Urgência e Emergência Aplicada III | Eduardo Araújo

▪ FAMP – Med 1

CÓLICA URETERAL

Os cálculos urinários são formados pela agregação de cristais com uma proteína não cristalina. Esses cristais se agregam para formar um
cálculo. Quando atingem um determinado tamanho, esses cálculos podem migrar pelo ureter causando dor em forma de cólica durante o
trajeto.

Composição dos cálcilos renais:

 Oxalato de cálcio (60%).

 Fosfato de cálcio(20%)
 Ácido úrico (7%)
 Fosfato de magnésio amoniano (7%)

EPIDEMIOLOGIA

 Risco de 12% em homens e 6% em mulheres de desenvolver doença sintomática durante a vida.

 Taxa de recorrência de cerca de 50% dos pacientes, com mais da metade deles com recorrência apresentando história familiar
de cólicas nefréticas.
 Pacientes com história de cólica nefrética prévia têm risco três vezes maior de apresentar um novo episódio.
 Primeiro episódio de cólica nefrética a partir dos 20 anos de idade.
 Pico de incidência por volta de 40-60 anos.
 Incidência de três casos a cada mil pessoas ao ano.

FISIOPATOLOGIA

Teoria mais aceita sobre a formação de cálculos urinários :

1. Materiais minerais normalmente solúveis, como o cálcio e o oxalato, hipersaturam a urina, o que leva à agregação deles, que
podem se tornar grandes o bastante para se ancorar no trato urinário (em geral nos coletores distais) com aumento progressivo
de seu tamanho com a incorporação de mais cristais.
2. Os cálculos são inicialmente produzidos na medula intersticial renal e saem das papilas renais formando uma placa em que,
posteriormente, outros cristais se agregam.

FATORES DE RISCO

 Obesidade
 História familiar
 Fatores dietéticos e desidratação
 Alterações anatômicas do trato urinário (ex. rim em ferradura)
 Hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal, doenças reumáticas.
 Pacientes hipertensos e que ingerem pouco líquido
 Trabalhar em ambientes quentes como cozinhas industriais.
 Episódio prévio de cólica nefrética

MANIFESTACOES CLINICAS

A maioria são sintomáticos.

 Ocorre obstrução do ureter pelo cálculo.

 Dor: causada pelo espasmo do ureter.
 Obstrução e distensão do ureter e cápsula renal.
 Dor aguda, em cólica localizada em região lombar abaixo da décima segunda costela, com irradiação para a virilha ou as gônadas
genitais.
 Inicialmente, o quadro doloroso pode ser mal localizado em região abdominal, e em algumas horas em geral ele é localizado.
 Posteriormente, a dor pode modifcar sua posição conforme a trajetória de descenso do cálculo indo para a região abdominal
sobre o cálculo ou genitais

1 – hematuria e dor lombar discreta: Pode arranhar o epitélio e causar hematuria.

2 – cólica nefretica: Situação que o calculo formado na papila que cresce em direção ao cálice, ele se descola da papila renal, ganha o
cálice, migra para a pelve e para o ureter. Quando ele impacta na JUP, ureter médio ou distal, há obstrução da via urinaria e isso causa
distensão da musculatura lisa da via urinaria e isso causa a dor visceral que é a cólica nefretica.

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O paciente vomita, pode chegar desidratado, se o calculo estiver na JUP pode ter apenas dor lombar. Se for no ureter – pode ter dor
referida para gdes lábios ou escroto.

Existem 3 pontos de constrição na via urinaria onde o calculo pode parar:

A. JUP (junção pélvico-ureteral)

B. terço médio do ureter
C. junção do reter com a bexiga (quando o calculo para aqui, pode ter um quadro parecido com infecção urinaria baixa – disuria,
polaciúria, etc).

3 – infecção (pielonefrite aguda)

Alguns indivíduos, quando tem obstrução urinaria por calculo, a urina em estase pode se infectar secundariamente, dando um quadro de
pielonefrite bacteriana aguda (febre alta, calafrios, dor a punho-percussao, instabilidade hemodinâmica).

Quando eu tiver esse quadro clinico de calculo + pielonefrite aguda = calculo complicado, a obstrucao no rim infectado, faz com que o
individuo perca o parenquima renal em horas e há maior risco de sepse grave e choque séptico. São as duas coisas que devemos temer.

A infecção urinaria pode ser tanto causa como conseqüência de litíase. Pode ser uma infecção por proteus que origina calculo de estruvita.
Se tivermos uma via urinaria obstruída pode ter uma infecção urinaria.

 Náuseas e vômitos
 Os episódios de dor são intensos, mas apresentam períodos de acalmia, em que o paciente pode se encontrar completamente
sem dor, seguidos de novos períodos de exacerbação com duração de 20 a 60 minutos.
 Quando o cálculo se aproxima da junção ureterovesical, o paciente pode apresentar disúria, hematúria terminal e urgência
urinária, mimetizando quadro de cistite bacteriana.
 Sinal de Giordano positivo.
 Hematúria macroscópica ou microscópica ocorre em 90% dos casos.

DIAGNOSTICO

CALCULOS RADIOPACOS

Todos, exceto acido úrico puro!!!

A sensibilidade da RADIOGRAFIA não é boa para calculo (70 a 80%). Mesmo cálculos radiopacos podem ser tão pequenos que não são
vistos na radiografia.

US RENAL – vamos pedir, mas não é padrão ouro para diagnostico de litíase. Ele só vai ver cálculos na via urinaria proximal. Calculo de terço
médio e distal do ureter o US não vai ver. O US Pode descartar alguma condição parecida com litíase e pode nos dizer se há obstrução de
alto grau da via urinaria – hidronefrose.

O exame de maior acuracia para diagnostico de calculo renal, o PADRAO OURO É  TC HELICOIDAL DE ABDOME SEM CONTRASTE.

TRATAMENTO DA COLICA NEFRETICA

 Se hiperidratamos o paciente há maior formação de urina, distende ainda mais o trato urinário e a dor vai piorar.
 Então vamos corrigir a desidratação e depois vamos manter uma hidratação básica de 40ml/kg de liquido.
 Podemos dar metoclopramida ou bromoprida para evitar vômitos.
 ANIH relaxa a musculatura lisa do ureter e pode melhorar a dor.

QUANDO INTERVIR?

Dependendo do tamanho do calculo e se a nefrolitiase é complicada.

Tamanho do calculo – cálculos menores de 5 mm de diâmetro vão ser eliminados espontaneamente. Entre 5 e 7 mm podemos ou não
chamar o urologista. Podemos ficar observando o paciente por 48 horas, é controverso. cálculos maior de 7 mm tem que chamar o
urologista. Ele não vai sair.

Cálculos com mais de 6 mm têm grande possibilidade de precisar de intervenção. Ureteroscopia e litotripsia extracorpórea por ondas de
choque. Tansolusina (0,4 mg uma vez ao dia) apresenta benefício maior para cálculos entre 5 e 10 mm de diâmetro. Após controle da dor
no serviço de emergência, os pacientes costumam ser liberados para casa a fm de realizar tratamento ambulatorial.

Calculo complicado – sempre que tiver um calculo obstruindo a via urinaria e for complicada por pielonefrite bacteriana aguda. Ou quando
tem um calculo obstruído em pacientes com rim único.

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COMO INTERVIR?

 Vamos ver se é ou não complicada.

 Se for não complicada – o urologista quer arrancar o calculo do paciente de qualquer maneira.
 Se for complicada – o primeiro objetivo do urologista é drenar a via urinaria. Para depois arrancar o calculo, caso o paciente
sobreviva da sepse urinaria e choque séptico.

INTERVENÇÃO NA URGÊNICA

manejo inicial do paciente tem como objetivo o controle da dor.

1. Anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2) : analgesia por bloquear a vasodilatação arteriolar
aferente e reduzir diurese, edema e estimulação uretera.
2. Opioides são hoje uma segunda linha terapêutica para esses pacientes.
3. Muitas vezes, eles são aconselhados a aumentar a ingestão oral de fluidos a fim de acelerar a passagem do cálculo, ou é realizada
hidratação parenteral para este fim, mas não existeevidência na literatura que dê suporte a essa conduta.
4. Obstrução urinária total ou infectados ou piora da função renal: intervenção precoce para desobstrução (nefrostomia )

NÃO COMPLICADA

1. Litotrispsia por onda de choque extra-corporea (LOCE), ureterorenoscopia ou nefrolitotomia percutânea.

2. LOCE – só pode ser feita em cálculos de localização proximal – dentro do rim (cálice, pelve, JUP, ureter proximal). O calculo deve
ter menos de 2 cm de diâmetro.
3. URETEROSCOPIA - Calculo em Terço médio ou distal. Paciente é levado ao CC e se passa uma fibra óptica muito fina na via
urinaria do paciente – ureteroscopio. Esse ureteroscopio ganha a bexiga pela uretra, há localização o ureter com a bexiga e sobe
com o aparelho ate o calculo. Com isso ele pode passar uma sonda pequena de litotripsia dentro desse ureteroscopio e pode
bombardear o caçulo, sendo os fragmentos recolhidos por esse aparelho.
4. NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA – procedimento cirúrgico. Faz uma incisão, introduz o nefroscopio e ele toca o rim na via urinaria
proximal. É também passado através dessa cânula uma pequena sonda de litotripsia in situ. O calculo é fragmentado e os
fragmentos são aspirados por esse aparelho. Calculo na via urinaria proximal e com mais de 2 mm de diâmetro. Calculo maior
de 1 cm e esta em cálice inferior, calculo coraliforme e cálculos refratários a LOCE.

COMPLICADA

Paciente com via urinaria obstruída com rim único – o paciente entra em IRA pos renal. Se eu tenho uma via urinaria totalmente obstruída,
podemos perder fc desse rim de forma irreversível. Em uma obstrução, retirando ela, o rim nem sempre volta a funcionar. Se demorar uns
dias ate 1 semana – pode haver perda da fc renal. Com aumento da pressão no ureter e pelve e cálices renais devido a obstrução, há uma
pelve distendida e cálices distendidos. Esse aumento de pressão também se transmite para dentro do sistema tubular. Sempre que ele
esta hipertenso, há formação de cels inflamatórias que forma inflamação de baixo grau e pode haver fibrose renal. Então, todo rim
obstruído por calculo, temos que livrar o paciente da obstrução.

Quando o paciente tem rim único – primeiro vamos drenar a via urinaria, diminuindo a pressão na via urinaria. Então, o primeiro objetivo
é drenar a via urinaria e depois retirar o calculo.

Podemos drenar através do cateter de duplo jota. Ele alarga o ureter e permite o escoamento da urina. A outra forma de drenarmos a via
urinaria é fazendo uma nefrostomia. Isso depende da localização do calculo que esta obstruindo a via urinaria.

Se o paciente tem rim obstruído e pielonefrite aguda – se o paciente estiver instável hemodinamicamente vamos estabilizar, dar amina se
ele não responder a estabilização hemodinâmica, dar atb e depois vamos drenager a via urinaria.

1. A maioria das pessoas com calculo vão recidivar.

2. Então temos que saber o fator predisponente para ter o calculo e do que esse calculo é formado.
3. Toda criança após o 1º episodio de litíase e todo adulto após o 2º episodio de litíase deve Ser submetido ao tratamento crônico
de litíase.

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO

 A incapacidade de controlar a dor

 Pacientes com febre associada e sinais de sepse urinária
 Aqueles com infecção e obstrução associada devem ser considerados emergência e têm indicação de intervenção imediata.
 Pacientes com cálculos acima de 6 mm, mesmo com controle adequado da dor, têm usualmente indicação de intervenção para
retirada de cálculo.

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EXAMES

 URINA I E CULTURA – principalmente devido a infecção por proteus

 URINA DE 24 HS – acido úrico, citrato, oxalato, fosfato, magnésio
 SANGUE – cálcio, acido úrico, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, creatinina, uréia.
 Calculos de urina alcalina – estruvita e fosfato de cálcio
 Cálculos de urina acida - Acido úrico e cistina
 Não sofre alteração do pH – oxalato de cálcio
1. Tomografa computadorizada (TC) helicoidal sem contraste: sensibilidade de 96% e especificidade de 100%
2. Ultrassonografa de vias urinarias:especificidade 90% e baixa sensibilidade em relação à TC ; pode observar dilatação ureteral e
pielocalicial.
3. Urografia excretora
4. EAS, urocultura, função renal
5. As três partes mais estreitas do ureter são:
a. Junção pieloureteral,
b. Região medial do ureter quando este cruza os vasos ilíacos,
c. junção vesicoureteral, responsável por mais de 60% dos cálculos ureterais.