crisis hiperglucémicas debe incluir la


evaluación del estado cardiorrespiratorio, el estado del volumen y el estado mental
( tabla 3 ). La evaluación inicial de laboratorio de un paciente con sospecha de DKA
o HHS debe incluir la determinación de la glucosa sérica; electrolitos (con cálculo
de la brecha aniónica), nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
plasmática; hemograma completo (CBC) con diferencial; análisis de orina y
cetonas en orina mediante varilla; Posm; cetonas séricas; gasometría arterial (si el
bicarbonato sérico se reduce sustancialmente o se sospecha hipoxia); y
electrocardiograma. (Vea 'Evaluación diagnóstica' arriba).

●Se producen tres cuerpos cetónicos en DKA: un cetoácido (ácido acetoacético),


un hidroxiácido (ácido beta-hidroxibutírico) y una cetona neutra (acetona). Los
cuerpos cetónicos en orina se detectan con una varilla de medición con pruebas
de nitroprusiato , mientras que las cetonas séricas pueden detectarse con una
prueba de nitroprusiato o mediante un análisis directo de los niveles de beta-
hidroxibutirato. Se prefiere el ensayo directo de los niveles de beta-
hidroxibutirato. (Ver 'Cetonas en suero' arriba.)
●Los pacientes con CAD generalmente presente con un anión gap suero superior
a 20 mEq / L . Sin embargo, el aumento en la brecha aniónica es variable, y está
determinado por varios factores: la tasa y la duración de la producción de
cetoácidos, la tasa de metabolismo de los cetoácidos y su pérdida en la orina y el
volumen de distribución de los aniones cetoácidos. (Consulte "Acidosis metabólica
por aniones de brecha" más arriba y "Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar en adultos: epidemiología y patogenia", sección sobre
"Acidosis metabólica por aniones de brecha" .)

●La mayoría de los pacientes con DKA y HHS son levemente hiponatrémicos, pero
los pacientes que tienen una diuresis osmótica marcada pueden tener una
concentración de sodio (Na) sérica normal o incluso elevada. La concentración
sérica de Na en DKA y HHS refleja el equilibrio entre el efecto dilucional del agua
que sale de las células en respuesta al aumento inducido por la hiperglucemia en
la osmolalidad sérica y el aumento en la excreción de agua sin electrolitos debido
a la diuresis osmótica inducida por glucosuria ( tabla 4 ). (Consulte "Suero sódico"
másarriba y "Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en
adultos: epidemiología y patogenia", sección sobre "Osmolalidad plasmática y
sodio" .)

●Los pacientes con DKA o HHS tienen un déficit de potasio que promedia entre
300 y 600 mEq. A pesar de este déficit, la concentración sérica de potasio a
menudo se eleva en la presentación, ya que tanto la deficiencia de insulina como
la hiperosmolalidad producen un movimiento de potasio de las células al líquido
extracelular (FCE). La terapia con insulina reduce la concentración de potasio y
puede causar hipopotasemia grave, especialmente en pacientes con una
concentración sérica o baja de potasio en la presentación. Por lo tanto, el monitoreo
cuidadoso y la administración oportuna de los suplementos de potasio son
esenciales. (Ver 'Suero potasio' arriba.)

●Los niveles séricos de amilasa y lipasa están elevados en 15 a 25 por ciento de


los pacientes con DKA y, en la mayoría de los casos, no reflejan pancreatitis
aguda. El diagnóstico de pancreatitis debe basarse en los hallazgos clínicos y
confirmarse mediante imágenes. (Consulte 'Amilasa y lipasa en suero' más arriba).

● LaDKA se diagnostica cuando está presente la tríada de hiperglucemia, acidosis


metabólica por brecha aniónica y cetonemia. La acidosis metabólica es a menudo
el principal hallazgo. La concentración sérica de glucosa suele ser inferior a 800 mg
/ dL (44 mmol / L) y generalmente entre 350 y 500 mg / dL (19.4 a 27.8 mmol /
L). En el HHS, hay poca o ninguna acumulación de cetoácido, la concentración
sérica de glucosa excede con frecuencia de 1000 mg / dL (56 mmol / L), el Posm
efectivo es> 320 mosmol / kg y las anomalías neurológicas son frecuentes (incluido
el coma en 25 a 50 por ciento de los casos) ( tabla 1 ). (Ver 'Criterios de diagnóstico'
másarriba.)

●La cetoacidosis también puede ser causada por el abuso del alcohol o el
ayuno. Otras causas de la acidosis con brecha aniónica son la acidosis láctica, la
ingestión de fármacos como la aspirina , el metanol y el etilenglicol y la enfermedad
renal crónica avanzada. (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba).

RECONOCIMIENTO : Nos sentimos tristes por la muerte de Abbas Kitabchi, PhD, MD,
FACP, MACE, quien falleció en julio de 2016. UpToDate desea reconocer el trabajo
anterior del Dr. Kitabchi como autor para este tema.

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Tema 1792 Versión 27.0