ALGUNOS APUNTES SOBRE CRONICIDAD , GRUPO E INSTITUCION

INTRODUCCION

Se trataría en el trabajo de describir en base a las

experiencias grupales con pacientes psicóticos , que se
realizan en el contexto de un Centro de Día público en la
provincia de Zaragoza; principalmente la realizada desde
Septiembre de 1993 a Julio de 1994, los diversos aprendizajes
que surgieron a lo largo del proceso.

Estos aprendizajes los podemos separar didacticamente en

los siguientes aspectos :

- El paciente crónico y el grupo

- Emergentes temáticos del grupo.
- Dinámica grupal
- El rol de la coordinación en estos grupos.
- Discriminación de la tarea piscoterapeutica.
- El grupo y la Institución.

ENCUADRE

Espacio : Sala de Grupos en el Centro de Salud Mental

adjunto al Centro de Día.

Tiempo : Desde Septiembre de 1993 a Julio de 1994.

Integrantes : Nº :

Diagnósticos:
Algunas caracteristicas de los pacientes que
son derivados a la institución en la cual se desarrolla la
terapia grupal:
- Conductas defensivas autistas
- Bastantes años de evolucion
- Aproximaciones asistenciales realizados centrado en
biólogico e internamiento en los momentos de crisis.
- Escasisimas relaciones interpersonales.
- Aislamiento y practicamente institucionalizados en
su domicilio.
- Adaptación al rol de enfermo.
- Familia relativamente conservada, aunque en todos
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los casos hay soporte familiar.

DISCRIMINACION DE LA TAREA PSICOTERAPEUTICA

Al inicio del grupo se plantea como tarea manifiesta

realizar un grupo que tendría como objetivo analizar los
conflictos y dificultades que los pacientes tienen así como
todo aquello relacionado con su padecimiento (Ver art. de
J.C.Duro).

Si la tarea es lo que permite descifrar el discurso grupal

, diriamos que tuvimos que ir haciendo una discriminacion (?)
de esa tarea manifiesta (La tarea que se les planteaba
respondía a una expectativa demasiado alta que la coordinación
depositaba en ellos, sintiendonos a su vez frustrados porque
nuestro grupo - hijo no respondía a ella) para poder entender
algo de lo que sucedía en el grupo."Le patient ,therapeute de
son analyste" H.Searles.

Los objetivos fueron cambiando lo que nos permitía ver los

temores y las defensas frente a esos temores, por ejemplo ,
temor a estar juntos, a hablar entre ellos , a hablar de su
enfermedad cuanto más de su vida y de su familia.

EL ROL DE LA COORDINACION EN ESTOS GRUPOS

Función : Maternaje

Deciamos que una cierta elaboración nos permitió bajar "el

punto de mira" y realizar una observacion más
desideologizada,desde un esquema referencial mas cotidiano.
Este esquema referencial más cotidiano en la observación
fue acompañado de un cierto cambio en la manera de ejercer
nuestro rol como coordinadores que llamariamos como "perder el
miedo a intervenir, contribuir , suplir , acompañar aquellas
funciones que los integrantes del grupo no podía o nos pareacía
que no podían ejercer por si mismos".

Intervenciones de la coordinacion

Si la interpretación es el instrumento específico de la

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coordinación en una psicoterapia,esta perdía importancia así
como la adecuada distancia para interpretar.Intervenciones
dirigidas a sostener al grupo , a salir del tedio y
aburrimiento que amenazaban con esterilizar e impedir cualquier
soplo de vida en el grupo.

No planteamos con esto ,la confusión como método ,pero sí

que es dificil al menos para nosotros en el trabajo con
psicóticos atenernos a unas reglas tecnicas que viviamos como
disociados en el esquema referencial que tratabamos de
instrumentalizar en el acercamiento a estos grupos.No
interpretabamos la necesidad de que la coordinación realizara
determinada función materna, actuabamos directamente esa
función.

Contratransferencia de la coordinación

Podríamos decir que lo más característico de la

contratransferencia ha sido la costosa elaboración de la
desilusión que nos produjo el hecho de tener expectativas muy
idealizadas sobre el grupo como instrumento , así como de
nuestra capacidad como terapeutas de psicóticos. Esta renuncia
necesaria a la omnipotencia nos permitió una mayor cercanía y
preocupación por el paciente , una mejor evaluación de las
capaciadades y posibilidades de los pacientes.
En un trabajo anterior ya hablabamos del peligro ,pero
también de la tendencia sobre todo cuando uno es novel de
convertir la terapia de grupo en un fetiche , que nos
preservará magicamente en el encuentro con el psicótico. Como
contrapartida, recordamos un comentario de un psicoanalista
francés que trabajaba en terapia individual con psicóticos en
un H. de Día , que al preguntarle por su opinión sobre la
terapia de grupo con psicóticos ,nos contestó "en una terapia
de grupo con psicóticos nunca pasa nada".

Algunas intuiciones, que nos gustaría confrontar hoy con

ustedes :
- Una medida higiénica para realizar una psicoterapia con
psicóticos crónicos , es abandonar la obsesión por la etiología
, por las causas del desencadenamiento de la enfermedad.
(?)Diriamos que los pacientes psicóticos repiten más que
recuerdan.

- Otra medida higienica sería considerar que la terapia de

grupo puede ayudar parcialmente en algunos aspectos del
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paciente, o temporalmente en algunos momentos.Pasar del "Todo
se juega aquí y para siempre" al "Aquí se pueden jugar algunas
cosas y en este momento".

EMERGENTES TEMATICOS DEL GRUPO

A nivel del discurso grupal, quizás el tema principal por

la recurrencia con la que se trataba fue la imagen de
enfermedad y de tratamiento.
Creemos que alrededor de esta imagen de enfermedad y de
tratamiento (de ausencia de tratamiento) se articula una
conducta defensiva (asunción del rol de enfermo), pero que al
ser explicitada en el grupo posibilita:

- poner distancia entre ellos y la enfermedad

- que se produzca una evolución en este tipo de

imagen, lo que creemos que se acompaña de una variación en su
posición subjetiva.

Observamos al finalizar el grupo que en algunos pacientes

aparece el deseo, la motivación para plantearse ahora sí
algunas dificultades , problemas ,conflictos, en definitiva
ahora sí el deseo de un tratamiento psicoterapéutico.

Este final nos lleva a plantearnos si el objetivo de estas

experiencias grupales con psicóticos no será el establecimiento
de una alianza terapéutica. Disminuir la desconfianza de tal
manera que posibilite la cooperación necesaria en todo trabajo
psicoterapéutico.

A lo largo las sesiones aparece como emergente el

cuestionamiento sobre la enfermedad y los enfermos mentales ,
es alrededor de este tema cuando se produce una mayor
participación, quizás a través de él se permiten traer al grupo
algo de su subjetividad , de sus fantasías , de sus
expectativas.
Es este tema el que les posibilita establecer relaciones
entre ellos y no solamente con la coordinación; permitiendo de
esta manera comprender a la coordinación aspectos de su
personalidad, que hasta entonces no podían expresar.

La manera de abordar el problema se plantea la mayoría de

las veces de una manera dilemática, acompañada de posiciones
muy codificadas en un lenguaje tan excesivamente metafórico que
no podemos dejar de interpretar como intentos de sabotear la
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comunicación. Poco a poco las divergencias que son sentidas
como posiciones irreconciliables van pudiendo ser escuchadas y
aparecen preguntas cuestionando el origen de esas posiciones.

INTRODUCCION

En este trabajo se trata de rescatar los aspectos

experienciales de lo que consideramos como un proceso de
aprendizaje sobre la utilización del grupo en la asistencia a
pacientes psicóticos crónicos en la comunidad.

Los pacientes psicóticos crónicos no cumplen con las

condiciones que algunos psicoterapeutas plantean como
condiciones ineludibles para considerar un tratamiento como
psicoterapia (P.B.Schneider). Esto puede llevar a abandonar la
situación grupal como un instrumento posible para trabajar y
para pensar con los pacientes psicóticos.

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 Nosotros pensamos, por el contrario, que es posible
realizar experiencias grupales en las que haya un intento de
escucha psicoanalítica , atenta a los fenómenos grupales
tratando de utilizar como esquema referencial la concepción
operativa de grupo.
Esta conclusión es consecuencia de un proceso de
discriminación efectuada por los coordinadores a lo largo de
diversas experiencias grupales con psicóticos y más
concretamente la que aquí se presenta.

REFLEXIONES SOBRE LA DEMANDA DE PSICOTERAPIA DE GRUPO

Reflexionar sobre la demanda de psicoterapia, cuando esta

se realiza en un contexto institucional, nos lleva a
plantearnos la cuestión de la demanda institucional.

Podemos señalar algo que resultará obvio a la gente que

trabaja en instituciones parecidas (en las que impera un
criterio de no selección y...):

- En la demanda de asistencia prima la demanda de los

familiares sobre la del paciente.

- En las demandas priman las actitudes de segregación y

alejamiento sobre las de recuperación y cambio.

- La actitud del paciente suele ser de sumisión respecto

al deseo familiar y de complicidad en el ocultamiento de las
motivaciones latentes de la demanda asistencial al Centro de
Dia, percibiendose muy claramente en su asistencia, al menos
inicialmente, un caracter de obligatoriedad.

Es en este contexto que podríamos calificar como de

ausencia de demanda por parte del paciente ,que se le realiza
al paciente una propuesta terapéutica grupal.

Señalar en esta situación como características

importantes:

- la ausencia de demanda explícita, si bien había una

cierta aceptación implícita en la asistencia "voluntaria", por
parte de los pacientes

- el carácter de propuesta terapéutica, acentuando el

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carácter de propuesta por parte de los coordinadores de grupo
como portavoces de la institución, lo que nos permitiría un
cierto ordenamiento de los fenómenos que iban surgiendo en el
grupo.

Si bien los aspectos explícitos de la propuesta vienen

establecidos en el encuadre, querríamos hacer hincapié en los
aspectos implícitos , aspectos implícitos en todo proceso de
socialización.

MOMENTOS GRUPALES

Antes de describir los momentos que creemos percibir en

este desarrollo grupal , queríamos señalar algunos aprendizajes
que se dieron en nosotros como consecuencia de experiencias
grupales anteriores y que son revividos en el primer momento
grupal .

Al inicio de esta experiencia grupal , se produce una

cierta elaboración de experiencias grupales anteriores con
pacientes de las mismas características que podríamos resumir
como un trabajo de renuncia a la omnipotencia , de desilusión
narcisista, de que el deseo inicial de realizar una terapia con
pacientes psicóticos va a ser expuesto a frustracionees ,
desilusiones.
Todo esto nos haría recordar las palabras de Bauleo de que
"un grupo viene a aprender totalmente la ejercitación de la
tarea , que corresponde a la fantasía omnipotente de aprender
todo en relación a la tarea , más allá de la posibilidad de sus
límites, o mejor dicho sin la apreciación de la posibilidad de
sus limites...Aparece que el quererla hacer es igual al haberla
hecho".
Proceso que va acompañado de un mayor sentimiento de
cercanía y de preocupación por el paciente, así como a la toma
de conciencia del dolor y angustia que subyace a la intensa
resistencia al cambio de los pacientes.

Dividiremos a fines de exposición en tres estos momentos :

Primer momento

Este primer momento se caracteriza por una intensa

desconfianza y ambivalencia en la conducta grupal que se
expresa a través del cuerpo mediante comportamientos de
inmovilidad, silencio , apatía , desinterés en los integrantes
que asisten al grupo de una manera más regular ; y a través de
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las presencias y ausencias de los que acuden más
irregularmente.
Algunos emergentes verbales que caracterizan este primer
momento son:

Si la actitud transferencial básica es una actitud de

desconfianza, suspicacia y hostilidad encubierta, donde parece
que aumentan la intensidad de las conductas defensivas
autistas.
La contratransferencia viene marcada por sentimientos de
impotencia , rabia ,desesperanza y temor a la ruptura grupal.
Temor a la ruptura grupal, al abandono generalizado del
espacio grupal.
Consideramos las reacciones contratransferenciales como
especulares respecto a las actitudes transferenciales de los
pacientes .
Hablábamos del temor a la ruptura grupal, que ocultaba un
temor mas profundo de sentirse perdido en el grupo , de ser
frustrado en los deseos terapéuticos por los pacientes, lo que
producía como consecuencia o una hostilidad muy intensa o más
fácilmente una deslibidinización del grupo que se traducía en
una dificultad para un compromiso real con los pacientes con
ausencia de afectividad , resistencia a reflexionar sobre el
grupo y los integrantes , y cierta parálisis e inhibición.
Elaboración de la omnipotencia y de la desilusión.

Segundo momento

Este segundo momento se puede subdividir en dos:

- La primera etapa de este segundo momento es una salida
del anterior, donde se puede observar que los pacientes
empiezan a poder hablar, aunque de manera ostensiblemente
desigual. El contenido temático del discurso grupal es las
distintas concepciones que tienen de la enfermedad.
Es en un tipo de discurso, en el que ellos "se reconocen
como esquizofrénicos", en el cual a través de la enfermedad en
común configuran una identidad como un grupo marginal.
Aunque hay comentarios donde ellos aparecen como victimas
de los otros, suele predominar la identificación con un
discurso segregador (identificación con el agresor), donde la
enfermedad aparece con características de incurabilidad,
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defecto, ireversibilidad, inmutabilidad acompañada de
sentimientos muy intensos de menosprecio, impotencia y
desesperanza; como consecuencia de la internalización y
reproducción de estereotipos dictados en el ámbito familiar,
asistencial y científico.
La enfermedad constituye su identidad, cada uno de sus
actos, pensamientos y sentimientos lleva la marca de la
enfermedad.

Algunos emergentes de este periodo : "(Hablando de la

eutanasia en España) Aquí sólo existe la eutanasia pasiva",
"las fases de la esquizofrenia son latente , aguda y
residual" ,"Los hindúes creen que se reencarna la gente , como
consecuencia de los malos actos de sus vidas anteriores , se
reencarna en una casta inferior", " (Hablando de un articulo
sobre la esquizofrenia en el periódico) Eso es como quien tiene
un cáncer", "Somos raza aparte" , "Como los judíos pero peor" ,
"Es como un defecto de fábrica. El objeto que tiene un defecto
de fábrica no puede estar en el mercado igual que los demás,
está en inferioridad de condiciones", "En China hay un programa
para esterilizar enfermos mentales".
Aparece en torno a la discusión sobre este tema una
dinámica grupal más rica, con un incremento de la comunicación
entre los pacientes, una mayor participación emocional. Se
incrementaba la cohesión grupal. Aparece la subjetividad del
paciente pueden aparecer los afectos.

No interpretábamos lo que este discurso tenía de defensivo

y de racionalización. Nos limitábamos a señalar la posibilidad
de que las cosas pudiesen ser de otra manera, o estimulábamos
cuando algún integrante podía tener una visión más positiva ,
más esperanzadora.

Contratransferencialmente podemos sentirnos más seguros,

sentimos que los pacientes pueden vibrar con algo.

- La segunda etapa se caracterizaría por la posibilidad de

expresar verbalmente los sentimientos, fantasías que traducen
la desconfianza hacia la coordinación, donde aparecen diversas
fantasías de tratamiento de contenido intensamente sádico.
Esta etapa se acompaña, también de poder tener algunas
divergencias entre ellos , y estas divergencias son no solo
"teóricas" como en la primera etapa , aquí también hay una
cierta interrogación sobre el porque y para qué cada uno
sostiene ese discurso sobre la enfermedad.
Algunos emergentes que reflejan esto serían : "He leído
sobre el manicomio de Zaragoza. En las procesiones de Semana
Santa , con un tamborilero sacaban un grupo de enfermos y los
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exhibían en las procesiones . A la gente le entra el morbo de
ver a alguien diferente. Como un mono enjaulado. La gente
disfruta viendo lo dañino".

Consideramos , que predomina como se ve en los emergentes

una conducta defensiva de racionalización, pero es precisamente
a través y mediante este tipo de discurso que se garantizan la
distancia necesaria para poder estar juntos , preservándoles en
cierta medida del contacto con el otro.

Tercer momento

Este tercer momento o momento de finalización , se

caracterizaría porque aparecen posiciones más discriminadas y
definidas respecto la necesidad de un tratamiento
psicoterapeutico,algunos de los integrantes verbalizan
claramente la importancia que para ellos tendría la
continuación del tratamiento , otros claramente deciden que van
a prescindir de un posible tratamiento psicoterapeutico, y
también en otros aparecen abandonos sin explicacion en esta
última etapa ante el temor del final y de la definición.
Algunos emergentes :

En estos momentos finales parece que hay una mayor

representación interna en cada uno de los miembros del grupo
en su totalidad.Algunos emergentes :

"(Una de las pacientes que casi sistematicamente faltaba una

sesión mensual, con el pretexto de que tenía que ir a ponerse
la inyección) He dicho en el Clínico que me cambién el día a
los miercoles"., "Yo no voy a venir , porque no vquiero venir a
un lugar que me dejen hecha polvo. Para qué , quieres tocar
fondo si te encuentras mal","Es muy dificil que nos demos
cuenta de lo que nos pasa ,a mí ,me gustaría continuar al año
que viene".

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 CONCLUSIONES

Resultado del trabajo grupal descrito con pacientes

psicóticos crónicos fue la posibilidad de discriminar mejor los
objetivos , la/s tarea/s dentro del setting grupal
ajuvstandolas a sus necesidades y capacidades, así como en el
afuera asistencial. Se trataría de poder "limpiar el campo de
trabajo" no en función de poder aplicar más ortodoxamente una
tecnica grupal, sino en función de no asumir omnipotentemente
excesivas depositaciones institucionales.Devolver a otros
espacios asistenciales su capacidad y responsabilidad
terapeutica, más aún creemos que en el abordaje del paciente
psicótico crónico la psicoterapia de grupo sería un momento
tactico dentro de un proyecto o estrategia terapeutica.

Como tarea/s dentro del setting grupal destacariamos :

- Analisis de la demanda de tratamiento

- Establecemiento de la alianza terapeutica

- Cierta modificación de usu esquema referencial

basicamente anclado en la desconfianza, desconfianza hacia los
integrantes del grupo , hacia la coordinacion y hacia ñla tarea
terapeutica.

- Paralelamente a la reducción de la desconfianza ,se

trataría de potenciar los sentimientos de esperanza en su doble
acepción de espera , de fe en el futuro y en su capacidad de
recuperación y en la capacidad de tolerar el paso del tiempo
necesario para alcanzar un objetivo.

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