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Funções Plenamente
Reconhecidas de Nutrientes
Água
Paula Schmidt Azevedo Gaiolla
Professora Assistente Doutora da Disciplina de Clínica Médica Geral do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
ASPECTOS HISTÓRICOS
Existem várias teorias astrobiológicas sobre a origem da água na Terra. Aquela que é aceita pela
maioria dos cientistas indica que a Terra foi bombardeada por meteoritos ricos em compostos
orgânicos e elementos voláteis, como água, potássio e cloro. Esses asteróides, ao atingirem a
Terra, sofreram ação da radiação solar, liberando seus compostos para o ambiente. A partir daí,
essas substâncias voláteis foram levadas para o centro da Terra, permitindo o esfriamento das altas
temperaturas e oferencendo condições para o desenvolvimento dos seres vivos, a existência da
água e dos continentes terrestres (Martin et al., 2006).
As ações biológicas da água existente no espaço intracelular e extracelular dos organismos em
interação com a água do meio ambiente são fundamentais para a existência da vida (Benga,
2000).
a ingestão de água. Além disso, a angiotensina II atua no túbulo proximal renal aumentando a
reabsorção de sódio. A seguir, a angiotensina estimula a secreção de aldosterona, que também
exerce importante papel na reabsorção tubular de sódio, contribuindo para a retenção de sal e água
(Thomas et al., 2008).
As perdas de água acontecem, principalmente, por rins, pele, pulmões e intestino.
Os rins filtram 150 L de fluidos durante 24 horas, no entanto, aproximadamente 1% é eliminado
na urina. O débito urinário diário é muito variável, mas em média um indivíduo adulto elimina
cerca de um a três litros de água pela urina ao longo de 24 horas (Stavros, 2002; IOM, 2004). Os
principais hormônios que atuam nos rins favorecendo a reabsorção ou excreção de água pela urina
são os citados anteriormente – ADH e SRAA. O peptídeo natriurético atrial também exerce papel
na excreção renal de água, favorecendo a natriurese (Stavros, 2002).
As perdas de água que ocorrem pela transpiração da pele são chamadas de insensíveis.
Aproximadamente 450 mL de água são eliminados no suor. Temperatura, umidade e atividade
física são os principais determinantes das perdas insensíveis. Assim, indivíduos com febre ou
praticando atividade física podem perder mais de 1 L de água por meio da sudorese (IOM, 2004).
O sistema respiratório é responsável pela evaporação de 250 a 350 mL de água por dia. Este
volume é influenciado por a) volume ventilatório, que aumenta com atividade física, hipoxemia e
hipercapnia; b) gradiente de pressão do vapor de água, influenciado por umidade, temperatura e
pressão barométrica (IOM, 2004).
Adicionalmente, sabe-se que o trato gastrointestinal é responsável pela excreção de 100 a 200 mL
de água contida nas fezes.
NECESSIDADE DE ÁGUA
No Brasil, não há registros sobre a ingestão de água pela população. Dados europeus de 1995
sugeriram que 50% a 80% das mulheres (dependendo do país) ingeriam menos de 1.700 mL de
água por dia (Ferry, 2005).
Apesar da importância da ingestão de água, existe confusão do público em geral e dos serviços
médicos sobre a quantidade que deve ser consumida (Valtin, 2002). Valores de referência não são
comumente fornecidos, apenas as sociedades de nutrição da Alemanha, Austria e Suíça, além do
Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (Institute of Medicine – IOM) apresentam
esses valores (Neufer et al., 1991; DGE, 2002). Nesses tópicos, o IOM (2004) tem valores de
“ingestão dietética de referência” (dietary reference intakes) ou DRIs. Para a quantificação da
ingestão de água total, devem-se considerar a água ingerida, a das bebidas e dos sucos e aquela que
faz parte dos alimentos. Apesar de a baixa ingestão de água total estar associada a algumas doenças
crônicas, o nível de evidência não é suficiente para estabelecer os níveis de recomendação (EAR e
RDA) de ingestão de água. Por isso, o IOM propôs o valor da ingestão adequada (AI) para a água
total, para prevenção dos efeitos deletérios da desidratação. O valor de AI para ingestão de água
total, de homens e mulheres de 19 a 30 anos, é de 3,7 L e 2,7 L, respectivamente. O volume total
ingerido é obtido pela ingestão de água (81%) mais aquela contida nos alimentos (19%) (IOM,
2004).
O limite superior (UL) não foi determinado por causa da capacidade de o indivíduo sadio excretar
o excesso de água e manter a homeostase interna. Entretanto, a toxicidade de água foi descrita em
indivíduos que ingeriram grandes quantidades do líquido, que excederam em muito a taxa máxima
de excreção renal (0,7 a 1,0 L/hora) (IOM, 2004).
Russell et al. (1999) propuseram uma pirâmide alimentar para facilitar o entendimento das
necessidades nutricionais dos idosos. Uma das modificações em relação à pirâmide alimentar usual
está na primeira fila da base, em que se procura representar a importância dos fluídos na população
idosa (Russell et al., 1999). De fato, no idoso existe o comprometimento dos mecanismos da
homeostase, como a diminuição da sensação da sede, o aumento das perdas hídricas por perspiração,
e a diminuição da capacidade de concentração e de diluição de líquidos pelo rim (IOM, 2004).
Assim, Russell et al. (1999) recomendam a ingestão de oito copos de água por dia. Além disso,
lembram que bebidas com álcool e café não devem ser considerados como líquido, pelo seu efeito
diurético (Russell et al., 1999).
O Ministério da Saúde, em seu guia de alimentação para a população brasileira, registra as seguintes
orientações: 1) incentivar o consumo de água, independente de outros líquidos; 2) as pessoas devem
ingerir no mínimo 2 litros de água por dia (6 a 8 copos), preferencialmente entre as refeições; essa
quantidade pode variar de acordo com a atividade física e a temperatura do ambiente; 3) promover
a oferta ativa e regular de água às crianças e aos idosos ao longo do dia (Brasil, 2005).
CARÊNCIA DE ÁGUA
Muitas doenças estão associadas a alterações da quantidade total de água corpórea ou à sua
distribuição relativa entre os compartimentos. A perda de água na proporção de 6% tem implicações
sérias para a saúde; de 20%, pode ser fatal (Pedroso, 2000). A carência de água pode variar quanto
à intensidade (leve, moderada, grave), à duração (aguda ou crônica) e ao compartimento acometido
(intracelular ou intravascular).
DESIDRATAÇÃO CRÔNICA
Existem evidências de que a desidratação leve ou hipohidratação, que ocorre de forma crônica,
participe em várias doenças (Manz & Wentz, 2005), como, por exemplo, constipação intestinal,
urolitíase e doenças cardiovasculares.
Constipação
É uma das queixas gastrointestinais mais prevalentes. Afeta 1 em cada 50 pessoas. Varia de 2% a
30% da população dos países ocidentais.
A baixa ingestão de líquidos tem sido associada à constipação intestinal pela observação de que
esse fato se relaciona a trânsito intestinal lento (Towers et al., 1994) e diminuição da exoneração
fecal (Klauser et al., 1990) em adultos sadios. Isso ocorre particularmente em idosos, que, em geral,
bebem pouca água (Hall et al., 1995), mas pode ser estendido a uma parcela maior da população.
Prevenção e tratamento mais adequados da constipação podem ser conseguidos com combinação
de exercícios apropriados, dieta rica em fibras e uso ocasional de medicamentos. Para ser eficazes,
as fibras devem ser consumidas juntamente com uma grande quantidade de líquido. Neste sentido,
Anti et al. (1998) observaram que a ingestão de 2 L de água por dia aumentou a frequência de
evacuações e diminuiu o uso de laxantes em pacientes com constipação em uso de 25 g de fibras
alimentares em relação a pacientes que apenas fizeram uso das fibras, com a ingestão usual de
água. A teoria por trás da indicação de maior ingestão de líquido é a de que o volume adicional,
por via oral, levaria a aumento do líquido no cólon, que, por sua vez aumentaria a massa das fezes
(Hall et al., 1995). Para verificar esse aspecto, Chung et al. (1999) desenvolveram estudo em que
ofereceram quantidade extra de líquidos (20% a mais da ingestão usual) por via oral para indivíduos
sadios. A oferta extra de água ou de líquido isotônico não aumentou a massa fecal, foi observado
apenas o aumento da diurese. Assim, o simples aumento da oferta de líquidos não aumenta a massa
fecal. A despeito de ser recomendação habitual, o aumento da ingestão de líquidos em crianças
constipadas e em indivíduos normais não facilita a eliminação das fezes. Assim, é medida válida
somente quando há sinais de desidratação, associado à ingestão de fibras, e quando é necessário o
uso de laxantes (Anti et al., 1998).
Urolitíase
A ingestão adequada de água está relacionada com a redução da recorrência de urolitíase. Em
estudo prévio, aumento da ingestão de água reduziu em 50% o aparecimento de novos cálculos
renais (Siener & Hesse, 2003). Outro estudo mostrou que a boa hidratação, com leve restrição de
sal e de proteínas, favoreceu a redução do número de cálculos encontrados antes da intervenção
(Carvalho et al., 2004).
Doenças cardiovasculares
Em estudos experimentais, foram observados que hipo-hidratação e hipertonicidade favorecem a
liberação de altos níveis de ADH, ativam o SRAA e, portanto, estão associadas a maior retenção de
sal e tentativa de retenção de água, com consequente aumento dos níveis pressóricos. Em humanos,
as evidências são menos consistentes para afirmar tal associação (Blanker et al., 2002; Bouby &
Fernandes, 2003; Desai et al., 2003; Manz & Wentz, 2005).
Em relação às tromboses vasculares, estados de hipo-hidratação com aumento da osmolaridade e
elevação do hematócrito exercem papel pró-trombótico, favorecendo a coagulação. Dessa forma,
a hipo-hidratação pode estar relacionada com infarto agudo do miocárdio, infarto cerebral e
tromboembolismo venoso (Manz & Wentz, 2005).
EXCESSO DE ÁGUA
É igualmente danosa a retenção de água, especialmente quando esta se acumula em órgãos como
cérebro ou pulmões. O excesso de água no organismo pode ser proveniente do aumento da ingestão
ou da reabsorção.
Ingestão excessiva de água
Normalmente, se houver grande ingestão de água, existe redução na secreção do ADH e, com isso,
o indivíduo elimina o excesso de água ingerido pela urina (Ferry, 2005). No entanto, em algumas
situações, observa-se o frequente desconhecimento sobre os malefícios da ingestão inadequada e
excessiva de água.
O uso da droga ilícita 3,4 - metilenodioximetilanfetamina, conhecida como “ ecstasy “ promove
intensa sensação de sede, levando à ingestão excessiva de água. Assim, seria esperada a inibição
do ADH e eliminação do excesso de água ingerido. No entanto, esta droga, estimula secreção
inapropriada do ADH. Desta forma, o uso de ecstasy promove retenção de água livre no organismo
tanto pelo aumento de ingestão, quanto por impedir que o usuário elimine seu excesso. O acúmulo
de água causa hiponatremia dilucional, que, por sua vez pode desencadear o aparecimento de
edema cerebral, convulsões e óbito (Valtin, 2002).”
Outra situação em que muitas vezes ocorre ingestão excessiva de água é durante a atividade
física. Nesta situação, perdem-se sal e água, principalmente pelo suor (Draper et al., 2009). O
excesso de ingestão de água pode corrigir o déficit de água livre, mas não o de sódio, colaborando
para a diluição deste e resultando no aparecimento de hiponatremia. Tal condição, chamada de
hiponatremia associada ao exercício (HAE), acomete principalmente maratonistas de longas
distâncias e atletas que realizam atividades geradoras de sudorese intensa, como jogadores de
futebol e basquetebol (Montain, 2008; Draper et al., 2009).
O quadro clínico da HAE caracteriza-se por fadiga, sonolência e confusão mental, podendo levar
a edema cerebral, convulsões, coma e óbito (Draper et al., 2009).
A ingestão de água costuma ser preconizada, pois a desidratação equivalente a 2% a 3% do
peso corporal (1,5 a 2 L em um indivíduo de 70 kg) reduz o desempenho aeróbio do atleta,
comprometendo a performance, por exemplo, dos maratonistas. Jogadores de futebol e basquetebol,
quando desidratados, realizam menos dribles e cestas, respectivamente. Evidências sugerem que a
desidratação altera a sensibilidade do sistema vestibular, prejudicando os movimentos que exigem
precisão e equilíbrio (Montain, 2008).
Portanto, recomenda-se que os atletas façam ingestão de 1 a 3 copos de água antes da atividade
física. A água a ser consumida durante e após a atividade física deve ser guiada pelo peso corporal
antes e após o exercício físico (Figura 2) (Montain, 2008).
É importante lembrar que, realmente, os atletas devem estar hidratados e que a água favorece o seu
bom desempenho. No entanto, deve haver preocupação com o excesso de ingestão de água, que
não é isenta de malefícios.
*Para atividade física por mais de quatro horas, utilizar o mesmo algoritmo, mas com ingestão de
soluções comerciais contendo eletrólitos.
#A estimativa de ingestão de fluidos para a próxima atividade depende da manutenção da intensidade
do exercício físico e da temperatura ambiente.
(Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal, 2008). As dosagens séricas, no entanto, são muito variáveis.
Em casos mais graves, podem-se observar hiponatremia, elevação de ureia e creatinina, entre
outros (Stavros, 2002; Yeats et al., 2004).
Habitualmente, o ADH é liberado em situações de desidratação e hipertonicidade. A secreção
inapropriada do ADH (SIADH) é uma síndrome caracterizada pela liberação desse hormônio de
forma inadequada ou potencialização da sua ação renal (Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal,
2008).
Assim, o excesso de ADH faz com que haja retenção de água livre. Essa água consegue ainda ficar
dentro do ambiente intravascular e, por isso, raramente observa-se edema. Laboratorialmente,
a SIADH caracteriza-se por hiponatremia (Na+ < 130 mmol/L), Na+ urinário > 40 mmol/L,
osmolaridade sérica baixa e urinária aumentada. Achados com ureia e ácido úrico baixos auxiliam
no diagnóstico, mas nem sempre estão presentes (Yeats et al., 2004; Shirier & Bansal, 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ingestão de água é certamente essencial para as funções vitais. É importante lembrar que sua
ingestão excessiva não é isenta de complicações. Da mesma forma, sua carência pode levar a
sérias comorbidades. Portanto, deve-se tentar encontrar equilíbrio entre ingestão e perdas de água,
seguindo recomendações atuais para ingestão mínima de aproximadamente 1.500 mL/dia, com o
objetivo de atingir 2.000 mL/dia.
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