ANEXO Nº 11

FORMATO DE CONSUMO INTEGRADO

DIRECCION DE SALUD:
ICI-SISMED
RED

MICRORED MES/AÑO:

ESTABLECIMIENTO

PRODUCTO FARMACEUTICO SALIDAS DE MEDICAMENTOS

CONSUMOS OTRAS SALIDAS FECHA DE REQUERI

PRECIO DE SALDO DEL
OPERA MES
INGRE SALDO FINAL EXPIRAC MIENTO
CIÓN ANTERIOR
SOS FACTOR TOTAL DISPONIBLE MAS MES
CODIGO DESCRIPCION INTERV PERDIDA DEFENSA OTROS PROXIMA SIGUIENTE
UNIDAD VENTAS SIS EXONERACION SOAT DEVOLUCION VENCIDOS MERMA SALIDAS
DE SANIT (Inmunizaciones- NACIONAL CONVENIOS
CONSUM Zoonosis)
O
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R= SUMA(G….Q) S = (E+F)-R T U

Nº RECETAS Nº RECETAS Nº RECETAS Nº RECETAS Nº RECETAS Nº RECETAS Nº RECETAS

10

FIRMA Y SELLO DEL JEFE O GERENTE DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA Y SELLO DEL REPONSABLE O JEFE DE FARMACIA

INM - ZOO: VALIDO SOLO PARA LAS ESTRATEGIAS DE INMUNIZACION Y ZOONOSIS

 ICI-D
ANEXO Nº 11A
DIRECCION DE SALUD
INFORME DE CONSUMO
DONACIONES
RED
+
MICRORED MES/AÑO:

ESTABLECIMIENTO

DONACIONES
PRODUCTO FARMACEUTICO SALIDAS
SALDO FECHA DE
SALDO DEL MES
DISPONIBLE EXPIRAC
UNIDAD ANTERIOR INGRESOS CONSUMO OTRAS TOTAL
CODIGO DESCRIPCION DE MAS
CONSUMO SALIDAS PROXIMA

UNIDADES UNIDADES UNIDADES

A B C D E F G H=F+G I = (D+E)-H J

OTRAS SALIDAS: POR TODO CONCEPTO DEVOLUCIONES, TRANSFERENCIAS, VENCIMIENTOS, MERMA, etc

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE DE FARMACIA FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO
 ANEXO Nº 13

DIRECCION DE SALUD..... NOTA DE DEVOLUCION

SISTEMA DE SUMINISTRO
CON DESTINO A SISMED NUMERO:
ORIGEN DONACIONES FECHA

PRODUCTO FARMACEUTICO
FECHA DE
UNIDAD CANTIDAD LOTE OBSERVACIONES
CODIGO DESCRIPCION VENCIMIENTO
DE
CONSUMO
A B C D E F G

10

11

12

13

14

15

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
 ###

ANEXO Nº 5
DIRECCION DE SALUD.....

IME
INFORME MOVIMIENTO ECONOMICO
RED : DISA - HOSPITAL - INSTITUTO ESP.
MICRORED:
ESTABLECIMIENTO: MES / AÑO:

TOTAL DE GASTOS ADMINISTRATIVOS INFORMADOS

POR LOS ESTABLECIMIENTOS NO EJECUTORES 10% GASTOS ADMINISTRATIVOS DE LA UNIDAD EJECUTORA CON EL 10%
EE.SS.

FECHA PARTIDA IMPORTE FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO DOC.FUENTE IMPORTE

TOTAL GASTOS ADMINISTRATIVOS S/.

TOTAL GASTOS ADMINISTRATIVOS EN EL MES S/.

IMPORTE DE CAPTACION O REEMBOLSOS DEL MES CUENTAS POR CUENTAS POR

CUENTAS POR
ATENCIONES COBRAR COBRAR
COBRAR DEL MES
DETALLE FARMACIA ACUMULADAS DEL ACUMULADAS EN
(FORMATO ICI) TOTAL ----> DISTRIBUCION DE LO CAPTADO MES ANTERIOR EL MES
A C=A-B D E=C+D
B
80% 20%
VENTAS (+)
CREDITO HOSPITALIZADOS (+)
SOAT (+)
OTROS CONVENIOS O CREDITOS (+)
TOTAL CAPTADO POR RDR
SEGURO INTEGRAL DE SALUD (+)
INTERV.SANIT- SOPORTE (+)
DEFENSA NACIONAL (+)
F SUBTOTAL EN SOLES F

G SALDO DISPONIBLE DEL MES ANTERIOR PARA MEDICAMENTOS (+) (+) SALDO DISPONIBLE DEL MES PASADO GASTO ADMIN G
H 10% PARA FORTALECIMIENTO (EN CASO DE NO TENER STOCK MINIMO) (+) (-) 10% PARA FORTALECIMIENTO (EN CASO DE NO ...) H
I EXONERACIONES (+) (-) EXONERACIONES I

J TOTAL ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS EN EL MES (-) (-)TOTAL DE GASTOS ADMINISTRATIVOS EN EL MES J

SALDO DISPONIBLE PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS SALDO DISPONIBLE PARA GASTOS K=F+G-H-I-
+G+H+I-J
PARA EL MES SIGUIENTE ADMINISTRATIVOS PARA EL MES SIGUIENTE J

Sello y Firma del Jefe del Establecimiento Sello y Firma del Responsable de Farmacia V°B° del Responsable de Economía
o quien haga sus veces
 ANEXO Nº 8 - A

DIRECCION DE SALUD.....
PPA
PEDIDO PROVISIONAL DE ALMA
DIRECCION DE SALUD.....
SISTEMA DE SUMINISTRO
SISMED NUMERO
ORIGEN DONACIONES FECHA EMISION
DESTINO FECHA DE RECEPCION

PRODUCTO FARMACEUTICO
UNIDAD
DE CANTIDAD LOTE
CODIGO DESCRIPCION CONSUM
O
A B C D E

10

11

12

13

14

15
NOTA: - Cuando el PPA es emitido por el Almacén General, utilizará la serie 01- xxx para la numeración correlativa y será firmado por el
Almacén General y el responsable del Almacén Especializado.
- Cuando el PPA es emitido por el Almacén Especializado, en el caso de la distribución hacia la farmacia Institucional o farmacias
de los Hospitales e Institutos, utilizarán la serie 02-xxx para la numeración correlativa y será firmado por el Almacén Especializado
y el Responsable de Farmacia.
 RECIBI CONFORME
FIRMA Y SELLO DEL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
JEFE DE ALMACEN GENERAL O
ALMACEN ESPECIALIZADO O
RESPONSABLE DEL ALMACEN ESPECIALIZADO
FARMACIA
 PPA
DO PROVISIONAL DE ALMACEN

A DE RECEPCION

FECHA DE
VENCIMIENTO

va y será firmado por el

Institucional o farmacias
or el Almacén Especializado
 ECIBI CONFORME
SELLO DEL RESPONSABLE
CEN ESPECIALIZADO O
FARMACIA
 ANEXO Nº 6

DIRECCION DE SALUD.....
IME - CPS
INFORME MOVIMIENTO ECONOMICO
C.S - P.S - CLAS
RED
MICRORED
ESTABLECIMIENTO MES / AÑO:

INFORMACION DE GASTOS ADMINISTRATIVOS

DOCUMENTOS DE VENTA BIENES Y SERVICIOS RECIBIDOS EN FARMACIA
BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 1) FINANCIADOS CON EL 10% DE LAS VENTAS
SERIE DEL AL ANUL_MES FECHA PARTIDA DETALLE DEL GASTO DOC.FUENTE IMPORTE

BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 2)

SERIE DEL AL ANUL_MES

BOLETA DE VENTA (PUNTO DE VENTA 3)

SERIE DEL AL ANUL_MES

FACTURAS
SERIE DEL AL ANUL_MES

ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

FECHA N° GUIA REMISION IMPORTE

TOTAL ABASTECIMIENTO EN EL MES S/. TOTAL GASTOS ADMINISTRATIVOS EN EL MES S/.

DEPOSITOS AL BANCO CUENTA DEL FONDO

ROTATORIO ATENCIONES DE FARMACIA
N° Papeleta
Fecha
de depósito
Importe Tipo de Atención Importe
Ventas
Seguro Integral
Exonerados
SOAT
Otros Convenios o Creditos
Medicamentos de soporte
Defensa Nacional
TOTAL ATENCIONES S/.

TOTAL DEPOSITADO S/.

Sello y Firma del Jefe del Establecimiento Sello y Firma del Responsable de Farmacia V°B° del Responsable de Economía
o quien haga sus veces
 ANEXO N° 4

DIRECCION DE SALUD ...

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTOS DE GASTOS FER-G
Red / Microred
Nombre del Centro o Puesto de Salud: Fecha: / /
Requerimiento correspondiente al mes de :

PARTIDA DESCRIPCION DEL GASTO CANTIDAD IMPORTE DE GASTO

A B C D

Columna D: Llenar solo cuando se trate de pasajes, fletes, fotocopias o servicios que se brinden en la localidad

Responsable de Farmacia Jefe del Establecimiento

V°B° Director Medicamentos en la DIRESA o DISA

NOMBRE DE LA PARTIDA
20 Viaticos y asignaciones 39 Otros servicios de terceros
22 Vestuario (Mandiles) 51 Equipo y Bienes duraderos
23 Combustible y lubricantes 55 Servicio de Luz
24 Alimento de Personas (Racionamiento) 56 Servicio de Agua y Desague
27 Servicios no personales 57 Servicio de telefonía móvil y fija
29 Material de construcción 58 Otros Servicios de Comunicación
30 Bienes de consumo 59 Arbitrios
32 Pasajes y gastos de transporte 65 Alquiler de Bienes Inmuebles
34 Contratación Empresas de servicios 66 Correos y Servicios de Mensajería
36 Servicios públicos 68 Publicidad
 DIRECCION DE SALUD.....
GUIA DE REMISION

ORIGEN
DESTINO SISTEMA DE SUMINISTRO
RED SISMED NUMERO

MICRORED DEFENSA NACIONAL FECHA EMISION

ESTABLECIMIENTO DONACIONES FECHA DE RECEPCION

PRODUCTO FARMACEUTICO

UNIDAD PRECIO CANTIDAD TOTAL

CODIGO DESCRIPCION DE
CONSUMO
A B C E F G

10

11

12

13

14

15

TOTAL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
DEL ALMACEN ESPECIALIZADO
SUBALMACEN ESPECIALIZADO
GUIA DE REMISION

FECHA DE
LOTE
VENCIMIENTO

H I
RECIBI CONFORME
FIRMA Y SELLO
 IDI

INFORME DE DISTRIBUCION
SUB ALMACEN Y ALMACEN

RED MES/AÑO:

MICRORED

ESTABLECIMIENTO

SISMED
PRODUCTO FARMACEUTICO SALIDAS
SALDO FINAL
PRECIO DE DEVOLUCIONES VENTA DISPONIBLE FECHA DE
SALDO DEL DISTRIBUCION EXONERACION EXPIRAC
OPERA
MES ANTERIOR
INGRESOS REINGRESOS TRANSF ALMACEN LOGISTICA INSTITUCIONAL
CIÓN ADQUISICION TOTAL MAS
CODIGO DESCRIPCION SISMED ERENCIA
ALMACEN SALIDAS PROXIMA
UNIDAD
UNIDADES
S VENCIDO MERMA UNIDADES UNIDADES UNIDADES
DE
CONSUMO
A B C D E F G H I J K L M N= SUMA(H….M) O=(E+F+G)-N P

SUBTOTAL SOLES

FIRMA Y SELLO REPONSABLE DE FARMACIA FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO