PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A. IDENTIFICACION:

Nombre Y Apellido: abigail roman

Edad: 59 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: casada

Procedencia: Santa Cruz

Grado De Instrucción: 2do Básico

Religión: Católica

Ocupación: Ambulante

Fecha De Ingreso: 11 de mayo

Sala: Terapia Intensiva

Fecha De Inicio Del Caso:11 de mayo

B. MOTIVO DE CONSULTA:

 Colelitiasis.
 Ictericia Obstructiva.

C. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:

 Shock Séptico De Foco Abdominal.

 Post Quirúrgico De Abdomen Agudo Secundario O Vesícula Biliar
Gangrenada , Obseso Hepático.

D. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

 Shock Séptico De Foco Abdominal..

 Anemia Severa.
 Obseso Hepático.
 Desequilibro Hidroelectrolitico.
E. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente en mal estado en general conectado al ventilador con TOT con Glasgow
de 3 puntos , con sedo analgesia hemodinamicamente inestable , con vaso
activos(Nora) pupilas anisocoricas, abdomen herida quirúrgica cubierta con
apósito con presencia de drenaje tubular(liquido serohematico ), presencia de
edema generalizado.

F. PERFIL DELPACIENTE:

Paciente en el servicio de terapia intensiva con Glasgow de 3 puntos(bajo efecto

de sedación) , pupilas +1+1(puntiforme) foto reactiva, conectada a ventilador
mecánico por TOT (orotraqueal) st02 100% con monitorización continua con
presencia de sonda naso gástrica a caída libre (debito biliosa) , vía central
permeable recibiendo vasoactivo y nutrición parenteral, se observa piel y mucosa
semihidratadas, ictericia generalizada. Abdomen con apósito sellado limpios en
herida quirúrgica, drenaje tubular en región del hipocondrio derecho (liquido
serohematico) con presencia de sonda Foley diuresis de característica colurica,
edema en miembros inferiores.

G. ANTESEDENTES NO PATOLOGICO:

 Enfermedades De La Infancia: No Refiere

 Enfermedades De La Adolescencia: No Refiere

 Enfermedades De La Adultez: No Refiere

 Antecedentes Quirúrgico: Laparotomía Exploratoria

 Antecedentes Ginecológicos: No Refiere

 Antecedentes Familiares: No Refiere

H. Examen Fisico

 CABEZA:
 Inspección : Simétrico , normacefaleo con ausencia de cicatrices con
buena implantación pilosa , cabello corto de color negro con
presencia de algunas canas .
 Palpación : no es sensible a la palpitación con ausencia de nódulos
 CARA:
 Inspección : Ovalada y de tamaño mediano; no es sensible a la
palpación .
 OJOS :
 Inspección : Simétrico de tamaño mediano , cejas de color negro
de tamaño mediano .
 Esclerotica:ictericia.
 Conjuntiva: de coloración rosada pálida en ambos lados.
 iris: de color café pardo.
 puntiforme sin fotorreacción.
 NARIZ
Mediana lineal, ausencia de secreciones y pocas vellosidades con
presencia de sonda naso gástrica a caída libre.
 BOCA:
Labios medianos de coloración rosada , mucosa semihidratada, , con
ausencia de piezas dentarias incisivos.
 CUELLO
Cilíndrico simétrico movible, sin dolor a la palpación y sin
adenopatías con presencia de vía central .
 TORAX ANTERIOR :

Inspección: Simétrico con expansibilidad torácica.

Palpación : no se observa dolor a la palpación
Percusión : Ruidos de Matidez Cardiaca conservada.
Auscultación: ausculta murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, tonos cardiacos rítmicos regulares, sin soplo

 TORAX POSTERIOR :
Simétrico con presencia de zonas depresiva
en región sacra.

 ABDOMEN :
Inspección: Plano simétrico ,con presencia de herida quirurgia , aposito
sellado limpios con drenaje tubular en hipocondrio derecho (liquido
serohematico .
Auscultación : Rudos hidroaereos positivos
Percusión: Se presenta ruidos de matidez
Palpación: Abdomen blando de previble , no presenta dolor a la
palpación profunda ni superficial
 MIENBROS SUPERIORES DERECHO:
Con buen tamaño muscular , debidad muscular .

 INFERIORES INFERIORES:
Miembro Inferior derecho se observa, disminución del tono muscular
y disminución de la fuerza motora con presencia de edemas .

 GENITO URINARIO:

Presencia de secreción de en escasa cantidad de color blanquecino, con

mala higiene. Presencia de vello púbico, se observa presencia de sonda
Foley diuresis de características coluria.

 EXAMEN NEUROLOGICO:

paciente en su unidad con Glasgow de 3 puntos, pupilas puntiformes con

vía central permeable s recibiendo sedación ,vasoactivo y nutrición
parenteral conectado a ventilador mecánico se observa piel y mucosa
semihidratada con apósito sellado limpio en abdomen con drenaje tubular
(liquido serohematico)con presencia de edema en miembros
inferiores,icterisia generalizada, con presencia de zona Foley diuresis de
característica colurica.
 J. INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO

10-052017

1: Medidas nutricionales

 NPO + sonda naso gástrica a caída libre

 NPT sol. glucosa a 50% 500ml
Aminoplasmal 10% 1000ml
MV 12 1amp
Tracutil 1 amp

2: Medidas generales

 Cabecera a 45
 Monitorización continua
 Pvc / cada turno
 Aseo bucal / cada turno
 Balance hídrico
 control de glicemia

3: Medidas respiratorias

VENTILACIO INTERFEZ MODO PEE FIO2

N
MECÁNICA TOT A/C 5 40

4:Soluciones parenterales

 Sol. Ringer Normal + Clk 27meq=120ml/Hrs

 Sedación I EV=20ml/hrs
 Nora adrenalina I=20ml/hrs

5: Medicamentos

 Imipenen 500mg EV c/8hrs

 Medronidazol 500mg EV c/8hrs
 Omeprazol 40mg EV c/24hrs
 Donperidona 10mg EV c/8hrs
 Proclose 0,5mg EV c/ 8hrs
 Dioxadol 1gr EV prn

K.INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

 23-05-2017

1:Medidas nutricionales

 NPO+ sonda naso gástrica a caída libre.

 NPT sol. glucosa a 50% 500ml
Aminoplasmal 10% 1000ml
MV 12 1amp
Tracutil 1 amp

2: Medidas generales

 Cabecera a 45
 Monitorización continua
 Pvc / cada turno
 Aseo bucal / cada turno
 Balance hídrico
 control de glicemia

3 : Medidas ventilatorias

VENTILACIO INTERFAZ MODO PEE FIO2

N
Mecánica TOT A/C 5 45%

4: Soluciones parenterales

 Sol. Ringer Lactato 1000cc+clk27meq=EV 120ml/hrs.

 Sedación I EV=20ml/hrs
 Nora adrenalina I=20ml/hrs

5:Medicamentos

 Imipemen 500mg C/6hrs Ev

 Metronidazol 500mg C/8hrs Ev
 Amikacina 1gr C/24hrs Ev
 Omeprazol 40mg C/24hrs Ev
 Domperidona 10mg C/8hrs Ev
 Proclose 0,5mg Ev C/ 8hrs
 Dioxadol 1gr Ev Prn

L. LABORATORIO E INTERPRETACION

GASOMETRIA VALORES VALORES NORMALES

 PCO2 45 mmhg 35.0-45.0

PO2 37.2mmhg 80-100

PH 7.35 7.35-7.45

Saturación arterial de 93.1 % 75.0-99.0 %

oxígeno(SO2)

Na 155 m mol/L (+) 135.0-148.0

K 2.8m mol/L 3.50-4.50

(-)

BILIRRUBINA

BILIRRUBINA VALORES VALORES

NORMALES
Bilirrubina Total 1,45 mg/dl 0.3-1.1 mg/dl

Bilirrubina Directa 0,81mg/dl 0,0-0,2mg\dl

Bilirrubina 0,64 mg/dl 0.1-0,7mg/dl

Indirecta

VALORES VALORES
NORMALES
GLICEMIA 88 mg/dl 70- 110mg/dl

CREATININA 1.1 mg/dl 0,6 – 1.3 mg\dl

UREA 40mg\dl 15-39mg\dl

M. MARCO TEORICO

Shock séptico
Es una afección grave que ocurre cuando una infección en todo el cuerpo lleva a
que se presente una hipotensión arterial peligrosa.

Etiología:

El shock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en
raras ocasiones) virus pueden también causar la enfermedad. Las toxinas
liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular, lo cual puede llevar a
que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos.
Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos en las pequeñas
arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de
órganos.

Cuadro clínico:

El shock séptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, como el corazón, el
cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:

 Brazos y piernas fríos y pálidos

 Temperatura alta o muy baja, escalofríos

 Sensación de mareo

 Disminución o ausencia del gasto urinario

 Presión arterial baja, en especial al estar parado

 Palpitaciones

 Frecuencia cardíaca rápida

 Inquietud, agitación, letargo o confusión

 Dificultad para respirar

 Salpullido o cambio de color de la piel

Complicaciones:

Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier

otro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo
que posiblemente lleve a la amputación.

Tratamiento:
El shock séptico es una emergencia médica. En la mayoría de los casos los
pacientes ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital.

El tratamiento puede abarcar:

 Respirador (ventilación mecánica)

 Diálisis

 Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la

coagulación de la sangre

 Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa)

 Oxígeno

 Sedantes

 Cirugía

Se puede revisar la presión en el corazón y en los pulmones, lo cual se denomina

monitoreo hemodinámica. Esto sólo puede hacerse con equipo especializado y
cuidados de enfermería intensivos.

Cuidados de enfermería:

 Vigilancia estrecha del paciente orientada a detectar signos de

empeoramiento clínico: Hipotensión importante, cambios en el nivel de
conciencia, Temperatura elevada, piel pálida, fría y sudorosa, o con
aparición de moteado (petequeas, equimosis), aumento de Taquipnea y
aparición de disnea.
 Control de Temperatura: Observar la aparición de picos de fiebre, y aplicar
medios físicos o un antipirético según prescripción médica
 Observar al administrar los líquidos signos de sobrehidratación como
edema, crepitantes basales.
 Comprobar los valores de las cateterizaciones de la PVC
 Realizar cuidados respiratorios, vitales para prevenir las complicaciones del
edema pulmonar.
 Controlar los efectos secundarios de los fármacos que se administran; como
son los fármacos inotrópicos dopamina y dobutamina (taquicardia) o
vasodilatadores (hipotensión).
 ANEMIA

Es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los
glóbulos rojos le suministran el oxígeno a los tejidos corporales.

Etiología:

Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glóbulos rojos, la mayor
parte del trabajo se hace en la médula ósea, el tejido blando en el centro de los
huesos que ayuda a la formación de las células sanguíneas.

Casi siempre, los glóbulos rojos sanos duran entre 90 y 120 días. Partes del
cuerpo eliminan luego las células sanguíneas viejas. Una hormona, llamada
eritropoyetina, producida en los riñones le da la señal a la médula ósea para
producir más glóbulos rojos.

La hemoglobina es la proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos

rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente
hemoglobina.

El cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir

suficientes glóbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico son tres de los
más importantes. Es posible que el cuerpo no tenga suficiente de estos nutrientes
debido a:

 Cambios en el revestimiento del estómago o los intestinos que afectan la

forma como se absorben los nutrientes (por ejemplo, la celiaquía).

 Alimentación deficiente.

 Pérdida lenta de sangre (por ejemplo, por períodos menstruales copiosos o

úlceras gástricas).

 Cirugía en la que se extirpa parte del estómago o los intestinos.

Las posibles causas de anemia abarcan:

 Ciertos medicamentos.

 Destrucción de los glóbulos rojos antes de lo normal (lo cual puede ser
causado por problemas con el sistema inmunitario)

 Enfermedades prolongadas (crónicas), como cáncer, colitis ulcerativa o

artritis reumatoidea.

 Algunas formas de anemia, como la talasemia o anemia drepanocítica, que

pueden ser hereditarias.

 Embarazo.

 Problemas con la médula ósea, como linfoma, leucemia, mielodisplasia,

mieloma múltiple o anemia aplásica.

Cuadro clínico:

Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningún síntoma. Si el

problema se desarrolla lentamente, los síntomas que pueden producirse primero
abarcan:

 Sentirse malhumorado

 Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el

ejercicio

 Dolores de cabeza

 Problemas para concentrarse o pensar

Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:

 Color azul en la esclerótica de los ojos

 Uñas quebradizas

 Deseo de comer hielo u otras cosas no comestibles (pica)

 Mareo al ponerse de pie

 Color de piel pálido

  Dificultad para respirar

 Lengua adolorida

Complicaciones:

La anemia severa puede causar niveles bajos de oxígeno en órganos vitales,

como el corazón, y puede llevar a que se presente un ataque cardíaco.

Tratamiento:

El tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia y puede incluir:

 Transfusiones de sangre.

 Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario.

 Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la médula ósea produzca

más células sanguíneas.

 Suplementos de hierro, vitamina B12, ácido fólico u otras vitaminas y

minerales.

Cuidados de enfermería:

 Educar al paciente acerca de su patología.

 Suministrar oxigeno ya que el nivel de hemoglobina ha bajado y esto quiere
decir que no hay suficiente oxigenación en los tejidos.
 Administración de medicamentos como:
• Acido fólico
• Sulfato ferroso
• Vitamina v 12
 explicar los efectos adversos de estos como en el caso especifico de le
sulfato ferroso, que ocasiona que haya un cambio en el aspecto de las
heces ya que se cambian su color normal por un negro.
 Vigilar el peso corporal diario.
 Vigilar la ingesta de líquidos administrados y eliminados
 Cuidados con la piel.
 Cuidados con la transfusión de sangre si es necesaria.
 ABSESO HEPATICO

Un absceso hepático es una masa llena de pus dentro o asociado al hígado.

Etiología:

Existen muchas causas potenciales de abscesos hepáticos, a saber:

 Infección abdominal como apendicitis, diverticulitis o un intestino perforado

 Infección en la sangre

 Infección en las vías biliares

 Endoscopia reciente de las vías biliares

 Traumatismo que causa daño al hígado

Las bacterias más comunes que causan abscesos hepáticos son:

 Bacteroides

 Enterococo

 Escherichia coli

 Klebsiella pneumoniae

 Staphylococcus aureus

 Estreptococo

En la mayoría de los casos, se encuentra más de un tipo de bacteria.

Cuatro clínico:

 Dolor torácico (cuadrante inferior derecho)

 Heces color arcilla

 Orina turbia

 Fiebre, escalofrío

 Inapetencia

 Náuseas, vómitos

 Dolor en la parte superior derecha del abdomen (más común) o en todo el

abdomen (menos común)

 Pérdida de peso involuntaria

 Debilidad

 Coloración amarillenta de la piel (ictericia).

Complicaciones:

Se puede desarrollar una sepsis potencialmente mortal.

Tratamiento:
El tratamiento generalmente consiste en colocar una sonda a través de la piel para
drenar el absceso. Con menos frecuencia, se requiere cirugía. Usted también
recibirá antibióticos durante más o menos 4 a 6 semanas. Algunas veces, los
antibióticos solos pueden curar la infección.

Cuidados de enfermería:

 El reposo absoluto favorece la recuperación tisular hepática y reabsorción

de líquido.
 Control continuo y exhaustivo de balance hidroelectrolitico.
 Se educará al paciente y la familia sobre el reconocimiento precoz de la
hipoglucemia y la correspondiente actuación inmediata, manteniéndose
control..
 monitorización continua.

 Cuidados cutáneos, es importante que la atención de la piel sea meticulosa

por la presencia de edema subcutáneo, inmovilidad del paciente, ictericia y
mayor susceptibilidad a cualquier grieta o ulcera e infección. Se necesitan
cambios frecuentes de posición para prevenir las ulceras por decúbito.
Tampoco se han de utilizar jabones irritantes o cintas adhesivas para no
neutralizar la piel.
 Higiene estricta. .
 Las normas de asepsia han de ser extremadamente estrictas en cada una
de las técnicas y se ha de limitar el número de visitas.
 Medición del perímetro abdominal. Se debe tender a controlar la posible
hipertermia con medios físicos, intentando no intoxicar el hígado.
antipiréticos.
 DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITO

Se refiere a un nivel anormal de líquidos en el cuerpo.

Etiología:

Muchas enfermedades pueden causar desequilibrio de líquidos:

 Es común retener grandes cantidades de líquido durante varios días

después de una cirugía (causando hinchazón del cuerpo).

 En la insuficiencia cardíaca, el líquido se acumula en los pulmones, el

hígado, los vasos sanguíneos y los tejidos corporales debido a que el
corazón realiza un trabajo de bombeo deficiente hacia los riñones donde
puede eliminarse.

 Cuando los riñones no trabajan bien debido a enfermedad renal crónica, el

cuerpo no puede eliminar los líquidos innecesarios.

 El cuerpo puede perder demasiado líquido debido a la diarrea, el vómito, la

hemorragia excesiva o la fiebre alta.

 La falta de una hormona llamada hormona antidiurética (HAD) puede

provocar que los riñones eliminen demasiado líquido. Esto ocasiona
deshidratación y sed extrema.

Cuadro clínico:

Los siguientes pueden ser síntomas de un desequilibrio hidroelectrolítico:

 fatiga

 mareos

 náuseas

 debilidad

Tratamiento:

 Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio

electrolítico.
 Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos.
 Un desequilibrio electrolítico menor se puede corregir con cambios en la
dieta. Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de
potasio, o restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo.

Cuidados de enfermería:

 Brindar apoyo emocional y preparación psicológica al paciente y familiares

con el objetivo de disminuir las preocupaciones y obtener mayor
cooperación en el cumplimiento del tratamiento y orientaciones a seguir.

 Valorar presencia de factores que puedan aumentar las demandas de

líquidos y electrólitos (fiebre, drenajes, tratamiento diurético, diabetes
insípida, vómitos y diarreas persistentes).

 Medir los signos vitales: temperatura (la fiebre indica pérdida de líquido),
pulso, respiración y tensión arterial, y registrar los datos en la historia
clínica.

 Medir la presión venosa central (PVC), lo que permite valorar presencia de

hipovolemia.

 Administrar líquidos y electrólitos por la boca, siempre que sea posible,

según indicación médica en relación con el estado del paciente y el
resultado de ionograma en sangre.

 Vigilar atentamente goteo de la venoclisis y mantenerla de acuerdo con lo

indicado, pues una sobrehidratación podría traer complicaciones. Ejemplo:
edema agudo del pulmón.

 Valorar presencia de pliegue cutáneo, resequedad de la mucosa oral y de la

lengua (la mejor forma de medir la turgencia de la piel, es tomar entre los
dedos la piel del esternón, de la cara interna de los muslos o de la frente).
Esta prueba no es tan válida en ancianos como en personas más jóvenes,
ya que la elasticidad cutánea se ve afectada por la edad.

 Observar signos y síntomas que indiquen empeoramiento del cuadro clínico

del paciente (cefalea, mareos, vómitos, etc.) e informarlo al personal
médico inmediatamente.

 Llevar un estricto control del balance hidromineral, registrando los datos de

todo los ingresos y egresos en 24 h.
Esto guía al médico para la aplicación del tratamiento medicamentoso y
dietético.

 Vigilar que se cumpla la dieta indicada.

 Medir la diuresis con la frecuencia establecida (permite valorar la función
renal).

 Medir el peso corporal con la frecuencia establecida (permite valorar la

ganancia o pérdida de líquido).

N. VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES DE GORDON:

 Patrón De Mantenimiento Perceptivo Y De Salud

Paciente en mal estado de salud con Glasgow de 3\15 (sedación)

recibiendo vasoactivo conTOT (oro traqueal) conectado al ventilador
mecánico piel y mucosa semihidratada con sonda nasogastrica a caída libre
(debito biliosos) , vía central recibiendo nutrición parenteral, con herida
quirúrgica en abdomen , drenaje tubular (liquido serohematico) en región
del hipocondrio derecho con presencia de sonda Foley diuresis de
característica colurica, ictericia generalizada edemas en miembros
inferiores.

Pact no consume bebidas alcohólicas, ninguna sustancia, recibe todas las

vacunas de la infancia datos obtenidos de los familiares, durante el tiempo
de internación no presenta reacciones alérgicas a ningún medicamento
(imipemen,metronidazol,amikacina y dioxadol. se explica el estado de salud
y las posibles complicaciones sobre el estado de salud a sus familiares.

 Patrón De Nutricional Metabólico

Paciente de 60 años de edad de sexo femenino peso de 85kg, talla 1.59m

con presencia de sonda naso gástrica a caída libre(debito bilioso),vía
 central permeable recibiendo nutrición parenteral, facias y mucosas
semihidratadas, se observa apósito sellado limpio en abdomen , drenaje
tubular(liquido serohematico) en hipocondrio derecho, edema por retención
de líquidos en miembros inferiores. Durante su internación a perdido peso,
alza térmicas (hipertermia).

 Patrón Eliminación

Paciente en su unidad en su 3 día de internación con presencia de vía

central recibiendo hidratación, no tiene hábitos normales de eliminación por
presentar deposiciones liquidas (amarilla) 3 veces al día con presencia de
sonda Foley diuresis de características colurica en poca cantidades
800ml.Por lo cual presenta perdida de líquidos.

 Patrón De Actividad Y Ejercicio

Paciente en su unidad en posición decúbito dorsal con colchón de aire, con

presencia de TOT(oro traqueal ) conectado al ventilador mecánico
stO100%, expansibilidad torácica anormal, se observa disneico con
monitorización continua con tendencia a taquicardia , hipotensión. Paciente
dependiente, debilidad muscular, se observa edema en miembros inferiores
presencia de zona depresiva en tórax posterior.

 Patrón De Sueno Y Descanso

Paciente en su unidad Glasgow de 3\15 puntos recibiendo sedación

(fentanil y midazolan) , vasoactivos (noraadrenalina), por bomba de
infusión, en mal estado de salud.