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AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA EM MULHERES CANDIDATAS À

REALIZAREM A CIRURGIA BARIÁTRICA

Thaísa Mayara Gomes, thaisamayarag@gmail.com

Avaliação Psicológica
Instituto de Pós-Graduação - IPOG
Cuiabá, MT, 22/08/2018

Resumo
A obesidade é um problema de saúde apontado mundialmente pela Organização Mundial da
Saúde, a cirurgia bariátrica é uma importante aliada no tratamento da obesidade mórbida para
redução do peso e melhora da qualidade de vida relacionada à saúde. Nesse contexto, o
psicólogo apresenta-se como integrante fundamental da equipe multidisciplinar, responsável
pela avaliação psicológica pré e pós-operatória das mulheres candidatas a este tipo de
procedimento. O objetivo deste artigo é analisar a importância da avaliação psicológica nas
mulheres que realizaram a cirurgia bariátrica, para auxiliá-las quanto à compreensão de todos
os aspectos decorrentes do procedimento cirúrgico, para que as mesmas possam ter uma
melhora clínica satisfatória. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica de cunho
descritivo-qualitativo. Conclui-se que é importante que todas as candidatas ao procedimento
da cirurgia bariátrica, passem por avaliação psicológica, com o intuito de reduzir as
complicações que possam surgir no pós-cirúrgico, diminuindo o risco assumido pelas
pacientes e pela equipe multidisciplinar, envolvida nesse processo.

Palavras-chave: Perfil Psicológico; Cirurgia Bariátrica; Avaliação Psicológica.

1. Introdução
Cirurgia bariátrica é um método eficiente no tratamento da obesidade mórbida, este
procedimento promove significativa diminuição das comorbidades clínicas relacionadas à
obesidade. Os aspectos psicológicos das pacientes bariátricas não são tão claros como os
estudos focados nas mudanças clínicas e metabólicas, quando comparados antes e depois da
cirurgia, as mudanças clínicas e metabólicas das pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
têm sido extensamente analisadas (OLIVEIRA et al., 2012).
Para Oliveira et al (2012), os aspectos psicológicos inerentes aos pacientes não
possuem a mesma relevância quando comparados no pós cirúrgico. No Brasil ocorreram
60.000 cirurgias bariátricas no ano de 2010, o país é o segundo colocado no ranking de
cirurgias bariátricas, atrás dos cirurgiões estadunidenses que realizaram cerca de 300.000
procedimentos no mesmo ano. Com a elevada prevalência da obesidade no Brasil, esta fez
impulsionar o crescimento no número de procedimentos bariátricos, o que exige atuação
efetiva do psicólogo, no campo da avaliação pré-operatória.
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Considerando que existem diversas evidências científicas da importância da avaliação

psicológica antes do procedimento cirúrgico bariátrico, justifica-se a realização do presente
estudo, que vem ao encontro do consenso atual em destacar a relevância clínica das informações
obtidas por instrumentos capazes de adequadamente, avaliar o impacto e a qualidade das
intervenções deste procedimento. Proporcionando uma maior eficácia nos procedimentos
realizados nas pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, levando a uma recuperação rápida e
resultando em uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde.
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de cunho descritivo-qualitativo, onde Minayo
(2010) aborda que a pesquisa bibliográfica é aquela elaborada com base em material já
publicado em livros, revistas, jornais, teses, dissertações e anais de eventos científicos. E a
pesquisa descritiva é a qual descreve um fenômeno e registra a maneira que ocorre, quando há
interpretações e avaliações na aplicação de determinados fatores ou simplesmente dos
resultados já existentes dos fenômenos.

2 Procedimento avaliativos para realização da Cirurgia Bariátrica

A cirurgia bariátrica tem apresentado crescente demanda, cerca de 20% das pacientes
bariátricas falham no tratamento e voltam a ganhar peso, isso preferencialmente nos primeiros
dois anos de pós-operatórios. As causas são atribuídas a pouca aderência as dietas pós-
operatórias e/ou ás alterações psicológicas pré-operatórias (OLIVEIRA et al., 2012).
Além de diversas patologias, a obesidade é também fator de risco para outras
enfermidades, estando associada ao elevado risco de depressão, menor produtividade e
diminuição da autoestima, comum em pacientes obesos (FRANÇA, 2014).
Vários estudos clínicos encontraram alta taxa de comorbidades psicológicas nas
pacientes candidatos a cirurgia bariátrica, sendo assim, Oliveira et al (2012, p.174) relatam
que:

Uma parcela dessas pacientes sofre de alguma desordem psicológica, sendo mais
comuns as alterações de humor e os transtornos de ansiedade. A compulsão
alimentar é o transtorno alimentar mais frequente nestes pacientes, que podem ser
encontrada em cerca de 5% dos pacientes antes da cirurgia bariátrica. A redução da
qualidade de vida tem sido relacionada com a obesidade. Escores extremamente
baixos são encontrados quando modelos validados de mensuração da qualidade de
vida como o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Survey e o Impact of
Weight on Quality of Life-LITE.
Numerosos estudos evidenciam melhora na qualidade de vida com a perda maciça de
peso na pós-cirurgia bariátrica, entretanto, as modulações psicológicas destas pacientes ainda
não mereceram na literatura médica a mesma importância quando comparadas ao número de
publicações sobre as alterações clínicas (OLIVEIRA et al., 2012; MARCHESINI, 2010;
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SARWER et al., 2009).

Observa-se que os achados devem ser vistos com cautela, pois a variedade
metodológica empregada nos resultados possa ter pouca precisão na interpretação dos
resultados.
Antes do procedimento cirúrgico, iniciam-se os procedimentos para o contorno
corporal, aspectos como possibilidade de outras cirurgias, acarretando mais tempo de
recuperação e mais riscos cirúrgicos devem ser exaustivamente abordados no manejo pré-
operatório.
Levando-se em conta a associação da idade, muitos estudos consideram que abaixo de
16 anos não existem estudos que corroborem a indicação da cirurgia, exceto em alguns casos
de doenças genéticas específicas. Entre 16 e 18 anos a cirurgia é possível, desde que seja
indicada e exista consenso entre a família e a equipe multidisciplinar. Já para os maiores de 18
anos, e até 65 anos, não existe nenhuma restrição em relação à idade, e para casos de
pacientes maiores de 65 anos, a equipe deve fazer uma avaliação individual de cada caso para
verificar os riscos envolvidos (FRANÇA, 2014).
Existem algumas adversidades que são consideradas para a não realização do
procedimento cirúrgico, de acordo com o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de
Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), sendo elas, doenças genéticas, limitação
intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar considerado adequado, quadro de
transtorno psiquiátrico atual não controlado e o uso de álcool ou drogas ilícitas, sendo que
quadros psiquiátricos graves, que estejam sob controle, não contraindicam o procedimento. E
ainda, a cirurgia é contra indicada para indivíduos com histórico recente de tentativa de
suicídio e pessoas com distúrbios demenciais graves (OLIVEIRA et al., 2012).
O médico tem que solicitar diversos exames para analisar as condições físicas do
paciente, como hemograma, coagulograma, glicemia, perfil lipídico, enzimas hepáticas, uréia
e creatinina, ácido úrico, TSH, dentre outros que ficam a critério da equipe, exames de
avaliação cardiológica, eletrocardiograma e outros a critério do clínico ou do cardiologista,
procedimento de avaliação respiratória, radiografia de tórax e exames de avaliação do
aparelho digestório, ecografia abdominal e endoscopia digestiva alta, com pesquisa de
helicobacter pylori (MARCHESINI, 2010).
É indicado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica que as
candidatas ao procedimento cirúrgico passem por um preparo pré-operatório que começa com
consultas com o cirurgião bariátrico, clínico e cardiologista, psiquiatra e ou psicólogo, e
nutricionista. É obrigatória pela SBCBM a utilização do Termo de Consentimento Informado,
preenchido pelo paciente e também por um familiar antes da realização do procedimento.
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Esse termo tem a finalidade de informar ao paciente e a seus familiares a respeito de aspectos
importantes da cirurgia, tais como indicações, riscos envolvidos, entre outros (FRANÇA,
2014).
Após todos os exames e avaliações dos profissionais da equipe multidisciplinar, se for
aprovado, o paciente é indicado para a cirurgia, mas, não existe uma definição específica
sobre o tempo de avaliação e preparo pré-operatório dos pacientes.

3. Avaliação Psicológica das Mulheres Candidata a Realizarem a Cirurgia Bariátrica

Com entrada em vigor da Portaria nº 492 de 31 de agosto de 2007, do Ministério da
Saúde e da Resolução nº 1766/05, inciso III, do Conselho Federal de Medicina, foi definido
que um profissional psicólogo ou psiquiatra deve fazer parte da equipe multidisciplinar
responsável por cuidar do paciente durante os períodos pré e trans-operatório (BRASIL, 2013).
Para Oliveira et al (2012) os aspectos psicológicos nas pacientes bariátricas não são
claros como os estudos focados nas mudanças clínicas e metabólicas, quando comparados
antes e depois da cirurgia, as mudanças clínicas e metabólicas das pacientes submetidos a
cirurgias bariátricas têm sido extensamente pesquisadas.
O profissional avaliador deve estar preparado para investigar os aspectos emocionais,
psiquiátricos e cognitivos que podem influenciar no resultado do pós-cirúrgico da paciente,
para tal finalidade, a pesquisa clínica e a avaliação psicológica aparecem como recursos
valiosos para a obtenção de informações sobre o funcionamento psicológico da paciente.
Flores (2014) observou em seu estudo que pacientes submetidos cirurgia bariátrica
apresentavam quadros psiquiátricos prévios, como episódios bulímicos, transtorno do comer
compulsivo (TCC), síndrome do comer noturno (SCN), bulimia nervosa e ingestão
compulsiva de grandes quantidades de líquidos, mesmo diminuído o peso, logo após a
realização do procedimento cirúrgico não deixaram de apresentar tais síndromes. A autora,
explica ainda, que a presença dos transtornos alimentares faz com que as pacientes
apresentem ganho de peso rápido novamente, comprometendo assim o sucesso do tratamento.
Estes dados reforçam a importância do diagnóstico dessas patologias ser feito precocemente,
durante a avaliação, na fase pré-operatória.
Segundo Flores (2014, p.61), deve-se observar no comportamento, a presença de:

Sintomas psiquiátricos, a compreensão quanto ao procedimento cirúrgico, o

comportamento alimentar, o nível de estresse, a presença de ambiente estável e
apoiador, as expectativas e os motivos que levaram à decisão quanto à operação são
aspectos geralmente investigados durante a entrevista psicológica, conferindo
caráter único à avaliação psicológica pré-cirúrgica, diferenciando-a das avaliações
psicológicas tradicionais.
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Sendo assim, a avaliação psicológica visa obter uma medida objetiva do ajustamento
psicológico da paciente, sendo considerada ferramenta imprescindível de coleta de
informações, para complementar os dados subjetivos coletados durante a entrevista clínica.
Sarwer et al., (2009) relata que uma das publicações encontradas apontando que,
apesar da resistência de alguns pacientes realizarem a pesquisa psicológica no pós-cirúrgico,
as informações discutidas durante a avaliação não servem apenas para avaliar a paciente, mas
também para aumentar as chances do sucesso no ajustamento após a operação.
As pacientes relatam que é no pós-cirúrgico a fase mais difícil, sendo a fase da
recuperação do ato cirúrgico, de grande desconforto e de adaptação à hábitos alimentares. Se
junta a tudo isso, às mudanças do próprio corpo, que acaba por exigir da paciente uma reflexão
que emergem questões emocionais. É neste momento que o trabalho psicológico é de extrema
importância, podendo auxiliar as pacientes a se conhecerem e a se compreenderem melhor,
aderindo de forma eficiente ao tratamento, envolvendo-a e tornando-a responsável pela vivência
de criação de uma nova identidade e estimulando a sua participação efetiva no processo de
emagrecimento (WANDERLEY; FERREIRA, 2010).
Além disso, Oliveira et al., (2012) citam que muitos pacientes, após a fase de avaliação
psicológica, relatam o quanto foi valiosa a experiência de avaliação e a discussão dos itens
levantados durante esse processo e que experiência positiva durante a avaliação psicológica
para que o paciente procure ajuda futuramente, caso encontre-se em dificuldade após a
operação.
Marchesini (2010) relata que a avaliação psicológica é etapa crítica não apenas para
identificar possíveis contra-indicações, mas acima de tudo, para entender melhor a motivação
da paciente, seu preparo e os fatores emocionais que podem impactar em sua adaptação à vida
no pós-cirúrgico e às mudanças de estilo de vida associadas.
Corroborando-se a isso, Flores (2014) indica a importância da avaliação psicológica
para o sucesso da cirurgia bariátrica, demonstrando que cerca de 80% dos programas de
cirurgia, consideram a avaliação psicológica como muito valiosa ou valiosa.
Sendo assim, pode-se afirmar que a avaliação psicológica é uma oportunidade única
de realizar a psicoeducação da paciente sobre as mudanças implicadas pela cirurgia bariátrica,
oferecendo apoio psicológico e preparando as pacientes para as mudanças comportamentais
exigidas na fase pós-operatória.
Para determinar a aptidão de uma candidata à cirurgia bariátrica, diferentes aspectos da
vida da paciente são avaliados, dentre os fatores psicossociais merecedores de atenção, os
mais citados são:
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A compreensão da paciente quanto à operação e as mudanças de estilo de vida

necessárias, expectativas quando aos resultados, habilidade de aderir às
recomendações operatórias, comportamento alimentar (histórico de peso, dietas,
exercício físico), comorbidades psiquiátricas (atuais e prévias), motivos para realizar
o procedimento cirúrgico, suporte social, uso de substâncias, status socioeconômico,
satisfação conjugal, funcionamento cognitivo, autoestima, histórico de
trauma/abuso, qualidade de vida e ideação suicida (SARWER et al., 2009, p.15).
Contudo, nem todas as candidatas são consideradas psicologicamente aptas, existindo
alguns impedimentos para esta operação.
Em estudo realizado nos Estados Unidos listou “transtornos psicóticos” como sendo a
principal contraindicação para a operação, apontada por 91% das pacientes, dentre os
principais problemas desta categoria estão o uso, abuso, dependência de substâncias,
transtornos alimentares, transtornos psicóticos, depressão e suicídio (D’ÁVILA; BATISTA;
SILVA, 2010).
Para Marchesini (2010, p.12) além das contraindicações apresentadas, existem outros
fatores que podem adiar ou indeferir a realização do procedimento cirúrgico, como:
A falta de compreensão quanto aos riscos, benefícios e resultados do procedimento
cirúrgico, resistência em aderir às recomendações pós-operatórias, retardo mental
severo, múltiplas tentativas de suicídio ou tentativa de suicídio recente, sintomas
ativos de transtorno obsessivo-compulsivo e de transtorno bipolar, estressores de
vida severos, uso de nicotina.
Renomados autores relatam que um aspecto polêmico quanto à cirurgia bariátrica é a
compulsão alimentar, visto que as opiniões de diversos autores encontram-se divididas quanto
a este quesito. Alguns defendem que a compulsão alimentar pode sofrer remissão após o
procedimento, e, portanto, não deve ser compreendida como contraindicação, mas como fator
a ser avaliado com atenção. Outros apontam que apenas uma parte das pacientes com
compulsão alimentar anterior à operação retorna a esse comportamento e que, novamente, a
compulsão não deve ser vista como contra-indicação, mas como um tópico a ser abordado
antes da operação (OLIVEIRA et al., 2012; MARCHESINI, 2010; D’ÁVILA; BATISTA;
SILVA, 2010).
Por outro lado, em estudo demonstrou que sintomas ativos de compulsão alimentar
foram considerados por, aproximadamente, 90% dos respondentes como contraindicação
definitiva ou provável para a operação (PRADO; FARIA; FERREIRA, 2014). Em
consonância com essa ideia, Felix et al (2012) ressaltam que pacientes com compulsão
alimentar não devem ser tratados cirurgicamente até que o comportamento alimentar seja
normalizado através de terapia. E que apenas a bulimia nervosa como clara contraindicação
cirúrgica, mas não a compulsão alimentar.
Devido à discordância de diversos autores e a evidências que indicam que compulsão
alimentar, é clinicamente significativa e esteja associada aos resultados cirúrgicos negativos,
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pode-se afirmar que quanto ao manejo da compulsão alimentar deve-se entrar em acordo
sobre como melhor definir e avaliar esta compulsão e sua relação com a operação bariátrica.
Para França (2014), a pessoa portadora de obesidade apresenta um sofrimento
psicológico resultante do preconceito social com a obesidade e também com as características
do seu comportamento alimentar. A cirurgia bariátrica é um procedimento complexo e, assim
como qualquer cirurgia de grande porte, apresenta risco de complicações, portanto, a paciente
precisa conhecer muito bem qual é o procedimento cirúrgico e quais os riscos e benefícios que
advirão da cirurgia. Desta forma, além das orientações técnicas, o acompanhamento
psicológico é aconselhável em todas as fases do processo.
Pode-se dizer que à imensa maioria das pacientes que chegam à cirurgia bariátrica
trazem consigo, alterações emocionais, essas dificuldades de natureza psicológica podem
estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade ou entre as consequências.
Para realização da avaliação psicológica da cirurgia bariátrica, o psicólogo, deverá ser
especialista em transtorno alimentar, pois, trabalha no sentido de preparar a paciente para uma
importante etapa de sua vida. A expectativa de uma vida, como de qualquer outra pessoa, e
um corpo ideal no dia seguinte da cirurgia bariátrica é irreal, haverá mudanças na rotina que
um psicólogo poderá orientar e preparar esta paciente, por isso, tão importante quanto à
avaliação psicológica para a cirurgia bariátrica seria o acompanhamento pós-cirúrgico.
Flores (2014) relata que a fase de desenvolvimento na qual tem início a obesidade faz
diferença na evolução pós-operatória, isto é, aqueles que eram magros e depois tornaram-se
obesos tendem a recuperar uma imagem de seu corpo como magro mais facilmente, enquanto
que aqueles que eram gordos desde a infância têm dificuldade de adaptar-se a uma nova
imagem.
Oliveira et al (2012) define que o psicólogo tem a função dentro da equipe
multidisciplinar de avaliar, se o indivíduo está apto emocionalmente para a cirurgia, auxiliá-lo
quanto à compreensão de todos os aspectos decorrentes do pré e pós-cirúrgico (avaliá-la
quanto à seus conhecimentos sobre a cirurgia, riscos e complicações, os benefícios esperados,
exames e seguimentos requeridos em longo prazo, consequências emocionais, sociais e físicas
e responsabilidades esperadas), inclusive, detectar e tratar as pacientes portadores ou
potencialmente sujeitas a distúrbios psicológicos graves.
Observa-se que o tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar
qualificada.
A avaliação psicológica utiliza-se de instrumentos de avaliação que são os inventários
de sintomas e os testes de personalidade, o Inventário de Depressão de Beck e o Inventário
Multifásico Minnesota de Personalidade representaram os recursos mais utilizados em suas
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respectivas categorias (BRASIL, 2013).

Cabe aqui ressaltar que, atualmente, este último encontra-se desfavorável para
utilização no Brasil.
As averiguações sobre o comportamento alimentar, no que concerne o transtorno da
compulsão alimentar periódica e a síndrome do comer noturno também são realizadas, mas
com menor frequência e com grande variabilidade de recursos utilizados para tal finalidade. A
Escala de Compulsão Alimentar Periódica, o Questionário sobre Padrões de Alimentação e
Peso, o Eating Disorder Inventory, o Eating Disorder Examination - Questionnaire Version e
o MOVE! Questionnaire aparecem como ferramentas utilizadas para a investigação sobre os
transtornos alimentares (WANDERLEY; FERREIRA, 2010).
Contudo, da mesma forma que o principal teste de personalidade utilizado
internacionalmente, nenhum dos instrumentos descritos no parágrafo anterior está aprovado pelo
Conselho Federal de Psicologia, inviabilizando, portanto, sua utilização (BRASIL, 2013).
Destaca-se aqui que, esses instrumentos não foram elaborados com foco na avaliação
do paciente bariátrico e suas peculiaridades, por esta razão, e devido à variabilidade no
entendimento do funcionamento psicológico do paciente bariátrico, alguns instrumentos
foram criados, como a Boston Interview e o PsyBari.
O primeiro recurso, desenvolvido pelo Serviço Médico Psicológico do VA Boston
Healthcare System, trata de uma entrevista semiestruturada utilizada como parte do protocolo
de avaliação para o by-pass gástrico, composta por sete grandes áreas a serem avaliadas:

1) peso, dieta e histórico nutricional; 2) comportamentos alimentares atuais; 3)

histórico médico; 4) entendimento dos procedimentos cirúrgicos, riscos e regime
pós-operatório; 5) motivação e expectativas quanto ao resultado cirúrgico; 6)
relacionamentos e sistema de apoio; 7) funcionamento psiquiátrico (BRASIL, 2013,
p.12).
O segundo instrumento, conhecido como PsyBari, refere-se a um teste psicológico
elaborado especificamente para as avaliações psicológicas pré-cirúrgicas. O PsyBari é
composto por 115 itens, avaliados de acordo com sua frequência, em escala Likert (de 1 a 5),
ele é dividido em 11 subescalas (BRASIL, 2013).
A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) foi desenvolvida por Aaron Beck na
década de 1960, para tratamento da depressão, mas, tem sido desenvolvida e aplicada em muitos
transtornos psiquiátricos, para as mais diversas situações, tendo como base a modificação de
pensamentos e crenças disfuncionais para a resolução de problemas (PEREIRA, 2016).
A Terapia Cognitiva Comportamental é definida por ser uma abordagem
psicoterapêutica estruturada de participação ativa entre terapeuta e paciente, voltada para o
presente, baseada no Modelo Cognitivo e na utilização de técnicas específicas,
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predominantemente cognitivas e comportamentais, que visam modificar os padrões de

pensamentos e crenças disfuncionais que causam ou mantêm sofrimento emocional e/ou
distúrbios psicológicos no indivíduo. Tem como premissa fundamental a concepção de que as
emoções, comportamentos e reações fisiológicas estão diretamente ligados à forma como o
indivíduo avalia suas experiências no mundo, ou seja, a forma como os indivíduos
interpretam as situações será determinante da maneira como ele irá se sentir, afetiva e
fisiologicamente, e de como ele irá se comportar (PEREIRA, 2016).
A TCC é um importante instrumento que na sua essência poderá auxiliar todo um processo
avaliativo, uma vez que a atuação de forma colaborativa entre terapeuta e paciente é a
característica essencial da abordagem. Não foram encontradas ferramentas para a avaliação
psicológica de pacientes bariátricos, desenvolvidas no Brasil.
Existem pesquisadas publicadas que discorrem sobre a importância da avaliação
psicológica, relatando diferentes razões para justificar esse processo, mas, defende-se que o
sucesso da operação depende de mudança de comportamento, e que uma das metas da
avaliação psicológica pré-operatória é a preparação do paciente para o período pós-operatório,
visando adequar os resultados da operação.

4. Conclusão
Com a realização desta pesquisa, pode-se constatar que é papel do psicólogo realizar a
avaliação da cirurgia bariátrica na equipe multidisciplinar, investigando os mais diversos
aspectos da vida da paciente, não apenas para determinar sua aceitação para o procedimento
cirúrgico, mas também para educá-la quanto às mudanças implicadas no pós-procedimento.
De um modo geral, os problemas psicológicos anteriores e posteriores que acometem
as pacientes obesas candidatas à cirurgia bariátrica convergem para a necessidade do
psicólogo na equipe do tratamento que a inclui, seja para avaliar as condições prévias ou
posteriores à cirurgia, seja para um tratamento psicológico como complemento ao tratamento
cirúrgico, e o objetivo da cirurgia não é apenas o sucesso do procedimento cirúrgico em si,
mas o sucesso do tratamento com um todo.
Conclui-se que é imprescindível que todas as candidatas à operação passem por
avaliação clínica criteriosa e por uma avaliação psicológica detalhada, com o intuito de
reduzir as complicações que possam surgir no pós-cirúrgico, diminuindo o risco assumido
pelas pacientes e pela equipe multidisciplinar, envolvida nesse processo. Pesquisar e adaptar
novos instrumentos para serem utilizados na promoção da saúde das pacientes são fator
primordial para a evolução da área de estudo e atuação.
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