FARMACOLOGIA - AULA 01

Diuréticos
FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR
Vamos ver fármacos usados no tratamento da hipertensão, da angina, das arritmias,
da IC e das emergências cardiovasculares. Tem muitos fármacos que servem para mais de
uma dessas situações. Os diuréticos, por exemplo, vão ser usados na hipertensão, na IC,
em algumas emergências.
Vamos começar com os anti-hipertensivos. Tem uma fórmula: PA = DC x RP, se
quero diminuir a pressão arterial posso fazer isso diminuindo o DC e/ou a RP. Para você
ter um determinado volume sendo ejetado do coração (DC) você vai ter alguns fatores
trabalhando juntos para conseguirem isso. Então, tem a FC, se você aumenta a FC você
aumenta o DC. Tem a força de contração, quanto mais intensa a contração maior o volume
de sangue ejetado. E tem a pressão de enchimento, ela depende do retorno venoso, da
RP, da volemia. Os fármacos que interferem nessas coisas interferem em todo o corpo.
Fármacos Anti-Hipertensivos
Uma das maneiras de diminuir a pressão é diminuindo o volume sanguíneo, para
isso utiliza-se diuréticos.
Outra maneira é utilizando fármacos para diminuir FC e força de contração, para isso
utiliza-se os betabloqueadores.
Também pode-se diminuir a RP, para isso utiliza-se vasodilatadores, cujas classes
são IECA, bloqueadores de receptor de angiotensina II (BRA), bloqueadores de canais de
cálcio (BCC), antagonistas α1-adrenérgicos e outros (nitratos).
Fármacos Antianginosos
Angina é aquela dor forte causada por hipóxia ou anóxia no músculo cardíaco. Muitas
vezes, na angina, o indivíduo tem alguma obstrução coronariana. O indivíduo tem uma falta
de oxigênio para o músculo cardíaco ou tem uma demanda elevada de O 2 que não é
atingida por algum problema nas coronárias. Então, essas coronárias podem sofrer um
espasmo e deixar de chegar sangue com O2 suficiente, ou elas podem estar com a
elasticidade diminuída (aterosclerose, fumantes). Então, a dor é sentida no aumento de
demanda ou na diminuição da oferta de oxigênio.
Desta forma, os medicamento que são utilizados tem a finalidade de interromper ou
evitar o episódio agudo de angina e aumentar a capacidade do paciente se exercitar sem
que toda vez que ele faça uma atividade falte O2 para o músculo cardíaco.
Como você pode aumentar a oferta de O2 ou diminuir a demanda de O2 no músculo
cardíaco? Utilizando betabloqueador, que vai diminuir a demanda por O2, Para aumentar
a demanda de O2 para o músculo cardíaco utiliza-se os vasodilatadores que tem ação
sobre as coronárias. Aí vem betabloqueadores, BCC que agem tanto diminuindo a
demanda como aumentando o suprimento já que eles dilatam as coronárias, nitratos
orgânicos que também são dilatadores coronarianos aumentando NO (óxido nítrico) nesses
vasos, e os antilipemiantes ajudam desobstruindo as coronárias.

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Fármacos para Insuficiência Cardíaca
No tratamento da IC, se ele está sobrecarregado iremos dar diuréticos para diminuir
a volemia (diminui a sobrecarga cardíaca e os edemas consequentes da IC), os
cardiotônicos (podem levar a fadiga do músculo cardíaco), e vasodilatadores (diminui
pós-carga, facilita DC).
Fármacos para Urgências e Emergências Cardiovasculares
Os principais fármacos para emergências cardiovasculares são anti-hipertensivos,
antiarrítmicos, antiagregantes plaquetários, trombolíticos e anticoagulantes.
DIURÉTICOS
São muito prescritos para hipertensão. Têm muitas condições que aumentam a
pressão arterial como, por exemplo, o estresse, quando estamos estressados liberamos
cortisol que também tem ação mineralocorticode que aumenta a absorção de sódio e água,
isso aumenta a volemia que aumenta a pressão arterial. E no estresse a gente libera
também a adrenalina, ela estimula os receptores β1 no coração aumentando a frequência
e a força de contração, aumentando a P; estimula alfa1-adrenérgicos que causam
vasoconstrição, aumenta a RP, e aumentam a PA. Só a descarga constante de adrenalina
no estresse do dia a dia já contribui muito para a hipertensão, fora o sedentarismo,
tabagismo, ingestão de sal.
Os diuréticos também são úteis na IC, e congestão pulmonar e/ou sistêmica.

Cada diurético vai agir em uma região diferente do néfron. A primeira etapa para a
formação de urina seria a filtração glomerular. Nossos néfrons filtram nosso sangue várias
vezes ao dia, de modo que nós chegamos a produzir cerca 180L de filtrado glomerular por
dia. Contudo, a grande maioria do que é filtrado é reabsorvido (178,5L).
A água, para ser filtrada, ela passa por osmose (do menos para o mais concentrado),
isso significa que parte do soluto filtrado também foi reabsorvido. Então, você tem
reabsorção ativa dos soluto para concentrar eles nas células e vasos peritubulares para a
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água entrar por osmose, são essas bombas de transporte ativo de solutos que vão ser alvo
dos diuréticos. Porque se você diminui a reabsorção de soluto, você diminui a reabsorção
de água, assim você aumenta o volume urinado.
O que vamos ter no nosso rim trabalhando e que vai sofrer a interferência dos
diuréticos? Eu quero aumentar a excreção urinária, para isso ocorrer tem que ter primeiro
a filtração glomerular, paralelo a isso temos secreção tubular ativa, tem muita substância
que não é filtrada ou porque é muito grande ou porque está ligada a proteínas plasmáticas,
tem diuréticos que não chegam na luz tubular por filtração, chegam por secreção tubular
ativa.
No túbulo contorcido proximal a gente tem um local de secreção ativa. Tem também
a ação da angiotensina II aumentando reabsorção de sódio e consequentemente de água.
Há também mecanismos de secreção tubular. Então, o que chega na luz tubular pode
ser de filtração glomerular ou por secreção ativa. Então nós temos sistema secretor de
ácidos orgânicos e sistema secretor de bases orgânicas para secretar metabólitos de
caráter ácido ou básico, fármacos, inclusive alguns diuréticos, um ácido importante que é
secretado é o ácido úrico, então vamos ver que alguns diuréticos podem interferir nos níveis
de ácido úrico sanguíneo simplesmente porque eles competem com o ácido úrico pelo
sistema secretor.
Lembrando que essa região do ramo ascendente da alça de Henle e o túbulo
contorcido distal é impermeável a água. O ducto coletor vai ter sua reabsorção mediada
pelo ADH (através do aumento da expressão de aquaporinas). Há também a ação da
aldosterona que é importante para a absorção de sódio.
Agindo em cada região, vamos ter grupos diferentes de diuréticos. Os diuréticos
osmóticos não agem em um lugar específico, e eles apenas aumentam a concentração do
filtrado glomerular e mantém maior quantidade de água dentro do túbulo aumentando o
volume urinário. Os diuréticos de alça agem no ramo ascendente. Os diuréticos
tiazídicos agem no túbulo contorcido distal. Os diuréticos poupadores de potássio agem
no ducto coletor.

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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Agem dentro da luz tubular sem se ligar a nenhum receptor (fármacos de ação
inespecífica, não precisam estar ligados a um receptor para agir).

Manitol

O manitol pode ser usado como laxante. Ele é uma molécula grande que não é
absorvido por via oral, então ela vai atrair água pro local onde ela está. Então, você produz
diarreia no paciente. Para ser diurético, ele é administrado IV, serve para emergências.
Limitações:
 Administração por via IV – é importante que o indivíduo não esteja com
hemorragias, principalmente no SNC, pois ele pode extravasar e atrair líquido
para o local da hemorragia ativa, aumentando o edema local.
 Não atravessa a BHE.
O Manitol não sai dos vasos, aumentando a pressão osmótica dentro do vaso e
atraindo a água do interstício. Quando chegar no rim, ele vai ser filtrado, mas não é
reabsorvido. Então, cada vez que ele é filtrado, ele vai atraindo mais água para a luz tubular
aí vai ter um aumento do volume urinário por conta da presença dele, que aumenta a
osmolaridade do filtrado glomerular. Consequentemente, ele vai diminuir o edema em
vários locais. Porém, seu efeito é curto (1-3h). Ele diminui a PIC (pressão intracraniana) e
a PIO (pressão intraocular) logo após a administração.
Pode levar a choque hipovolêmico, desidratação e desnutrição, além de aumentar o
risco de infecções oportunistas, devido a destruição da microbiota.
Contraindicações:
 Pacientes com anúria total;
 Descompensação cardíaca grave;
 Hemorragia intracraniana ativa;
 Desidratação severa;
 Edema pulmonar.
DIURÉTICOS DE ALÇA
São mais potentes, utilizados nos pacientes que não respondem aos diuréticos
tiazídicos. Derivados das sulfonamidas.

Furosemida
Bumetanida
Piretanida

A furosemida pode ser utilizada por via IV nas emergências hipertensivas.

A priori, seriam usados nos casos de emergência como edema pulmonar, edema
generalizado, edema grave, pico hipertensivo etc. Só que tem muito paciente hipertenso
utilizando porque os outros não funcionam mais, porque ele não muda os hábitos de vida.

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 Todos os diuréticos devem estar dentro dos túbulos renais para agirem, eles se ligam
as bombas secretoras de solutos.
Para chegar aos túbulos renais, todos os diuréticos de alça são secretados pelo
sistema secretor de ácidos orgânicos. Esse sistema secreta ácido úrico, então, esses
diuréticos competem com ele. Dessa forma, pacientes com GOTA podem agravar esse
quadro devido ao uso desses diuréticos (hiperuricemia). Eles agem no ramo ascendente
da alça de Henle.

O ramo ascendente da alça de Henle é o local de reabsorção de sódio, potássio e

cloreto por meio de um transportador (simportador). Essas substâncias quando chegam
dentro das células, tem uma bomba de sódio e potássio que vai fazer a reabsorção ativa
do sódio, aumentando ainda mais a entrada desses solutos. Cada vez que isso é
reabsorvido, você dilui o filtrado glomerular para quando chegar no ducto coletor a água
passar por osmose. O cloreto está mudando a voltagem das células, então você está
aumentando as cargas negativas na membrana basolateral, favorecendo o transporte
paracelular de cálcio e magnésio.
Então, no ramo ascendente da alça de Henle tem absorção de sódio, cloreto,
potássio, cálcio e magnésio. Os diuréticos de alça bloqueiam esse transportador de
sódio, potássio e cloreto, assim diminuem a reabsorção de todos esses solutos.
Então, esses diuréticos além do efeito diurético e natriurético (aumenta excreção de
sódio) vão causar hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia,
hiponatremia.
Aumenta a excreção de sódio filtrado em 15-20%, isso aumenta o volume excretado,
consequentemente diminui significativamente a volemia diminuindo a PA. A intensidade do
efeito depende da dose.
Principais usos clínicos: Edema agudo de pulmão, ascite, IC, insuficiência renal
(aumenta excreção de urina), alívio da hipercalcemia no hiperparatireoidismo (ajuda a
aliviar pois diminui reabsorção por transporte paracelular devido diminuição da reabsorção
de cloreto diminuindo as cargas negativas na membrana basolateral).
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 Principais efeitos adversos:
 Hiperuricemia (compete com o ácido úrico no sistema de secreção de ácidos
orgânicos);
 Hipocalemia*;
 Hipocalcemia;
 Hipomagnesemia;
 Alcalose metabólica¹;
 Ototoxicidade (alteração da composição da endolinfa);
 Hipovolemia aguda (ocorre principalmente no início do tratamento, pode
diminuir PA, causar choque e arritmias devido à baixa de solutos).
*Inibidor da ECA compensam hipocalemia.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida

Os diuréticos tiazídicos agem no túbulo contorcido distal. Também são secretados

pelo sistema secretor de ácidos orgânicos, isso vai ter como efeito adverso a hiperuricemia.

O local que eles vão inibir é um transportador de sódio e cloreto (simporte). Aumenta
a excreção de sódio em 10%, quanto mais eleva a excreção mais aumenta o volume de
urina diminuindo a volemia e a PA. Aumenta a reabsorção de cálcio devido aumento da
expressão do canal de cálcio e do trocador de sódio por cálcio, assim aumenta a reabsorção
de cálcio. A reabsorção de cálcio é regulada pelo paratormônio.
Usos: edema grave e resistente, hipertensão essencial, reduzir a hipercalciúria em
pacientes com nefrolitíase (evita acúmulo de cálcio).
Principais efeitos adversos: hiperuricemia, hipocalemia, hipercalcemia, alcalose
metabólica¹, hiperglicemia (hidroclorotiazida), disfunção sexual no homem (devido
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diminuição do fluxo sanguíneo e/ou de zinco que está relacionada com a diminuição da
libido porque diminui testosterona).

1 – Como na alça de Henle e no TCD não vai ter reabsorção de Na + quando usamos os
Diuréticos e Alça/Diuréticos Tiazídicos, vai chegar muito Na+ no líquido que passa pelo
ducto coletor. E aí essa concentração maior de Na+ vai estimular a secreção de K+ e
prótons, no caso H+, causando alcalose.

DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO

Espironolactona
Amilorida
Triantereno

Agem no ducto coletor. Cada um age de maneira diferente. A espironolactona

antagoniza a aldosterona por inibir seus receptores.

Agem intracelularmente alterando transcrição gênica. A aldosterona liberada pelas

células da adrenal entra nas células tubulares do ducto coletor e induzem a síntese de
mRNA para produzir proteína (canais por onde o sódio entra na célula do ducto coletor e
proteínas que funcionam como bombas de transporte ativo que trocam sódio por potássio),
ou seja, o principal vai ser o aumento da absorção de sódio graças ao aumento da secreção
de potássio (antiporte).
A espironolactona antagoniza a aldosterona. Então, não vai ter o aumento da
produção dessa bomba que troca sódio por potássio e não vai ter o aumento da expressão
de canais de sódio.
A amilorida e o triantereno bloqueiam esse canal de sódio.

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 Quando você acumula sódio, essa reabsorção leva a perda de potássio e a perda de
hidrogênio, por isso que leva a alcalose metabólica e a hipocalemia (os diuréticos
anteriores). Esse causa acidose porque vai acumular o hidrogênio.
Usos:
 São associados a outros diuréticos (corrigir hipocalemia e potencializa ação
deles porque vai evitar que parte do sódio que deixou de ser absorvido aqui
seja reabsorvido no ducto coletor);
 Hiperaldosteronismo (espironolactona);
 Ascite;
 Tratamento de hirsutismo e calvície em pacientes com síndrome do ovário
policístico (espironolactona).
Principais efeitos adversos:
 Ginecomastia;
 Impotência sexual e diminuição da libido;
 Acidose metabólica.