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HIPERPARATIROIDISMO,
HIPOPARATIROIDISMO,
DEFICIT DE VITAMINA D
INTEGRANTES:
ENDOCRINOLOGIA
OCTAVO SEMESTRE | GRUPO 16
CONTENIDO
EXPLORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES ...................................................................... 3
METABOLISMO FOSFOCÁLCICO ................................................................................................ 4
Calcio .................................................................................................................................................... 4
Parathormona (PTH) ............................................................................................................................. 4
Vitamina D ............................................................................................................................................ 5
HIPERCALCEMIA ........................................................................................................................ 5
Etiología ................................................................................................................................................ 5
CLÍNICA ................................................................................................................................................. 5
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO .............................................................................................. 5
EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................ 6
ETIOLOGÍA ................................................................................................................................. 6
ANATOMÍA PATOLÓGICA .......................................................................................................... 7
CUADRO CLÍNICO ...................................................................................................................... 8
DIAGNÓSTICO.......................................................................................................................... 11
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................................ 13
DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN............................................................................................ 14
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 14
Tratamiento medico ........................................................................................................................... 15
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO........................................................................................ 16
FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................... 16
Insuficiencia renal crónica .................................................................................................................. 17
Déficit de vitamina D .......................................................................................................................... 17
CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................... 18
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 18
Insuficiencia renal ............................................................................................................................... 18
Déficit de vitamina D .......................................................................................................................... 19
Hiperparatiroidismo terciario .................................................................................................... 19
DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA ............................................................................................... 19
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO.......................................................................................... 19
Exploraciones complementarias ............................................................................................. 20
Criterios diagnósticos .............................................................................................................. 20
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 20
Tratamiento farmacológico: ............................................................................................................... 20
Tratamiento quirúrgico ...................................................................................................................... 20
Deficiencia de vitamina D ............................................................................................................ 20
FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D ............................................................................................... 20
Síntesis cutánea .................................................................................................................................. 20
Fuentes dietéticas .............................................................................................................................. 21
Metabolización ........................................................................................................................ 21
Cambios del metabolismo de la vitamina D con la edad ........................................................ 21
PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES POR DÉFICIT DE VITAMINA D .................................... 21
Patogenia de la osteopatía ................................................................................................................. 21
Patogenia de la miopatía .................................................................................................................... 22
DEFINICIÓN DEL DÉFICIT DE VITAMINA D ............................................................................... 22
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE DÉFICIT DE VITAMINA D ............................................................ 22
Histología ósea ................................................................................................................................... 23
Densitometría ósea ............................................................................................................................ 23
Otras consecuencias del déficit de vitamina D ....................................................................... 23
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE VITAMINA D ................................................. 24
Papel de la radiación ultravioleta en el tratamiento del déficit de vitamina D .................................. 24
Tratamiento habitual del déficit de vitamina D .................................................................................. 24
HIPOPARATIROIDISMO................................................................................................................ 24
CONCEPTO............................................................................................................................... 24
ETIOPATOGENIA ...................................................................................................................... 24
FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................................... 25
CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................... 25
DIAGNÓSTICO.......................................................................................................................... 25
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 26
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO .................................................................................................... 26
DIAGNÓSTICO.......................................................................................................................... 28
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 28
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 29
EXPLORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
La determinación de calcio total es el método más habitual para el diagnóstico inicial de las
alteraciones del metabolismo cálcico. La calcemia debe determinarse tras ayuno de 12 h y en un
adulto normal, la calcemia total es de 8,5-10,5 mg/dL. Esta concentración cambia de forma
paralela con la albúmina.
El 45% del calcio circula en forma libre o ionizada (metabólicamente activa). Su concentración
es relativamente estable e independiente de las fluctuaciones de las proteínas séricas.
La calciuria de 24 h, con dieta normal, no debe sobrepasar los 250 mg/día en mujeres y los 300
mg/día en varones normales. El AMPc nefrogénico refleja la actividad paratiroidea, siempre que
el aclaramiento de creatinina sea superior a 40 mL/min y la dieta sea pobre en calcio. Puede
calcularse a partir de la determinación del AMPc plasmático y del total excretado en orina, es
normal de 0,34-4,00 nmol/dL de FG y aumenta en el hiperparatiroidismo primario y en algunas
neoplasias.
La proteína relacionada con la PTH (PTHrp) es un polipéptido de 141 aminoácidos que, al igual
que la PTH, estimula la reabsorción tubular proximal de calcio y la producción de AMPc
nefrogénico, la fosfaturia y la hipofosfatemia. La PTHrp se produce en el 90% de los pacientes
con hipercalcemia maligna y es útil como marcador tumoral para el diagnóstico y monitorización
del tratamiento; concentraciones elevadas son predictivas de peor pronóstico.
Las concentraciones séricas normales de 25(OH)D3 oscilan de 15 a 50 ng/mL y las de
1,25(OH)2D3, de 20 a 67 pg/mL. La determinación de 25(OH)D3 se correlaciona mejor con los
depósitos corporales de vitamina D. La de 1,25(OH)2D3 tiene interés en enfermedades que
cursen con hipercalcemia secundaria a su producción (sarcoidosis, linfomas) o en la intoxicación
por vitamina D.
La prueba de estimulación con PTH 1-34 es útil para diferenciar el hipoparatiroidismo del
seudohipoparatiroidismo. La densitometría ósea es la técnica más utilizada, precisa y sensible
para el estudio de la osteopenia. La histomorfometría cuantitativa tras biopsia ósea de cresta
ilíaca permite el estudio celular y estructural del hueso. Combinada con la administración de
tetraciclinas permite estudiar las bandas de fluorescencia emitidas. Está indicada para el
diagnóstico de osteomalacia subclínica y cuando no se ha podido establecer el diagnóstico con
otros métodos.
METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
CALCIO
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a proteínas (albúmina
principalmente), en forma de iones libres (calcio iónico) y formando complejos. El calcio iónico
o libre es el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calcio iónico se modifica según
la concentración de proteínas plasmáticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total
bajo, pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alcalosis provoca descenso del calcio
iónico, y la acidosis aumento del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal,
bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requerimientos diarios están entre 800-1200
mg/día.
PARATHORMONA (PTH)
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener la calcemia en límites normales.
Para ello:
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción tubular renal de calcio e inhibe
la de fósforo, y activa la 1-hidroxilación de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto,
hipercalcemia e hipofosforemia.
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la hipercalcemia la disminuye.
VITAMINA D
La Vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposición a la luz solar y de la dieta: D2
(ergocalciferol: vegetales) y D3 (colecalciferol: animales).
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación a nivel hepático y otra a nivel renal.
HIPERCALCEMIA
ETIOLOGÍA
Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hipercalcemia).
Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados).
Fármacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diuréticos de asa producen hipocalcemia).
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosómica dominante: hipercalcemia
asintomática e hipocalciuria con niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso
algo elevados).
Intoxicación por vitamina D.
Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granuloma sarcoidótico).
Vitamina A, ácido retinoico, estrógenos y antiestrógenos usados en tratamiento del
cáncer de mama.
CLÍNICA
Depende de la instauración aguda o crónica:
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Es una enfermedad producida por la secreción inapropiada o elevada de PTH por las
paratiroides. La secreción sostenida y elevada de PTH produce hipercalcemia, aumento de la
reabsorción tubular de Ca, fosfaturia e incremento de la síntesis de 1,25(OH)2D3 y estimula la
reabsorción ósea. La hipercalcemia resultante es incapaz de suprimir la secreción aumentada de
PTH.
Las manifestaciones son muy variadas. Los pacientes pueden tener numerosos signos y
síntomas: como:
Nefrolitiasis recidivante,
ulcera péptica,
alteraciones mentales y
con menos frecuencia, resorción ósea acentuada.
Sin embargo, desde que se sospecha más a menudo esta enfermedad y se utilizan más las
pruebas multifasicas de detección sistemática, como la medición de la calcemia, esta
enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes sin síntomas y con signos
mínimos o nulos de la misma, salvo la hipercalcemia y las concentraciones elevadas de hormona
paratiroidea.
Las manifestaciones pueden ser sutiles y a veces, la enfermedad tiene una evolución benigna a
lo largo de muchos años o durante toda la vida. Esta forma más leve de la enfermedad se
denomina hiperparatiroidismo asintomático.
EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que la incidencia anual de la enfermedad llega a ser hasta de 0.2% en personas >60
años, con una prevalencia estimada, incluso en pacientes asintomáticos no descubiertos aun, de
1% o más; algunos informes sugieren que la incidencia puede estar disminuyendo. Si se
confirman, tales estimaciones cambiantes podrían ser reflejo de las pruebas habituales de calcio
sérico que en los últimos anos se hacen con menor frecuencia, sobrestimaciones iniciales o
factores desconocidos. La enfermedad tiene una incidencia máxima entre el tercer y quinto
decenios de la vida, pero ocurre también en niños y en ancianos.
ETIOLOGÍA
Los tumores paratiroideos se encuentran más a menudo con adenomas aislados sin otra
endocrinopatía. También pueden formar parte de síndromes hereditarios, como MEN (neoplasia
endocrina múltiple).
Además, los tumores paratiroideos pueden ser secundarios a alguna enfermedad subyacente
(estimulación excesiva en el hiperparatiroidismo secundario, sobre todo con insuficiencia renal
crónica) o después de otras formas de estimulación excesiva, como el tratamiento con litio. A
continuación, se revisan estas causas.
Adenomas solitarios
La causa del hiperparatiroidismo es una sola glándula hiperfuncionante en casi 80% de los
pacientes; la anomalía de la glándula suele ser una neoplasia benigna o un adenoma, y rara vez
un carcinoma paratiroideo. Algunos cirujanos y anatomopatólogos afirman que es frecuente que
haya muchas glándulas aumentadas de tamaño; también se describen adenomas dobles.
En casi 15% de los casos todas las glándulas son hiperfuncionantes; esto se denomina hiperplasia
paratiroidea de células principales y suele ser un trastorno hereditario que muchas veces se
asocia a otras alteraciones endocrinas.
Cada uno de estos síndromes MEN es transmitido por un mecanismo al parecer autosómico
dominante, aunque como se señala adelante, las bases genéticas de MEN1 comprenden la
pérdida bialélica de un supresor tumoral.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los adenomas se localizan con mayor frecuencia en las paratiroideas inferiores, pero en 6 a 10%
de los casos los adenomas paratiroideos se localizan en el timo, tiroides, pericardio o detrás del
esófago.
Los adenomas suelen tener un peso de 0.5 a 5 g pero pueden alcanzar incluso 10 a 20 g (las
glándulas normales pesan en promedio 25 mg). En la hiperplasia y el adenoma predominan las
células principales. En la hiperplasia de las células principales, el aumento de tamaño puede ser
tan asimétrico que algunas glándulas afectadas ofrecen un aspecto macroscópico normal.
Al principio puede ser difícil advertir que un tumor primario de las paratiroides es un carcinoma;
el crecimiento invasor puede ir precedido de mayor número de figuras mitóticas y de fibrosis
abundante del estroma de la glándula.
CUADRO CLÍNICO
La manifestación ósea singular del hiperparatiroidismo es la osteítis fibrosa quística, que en una
serie publicada hace 50 años aparecía en 10 a 25% de los pacientes.
En los últimos años se ha observado que la fibrosis quística es muy rara en caso de
hiperparatiroidismo primario, probablemente por la detección más oportuna de la enfermedad.
Como se ha dicho, antaño los pacientes presentaban osteítis fibrosa quística y litiasis renal.
Actualmente más del 80% de los casos son asintomáticos.
Se estima que más del 30% de los casos asintomáticos pueden evolucionar a formas manifiestas
con el tiempo. El hiperparatiroidismo primario es la primera causa de hipercalcemia en la
población general y la segunda, después de la tumoral, en los pacientes hospitalizados.
Las velocidades de conducción motora y sensitiva son normales. Pueden existir ansiedad,
depresión y alteraciones cognitivas y, más adelante, confusión, irritabilidad emocional, fallos en
la memoria y, en ocasiones, psicosis, así como letargia, somnolencia, estupor y coma,
especialmente en los pacientes de edad avanzada.
Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son anorexia, náuseas y vómitos, y los
pacientes de larga evolución pueden presentar estreñimiento y atonía gástrica. No se ha
establecido una clara asociación con la úlcera péptica y la pancreatitis.
La prevalencia de hipertensión arterial parece estar aumentada, pero su relación causal con la
enfermedad no se ha establecido y la paratiroidectomía no la resuelve. Se han descrito
hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica que mejora tras la paratiroidectomía y
también rigidez y engrosamiento de la íntima-media carotídea. Se ha sugerido que el
hiperparatiroidismo podría favorecer el desarrollo de esta alteración, que se correlaciona con
los niveles de PTH.
Son relativamente frecuentes las lesiones articulares y periarticulares del tipo osteoartritis
degenerativa y avulsiones de los tendones. Se han descrito fracturas subcondrales cerca de las
articulaciones, sinovitis atraumáticas, periartritis calcificante y calcificaciones ectópicas. La
queratopatía en banda se caracteriza por la precipitación de cristales de Ca y fosfato en la
córnea. Su precipitación en la piel puede producir, raramente, necrosis dérmica.
En el 70% de los casos hay mutaciones en el gen HRPT2 que ocasionan inactivación del producto
de este gen, la parafibromina.
DIAGNÓSTICO
Por lo común las concentraciones de fosfato sérico son bajas, pero puede ser normal en
particular si surgió ya insuficiencia renal.
Los métodos con doble anticuerpo o inmunométricos un anticuerpo suele ser dirigido contra la
fracción carboxilo terminal de PTH intacta para “captar” la hormona y un segundo anticuerpo
marcado con isótopos o con enzimas que por lo regular es dirigido contra la porción amino
terminal de PTH intacto, mejoraron enormemente la capacidad de discriminación diagnóstica
de tales pruebas al eliminar la interferencia por parte de fragmentos circulantes biológicamente
inactivos detectados en los métodos originales de la primera generación.
En las mediciones de la tercera generación más nuevas se impidió que tales fragmentos
truncados de PTH a nivel del amino terminal produjeran algún “registro” por detección de
anticuerpos dirigidos contra epítopos del amino terminal extremo.
Tales mediciones pueden ser útiles en estudios de investigación clínica como el tratamiento de
la nefropatía crónica, pero el consenso es que los métodos de la segunda o de la tercera
generación son útiles en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y para el diagnóstico de
osteopatías con gran recambio en la nefropatía crónica.
En las primeras décadas se utilizaron muchos estudios basados en las respuestas renales a PTH
en exceso (eliminación de calcio y fosfato por riñones, fosfato en sangre, cloruro, magnesio;
AMP cíclico en orina o nefrógeno [cAMP]).
Dichos métodos tenían muy poca especificidad para detectar hiperparatiroidismo y por ello no
fueron rentables; se sustituyeron por técnicas inmunométricas de PTH en combinación con
mediciones simultáneas de calcio en la sangre.
En el cráneo, los cambios erosivos confieren el aspecto moteado «en sal y pimienta». Los
pacientes con osteítis fibrosa quística suelen tener adenomas mayores, hipercalcemia acusada
y clínica ósea grave y progresiva.
Las lesiones locales destructivas óseas con apariencia quística pueden ser tumores pardos y
quistes óseos verdaderos. Estos no desaparecen tras la paratiroidectomía, mientras que los
tumores pardos llegan a desaparecer.
La disminución o desaparición de la lámina dura dentaria es frecuente y casi nunca revierte tras
la cirugía. Puede haber calcificación del cartílago articular, especialmente en rodillas y muñecas
(condrocalcinosis).
La reabsorción subperióstica y otros datos radiológicos típicos están presentes en el 8%-10% de
los casos. La DXA confirma la pérdida ósea que afecta al hueso cortical. Por el efecto en parte
anabólico de la PTH, la desmineralización del hueso trabecular suele ser menor. Sin embargo, el
15% de los pacientes pueden presentar osteopenia vertebral en el momento del diagnóstico.
La densidad ósea de cadera suele presentar valores intermedios entre el hueso cortical y
trabecular. La histomorfometría confirma adelgazamiento cortical y patrón de remodelado óseo
acelerado, mientras que el hueso trabecular está conservado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HHF-1: síndrome con herencia autosómica dominante se debe a una mutación inactivadora del
CaSR en paratiroides y riñón.
HHF-2 y HHF-3: son similares a a HHF-1, con herencia autosómica dominante y que tienen mut
aciones con pérdida de funcione en GNA11 y AP251.
Paciente con hipercalcemia y bajos niveles o suprimidos de PTH se debe hacer diagnóstico d
iferencial entre hiperparatiroidismo primario, hipercalcemia humoral maligna e hipercalcemi
a neoplásica por osteolisis local.
Los niños con hipercalcemia, condrodisplasia metafisaria y talla baja (enfermedad de Jansen)
suelen tener concentraciones indetectables de PTH sérica, hipofosforemia y con frecuencia
lesiones quísticas reabsortivas.
DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
RM se visualizan bien los adenomas del cuello y mediastino y con la TC los retroesofágicos,
retrotraqueales y mediastínicos.
Una disminución de PTH de más del 50% de sus valores preoperatorios, a los 10-15 min de la
adenomectomía, puede predecir la normalización de los niveles de Ca.
Tras la cirugía puede aparecer hipocalcemia transitoria que puede prolongarse en los casos
con gran afección ósea, en los que el Ca y el P se depositan rápidamente en los huesos
(síndrome del hueso hambriento).
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento farmacológico inicial incluye
1. Estrógenos, producen un descenso leve (0,5 mg/dL) de la calcemia sin modificar la PTH
y tienen efecto positivo sobre la masa ósea. Son una alternativa en mujeres
posmenopáusicas con indicación adicional para la terapia hormonal sustitutiva. Los
riesgos de esta terapia limitan su uso.
2. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)
El raloxifeno reduce la calcemia en cerca de 0,5 mg/dL en 1-2 meses, sin modificar las
concentraciones de PTH.
3. Bisfosfonatos, inhiben la actividad osteoclástica y se consideran fármacos de primera
línea en el tratamiento de la hipercalcemia grave de cualquier origen
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
La hipocalcemia de cualquier causa estimula la secreción de PTH y, cuando es crónica y
sostenida, estimula también el crecimiento glandular.
Se produce así el denominado hiperparatiroidismo secundario, que habitualmente se corrige al
tratar la causa responsable de la hipocalcemia.
Se diferencia del primario en que en éste el crecimiento de las paratiroides es autónomo y quizás
irreversible, mientras en el secundario es una hiperplasia adaptativa y quizás reversible de todas
las glándulas.
FISIOPATOLOGÍA
El hiperparatiroidismo secundario se debe a la respuesta de las paratiroides al descenso del Ca
sérico que intenta ser compensatoria. La calcemia suele estar dentro de la normalidad o ser baja.
Cualquiera de los órganos diana de la homeostasis del Ca puede alterarse y originar esta
enfermedad.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
El hiperparatiroidismo secundario empieza cuando la función renal es menor de 60 mL/min/1,73
m2.
En la insuficiencia renal crónica la hipocalcemia que lleva al hiperparatiroidismo es provocada
por:
1) disminución de la
excreción renal de
fosfato (la
hiperfosfatemia
resultante lleva a
hipocalcemia en un
esfuerzo para conservar
constante el producto
calcio-fósforo en el
líquido extracelular).
2) Disminución de la 1,25
dihidroxivitamina D, por
disminución de la 1 alfa hidroxilasa renal por lesión renal, lo que lleva a menor absorción
intestinal de calcio y por ello hipocalcemia.
3) El “punto de ajuste” o umbral al que el calcio suprime la producción de PTH se altera,
elevándose, lo que favorece el aumento de producción de PTH, (esto quizás se deba a
un cambio en los receptores de la vitamina D o expresión reducida de los receptores de
calcitriol en la célula paratiroidea).
4) Disminución de la degradación renal de la PTH.
DÉFICIT DE VITAMINA D
Pacientes que muestran concentraciones de 25(OH)D bajas o en el limite bajo de la normalidad.
La histomorfometria cuantitativa de las muestras de biopsia osea descubre la existencia de
amplios rebordes osteoides compatibles con osteomalacia. La hipersecreción de PTH compensa
la tendencia al descenso de la calcemia, pero también provoca perdida de fosfatos por el rinon,
lo que ocasiona osteomalacia.
CUADRO CLÍNICO
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por calcemia normal (hay hipercalcemia en los
casos graves) hiperfosfatemia, fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta (PTHi).
1) Manifestaciones óseas: osteítis fibrosa quística y osteomalacia que afectan hasta el 95%
de los enfermos con insuficiencia renal crónica. O sea que estas alteraciones son más
importante y frecuente que en el HPT1°.
2) Calcificación de tejidos blandos: se desconoce su causa, se observa en vasos, tejido
intersticial, riñón, pulmón, corazón y piel.
3) Calcifilaxis: son lesiones cutáneas violáceas dolorosas, que se localizan especialmente
en los extremos de pies y manos y pueden llegar a la necrosis isquémica. Constituye una
indicación de cirugía de urgencia (38,63).
4) Prurito: se observa en el 35 a 40% de los enfermos, se atribuye a concentraciones
elevadas de calcio en la piel y puede ser invalidante.
TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL
Debe iniciarse en cuanto el aclaramiento de creatinina sea inferior a 60 mL/min/1,73 m2, con
mantenimiento de los valores de Ca y P en los intervalos recomendados. Sólo con la dieta
restrictiva es difícil conseguir buenos resultados. La dieta elevada en proteínas y baja en P se ha
relacionado con una mayor supervivencia de estos pacientes. Si persisten elevados los niveles
de fosfatos séricos, es conveniente administrar quelantes de fosfatos con y sin Ca. Estos últimos
están contraindicados
si la calcemia es superior a 10,5 mg/dL. El acetato de Ca es doblemente potente e induce menos
hipercalcemia (contiene 169 mg de Ca elemento frente a 200-600 mg del carbonato). Entre los
que no contienen Ca, está el sevelámero, que actúa mediante la formación de un polímero
catiónico que liga el P dietético a través de intercambio iónico, con menor incidencia de
hipercalcemia. Se recomienda ante la sospecha de enfermedad ósea adinámica. El carbonato de
lantano es un nuevo quelante del P bien tolerado. Se puede recurrir a la combinación de dos de
los mencionados, si es necesario.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA
La determinación del momento de la indicación quirúrgica es difícil, ya que se debería efectuar
lo más precozmente posible cuando el HPT2° deja de responder al tratamiento médico, pero
antes de que se produzcan las alteraciones esqueléticas, perdidas de calcio del hueso y
calcificaciones vasculares (ya que estas se detienen pero no regresan con el tratamiento
quirúrgico).
En general se trata de pacientes, con importantes lesiones óseas, de tejidos blandos y gran
deterioro de su estado general.
en el HPT 2º existe una primera etapa de hiperplasia difusa que es dependiente y una segunda
de hiperplasia nodular autónoma, no reversible con el tratamiento médico, resulta necesario
recurrir a criterios que permitan indicar la cirugía más precozmente. El tamaño de las glándulas
en su conjunto (1gr o 1cc.) y los niveles de PTHi, ha demostrado tener relación, con la
diferenciación entre hiperplasia difusa y nodular, estos agregados a la espectativa de vida del
enfermo, deben ser criterios que permitan llevar a la cirugía estos pacientes en etapas más
tempranas.
CRITERIOS ACTUALES:
1) Cuando la PTHi es superior a 500pg/ml, se agrega osteítis fibrosa con resorción mayor
de la mitad de la superficie subperióstica de la diáfisis falángica, en el lado radial y
fosfatasa alcalina elevada, que no disminuyen con el tratamiento médico.
2) Volumen de masa paratiroidea mayor de 500cc. por ecografía u otro procedimiento,
este criterio, en nuestra experiencia, a resultado poco útil ya que es muy difícil (en
nuestro medio) individualizar y determinar el volumen, salvo en los casos en que son
mucho mayores.
3) Cuando la PTHi es mayor de 500pg/ml, existe osteitis fibrosa y las glándulas se pueden
visualizar por métodos por imagen, en general el HPT no se puede controlar con
tratamiento médico.
4) Cuando a lo anterior se asocia hipercalcemia.
DÉFICIT DE VITAMINA D
La deficiencia de vitamina D es frecuente en estos pacientes. Para lograr normalizar las
concentraciones de 25(OH)D3, puede utilizarse el ergocalciferol u otros compuestos activos
orales, como el calcitriol, o análogos, como el alfacalcidol, el paricalcitol o el doxercalciferol
(producen menos hipercalcemia e hiperfosforemia). En los pacientes en diálisis, el uso
intermitente i.v. de calcitriol puede ser más efectivo que la vía oral.
Cuando no hay respuesta con estos fármacos, se puede utilizar el cinacalcet con monitorización
frecuente del Ca y el P por el riesgo de hipocalcemia y elevación del fosfato. La capacidad de la
diálisis estándar y mayor de la hemodiálisis para retirar el P de la circulación puede ser efectiva
en algunos casos, aunque limitada. Finalmente, cuando el tratamiento médico no es eficaz
puede recurrirse a la paratiroidectomía
subtotal o total con autotrasplante, que está indicada especialmente en presencia de calcifilaxis,
prurito resistente, osteopatía avanzada y concentraciones de PTH muy elevadas.
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
CAUSA PRINCIPAL:
Tratamiento ineficaz del hiperparatiroidismo secundario, lo que lleva a la estimulación
prolongada de las células paratiroideas que producen PTH y a consecuencia de su hiperplasia.
La mayoría de los casos se dan en pacientes con enfermedad renal crónica durante las diálisis.
En pacientes sometidos a un trasplante renal hay que considerar que puede persistir una
secreción excesiva de PTH por parte de estas glándulas paratiroides hipertróficas (remite
espontáneamente en un 90 % de los enfermos varios meses después del trasplante o de más
tarde).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS BIOQUÍMICAS:
hipercalcemia, concentración de PTH alta (supera 10 veces el LSN), hiperfosfatemia (en
pacientes con enfermedad renal crónica), concentraciones elevadas de los marcadores óseo alto
(osteólisis y osteogénesis).
PRUEBAS DE IMAGEN:
pueden revelar un aumento de tamaño de las glándulas paratiroides y cambios óseos de varios
grados (como en el hiperparatiroidismo primario)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo secundario tras haber excluido otras causas
de hipercalcemia. Si la calcemia permanece elevada un año después del transplante, aunque sea
asintomática, se debe indicar la cirugía, al igual que si es sintomática o se presenta hipercalcemia
aguda (mayor de 12.5mg/dl) (32).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
hiperparatiroidismo secundario
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Paratiroidectomía total o subtotal, si a pesar del tratamiento conservador la concentración
de PTH en el suero excede 1000 pg/ml, la hipercalcemia es de >3 mmol/l, existe un prurito
persistente, dolor óseo, calcificaciones extraóseas (en pulmones, músculos, piel) o miopatía
grave. Una complicación de la paratiroidectomía total puede ser la enfermedad ósea adinámica.
FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D
SÍNTESIS CUTÁNEA
La forma endógena de la vitamina D, colecalciferol (vitamina D3), se sintetiza en la piel a partir
del precursor 7-dehidrocolesterol por acción de los rayos ultravioleta (UV). La absorción
dependerá de la estación del año y la latitud. La radiación UV es absorbida por el cristal, la ropa,
los pigmentos cutáneos y los protectores solares que interfieren con la síntesis de vitamina D.
FUENTES DIETÉTICAS
Son fundamentalmente los pescados grasos (arenque, bacalao), sobre todo sus hígados, y en
menor cantidad huevos y productos lácteos. La vitamina D puede suplementarse con
determinados alimentos, como la leche o los cereales.
METABOLIZACIÓN
La vitamina D requiere ser metabolizada para adquirir su forma activa. Para ello es transportada
al hígado, donde se hidroxila a 25-hidroxi-vitamina D (25[OH]D), o calcifediol.
Los valores de calcifediol no están estrechamente regulados y dependen del aporte dietético
y/o la síntesis endógena de vitamina D; por ello es el parámetro que mejor estima los depósitos
de vitamina D. El calcifediol tiene actividad sobre hueso e intestino, pero su potencia es el 1%
de su hormona final. El hígado tiene la capacidad de inactivar el calcifediol a través del sistema
P-450, que puede activarse por el alcohol o fármacos como barbitúricos y fenitoína .
El paso final de la activación ocurre en el túbulo renal, donde tras una nueva hidroxilación se
produce la 1,25-dihidroxi-vitamina D (1,25[OH]2D) o calcitriol, que es el metabolito más
potente. Este último paso está bajo un control estricto por parte del calcio, el fósforo, la
parathormona (PTH) y el propio calcitriol. La fracción de conversión de vitamina D calcitriol es
mucho mayor en estados de déficit de vitamina D.
Su principal acción biológica es estimular el transporte activo de calcio y de fósforo a través del
intestino. La vitamina D regula también la función del osteoblasto, y de forma permisiva permite
tanto la activación del osteoclasto como la reabsorción ósea inducida por la PTH. Asimismo, la
vitamina D estimula la diferenciación celular y la función inmunológica en general. Esta actividad
inmunomoduladora explicaría por qué el calcitriol puede ser sintetizado por macrófagos y
aumenta su producción en enfermedades granulomatosas como sarcoidosis y tuberculosis. Es
importante que los valores de 25(OH)D sean normales para dar sustrato a la 1-α-hidroxilasa
extrarrenal presente en otros tejidos para producir 1,25(OH)2D.
Una opción alternativa es basar los niveles de vitamina D en parámetros de salud, por debajo de
los cuales aparecen efectos adversos del metabolismo fosfocálcico. Así, deberían definirse
concentraciones de 25(OH)D por debajo de las que la PTH comienza a ascender y se produce
hiperparatiroidismo secundario o por encima de las cuales el tratamiento con vitamina D
disminuye la PTH.
El factor más importante para el diagnóstico es tener en cuenta la posibilidad del déficit de
vitamina D en la población de riesgo. Se debe contestar a las siguientes preguntas:
1. ¿El estilo de vida o la situación clínica de mi paciente le ponen en riesgo para déficit de
vitamina D o aporte limitado de calcio?
2. ¿Tiene mi paciente síntomas atribuibles a osteomalacia? Osteopatía por déficit de
vitamina D Clínica
Es importante tener sospecha clínica de osteomalacia ya que los síntomas suelen ser
inespecíficos. La osteomalacia suele cursar con dolor sordo, que se agrava con la actividad y al
cargar pesos. Suele ser más pronunciado en la columna inferior, la pelvis y las extremidades
inferiores, y suele atribuirse a “reumatismo”, “fibrositis” o incluso “neurosis”.
En la osteomalacia aparece una debilidad muscular característica de tipo proximal que puede
asociarse a hipotonía. Es típico que tengan dificultades para subir y bajar escaleras o al
levantarse de una silla sin utilizar los brazos. En déficit menos graves de vitamina D puede haber
disminución de fuerza muscular, caídas e invalidez.
Es muy frecuente el déficit de vitamina D entre pacientes con dolor osteoarticular no específico;
así, en una serie amplia de pacientes con síntomas osteoarticulares difusos, hasta un 93% tenía
déficit de vitamina D y, de ellos, un 28% eran graves.
HISTOLOGÍA ÓSEA
El diagnóstico de la osteomalacia precisa la biopsia del hueso previamente marcado con
tetraciclinas, para determinar la tasa de mineralización.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
En el déficit de vitamina D puede aparecer osteopenia, pero los cambios son no específicos y
son comunes a otros procesos. Debido a la asociación con el hiperparatiroidismo, hay un
mayor descenso en el hueso cortical que en el trabecular.
Como la vitamina D se almacena en la grasa, se puede administrar por vía oral inyectada de
forma mensual o incluso cada 6 a 12 meses. Esta vía de administración tiene la ventaja de un
mejor seguimiento, sobre todo en ancianos independientes y/o institucionalizados. No
obstante, la experiencia con esta pauta de administración de vitamina D es todavía limitada.
HIPOPARATIROIDISMO
CONCEPTO
ETIOPATOGENIA
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
MANTENIMIENTO
Formas intensas: Gluconato de calcio 2mg/kg/hr monitorizar con ECG (En especial pacientes que usan
digitálicos) y mediciones séricas c/4-6hrs.
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Cursan con:
hipocalcemia,
hiperfosforemia y
concentraciones elevadas de PTH.
Talla baja,
cara redondeada,
cuello corto,
obesidad,
braquidactilia y
acortamiento del cuarto metacarpiano (osteodistrofia hereditaria de Albright [OHA]).
A menudo coexiste:
Existe también resistencia a otras hormonas (TSH, LH, FSH, GHRH) cuyos receptores activan la
adenilciclasa a través de las proteínas Gsa. Cuando la misma mutación se hereda por vía paterna,
se manifiesta el fenotipo OHA, pero sin anomalías en el metabolismo del Ca. Esta forma se
denomina seudoseudohipoparatiroidismo (SSHP). Otras veces, la herencia por vía paterna de la
mutación se traduce en un fenotipo en el que predominan las osificaciones heterotópicas graves
en músculo esquelético y tejido conectivo, a menudo sin resistencia hormonal ni fenotipo OHA:
heteroplasia ósea progresiva (HOP).
El subtipo SHP1c se caracteriza por un fenotipo idéntico al SHP1a, pero en este caso la mutación
Gsa se traduce en un acoplamiento defectuoso con el receptor, pero no en la capacidad de
estimulación de la adenilciclasa que se mantiene intacta.
En el SHP de tipo 2, muy poco frecuente, la producción de AMPc nefrogénico en respuesta a la
infusión de PTH es normal, pero la excreción urinaria de fosfato está alterada y no existe
fenotipo de OHA.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Deben realizarse controles frecuentes de Ca, P y creatinina en sangre y orina hasta obtener
valores estables. El objetivo es mantener el Ca sérico en la mitad inferior del rango de la
normalidad evitando la hipercalciuria y la hiperfosfatemia. Puede ser necesario añadir tiazidas
en dosis bajas (25 mg de hidroclorotiazida) para evitar la hipercalciuria y quelantes del P en caso
de hiperfosfatemia. Los pacientes con seudohipoparatiroidismo suelen necesitar dosis menores
de vitamina D. Estas pautas de tratamiento no siempre consiguen evitar amplias fluctuaciones
en los niveles de Ca sérico y otras complicaciones como hipercalciuria, litiasis renal o deterioro
de la función renal.
Ante una hipocalcemia aguda (menor a 7,5 mg/dL) o signos de tetania en un paciente con
hipoparatiroidismo debe administrarse Ca i.v. en dosis inicial de 100 mg de Ca elemento
(gluconato cálcico en ampollas con 93 mg de Ca elemento/10 mL) diluidos en una infusión de 50
- 100 mL de dextrosa al 5% y durante 10 - 20 min. La infusión puede repetirse (100 mg/h),
controlando la calcemia, hasta que mejore la sintomatología. Se continúa con infusión lenta de
Ca, de 0,5 a 1,5 mg/kg de peso y hora, en suero glucosado o salino para evitar el efecto irritante
vascular y con monitorización de la calcemia. Debe recordarse la posible coexistencia de
hipomagnesemia, por lo que es aconsejable administrar 100 mEq/24 h de magnesio durante la
crisis aguda con control de la función renal.
BIBLIOGRAFIA