Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y diagnóstico

Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 9 de noviembre
de 2016.

INTRODUCCIÓN : aunque dar a luz a un bebé suele ser un evento feliz, muchas mujeres después del parto
desarrollan síntomas y trastornos depresivos [ 1 ]. Los pacientes pueden manifestar una depresión posparto
que consiste en síntomas depresivos leves que generalmente son síndromes autolimitados o más graves de
depresión menor o mayor. La depresión posparto no tratada puede tener consecuencias adversas para la
madre y el bebé [ 1-4 ].

Este tema revisa la epidemiología, la patogenia, las características clínicas, la evaluación y el diagnóstico de la
depresión mayor unipolar posparto. El tratamiento de la depresión mayor unipolar posparto se discute por
separado, al igual que la seguridad de la exposición infantil a los psicotrópicos a través de la lactancia materna
y el diagnóstico y tratamiento de la depresión mayor unipolar anteparto.

DEFINICIÓN DEL PERÍODO POSTÁPICO : de acuerdo con muchas revisiones y estudios, definimos el
período posparto como los primeros 12 meses después del nacimiento [ 5,6 ]. Sin embargo, no existe un
consenso establecido sobre qué período de tiempo constituye el período posparto [ 7,8 ].

Las definiciones del puerperio incluyen lo siguiente:

●Según el Manual estadístico y de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, quinta edición

(DSM-5), el inicio de la depresión mayor después del parto puede ocurrir antes o después del parto [ 9 ]. El
especificador DSM-5 "con inicio periparto" se utiliza cuando se produce una depresión mayor durante el
embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto.

●Para los "episodios depresivos asociados con el puerperio", la Clasificación Internacional de Enfermedades
de la Organización Mundial de la Salud - Décima revisión requiere el inicio del episodio dentro de las seis
semanas posteriores al parto [ 10 ].

●Otras definiciones del rango del puerperio desde los primeros 3 a 12 meses después de un nacimiento vivo
[ 7,11-13 ].

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia : la prevalencia estimada de la depresión mayor unipolar posparto es incierta [ 8 ]. Las

estimaciones varían ampliamente entre los diferentes estudios, dependiendo de qué país se estudió (la tasa
parece ser mayor en los países de ingresos bajos y medios), la cantidad de tiempo después del parto para el
cual se determina la prevalencia, si la depresión se identificó mediante medidas de autoinforme o entrevistas
clínicas, si las estimaciones incluyeron pacientes con depresión menor y si la depresión posparto se evaluó en
la comunidad o en entornos clínicos [ 14,15 ].

Una encuesta representativa a nivel nacional en los Estados Unidos utilizó entrevistas personales y encontró
que entre las mujeres después del parto (n = 994), la prevalencia de 12 meses de depresión mayor unipolar fue
de aproximadamente el 9 por ciento, que fue similar a la tasa en pacientes no postparto mujeres (n> 13,000; 8
por ciento) [ 16 ].

Estudios de Europa también estiman que la prevalencia de la depresión posparto es de aproximadamente el 9

por ciento; un estudio informó una prevalencia del 10 por ciento y otro estudio informó una tasa del 9 por ciento
[ 15 ]. Sin embargo, ambos estudios incluyeron mujeres con depresión menor y depresión mayor. Además, un
estudio estimó la prevalencia durante un año después del parto, mientras que el otro estudio examinó la
prevalencia durante seis semanas después del parto.

Los estudios en entornos clínicos estiman que la prevalencia de depresión entre las mujeres después del parto
es de aproximadamente 10 a 16 por ciento [ 17 ]:

●En un estudio prospectivo de mujeres después del parto (n> 1000) realizado por un programa de depresión
perinatal, la prevalencia de depresión mayor y menor fue del 10 por ciento [ 18 ].

●Entre las mujeres con antecedentes de depresión mayor unipolar que fueron seguidas y tratadas
prospectivamente en programas de psiquiatría perinatal y que dieron a luz al menos un bebé (n = 541 mujeres
/ 1132 embarazos completos), se produjeron episodios de depresión mayor posparto en el 16 por ciento de
los pacientes. mujeres [ 12 ].

●Los estudios retrospectivos de conjuntos de datos clínicos administrativos (n> 200,000 mujeres perinatales)
[ 19 ] y una base de datos de reclamos administrativos (n> 4000 mujeres después del parto) [ 20 ] encontraron
que la prevalencia de la depresión postnatal fue de aproximadamente el 10 por ciento.

Inicio : entre los pacientes con depresión posparto, el inicio se produce antes o durante el embarazo en
aproximadamente el 50% [ 21-25 ]. Como ejemplo, en un estudio prospectivo de 546 mujeres que fueron
reclutadas de una población obstétrica y diagnosticadas con depresión postnatal, el inicio fue el siguiente [ 26 ]:

●Preparto - 20 por ciento

●Anteparto - 38 por ciento

●Postparto - 42 por ciento

En las mujeres con depresión posparto que comienza después del parto, el inicio parece ocurrir con mayor
frecuencia dentro de los primeros meses de parto [ 27 ]:

●Un estudio retrospectivo de mujeres con inicio postparto de depresión mayor (n = 116) encontró que el inicio
ocurrió de la siguiente manera [ 28 ]:

•Mes posparto 1 - 54 por ciento

•Mes posparto 2 a 4 - 40 por ciento

•Mes posparto 5 a 12 - 6 por ciento

●Un estudio de registro nacional encontró que la hospitalización por depresión posparto ocurrió
aproximadamente tres veces más a menudo durante los primeros cinco meses postnatales, en comparación
con los últimos siete meses postnatales [ 11 ].

Factores de riesgo : se identificó un gran número de posibles factores de riesgo para la depresión mayor
unipolar posparto, muchos de los cuales no son específicos de la depresión posparto [ 1,8 ].

La mayoría de los estudios que examinan los factores de riesgo para la depresión posparto han utilizado la
Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ) para identificar los casos, lo cual es problemático
porque la escala es un instrumento de detección y, por lo tanto, no pretende hacer un diagnóstico [ 14 ]. Un
estudio encontró que algunos factores de riesgo (depresión previa, depresión prenatal y altos niveles de estrés
postnatal) se asociaron con la depresión posparto cuando los casos se identificaron con una entrevista con
criterios diagnósticos estandarizados, y que factores adicionales se asociaron con la depresión posparto cuando
los casos identificado con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [ 29 ]. La detección de la depresión
posparto se discute en otra parte de este tema. (Ver 'Selección' abajo.)

Entre los muchos posibles factores de riesgo para los síndromes depresivos postnatales que se han
identificado, el factor que tiene el mayor efecto y se asocia de manera más consistente con la depresión
posparto es un historial de depresión perinatal o no perinatal [ 5,8,14,15,29 -40 ]. Como ejemplo:

●En un estudio prospectivo de mujeres embarazadas (n> 1000), el riesgo de depresión mayor o menor perinatal
(prenatal o postnatal) fue más del doble en mujeres con antecedentes de depresión, en comparación con
mujeres sin antecedentes de depresión [ 18 ].

●Otro estudio prospectivo de mujeres después del parto (n> 200) encontró que la depresión mayor postnatal
era cinco veces más probable en las mujeres que estaban deprimidas durante el embarazo, en comparación
con las mujeres que no estaban deprimidas durante el embarazo [ 17 ].

●Un estudio retrospectivo de mujeres con depresión posparto (n = 459) encontró que más del 50 por ciento
estaba deprimido durante el embarazo o en las 39 semanas anteriores al embarazo [ 20 ].

Los factores adicionales que se asocian frecuentemente con la depresión posparto incluyen:

●Eventos estresantes de la vida (por ejemplo, conflicto marital o emigración) durante el embarazo o después
del parto [ 5,8,14,15,17,29,32,34-36,38,40-44 ].

●Pobre apoyo social y financiero en el puerperio [ 5,8,14,15,18,31-36,38,40,45,46 ].

Otros posibles factores de riesgo para la depresión mayor posnatal incluyen:

●Edad temprana (p. Ej., Edad <25 años) [ 32,34,46 ].

●Estado civil único [ 15 ].

●Multiparity [18,40,46,47].

●Antecedentes familiares de depresión posparto o enfermedad psiquiátrica [ 35,48 ].

●Violencia de pareja y antecedentes de por vida de abuso físico y / o sexual [ 17,32,40,49-53 ].

●Embarazo no deseado / no deseado [ 14,15,40,54 ].

●Actitudes negativas hacia el embarazo [ 14 ].

●Miedo al parto [ 55 ].

●Mala salud física perinatal (p. Ej., Obesidad en el momento de la concepción, diabetes gestacional o
gestacional, hipertensión prenatal o postnatal o infección después del parto) [ 14,17,34,56-60 ].

●Insatisfacción con la imagen corporal (preconcepción, antenatal y / o posparto) [ 61 ].

●Rasgos de personalidad, como el neuroticismo (que está marcado por una tendencia perdurable a
preocuparse y sentirse ansioso, enojado, triste y culpable) [ 15,30,40,62,63 ].

●Antecedentes de síndrome premenstrual o trastorno disfórico premenstrual [ 40,64,65 ].

●Síntomas y trastornos de ansiedad perinatal [ 5,14,15,18,30,35,38,39 ].

●Alteración del sueño perinatal [ 66-69 ].

●Temporada de parto (por ejemplo, la depresión posparto puede aumentar durante la época del año cuando
disminuye la luz del día) [ 70 ].

●Embarazo adverso y resultados neonatales (por ejemplo, muerte fetal, nacimiento prematuro, muy bajo peso
al nacer y muerte neonatal) [ 5,40,47,71-73 ].

●Azules posparto (síntomas depresivos subsindrómicos) [ 32,34,40,74 ].

●Dificultad para amamantar / duración más corta / cesación [ 5,39,75 ].

●Estrés en la atención infantil, como el llanto infantil inconsolable, el temperamento infantil difícil o la alteración
del sueño infantil [ 8,14,40,42,76,77 ].

PATOGENIA : se desconoce la patogenia de la depresión posparto. Tampoco se sabe hasta qué punto los
fundamentos de la depresión posparto difieren de los de la depresión no perinatal [ 36 ], y si la depresión
posparto representa un subtipo distinto (reproductivo) de depresión [ 15,78 ]. Los factores involucrados en la
depresión posparto pueden incluir susceptibilidad genética [ 79,80 ], fenómenos epigenéticos (p. Ej., Metilación
del ADN) [ 81,82 ] y cambios hormonales [ 8,83 ], así como problemas psicológicos y sociales y eventos
estresantes de la vida [ 8,84 ].

●Genética : la vulnerabilidad a la depresión posparto puede involucrar factores genéticos [ 15,36 ]:

•Un estudio de registro nacional de hermanas (n> 580,000) encontró que la contribución relativa de los factores
genéticos (heredabilidad) a la depresión posnatal fue del 40 por ciento, y la contribución restante fue atribuible
a factores ambientales no compartidos (únicos) [ 85 ]. Otros análisis en el estudio sugirieron que la
superposición genética de la depresión perinatal (tanto la depresión prenatal como la postnatal) y la depresión
no perinatal fue solo parcial.

•Un estudio (n = 328) encontró que si un hermano tenía un episodio de depresión mayor posparto, el riesgo de
un episodio en el otro hermano se multiplicaba por cuatro [ 86 ].

•Otro estudio (n = 90) encontró que en mujeres con antecedentes familiares de depresión mayor posparto
estrechamente definida (inicio dentro de las cuatro semanas del parto), el 42 por ciento sufrió depresión
después del primer parto [ 87 ]. Por el contrario, entre las mujeres sin antecedentes, solo el 15 por ciento sufrió
una depresión mayor dentro de las cuatro semanas de su primer parto.

●Cambios hormonales : los cambios en las concentraciones séricas de varias hormonas se asocian con la
depresión posparto [ 36,88 ], incluidas las reducciones de estrógeno [ 89-92 ] y progesterona [ 93,94 ]; otros
cambios implican cortisol [ 95 ], melatonina [ 96 ], oxitocina [ 97 ] y hormona tiroidea [ 36 ]. Aunque los niveles
hormonales normalmente fluctúan durante el embarazo y después del parto, el aumento de la sensibilidad a
estos cambios normales puede predisponer a las mujeres a la depresión [ 15,98]. Como ejemplo, las diferencias
en la actividad de ciertos genes en el hipocampo pueden aumentar la vulnerabilidad a la depresión posparto al
hacer que las mujeres sean más sensibles a la disminución del estrógeno que se produce después del
nacimiento [ 82 ].

La evidencia que apoya la hipótesis de que los factores endocrinos están involucrados en la patogénesis de la
depresión posparto incluye un estudio diseñado para imitar los cambios hormonales que ocurren en el parto; el
estudio comparó ocho mujeres con antecedentes de depresión posparto con ocho mujeres sin antecedentes
de depresión mayor [ 89 ]. Todos los sujetos fueron tratados con dosis suprafisiológicas de estrógeno y
progesterona, que luego se retiraron durante cuatro semanas. El aumento de los síntomas depresivos durante
la fase de abstinencia se produjo en cinco de las ocho mujeres con antecedentes de depresión posparto, pero
ninguna de las mujeres sin antecedentes de depresión, lo que sugiere que las mujeres con antecedentes de
depresión posparto pueden ser inusualmente sensibles a las disminuciones bruscas de gonadales esteroides

La placenta es un órgano endocrino de origen fetal, y la desregulación de la hormona liberadora de

corticotropina placentaria puede jugar un papel en el desarrollo de la depresión posparto. Un estudio (n = 100
mujeres embarazadas) mostró que los niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina placentaria a
las 25 semanas de edad gestacional fueron un fuerte predictor de depresión posparto en un promedio de nueve
semanas después del parto [ 99 ]. Un estudio posterior (n = 170 mujeres embarazadas) encontró que el
aumento de la hormona liberadora de corticotropina placentaria a mediados de la sesión se asoció con síntomas
depresivos a los tres (pero no seis) meses después del parto [ 100 ].

Los niveles anormales de neurotransmisores o la actividad también pueden estar involucrados en la patogenia
de la depresión posparto. Un estudio en mujeres posparto encontró que la densidad de la enzima monoamina
oxidasa-A en la corteza cingulada anterior y frontal era elevada en mujeres con depresión posparto, en
comparación con los controles [ 101 ]. La enzima metaboliza los neurotransmisores como la dopamina, la
norepinefrina y la serotonina, y el agotamiento más rápido de estos neurotransmisores puede conducir a la
depresión. Otros estudios sugieren que la actividad serotoninérgica disminuye durante la depresión posparto
[ 102 ].

Otros aspectos de la función cerebral pueden alterarse en la depresión posparto. Como ejemplo, un estudio
prospectivo midió el factor neurotrófico derivado del cerebro en mujeres después del parto (n = 340) uno o dos
días después del parto, y encontró que las concentraciones séricas eran más bajas en las mujeres (n = 37) que
posteriormente obtuvieron un resultado positivo para la depresión tres meses después del parto [ 103 ].

Los factores que pueden estar involucrados en la patogenia de la depresión mayor unipolar en la población
general de adultos se discuten por separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: epidemiología, patogenia y
neurobiología" .)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS : las características clínicas (p. Ej., Los síntomas) de la depresión mayor
unipolar posparto parecen ser comparables a las características de los episodios depresivos mayores que
ocurren fuera del período posparto [ 1,8,104 ]. Las características clínicas de la depresión mayor en la población
general de pacientes se discuten por separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: características clínicas" .)

Síntomas : los síntomas de la depresión mayor unipolar posparto y de los episodios depresivos mayores que
ocurren fuera del período posparto parecen ser similares. Como ejemplo, una encuesta representativa a nivel
nacional en los Estados Unidos incluyó a mujeres con depresión mayor posparto (n = 81) así como a mujeres
con depresión mayor no posparto (n> 1300) [ 105 ]. Dentro de cada grupo, la encuesta examinó la prevalencia
de cada uno de los nueve síntomas depresivos que se utilizan para diagnosticar la depresión mayor unipolar
( tabla 1 ) y encontró poca diferencia entre los dos grupos.

Los síntomas de la depresión se discuten por separado. (Consulte "Depresión unipolar en adultos:
características clínicas", sección "Síntomas" ).

Gravedad : los episodios de depresión mayor unipolar posparto varían en su gravedad (al igual que los
episodios no perinatales). El nivel de gravedad se utiliza para elegir un régimen de tratamiento.
Un estudio con datos en su mayoría prospectivos de pacientes con depresión mayor unipolar posparto (n>
4000) encontró que los episodios relativamente graves se distinguen por [ 13 ]:

●Inicio de síntomas depresivos durante el embarazo.

●Puntaje promedio de 20 en la Escala de depresión posnatal de Edimburgo ( figura 1A-B )

●Síntomas de ansiedad e ideación suicida.

●Complicaciones obstétricas (p. Ej., Estrés fetal, hemorragia posparto y bajo peso al nacer)

Psicopatología comórbida - comórbida enfermedad mental es común en la depresión mayor unipolar

postparto. En un estudio observacional prospectivo de mujeres con depresión postnatal (n = 566), al menos un
trastorno comórbido estaba presente en el 66 por ciento [ 106 ]. La gran mayoría de los trastornos comórbidos
fueron trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada). Otras comorbilidades incluyen
trastornos de la alimentación, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y trastornos por
uso de sustancias.

El hallazgo de que la psicopatología comórbida está presente en dos tercios de los pacientes con depresión
posparto es comparable a la tasa de comorbilidad que se observa en la población general de pacientes con
depresión mayor unipolar [ 107 ]. (Ver "Depresión unipolar en adultos: características clínicas", sección
"Comorbilidad" .)

Curso de la enfermedad : la depresión posparto no tratada puede resolverse espontáneamente o con

tratamiento, o convertirse en un trastorno depresivo (crónico) persistente [ 1 ]. Una revisión de muestras clínicas
y comunitarias de pacientes tratados y no tratados concluyó que los episodios de depresión mayor posparto
duran al menos un año en 30 a 50 por ciento de los pacientes [ 108 ]. Esto parece ser más o menos comparable
a lo que se observa en los episodios de depresión mayor que ocurren fuera del puerperio ( figura
2 ). (Consulte "Depresión unipolar en adultos: curso de la enfermedad", sección "Recuperación" .)

Los pacientes que se recuperan de un episodio de depresión posparto tienen riesgo de recurrencias
[ 19,109 ]. Las revisiones estiman que entre las mujeres con depresión postnatal, la recurrencia de la depresión
posparto y / o no posparto ocurre en aproximadamente 40 a 50 por ciento [ 1,104 ]. Sin embargo, el riesgo de
recurrencia en mujeres con un episodio de depresión mayor postnatal y en mujeres con un episodio de
depresión mayor no puerperal parece ser comparable [ 110 ]. La recurrencia de la depresión mayor unipolar en
la población general de pacientes que han sufrido uno o más episodios se discute por
separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: curso de la enfermedad", sección "Recurrencia" .)

CONSECUENCIAS ADVERSAS : la depresión posparto altera el funcionamiento materno, se asocia con mala
nutrición y salud en la descendencia [ 16 ] y puede interferir con la lactancia materna, el vínculo materno-infantil,
el cuidado del bebé y otros niños y la relación de la mujer con su pareja. Además, la depresión posparto se
asocia con desarrollo anormal, deterioro cognitivo y psicopatología en los niños [ 111 ].

Lactancia materna : la depresión posparto parece estar asociada con un mayor riesgo de no amamantar
[ 8,111,112 ]:

●Un estudio prospectivo de madres posparto (n> 5000) encontró que después de controlar posibles factores de
confusión (por ejemplo, educación materna, ingresos familiares y número de hijos en el hogar), se observó la
lactancia materna en menos mujeres con síntomas depresivos que en mujeres no deprimidas ( cociente de
probabilidad 0.7, IC 95% 0.5-0.9) [ 113 ].
●Una revisión de 10 estudios encontró que los síntomas depresivos posparto se asociaron generalmente con
una menor duración de la lactancia materna [ 75 ].

Vinculación deficiente con el lactante : la depresión materna después del parto puede interferir con la
vinculación maternoinfantil [ 2,69 ]. Como ejemplo, un estudio prospectivo incluyó madres postparto (n> 5000)
y las evaluó nueve meses después del parto [ 113 ]. Los análisis se ajustaron a los posibles factores de
confusión (p. Ej., Educación materna, ingresos del hogar y número de hijos en el hogar) y se encontró que las
madres con síntomas depresivos tenían menos probabilidades de contar historias de sus hijos todos los días,
en comparación con las madres no deprimidas (probabilidades cociente 0.7, IC 95% 0.5-0.9), y las madres
deprimidas también tuvieron menos probabilidades de jugar peekaboo (odds ratio 0.6, IC 95% 0.4-
0.9). Además, las madres deprimidas leen a sus hijos con menos frecuencia [ 114].

Cuidado de la salud del niño - La depresión posparto parece estar asociada con el cuidado de la salud de
los niños más pobres [ 8112 ]:

●Sueño infantil : es menos probable que las madres con depresión posnatal posicionen adecuadamente a sus
bebés para dormir [ 112,115 ]. Un estudio prospectivo de madres después del parto (n> 5000) encontró que
después de controlar los posibles factores de confusión (por ejemplo, educación materna, ingresos familiares y
número de hijos en el hogar), las mujeres con síntomas depresivos tenían menos probabilidades de poner a
sus bebés a dormir. sus espaldas, en comparación con las mujeres no deprimidas (odds ratio 0.7, IC 95% 0.6-
0.9) [ 113 ].

●Vacunas para niños: los niños de madres deprimidas pueden tener menos probabilidades de recibir
vacunas. Como ejemplo, un estudio prospectivo incluyó mujeres posparto con síntomas depresivos (n> 800) y
mujeres posparto sin síntomas depresivos (n> 4000) [ 116 ]. Después de ajustar los posibles factores de
confusión (p. Ej., Educación materna, estado del seguro de salud y paridad), los análisis encontraron que las
vacunas actualizadas a la edad de 24 meses fueron recibidas por menos niños de madres deprimidas que de
madres no deprimidas (54 contra 62 por ciento). ).

La depresión posnatal también puede comprometer las prácticas de seguridad, como el uso de asientos de
automóvil para bebés y cubiertas de tomacorrientes eléctricos [ 112,115 ].

Desarrollo anormal del niño y el niño : la depresión materna después del parto parece estar asociada con
el desarrollo anormal del bebé y el niño en la descendencia. (Consulte "Depresión posparto: riesgos del
desarrollo anormal del niño" .)

Deterioro cognitivo y psicopatología en el niño : la depresión posparto parece estar asociada con el
deterioro cognitivo y la psicopatología en los niños. (Ver "Depresión posparto: riesgos de deterioro cognitivo y
psicopatología en los niños" .)

Discordia marital - La depresión posparto puede tensar la relación marital [ 2,36,117 ]. A su vez, la tensión
marital puede explicar parcialmente los efectos adversos de la depresión materna posparto sobre la salud
infantil. La información adicional sobre la depresión y la disfunción marital, y sobre cómo pueden exacerbarse
mutuamente, se analiza por separado. (Ver "Terapia familiar y de pareja para el tratamiento de adultos
deprimidos", sección sobre "Fundamentos teóricos" .)

Suicidio : aunque el suicidio es una de las principales causas de muerte en mujeres postnatales [ 118-121 ],
la tasa absoluta de suicidio durante el período posparto es muy baja, y varía de aproximadamente 1 a 5 por
100,000 nacidos vivos [ 122 ]:
●Australia - 5 por 100,000 [ 123 ]

●Suecia - 5 por 100,000 [ 120 ]

●Reino Unido - 1 por 100,000 [ 118 ]

●Estados Unidos - 1 por 100,000 [ 124,125 ]

Un estudio de mujeres postparto que se suicidaron (n = 80) en el Reino Unido entre 1997 y 2012 encontró que
la mayoría de las mujeres parecían estar casadas y viviendo con una pareja, la mayoría recibían tratamiento
de salud mental pero no manifestaban ideas suicidas. avalan las autolesiones recientes en el momento del
último contacto clínico, y la mayoría tenía un diagnóstico primario fue la depresión (51 por ciento) [ 122 ].

La incidencia del suicidio en las nuevas madres parece ser incluso más baja que la tasa baja en la población
general de mujeres [ 77,119,122 ]. Como ejemplo, un estudio encontró que la tasa de suicidio en las mujeres
después del parto fue aproximadamente la mitad de la tasa observada en la población general de mujeres
(proporción de tasas de 0,54) [ 126 ].

Los intentos de suicidio también son eventos raros durante el puerperio. Un estudio de hospitalizaciones por
intentos de suicidio en mujeres después del parto encontró una tasa de aproximadamente 44 intentos por cada
100,000 nacidos vivos; en comparación, la tasa en la población femenina general fue de 64 por 100.000
[ 124 ]. La muerte fetal o infantil se asoció con intentos de suicidio en mujeres después del parto, pero otros
resultados adversos del lactante (p. Ej., Teratogenicidad), así como las complicaciones del parto y el parto no
lo fueron.

Entre las mujeres postnatales, la ideación suicida ocurre en aproximadamente el 3 por ciento. Dos estudios
evaluaron a las mujeres después del parto (n = 10,000 yn> 8,000) para la depresión con la Escala de Depresión
Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ); en cada estudio, los pensamientos de autolesión fueron aprobados por
el 3 por ciento [ 106,127 ]. Sin embargo, las evaluaciones clínicas revelaron que muy pocas de las mujeres
estaban en alto riesgo, como lo demuestra la ideación suicida activa con planes, intención y acceso a los medios
[ 127 ].

La información adicional sobre la ideación y el comportamiento suicida, incluida la evaluación y el manejo del
suicidio, se describe por separado. (Ver "Ideación y comportamiento suicida en adultos" .)

Infanticidio : en la depresión posparto [ 118,128 ] puede producirse la rumia sobre dañar al bebé . Estos
pensamientos pueden describirse como "pensamientos de miedo" y, por lo general, no se revelan a menos que
los pacientes sean interrogados directamente [ 129 ]. Los pensamientos de dañar al bebé generalmente se
experimentan como inaceptables (ego distónico) e intrusivos. Sin embargo, estos pensamientos pueden indicar
que los pacientes son psicóticos y, por lo tanto, deberían solicitar una evaluación de los síntomas psicóticos,
como delirios o alucinaciones. (Ver "Psicosis posparto: epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas,
curso, evaluación y diagnóstico" .)

El infanticidio es un evento raro. Una revisión de siete estudios encontró que la incidencia oscilaba entre
aproximadamente 2 y 7 por cada 100,000 bebés [ 130 ].

El infanticidio durante la depresión posparto es más probable que ocurra en mujeres psicóticas o ingresadas
previamente en un hospital psiquiátrico [ 128,131-133 ]. Las madres que matan a sus bebés a menudo intentan
suicidarse [ 133 ], y un estudio encontró que entre 80 mujeres posparto que se suicidaron durante un período
de 15 años, dos mataron a su bebé antes de suicidarse [ 122 ]. Una serie de casos de 10 madres con depresión
posparto que mataron a sus bebés descubrió que el embarazo era deseable y que el bebé estaba sano, pero
que las mujeres se sentían abrumadas y eran reacias a quedarse solas con el bebé [ 133 ].

EVALUACIÓN

Cuándo sospechar el trastorno : la depresión postnatal puede estar presente en mujeres que manifiestan
los siguientes síntomas [ 36,77,104 ]:

●Ansiedad por la salud del infante.

●Preocupación por la capacidad de uno para cuidar al bebé.

●Percepción negativa del temperamento y comportamiento infantil.

●Desaliento por al menos dos semanas

●Falta de interés en las actividades del infante.

●Falta de respuesta al apoyo y la tranquilidad.

●Consumir alcohol, drogas ilícitas o tabaco.

● Noadherencia a la atención postnatal

●Visitas no rutinarias frecuentes o llamadas telefónicas al obstetra o pediatra

La ansiedad sobre la salud del bebé, la preocupación por la capacidad de cuidar al bebé y la falta de interés en
las actividades del bebé pueden ser evidentes mientras se observa el comportamiento de la madre con el bebé.

Evaluación : sugerimos que los médicos de atención primaria (incluidos los obstetras, ginecólogos o
pediatras) evalúen a todas las mujeres después del parto para detectar la depresión y que se realicen pruebas
de detección con servicios implementados para garantizar el seguimiento del diagnóstico y el tratamiento. Este
enfoque se basa en las pautas de práctica emitidas por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados
Unidos [ 134,135 ] (se puede acceder a la guía completa a través del sitio web del Grupo de trabajo de servicios
preventivos de Estados Unidos [ 136 ]). Además, la detección de la depresión es compatible con las directrices
del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [ 5 ], el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención
del Reino Unido [ 137].], y la Academia Americana de Pediatría [ 115 ]. La razón para la detección es que la
depresión postnatal es grave, prevalente, poco reconocida y tratable, y que existen herramientas de detección
estandarizadas y válidas [ 35 ].

El instrumento más utilizado para detectar la depresión mayor en mujeres después del parto es la Escala de
Depresión Postnatal de Edimburgo de 10 ítems autoinformada ( figura 1A-B ), que se puede completar en
menos de cinco minutos [ 138 ]. La escala es aceptable para la mayoría de las mujeres y los clínicos [ 139 ], es
fácil de calificar y está disponible en más de 50 idiomas [ 140 ]. Las respuestas a los elementos se califican con
0, 1, 2 o 3, con una puntuación máxima de 30; los puntajes ≥12 o 13 identifican a la mayoría de las mujeres con
depresión mayor posparto. Sin embargo, muchos estudios han utilizado una puntuación de corte de ≥10
[ 106]. El rendimiento de la prueba es generalmente bueno a excelente; en una revisión sistemática que incluyó
11 estudios (que evaluaron a más de 3000 mujeres después del parto), un corte de 12 produjo sensibilidades
y especificidades que oscilaron entre 80 y 90 por ciento [ 141 ]. La especificidad se incrementa porque el
instrumento no incluye elementos que preguntan acerca de los síntomas depresivos somáticos, como los
cambios en el sueño y el apetito, que son comunes en las mujeres después del parto que no están deprimidas
[ 5 ]. Una alternativa razonable a la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo es el Cuestionario de Salud
del Paciente de autoinforme de nueve ítems ( tabla 2 ) [ 5,134,142 ].

Una alternativa razonable a una herramienta de detección es hacer preguntas como: "Durante el último mes,
¿te ha molestado a menudo sentirte deprimido, deprimido o desesperado?" y "Durante el último mes, ¿a
menudo te ha molestado tener poco interés o placer en hacer las cosas?" [ 137,141 ]. Para los pacientes que
apoyan la disforia o la anhedonia, las preguntas de seguimiento pueden definir mejor el estado clínico del
paciente, incluidas las preguntas sobre si el paciente tiene pensamientos intrusivos sobre hacerse daño a sí
mismo o al bebé. Los pacientes que dan positivo, ya sea con un instrumento de detección o con algunas
preguntas clínicas, requieren una entrevista clínica para hacer el diagnóstico.

Sugerimos que los pacientes posparto sean evaluados al menos una vez, lo que es consistente con la
recomendación del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos que los clínicos examinan a los pacientes
perinatales al menos una vez [ 5 ]. Un tiempo razonable para la detección es de cuatro a ocho semanas después
del parto, según los ensayos aleatorios que encontraron que la detección una vez en esos momentos fue
beneficiosa en comparación con la atención habitual [ 134 ]. Sin embargo, el momento y la frecuencia de los
exámenes de detección no están establecidos [ 143 ], y los exámenes de detección repetidos durante el primer
año posparto (por ejemplo, tres veces) aumentan el número de mujeres con resultados positivos para la
depresión [ 144].]. Como parte de la evaluación, se puede aconsejar a los pacientes sobre su riesgo de
desarrollar un síndrome depresivo y enseñarles a reconocer los síntomas tempranos y buscar la intervención
adecuada. Los factores de riesgo para la depresión posparto se analizan en otras partes de este
tema. (Vea 'Factores de riesgo' arriba).

La evidencia que respalda la detección de la depresión posparto incluye una revisión sistemática, que identificó
tres ensayos aleatorios (total n> 6600 mujeres) que compararon la detección de cuatro a ocho semanas
después del parto con la atención habitual; la herramienta de detección fue la Escala de Depresión Postnatal
de Edimburgo y todos los pacientes del estudio fueron seguidos durante tres a cinco meses [ 134 ]. La
prevalencia de depresión en el seguimiento fue menor en los grupos que se examinaron en comparación con
los controles, con diferencias absolutas que oscilaron entre el 5 y el 9 por ciento. Además, dos ensayos (total
n> 6000 mujeres después del parto) encontraron que entre las mujeres a las que se les diagnosticó depresión,
la mejoría / remisión en el seguimiento fue mayor en los pacientes que fueron evaluados que en los controles,
en aproximadamente el 11 por ciento.

Algunas revisiones sistemáticas han encontrado poca evidencia de que la detección de la depresión posparto
sea beneficiosa [ 145 ]; por lo tanto, unas pocas guías de práctica no respaldan la detección universal de la
depresión posparto [ 146 ]. Como ejemplo, la guía canadiense del Grupo de trabajo sobre atención médica
preventiva recomienda no realizar pruebas de detección rutinarias de depresión en entornos de atención
primaria [ 147,148 ].

El beneficio de la detección de la depresión posparto se basa en los entornos de práctica que establecen
sistemas adecuados para garantizar un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y un seguimiento
adecuado. La prestación de estos servicios en el mismo sitio donde se realizan las pruebas de detección puede
ofrecer mejores resultados que los pacientes que obtienen un resultado positivo en una clínica diferente para
evaluaciones y tratamientos psiquiátricos. En un estudio, los pacientes (n> 1100) que dieron positivo en la
detección de depresión (Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo ≥13) en un entorno obstétrico fueron
remitidos a una clínica psiquiátrica perinatal especializada; casi el 80 por ciento no se presentó a su cita [ 47 ].

La información sobre la detección de la depresión en la población general de adultos se discute por

separado. (Consulte "Evaluación de la depresión en adultos" .)
Evaluación inicial - La evaluación inicial de las mujeres después del parto con sospecha de depresión mayor
unipolar es similar a la de los individuos no después del parto. La evaluación incluye la historia de trastornos
psiquiátricos y médicos generales, estado mental y examen físico, y pruebas de laboratorio
enfocadas. (Consulte "Depresión unipolar en adultos: evaluación y diagnóstico", sección "Evaluación".)

En particular, la evaluación debe abordar la ideación y el comportamiento suicida actual y pasado, así como la
psicosis (por ejemplo, delirios, alucinaciones y pensamiento y comportamiento desorganizados); la
identificación de estos síntomas debe hacer que se recomiende a un especialista en salud mental para una
evaluación y manejo adicionales. Los pacientes con síntomas graves (p. Ej., Ideación suicida con un plan e
intención específicos, comportamiento suicida o alucinaciones auditivas de comando) deben ser remitidos a un
departamento de emergencias. Información adicional sobre la evaluación de suicidio se discute por
separado. (Ver "Ideación y comportamiento suicida en adultos" .)

Sugerimos que la evaluación de la depresión mayor se centre en los cinco estados de ánimo y síntomas
cognitivos de la depresión mayor ( tabla 1 ) [ 36 ]:

●Dysphoria

●Anhedonia

●Inutilidad o culpa excesiva.

●Deterioro de la concentración y toma de decisiones.

●Ideación y comportamiento suicida.

Los síntomas somáticos de depresión mayor (cambios en el sueño, nivel de energía y apetito) se superponen
con los cambios observados en las mujeres después del parto que no están deprimidas [ 5 ]. El diagnóstico de
depresión mayor se puede hacer con más confianza si el paciente tiene al menos tres de los cinco estados de
ánimo y síntomas cognitivos, especialmente el suicidio. Enfocarse en el estado de ánimo y los síntomas
cognitivos es consistente con el enfoque adoptado al diagnosticar depresión mayor en el contexto de trastornos
médicos generales. (Consulte "Depresión unipolar en adultos: evaluación y diagnóstico", sección "Depresión
mayor unipolar" .)

La depresión unipolar posparto a menudo no es reconocida por los pacientes y los médicos porque los síntomas
somáticos de depresión se superponen con algunas de las molestias habituales del puerperio agudo, como
fatiga, dificultad para dormir, falta de apetito y baja libido [ 5]]. Estos síntomas somáticos deben evaluarse en el
contexto de las expectativas normales para el período posparto. Como ejemplo, la falta de energía hasta el
punto de que los pacientes no puedan levantarse de la cama durante horas es anormal y debe distinguirse de
la falta normal de energía que resulta de la falta de sueño y del cuidado de un bebé. Aunque el insomnio
posparto es común, los pacientes que no pueden dormir incluso cuando sus bebés duermen pueden tener
depresión posparto. La disminución del apetito que se acompaña de la incapacidad de disfrutar del sabor de
los alimentos, de obligarse a comer, y la pérdida rápida de peso probablemente representa un síndrome
depresivo.

Las mujeres a menudo son reacias a discutir sus síntomas depresivos, tal vez debido a las expectativas sociales
percibidas de que las nuevas madres son felices, lo que puede generar vergüenza, culpa y estigma
[ 77,149 ]. Además, algunas madres temen que las agencias de bienestar infantil les quiten a sus bebés. Un
estudio de pacientes con depresión posparto (n = 195) que fueron evaluados por los obstetras encontró que
aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes presentaban síntomas físicos (por ejemplo, dolor o
sangrado) y no mencionaron su sufrimiento psicológico [ 150 ].

Como parte de nuestra evaluación inicial para la depresión mayor posparto, les preguntamos a los pacientes
sobre su actitud hacia el embarazo y el infante, el funcionamiento (por ejemplo, la capacidad para cuidar al
infante), el abuso de alcohol y drogas, y los factores de estrés y apoyo, así como la pareja íntima. violencia
[ 137 ]. (Consulte "Violencia de la pareja íntima: Diagnóstico y detección", sección sobre 'Evaluación' .)

DIAGNÓSTICO : los criterios diagnósticos para la depresión mayor posparto son los mismos criterios que se
utilizan para diagnosticar la depresión mayor no puerperal ( tabla 1 ) [ 9 ]. En la práctica clínica, el término
depresión posparto se usa para describir la depresión que comienza dentro de los 12 meses posteriores al
parto [ 151 ]. (Consulte la 'Definición del período posparto' más arriba).

Sin embargo, la depresión posparto no es un diagnóstico separado en el Manual estadístico y de diagnóstico

de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Quinta edición (DSM-5); en cambio, a los pacientes se les
diagnostica depresión mayor junto con el especificador "con inicio periparto" para los episodios que surgen
dentro de las cuatro semanas postparto [ 9 ]. Para los episodios de depresión posparto que se presentan más
de cuatro semanas después del parto, no hay modificador disponible en el DSM 5. Aunque la Clasificación
Internacional de Enfermedades-10a Revisión (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud incluye el
diagnóstico de depresión posparto que no se especifica de otra manera, la CIE-10 desalienta el uso de este
diagnóstico y alienta a los médicos a diagnosticar un episodio depresivo según los mismos criterios que se
utilizan para episodios no puernos [ 152]. Información adicional sobre el diagnóstico de depresión mayor se
discute por separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: evaluación y diagnóstico" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : el diagnóstico diferencial de la depresión unipolar posparto incluye cambios

normales relacionados con el posparto, blues posparto y depresión bipolar, así como otros trastornos
psiquiátricos. Revisar el diagnóstico diferencial puede evitar un tratamiento inadecuado.

Cambios normales en el posparto : los síntomas somáticos de la depresión mayor (cambios en el sueño,
nivel de energía y apetito) se superponen con los cambios observados en mujeres en el posparto que no están
deprimidas. Los médicos pueden determinar si los problemas con el sueño, la energía y el apetito se deben a
la depresión o a cambios normales relacionados con la pubertad mediante la evaluación de estos síntomas en
el contexto de las expectativas normales para el puerperio. (Vea 'Evaluación inicial' arriba).

Azules posparto : los síntomas depresivos, como disforia, insomnio, fatiga y disminución de la concentración,
pueden aparecer tanto en la depresión mayor posparto como en la depresión posparto. Sin embargo, los dos
trastornos se distinguen por el hecho de que el diagnóstico de blues después del parto no requiere un número
mínimo de síntomas. Además, los síntomas de los azules posparto son leves y autolimitados; Los síntomas
generalmente se desarrollan dentro de los dos o tres días posteriores al parto, alcanzan su máximo en los
próximos días y se resuelven dentro de las dos semanas posteriores al inicio. Por el contrario, el diagnóstico
de depresión mayor requiere un mínimo de cinco síntomas que deben estar presentes durante al menos dos
semanas ( tabla 1 ). Los síntomas de los azules posparto que persisten más de dos semanas se ven mejor
como depresión posparto en lugar de los azules posparto.

La depresión bipolar - La depresión posparto pueden representar depresión bipolar en lugar de la depresión
unipolar [ 153154 ]. Como ejemplo, en un estudio prospectivo de mujeres después del parto que dieron positivo
en la detección de depresión (n = 826), el diagnóstico primario fue depresión unipolar en el 69 por ciento y
depresión bipolar en el 23 por ciento [ 106 ].
La depresión bipolar está marcada por una historia pasada de hipomanía ( tabla 3 ) y / o manía ( tabla
4 ). Además, la agitación puede ser más frecuente en la depresión bipolar. En un estudio prospectivo de
mujeres diagnosticadas con depresión bipolar mayor (n = 180) o depresión mayor unipolar (n = 547), las mujeres
con depresión bipolar informaron sobre la agitación más que la depresión unipolar (43 versus 21 por ciento)
[ 26 ]. Información adicional acerca de cómo distinguir la depresión mayor bipolar de la depresión mayor
unipolar se discute por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: evaluación y diagnóstico", sección
"Depresión mayor unipolar" .)

Otros trastornos psiquiátricos : otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos psicóticos) que
forman parte del diagnóstico diferencial para la depresión mayor posparto se analizan en otra parte, en el
contexto de la depresión mayor no perinatal. (Consulte "Depresión unipolar en adultos: evaluación y
diagnóstico", sección "Diagnóstico diferencial" .)

DEPRESIÓN MENOR : la depresión unipolar menor se diagnostica en pacientes con dos a cuatro síntomas
depresivos que duran por un período de al menos dos semanas y sin antecedentes de manía o hipomanía
( tabla 5 ). (Consulte "Depresión menor unipolar en adultos: epidemiología, presentación clínica y diagnóstico",
sección "Diagnóstico" ).

TRATAMIENTO : el tratamiento de la depresión mayor unipolar posparto se discute por

separado. (Consulte "Depresión unipolar prenatal leve a moderada: Tratamiento" y "Depresión mayor unipolar
grave después del parto: Tratamiento" .)

DEPRESIÓN PRENATAL : las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión mayor

unipolar prenatal se analizan por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar durante el embarazo:
epidemiología, características clínicas, evaluación y diagnóstico" y "Depresión unipolar prenatal de leve a
moderada: Tratamiento" y "Depresión mayor unipolar prenatal grave: Tratamiento" .)

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el
paciente, “Lo básico” y “Más allá de lo básico”. Las piezas básicas de educación del paciente están escritas en
lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a los cuatro o Cinco preguntas clave que
un paciente puede tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas
de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en
el nivel de lectura del 10º al 12º grado y son los mejores para los pacientes que desean información en
profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras
clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Reducir los costos de los medicamentos (Lo
básico)" y "Educación del paciente: Depresión posparto (Lo básico)" )

●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: reducción de los costos de los medicamentos
(más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Definimos el período posparto como los primeros 12 meses después del parto. Sin embargo, las definiciones
del puerperio varían desde los primeros 1 hasta los 12 meses posteriores a un parto vivo. (Consulte
la 'Definición del período posparto' más arriba).

●La prevalencia de depresión mayor unipolar posparto en la población general de los Estados Unidos y Europa
es de aproximadamente el 9 por ciento; sin embargo, la tasa parece ser más alta en los países de ingresos
bajos y medios. El inicio de los episodios ocurre antes o durante el embarazo en aproximadamente el 50 por
ciento de los pacientes. El principal factor de riesgo es un antecedente de depresión perinatal o no perinatal
(antes del embarazo, antes del parto o después del parto). (Ver 'Epidemiología' arriba.)

●Se desconoce la patogenia de la depresión posparto. Los factores que pueden estar involucrados en la
depresión postnatal incluyen la susceptibilidad genética y los cambios hormonales, así como los problemas
psicológicos y sociales. (Ver 'Patogénesis' arriba.)

●Las características clínicas y los síntomas de la depresión mayor unipolar posparto parecen ser comparables
a las características de los episodios depresivos mayores que ocurren fuera del período posparto ( tabla 1 ). La
enfermedad mental comórbida (p. Ej., Trastornos de ansiedad) es común en la depresión mayor unipolar
posparto. Los estudios de pacientes tratados y no tratados sugieren que los episodios de depresión mayor
posparto duran al menos un año en 30 a 50 por ciento de los pacientes. Los pacientes que se recuperan de un
episodio de depresión posparto están en riesgo de recurrencias. (Ver 'Manifestaciones clínicas' arriba).

●La depresión posparto se asocia con una mala nutrición y salud en la descendencia, y puede interferir con la
lactancia materna, el vínculo materno-infantil, el cuidado del bebé y otros niños y la relación con la pareja de la
mujer. Además, la depresión posnatal se asocia con un desarrollo anormal, deterioro cognitivo y psicopatología
en los niños.

Aunque el suicidio es una de las principales causas de muerte en mujeres postnatales, la tasa absoluta de
suicidio durante el período posparto es muy baja. Los intentos de suicidio también son eventos raros durante el
puerperio. Entre las mujeres postnatales, la ideación suicida ocurre en aproximadamente el 3 por ciento. La
rumia sobre dañar al bebé puede ocurrir en la depresión posparto, pero el infanticidio es un evento raro que
puede ser más probable en mujeres psicóticas. (Ver 'Consecuencias adversas' arriba.)

● Ladepresión postnatal puede estar presente en mujeres que manifiestan ansiedad por la salud del bebé,
preocupación por su capacidad para cuidar al bebé, desaliento, falta de interés en las actividades del bebé,
falta de respuesta al apoyo y tranquilidad, falta de adherencia al cuidado posnatal. y trastornos por uso de
sustancias. (Vea 'Cuándo sospechar el trastorno' arriba).

●De acuerdo con las pautas del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU., Sugerimos evaluar a
todas las mujeres después del parto para detectar la depresión cuando existen servicios para garantizar un
diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiados ( Grado 2C ). Por lo general, utilizamos la Escala de
depresión postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ). Una alternativa razonable es utilizar el Cuestionario de salud
del paciente de nueve ítems de autoinforme ( tabla 2 ); Otra alternativa es preguntar a los pacientes sobre su
estado de ánimo e interés o placer al hacer las cosas, con preguntas de seguimiento para los pacientes que
son disfóricos o anedónicos. (Consulte 'Selección' más arriba).

●La evaluación inicial de las mujeres después del parto con sospecha de depresión es similar a la de las
personas que no son posparto. En particular, la evaluación debe abordar el suicidio, el homicidio y la psicosis; la
identificación de estos síntomas debe provocar una derivación a un especialista en salud mental. Los pacientes
con síntomas graves (p. Ej., Ideación suicida u homicida con un plan y una intención específicos, o alucinaciones
auditivas de comando) deben remitirse a un departamento de emergencias.
Sugerimos que la evaluación se centre en los cinco estados de ánimo y los síntomas cognitivos de la depresión
mayor ( tabla 1 ): disforia, anhedonia, falta de valor o culpa excesiva, disminución de la concentración y toma
de decisiones, ideación y comportamiento suicida. Los síntomas somáticos de depresión mayor (cambios en el
sueño, nivel de energía y apetito) se superponen con los cambios observados en las mujeres después del parto
que no están deprimidas. (Consulte 'Evaluación inicial' más arriba y "Depresión unipolar en adultos: evaluación
y diagnóstico" .)

●Los criterios de diagnóstico para la depresión posparto son los mismos criterios que se utilizan para
diagnosticar la depresión mayor no puerperal ( tabla 1 ). (Vea 'Diagnóstico' arriba).

●El diagnóstico diferencial de la depresión unipolar posparto incluye cambios normales relacionados con el
posparto, blues posparto y depresión bipolar, así como otros trastornos psiquiátricos. (Ver 'Diagnóstico
diferencial' arriba).

Depresión mayor unipolar grave después del parto: tratamiento

Autor:
Adele Viguera, MD
Editores de secciones:
Peter P Roy-Byrne, MD
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor Adjunto:
David Solomon, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 26 de
septiembre de 2018.

Qué hay de nuevo

Tratamiento de investigación para la depresión posparto (septiembre de 2018)
Aunque el tratamiento estándar de la depresión posparto consiste en las mismas terapias que se utilizan en la población
general de pacientes con depresión mayor, la brexanolona (un esteroide neuroactivo en investigación) se muestra
prometedora para el tratamiento de la depresión posparto. En dos ensayos recientes de fase 3 que evaluaron
brexanolona o placebo (cada uno por infusión intravenosa continua durante 60 horas) en más de 200 mujeres
hospitalizadas con depresión unipolar postparto moderada a grave, la mejoría en las puntuaciones de depresión a las 60
horas fue mayor con el fármaco activo [ 1]. El beneficio persistió por hasta 30 días. Además, la brexanolona fue
generalmente bien tolerada. Sin embargo, la terapia estándar para la depresión posparto moderada a severa sigue
siendo la farmacoterapia y la psicoterapia, así como la terapia electroconvulsiva para pacientes resistentes al
tratamiento. (Consulte "Depresión mayor unipolar grave después del parto: Tratamiento", sección "Tratamientos en
investigación" .)
Lee mas

INTRODUCCIÓN - Aunque dar a luz a un bebé suele ser un evento feliz, algunas mujeres después del parto
se deprimen. Los pacientes pueden manifestar una depresión posparto que consiste en síntomas depresivos
leves que son síndromes autolimitados o más graves, como la depresión mayor unipolar. La depresión mayor
postparto no tratada puede tener consecuencias negativas a corto y largo plazo para la madre y el bebé [ 1-
4 ].

Este tema revisa la elección de un tratamiento específico para la depresión mayor unipolar grave después del
parto. Otros temas tratan el tratamiento de episodios leves a moderados de depresión mayor unipolar
posparto, las características clínicas y el diagnóstico de depresión mayor posparto, la seguridad de la
exposición infantil a los psicotrópicos a través de la lactancia materna y el diagnóstico y tratamiento de la
depresión mayor unipolar anteparto y los episodios de ánimo bipolar posparto .

●(Consulte "Depresión mayor unipolar posparto de leve a moderada: Tratamiento" .)

●(Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y

diagnóstico" .)

●(Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los antidepresivos y benzodiazepinas durante la lactancia" .)

●(Ver "Lactancia materna: seguridad de la exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y medicamentos para
trastornos por uso de sustancias" .)

●(Consulte "Depresión mayor unipolar durante el embarazo: epidemiología, características clínicas,

evaluación y diagnóstico" .)

●(Consulte "Depresión unipolar prenatal leve a moderada: Tratamiento" .)

●(Consulte "Depresión mayor unipolar antenatal grave: tratamiento" .)

●(Consulte "Trastorno bipolar en mujeres después del parto: epidemiología, características clínicas,
evaluación y diagnóstico" .)

●(Ver "Trastorno bipolar en mujeres después del parto: Tratamiento" .)

DEFINICIONES

●Período posparto : definimos el período posparto como los primeros 12 meses después del nacimiento. Las
definiciones del rango del puerperio van desde los primeros 1 hasta los 12 meses posteriores a un parto
vivo. (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y
diagnóstico", sección sobre 'Definición del período posparto' ).

●Azules posparto : durante el puerperio, en muchas mujeres aparecen síntomas depresivos transitorios
leves, como disforia, insomnio, labilidad emocional y disminución de la concentración.

●Depresión posparto : los criterios diagnósticos para la depresión posparto son los mismos criterios que se
utilizan para diagnosticar la depresión mayor no puerperal ( tabla 1 ). (Consulte "Depresión mayor unipolar
posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección
"Diagnóstico" y "Depresión unipolar en adultos: Evaluación y diagnóstico", sección "Depresión mayor
unipolar" .)

Gravedad de la enfermedad : los factores que intervienen en la elección de un tratamiento para la

depresión mayor unipolar posparto incluyen la gravedad de la enfermedad:

●Leve a moderada : los episodios leves a moderados de depresión mayor generalmente se caracterizan por
cinco o seis síntomas depresivos ( tabla 1 ), según lo indicado por una puntuación <20 puntos en el
cuestionario de salud del paciente - Nueve ítem (PHQ-9) ( tabla 2 ). Alternativamente, un estudio de pacientes
con depresión unipolar posparto (n> 4000) definió empíricamente episodios relativamente leves como un
puntaje promedio de 11 en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ), y episodios
moderados como un puntaje promedio de 15 [ 5 ]. El PHQ-9 y la Escala de depresión posnatal de Edimburgo
se analizan por separado. (Ver"Uso de escalas para controlar los síntomas y tratar la depresión (atención
basada en la medición)", sección "Cuestionario de salud del paciente: nueve ítems" y "Depresión mayor
unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección "Detección" . )

Los pacientes con enfermedad leve a moderada en general no manifiestan un comportamiento suicida o un
deterioro evidente del funcionamiento, y tienen menos probabilidades de desarrollar complicaciones, como
características psicóticas y características catatónicas. La depresión leve a moderada generalmente se puede
manejar en entornos ambulatorios o en hospitales parciales (de día).

●Grave : la depresión mayor grave se caracteriza por siete a nueve síntomas depresivos ( tabla 1 ) que
ocurren casi todos los días, según lo indicado por una puntuación de ≥20 puntos en el autoinforme
Cuestionario de salud del paciente - Nueve ítem (PHQ-9) ( tabla 2 ). Alternativamente, un estudio de
pacientes con depresión unipolar posparto (n> 4000) definió empíricamente episodios relativamente graves
como un puntaje promedio de 20 en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ) [ 5 ].

Los pacientes gravemente enfermos a menudo informan de una ideación y comportamiento suicida,
generalmente demuestran un deterioro evidente del funcionamiento y, a menudo, manifiestan un juicio
inadecuado que pone al paciente ya otros (incluidos los niños) en riesgo de daño inminente. Además, los
pacientes tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones, como características psicóticas y
características catatónicas, y tienen antecedentes de episodios graves o recurrentes. Los pacientes con
depresión grave grave deben ser remitidos a un psiquiatra para su tratamiento y, a menudo, requieren
hospitalización [ 6,7 ]. El tratamiento de la depresión mayor con características psicóticas o catatonia se
discute por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar con características psicóticas: tratamiento
agudo" y "Catatonia: tratamiento y pronóstico" .)

Pueden surgir dificultades para determinar la cantidad de síntomas depresivos que se presentan durante el
puerperio debido a que los cambios en el apetito, la energía y el sueño pueden deberse a la depresión, o
pueden representar cambios normales relacionados con el parto. La presencia de estos síntomas somáticos
debe evaluarse en el contexto de las expectativas normales para el período posparto. Como ejemplo, los
pacientes posparto con frecuencia carecen de energía debido a la falta de sueño y al cuidado de un bebé. Sin
embargo, la falta de energía hasta el punto de que los pacientes deban hacer un esfuerzo significativo para
iniciar o mantener las actividades diarias habituales puede ser un síntoma depresivo de leve a moderado, y la
anergia hasta el punto de que los pacientes no pueden salir de la cama durante horas es probablemente un
síntoma. de depresión severa.

PRINCIPIOS GENERALES : los principios y problemas generales que están involucrados en el tratamiento
de la depresión mayor unipolar posparto incluyen:

●Configuración (por ejemplo, paciente ambulatorio o paciente hospitalizado)

●Historia del tratamiento previo.

●Educar a pacientes y familias.

●Adherencia
●Vigilancia de síntomas.

●Prescribiendo antidepresivos

●Gestionando la no respuesta

●Haciendo referencias

Estos principios generales se discuten en detalle por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar
posparto: principios generales de tratamiento" .)

ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

Enfoque para el tratamiento de pacientes que están amamantando : para los pacientes con depresión
grave unipolar posparto que están amamantando, el tratamiento agudo se realiza de acuerdo con la
secuencia descrita en las subsecciones a continuación. Los pacientes inicialmente reciben terapia inicial y
progresan a través de cada paso hasta que responden. Los tratamientos primarios son medicamentos
antidepresivos [ 8 ]. Además, la psicoterapia casi siempre está indicada como un adyuvante a la
farmacoterapia, a menos que los síntomas hagan que el paciente sea incapaz de participar.

La duración de un ensayo adecuado con medicamentos antidepresivos se discute por

separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento inicial", sección "Duración
de un ensayo adecuado" .)

El tratamiento de continuación está generalmente indicado para pacientes que responden al tratamiento
agudo de la depresión mayor unipolar, y un tratamiento de mantenimiento adicional está indicado para
pacientes con un mayor riesgo de recurrencia. (Ver "Depresión unipolar en adultos: tratamiento de
continuación y mantenimiento" .)

Muchas mujeres con depresión posparto severa tienen probabilidades de amamantar a sus bebés. Una
revisión estimó que entre todas las mujeres que dan a luz, la lactancia materna se inicia en aproximadamente
el 80 por ciento [ 9 ].

Tratamiento inicial : para los pacientes con depresión mayor unipolar posparto que están amamantando,
sugerimos medicamentos antidepresivos, según su eficacia en ensayos aleatorizados [ 9 ]. Los antidepresivos
están más disponibles que la psicoterapia, y el uso de los antidepresivos es compatible con múltiples pautas
de práctica [ 6,7,10-13 ]. Existe un consenso general de que los beneficios de los antidepresivos superan los
riesgos potenciales para el bebé; los riesgos son típicamente considerados bajos
[ 8,14 ]. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los antidepresivos y las benzodiacepinas a través de
la lactancia materna" .)

La elección del antidepresivo depende principalmente del historial de tratamiento anterior. (Vea 'Elección de
un antidepresivo' a continuación.)

La evidencia indirecta que respalda el uso de antidepresivos para la depresión grave grave después del parto
incluye muchos ensayos aleatorios que excluyeron a los pacientes que estaban amamantando; estos ensayos
han demostrado que numerosos antidepresivos (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina [ISRS], inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, bupropión y mirtazapina )
pueden tratar eficazmente a la población general de pacientes con depresión mayor. (Consulte "Depresión
mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento inicial", sección "Eficacia de los antidepresivos" .)
Los pacientes que reciben farmacoterapia para la depresión mayor unipolar posparto suelen recibir
psicoterapia como adyuvante, siempre que los pacientes no estén demasiado enfermos para participar en la
terapia. La mayoría de los pacientes prefieren la terapia de combinación; un estudio de mujeres con
depresión mayor unipolar perinatal (n = 100, incluidos 73 pacientes posparto) encontró que la farmacoterapia
más la psicoterapia era preferida en un 55 por ciento, mientras que la medicación con monoterapia era
preferida en solo el 8 por ciento [ 15 ].

La evidencia indirecta que respalda el uso de psicoterapia complementaria incluye numerosos ensayos
aleatorios relativamente grandes que excluyen a los pacientes que amamantan; estos ensayos encontraron
que la terapia de combinación es más eficaz que la farmacoterapia sola. Aunque varios ensayos aleatorios en
pacientes con depresión postnatal no han demostrado que la terapia de combinación sea superior a la
monoterapia, cada estudio fue pequeño y con poca potencia, y muchos de los pacientes tuvieron episodios
leves a moderados de depresión mayor, en lugar de depresión grave [ 16-19] ]. La eficacia de los
antidepresivos más la psicoterapia para tratar a la población general de pacientes con depresión grave
unipolar grave se discute por separado. (Ver"Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento
inicial", sección "Cómo elegir un régimen de tratamiento" .

El uso de la psicoterapia sola es una alternativa razonable a los antidepresivos para la depresión posparto
grave en pacientes con antecedentes de mala respuesta a los antidepresivos múltiples, o si los pacientes
rechazan la farmacoterapia después de sopesar los riesgos (consulte "Cómo sopesar los riesgos"
más adelante) [ 10 ]. La psicoterapia sola es apropiada siempre que el síndrome depresivo no incluya
ideación suicida o deterioro evidente de la función. La evidencia que respalda el uso de la psicoterapia para el
tratamiento de pacientes con depresión posparto, así como la población general de pacientes con depresión
mayor, se analiza por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto de leve a moderada:
Tratamiento", sección "Evidencia de eficacia" y"Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento
inicial", sección "Eficacia de la psicoterapia" .

Sopesar los riesgos : los pacientes posparto con depresión grave grave que están amamantando deben
sopesar varios riesgos cuando deciden utilizar un antidepresivo [ 3,8,10,12,20,21]:

●Riesgos para la madre y el bebé planteados por la depresión no tratada, como la falta de adherencia con
atención postnatal, el cuidado personal deficiente, el abandono del bebé (y otros niños), el vínculo materno-
infantil interrumpido, la disfunción familiar, el abuso infantil y la conducta suicida. Pueden surgir
complicaciones, como características psicóticas, catatonia y trastornos por el uso de sustancias
concomitantes. (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas,
evaluación y diagnóstico", sección "Consecuencias adversas" .)

Además, la depresión postnatal se asocia con:

•Desarrollo anormal del niño (ver "Depresión posparto: Riesgos de desarrollo anormal del niño" )

•Deterioro cognitivo y psicopatología en los niños (ver "Depresión posparto: riesgos del deterioro cognitivo y
psicopatología en los niños" )

●Riesgos para los lactantes por uso materno de antidepresivos. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil
a los antidepresivos y las benzodiacepinas a través de la lactancia materna" .)

●Riesgos de efectos secundarios maternos ( tabla 3 ) causados por los antidepresivos. Como ejemplo, la
sedación inducida por antidepresivos puede interferir con la capacidad de la madre para cuidar a su bebé.
La discusión de estos riesgos debe enfatizar que los beneficios y los daños del tratamiento son inciertos [ 10 ].

Elección de un antidepresivo : la elección del antidepresivo para la depresión grave unipolar posparto en
pacientes que están amamantando depende principalmente de la historia previa del tratamiento y los posibles
efectos adversos para la madre y el lactante. No hay evidencia convincente de que entre los antidepresivos
de uso común, los medicamentos específicos difieran en su seguridad.

Los pacientes tratados antes de sus embarazos con un tratamiento farmacológico eficaz y bien tolerado
generalmente deben reanudar el mismo régimen, siempre que sea compatible con la lactancia
[ 3,10,14,22 ]. Esto incluye regímenes de medicamentos que consistían en un tratamiento antidepresivo más
complementario con medicamentos como los antipsicóticos de segunda generación, litio o triyodotironina. La
seguridad del uso de drogas psicotrópicas durante la lactancia se discute por separado. (Consulte "Seguridad
de la exposición infantil a los antidepresivos y las benzodiacepinas a través de la lactancia" y "Lactancia
materna: seguridad de la exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y medicamentos para trastornos por
uso de sustancias" .)

Para los pacientes tratados con antidepresivos durante el embarazo, es preferible usar el mismo
medicamento durante la lactancia, incluso si hay mejores datos de seguridad de la lactancia para otros
medicamentos, ya que el cambio aumenta el riesgo de recaída y el número de exposiciones al medicamento
[ 3,22,23 ] . La evidencia sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia no demuestra claramente que un
medicamento sea más seguro que otro. Además, la exposición a los antidepresivos que ya ha ocurrido en el
útero es sustancialmente mayor que la exposición a través de la leche materna.

Para los pacientes con depresión grave grave que están amamantando y que no han sido tratados con
antidepresivos en el pasado, sugerimos ISRS debido a su eficacia y tolerabilidad para la depresión posparto
[ 9,14,24 ]. Los ISRS se han utilizado y se han estudiado más ampliamente en pacientes que amamantan que
otras clases de antidepresivos; como ejemplo, un estudio retrospectivo de mujeres (n = 459) que recibieron
tratamiento para la depresión posparto con antidepresivos descubrió que los ISRS se utilizaron en el 90 por
ciento [ 25 ]. Sin embargo, las alternativas razonables a los ISRS incluyen inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina, antidepresivos atípicos (p. Ej., Bupropión o mirtazapina ) y tricíclicos (p.
Ej., Nortriptilina ).

Entre los ISRS, generalmente elegimos paroxetina o sertralina para el tratamiento inicial porque los efectos
adversos en los bebés parecen ser bajos, y los estudios sugieren que la paroxetina y la sertralina
generalmente no son detectables en los sueros de los bebés expuestos a la leche materna [ 8,26-28 ] . Sin
embargo, el citalopram es una alternativa razonable [ 13 ].

El escitalopram , la fluoxetina y la fluvoxamina se usan con menos frecuencia para el tratamiento inicial de la
depresión posparto en los pacientes que están amamantando. El escitalopram y la fluvoxamina se han
estudiado en menos lactantes que otros ISRS, y la fluoxetina y su metabolito tienen una vida media larga que
los predispone a acumularse en el neonato [ 9,12,26 ].

Las pruebas que respaldan el uso de los ISRS para la depresión mayor unipolar grave después del parto
incluyen ensayos aleatorizados [ 29 ]:

●Un metanálisis de tres ensayos con una duración de seis u ocho semanas comparó paroxetina (10 a 40 mg /
día) o sertralina (50 a 200 mg / día) con placebo en 146 pacientes con depresión mayor unipolar posparto,
algunos de los cuales estaban amamantando [ 30,31 ]. La remisión ocurrió en más pacientes que fueron
tratados con ISRS que con placebo (riesgo relativo 1.8, IC 95% 1.1-3.0), y en cada uno de los estudios, la
incidencia de efectos adversos fue comparable para el fármaco activo y el placebo. Sin embargo, los
pacientes generalmente tenían una depresión de leve a moderada, los tamaños de las muestras eran
pequeños y el desgaste era alto [ 3 ].

●Un ensayo de cuatro semanas comparó los antidepresivos (principalmente ISRS) con la atención habitual en
254 pacientes con depresión mayor unipolar posparto (n = 254) [ 32 ]. Más del 40 por ciento de los pacientes
estaban amamantando a sus bebés. La mejoría ( puntuación de la Escala de Depresión Postnatal de
Edimburgo ( figura 1A-B ) <13) ocurrió en más pacientes que recibieron antidepresivos que la atención
habitual (45 versus 20 por ciento).

Además, los ensayos aleatorios en la población general de pacientes con depresión mayor grave apoyan el
uso de ISRS para la depresión posparto grave. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del
tratamiento inicial", sección "Cómo elegir un antidepresivo" .)

Pocos ensayos aleatorios directos compararon diferentes antidepresivos para tratar la depresión posparto. Un
ensayo de 16 semanas (n = 109 pacientes, incluidos 29 que amamantaron) comparó sertralina (50 a 200 mg /
día) con nortriptilina (25 a 150 mg / día) y encontró que la mejoría era comparable [ 33,34 ].

Pacientes resistentes al tratamiento : los pacientes con depresión grave unipolar posparto grave a
menudo no responden al tratamiento inicial con un antidepresivo [ 35 ]. Como ejemplo, un análisis agrupado
de tres ensayos aleatorios encontró que entre los pacientes (n = 72) que fueron tratados con ISRS, la
respuesta ocurrió en solo el 54 por ciento [ 30,31 ].

Para las mujeres lactantes que son resistentes al tratamiento inicial y muestran una respuesta mínima (p. Ej.,
Mejoría <25 por ciento), sugerimos cambiar los antidepresivos en lugar del aumento con un segundo
medicamento. Las opciones incluyen cambiar a otro ISRS, un inhibidor de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (por ejemplo, desvenlafaxina , duloxetina o venlafaxina ), un antidepresivo atípico
( bupropión o mirtazapina ) o un tricíclico (por ejemplo, nortriptilina)). La elección específica depende del
historial de tratamiento anterior, los efectos secundarios y las preferencias del paciente. La elección del
siguiente paso de tratamiento y el proceso de cambiar los antidepresivos se discuten por separado en el
contexto del tratamiento general de la depresión resistente. (Consulte "Depresión unipolar en adultos:
Tratamiento de la depresión resistente", sección "Cambio de antidepresivos" .)

Para las mujeres que amamantan con una respuesta parcial (p. Ej., La reducción de los síntomas iniciales en
un 25 a 49 por ciento) al tratamiento inicial, agregamos un segundo medicamento que es compatible con la
lactancia materna, en lugar de cambiar los antidepresivos [ 14 ]. Las opciones para la farmacoterapia
complementaria incluyen antipsicóticos de segunda generación (p.
Ej., Aripiprazol , risperidona u olanzapina ), litio y triyodotironina. Un pequeño estudio retrospectivo encontró
que entre los pacientes posparto tratados con antidepresivos (n = 26), se requirieron combinaciones de
medicamentos para el 60 por ciento [ 36 ].

La seguridad de los antidepresivos y otros fármacos psicotrópicos en los lactantes se analiza por
separado. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los antidepresivos y las benzodiacepinas a través
de la lactancia", sección "Antidepresivos" y "Lactantes: seguridad de la exposición a antipsicóticos, litio,
estimulantes y medicamentos para trastornos por uso de sustancias" .)

Si los pacientes con depresión mayor unipolar posparto reciben psicoterapia como tratamiento inicial y no
responden después de varias sesiones (p. Ej., Ocho), cambiamos a los pacientes a
antidepresivos. (Consulte 'Cómo elegir un antidepresivo' más arriba).
Pacientes refractarios al tratamiento : la depresión mayor unipolar grave después del parto puede no
responder a la farmacoterapia. Para pacientes refractarios a múltiples (p. Ej., Cuatro) ensayos secuenciales
de medicación, sugerimos terapia electroconvulsiva (ECT), basada en ensayos aleatorios que excluyen a los
pacientes lactantes. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: indicaciones y eficacia de la terapia
electroconvulsiva (TEC)", sección sobre "TEC aguda" .)

Además, los estudios observacionales sugieren que la TEC es beneficiosa para la depresión mayor posparto,
y es una opción segura para las madres que amamantan, ya que parece haber pocos efectos adversos en la
lactancia [ 35,37 ], así como pocos efectos adversos, ya sea para la lactancia materna . Madre o infante
[ 38 ]. En una revisión de estudios retrospectivos (n total = 87 pacientes posparto), se encontró que la TEC
era efectiva y bien tolerada [ 39 ].

La TEC es particularmente útil cuando un tratamiento de acción rápida es imperativo; Las indicaciones
específicas incluyen depresión psicótica, planes e intento de suicidio o infanticidio, y rechazo de líquidos y
alimentos que conduce a la deshidratación y la desnutrición [ 40 ]. Para los pacientes con depresión mayor
posparto que están amamantando, el uso de la TEC es compatible con múltiples pautas de práctica, incluidas
las de la Asociación Americana de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del
Reino Unido [ 10,12,37 ].

La información adicional sobre la TEC se discute por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar en
adultos: indicaciones y eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC)" y "Visión general de la terapia
electroconvulsiva (TEC) para adultos" y "Consulta médica para terapia electroconvulsiva" y "Técnica para
realizar la terapia electroconvulsiva (TEC) en adultos " .)

Depresión psicótica : el tratamiento de la depresión mayor psicótica unipolar en pacientes que amamantan
es similar al tratamiento de pacientes no posparto. La depresión psicótica generalmente se trata con un
antidepresivo más un antipsicótico; sin embargo, la TEC es una alternativa razonable [ 10,41 ]. La elección
específica depende de varios factores que se analizan por separado, al igual que la administración del
tratamiento y la evidencia de eficacia (en los ensayos aleatorios que excluyeron a las pacientes
embarazadas). (Consulte "Depresión mayor unipolar con características psicóticas: Tratamiento agudo",
sección "Primera línea" .)

La seguridad de la exposición infantil a los antipsicóticos a través de la leche materna se discute por
separado. (Ver "Lactancia materna: seguridad de la exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y
medicamentos para trastornos por uso de sustancias", sección "Antipsicóticos" .)

Ansiedad : para pacientes que amamantan con depresión mayor posparto que incluye niveles altos de
ansiedad, generalmente se prefiere la monoterapia con un medicamento antidepresivo a la combinación de
un antidepresivo y una benzodiazepina [ 10]]. Sin embargo, un antidepresivo más una benzodiazepina al
inicio del tratamiento es razonable para la ansiedad severa. Las benzodiacepinas a menudo se agregan al
comienzo de la farmacoterapia, usando dosis estándar, y luego se descontinúan gradualmente una vez que el
antidepresivo comienza a tomar efecto. Dado el riesgo de dependencia y posiblemente un mayor riesgo de
complicaciones neonatales, sugerimos no usar benzodiacepinas durante más de dos semanas. Sin embargo,
puede ser necesario un uso más prolongado para lograr la remisión de los síntomas. La eficacia general y el
uso de benzodiacepinas complementarias para el tratamiento general de la depresión ansiosa se analizan por
separado. (Ver "Depresión unipolar en adultos: Tratamiento con ansiolíticos", sección sobre
"Benzodiazepinas" .)
Clonazepam y lorazepam son generalmente preferidos para la depresión ansiosa; Las benzodiazepinas con
vidas medias más cortas (p. ej., alprazolam ) pueden provocar ansiedad de rebote. Sin embargo, las vidas
medias intermedias de clonazepam y lorazepam pueden predisponer a la acumulación en el bebé, y las
benzodiazepinas pueden causar un síndrome de abstinencia; El lorazepam se prefiere al clonazepam debido
a su vida media más corta.

La seguridad de la exposición infantil a las benzodiacepinas a través de la leche materna se discute por
separado. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los antidepresivos y las benzodiazepinas durante la
lactancia", sección sobre 'Benzodiazepinas' ).

Pacientes que no están amamantando : el tratamiento inicial y el siguiente paso de la depresión grave
unipolar grave en pacientes posparto que no están amamantando es similar al tratamiento en la población
general de pacientes con depresión severa. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del
tratamiento inicial", sección "Depresión grave grave" y "Depresión unipolar en adultos: tratamiento de la
depresión resistente" .)

La terapia hormonal - La terapia hormonal generalmente no se utiliza para tratar la depresión postparto
debido a la falta de evidencia que apoya [ 3,14 ]. Una revisión sistemática encontró que en un ensayo
aleatorio (n = 168 pacientes), los beneficios de la progestina (inyección única de 200 mg de noretisterona) y
placebo fueron comparables [ 42 ]. Además, la revisión identificó un pequeño ensayo aleatorio (n = 61) que
comparó estrógeno (transdérmico 17 beta-estrógeno 200 mg / día más dydrogesterone cíclico) con
placebo; la mejoría fue mayor con el estrógeno que con el placebo.

Tratamientos en investigación : varios ensayos aleatorios sugieren que el fármaco intravenoso

experimental brexanolona, un modulador alostérico positivo de los receptores de tipo γ-aminobutírico tipo A
(GABA A), puede proporcionar una respuesta rápida y beneficiosa para mujeres hospitalizadas con depresión
unipolar postparto moderada a grave :

●Un ensayo comparó brexanolona con placebo en 21 pacientes; los fármacos del estudio se administraron
como una única infusión intravenosa continua durante 60 horas [ 43 ]. La dosis de brexanolona se inició a
30 mcg / kg por hora, se ajustó a 90 mcg / kg por hora, se redujo a 30 mcg / kg por hora y luego se
suspendió. La remisión ocurrió en más pacientes que recibieron fármaco activo que
placebo (7/10 versus 1/11 pacientes [70 versus 9 por ciento]). Además, el beneficio del tratamiento persistió
en la evaluación de seguimiento de 30 días y la brexanolona fue generalmente bien tolerada.

●Otro ensayo asignó al azar a 122 pacientes a uno de tres grupos: brexanolona valorada hasta 90 mcg /
kg por hora, brexanolona valorada hasta 60 mcg / kg por hora, o placebo [ 44 ]. Los fármacos del estudio se
administraron como una única infusión intravenosa continua durante 60 horas. La mejoría fue mayor con cada
dosis de fármaco activo que con placebo. Además, el beneficio del tratamiento persistió en la evaluación de
seguimiento de 30 días y la brexanolona fue generalmente bien tolerada. (El estudio no informó si la eficacia
difirió entre las dos dosis de brexanolona).

●Un tercer ensayo comparó brexanolona valorada hasta 90 mcg / kg por hora con placebo en 104
pacientes; los fármacos del estudio se administraron como una única infusión intravenosa continua durante 60
horas [ 44 ]. La mejoría fue mayor con el fármaco activo que con el placebo y el beneficio del tratamiento
persistió en la evaluación de seguimiento de 7 días; sin embargo, los resultados fueron comparables en la
evaluación de seguimiento de 30 días. La brexanolona fue generalmente bien tolerada.

En los tres ensayos, una minoría de pacientes recibió antidepresivos concomitantes.

SEGURIDAD DE LA EXPOSICIÓN INFANTIL A MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS A TRAVÉS DE LA
LACTANCIA MATERNA : la seguridad de la exposición infantil a los medicamentos psicotrópicos a través
de la lactancia materna se discute por separado. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los
antidepresivos y las benzodiacepinas a través de la lactancia" y "Lactancia materna: seguridad de la
exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y medicamentos para trastornos por uso de sustancias" .)

DEPRESIÓN PRINCIPAL UNIPOLAR ANTENATAL - El tratamiento de la depresión unipolar durante el

embarazo se discute por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar prenatal grave: tratamiento" .)

POSPARTO DEPRESIÓN BIPOLAR MAYOR - El tratamiento de los pacientes posparto con depresión
mayor bipolar se discute por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en mujeres después del parto:
Tratamiento", sección "Depresión mayor bipolar" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de directrices de la sociedad: trastornos depresivos" .)

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el
paciente, “Lo básico” y “Más allá de lo básico”. Las piezas básicas de educación del paciente están escritas
en lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a los cuatro o Cinco preguntas clave
que un paciente puede tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el nivel de lectura del 10º al 12º grado y son mejores para los pacientes que desean información
en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras
clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Reducir los costos de los medicamentos (Lo
básico)" y "Educación del paciente: Depresión posparto (Lo básico)" )

●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: reducción de los costos de los
medicamentos (más allá de lo básico)" )

Además, varios grupos laicos ofrecen apoyo y educación a las mujeres con trastornos del estado de ánimo
posparto y a los miembros de la familia. Uno de estos grupos es Postpartum Support International
( www.postpartum.net/ o llame al 1-805-967-7636), que celebra reuniones locales, estatales, nacionales e
internacionales. La información educativa también está disponible en el Centro Nacional de Información sobre
la Salud de la Mujer ( www.womenshealth.gov ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Un episodio de depresión mayor unipolar es un período que dura al menos dos semanas, con cinco o más
de los siguientes síntomas: estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer en la mayoría o todas las
actividades, insomnio o hipersomnia, cambio en el apetito o peso, psicomotor retraso o agitación, poca
energía, poca concentración, culpa o pensamientos de inutilidad, y pensamientos recurrentes sobre la muerte
o el suicidio ( tabla 1 ).
Los episodios leves a moderados de depresión mayor unipolar se caracterizan generalmente por cinco o seis
síntomas depresivos. Los pacientes con enfermedad leve a moderada generalmente no manifiestan una
conducta suicida o un deterioro obvio del funcionamiento, tienen menos probabilidades de desarrollar
complicaciones como características psicóticas y, por lo general, pueden tratarse en entornos ambulatorios o
de hospitalización parcial.

La depresión mayor unipolar grave se caracteriza por siete a nueve síntomas depresivos. Los pacientes
gravemente enfermos a menudo informan de una ideación y comportamiento suicida, suelen demostrar un
deterioro evidente del funcionamiento y, a menudo, manifiestan un juicio deficiente que pone al paciente ya
otros en riesgo de daño inminente. Los pacientes con depresión grave grave deben ser remitidos a un
psiquiatra para su tratamiento y, a menudo, requieren hospitalización. (Vea 'Definiciones' arriba).

●Los principios y problemas generales involucrados en el tratamiento de la depresión mayor unipolar posparto
incluyen el contexto (p. Ej., Pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados), antecedentes de tratamiento
previo, educación de pacientes y familias, cumplimiento, monitoreo de síntomas, prescripción de
antidepresivos, manejo de la falta de respuesta y derivaciones. (Consulte "Depresión mayor unipolar
posparto: principios generales de tratamiento" .)

●Para los pacientes con depresión mayor unipolar posparto que están amamantando, sugerimos
medicamentos antidepresivos en lugar de otros tratamientos ( Grado 2B ). Existe un consenso general de
que los beneficios de los antidepresivos superan los riesgos potenciales para el bebé. Los pacientes que
reciben farmacoterapia suelen recibir psicoterapia como adyuvante.

Sin embargo, la psicoterapia sola es una alternativa razonable en pacientes con antecedentes de mala
respuesta a los antidepresivos, o si los pacientes rechazan la farmacoterapia después de evaluar los
riesgos. El uso de la psicoterapia sola es apropiado siempre que el síndrome depresivo no incluya ideación
suicida o deterioro evidente de la función. (Consulte "Tratamiento inicial" más arriba y "Cómo sopesar los
riesgos" más arriba).

●Para los pacientes posparto tratados con antidepresivos durante el embarazo, es preferible usar el mismo
medicamento durante la lactancia, incluso si existen mejores datos de seguridad de la lactancia para otros
medicamentos, ya que el cambio aumenta el riesgo de recaída y el número de exposiciones al
medicamento. La evidencia sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia no demuestra claramente que
un medicamento sea más seguro que otro. Además, la exposición a los antidepresivos que ya ha ocurrido en
el útero es sustancialmente mayor que la exposición a través de la leche materna. (Consulte 'Cómo elegir un
antidepresivo' más arriba).

●Para pacientes que no han sido tratados con antidepresivos en el pasado, sugerimos inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) como tratamiento inicial, en lugar de otros antidepresivos ( Grado
2B ). Normalmente seleccionamos paroxetina o sertralina . Sin embargo, las alternativas razonables a los
ISRS incluyen inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, antidepresivos atípicos y
tricíclicos. (Consulte 'Cómo elegir un antidepresivo' más arriba).

●Los pacientes con depresión mayor unipolar posparto que están amamantando a menudo no responden al
tratamiento inicial con un antidepresivo. Para los pacientes que muestran una respuesta mínima (p. Ej.,
Mejora <25 por ciento), sugerimos cambiar a un antidepresivo diferente ( Grado 2C ). Para los pacientes que
muestran una respuesta parcial (p. Ej., Reducción de los síntomas basales en un 25 a 49 por ciento),
sugerimos un aumento con un medicamento que sea compatible con la lactancia materna, como un
antipsicótico de segunda generación, litioy triyodotironina ( Grado 2C ). (Ver "Pacientes resistentes al
tratamiento" más arriba).

● Es posible que lospacientes posparto con depresión mayor unipolar que estén amamantando no respondan a
múltiples (p. Ej., Cuatro) ensayos de medicamentos secuenciales; para estos pacientes refractarios,
sugerimos terapia electroconvulsiva ( Grado 2B ). (Ver "Pacientes refractarios al tratamiento" más arriba).

●En pacientes posparto que no están amamantando, el tratamiento inicial y el siguiente paso de la depresión
mayor unipolar grave es similar al tratamiento en la población general de pacientes con depresión
grave. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento inicial", sección "Depresión
grave grave" y "Depresión unipolar en adultos: tratamiento de la depresión resistente" .)

Depresión mayor unipolar posparto de leve a moderada: tratamiento

Autor:
Adele Viguera, MD
Editores de secciones:
Peter P Roy-Byrne, MD
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor:
David Solomon, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 9
de noviembre de 2016.

INTRODUCCIÓN - Aunque las mujeres después del parto suelen estar contentas con la llegada de sus
bebés, algunas mujeres se deprimen. Los pacientes pueden manifestar una depresión posparto que consiste
en síntomas depresivos leves que son síndromes autolimitados o más graves, como la depresión mayor
unipolar. La depresión mayor postparto no tratada puede tener consecuencias negativas a corto y largo plazo
para la madre y el bebé [ 1-4 ].

Este tema revisa la elección de un tratamiento específico para la depresión mayor unipolar posparto de leve a
moderada. Otros temas tratan el tratamiento de la depresión mayor unipolar posparto severa, las
características clínicas y el diagnóstico de la depresión mayor posparto, la seguridad de la exposición infantil
a los psicotrópicos a través de la lactancia materna, y el diagnóstico y tratamiento de la depresión mayor
unipolar anteparto y los episodios de ánimo bipolar posparto.

●(Consulte "Depresión mayor unipolar grave después del parto: tratamiento" .)

DEFINICIONES

●Período posparto : definimos el período posparto como los primeros 12 meses después del nacimiento. Las
definiciones del rango del puerperio van desde los primeros 1 hasta los 12 meses posteriores a un parto
vivo. (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y
diagnóstico", sección sobre 'Definición del período posparto' ).

●Azules posparto : durante el puerperio, muchas mujeres desarrollan este trastorno, que se caracterizan por
síntomas depresivos leves y transitorios, como disforia, insomnio, labilidad emocional y disminución de la
concentración.

●Depresión mayor unipolar posparto : los criterios diagnósticos para la depresión mayor unipolar posparto
son los mismos criterios que se utilizan para diagnosticar la depresión mayor no puerperal ( tabla
1 ). (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y
diagnóstico", sección "Diagnóstico" y "Depresión unipolar en adultos: Evaluación y diagnóstico", sección
"Depresión mayor unipolar" .)

Gravedad de la enfermedad : los factores que intervienen en la elección de un tratamiento para la

depresión mayor unipolar posparto incluyen la gravedad de la enfermedad:

●Leve a moderada : los episodios leves a moderados de depresión mayor generalmente se caracterizan por
cinco o seis síntomas depresivos ( tabla 1 ), según lo indicado por una puntuación <20 puntos en el
cuestionario de salud del paciente - Nueve ítem (PHQ-9) ( tabla 2 ). Alternativamente, un estudio de pacientes
con depresión unipolar posparto (n> 4000) definió empíricamente episodios relativamente leves como un
puntaje promedio de 11 en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ), y episodios
moderados como un puntaje promedio de 15 [ 5 ]. El PHQ-9 y la Escala de depresión posnatal de Edimburgo
se analizan por separado. (Ver"Uso de escalas para controlar los síntomas y tratar la depresión (atención
basada en la medición)", sección "Cuestionario de salud del paciente: nueve ítems" y "Depresión mayor
unipolar posparto: epidemiología, características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección "Detección" . )

Los pacientes con enfermedad leve a moderada en general no manifiestan un comportamiento suicida o un
deterioro evidente del funcionamiento, y tienen menos probabilidades de desarrollar complicaciones, como
características psicóticas y características catatónicas. La depresión leve a moderada generalmente se puede
manejar en entornos ambulatorios o en hospitales parciales (de día).

●Grave : la depresión mayor grave se caracteriza por siete a nueve síntomas depresivos ( tabla 1 ) que
ocurren casi todos los días, como lo indica una puntuación de ≥20 puntos en el autoinforme PHQ-9 ( tabla
2 ). Alternativamente, un estudio de pacientes con depresión unipolar posparto (n> 4000) definió
empíricamente episodios relativamente graves como un puntaje promedio de 20 en la Escala de Depresión
Postnatal de Edimburgo ( figura 1A-B ) [ 5 ].

Los pacientes gravemente enfermos a menudo informan de una ideación y comportamiento suicida,
generalmente demuestran un deterioro evidente del funcionamiento y, a menudo, manifiestan un juicio
inadecuado que pone al paciente ya otros (incluidos los niños) en riesgo de daño inminente. Además, los
pacientes tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones, como características psicóticas y
características catatónicas, y tienen antecedentes de episodios graves o recurrentes. Los pacientes con
depresión grave grave deben ser remitidos a un psiquiatra para su tratamiento y, a menudo, requieren
hospitalización [ 6,7 ]. El tratamiento de la depresión mayor con características psicóticas o catatonia se
discute por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar con características psicóticas: tratamiento
agudo" y "Catatonia: tratamiento y pronóstico" .)

Pueden surgir dificultades para determinar la cantidad de síntomas depresivos que se presentan durante el
puerperio debido a que los cambios en el apetito, la energía y el sueño pueden deberse a la depresión, o
pueden representar cambios normales relacionados con el parto. La presencia de estos síntomas somáticos
debe evaluarse en el contexto de las expectativas normales para el período posparto. Como ejemplo, los
pacientes posparto con frecuencia carecen de energía debido a la falta de sueño y al cuidado de un bebé. Sin
embargo, la falta de energía hasta el punto de que los pacientes deban hacer un esfuerzo significativo para
iniciar o mantener las actividades diarias habituales puede ser un síntoma depresivo de leve a moderado, y la
anergia hasta el punto de que los pacientes no pueden salir de la cama durante horas es probablemente un
síntoma. de depresión severa.

PRINCIPIOS GENERALES : los principios y problemas generales que están involucrados en el tratamiento
de la depresión mayor unipolar posparto incluyen:

●Configuración (por ejemplo, paciente ambulatorio o paciente hospitalizado)

●Historia del tratamiento previo.

●Educar a pacientes y familias.

●Adherence

●Vigilancia de síntomas.

●Prescribiendo antidepresivos

●Gestionando la no respuesta

●Haciendo referencias

Estos principios generales se discuten en detalle por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar
posparto: principios generales de tratamiento" .)

ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

Enfoque del tratamiento : sugerimos que el tratamiento agudo de los pacientes posparto con episodios
leves a moderados de depresión mayor unipolar se desarrolle de acuerdo con la secuencia descrita en las
subsecciones siguientes. Los pacientes comienzan con la terapia inicial y avanzan en cada paso hasta que
responden. Los tratamientos primarios son la psicoterapia (p. Ej., Terapia cognitivo-conductual o psicoterapia
interpersonal). Sin embargo, muchos pacientes reciben medicamentos antidepresivos.

El tratamiento de continuación está generalmente indicado para pacientes que responden al tratamiento
agudo de la depresión mayor unipolar, y un tratamiento de mantenimiento adicional está indicado para
pacientes con un mayor riesgo de recurrencia. (Ver "Depresión unipolar en adultos: tratamiento de
continuación y mantenimiento" .)

Tratamiento inicial : para la depresión mayor unipolar posparto de leve a moderada, sugerimos la
psicoterapia como tratamiento inicial [ 8-10 ]. Este enfoque es coherente con las guías de práctica múltiple y
es especialmente útil para los pacientes lactantes que no desean exponer a sus bebés a los antidepresivos
[ 6,7,11-14 ]. Sin embargo, antidepresivos (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, bupropión y mirtazapina).) son una
alternativa razonable si la psicoterapia no está disponible, no tiene éxito, o se rechaza, o si el paciente ha
respondido previamente a los antidepresivos. Además, el tratamiento combinado con farmacoterapia más
psicoterapia es útil para algunos pacientes. Para los pacientes con depresión mayor unipolar leve a moderada
que están amamantando y eligen un tratamiento con un antidepresivo, existe un consenso general de que los
beneficios de los antidepresivos superan los riesgos potenciales para el bebé; Los riesgos se consideran
bajos. El uso y la eficacia de la farmacoterapia en la depresión posparto y la seguridad de la exposición
infantil a los antidepresivos se analizan por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar grave después del
parto: Tratamiento", sección "Tratamiento inicial"y"Seguridad de la exposición infantil a los antidepresivos y
benzodiacepinas a través de la lactancia materna" .

Cuando utilizamos la psicoterapia para tratar la depresión mayor posparto, generalmente elegimos la terapia
cognitivo-conductual o la psicoterapia interpersonal, en función de su eficacia demostrada en múltiples
ensayos aleatorios en la población general de pacientes con depresión mayor, así como pacientes con
depresión posparto [ 14 ] . Sin embargo, las alternativas razonables incluyen la activación del
comportamiento, el asesoramiento no directivo y la psicoterapia psicodinámica. Se han realizado pocos
ensayos de psicoterapia directa en pacientes con depresión posparto.

El enfoque básico de cada terapia de la siguiente manera:

●La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva con la terapia conductual. La terapia
cognitiva está destinada a modificar los pensamientos disfuncionales y las creencias de la enfermedad; La
terapia conductual está destinada a cambiar las conductas problemáticas que ocurren en respuesta a
pensamientos disfuncionales, síntomas depresivos y estímulos ambientales. (Consulte "Descripción general
de las psicoterapias", sección "Terapias cognitivas y conductuales" .)

● Lapsicoterapia interpersonal se enfoca en mejorar las relaciones interpersonales problemáticas o las

circunstancias que están directamente relacionadas con el episodio depresivo actual; estos problemas
interpersonales incluyen disputas de roles (por ejemplo, conflictos conyugales) y transiciones de roles (por
ejemplo, convertirse en madre). (Consulte "Psicoterapia interpersonal (IPT) para adultos deprimidos:
Indicaciones, fundamentos teóricos, conceptos generales y eficacia", sección "Áreas de problemas
interpersonales" .)

●La activación del comportamiento es un componente de la TCC que a menudo se administra por sí
solo. La intervención tiene como objetivo contrarrestar la inercia y la evitación mediante la promoción de
actividades y comportamientos que son gratificantes, disminuir las conductas de evitación y la rumia, y ayudar
a los pacientes a mejorar sus habilidades para resolver problemas.

●El asesoramiento no directivo (también llamado visitas de escucha) tiene como objetivo ayudar a los
pacientes a comprender y aceptar sus sentimientos, valores y comportamiento. El ritmo, la dirección y el
contenido están determinados por los pacientes; el terapeuta actúa como facilitador al alentar a los pacientes
a hablar, en lugar de proporcionar explicaciones o interpretaciones. Las enfermeras a menudo administran
asesoramiento no directivo en el hogar del paciente, mientras que otros psicoterapeutas suelen ser
proporcionados por terapeutas de nivel doctoral en una clínica.

●La psicoterapia psicodinámica está destinada a mejorar la comprensión de los conflictos repetitivos
mediante la identificación de patrones de relaciones, sentimientos y comportamientos; el paciente trabaja para
desarrollar estilos de afrontamiento más productivos (mecanismos de defensa). (Ver "Depresión unipolar en
adultos: psicoterapia psicodinámica" .)

Algunas psicoterapias (p. Ej., TCC, psicoterapia interpersonal y activación conductual), que se desarrollaron
originalmente para la población general de pacientes con depresión mayor, se han modificado para su uso en
pacientes posparto y se administran de acuerdo con los manuales de tratamiento estandarizados [ 15 ].
Aunque la psicoterapia suele administrarse individualmente, algunas psicoterapias (p. Ej., TCC y psicoterapia
interpersonal) para la depresión posparto se han adaptado con éxito a un formato de grupo [ 16-18 ]. La
terapia de grupo incluye varios elementos útiles, como desarrollar habilidades de comunicación, normalizar
los problemas de uno al recibir apoyo (por ejemplo, consejo, empatía y validación) de otros pacientes que
están experimentando problemas similares, reducir el aislamiento social y los sentimientos de soledad,
aumentando el sentido de pertenencia y compañerismo, y aprendizaje a través del modelado de otros
[ 19,20 ].

Algunas psicoterapias (p. Ej., TCC o activación conductual) también pueden administrarse por computadora
(Internet) para mejorar la accesibilidad, la flexibilidad de programación y la privacidad. Múltiples ensayos
aleatorios han demostrado la eficacia de las intervenciones basadas en la web para los síntomas depresivos
postnatales y los síndromes [ 21 , 22 ]. Sin embargo, la tasa de desgaste en algunos estudios fue alta.

Un ensayo aleatorizado encontró que la TCC administrada por teléfono también era eficaz para los pacientes
con depresión postnatal leve a moderada [ 23 ].

La psicoterapia para la depresión mayor unipolar suele ser limitada en el tiempo (por ejemplo, de 6 a 12
sesiones) [ 15 ]. Por lo tanto, los pacientes tratados con TCC o psicoterapia interpersonal generalmente
reciben un tratamiento completo, independientemente de si la falta de respuesta persiste durante las fases
intermedias del tratamiento. Sin embargo, no se conoce la duración óptima del tratamiento, y las
intervenciones relativamente cortas pueden ser preferibles para las nuevas madres que sienten que carecen
del tiempo y la energía para participar en tratamientos más prolongados.

Evidencia de eficacia : muchos de los estudios que han evaluado la psicoterapia para tratar la depresión
mayor posparto tienen limitaciones; estos incluyen la identificación de casos de depresión mayor con
cuestionarios de autoinforme en lugar de entrevistas clínicas, y el hecho de no cegar adecuadamente las
evaluaciones de resultados [ 10,15 ]. Además, los ensayos generalmente carecen de comparadores activos
para controlar los aspectos no específicos (por ejemplo, la atención) de la psicoterapia, y en su lugar utilizan
comparadores menos rigurosos, como la atención habitual o las listas de espera.

La evidencia de la eficacia de la psicoterapia incluye numerosos ensayos aleatorios en la población general

de pacientes con depresión mayor unipolar. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del
tratamiento inicial", sección "Eficacia de la psicoterapia" .)

Además, los ensayos aleatorios en pacientes con depresión postnatal indican que la psicoterapia (p. Ej., La
TCC o la psicoterapia interpersonal) es eficaz [ 24 ]:

●Un metaanálisis de seis ensayos aleatorios comparó la psicoterapia (ya sea TCC o psicoterapia
interpersonal) con el tratamiento habitual en pacientes con depresión perinatal (n> 1300; principalmente
depresión posparto) [ 11 ]. La remisión fue mayor en los pacientes que recibieron psicoterapia que en los
tratados como de costumbre (riesgo relativo 2.1, IC 95% 1.7-2.6). El análisis agrupado mostró que la remisión
con psicoterapia o la atención habitual ocurrió en aproximadamente el 70 y el 35 por ciento de los pacientes.

●Un metaanálisis de 17 ensayos (n> 1200 pacientes después del parto) comparó la psicoterapia con las
condiciones de control (por ejemplo, atención habitual o lista de espera) [ 18 ]. La mejoría fue mayor con la
psicoterapia y el beneficio clínico fue moderado a grande; sin embargo, la heterogeneidad entre los estudios
fue moderada a grande.
●Un metanálisis de seis ensayos (n> 600 pacientes postnatales) comparó la psicoterapia (6 a 12 sesiones
semanales) con las condiciones de control (por ejemplo, atención primaria estándar) [ 25 ]. La mejoría fue
más probable que ocurriera con la psicoterapia (riesgo relativo 1.3, IC 95% 1.1-1.6).

El beneficio de la psicoterapia para los pacientes con depresión posparto parece persistir más allá del final del
tratamiento. Un metanálisis de seis ensayos aleatorios (n = 516 pacientes de atención primaria) comparó la
psicoterapia con la atención habitual en las evaluaciones de seguimiento que tuvieron lugar una mediana de
seis meses después de la finalización del estudio [ 24]. La mejoría fue superior entre los pacientes tratados
con psicoterapia, pero la ventaja fue clínicamente pequeña.

El uso de la psicoterapia en madres con depresión posparto también puede beneficiar a la descendencia. Los
ensayos aleatorios han encontrado un efecto positivo de pequeño a moderado sobre el temperamento y el
desarrollo en los bebés de madres tratadas con psicoterapia (p. Ej., TCC o psicoterapia interpersonal), en
comparación con los bebés de madres asignadas a condiciones de control (lista de espera o atención
habitual) [ 26 ] . El riesgo de desarrollo anormal del niño, así como el deterioro cognitivo y la psicopatología,
en los hijos de madres con depresión posparto se discute por separado. (Consulte "Depresión posparto:
riesgos de desarrollo anormal del niño" y "Depresión posparto: riesgos de deterioro cognitivo y psicopatología
en los niños" .)

La evidencia de la eficacia de psicoterapias específicas para la depresión posparto incluye lo siguiente:

●Terapia cognitivo-conductual : los metanálisis de ensayos aleatorios en la población general de pacientes

con depresión mayor han encontrado que la TCC es beneficiosa [ 27,28 ]. Como ejemplo:

•Un metanálisis de 61 ensayos aleatorios (número de pacientes no informados) comparó la TCC con una
condición de control de lista de espera y encontró un efecto clínicamente significativo significativo a favor de
la TCC [ 29 ]. Otros análisis que compararon la TCC con la atención habitual o el placebo con píldoras
encontraron que la TCC proporcionó un beneficio clínicamente moderado.

•Un metanálisis de ocho ensayos aleatorios (número de pacientes no informados) comparó la TCC con una
condición de control (p. Ej., Lista de espera, atención habitual u otro tratamiento activo) y encontró que la
remisión ocurrió en el doble de pacientes que recibieron TCC. que la condición de control (42 versus 21 por
ciento) [ 30 ].

Además, los metanálisis de ensayos aleatorios han encontrado que la TCC puede ayudar a los pacientes con
depresión posparto [ 18 ]:

•Un metanálisis de cinco ensayos aleatorios (n = 482 pacientes) comparó la TCC (6 a 12 sesiones
semanales) con las condiciones de control (por ejemplo, atención primaria estándar) y encontró que la
mejoría era más probable con la TCC (riesgo relativo 1.4, 95). % IC 1,1-1,8) [ 25 ].

•Un metanálisis de 14 estudios (principalmente ensayos aleatorios, no se informó el tamaño de la muestra)

comparó la TCC con una condición de control y encontró un efecto significativo, clínicamente moderado a
grande a favor de la TCC [ 31 ].

●Psicoterapia interpersonal : los ensayos aleatorios han demostrado que la psicoterapia interpersonal es
eficaz para tratar a la población general de pacientes con depresión mayor unipolar. (Consulte "Psicoterapia
interpersonal (IPT) para adultos deprimidos: indicaciones, fundamentos teóricos, conceptos generales y
eficacia", sección "Evidencia de eficacia" ).
Además, los ensayos aleatorios indican que la psicoterapia interpersonal es eficaz para la depresión mayor
posparto [ 32,33 ]. Como ejemplo:

•Un ensayo de 12 semanas (n = 120 pacientes) comparó la psicoterapia interpersonal (sesiones semanales)
con una condición de control en lista de espera [ 34 ]. La recuperación se produjo en más pacientes que
recibieron tratamiento activo que en los controles (32 versus 15 por ciento), y el funcionamiento psicosocial
mejoró más con la psicoterapia interpersonal.

•Un ensayo de ocho semanas (n = 50 pacientes) comparó la psicoterapia interpersonal (sesiones de grupo
semanales más dos sesiones individuales) con el tratamiento habitual (por ejemplo, antidepresivos,
psicoterapia y / o grupos de apoyo) [ 19 ]. La recuperación se produjo en más pacientes que recibieron
psicoterapia interpersonal que la atención habitual (70 versus 33 por ciento), y el funcionamiento matrimonial
mejoró más con el tratamiento activo. Además, el beneficio de la psicoterapia interpersonal persistió en los
tres meses de seguimiento.

●Activación del comportamiento : los metanálisis de ensayos aleatorios en la población general de

pacientes con depresión mayor han encontrado que la activación del comportamiento proporciona un
beneficio clínicamente grande [ 29,35 ]. Como ejemplo:

•Un metanálisis de 10 ensayos aleatorios (n = 239 pacientes) comparó la activación conductual con las
condiciones de control (p. Ej., Lista de espera), y encontró una ventaja significativa clínicamente grande que
favorece la activación conductual [ 36 ].

•Un segundo metanálisis incluyó 12 ensayos aleatorios (n = 459 pacientes) que compararon la activación
conductual con las condiciones de control (p. Ej., Lista de espera o atención habitual), y encontraron una
ventaja clínica clínicamente significativa que favorece la activación conductual [ 37 ]. Sin embargo, la
heterogeneidad entre los estudios fue moderada.

Además, los ensayos aleatorios indican que la activación conductual es eficaz para la depresión posparto
[ 38 ]. Como ejemplo, un ensayo comparó la activación conductual con la atención habitual en 83 madres
posparto con depresión mayor unipolar [ 39 ]. El tratamiento activo se modificó para abordar las inquietudes
postnatales y consistió en 12 sesiones administradas a través de Internet, con asistencia telefónica
semanal. La mejora de la depresión y el funcionamiento psicosocial fue mayor en los pacientes que recibieron
activación conductual.

●Asesoramiento no directivo: el asesoramiento no directivo (también llamado visitas de escucha) puede

ayudar a mejorar los síntomas depresivos posparto [ 15,20 ]. Como ejemplo, un metanálisis de tres ensayos
aleatorios (n = 189 pacientes) comparó el asesoramiento no directivo (6 a 10 sesiones semanales) con la
atención primaria estándar, y encontró que la mejoría era más probable con el asesoramiento no directivo
(riesgo relativo 1,8, 95% IC 1.1-3.1) [ 25 ]. Sin embargo, la heterogeneidad entre los estudios fue moderada.

●Psicoterapia psicodinámica : los ensayos aleatorios han demostrado que la psicoterapia psicodinámica es
eficaz para tratar a la población general de pacientes con depresión mayor unipolar. (Consulte "Depresión
unipolar en adultos: psicoterapia psicodinámica", sección "Evidencia de eficacia" ).

Además, los ensayos aleatorios sugieren que la psicoterapia psicodinámica es eficaz para la depresión
posparto:
•Un ensayo aleatorio (n = 95 pacientes) que duró 4,5 meses comparó la psicoterapia psicodinámica con la
atención primaria de rutina y encontró que la remisión se produjo en más pacientes que recibieron tratamiento
activo (71 versus 40 por ciento) [ 40 ].

•Un ensayo aleatorizado comparó la sertralina complementaria con placebo en pacientes (n = 40) que
recibieron psicoterapia psicodinámica (12 sesiones semanales); la tasa de remisión para los 40 pacientes fue
del 58% [ 41 ].

Pacientes resistentes al tratamiento : los pacientes con depresión mayor postnatal de gravedad leve a
moderada pueden no responder al tratamiento inicial; la respuesta se define típicamente como una reducción
de los síntomas de referencia ≥50 por ciento. El siguiente paso del tratamiento depende del grado en que el
tratamiento inicial sea beneficioso:

●Para los pacientes que reciben tratamiento con TCC o psicoterapia interpersonal y logran una respuesta
parcial (p. Ej., Reducción de los síntomas de referencia del 25 al 49 por ciento), sugerimos aumentar el
número total de sesiones (p. Ej., Proporcionar de 12 a 16 sesiones en lugar de 8) y la frecuencia del
tratamiento (por ejemplo, administrar dos sesiones / semana enlugar de una / semana), según nuestra
experiencia clínica.

●Para los pacientes que reciben tratamiento con TCC o psicoterapia interpersonal y logran solo una respuesta
mínima (p. Ej., Mejoría <25 por ciento), sugerimos cambiar a la otra psicoterapia, según nuestra experiencia
clínica.

Sin embargo, las alternativas razonables a la TCC y la psicoterapia interpersonal para la depresión posparto
resistente al tratamiento incluyen la activación conductual, el asesoramiento no directivo, la psicoterapia
psicodinámica o los antidepresivos. Además, sugerimos que los médicos receten tratamientos
complementarios, según la disponibilidad y la preferencia del paciente. (Vea 'Otras opciones' a continuación.)

Pacientes refractarios al tratamiento : los pacientes con depresión mayor posparto de gravedad leve a
moderada pueden no responder a cursos secuenciales de TCC y psicoterapia interpersonal. Para estos
pacientes refractarios al tratamiento, sugerimos antidepresivos. (Consulte "Depresión mayor unipolar grave
después del parto: Tratamiento", sección sobre "Enfoque del tratamiento de pacientes lactantes" .)

Otras opciones : para los pacientes con depresión posparto de leve a moderada que no responden a las
terapias iniciales y posteriores, sugerimos al menos uno de los siguientes tratamientos complementarios. La
elección específica depende de las preferencias y disponibilidad del paciente.

●Exercise

●Apoyo social / pares

●Educación para padres

●Terapia de pareja / familia

Agregar ejercicio para el tratamiento de la depresión posparto de leve a moderada puede ser útil; el ejercicio
puede representar un elemento de activación del comportamiento para los pacientes que disfrutan de la
actividad. La evidencia que apoya el uso del ejercicio incluye ensayos aleatorios:

●Un metanálisis, que incluyó cuatro ensayos aleatorios y un estudio observacional prospectivo, comparó el
ejercicio con las condiciones de control (p. Ej., Atención estándar) en 221 pacientes con síntomas depresivos
postnatales [ 42 ]. Todos los estudios duraron 12 semanas. El análisis encontró que la mejoría fue
significativamente mayor con el ejercicio y el efecto clínico fue grande. Sin embargo, la heterogeneidad entre
los estudios también fue grande y, por lo tanto, se realizó un segundo análisis, que incluyó solo cuatro de los
estudios. La heterogeneidad ya no estaba presente, pero el beneficio clínico del ejercicio era solo pequeño a
moderado y la diferencia entre el ejercicio y las condiciones de control ya no era estadísticamente
significativa.

●Un ensayo aleatorizado posterior de seis meses comparó la atención habitual (por ejemplo, antidepresivos o
psicoterapia) más ejercicio de intensidad moderada (30 minutos en tres a cinco días por semana) con la
atención habitual sola; la muestra consistió en pacientes con depresión mayor unipolar posparto (n = 94),
incluidos pacientes con ideación suicida (34 por ciento) [ 43 ]. La recuperación ocurrió en más pacientes que
recibieron atención habitual más ejercicio que la atención habitual sola (47 versus 24 por ciento).

La eficacia y el uso del ejercicio en la población general de pacientes con depresión se analizan por
separado, al igual que el uso del ejercicio en la población general de pacientes
posparto. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento inicial", sección
"Ejercicio" y "Ejercicio durante el embarazo y el período posparto" .)

El apoyo social / entre pares (madre a madre), ya sea en un entorno grupal o individual, es una intervención
psicosocial que puede ayudar a mejorar los síntomas depresivos posparto. Un metanálisis de cuatro ensayos
aleatorios (n> 200 pacientes) comparó el apoyo social con las condiciones de control y encontró una ventaja
significativa, clínicamente moderada, que favorece el apoyo social [ 18 ]. El apoyo social puede ser más
efectivo si lo proporciona un compañero que está o estaba deprimido, en lugar de alguien que nunca ha
estado deprimido [ 20 ]. El uso del apoyo entre pares en la población general de pacientes con depresión
unipolar se discute por separado. (Consulte "Depresión unipolar en adultos y tratamiento inicial: principios
generales y pronóstico", sección sobre "Apoyo entre pares" .)

Enseñar habilidades de crianza de los hijos a las madres, una intervención que se centra tanto en la madre
como en el bebé en lugar de solo en la madre, puede ayudar a reducir los síntomas depresivos. Un ensayo
aleatorio de seis semanas (n = 54 madres con síntomas depresivos) comparó la educación parental con la
atención habitual [ 44 ]. La intervención activa se centró en cambiar las conductas infantiles e incluyó cuatro
sesiones que enseñaron técnicas de cuidado para afectar positivamente el sueño, las molestias y el llanto de
los bebés. La atención habitual incluyó referencias para la atención de salud mental y dos sesiones sobre los
síntomas de la depresión posparto. La mejoría sintomática fue mayor en los pacientes que recibieron la
intervención activa que la atención habitual.

La participación de la pareja y otros miembros de la familia puede ayudar a tratar la depresión posparto
[ 45,46 ]. La administración y eficacia de la terapia de pareja / familia se discute por separado en el contexto
del tratamiento de la población general de pacientes con depresión mayor. (Consulte "Terapia familiar y de
pareja para el tratamiento de adultos deprimidos" .)

SEGURIDAD DE LA EXPOSICIÓN INFANTIL A MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS A TRAVÉS DE LA

LACTANCIA MATERNA : la seguridad de la exposición infantil a los medicamentos psicotrópicos a través
de la lactancia materna se discute por separado. (Consulte "Seguridad de la exposición infantil a los
antidepresivos y las benzodiacepinas a través de la lactancia" y "Lactancia materna: seguridad de la
exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y medicamentos para trastornos por uso de sustancias" .)

DEPRESIÓN PRINCIPAL UNIPOLAR ANTENATAL - El tratamiento de la depresión unipolar durante el

embarazo se discute por separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar prenatal grave: tratamiento" .)
POSPARTO DEPRESIÓN BIPOLAR MAYOR - El tratamiento de los pacientes posparto con depresión
mayor bipolar se discute por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en mujeres después del parto:
Tratamiento", sección "Depresión mayor bipolar" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de directrices de la sociedad: trastornos depresivos" .)

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el
paciente, “Lo básico” y “Más allá de lo básico”. Las piezas básicas de educación del paciente están escritas
en lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a los cuatro o Cinco preguntas clave
que un paciente puede tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el nivel de lectura del 10º al 12º grado y son mejores para los pacientes que desean información
en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras
clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Reducir los costos de los medicamentos (Lo
básico)" y "Educación del paciente: Depresión posparto (Lo básico)" )

●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: reducción de los costos de los
medicamentos (más allá de lo básico)" )

Además, varios grupos laicos ofrecen apoyo y educación a las mujeres con trastornos del estado de ánimo
posparto y a los miembros de la familia. Uno de estos grupos es Postpartum Support
International ( www.postpartum.net/ o llame al 1-805-967-7636), que celebra reuniones locales, estatales,
nacionales e internacionales. La información educativa también está disponible en la Oficina de Salud de las
Mujeres de los Estados Unidos ( www.womenshealth.gov ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Un episodio de depresión mayor unipolar es un período que dura al menos dos semanas, con cinco o más
de los siguientes síntomas: estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer en la mayoría o todas las
actividades, insomnio o hipersomnia, cambio en el apetito o peso, psicomotor retraso o agitación, poca
energía, poca concentración, culpa o pensamientos de inutilidad, y pensamientos recurrentes sobre la muerte
o el suicidio ( tabla 1 ).

Los episodios leves a moderados de depresión mayor unipolar se caracterizan generalmente por cinco o seis
síntomas depresivos. Los pacientes con enfermedad leve a moderada generalmente no manifiestan una
conducta suicida o un deterioro obvio del funcionamiento, tienen menos probabilidades de desarrollar
complicaciones como características psicóticas y, por lo general, pueden tratarse en entornos ambulatorios o
de hospitalización parcial.

La depresión mayor unipolar grave se caracteriza por siete a nueve síntomas depresivos. Los pacientes
gravemente enfermos a menudo informan de una ideación y comportamiento suicida, suelen demostrar un
deterioro evidente del funcionamiento y, a menudo, manifiestan un juicio deficiente que pone al paciente ya
otros en riesgo de daño inminente. Los pacientes con depresión grave grave deben ser remitidos a un
psiquiatra para su tratamiento y, a menudo, requieren hospitalización. (Vea 'Definiciones' arriba).

●Los principios y problemas generales involucrados en el tratamiento de la depresión mayor unipolar posparto
incluyen el contexto, el historial de tratamiento previo, la educación de los pacientes y las familias, la
adherencia, el monitoreo de los síntomas, la prescripción de antidepresivos, el manejo de la falta de
respuesta y la realización de derivaciones. (Consulte "Depresión mayor unipolar posparto: principios
generales de tratamiento" .)

●Para la depresión mayor unipolar posparto de leve a moderada, sugerimos la psicoterapia como tratamiento
inicial en lugar de otros tratamientos ( Grado 2B ). Sin embargo, los antidepresivos (por ejemplo, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina, el bupropión y la mirtazapina ) son una alternativa razonable si la psicoterapia no está
disponible, no tiene éxito o se ha rechazado, o si el paciente ha respondido previamente a los
antidepresivos. Además, el tratamiento combinado con farmacoterapia más psicoterapia es útil para algunos
pacientes.

Cuando usamos la psicoterapia, generalmente elegimos la terapia cognitivo-conductual (TCC) o la

psicoterapia interpersonal. Las alternativas razonables incluyen activación conductual, asesoramiento no
directivo y psicoterapia psicodinámica. (Vea 'Tratamiento inicial' arriba).

●Los pacientes con depresión mayor posparto de gravedad leve a moderada pueden no responder al
tratamiento inicial con TCC o psicoterapia interpersonal. Para estos pacientes resistentes al tratamiento que
logran una respuesta parcial (p. Ej., Reducción de los síntomas basales del 25 al 49 por ciento), sugerimos
aumentar el número total de sesiones y la frecuencia de tratamiento ( Grado 2C ). Para los pacientes que
reciben tratamiento con TCC o con psicoterapia interpersonal y logran solo una respuesta mínima (p. Ej.,
Mejoría <25 por ciento), sugerimos cambiar a la otra psicoterapia ( Grado 2C ). (Ver "Pacientes resistentes al
tratamiento" más arriba).

●Los pacientes con depresión mayor postnatal de gravedad leve a moderada que no responden a cursos
secuenciales de TCC y psicoterapia interpersonal generalmente se tratan con antidepresivos. (Ver "Pacientes
refractarios al tratamiento" más arriba).

●Otras opciones para pacientes con depresión posparto de leve a moderada que no responden a las terapias
iniciales y posteriores incluyen las siguientes intervenciones complementarias: ejercicio, apoyo social / entre
pares , educación para padres y terapia familiar / para parejas . (Vea 'Otras opciones' arriba).