VALORACIÓN

DATOS GENERALES

NOMBRE: ANGEL CASTRO BENALCAZAR

EDAD: 3 meses

RAZA: mestizo

SEXO: Masculino

FECHA DE INGRESO: 19/10/18

SITUACION PROBLEMÁTICA:
Neonato de sexo masculino, obtenido por parto expulsivo intrahospitalario, apgar 7/7
se aspira liquido claro, valorado 32 semanas de gestación atendido en el subcentro
Martha de Roldos presenta inmediatamente dificultad respiratoria por lo que le colocan
vía periférica y lo transfieren como código rojo, llega a esta casa de salud a las 2 horas
de vida mal transportado desde la maternidad, Martha de Roldos con trips de 28, lo que
le da una mortalidad elevada hasta la primer semana de vida, hipotérmico,
hiperglicemico acrocianotico en condiciones graves en termocuna de transporte, con
mal patrón respiratorio, taquineico con frecuencia respiratoria de 85 por minuto,
disociación toraco-abdominal con soporte de oxigeno por casco FIO2 mayor 0.5
saturando 95% con gran tiraje intercostal por lo que se decide secuencia de intubación.

ANTECEDENTES PRENATALES
Madre adolescente de 14 años de edad, primigesta sin ningún control, abuela refiere
que no estaba enterada del embarazo de su nieta, refiere infección de vías urinarias todo
el embarazo pero jamás se realizó exámenes se desconoce cultivos

DX: HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVO

SIGNOS VITALES
P/A: 95/46mmHg FC: 46X’ F.R.:38X’
T°: 36.6°C
PESO: 1510 G
TALLA: 47 CM
PC: 32CM

SATURACION DE OXIGENO: 98 %
 EXAMEN FISICO

Paciente masculino de 3 meses de edad.

Se observa limpio, ansioso, intranquilo, de contextura delgada y blanca suave.

o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.

o Buen tono muscular
o Buen estado de higiene, hidratación y nutrición

PIEL

Color de la piel: blanca, suave

Consistencia de la piel: se observan venas dilatadas en zona frontal.

CABEZA

Forma y tamaño: asimetría, fontanela abonbada.

Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separación, no se observa cabalgamiento
a nivel de la sutura coronal y lamboidea.
Céfalohematoma: si presenta.

CARA

Fascies: hay simetría facial (cuando el niño llora)

Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caídos. Iris color grisáceo, pupilas
reaccionan a la luz, mirada hacia abajo.
Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retención de secreciones.
Oreja: buena implantación del pabellón auricular, a la inspección se observa todo el borde
superior incurvado y al palpar cartílago de retracción suave y fácil.
Boca: labios rosados, las encías muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura.

CUELLO

Corto simétrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad

TÓRAX

Redondeada simétrica, sin deformaciones, sin fracturas.

Nódulos mamarios: es palpable
Pulmones: se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular.

ABDOMEN

Forma: Blanda.
Palpación: Depresible
Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos.
Cordón umbilical: cicatrización normal.
Extremidades: completos sin deformidades, buena movilidad.