SAÚDE DA MULHER III | Eduardo Araújo

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EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

Processo fisiológico que tem por objetivo expulsar o feto da cavidade uterina. Trabalho de parto é o período que vai desde o início das
contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical até a expulsão do concepto e da placenta.

O trabalho de parto é o processo fisiológico que tem por objetivo expulsar o feto da cavidade uterina. Esse momento deve ser cercado por
vários cuidados, que compreendem a atenção e o apoio clínico e psicológico não só à parturiente como também aos seus familiares. Para
assegurar toda a abordagem necessária ao bom atendimento do binômio materno-fetal, é muito importante que o parto ocorra em ambiente
hospitalar, onde são asseguradas à mãe e ao recém-nascido as melhores condições possíveis de assistência médica.

A preparação para o parto tem início durante o pré-natal, quando se deve realizar a abordagem psicológica do casal e de toda família do
concepto. Assim, os vários focos de ansiedade podem ser dirimidos antes que se inicie o trabalho de parto e o parto propriamente dito. É
imprescindível que a parturiente e seus familiares tenham um bom relacionamento com a equipe que irá atendê-la nesse momento,
estabelecendo-se uma comunicação clara entre as partes para que a gestante seja informada sobre todos os procedimentos que irá enfrentar.
As consultas de pré-natal constituem momento oportuno para abordagem da possibilidade de a gestante ter acompanhante durante o trabalho
de parto, o parto e o puerpério imediato, o que, além de ser um direito assegurado pela Lei Federal n. 11.108/2005 é ainda de extrema
relevância quando se objetiva a humanização da assistência ao trabalho de parto.

Antes das contrações dolorosas do trabalho de parto, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento
da frequência de contrações indolores, até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado.

ETAPAS

O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido, mas pode ser dividido em 4 etapas:

1. Quiescencia: relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Se inicia com a implantação do zigoto
e perdura por quase toda a gestação.
2. Ativação (premunitorio): prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Ocorre
algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino.
3. A atividade uterina se mantem reduzida até a 30 semana, ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da matriz. Depois dessa
época, vai crescendo devagar e é o aumento gradual, especialmente após 36 semanas, resultante do incremento, na intensidade e
na frequência, das contrações de Braxton-Hicks, melhor combinadas e envolvendo áreas cada vez maiores.
4. Estimulação: ocorre a DILATAÇÃO, EXPULSÃO e DEQUITAÇÃO.
5. Involução: retorno ao estado pré-gravidico (puerpério). É caracterizado por uma contração persistente que promove a involução
uterina.

QUIESCÊNCIA
 Relativa ausência de resposta as contrações uterinas
 Desde a implantacao do zigoto e perdura por toda a gravidez.
 Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical e nem causam dilatação
do colo uterino
ATIVAÇÃO
 Prepara o utero e o colo para o trabalho de parto.
 Dura de 6 a 8 semanas.
 Caracteriza-se pela descida do fundo do utero
ESTIMULAÇÃO
 Contrações uterinas efetivas
INVOLUÇÃO

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Período premunitório (Pré-parto)

Caracterizado, precipuamente, pela descida do fundo uterino. Situada nas vizinhanças do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravidado baixa
de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática (REZENDE
& MONTENEGRO, 2011).

A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior traz consigo, no entanto, a incidência de dores lombares, o estiramento das
articulações da cintura pélvica, e transtornos circulatórios decorrentes dos novos contatos. Exageram-se as secreções das glândulas cervicais,
com eliminação de muco, por vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das
metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que se vão amiudando e contrações que se vão intensificando, a prenunciarem a
deflagração do parto. A atividade uterina, encetada desde o início da prenhez, se mantém reduzida até 30 semanas, ficando, sobretudo,
limitada a pequenas áreas da matriz. Ultrapassada essa época, vai crescendo paulatinamente e aumenta de forma gradual, especialmente após
36 semanas, resultante do incremento, na intensidade e na frequência das contrações de Braxton-Hicks, melhor coordenadas e envolvendo
áreas cada vez maiores (REZENDE & MONTENEGRO, 2010). Assim, as contrações durante o período gestacional podem ser caracterizadas em
dois tipos:

No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao

apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e
caracteriza-se a madurez, a ser apreciada, clinicamente, com o amiudamento
dos exames vaginais. No amadurecimento da cérvice tem função relevante a
relaxina, polipeptídio hormonal produzido pelo corpo lúteo, pela decídua e
pelo cório. Em todo o decurso da gravidez, atua ainda relaxina, auxiliando as
transformações do tecido de conexão, peculiares ao ciclo gestativo,
consignadas em muitos sítios anatômicos, servindo também de mediador da
dilatação cervical e das alterações histológicas coincidentes com
amadurecimento progressivo do colo, e que se não distinguem das induzidas
artificialmente pelas prostaglandinas.

SINAIS DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO

É freqüente que uma mulher grávida pela primeira vez sinta muita ansiedade em relação ao início de trabalho de parto, geralmente se sente
insegura, duvidando que vá conseguir perceber a hora certa de procurar a maternidade. Algumas mulheres, mesmo já tendo a experiência de
partos anteriores, sentem-se inseguras por saber que o início do trabalho de parto pode ser diferente de uma gravidez para outra. Vamos
procurar aqui descrever as situações mais comuns e se você gravar estas informações, terá mais segurança quanto à decisão de ir para a
Maternidade.

Diagnostico do Trabalho de Parto:

 Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo 2 em 10 min), que se estendem a todo o útero e tem duração de 30 a 60 segundos. (com
dilatação)
 Colo apagado, nas primíparas, e dilatado para 2cm; nas multíparas semi-apagado e com 3cm de dilatação.
 Formação da bolsa da agua.
 Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.

Contrações uterinas

Durante a gestação, o miométrio apresenta crescimento constante e, em virtude do bloqueio progestagênico, há baixa frequência de
contrações. Progesterona, o principal hormônio da gravidez, consolida as ligações no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre
disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial

A partir do 6º mês de gestação, você passará a sentir contrações uterinas. A sensação é de que a barriga fica dura. Estas contrações no início
são curtas, irregulares e pouco freqüentes, geralmente provocadas pela movimentação do bebê ou esforços. Depois vão se tornando mais
freqüentes, mais duradouras e de aparecimento mais espontâneo. Não sinta medo em relação às contrações uterinas, é como se o útero
iniciasse um treino para o parto. Você irá aos poucos se familiarizando com este tipo de sensação.

Quando as contrações uterinas tornam-se mais duradouras, elas começam a ficar mais dolorosas (geralmente quando duram mais que 30
segundos ), uma dor muito semelhante a cólica menstrual e pode irradiar-se para a vagina e/ou para as costas.

 Ate por volta de 28 semanas de gestação as contrações predominantes são as do tipo A (alta frequencia 1/min e baixa amplitude 2
a 4 mmhg)
 Dolorosa a partir de 15mmhg.
 A partir de 28 semanas as do tipo B tornam-se mais frequentes, atingindo incremento maximo 4 semanas antes do parto
 Do tipo B ou Braxton Hicks- contrações de 10 a 20 mmhg.
 Maior peso do nenem no final/ maior frequencia de braxton hicks/ maiores queixas das gestantes/ escopolamina e repouso relativo

No dia que você entrar em trabalho de parto, as contrações surgirão de forma rítmica, isto é, em intervalos de tempos regulares. Esta é a
característica fundamental que diferencia as contrações de parto das outras que são um ensaio: ritmicidade. O trabalho de parto não é muito
rápido, na realidade ele pode durar cerca de 12 – 14 horas para o nascimento do primeiro bebê, assim não se afobe, procure a maternidade

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quando estiverem em intervalo de cada 5 – 10 minutos. Você pode tentar banhos mornos e massagens nas costas enquanto aguarda o melhor
período de ir para a Maternidade.

Trabalho de parto 50 mmHg. As contraçoes uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com
intensidade decrescente pelo corpo do utero ate atingir o segmento inferior (tríplice gradiente descendente)

 Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de
aproximadamente 30 mmhg;
 Já no período expulsivo, pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50mmhg.
 Soma-se ainda os puxos que são contrações abdominais involuntárias
 As contrações que ocorrem no puerpério imediato tem como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia.
 Esse fenômeno de miotamponamento determina a laqueadura viva dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente
contraído, o que foi denominado globo de segurança de pinard.
 Sucção do nenem (ocitocina), dor de tortos

Rotura da Bolsa das Águas

Quase 15% das bolsas podem se romper antes que o trabalho de parto tenha iniciado. Rompida a bolsa, deve-se procurar a maternidade
mesmo que não esteja com contrações. O líquido geralmente é branco-leitoso, assemelha-se a água de coco. Se o líquido se mostrar de cor
verde ou amarela (semelhante a fezes ), pode ser um sinal de alerta quanto ao bem estar do bebê, procure o hospital imediatamente.

Sangramento

É comum a saída de uma secreção de muco pela vagina (semelhante a clara de ovo ), às vezes com raios de sangue. Isto ocorre quando começa
a dilatação do colo do útero e nem sempre coincide com o início do trabalho de parto, pode inclusive acontecer até semanas antes. Pode haver
saída de secreção marrom após exame de toque pelo médico ou relação sexual nas últimas 72 horas. Porém, se você apresentar sangramento
vivo, em quantidade maior que uma menstruação, dirija-se à Maternidade.

Diminuição nos movimentos fetais

No final da gravidez a movimentação fetal é menor pois há menos espaço, diminuição do líquido e maior coordenação do bebê. Diminuirá
também pelo encaixe da cabeça na bacia, nos casos em que o bebê está de cabeça para baixo ( a maioria ). Porém, não é normal que ele pare
completamente de se movimentar.

Procure o pronto atendimento se o bebê passar 6-8 horas sem você perceber alguma movimentação, para que o médico possa avaliar se o
bebê está bem.

PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

Dilatação

Como ocorrem acentuadas variações na duração do trabalho de parto, não são prudentes afirmações sobre a sua duração prevista. A duração
do período costuma ser diferente entre as primíparas e as multíparas, sendo que as primeiras apresentam maior demora nesta fase, entre 10
a 12 h. Já nas multíparas, a duração é de 6 a 8 h

 Inicia-se com a primeiras contrações dolorosas -> modificação da cervix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações
cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10cm).
 Em primíparas tem duração de 10-12 horas e em multíparas tem duração de 6-8 horas.
 Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita.
 O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação
de um degrau ao centro da abobada cervical.
 Possui 2 fenômenos distintos
1. Esvaecimento
2. Dilatação propriamente dita
 Primíparas: primeiro o esvaecimento de cima para baixo, depois a dilatação do orificio externo
 Nas multíparas são simultâneos
 Rotura da bolsa por via de regra 6 cm
 Rotura antes do trabalho de parto (aminiorexe prematura, roprema, ropreme, RPMO).
 A fase latente apresenta como característica contrações mais efetivas (em termos de coordenação e intensidade) sem contudo,
determinar modificações significativas na dilatação cervical
 Em pimíparas máximo de 20h e multiparas 14h

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 A fase ativa normalmente se inicia com a dilataco cervical de 4cm e dura em media 6 horas nas primiparas, com velocidade de cerca
de 1,2cm/h e 3h nas multiparas com 1,5cm por hora.
 A dilatação do orificio externo do colo tem como principal finalidade ampliar o
canal de parto e completar a continuidade entre utero e vagina.

Expulsão:

 Inicia-se com a dilatação total até a explusão do feto

 Na segunda fase, o feto é expelido do útero através do canal de parto por meio
da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntarias dos
músculos abdominais (puxos).
 2h e primíparas e 1h em multíparas
 Período de expulsão : 30 min na multípara ( 2h com analgesia e 1h sem
analgesia) e 60 min na primípara (2h com analgesia e 1h sem analgesia.
 Se inicia com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto.
 Pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 nas primíparas.
 Ocorre contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, até
adquirirem o aspecto subintrante de 5 contrações em cada 10 min, durando 60-
70 segundos.
 Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal
de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o
canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade.

Dequitação (secundamento):

 Nesse período, o útero expele a placenta e as membranas.

 Assim, após o descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu
descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada as contrações uterinas
vigorosas e indolores.
 Ocorre entre 10 min e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20-30 min.
 O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos diferentes:
o Descolamento central (Baudelocque- Schultze)
o Marginal ou periférico (Baudelocque-Duncan)
 Deve ocorrer em ate 30 min
 80% ocorre em 10 min
 Manobra Jocob-Dublin

Quarto período (1ª hora após o parto):

 Inicia-se imediatamente após a dequitação.

 4º período de Greenberg
 Importante, pelo risco de hemorragia.
 Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina.
 HEMOSTASIA: Parada do sangramento
o Miotamponagem: Globus de Segurança de Pinard
o Trombotamponagem (Sistema de coagulação)
 Caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotambonamento, pela indiferença miouterina e pela
contração uterina fixa que a segue.
o Redução do volume uterino -> diminuição da perfusão uterina
o (miotamponamento) Contração do útero -> oclusao dos vasos miometrais
o Trombotamponamento: ocorre formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários e hematoma intrauterino que
promovem o tamponamento de arteríolas e veias
abertas no sitio placentário.
o Indiferença miouterina: útero se torna apático com fases
de contração e relaxamento

Útero contraído = ligaduras vivas de Pinard

RISCO DE HEMORRAGIAS: 4Ts:
(1) Tônus (atonia/ hipotonia uterina) – principal causa
(2) Trauma (fórceps, feto grande) – sempre: revisão de canal
(3) Tecido (restos teciduais)
(4) Trombo (coagulopatia)

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A. Baudelocque-Schultze (75%) a placenta inserida na parte superior do útero se inverte e se desprende pela face fetal em forma de
guarda-chuva.
B. Baudelocque-Duncan (25%) há descolamento da placenta na parede lateral do útero, e a desinserção pela borda inferior.

MECANISMO DE PARTO
Conjunto de movimentos e fenômenos ativos, e, em especial, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. Um objeto (feto)
percorre um trajeto (bacia) impulsionado por um motor (contração uterina).

RELAÇÕES UTERO-FETAIS

ESTÁTICA FETAL
ATITUDE Partes fetais entre si (mais comum: flexão generalizada – ovoide fetal)
SITUAÇÃO Maior eixo fetal com maior eixo uterino
 Longitudinal: mais comum (maior eixo fetal coincide com o maior eixo materno)
 Transversa: situação transversa mantida é indicação de cesárea
 Oblíqua: diagonal/ transitória (Se torna trnsversa ou longitudinal)
POSIÇÃO Dorso fetal com abdome da mãe (anterior/posterior e direita/esquerda)
APRESENTAÇÃO O polo que desce primeiro na pelve
 Cefálica: mais comum
 Pélvica (escava não ocupada): maior ocorrência em partos prematuros
 Córmica (quando a situação é transversa, a apresentação é córmica)

Atitude

 Disposição dos membros e da coluna vertebral

 Na maioria das vezes o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e parto
 Em situações anomalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefalico, o que leva a apresentaçoes defletidas de 1, 2
e 3 graus
 A ausência de persistência de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus
muscular

A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupoe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina
apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipito. Afastamento do mento com relação ao esterno:

1. no primeiro grau de deflexão: apresentaçao de bregma

2. no segundo (apresentaçao de fronte- glabela)
3. mento- apresentação de face

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Situação

Consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Três possibilidades:

1. longitudinal,
2. transversa
3. oblíqua

Apresentação

Definida como a região fetal que ocupa á area do estreito superior e nela vai se insinuar. Apresentação é a região fetal que
está mais próxima do estreito superior da bacia materna

1. Longitudinal pode ter apresentação

o Cefálica
o Pélvica
2. Transversas:
o córmica (ou de ombros),
o dorso fetal (anteriormente ou posterirormente)
ou
o dorsais superirores ou inferiores.

VARIEDADE DE POSIÇÃO:

O.P. (Ocípito-Pubiana) - fase final da rotação ( período

expulsivo).
O.E.A. (Ocípito-Esquerdo-Anterior) - mais comum
O.D.P.(Ocípito-Direito-Posterior)
O.E.T. (Ocípito-Esquerda-Transversa )
O.D.T.(Ocípito-Direita-Transversa)
O.S. (Ocípito-Sacral)

Variedade de Apresentação: Antero-posterior

FLEXÃO x DEFLEXÃO
FLETIDA OU OCCIPITAL
DEFLETIDA DE 1º. GRAU ou BREGMA
DEFLETIDA DE 2º. GRAU ou FRONTE
DEFLETIDA DE 3º. GRAU ou FACE
Referência: LAMBDA (Triangular/posterior/pequena)
Linha de Referência: Sutura sagital (entre os parietais)
Referência: BREGMA (losangular, anterior)
Linha de Referência: Sutura sagitometotópica
Referência: GLABELA ou Raiz do nariz
Linha de Referência: Sutura metópica
**Indicação absoluta de cesárea
Referência: MENTO
Linha de Referência: Linha facial
**Não é indicação absoluta de cesárea, a não ser que seja mento posterior

Obs.: se tivermos lambda e bregma = quem “manda” é o lambda -> fletida. A flexão é o movimento que auxilia na insinuação (ao fletir a cabeça
 apresenta o menor diâmetro e mais comum da insinuação  subocciptobregmático – Apresentação fletida).

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Posição

Relação do dorso fetal com o lado materno. A variedade de posicao é a orientaçao espacial do bebe ao relacionar um
ponto de referencia da apresentacao fetal com um ponto de referencia osseo da bacia materna

1. A primeira letra diz respeito ao ponto de referencia da apresentaçao fetal:

o O (occipio), B (bregma), N(naso), M(mento), S (sacro) e A (acromio).
2. A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual esta voltado o ponto de referencia fetal (posiçao):
o D, E. é importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e
pubica)
3. A terceira letra indica variedade de posicao, conforme o feto esteja voltado para a bacia ossea materna.
o A (anterior) iminencia ileopectinea, T transverso, P (posterior ou pubis), S (sacro)

VARIEDADE DE POSIÇÃO
Pontos de referência entre a apresentação fetal e pelve
Lambda (Ponto de referência: Occipito): OEA/OEP/OET/ODT ou OIDA(Ilíaco direita anterior)/OP (Via preferencial para saída)/OS
Mais comum na insinuação: OEA/OET
Possíveis no desprendimento: OP (Mais comum)/OS
PÉLVICA: referência  SACRO
Pélvica completa/Pelvipodálica (preenche completamente a pelve – bumbum, pé, perna, coxa)
Pélvica incompleta (modo nádegas/variedade de pés)
CÓRMICA: referência  ACRÔMIO

Insinuação

A insinuação é a passagem da maior circunferência da apresentação pelos limites do estreito superior da bacia. Flexão: Permite a redução dos
diâmetros da apresentação.

Planos de De Lee: altura do polo fetal (-1, -2, -3, 0, +1, +2, +3)

Passagem do maior diametro da apresentação. Em primiparas a insinuaçao na maioria das vezes ocorre 15 dias antes do parto

 Assinclitismo e sinclitismo
 Movimentos da cabeça de flexão lateral
 Durante o processo de insinuação, um dos ossos parientais atravessara o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a
sutura sagital de um dos ossos do eixo (pubis ou sacro ) da mae.
 Posterior atravessa primeiro (assinclitismo posterior)
 Anterior atravessa primeiro ( assinclitismo anteriror).
 Outro processo que facilita a insinuaçao é o cavalgamento dos ossos do cranio
fetal

Assinclitismo

 Assinclitismo Posterior: (Litzmann)

o Parietal posterior + proeminente
o Sutura sagital + próxima do Púbis
 Assinclitismo Anterior: (Nagële)
o Parietal anterior + proeminente
o Sutura sagital + próxima do Sacro

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Variedade de Apresentação: laterolateral

SINCLITISMO e ASSINCLITISMO

SINCLITISMO Sem inclinação lateral

ASSINCLITISMO POSTERIOR Sutura sagital próxima ao pube

ASSINCLITISMO ANTERIOR Sutura sagital próxima ao sacro

Quem dá nome ao assinclitismo: é o parietal que desce primeiro no canal. Quem corrige assinclitismo: FÓRCIPE DE KIELLAND

Descida ou progressão

É o momento definido pela passagem do polo cefalico do estreito superior para o estreito inferior

Rotaçao interna: A linha de orientação, sutura sagital roda para a direção do estreito antero posterior da pelve

Despreendimento cefálico

Rotação externa. Despreendimento do ovóide córmico