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CIRUGÍA GENERAL MANUAL junta de revisión

EDITORIAL PERSONAL
Problemas encontrados con frecuencia en
PRESIDENTE, EDITOR
Bruce M.White cirugía pediátrica I: Problemas neonatales
EDITOR EJECUTIVO
Debra Dreger
Editores de serie:
EDITOR EN JEFE
Richard K. Spence, MD, FACS
Miranda J. Hughes, PhD
Profesor Visitante de Cirugía, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science
EDITOR Center en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York
Becky Krumm
Richard B. Espera, MD, FACS
EDITOR ASISTENTE Profesor y Presidente del Departamento de Cirugía de la Universidad Estatal de Nueva York Health Science Center

Kathryn Charkatz en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

ASISTENTE EDITORIAL Autores contribuyentes:

Barclay Cunningham Brian F. Gilchrist, MD, FACS
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science Center en Brooklyn,
PROGRAMAS ESPECIALES DIRECTOR
Brooklyn, Nueva York
Barbara T.White, MBA
Richard J. Scriven, MD
JEFE DE PRODUCCIÓN
Instructor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad Estatal de Nueva York Health Science
Suzanne S. Desterrar
Center en Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

colaborador de producción
Marc S. Lessin, MD
Vanessa Ray
Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, The Floating Hospital de Niños, Escuela de Medicina de la

PUBLICIDAD / COORDINADOR DEL PROYECTO Universidad de Tufts, Boston, MA

Patricia Castillo Payne

Tabla de contenido

NOTA de la editorial:
Esta publicación revisada por pares se ha desarrollado sin la
participación del o de revisión por la Junta Americana de
Cirugía.
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Consideraciones
especiales para neonatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.2 atresia esofágica. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.3 estenosis pilórica hipertrófica. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . 0.4 La obstrucción intestinal congénita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0.6 El onfalocele y gastrosquisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 hernias. . . . . . . .

Avalado por la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.8 enterocolitis necrotizante. . . . . . . . .

Asociación para el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.10 Junta de Revisión de preguntas y respuestas. . . . . .
Hospital Medical
. . . . . . . . . 0,11, 12 Lecturas sugeridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Education
0.12
La Asociación para el Hospital Medical Education apoya
médico del hospital con el fin de presentar los últimos
avances en la educación médica, ya que afectan de
residencia pro- Ilustración de la cubierta por Christy Krames

Copyright 1998, Turner blancos Communications, Inc., 125 Strafford Avenue, Suite 220, Wayne, PA 19087-3391. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, copia mecánica, foto-, grabación o de otra manera, sin la previa
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exactitud, Turner blancos Communications, Inc., y Wyeth-Ayerst Laboratories no será responsable de los errores de omisión o inexactitud en esta publicación. Las opiniones expresadas son las
de los autores y no reflejan necesariamente las de Turner blancos Communications, Inc., y Wyeth-Ayerst Laboratories.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 1

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CIRUGÍA GENERAL MANUAL junta de revisión

Problemas encontrados con frecuencia en cirugía

pediátrica I: Problemas neonatales

Editores de serie:

Richard K. Spence, MD, FACS Richard B. Espera, MD, FACS

Profesor Visitante de Cirugía Profesor y Presidente
Departamento de Cirugía Departamento de Cirugía

Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud

Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

Autores contribuyentes:
Brian F. Gilchrist, MD, FACS Richard J. Scriven, MD
Profesor asistente Asistente de Instructor Clínico
Departamento de Cirugía Departamento de Cirugía

Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud Universidad Estatal de Nueva York Ciencias de la Salud

Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York Centro en el Brooklyn, Brooklyn, Nueva York

Marc S. Lessin, MD
Profesor Adjunto del Departamento de

Cirugía del Hospital flotante para la Escuela de

Medicina de la Universidad de Tufts niños

Boston, MA

YO. INTRODUCCIÓN II. Consideraciones especiales para los recién nacidos

Parte I de este tema se ocupa de problemas quirúrgicos en los recién nacidos. A. El transporte de un recién nacido para la cirugía

Después de la revisión de algunas consideraciones especiales para el tratamiento de 1. Referencias. referencias externas son a menudo transporte-

los recién nacidos, se discuten varias condiciones (muchos de ellos congénita) que
tienden a presentar en los recién nacidos. Parte II de este tema será dirección vista
comúnmente problemas quirúrgicos que se producen en los lactantes y los niños.
2.
cado por un equipo del hospital de referencia. El servicio quirúrgico
debe ser consultado antes de que los pacientes con problemas
quirúrgicos son transportados.
Instrucciones. instrucciones adecuadas son importantes para la
seguridad del paciente.

2 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión

 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I
a. problema específico del paciente (s) se puede definir, si
es posible.
segundo. Las instrucciones específicas con respecto a la aspiración
y el posicionamiento se debe dar al médico de referencia y el
equipo de transporte.
do. los registros y las radiografías apropiadas deben
acompañar al paciente.
re. hora estimada de llegada al hospital debe ser
estimado.
mi. El residente de cirugía jefe debe ser informado por el residente
de pediatría de alto nivel tan pronto como sea posible.
F. La unidad de cuidados intensivos debe ser informado de los
problemas y las necesidades previstas del paciente.
sol. Todos los otros médicos que estarán contribuyendo al
cuidado del paciente (por ejemplo, neonatólogo,
radiólogo, anestesiólogo) deben ser informados de los
problemas del paciente y la hora de llegada prevista.
h. Si el paciente es probable que requiera intervención
quirúrgica urgente, el personal de quirófano debe ser
informado.
SEGUNDO. La preparación preoperatoria para los recién nacidos
1. Consideraciones Generales
a. configuración de la sangre
Los antibióticos intravenosos (ampicilina y
segundo.
gentamicina)
do. consentimiento de los padres para la cirugía y la anestesia
re. Los pacientes con posibles anomalías cardíacas necesitan
un electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y
ecocardiograma.
mi. Para evitar posible sangrado desastroso posterior, los
recién nacidos se debe dar 1 mg de vitamina K por
vía intramuscular si aún no lo han recibido. La
vitamina K administración a veces se pasa por alto
durante un parto difícil de un bebé con un problema
congénito.
2. Los recién nacidos con complicaciones metabólicas
a. La hipoglucemia. La hipoglucemia es una particu-
lar el riesgo en los bebés de madres diabéticas o bebés que
son pequeños para su edad gestacional.
1) Los síntomas pueden incluir temblores,
convulsiones, apatía, hipotonía, apnea y la
hipotermia, pero estos bebés pueden ser
asintomáticas.
2) Los niveles de glucosa deben mantenerse por encima de 40
mg / 100 ml. Profilácticamente, 4 a
8 mg de glucosa / kg por minuto debe ser
administrado (por ejemplo, 100 ml / kg por 24 horas
de solución de dextrosa acuosa al 10%). Para
hipoglucemia aguda, un impulso inmediato de la
solución de dextrosa acuosa al 25%, de 1 a 2 ml / kg,
se requiere.
segundo. Hipocalcemia. La hipocalcemia es probable que en
bajo peso al nacer o bebés estresados ​y en los recién nacidos
de madres diabéticas.
1) Los síntomas pueden incluir temblores,
convulsiones y otros síntomas no específicos.
2) El nivel crítico es el de calcio ionizado, que depende
de la proteína total en suero. Los bebés con
hipocalcemia aguda sintomática deben comenzar
con cloruro de calcio al 10% a 20 mg / kg por
dosis (0,2 ml / kg por dosis) por vía intravenosa,
lentamente. Deja de administración cuando se
obtiene la respuesta clínica. Monitorizar el ECG
de forma continua. Siga con el calcio de infusión
de hasta 50 a 60 mg / kg por 24 horas.
III. La atresia esofágica
A. Definición. Hay cinco tipos principales de esoph-
atresia ageal y fístula traqueoesofágica ( Figura 1). El tipo
más común es la atresia de esófago proximal con
concomitante fístula traqueoesofágica (Figura 1C).
SEGUNDO. Embriología. atresia esofágica comienza antes del nacimiento
en 3 a 6 semanas después de la concepción. Durante este tiempo, la
tráquea y los pulmones se están desarrollando y se separa del intestino
anterior. El treinta por ciento de los bebés con este síndrome son
prematuros.
DO. Presentación clínica
1. Los signos clínicos incluyen:
a. salivación excesiva
segundo. Ahogamiento durante las comidas
2. Los pacientes con atresia esofágica también pueden
presentar:
a. neumonía por aspiración recurrente
segundo. Derecho neumonía y atelectasia del lóbulo
superior
RE. anomalías asociadas. significativos asociados
anomalías se producen en el 30% de los pacientes con atresia
de esófago.
1. atresia esofágica se asocia con frecuencia
Cirugía General Volumen 4, Parte 1 3
 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

UNA segundo do re mi

Figura 1. Cinco grandes variedades de atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. (A) atresia esofágica sin fístula asociada. (B) atresia esofágica con
fístula traqueoesofágica entre el segmento proximal del esófago y la tráquea. (C) atresia esofágica con fístula traqueoesofágica entre esófago distal y la
tráquea. (D) atresia esofágica con fístula entre ambos extremos proximal y distal de esófago y la tráquea. (E) fístula traqueoesofágica sin atresia
esofágica (tipo H fístula). Adaptado con permiso de Guzzetta PC, Anderson KD, Altman RP, et al: cirugía pediátrica. En Principios de la cirugía, 6ª ed.
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. Nueva York: McGraw-Hill, 1994: 1691.

la VACTERRL (Vertebral, Anal, Cardiaco,
traqueoesofágica, Renal, radial, y Limb) patrón de
anomalías.
2. anomalías cardíacas son las más graves y contribuyen
significativamente a la tasa de mortalidad.
MI. Diagnóstico
1. El diagnóstico se realiza mediante la observación de un tubo nasogástrico
que arrolla en una bolsa proximal en la radiografía.
2. bario (0,5 ml) puede ser inculcado cuidadosamente en la bolsa
proximal.
3. Las radiografías deben incluir el abdomen.
a. Si se observa aire en el intestino, el diagnóstico
es atresia esofágica con fístula traqueoesofágica
distal (Figura 1C).
F. Tratamiento
2) La saliva debe ser succionado desde la bolsa
proximal ciego ya sea por el tubo colector de
aceite continua (Replogle) o por succión oral
cada 15 minutos.
segundo. Una división extrapleural y el cierre de la fístula
traqueoesofágica con anastomosis de extremo a
extremo sin tensión indebida debe ser realizada. En
ciertos tipos de fístula traqueoesofágica con atresia
esofágica o en bebés prematuros, una anastomosis
retraso puede ser considerado.
3. Salir. La mortalidad debe ser cercano a cero
en un bebé a término sin anomalías principales asociados.

1. manejo preoperatorio IV. Estenosis pilórica hipertrófica

a. Si está presente, la neumonía del lóbulo superior derecho
y atelectasia deben corregirse con antibióticos antes de la A. Definición. La estenosis pilórica es la obstrucción del
cirugía. orificio pilórico del estómago.
segundo. El bebé debe ser mantenido en la posición de SEGUNDO. Epidemiología. La estenosis pilórica ocurre generalmente en

Trendelenburg inversa. los primeros 3 a 6 semanas de vida. Es extremadamente raro que

2. El tratamiento quirúrgico. Una gastrostomía durante la primera semana de vida.

debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.
a. fisioterapia respiratoria vigoroso y aspiración
deben llevarse a cabo.
1) El tubo de gastrostomía se debe colocar a la
gravedad.
DO. Presentación clínica. vómitos no biliosos
(Convirtiéndose proyectil), no puede mantener pulsado el agua, lo que lleva a
la deshidratación grave (alcalosis metabólica, la disminución de los iones de
potasio y cloruro). Serum pH se incrementa.

4 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión

 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I

RE. Diagnóstico Pilórica “tumor”

1. La palpación de la oliva pilórica. Contrariamente a

la descripción de libros de texto de su ubicación en el cuadrante

superior derecho, el de oliva pilórica se encuentra más comúnmente

en la línea media. Si la oliva pilórica se puede sentir, no hay pruebas

de diagnóstico adicionales son necesarios.

a. En un bebé con una historia que sugiere fuertemente la

estenosis pilórica, el vaciado del estómago con una sonda
nasogástrica para hacer la aceituna más fácil de sentir se
recomienda.
segundo. Palpación de la aceituna es imposible si el bebé está

llorando.
UNA
1) El llanto puede suprimirse dando al bebé un chupete
o una pequeña cantidad de una solución de
mantenimiento de electrolitos oral. mucosa

2) paciencia por parte del médico es importante

en esta circunstancia.
do. Cuando el bebé no está llorando, el médico debe
situarse en el lado izquierdo del bebé y sostener los
pies del bebé con su mano izquierda para relajar el
vientre del bebé. El médico debe palpar suavemente
el epigastrio con el dedo medio extendido de la mano
derecha, teniendo cuidado de no cavar en el
abdomen del bebé.

2. estudio de bario. Los hallazgos típicos en bario

segundo
estudio que indica la estenosis pilórica son el signo
“cadena” y el signo “doble vías”.
3. La ecografía es el estándar de oro para diag
nóstico de la estenosis pilórica.

a. Si la historia es muy sugestiva de la estenosis pilórica,

pero una masa que no es palpable, un ultrasonido es una
buena prueba de diagnóstico en manos experimentadas.

Si la estenosis pilórica no es la causa de los vómitos, reflujo

segundo.

gastroesofágico también puede ser diagnosticada por

ultrasonido.
MI. Tratamiento es quirúrgico.

1. manejo preoperatorio. Una evalua- clínica

ción de hidratación del paciente debe hacerse, y los
do
niveles de electrolitos séricos, debe ser examinada en la
admisión para descartar una grave alcalosis metabólica Figura 2. piloromiotomía Fredet-Ramstedt. (A) del píloro entregado en la herida y la

hipoclorémica hipocaliémica. Esto debe ser corregido con capa seromuscular incisa. capa (B) seromuscular separa hacia abajo a la base

potasio y chloridecontaining líquidos por vía intravenosa submucoso para permitir la hernia de la mucosa a través de la incisión pilórica. sección

antes de piloromiotomía electiva apropiado. (C) Cross demostrando píloro hipertrofiados, la profundidad de la incisión, y la difusión

de los músculos para permitir mucosa se hernie través de la incisión. Adaptado con

permiso de Guzzetta PC, Anderson KD, Altman RP, et al: cirugía pediátrica. En Principios

2. piloromiotomía (Figura 2) de la cirugía, 6ª ed. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds.New York: McGraw-Hill,
3. El manejo postoperatorio 1994: 1695.

a. régimen de alimentación

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 5

 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I
Tabla 1. Las causas de obstrucción intestinal
Años causas
Recién nacido atresias intestinales y estenosis (incluyendo ano imperforado y
atresia pilórica), anomalías de rotación y de fijación (incluyendo
vólvulo del intestino medio), la enfermedad de Hirschsprung,
íleo meconio, pseudoquistes, tapón de meconio, absceso o
adherencias de peritonitis, bandas peritoneales, vólvulo
segmental, hernia encarcelada ( inguinal, interna, o
diafragmática)
bebés hasta La estenosis pilórica, hernia inguinal encarcelada,
24 meses intususcepción, trauma de la enfermedad de Hirschsprung, la
estenosis intestinal, bandas congénitas, duplicaciones, quiste,
onfalomesentérico remanente conducto, hernia interna, vólvulo del
intestino medio,
24 meses Encarcelados hernia inguinal, apendicitis,
y mas viejo adherencias de la cirugía previa, duplicaciones, los quistes, las
anomalías de rotación y de fijación, trauma, enfermedad
granulomatosa, tumores
1) El paciente debe recibir nada por vía oral durante 6
horas después de la cirugía.
2) La alimentación por lo general puede ser iniciado 6 a 8
horas después de la operación. agua azúcar se da
generalmente primero, seguido por la fórmula o leche
materna, usando las siguientes directrices. Este régimen
se puede avanzar más rápidamente o lentamente
dependiendo de cómo lo hace el bebé.
una) Azucar agua, 30 ml cada 2 horas,
dos veces
segundo) Fórmula o leche materna
i) Si el agua de azúcar es tolerada, el
bebé se puede dar fórmula
halfstrength, 30 ml cada 2 horas,
dos veces. Esto es seguido por la
fórmula fullstrength cada 4 horas en
libertad.
ii) La leche materna puede ser sustituido por
fórmula, sino que debe ser medido y
alimentado por botella.
3) Si el bebé vomita, la alimentación debe cesar durante
2 horas.
4) Todos los procedimientos de rutina (por ejemplo, la toma
de signos vitales, cambio de pañales, de baño esponja)
debe ser completada antes de que comience cada
alimentación.
segundo. Alta hospitalaria. La mayoría de los bebés pueden ser
descargada 24 horas después de la cirugía.
6 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión
do. Las complicaciones quirúrgicas. Si el duodeno
se introduce de forma inadvertida durante el piloromiotomía,
el niño debe permanecer en tanto succión nasogástrica y
antibióticos por vía intravenosa después de la operación
durante un mínimo de 2 días.
OBSTRUCCIÓN V. CONGÉNITO INTESTINAL
A. Causas. tabla 1 enumera las causas de intestinal
obstrucción en distintos grupos de edad.
SEGUNDO. atresia intestinal
1. atresia duodenal
a. Etiología. La condición es probablemente el
resultado de la falta de canalización.
Incidencia. atresia duodenal es el tipo más
segundo.
frecuente de obstrucción intestinal, seguido de
atresia yeyunal y atresia entonces ileal.
do. condiciones asociadas. alta incidencia
de bajo peso al nacer (50%), el síndrome de Down
(30%), y otras anomalías principales (30% a 50%) se
asocian con atresia duodenal. La mayoría de atresias
duodenales son distal a la ampolla de Vater.
re. Presentación clínica. El paciente generalmente
se presenta con vómitos biliosos poco después del
nacimiento.
mi. Diagnóstico. Las radiografías muestran un estómago
y el duodeno con un abdomen sin gas ( “doble burbuja”).
Si se prevé un retraso en la cirugía es imprescindible
para diferenciar la atresia de vólvulo del intestino medio,
lo que requiere una intervención inmediata.
F. Administración. La administración es por duode-
nojejunostomy, duodenoduodenostomy, y, en
ocasiones, de gastrostomía.
2. atresia del intestino delgado
a. Etiología. atresia del intestino delgado es casi cer-
tainly el resultado de la oclusión vascular (es decir,
vólvulo intrauterino, intususcepción) con necrosis
aséptica y la resorción del segmento gangrenoso.
segundo. condiciones asociadas. Una alta incidencia
de bajo peso al nacer (40%) y baja incidencia de otras
anomalías se indique lo contrario. atresia del intestino
delgado está asociada con íleo meconial.
do. Presentación clínica. Los pacientes se presentan
con vómitos biliares y distensión abdominal.
 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I
re. Diagnóstico. Las radiografías muestran muchos dilat-
ed bucles con los niveles de aire-líquido.
mi. Diagnóstico diferencial ( ver Tabla 1)
F. administración
1) La deshidratación, junto con ácido-base y los
desequilibrios de electrolitos, que debe
corregirse.
2) La laparotomía se puede realizar con la resección del
extremo dilatado proximal. anastomosis de extremo a
extremo, por lo general es posible.
3. atresia de colon
a. Incidencia. Raro
segundo. Administración. Colostomía en el punto de
atresia
DO. La enfermedad de Hirschsprung ( aganglionar congénita
megacolon)
1. Incidencia. La enfermedad de Hirschsprung es una causa
frecuente de obstrucción intestinal neonatal. También puede
presentar durante los primeros años de vida.
2. Etiología. La forma más común es la
ausencia de células ganglionares en el recto inferior.
a. Esto conduce a la conducción ineficaz de la peristalsis, lo
que resulta en una obstrucción funcional.
segundo. El segmento aganglionar puede extenderse más
proximal y puede involucrar a todo el colon.
3. Presentación clínica. Los síntomas son nonspecif-
ic y pueden incluir distensión abdominal episódico, diarrea y
estreñimiento (que no está normalmente visto en los recién
nacidos) o estreñimiento.
4. Diagnóstico
a. El examen radiológico
1) Un enema de bario muestra un recto estrecho con un colon
dilatado proximalmente. Sin embargo, este hallazgo es
a menudo ausente en los bebés.
2) Si el enema de bario es normal y hay una alta
sospecha para la enfermedad de Hirschsprung,
una radiografía simple de abdomen debe
obtenerse en el día siguiente. bario retenido en
el colon en esta película de seguimiento es muy
sugerente de la enfermedad de Hirschsprung.
segundo. Biopsia. El diagnóstico se confirma mediante
biopsia rectal (mucosa de succión o de espesor completo)
que muestra una ausencia de células ganglionares en el
plexo submucoso y terminaciones nerviosas hipertrofiados.
5. Administración. La enfermedad de Hirschsprung puede ser
inicialmente administrado con una colostomía temporal por encima del
segmento aganglionar. Recientemente, los cirujanos pediátricos han
realizado procedimientos de extracción a través de primarias en el
recién nacido.
RE. íleo meconial
1. Incidencia. representa el íleo meconial casi un tercio de las
obstrucciones del intestino delgado en los recién nacidos.
2. Epidemiología. El trastorno se produce en
aproximadamente 15% de los niños con fibrosis quística.
3. Presentación clínica
a. El diagnóstico se debe sospechar en un bebé que se
desarrolla la distensión abdominal generalizado,
vómitos biliosos, y la falta de meconio en las primeras
24 a 48 horas después del nacimiento.
segundo. Una historia familiar de la fibrosis quística no es raro; una
historia materna de polihidramnios está presente en el 20%
de los pacientes.
do. El meconio puede ser palpable como una sustancia
pastosa en las asas dilatadas de intestino distendido.
El ano y el recto son típicamente estrecho.
4. Estudios de imagen
a. radiografía abdominal simple demuestra asas
intestinales de tamaño variable.
1) el contenido del intestino tienen una apariencia pompa de
jabón.
2) Las calcificaciones generalmente indican
peritonitis meconio resultante de una
perforación intestinal intrauterino.
segundo. Un enema de bario demuestra un microcolon
con meconio espesado proximalmente.
5. administración
a. Tratamiento inicial. El tratamiento inicial es enemas de
diatrizoato de meglumina y sin cirugía.
1) El paciente debe ser por vía intravenosa hidratado.
2) bajo control fluoroscópico, una solución al 50%
de diatrizoato de meglumina y de agua debe
ser infundido en el recto y el colon a través
de un catéter.
3) Este procedimiento por lo general resulta en un
rápido paso del meconio semilíquido que continúa
durante los próximos 24 a 48 horas.
4) se pueden requerir múltiples enemas.
Cirugía General Volumen 4, Parte 1 7
 F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I
segundo. Tratamiento quirúrgico. La cirugía está indicada si:
1) El enemas de meglumina diatrizoato no
alivian la obstrucción.
2) El niño parece muy enfermo para retrasar la
operación.
3) El diagnóstico de íleo meconio es incierto.
do. gestión posquirúrgico
1) Todos los niños con diagnóstico de íleo meconio requieren
una prueba de iontoforesis para confirmar un diagnóstico
de la fibrosis quística. Esta prueba no suele ser práctica
antes de la operación.
2) Todos los niños requieren terapia pulmonar
postoperatoria vigorosa.
3) Cuando se iniciaron la alimentación oral, una
preparación de enzima pancreático se da con
cada alimentación.
MI. malrotación
1. Etiología. El bebé tiene la compresión de la
la segunda porción del duodeno por bandas de Ladd, lo que
potencialmente puede causar una obstrucción.
2. Incidencia. Mala rotación es una causa muy común de
obstrucción intestinal en los lactantes.
3. Presentación clínica
a. La aparición súbita de la emesis biliar es el signo de
presentación principal; mala rotación debe ser considerada
en todos los bebés con vómitos biliosos.
segundo. La distensión abdominal es común, pero puede estar
ausente.
do. Sensibilidad abdominal varía.
re. En el examen rectal, heces, si está presente, es guayaco
positiva.
4. Diagnóstico
a. vólvulo del intestino medio es una de las emergencias más graves
se observan en estos recién nacidos o bebés, y el retraso en
el diagnóstico puede resultar en la pérdida de la totalidad del
intestino medio.
segundo. Las radiografías simples del abdomen son variables; un
diagnóstico definitivo requiere un estudio de contraste.
1) Una prueba gastrointestinal superior es el estudio
preferido y se debe hacer en la mayoría de los casos.
2) En ocasiones, un enema de bario también es útil.
3) Estos estudios se deben realizar con rapidez debido
a que unas horas puede ser la diferencia entre
una condición totalmente reversible y la pérdida
de todo el intestino medio.
8 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión
4) Los estudios de contraste pueden ser dispensados ​con en
casos de shock o indicación clara para la exploración.
VI. Onfalocele y gastrosquisis
A. Definición. Onfalocele y gastrosquisis son
defectos de la pared abdominal.
SEGUNDO. anomalías asociadas. anomalías asociadas
debe descartarse, especialmente en los recién nacidos con un
onfalocele. La constelación VACTERRL se encuentra a menudo en
pacientes con onfalocele.
DO. Administración. El tratamiento comienza inmediatamente si-
entrega bramido.
1. Tratamiento médico
a. La hipotermia es por lo general el problema inmediato que
amenaza la vida.
segundo. se administran antibióticos intravenosos sistémicos
(ampicilina / gentamicina) para proteger amnios y
vísceras contaminada. La infección puede ser
devastador si un cierre de malla es necesario.
do. hidratación intravenosa con solución salina
equilibrada y coloide es esencial.
2. Tratamiento quirúrgico
a. El saco o intestinos expuestos deben ser cubiertos por un
apósito de tipo de barrera. Una gran vestidor
circunferencial se aplica pasado.
segundo. Con la gastrosquisis, en particular, es esencial que el
intestino se apoya, por lo general con el paciente sobre
su lado y el intestino con el apoyo de toallas, para
prevenir la estrangulación del intestino y la consiguiente
isquemia intestinal.
do. descompresión Gastrointestinal por sonda nasogástrica es
imprescindible para minimizar aún más la distensión
gastrointestinal y prevenir la aspiración del contenido
gástrico.
VII. HERNIAS
A. hernia inguinal encarcelada
1. Definición. hernia inguinal encarcelada en una
niño es un proceso vaginal patente con un órgano intra-abdominal
dentro de ella. Esta condición es relacionada con la edad, que se
producen con mayor frecuencia en los bebés durante el primer año
de vida.
a. hernia inguinal encarcelada en los niños a menudo
contiene intestinal.
F recuentemente E ncountered P roblemsin P ediatric S urgery: I
hernia inguinal Incarcerated en las niñas a menudo
segundo.
contiene ovario y tubo.
2. Etiología no es conocido.
3. Presentación clínica. Los niños y las niñas
invariablemente se observó a tener un bulto en la ingle.
4. Diagnóstico diferencial
a. En los varones, diferenciar una hernia encarcelada
desde un hidrocele del cordón es imprescindible.
1) El examen externo
a) Un hidrocele del cable es a menudo tensa.
b) El fin de la hidrocele puede ser
distinguida de la propia testículo.
c) El extremo proximal del cable puede ser
detectado.
2) Examen rectal También puede distin-
Guish las dos condiciones.
a) El interior de la pared abdominal a nivel
del anillo interno debe ser palpado.
b) Si el conducto deferente y el anillo son fácilmente
palpable, un encarcelamiento no puede estar
presente.
c) Si el médico aún no está seguro del
diagnóstico, la palpación en el otro lado
puede ser comparado.
En las niñas, diagnóstico diferencial es hidrocele del
segundo.
canal de Nuck.
5. Tratamiento
a. El tratamiento de los niños
1) reducción manual. La mayoría encarcelados
hernias inguinales pueden reducirse de forma manual,
obviando la cirugía de emergencia. Algunas hernias
reducen fácilmente; otros requieren varios intentos.
a) Si es necesario, el paciente debe ser sedado
con un barbitúrico apropiado (por ejemplo,
sodio pentobarbital 2 a 3 mg / kg de peso
corporal, la morfina 0,1 mg / kg).
b) De vez en cuando, simplemente manteniendo el
paciente en posición de Trendelenburg muy
empinada reduce la hernia debido al tirón del
mesenterio.
c) Si la hernia no reduce de forma
espontánea con el paciente en posición
de Trendelenburg, un asistente debe
sostener el bebé
encima de las rodillas en una posición de pata de
rana para relajar la pared abdominal.
d) El médico debe utilizar los dedos de una
mano para intentar solucionar la hernia
mientras presiona gradualmente la masa
encarcelado con la otra mano.
i) El médico debe tratar de ordeñar a los
contenidos intestinales del intestino
encarcelado hasta que se “pops” de
nuevo dentro del abdomen.
ii) Una longitud considerable (es decir, 5
minutos) de presión constante puede ser
necesaria para producir la reducción
deseada, por lo que el médico debe
estar en una posición cómoda.
2) gestión postreducción
a) Si la reducción manual de la hernia es exitosa, el
paciente es siempre admitido en el hospital, y
la reparación se lleva a cabo de forma electiva
dentro de 24 a 48 horas después de la edema
inguinal se haya resuelto.
b) La ligadura alta del saco es la
operación realizada en los niños y
niñas.
3) El tratamiento quirúrgico. Emergencia
Se requiere la intervención quirúrgica si la
hernia no se puede reducir de forma manual o
si hay evidencia postreducción de obstrucción
intestinal persistente o del intestino no viable.
segundo. El tratamiento de las niñas. Debido a que la sangre
suministro al ovario por lo general no se ve afectada, en
general, estas hernias se pueden reparar de forma
semielective. Al igual que con los niños, el tratamiento
consiste en la reducción manual seguido de ligadura alta del
saco.
6. Complicaciones. Hemorrágico infarto de
el testículo es una complicación desafortunada de una hernia
encarcelada. Reducción por lo general restituir el flujo de sangre al
testículo. El encarcelamiento de un ovario en una niña tiene
generalmente sin secuelas.
7. hernia inguinal encarcelada en un bebé prematuro
a. Un bebé prematuro paciente hospitalizado con múltiples
problemas puede tener una hernia reparada justo antes del
alta hospitalaria.
Cirugía General Volumen 4, Parte 1 9
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segundo. Un bebé con antecedentes de prematuridad (edad
gestacional menor de 36 semanas al nacimiento) debe ser
admitida durante la noche después de la reparación de la hernia
para el monitoreo de apnea. Esto se aplica hasta que el niño
alcanza una edad postconceptual de al menos 50 semanas.
SEGUNDO. Hernia de diafragma
1. Definición. hernia diafragmática es un fracaso
del desarrollo diafragmática.
2. Embriología. Formación del diafragma
se produce en 8 a 10 semanas en el feto. Durante este tiempo, los
intestinos que regresan en el abdomen entrarán en el pecho si el
diafragma no se forma (es decir, persistente Canal
pleuroperitoneal) y evitará el desarrollo pulmonar normal.
Intestinos también están rotación patológica sujeta a posibles
vólvulo del intestino medio después de la operación.
3. Naturaleza de defectos
a. Hay una del lado izquierdo de predominio del lado derecho de 4:
1.
segundo. La mayoría de los defectos son
posterolateral (hernia de Bochdalek).
do. defectos anteromedial (hernia de Morgagni) son
raros.
re. hipoplasia pulmonar se produce en el lado ipsilateral y
también ocurre comúnmente en el lado contralateral.
4. Presentación clínica
a. El paciente se presenta con dificultad respiratoria. Si hipoplasia
extrema está presente, se presenta dificultad respiratoria
temprana después del parto.
segundo. La mayoría de los pacientes se presentan con acidosis
respiratoria y acidosis metabólica secundaria a la hipoxia y la
hipotermia.
5. Diagnóstico
a. Examen físico. En examinación,
el abdomen del paciente es escafoides.
segundo. Radiografía. Las radiografías revelan un burbujeo
patrón intestinal Bly en el pecho y una falta de gas
intestinal normal.
6. Tratamiento
a. manejo preoperatorio
1) reanimación Planificado
a) El paciente no debe ser ventilado por
máscara.
b) El paciente debe mantenerse en el oxígeno y
se preparó para la intubación orotraqueal
inmediata.
2) El paciente se debe mantener caliente para prevenir la
hipotermia. lámparas de calentamiento debe ser
utilizado.
10 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión
3) Una sonda orogástrica debe ser colocado.
4) Determinar el pH y gases en sangre, tipo, y pruebas
cruzadas. Disección debe realizarse según sea
necesario.
es casi siempre necesario 5) de bicarbonato por vía
intravenosa (1 a 2 mEq / kg).
6) puede ser necesario oxigenación por membrana
extracorpórea si los valores de gases de la sangre no
pueden ser restaurados a cerca de lo normal.
segundo. gestión operativa
1) El intestino se reduce, se inserta un tubo en el
pecho, el defecto se repara, y se realiza una
gastrostomía.
2) La pequeña hipoplasia pulmonar no se
expande.
do. El manejo postoperatorio
1) El soporte ventilatorio a la menor presión posible es
generalmente necesaria, pero debe interrumpirse
tan pronto como sea posible.
2) El tubo de pecho debe mantenerse a sello bajo
el agua y en 2 cm H 2 O succión.
3) El tubo de pecho por lo general se puede quitar por el
quinto día posquirúrgico si el paciente está fuera
de soporte ventilatorio.
4) los niveles de pH y gases en sangre deben determinarse
con frecuencia.
7. Mortalidad
a. Cuando los síntomas de hernia diafragmática presente temprano (es
decir, menos de 12 horas después del nacimiento), la tasa de
mortalidad es del 50%.
segundo. Cuando inicio de los síntomas es de 1 a 2 horas después
del nacimiento, la tasa de mortalidad es del 90%.
VIII. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
A. Definición. La enterocolitis necrotizante es una altamente
enfermedad letal en los recién nacidos caracterizadas por necrosis
isquémica del tracto gastrointestinal que con frecuencia conduce a la
perforación. Los sitios más comúnmente involucrados son el íleon distal y
el colon.
SEGUNDO. Epidemiología
1. inicio habitual es dentro de los primeros 5 días de vida, pero puede ocurrir
en bebés de hasta 3 semanas de edad.
2. se produce principalmente en lactantes de bajo peso al nacer,
especialmente aquellos con complicaciones perinatales ( Tabla 2).
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DO. Etiología Tabla 2. Las complicaciones perinatales predisponentes a la enterocolitis

1. La enfermedad se cree que evocar un reflejo primitivo mediante el necrotizante
cual la sangre se desvía lejos de tracto gastrointestinal para el
corazón y el cerebro. Las complicaciones de síndrome de dificultad respiratoria de

2. Esta derivación conduce a la mucosa isquemia, disminución de apnea hechizos puntuación Cianosis hipotermia Low Apgar
la producción de moco, ulceración, y la invasión bacteriana. reanimación en la sala de partos transfusiones de intercambio

Umbilical recipiente cateterismo ruptura prematura de

RE. Presentación clínica. Casi todos los pacientes tienen
membranas de nalgas de entrega por cesárea Amnionitis
sido alimentado. Puede haber muy pocas señales. Por lo general, el
durante el embarazo
aumento de leve a íleo está presente, se manifiesta como distensión.

1. Posibles signos y síntomas que se presentan son:

a. Biliares-aspirados
segundo. Sangre en heces

do. Distensión abdominal

re. Mala alimentación
mi. episodios de apnea
F. Ictericia
2. Más tarde en el curso de la enfermedad, se presentan signos de debido en gran parte a la detección temprana y el tratamiento oportuno.

peritonitis.
MI. Diagnóstico

1. Las radiografías espectáculo:

a. dilatación de asas de intestino PREGUNTAS junta de revisión

rayas
segundo. intramurales o burbujas de gas
(neumatosis)
do. gas de la vena porta
2. En ausencia de signos de perforación que requieren
cirugía (o autopsia), el diagnóstico se debe hacer por la
presencia de neumatosis.
F. complicaciones
1. La perforación puede ocurrir con deterioro clínico repentina.
Una radiografía muestra signos de neumoperitoneo,
burbujas extraluminales de gas, o ascitis.
2. intestino gangrenosa es a menudo precedida por una caída
repentina de pH del suero y de sodio y plaquetas a menos
de 100.000 / mm 3.
3. La obstrucción es secundario a la perforación y formación de abscesos,
que conduce a la estenosis cicatricial 1 a 3 semanas después del
comienzo.
SOL. administración
1. Las indicaciones para la cirugía Incluya lo siguiente:
a. neumoperitoneo
segundo. El fracaso del tratamiento médico
2. Cirugía para la enterocolitis necrotizante debe adaptarse a los
hallazgos en la sala de operaciones.
3. Para la estenosis, una anastomosis o de gastrostomía de extremo a
extremo por lo general se puede realizar.
H. Mortalidad. En los últimos 5 años, la tasa de mortalidad
ha disminuido drásticamente (de 80% a 20%),
Elige la mejor respuesta para cada pregunta.
1. En la enfermedad de Hirschsprung, biopsia rectal suele mostrar cuál
de los siguientes patrones?
A) La ausencia de células ganglionares y fibras nerviosas
B) ausencia de células ganglionares y la presencia de fibras nerviosas
normales
C) Ausencia de las células ganglionares y la presencia de fibras
nerviosas hipertrofiados
D) Presencia de células ganglionares y la ausencia de fibras nerviosas
normales
E) Presencia de células ganglionares hipertrofiados y fibras nerviosas
normales
2. ¿Cuál de las siguientes declaraciones relativas a la atresia esofágica
congénita es FALSO?
A) La lesión se debe sospechar inmediatamente cuando un
recién nacido aspira la primera alimentación.
B) En la forma más común de la anomalía, el aire está ausente
desde el tracto gastrointestinal.
C) Más de 10% de los lactantes afectados tienen un ano
imperforado.
D) En los lactantes afectados que tienen neumonía o cardíacos
dificultades, gastrostomía con anestesia local es la cirugía
inicial de elección.
E) La estenosis en el sitio de la anastomosis es la complicación
tardía más común.

Cirugía General Volumen 4, Parte 1 11

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3. A 19 días de edad, a término, previamente hijos sanos desarrolla D) 5% de dextrosa en solución salina normal 0,2 + 20 mEq / l de KCl a
inicio repentino de vómitos biliosos en casa. En la exploración en 45 ml por hora
el servicio de urgencias, el bebé parece enfermo. Su abdomen es E) 5% de dextrosa en solución salina normal 0,5 + 20 mEq / l de KCl a
ligeramente sensible pero no distendida, y él pasa a la sangre en 45 ml por hora
las heces. El diagnóstico más probable es:

A) La estenosis pilórica RESPUESTAS

B) Gastroenteritis
C) Malrotación con vólvulo del intestino medio 5. Un

D) enterocolitis necrotizante 4. D
E) La atresia yeyunal 3. C
2. B
4. Un niño de 26 días de edad se presenta con una historia de vómitos no
1. C
biliosos. El niño ha perdido 500 gramos durante la semana pasada y
parece clínicamente deshidratado. Una masa de aceitunas de tamaño
palpable está presente en la midepigastrium. Los datos de laboratorio
Lecturas recomendadas
revelan suero de sodio, 131 mEq / L; potasio en suero, 2,8 mEq / L;
cloruro de suero, 82 mEq / L; bicarbonato sérico, 42 mEq / L; y un pH
Benson CO: estenosis pilórica hipertrófica infantil. En
de 7,5. El diagnóstico más probable es: Cirugía Pediátrica, 4ª ed. Welch KJ, et al, eds. Chicago: Year Book, 1986.

Ein SH, CA Stephens: La intususcepción: 354 casos en 10 años.

A) Malrotación con un vólvulo del intestino medio J Pediatr Surg 1971; 6: 16-27.
B) atresia pilórica
Grosfeld JK, Ballantine TV, zapatero R: tratamiento quirúrgico de la atresia
C) la duplicación esofágica
intestinal y estenosis basado en hallazgos patológicos. J Pediatr Surg 1979; 14:
estenosis pilórica D) hipertrófica 368-375. Leape LL: La atención al paciente en cirugía pediátrica. Boston: Little,
E) La apendicitis Brown, 1987.

5. El líquido de mantenimiento más apropiada para un niño de 9 kg es:

MM Ravitch: La historia de la estenosis pilórica. Cirugía 1960; 48: 1117.

A) dextrosa al 5% en 0,2 normales de solución salina + 30 mEq / l de KCl a Williamson RC: Muerte en el escroto: torsión testicular [editorial]. N Engl J Med 1977;
36 ml por hora 296: 338. Wilmore DW: Los factores que correlacionan con un resultado exitoso
B) de dextrosa al 5% en 0,5 normales de solución salina + 30 mEq / l de KCl tras una amplia resección intestinal en niños recién nacidos.
a 36 ml por hora
C) Isolyte a 20 ml por hora J Pediatr 1972; 80: 88-95.

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12 Manual del médico del Hospital Junta de Revisión