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SINDROME DELLE APNEEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

È la più importante causa di insonnia dopo la deprivazione e le ipersonnie. Si tratta di episodi di ostruzione
completa o parziale delle vie respiratorie durante il sonno; di notte si hanno apnee, russamenti e ipossiemia,
in veglia sonnolenza diurna e conseguenze cardiovascolari e neuro-comportamentali. È un problema comune
sotto diagnosticato e sottotrattato, in neurologia si vedono queste persone in ambulatorio per forme di
demenza reversibile, cioè con adeguato trattamento si riesce a riportare queste persone allo stato precedente.

Epidemiologia

Il russamento abituale è presente fino al 25% delle persone, le apnee del sonno fino al 30% dei maschi, la
sindrome conclamata fino al 10%, di cui fino all’8% in età lavorativa, 40 % se BMI> 30.

Fisopatologia

Vi è la cessazione del flusso aereo per collabimento dei tessuti faringei per 10 secondi o più

Eventi ostruttivi nell’OSA

OSTRUZIONE COMPLETA

Apnea: cessazione completa del flusso aereo per almeno 10 secondi

OSTRUZIONE PARZIALE

Ipopnea: chiara riduzione del flusso aereo (circa 50%), seguita da una desaturazione di O2 di almeno il 4%

Respiratory Effort Related Arousal (RERA): limitazione del flusso aereo rilevabile solo con
l’elettroencefalografia perché contemporaneamente si ha un microrisveglio all’EEG.

Durante il sonno si ha una fisiologica riduzione del tono muscolare che riduce il calibro del lume faringeo,
ma nei soggetti sani non si ha il collabimento delle vie aeree superiori. Durante l’inspirazione si genera una
pressione negativa intratoracica e se a livello delle vie aeree non è bilanciata dal tono dei muscoli faringei si
ha il collabimento a livello del segmento critico che è il faringe, in quanto è una struttura dotata cdi pareti
elastiche e non rigide.

Fattori di rischio

I principali sono:
 obesità
 circonferenza del collo> 43 cm nel maschio e >41 cm nella femmina,
 sesso maschile almeno fino alla menopausa
 età, infatti tende ad aumentare dopo i 50 anni in maniera proporzionale all’età.

Fattori Strutturali:

 microretrognazia,
 ipertrofia adenotonsillare,
 I pazienti di grado 3 e 4 secondo la scala di Mallampati vanno più facilmente incontro al
collabimento delle pareti orofaringeee durante il sonno.

Grado 1: è possibile visualizzare tonsille, pilastri e palato molle

Grado 2: sono visibili polo tonsillare superiore, ugula e palato molle.

Grado 3: è visibile solo parte del palato molle.

Grado 4: è visibile solo il palato duro

Fisiopatologia

Nella fisiopatologia entrano:

fattori strutturali:

 le malformazioni scheletriche cranio-facciali,


 obesità che determina accumulo di tessuto adiposo nei tessuti molli circostanti il faringe,
 macroglossia, ipertrofia dei tessuti molli faringei.

fattori dinamici:

 già assumere la posizione supina determina una riduzione del diametro anteroposteriore del faringe,
 assunzione alcool e sedativi( questi farmaci possono avere effetto mio rilassante e comportarsi da
depressori del drive respiratorio centrale) ,
 fase REM del sonno che comporta atonia muscolare,
 ostruzione nasale(aumento resistenze),
 edema pareti faringee( causato da fumo, allergie e reflusso gastro-esofageo.

Quando termina l’apnea?


L’apnea termina grazie alla stimolazione dei chemocettori per ipossiemia e ipercapnia e poi stimoli
meccanici in quanto vi è una elevata pressione nelle vie aeree, il sonno si superficializza, si ha il risveglio
(che qualche volta è solo elettroencefalografico perché è inferiore ai 3 secondi) quindi un arousal, si
ripristina il tono muscolare della veglia e consente la ripresa della respirazione. L’apnea cessa con un
fragoroso russamento grazie al ripristino del tono dei muscoli dilatatori del faringe ed i gas arteriosi ritornano
rapidamente ai valori normali.

Evoluzione

La patologia è un continuum, cioè nel corso degli anni si passa da russamento all’OSA e poi all’OSAS
conclamata; quindi in una prima fase c’è solo il russamento dovuto alla vibrazione del tessuto molle ed è
questa la prima spia del restringimento delle vie aeree superiori; quando compaiono le apnee abbiamo
l’OSA, quando all’OSA si associano complicanze diurne, in particolare la prima che compare è la
sonnolenza diurna legata alla frammentazione del sonno, abbiamo la sindrome conclamata, cioè l’OSAS.

Manifestazioni cliniche

In realtà nell’OSAS i sintomi sono diversi e si distinguono in notturni e diurni:

La cefalea mattutina è molto frequente e tende a scomparire dopo circa 2 ore dal risveglio.

Le prime conseguenze sono sull’incidentistica, sia stradale(dove il rischio è 7 volte maggiore fra chi ce l’ha
e chi non ce l’ha) ed occupazionale (2 volte superiore).

Sono stati proposti vari meccanismi per spiegare la relazione con i disturbi cognitivi, i principali sono
frammentazione sonno ed ipossiemia notturna intermittente, che provocherebbero la disfunzione della
corteccia prefrontale e da qui l’alterazione delle funzioni cognitive.

Un altro aspetto importante in questa popolazione è l’aumentata incidenza di complicanze cardiovascolari


e metaboliche che si presume essere dovute ad attivazione simpatica, disfunzione endoteliale,
ipercoagulabilità e disregolazione metabolica. Ciò è confermato dalla letteratura che mostra associazione
dell’OSAS con: Ipertensione arteriosa sistemica(60%), Cardiopatie(40%), Cerebropatia vascolare(in
particolare ictus ischemico)(30%), Sindrome Metabolica(50%).

Diagnosi
Anamnesi

Bisogna tenere presenti i sintomi chiave, ovvero:

 russamento,
 apnee riferite dal partner e eccessiva
 sonnolenza diurna.

Ci si può appoggiare a questionari, come il questionario di Berlino che dà un’idea della probabilità e prende
in considerazione, oltre a russamento, apnee e sonnolenza diurna, anche l’ipertensione arteriosa

Esame obiettivo

Valutare: BMI(>30), circonferenza del collo, scala di Mallampati, anomalie cranio facciali.

Esami strumentali

Nessun quadro clinico è sufficientemente specifico per la diagnosi di OSAS, quindi è sempre necessario lo
studio del sonno; a questo proposito il Gold Standard sarebbe la Polisonnografia in laboratorio, la quale è
molto costosa ed ha delle limitazioni di tipo pratico, per cui si riserva a quei pazienti in cui la diagnosi
clinica è difficoltosa e la probabilità in base alla clinica che il soggetto sia affetto da OSAS è bassa.

Se invece, sulla base della clinica, la probabilità è molto alta, si utilizzano dei sistemi più semplici come il
Monitoraggio Cardio-Respiratorio con cui si monitora il respiro come flusso oro-nasale, i movimenti
toracici, russamento, saturazione, ma non c’è l’EEG, tuttavia si può rilevare sulla base di un diario la
presenza di apnee(il paziente riporterà le ore di sonno e i periodi di veglia della notte in esame).

Lo scopo è quello di arrivare ad un indice di gravità, che è l’indice di apnea-ipopnea(AHI), ossia il numero
di apnee ed ipopnee per ora di sonno:

 se il paziente ha tra 5-15 apnee e ipopnee per ora di sonno ha un’ OSA lieve
 se tra 16-30 ha un’OSA moderato
 se >30 ha un’OSA grave o severo

Tutto questo ha delle ripercussioni sulle linee guida di terapia. Se il paziente ha meno di 5 eventi dovrà
rifare un controllo tra un anno se ha variazioni di peso, se è tra 5-15 dovrà sottoporsi a dieta, se ne ha di più
bisogna intervenire.

Terapia
Prevede:

 riduzione ponderale in tutti;


 terapia posizionale in chi ha solo apnee di tipo supino
 se c’è indicazione, terapia di tipo ORL con interventi di uvulopalatofaringoplastica che è in pratica il
lifting del palato molle;
 interventi più complessi di avanzamento maxillo-mandibolare sono riservati a quei pazienti che non
tollerano quello che è lo standard della terapia, ovvero la
 Pressione Aerea Positiva Continua(CPAP), con mascherina collegata ad un rilevatore e
compressore che registra il flusso aereo che si sta riducendo durante la notte , lo spinge con forza e
come un cuneo pneumatico mantiene pervie le vie aeree. Si è dimostrato efficace nel ripristinare la
normale struttura del sonno, infatti tornano nella norma il sonno profondo e il sonno REM, inoltre gli
studi longitudinali hanno dimostrato che la Ventilazione Meccanica riporta il numero di eventi
Cardiovascolari fatali e non fatali ai livelli dei controlli sani ed anche la Demenza come si diceva è
reversibile.

In questo studio dopo CPAP c’era un aumento volumetrico della corteccia entorinale dell’ippocampo che
correlava con i miglioramenti cognitivi del paziente dopo la terapia.

In sintesi

L’OSAS è una condizione frequente, con serie conseguenze a lungo termine se non trattata

L’OSAS è trattabile, con diversi approcci terapeutici

IPERSONNIA CENTRALE
Includono un gruppo di disturbi del sonno in cui il sintomo principale è la eccessiva sonnolenza diurna che
non è causata da un disturbo del sonno notturno o da un disturbo del ritmo circadiano. La sonnolenza è un
fenomeno fisiologico, una risposta dell'organismo all'accumulo di stanchezza dopo diverse ore di attività
quindi ci richiama al bisogno di dormire per ripristinare una normale condizione psicofisica.

La sonnolenza è eccessiva se:

 Si manifesta in situazioni inappropriate e/o


 Nelle ore diurne e/o
 Con riduzione delle performance psicosociali e/o
 Con reale episodio di sonno (ristoratore o no)

Quindi l’eccessiva sonnolenza è l’incapacità di rimanere sveglio e vigile durante il periodo principale del
giorno, che determina un bisogno irresistibile di dormire che può determinare una caduta involontaria nel
sonno; la gravità è variabile ma è più probabile che si verifichi in situazioni monotone e noiose che non
richiedono una partecipazione attiva.

Valutazione della sonnolenza

Può essere:

 Subcontinua (es. OSA),


 Accessuale (es. narcolessia),
 Microsleep, sonnellini estrementi brevi, di soli 3 secondi

I Microsleep si ritrovano in particolare nella sonnolenza da deprivazione di sonno e consistono in un brusco


passaggio(max 30 secondi) da veglia a sonno(in qualunque suo stadio). Il soggetto ha una consapevolezza di
grado variabile della modificazione del livello di vigilanza, ma vi è sempre un calo delle performance
attentive e comportamenti di tipo automatico.

Come si studia la sonnolenza

-Metodiche Soggettive

 Anamnesi
 Diario del Sonno
 Scala di Epworth

Il loro limite è il rischio di sottostima del sintomo da parte del paziente

-Metodiche obiettive

Si basano sulla polisonnografia:

 Test delle latenze multiple al sonno


 Test di mantenimento della vigilanza
 Polisonnografia dinamica ambulatoriale

Si tratta dello stesso setting utilizzato per la registrazione di sonno notturno

Epworth Sleepiness Scale (ESS)


Si chiede al paziente: “Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza”? (esempi letti a lezione)

1. Seduto mentre leggo

2. Guardando la TV

3. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza)

4. Passeggero in automobile, per un’ora senza sosta

5. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l’occasione

6. Seduto mentre parlo con qualcuno

7. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici

8. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico

Il soggetto può rispondere secondo tre modalità

0 = non mi addormento mai

1 = ho qualche probabilità di addormentarmi

2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi

3 = ho un’alta probabilità di addormentarmi

Punteggio totale

0-10 Soggetto Normale

11-15 Sonnolenza moderata

16-24 Sonnolenza grave

Le altre prove richiedono il laboratorio del sonno e l’elettroencefalografia e sono il test delle latenze multiple
al sonno e il test di mantenimento della vigilanza.

Test delle latenze multiple al sonno

Il paziente fa la notte nel laboratorio e il giorno successivo viene trattenuto e gli vengono date 5 possibilità di
dormire nella stanza del sonno silenziosa e buia, ogni 2 ore con inizio alle 10.00. Può dormire per 20 minuti,
viene calcolato quanto tempo impiega per addormentarsi, si fa la media delle 5 prove e se il soggetto ha
avuto in media da 1-8 minuti ha una sonnolenza patologica, se più di 10 minuti è normale, mentre fra 8 e
10 minuti è una zona grigia.

Inoltre questo test permette di vedere se il soggetto va rapidamente in REM: normalmente la fase REM viene
raggiunta dopo aver attraversato degli stadi di sonno profondo, dopo circa 90 minuti, invece questi soggetti
arrivano in REM dopo soli 18 minuti e sono giustappunto i narcolettici.

Quindi questo test ha due scopi:


 Vedere se il soggetto ha una latenza di addormentamento ridotta
 Vedere se il soggetto ha un rapido addormentamento in REM

Test di mantenimento della vigilanza

In questo test si chiede al soggetto di resistere al sonno ed esso viene utilizzato soprattutto per valutare
l’efficacia di alcuni farmaci.

Polisonnografia dinamica ambulatoriale

Si tratta di una registrazione EEG ambulatoriale, usata per esempio nell’epilessia ma anche nella
sonnolenza patologica, infatti permette di identificare i colpi di sonno improvvisi, di valutare il sonno
notturno ed eventualmente la cataplessia.

Classificazione ipersonnie di origine centrale

 Narcolessia tipo 1
 Narcolessia tipo 2
 Ipersonnia idiopatica
 Klein-Levin Syndrome(è un’ipersonnia ciclica)
 Molte forme secondarie, prima fra tutte la Sindrome da Sonno Insufficiente,.

Quest’ultima è la principale causa di sonnolenza diurna, per esempio circa il 30% degli adulti negli USA
dorme meno di 7 ore per notte, ma è difficile rilevare se un soggetto ha un sonno insufficiente quando si
tratta di soggetti che hanno bisogno di molto sonno, per esempio se dormono sette ma hanno bisogno di
nove, si sottraggono cronicamente due ore; L’unico rimedio è l’igiene del sonno, evitare quindi la
deprivazione e così i sintomi scompaiono.

I sintomi sono quelli da mancanza di sonno: irritabilità, irrequietezza, difficoltà di concentrazione e disforia.

La seconda causa è rappresentata dalle Apnee ostruttive del sonno, mentre poi abbiamo la Narcocataplessia,
descritta piuttosto recentemente, nel 1862, poi Gelineau ha introdotto il termine di Narcolessia, gli attacchi
cataplettici sono stati descritti da Lowenfeld; Yoss e Daly (1957) descrissero la tetrade narcolettica di:
allucinazioni ipnagogiche, paralisi del sonno, sonnolenza diurna e cataplessia. Infine dopo l’arrivo della
polisonnografia Vogel (1960) osservò il verificarsi di sonno REM all'inizio dell’attacco.

Sembra che ne soffrisse anche Dante: "Caddi come corpo morto cadde" o "come l'uom a cui sonno piglia",
non sarebbero quindi degli artifizi letterari, ma veri e propri i sintomi di narcolessia, interpretati anche come
attacchi epilettici.

NARCOLESSIA
E’ una malattia cronica associata alla mancanza del neuropeptide orexina, ormone ipotalamico coinvolto
nei sistemi che promuovono il mantenimento dello stato di veglia.

Epidemiologia

È tendenzialmente sottodiagnosticata: in Italia sono diagnosticati meno di 800 casi a fronte dei 25.000
attesi. Tende a comparire sporadicamente, secondo una curva bimodale, con picchi a 15 e 25-35 anni, senza
distinzione fra i sessi, ma sono stati riscontrati casi fino a 4 anni e fino ad 81 anni.

Eziologia

L'1% dei casi di narcolessia sono familiari (AD) . Il rischio del riscontro di Narcolessia fra parenti di primo
grado è dell'1% - 2%, quindi 30 - 40 volte più alto della popolazione generale. Questo significa che la
narcolessia è una malattia nella quale necessariamente giocano un ruolo fondamentale fattori genetici.

L’ Istopatologia dell'ipotalamo in pazienti narcolettici mostra riduzione dell'85%-95% delle cellule


secernenti orexina(o ipocretina) ed anche nel liquor l’orexina è assente o marcatamente ridotta.

Vi sono poi numerose evidenze a favore della possibilità che si tratti di un fattore ambientale che scatena
una risposta autoimmune contro i neuroni che secernono l’orexina, che però non è più presente dopo
l’esordio della malattia(ipotesi “mordi e fuggi”). Varie sono le prove a supporto:

 l'85% - 100% dei pazienti i narcolettici presentano positività per antigeni del sistema HLA
(DQB1*0602) (vs 20-30 % dei normali. Mai riscontrato HLA DQB1*0603 (ruolo protettivo)
 Associazione con il polimorfismo del locus del recettore alfa delle cellule T
 elevati tassi di anticorpi antistreptococco e antitribbles in casi sporadici all’esordio della malattia
 in bambini, all’esordio presenza di complesso disturbo del movimento simile alla corea di Sidenham
 Picco di incidenza della NC in seguito a influenza H1N1 o somministrazione di relativo vaccine,
anche se ciò si è verificato anche nei Paesi Scandinavi e in Finlandia, non in Italia.

Clinica:

I sintomi sono:

 Colpi di sonno (sonnolenza diurna)


 Cataplessia
 Allucinazioni ipnagogiche
 Paralisi del sonno
 Insonnia (frequenti risvegli, cattiva qualità del sonno notturno)

-Colpi di sonno

L’eccessiva sonnolenza diurna si manifesta con gli attacchi di sonno pluriquotidiani che non sono
procrastinabili e talora non preavvertiti tanto insorgono rapidamente .

Gli attacchi di sonno sono relativamente brevi e ristoratori e tra un attacco e l’altro la vigilanza può essere
normale.

A questi episodi di sonnolenza si associano i comportamenti automatici: il paziente continua a svolgere per
diversi secondi la propria attività anche se addormentato, esponendosi così ad un notevole rischio qualora sia
impegnato in attività che richiedono costante vigilanza(es. Guidare).

-Cataplessia
È l’ improvvisa perdita del tono muscolare con coscienza conservata ed è provocata dalle emozioni; può
interessare tutti i muscoli tranne quelli respiratori e gli oculomotori.
Consiste in una brusca riduzione del tono muscolare per intrusione in veglia dell'atonia tipica del sonno
REM.

Manifestazioni cliniche

A seconda dei distretti muscolari coinvolti, il paziente può:

 cadere a terra
 presentare la caduta del capo
 disartria
 improvvisa atonia della muscolatura facciale

quindi la diagnosi differenziale è soprattutto con gli attacchi ischemici transitori.

Fattori scatenanti

Le situazioni più frequenti che la determinano sono il ridere, ma anche scherzare, sorprese, eccitazione
euforia, rabbia, momenti felici ed in laboratorio si riproduce quella che è la situazione efficace in quel
paziente

-Vi sono anche altri sintomi sempre legati all’intrusione del REM in veglia:

 Allucinazioni ipnagogiche (allucinazioni visive vivide, spesso associate a paura, che si verificano
all'addormentamento o al risveglio)
 Paralisi del sonno (il paziente è sveglio ma transitoriamente non riesce a muoversi né a parlare,
anche queste si verificano nella transizione tra sonno e veglia), di solito lo sblocco avviene
muovendo un oculomotore o un muscolo della mano. È una situazione transitoria, ma spaventosa per
il paziente.

-Inoltre si può associare l’insonnia e altri sintomi primitivi del sonno.


La diagnosi di narcolessia è semplice quando sono presenti tutti i sintomi (colpi di sonno, cataplessia,
allucinazioni ipnagogiche, paralisi del sonno, insonnia), ma in realtà la situazione è diversa, cioè la
cataplessia è presente nel 60% dei casi, le allucinazioni ipnagogiche in 1/3 dei casi, sonno disturbato nei ¾ e
la paralisi del sonno nel 25% dei pazienti.

Il primo sintomo a comparire è solitamente la eccessiva sonnolenza diurna.

La cataplessia compare di solito entro 1 - 4 anni, ma può tardare anche 40 - 60 anni, o non comparire affatto.

Le allucinazioni ipnagogiche, la paralisi del sonno ed il sonno disturbato compaiono nel decorso della
malattia

Diagnosi (criteri ICSD 2014)

Distinguiamo:

 Narcolessia tipo 1
 Narcolessia tipo 2.

La Narcolessia tipo 1 è quella con cataplessia. Criteri da soddisfare:

A-Il paziente lamenta eccessiva sonnolenza diurna che si verifica tutti i giorni per almeno 3 mesi

B-La presenza di uno o entrambi:

o Cataplessia + LM < 8 minuti all’MSLT + 2 SOREMPS (cioè REM che compare


precocemente) all’MSLT
o ipocretina liquorale < 110 pg/mL, dopo puntura lombare

Narcolessia tipo 2(senza cataplessia). Criteri da soddisfare:

A. Il paziente lamenta eccessiva sonnolenza diurna che si verifica tutti i giorni per almeno 3 mesi.
B. LM-MSLT < 8 minuti + 2 SOREMPS –MSLT
C. Cataplessia assente
D. la ipocretina liquorale non è stata misurata o è > 110 pg/mL
E. La sonnolenza e/o i rilievi MSLT non sono meglio spiegati da altre cause come un sonno notturno
insufficiente, OSAS, Disturbo da ritardo di fase, uso di farmaci o sostanze o loro sospensione.

Il paziente arriva ad una diagnosi di Narcolessia mediamente dopo sette anni dall’insorgenza dei primi
sintomi. Questa patologia infatti, viene spesso confusa con altre malattie come l’Epilessia, la Depressione, la
Sindrome da Affaticamento Cronico, la Schizofrenia, la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno.

Trattamento

Per la sonnolenza:

 Sonnellini programmati diurni (nap), infatti il sonnellino come detto è ristoratore, quindi il
paziente può imparare a fare fino a 5 sonnellini, programmandoli nel corso della giornata con circa 2
ore di periodo libero. Naturalmente questo non sarebbe possibile per uno studente che deve andare a
lezione quindi le situazioni obiettive sociali possono rendere difficile l’applicazione della misura
comportamentale.
 Modafinil o Provicil: è un farmaco che stimola la vigilanza in un modo ancora poco conosciuto ma
diverso dagli altri stimolanti, in particolare non sembra implicata la Dopamina e non ci sono
meccanismi di dipendenza. Ha emivita di 15 ore, si danno 2 somministrazioni al giorno, in
particolare una compressa da 200 al mattino e una nel primo pomeriggio. Effetti collaterali modesti,
ci può essere un po’ di cefalea, di irrequietezza, rara Sindrome di Steven-Johnson.
 Ossibato di sodio, che è il sale sodico del γ-idrossibutirrato, farmaco più recente.
Ha emivita breve, viene assunto sottoforma di sciroppo con 2 somministrazioni: una prima di andare
a dormire e una dopo 4 ore(il paziente deve svegliarsi e assumere il farmaco).
Appare in grado di favorire il sonno ad onde lente e il suo effetto sulla vigilanza sembrerebbe dovuto
a ciò. È un farmaco che in caso di sovradosaggio può dare depressione respiratoria(è noto anche in
psichiatria come droga)

Per la cataplessia

 Ossibato di sodio
 Antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina)
 Inibitori selettivi ricaptazione serotonina (SSRI)
 Inibitori selettivi ricaptazione norepinefrina serotonina, come la Venlafaxina, che è il farmaco
più usato in associazione al Modafinil (al quale va sempre aggiunto un farmaco per trattare la
cataplessia) . Se invece si è scelto di trattare la sonnolenza con l’Ossibato di Sodio, si riuscirà con
buona probabilità a trattare tutti gli altri sintomi della narcolessia con quest’unico farmaco.

Conseguenze della narcolessia:

 Difficoltà in ambito lavorativo: più dell'80% dei pazienti riferisce di addormentarsi al lavoro
 Alti costi sociali: in gran parte dovuti ai costi indiretti del pensionamento anticipato( da slide)
 Compromissione di pressochè tutti i domini della qualità della vita, analoga a quella determinata da
altre malattie neurologiche croniche, come la malattia di Parkinson e la sclerosi multipla (da slide)
 Aumentato rischio di incidenti alla guida: performance ai test di guida simulata inferiori rispetto ai
controlli e persino ai pazienti affetti da OSAS

In realtà con le moderne terapie si riesce a garantire un tenore di vita pressochè normale.

IPERSONNIA IDIOPATICA

Rara forma di ipersonnia grave che risponde incostantemente alla terapia farmacologica per la sonnolenza e
può essere molto invalidante(dal punto di vista sociale). Solitamente esordisce nell’adolescenza ed ha come
caratteristica l'inefficacia del sonno nel risolvere la sonnolenza: anche dopo aver dormito molte ore, i
pazienti rimangono assonnati e stanchi; il risveglio è spesso molto difficoltoso con uno stato prolungato di
“ubriachezza da sonno” (“sleep inertia”), devono mettere tre quattro sveglie o farsi svegliare.

Gli episodi diurni di sonno tendono ad essere protratti (circa un’ora o più) e non sono ristoratori
Sonno valutato con analisi automatica. Il sonno delta dovrebbe essere presente solo nel primo ciclo di sonno ,
invece in questo caso di Ipersonnia Idiopatica è spalmato su 12 ore di sonno e ancora non si è consumato.

SINDROME DI KLEINE-LEVIN(o Sindrome di Sonnolenza periodica)

Colpisce di solito giovani in età adolescenziale, si caratterizza per episodi ricorrenti di sonnolenza, che si
associano anche ad iperfagia e qualche volta ad ipersessualità(che può essere anche solo di tipo verbale).

Il trattamento, come spesso succede per i disturbi neuropsichiatrici che sono ciclici, si basa su Sali di litio
ed antiepilettici per 3-4 anni, poi la malattia tende a spegnersi, ma la terapia è necessaria peer evitare ricadute
che possono durare mesi.

IPERSONNIA CATAMENIALE

Altra forma di ipersonnia centrale che risponde molto bene ai contraccettivi orali.
PARASONNIE

Le parasonnie sono importanti in neurologia per la diagnosi differenziale delle epilessie notturne frontali.

Sono comportamenti inusuali durante il sonno, l’American Academy of Sleep Medicine le definisce come
eventi fisici o esperienze indesiderabili che si verificano all’inizio del sonno, durante il sonno, o al risveglio.
Inoltre queste manifestazioni sono accompagnate da movimenti comportamenti emozioni, percezioni
anormali correlate al sonno e all’attivazione del sistema nervoso autonomo.

Distinguiamo le parasonnie non REM dalle parasonnie del sonno REM.

Parasonnie dell’arousal(o parasonnie non REM)

Includono:

 Risveglio confusionale: confusione e disorientamento durante e dopo un risveglio


 Terrore nel sonno
 Sonnambulismo

Tali parasonnie insorgono nel primo terzo della notte, quando il sonno ad onde lente è predominante.
Sono favorite da situazioni che determinano un sonno più profondo, come la deprivazione di sonno(il sonno
profondo tende a recuperare), quindi questo rappresenta una prevenzione di tipo primario per i soggetti che
ne soffrono, oppure la febbre e l’età giovanile; inoltre sono favoriti da situazioni che rendono il sonno più
frammentato(es. dolore, cefalea, situazioni ambientali). Sono provocabili con somministrazione di stimoli
esterni durante il sonno profondo(ad esempio un paziente,il cui vicino di letto russava, contemporaneamente
faceva la parasonnia).

Terrore nel sonno

È tipico del bambino, solo nel 4% dei casi rimane nell’adulto. Caratteristiche:

 Si verifica nel primo terzo della notte


 Intensa partecipazione emotiva e vegetativa(più che nell’epilessia), a sua volta caratterizzata da:
1. Paura - terrore
2. Tachicardia - sudorazione
3. Iperventilazione
4. Midriasi

 Durata tra 30 sec – 5 min


 Non c’è ricordo mattutino e il bambino non è risvegliabile

Sonnambulismo

Può essere un problema quando persiste dopo l’età adolescenziale, in relazione anche al lavoro del
soggetto(es. militare). Caratteristiche:

 Grado crescente e variabile di complessità dell’attività motoria


1. Cucinare
2. Mangiare
3. Suonare uno strumento
4. Pulire la casa
5. Uscire o guidare
 Risveglio a volte difficile ma non dannoso(contrariamente a quanto si dice)
 Durata 3-5 min fino a 1 ora
 Amnesia mattutina

Ha un’importanza anche dal punto di vista legale, infatti negli Stati Uniti un soggetto si è alzato di notte, ha
guidato per un’ora, ha ucciso la suocera, è tornato a casa, ed è stato assolto perché ha dimostrato di essere
sonnambulo.

In questo caso si è pensato ad una dissociazione dell’attività tra aree cerebrali, in particolare Bassetti
durante un episodio di sonniloquio ha dimostrato alla SPECT una deattivazione delle aree corticali
prefrontali e parietali associative e un’attivazione dei circuiti talamo-corteccia limbica.

Bassetti C, Vella S, Donati F, Wielepp P, Weder B. “SPECT


during sleepwalking”. The Lancet, 2000; 356:484-485

In quest’altro caso si trattava di un pz epilettico, con epilessia resistente, è stato registrato con elettrodi
intracerebrali, coesisteva una parasonnia e il paziente ha fatto un arousal confusionale durante la
registrazione e anche qui si ha un’attivazione con frequenze rapide della corteccia motoria primaria e di
controllo motorio del cingolo(un’attivazione uguale a quella che si registra durante la veglia), mentre persiste
un’ attività lenta sulla corteccia associativa parieto-frontale.
Diagnosi differenziale: tutte e tre insorgono nel primo terzo della notte, x distinguerli ci si basa su stato di
agitazione ed arousal autonomico che raggiunge il suo massimo nel Terrore nel sonno, inoltre l’età di
insorgenza è preadolescenziale nel sonnambulismo e prescolare negli altri,; c’è amnesia in tutti e tre ede è
difficile svegliare il paziente e soprattutto è comune la familiarità.

La diagnosi risulta difficile quando il soggetto presenta sia le crisi epilettiche che le parasonnie, infatti c’è
un’associazione, infatti chi ha diagnosi di epilessia notturna del lobo frontale(NFLE) ha un rischio 6 volte
maggiore di disturbi dell’arousal e persino fra i congiunti di chi ha NFLE il rischi di parasonnie ed arousal è
maggiore che nei controlli.
Tale diagnosi differenziale è spesso impossibile anche per epilettologi esperti e medici del sonno, per cuii ci
si chiede se esista una spiegazione per cui le manifestazioni di queste due patologie siano così simili.

La spiegazione ha provato a darla Tassinari, con la sua teoria del 2005 del Central Pattern Generators,
cioè aggregazioni di neuroni nel mesencefalo, ponte e midollo spinale che contribuiscono a comportamenti
motori innati e sono fondamentali per l’esistenza, come deambulazione, alimentazione e così via, per cui
alcuni comportamenti motori presenti nel sonno, nelle parasonnie e nelle crisi epilettiche assomigliano
proprio a questi comportamenti motori, espressione dello stesso Central Pattern Generators; quindi epilessia
e d arousal possono determinare una perdita del controllo corticale ed attivare Central Pattern Generators con
l’emergenza di comportamenti motori che sono innati e stereotipati, anche se molto più stereotipati per
l’epilessia che per le parasonnie.

Parassonie del sonno REM

Includono:

 Sogni terrifici(bambino)
 Disturbo Comportamentale in REM (adulto)

Sogni terrifici:

A differenza del terrore in sonno che è una parasonnia dell’arousal, in questo caso il bambino si sveglia, è
molto spaventato, ricorda perfettamente il brutto sogno che gli ha provocato paura ed è anche consolabile, a
differenza del terrore in sonno. Si tratta di sogni di fuga, di difesa, di pericolo, di orrore. 20% dei casi sono
ricorrenti nel bambino, nel 4% ricorrenti nell’adulto; la componente vegetativa è minima. Favoriti da alcuni
farmaci e da alool(spesso da sua sospensione).
Disturbo Comportamentale in Sonno REM

È il disturbo del sonno più interessante per la Neurologia. E si caratterizza per:

 Intensa attività motoria (in genere esplosiva)


 Spesso (>70%) si verificano ferite a sé o a compagni di letto
 Correlazione all’attività onirica (sogni paurosi, vividi, sgradevoli >90%; il più ricorrente è essere
aggrediti da animali o persone sconosciute)
 Insorgenza nella seconda parte della notte, non c’è risveglio
 Ricordo la mattina successiva
 Interessa soggetti soprattutto adulti di sesso maschile (55-60 anni)
 Prevalenza 0,5%-5%
 Frequenza: variabile (pochi attacchi al mese, plurinotturni)
 Associazione ad una malattia neurologica (60% dei casi)
 Può precedere di anni una patologia neurodegenerativa(es.Parkinson atrofia multisistemica

Questo EEG mostra attività piuttosto rapida e movimenti oculari che ci dicono che il soggetto è in REM e le
tracce muscolari fanno vedere un’importante attività motoria di tipo tonico e fasico

Spesso il paziente si rivolge al medico perché provoca lesioni a sé o a chi dorme con lui. Questo fu il primo
paziente che si si fece legare proprio a questo scopo. Pare che anche Don Chisciotte, che lottava contro i
mulini a vento, avesse questo disturbo.
Sembra che vi sia un’alterazione in un piccolo nucleo pontino, il sub-latero dorsale che è quello che durante
il REM direttamente o indirettamente tramite la formazione reticolare magnicellulare va a inibire i
motoneuroni spinali determinando l’atonia della fase REM.

Epilessia notturna del lobo frontale

Caratteristiche:

 Non sempre in questi pazienti sono visibili le anomalie EEG perché si tratta di crisi della regione
frontale-orbitale mesiale che non sono coperte dall’EEG di routine
 Non ci differenze cliniche tra gli attacchi di chi presenta o meno le anomalie di superficie
 Movimenti bizzarri con sterotipie gestuali agli arti superiori (mulinello delle mani) , arti inferiori
(pedalamento, mov. ritmici di flessoestensione), movimenti dei cingoli (dondolamento del bacino),
in alcuni casi deambulazione.

Caratterisitiche dei pazienti

 Età di insorgenza II-III decade (14 aa ± 10)


 Familiarità per epilessia 25%
 Anamnesi positiva per convulsioni febbrili/sofferenza perinatale 10% (da slide)
 Presenza di lesioni RMN/TC 14% (da slide)
 Crisi diurne 34-37%
 Sonnolenza diurna 60%(da slide)
 Crisi secondariamente generalizzate 28%

All’EEG le anomalie specifiche durante la crisi si hanno solo nell’8% dei casi, mentre per metà hanno EEG
normale e per l’altra metà hanno anomalie aspecifiche che non ci dicono niente.
Diagnosi differenziale tra parasonnia ed epilessia

Differiscono per età di insorgenza(più giovani nelle parasonnie), frequenza degli attacchi (maggiore in
epilessia), epoca della notte (primo terzo in parasonnie) , durata, presenza di posture distoniche, ma
soprattutto quello che aiuta per la diagnosi è osservare più di una crisi che fa notare come i pazienti con
epilessia notturna del lobo frontale abbiano episodi più sterotipati, cioè indipendentemente dalla durata la
sequenza motoria è sempre la stessa perché sono implicati gli stessi circuiti, mentre nelle parasonnie la
semeiologia motoria tende ad essere più polimorfica.(Spesso si fanno registrare anche dei video in casa per
poi poterli confrontare con quelli registrati in laboratorio).

Di seguito tre casi con attività motoria tonica e fasica. Nell’epilessia notturna del lobo frontale si registrano
delle punte frontali, nella parasonnia si verificano nel sonno ad onde lente e nel REM Behaviour Disorder
durante il sonno REM.

Terapia

Parasonnie del sonno non REM: si usano i triciclici e come benzodiazepine soprattutto il Clonazepam, si
tratta di farmaci che riducono il sonno lento. Nei bambini, soprattutto per il Terrore nel sonno,. si è
dimostrato efficace il Triptofano.

Sogni terrifici: Clonazepam ed antiepilettici di scarsa efficacia come il Gabapentin, oppure Topiramato
fino ad arrivare all’Olanzapina

Ovviamente tutto dipende dalla frequenza con cui l’episodio si manifesta.


Per il REM Behaviour Disorder bisogna innanzitutto considerare che esso stesso non sia legato ai farmaci e
aquesto proposito i farmaci implicati sono: antidepressivi triciclici, SSRI, venlafaxina, mirtazapina. Oppure
che non vi sia una sospensione di farmaci che sopprimono il REM con rebound del REM stesso, questo vale
per il Nitrazepam, per i Barbiturici ed anche per la sospensione da alcool.

Nel REM Behaviour Disorder si usano due faarmaci: Clonazepam e Meleatonina, la quale rispetto ad altre
indicazioni(es. Insonnia, Disturbi del Ritmo) viene utilizzata a dosaggi molto elevati, fino a 12 mg.

Clonazepam

Melatonina