Artritis Reumatoide: una

enfermedad sistémica
Dr. José A. Roman Ivorra
Jefe de servicio de Reumatología
Hospital Univ. Politecnic La Fe
Profesor de Reumatología, Facultad
Medicina UCV
 CONFLICTOS DE INTERÉS

Abbvie Actelion BMS

Celgene Gebro Janssen
Lilly MSD Novartis
Pfizer Roche UCB
 ARTRITIS REUMATOIDE
• Enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por provocar
inflamación crónica de las articulaciones.
• La persistencia de esta inflamación conlleva destrucción y
deformidad articular.
• Además se producen manifestaciones extraarticulares debido
al compromiso de diferentes órganos y sistemas.
 ARTRITIS REUMATOIDE
• Inicio en la 4ª y 5ª década de la vida
• Afecta 2.5 veces mas a las mujeres que a los hombres
• La incidencia es de 9 casos/100.000 hab/año
• Prevalencia de la Artritis Reumatoide: 0.5%
• 0.1% zonas rurales de Africa
• 5% Indios Pima o Chippewa de América del norte
ARTRITIS REUMATOIDE

PATOCRONIA
PATOCRONIA AR
PATOCRONIA AR
PATOCRONIA AR
 ARTRITIS REUMATOIDE

ENFERMEDAD EROSIVA
ARTRITIS REUMATOIDE
ARTRITIS REUMATOIDE
 ARTRITIS REUMATOIDE

ENFERMEDAD SISTÉMICA
 MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES
• La inflamación en la AR afecta no solo a estructuras articulares
si no tambien a tejidos extraarticulares (50%) llevando al
desarrollo de manifestaciones:

• Mucocutáneas Hematológicas
• Oculares Pulmonares
• Cardiológicas
 MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES
• Su presencia se asocia a un peor pronóstico, incluyendo
aumento de morbilidad y mortalidad.
• El riesgo de mortalidad de los pacientes de AR con
manifestaciones extra-articulares es 2 veces superior a los
pacientes que no las tienen. Siendo en el 70% de estos casos
una mortalidad de origen cardiovascular
 MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS

S. Sjögren 35% Nódulos 25%

Vasculitis
MANIFESTACIONES OCULARES

Epiescleritis/Escleritis
 MANIFESTACIONES PULMONARES
• Afección pleural y parenquimatosa con un riesgo de cancer
pulmonar de 1,5-3,5 veces superior a la población general.

• Derrame pleural, 20% de los casos (> en necropsias):

• Exudado de células mixtas predominando los linfocitos
• Proteinas y LDH elevados
• Bajo Ph y baja glucosa
 MANIFESTACIONES PULMONARES
• Enfermedad pulmonar intersticial.
• La neumonitis y la fibrosis son las formas mas frecuentes
(30%) y graves de la afección pulmonar en la AR.
• Reduce en 7 años la esperanza de vida de la AR frente a los
que no la tienen.
• Infiltrado reticular o retículonodular
basal bilateral.
 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

• Anemia de enfermedad inflamatoria crónica

(25-30%)
• Neutropenia (síndrome de Felty)
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

• Son muy frecuentes y son las responsables del exceso de

mortalidad en AR.

• Pericarditis. 50% de las necropsias.

• Aterosclerosis
ARTRITIS REUMATOIDE

CO-MORBILIDAD
 CO-MORBILIDAD

• Osteoporosis. Es la comorbilidad mas frecuente.

• Enfermedad cardiovascular. Es la primera causa de
muerte en AR. La AR es un factor de riesgo CV.
• Depresión. 52% de los pacientes y está fuertemente
relacionada con el dolor.
• Infecciones.
• Neoplasias.
 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• La aterosclerosis prematura parece ser la consecuencia de
inflamación sistémica.
• Mayor VSG y PCR se relacionan con eventos cardíacos
mayores agudos.
• Aumentos de FR y ACPA se asocian con eventos CV
• Autoantígenos citrulinados (fibrinógeno y vimentina) se
expresan en la placa de ateroma.
• ACPA dirigidos contra las placas aórticas en AR.
 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Los pacientes con AR están predispuestos para desarrollar
eventos CV.
• Este incremento de riesgo CV en AR es independiente de
factores tradicionales como HTA, dislipemia y diabetes
• Tasa de IMA e Ictus en AR son 2 veces el de la población sin
AR
• Incremento del 50% de mortalidad relacionada con la
enfermedad CV:
• Aumento del 52% de muerte por enf cerebrovascular y un 59% por
IMA en AR
ARTRITIS REUMATOIDE

PRONÓSTICO
 PRONÓSTICO

La AR es una enfermedad crónica y progresiva que si no es

tratada o es tratada de forma inadecuada causa daño articular
extenso, dolor crónico, discapacidad, disminución de la calidad
de vida y aumento de la mortalidad.
 Inflamación
Discapacidad
Progresión radiográfica
Gravedad

0 5 10 15 20 25 30

Duración de la enfermedad (años)

 PRONÓSTICO
• Aumento de la discapacidad funcional
• Un 5% de las IP son debidas a AR
• 0,7% IP totales
• 1,7% IP absolutas
• 5% Gran incapacidad
• 50% dejan de trabajar a los 10 años y el 80% a los 20
años
• Costes: Directo por paciente 10.700 €
 PRONÓSTICO

• Esperanza de vida disminuida en 5-10 años

• Supervivencia similar a:
• Enfermedad de Hodgkin
• Diabetes mellitus
• Ictus
• Incremento de la mortalidad por:
• Complicaciones cardiovasculares 50%
• Infecciones 15-20%
• Tumores: Linfomas, Ca. pulmón
 PRONÓSTICO
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
- Anticuerpos positivos: FR, ACPA - Factores ocupacionales y
- Actividad inflamatoria basal alta estatus socioeconomico
- Enfermedad extraarticular -Tabaco y alcohol
- Enfermedad de larga evolución - Comorbilidad: Depresión,
stress post-traumático
- Retraso diagnóstico y terapéutico
- Epítopo compartido
- Erosiones articulares
 ARTRITIS REUMATOIDE

OBJETIVO TERAPÉUTICO
 OBJETIVO TERAPÉUTICO

• Lo mas importante en el tratamiento de la AR es que los

pacientes deben ser tratados precozmente.
 OBJETIVO TERAPÉUTICO
• Nuestro objetivo, dado que no podemos curarla, será alcanzar la
remisión y en su defecto la baja actividad.
• REMISIÓN:
• Articulaciones dolorosas: ≤1
• Articulaciones inflamadas: ≤1
• PCR: ≤ 1 mg/dL
• Valoración global del paciente: ≤1
 OBJETIVO TERAPÉUTICO
• Es importante tener claro que la actividad de la enfermedad
debe ser medida, con independencia del método empleado
para medirla
Remisió Activida Activida
n d Baja d Alta
DAS28 ≤2,6 ≤3,2 >5,1
SDAI ≤3,3 ≤11 >26
CDAI ≤2,8 ≤10 >22
RADAI ≤1,4 ≤2,2 >4,9
PAS ≤1,25 ≤1,9 >5,3
RAPID ≤1 ≤6 >12
Van der Heijde. Arhtritis Rheum. 2005.
 LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO
MEJOR
El pronóstico de los pacientes con AR ha mejorado
espectacularmente.
El cambio en los últimos 25 años ha sido destacable. Las
consultas con sillas de ruedas tan habitulaes, las
subluxaciones cervicales sintomáticas, las úlceras
crónicas de piernas, pericarditis constrictivas,
perforaciones corneales han desaparecido
Además de la firme percepción de los médicos hay datos
robustos que apoyan este cambio.
 LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO
MEJOR
Datos del condado de Olmstead muestran que los
pacientes con AR diagnosticados después del 1995
vivieron significativamente mas (9 años mas) que los
diagnosticados con anterioridad
Cirugía de prótesis de rodilla descendió un 46%, y de
la mano descendió un 55%
Datos de 35.000 veteranos americanos mostraron una
reducción de mas de un 30% de las manifestaciones
extra articulares en AR desde el año 2000.
Crowson CS. Arthritis Rheum 2009. Shourt CA Arthritis Rheum 2010. Bartels CM. Rheumatology 2010.
 LOS PACIENTES CON AR ESTAN MUCHO
MEJOR
Datos de California desde los años 1983-2001 muestran
que las hospitalizaciones de AR-vasculitis o
esplenectomías por Felty disminuyeron un 33% y un
71% respectivamente
Datos de Suecia y España muestran que los scores de
actividad de la enfermedad y los de valoración de
salud han mejorado significativamente en la pasada
década.

Ward M. Arthritis Rheum 2004.

 NECESIDADES NO CUBIERTAS

1. Detectar factores o parámetros* que nos permitirían

conocer la probabilidad de respuesta y de toxicidad
de diferentes DMARD a nivel individual:
a) Naïve a DMARD
b) Activos a pesar de MTX
c) No responden a MTX+TNFi.
*Factores de estatus serológico, haplotipos del HLA, y variaciones en el tejido sinovial
 NECESIDADES NO CUBIERTAS

2. EC para aclarar el posible papel de inducción en

estadios precoces de la enfermedad
3. Tratamiento de la enfermedad activa a pesar del
uso de MTX
4. Tratamiento de enf activa a pesar del uso de MTX y
del primer anti TNF
5. Descenso del tratamiento en pacientes en remisión
 NECESIDADES NO CUBIERTAS

6. Estudios que comparen terapias activas entre si,

buscando la remisión
7. Estudios que se acerquen mas a la práctica clínica
8. Ensayos que permitan la escalada o el switching
de terapias de forma ciega
 EL FUTURO
Es dificil predecir el futuro sobre todo en un área de
cambios tan rápidos como es la Artritis
Reumatoide.
A pesar de los avances conseguidos NO existe cura
para la AR y la vasta mayoría de los pacientes
requieren DMARD de por vida
 EL FUTURO
La respuesta inmune comienza antes de que aparezca la AR.
• Estudios para dilucidar esta transición están en marcha y
estudios para tratar la preAR no están lejos.
• Estos estudios de enfermedad preclínica persiguen encontrar
los triggers de AR y por tanto llegar al último objetivo de la
AR…..
 EL FUTURO

La prevención de la AR
no puede estar lejos