Lieberman, et al 2011 Trauma en la primera infancia Evidencia empírica e implicancia clínicas

Trauma in early childhood: Empirical evidence and clinical implications

Lieberman, Alicia F; Chu, Ann; Van Horn, Patricia; Harris, William W.Development and Psychopathology;
Cambridge Tomo 23, N.º 2, (May 2011): 397-410.DOI:10.1017/S0954579411000137

Los niños en el parto para 5 alcance de edad son expuestos a los eventos traumáticos desproporcionadamente en comparación con
niños más viejos, pero son underrepresented en la literatura de investigación de trauma tanto como en el desarrollo y la puesta en
práctica de los tratamientos clínicos eficaces y en las iniciativas de política pública de proteger a niños maltratados. Los niños de
grupos minoritarios étnicos y aquellos que viven in poverty son afectados particularmente. Este trabajo habla de la necesidad urgente
de abordar las necesidad de niños pequeños sus familias traumatizeds a través de investigación sistemática, clínico, y iniciativas de
política pública, con la atención específica a grupos underserveds. El trabajo examina las conclusiones de investigación sobre el
maltrato de infancia temprano y la trauma, incluyendo el papel de funcionamiento paternal, la transmisión entre generaciones de la
trauma y la psychopathology, y factores contextuales protectores en la respuesta para la exposición de trauma de niños pequeños.
Describimos la utilidad terapéutica de un enfoque de trato simultáneo sobre las experiencias traumáticas actual y sobre la transmisión
entre generaciones de dibujos de relational de padre a niño. Concluimos con una discusión de las implicancias de conocimientos
actual sobre la exposición de trauma para el consultorio clínico y la política pública y con las recomendaciones para futura
investigación. [Extracto de publicación]

La publicación reciente por la academia estadounidense de Child & psiquiatría adolescente (AACAP2010) de la práctica
puesto al día el parámetro para la valoración y la tratamiento de niños y adolescentes con el trastorno de stress postraumático
highlight la situación primordial de la exposición de trauma como un evento de pathogenic con sequelae potencialmente grave para la
salud mental de niños enfrente el continuo del desarrollo. De acuerdo con los avances en el campo debido a que el parámetro de
práctica previo fue divulgado en 1998, el nuevo documento incluye las nuevas recomendaciones importantes entre los padrones
mínimos del cuidado soportado por pruebas empíricas difíciles y/o consenso clínico abrumador. Estas recomendaciones incluyen la
inclusión rutinaria de las preguntas sobre exposición de trauma y síntomas de trastorno de stress postraumático (el PTSD) en la
valoración psiquiátrica de niños y adolescentes; la inclusión de padres o otros cuidadores en la valoración del niño; la valoración y la
tratamiento para los trastornos de comorbid en niños diagnosticados con el PTSD; y el uso de psychotherapies trauma -focused como
los tratamientos primero - línea para niños y adolescentes diagnosticaron con el PTSD, con los elementos de tecla de la atención
directa a la trauma, atrayendo al padre (s) como agentes de cambio importantes, y un enfoque no sólo sobre la mejora de síntoma
sino también on aumentar funcionamiento y trayectoria del desarrollo como objetivos de tratamiento. El trabajo actual revisa la relación
de estas recomendaciones al campo de bebé salud mental teniendo en cuenta el índice alto de la exposición de trauma en los
primeros 5 años de la vida. Hablamos de las conclusiones de investigación sobre el maltrato de infancia temprano y la trauma,
incluyendo el papel de funcionamiento paternal, la transmisión entre generaciones de la trauma y la psychopathology, y factores
contextuales protectores en la respuesta para la exposición de trauma de niños pequeños. Describimos la utilidad terapéutica de un
enfoque de trato simultáneo sobre las experiencias traumáticas actual y sobre la transmisión entre generaciones de dibujos de
relational de padre a niño. Concluimos con una discusión de las implicancias de conocimientos actual sobre la exposición de trauma
para el consultorio clínico y la política pública y con las recomendaciones para futura investigación.

Factores contextuales en el maltrato la exposición traumática, y bebé salud mental

Los primeros 5 años de la vida tienen el índice más alto del niño maltrato, como atestiguar por estadísticas nacionales que se vían a
las que niños envejecieron el parto 5 representa a 36 % de aquellos que entran en el programa de acogida,75.7 % de los niños que
murieron del abuso de niños o la negligencia eran más pequeños que 4 años, y el maltrato más alto del que el índice de mortalidad
ocurre entre el parto y 12 meses de edad, con una rate de discriminación en conjunto21.9 por 1000 niños (Ministerio de Salud y
Servicios Humanos de los EE.UU. [USDHHS]2009). Los niños en este alcance de edad son también more likely que niños más viejos
residir en casas con la violencia doméstica (Fantuzzo & Fusco2007). Ya sea que de los accidentes, la negligencia, o la supervisión
inapropiada, niños menor de edad a los que 5 está desproporcionadamente hospitalizado y más probable se mueren de se ahogar y
submersion, se quemando, cae, la asfixia, se ahogar, y envenenar cuándo se comparaba a niños en cualquier otro grupo etario
(Grossman2000). Una muestra de 305 niños envejecidos a quienes 2-5 reclutó de una clínica pedriática pública indicaba eso52.5 %
de los niños habían experimentado por lo menos un stressor traumático grave en su vida;20.9 % habían experimentado la pérdida de
un adulto amado; 16 % habían estado hospitalizado;9.9 % hubo estado en un accidente de vehículo automotor,9.5 % tenían una caída
seria, y7.9 % habían sido quemado. Contrario a la creencia generalizada de que niños pequeños no son afectados o se recuperan
rápidamente de las experiencias estresantes, que había una asociación fuerte entre el número de stressors experimentado por un niño
y la probabilidad de un trastorno psiquiátrico, con17.4 % de los niños que muestran tal trastorno (Egger & Angold2004). Estas
conclusiones convergen con un cadáver en crecimiento de investigación y conclusiones clínicas sobre la incidencia de los trastornos
de salud mental en los primeros años de la vida, haciéndolo imperativo desarrollar y diseminar los enfoques de trato trauma -focused
que son impedidos salir en modelos teóricos y respaldadas por pruebas empíricas de la eficacia sólidamente.

Bebé salud mental es un multidisciplinary y campo de pluralistic de la pregunta, la práctica, y la política con respecto a el bienestar de
niños pequeños en el prenatal para el alcance de edad 5-year y definir por cinco organizando instalaciones: las experiencias
tempranas importan, la calidad de las relaciones de cuidado es un factor de tecla en la salud psicológica del niño, las trayectorias del
desarrollo normativas necesitan el soporte en curso, bebés y niños pequeños podrían sufrir de los trastornos psiquiátricos, y
psychopathology temprano puede estar perdurando (Zeanah & Zeanah,2009). Teniendo en cuenta los rates altos del maltrato y el
perjuicio fortuito entre niños pequeños, estas instalaciones tienen implicancias importantes para la identificación de la exposición
traumática y el tratamiento de su sequelae en la infancia y la infancia temprana. Aunque las bebé intervenciones de salud mental
comparten un enfoque terapéutico común sobre aumentar las relaciones de cuidado principales del niño, difieren en el papel de
etiological atribuido a la transmisión entre generaciones de psychopathology versus los eventos empíricos de la vida real
considerablemente (Lieberman & Amaya - Jackson2005). El papel de la trauma en los bebé trastornos de salud mental está
empezando a ser addressed en los enfoques de trato que indican pruebas empíricas de la eficacia, como niño - padre psicoterapia
(CPP; Lieberman & Van Horn, 20052008) y la terapia conductual cognitiva (CBT; Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2006; Scheeringa et
al.., 2007).

Estos enfoques de trato están en el frente de los esfuerzos de implementar el parámetro de práctica de AACAP en ajustes clínicos.

El marco contextual para las conclusiones del niño maltrato temprano y traumatization suministra el soporte fuerte para un modelo
ecológico - transactional del desarrollo y psychopathology (Bronfenbrenner, 1979; Cicchetti & Lynch, 1993; Sameroff & Fiese2000).
Los niños pobres y minoritarios son more likely informar que experimentaron o presenciaban la violencia en casa (Finkelhor, Ormrod,
Turner, & Hamby2005), y los niños de familias en la pobreza tienen exposición de vida más grande para el abuso físico, el abuso
sexual y presenciar la violencia de familia (Turner, Finkelhor, & Ormrod2006). Niños pequeños que viven en vecindarios malos y
peligrosos también son expuesto a la violencia de comunidad frecuentemente, con porcentajes muy altos de niños del jardín de
infantes presenciar los asalto, las peleas, los tiroteos, o los ataques con navaja; escuchar los tiros; o ver un cadáver muerto camino a
la escuela (Linares et al.., 2001; Shahinfar, Fox & Leavitt, 2000; Taylor, Zuckerman, Harik, & huertas,1994). La adversidad toma un
número de víctimas mortales sobre el bienestar emocional de niños pequeños. Entre niños en la pobreza, uno en cinco tiene un
trastorno de salud mental de diagnosable (Masi & Cooper, 2006; Mills et al2006), y niños en el sistema de bienestar del niño, que
vienen de familias pobres principalmente, han una incidencia más grande de la salud mental que los problemas compararon con ésos
en la población general (Dore, 2005; Leslie, Hurlburt, Landsverk, Barth, & Slymen2004). La coincidencia entre la pobreza y los
problemas de salud se origina en la infancia temprana, con la asociación mediada por la niño exposición increased para factores de
riesgo físicos y emocionales crónicos, incluyendo vivienda inferior al promedio, la falta del acceso para recursos como la puericultura
de buena calidad y los vecindarios seguras y estimulantes, y toxinas ambientales tanto como el abuso de niños y la negligencia, la
depresión maternal grave el abuso de drogas paternal la crianza de los hijos más severa, y las familia y violencia de comunidad (Anda
et al, 2006; Evans, 2004; Repetti, Taylor, & Seeman,2002). La incidencia de los factores de riesgo y la falta de factores protectores
conspiran para crear sistemas ecológicos tóxicos para niños de familias pobres y disempowereds, creando un problema de
"Supraclinical" que incluye pero supercedes el dominio de salud mental (Harris, Lieberman, & Marans2007).

Aunque las consideraciones culturales son cruciales para comprender el contexto de la exposición traumática y su significado para la
familia y la comunidad, las conclusiones de investigación sobre las diferencias culturales / exóticas en rates del niño maltrato son
inconsecuentes y at times contradictorio como el resultado de las diferencias de definitional y las limitaciones metodológicas al otro
lado de estudios (Chu & Lieberman, 2010; Elliott & Urquiza,2006). Sin embargo, el maltrato del que los informes para los servicios de
protección al menor muestran las diferencias de grupo claras, con niños afroamericanos y amerindios o Alaska native, y multiracial
comprender los grupos con los rates más altos, con niños afroamericanos y amerindios o Alaska native, y multiracial informó sobre el
maltrato, y los niños asiáticos tener el rate de informe más bajo (Hill, 2007; USDHHS2009). En cuanto un informe de maltrato es
hecho, el resultado para el niño y la familia también es diferente de acuerdo con grupo étnico. Los niños pequeños afroamericanos y
latinoamericanos son more likely ser puesto afuera de casa, stay longer en el programa de acogida, tienen más cambios de
colocación, y son less likely ser reunificados con sus padres (Hill2007). Es probable que los factores ambientales como la pobreza y
falta de vivienda interactúan con el estado de grupo minoritario del que movilizar la atención agudizada autorizado sobre el que
reporteros y state authorities, desproporcionadamente incrementar el número de cajas informaron entre grupos étnicos marginalizeds.
En cuanto un informe es hecho el prejuicio inconsciente hacia grupos minoritarios marginalizeds puede interactuar con la falta de
recursos en la familia del niño, vecindario, y comunidad perpetuar la reunificación diferencial y los resultados de planificación de
permanency para niños en estos grupos minoritarios. La coincidencia de la pobreza, la posición social minoritaria, y la niño
discriminación tiene implicancias de política pública trascendentales debido a la brecha perdurable entre la necesidad y el acceso para
el cuidado repetidamente identificado en informes federales sobre the state of la salud mental en el país (USDHHS2003). A pesar de
estas conclusiones, hay una falla penetrante para la que incluir servicios con la que bebés, bebés y niños en edad preescolar entre los
sistemas del cuidado cobraron abordando las necesidad de niños en peligro (Osofsky & Lieberman, en prensa).

Stressors traumáticos acumulativo versus solo

La valoración para la exposición traumática está a menudo restringida a las única fuente de la trauma que son determinado por la
pericia o el enfoque de investigación (Finkelhor, Ormrod, & Turner, 2007a) del evaluador. Esta investigación en la que la preferencia
para se concentrar en la trauma sola persiste a pesar de pruebas científicas de mucho tiempo que documentan la importancia de los
factores de riesgo acumulativos pronosticando los resultados a largo plazo que pueden ser seguidos al estudio de Isla de Wight
clásico (Rutter1979) y el Rochester longitudinal estudio (Sameroff, Seifer, Zax, & Barocas1987). La infancia adversa que las
experiencias estudian descubrió que las personas individuales que informaron sobre la exposición de infancia para cuatro o ambientes
de familia relacionados con el niño maltrato y más de nueve factores de riesgo seriamente reducidos tenían un aumento 12-fold en el
riesgo para el alcoholismo, la drogadicción, la depresión, y el suicidio, y eran more likely sufrir de la enfermedad cardíaca isquémica, el
cáncer, la aplopejía, y la diabetes (Dube, Felitti, Dong, Giles, & Anda, 2003; Felitti et al.., 1998). El estudio de reproducción de
Comorbidity nacional encontró un dibujo similar en una muestra grande y a escala nacional representativa que indicaba una
asociación entre el puntaje de riesgo acumulativo de las adversidades de infancia y más diagnosis psiquiátricas adultas, con cuatro o
more que las adversidades relacionaron con un promedio de más de seis diagnosis psiquiátricas (Putnam, Perry, Putnam, &
Harris2008). Una evaluación de literatura de los resultados adultos muestra que la discriminación de infancia repetida es relacionada
con los síntomas más graves y los resultados en contra que one such episodio o ninguna discriminación (Marx, Heidt, & gold2005).
Además la exposición repetida seem ser la norma en vez de la excepción. En una muestra de 2,000 niños 2-17 envejecido,
seleccionado para una encuesta de teléfono a través de dígito marcar aleatorio, de la que 70 % de los encuestados (el niño o el padre
en la caja de niños más pequeños) informó sobre al menos un episodio de la exposición, con 64 % de estos niños informar sobre al
menos uno fuente adicional, diferente de la discriminación durante el mismo período de tiempo y una media2.8 para la cantidad de
victimizations. Además, cuatro o más episodios de la violencia pronosticaron los síntomas de trauma significativamente en las
entrevistas estructuradas dirigidas 1 año después, controlador para la discriminación previa y el estado de salud mental previo
(Finkelhor, Ormrod, & Turner, 2007b). Estas conclusiones indican que un dibujo de la exposición de trauma repetida es representado
significativamente en la población general y no ser limitado a niños pobres y underserveds. Aunque la adversidad socioeconómica
contribuye a traumatization acumulativo y a abuso significativamente la discriminación repetida no está limitada a los dibujos
demográficos o psicológicos solos y discontinuos (Cicchetti & Aber1980).

El dibujo de la co- ocurrencia de los eventos traumáticos también es reflejado en la literatura sobre la coincidencia de comorbid entre
el niño maltrato y presenciar la violencia doméstica. Una evaluación de literatura de 35 estudios divulgados descubrió que niño
maltrato y exposición para la violencia doméstica se extendieron 30 % a 60 % (Edleson1999). Otra evaluación mostraba que 45 %
para 70 % de niños expuestos a la violencia doméstica eran también víctimas del abuso físico, y aproximadamente 40 % de niños
físicamente abusados también eran expuesto a la violencia doméstica (Margolin1998). Las pruebas crecientes para los pervasiveness
de la exposición acumulativa para la violencia tan comparada con la exposición para un episodio discontinuo solo del maltrato o la
violencia de familia llevaron ante Finkelhor et al.. (2007a) a la premisa en vez de la que la discriminación es una "Condición" un
"Evento."

Estas conclusiones tienen implicancias importantes para la práctica de bebé salud mental. Los niños pequeños cuidan ser
recomendados para el trato debido a los problemas de conducta o debido a la conocida exposición para un evento de pathogenic
discontinuo, pero la exposición para los eventos estresantes y traumáticos antes sin denunciar aparece a menudo solamente cuando
la valoración inicial incluye un sondeo de cuestionario estructurado para esta posibilidad. En nuestra muestra clínica de niños
pequeños recomendados para el trato debido a la exposición de trauma, la información de carta de recomendación identificó la
exposición a un evento traumático solo en 53 % de los niños enviados; solamente 6 % fueron identificados por la fuente de carta de
recomendación como estar expuesto a cuatro o a los eventos más traumáticos. However, después de la administración de un
instrumento de revisión normalizado durante la valoración inicial, aparecía eso the majority of los niños (70.3 %) haber experimentado
cuatro o los eventos más traumáticos por el informe de la madre, y tenido una exposición traumática sola solamente 3 % (Ghosh
Ippen, Harris, Van Horn, Guendelman, & Lieberman2009). Esta diferencia descarnada soporta el AACAP (2010) practique la
recomendación de la revisión sistemática del parámetro para la exposición traumática tanto como el papel crucial del padre como una
fuente de la información sobre el hijo.

Calidad de la respuesta para la trauma de anexo y niños

Los sentido de la inocuidad y bienestar de niños pequeños son organizado alrededor de la disponibilidad y la capacidad de respuesta
de la cifra de anexo, quien se acercan a para la protección y el consuelo when asustado o necesitado (Bowlby1969). Las experiencias
traumáticas pueden perjudicar la confianza del niño en la confiabilidad del dibujo de anexo como un protector. El estímulo sensorial
embriagador relacionado con la exposición traumática puede tomar los formularios del dolor y/o las impresión visuales y auditivas y
olfativas, y táctiles espantosas y es relacionado con un fracaso de mecanismos podiendo cuando la cifra de anexo está ausente,
incapaz ayudar, o es el autor de la trauma. Las expectativas traumáticas se hacen la norma cuando el niño tropieza con las traumas
crónicas y múltiples, resultando en las respuestas traumáticas generalizadas como hypervigilance; la constricción de la jugada, la
exploración, y la motivación de aprender; reexperiencing de la trauma en forma de la jugada traumática, las pesadillas, y la angustia
en recuerdos de trauma; y los nuevos síntomas (el cero para tres,2005). Mucho después de que el niño se ha recuperado del evento
aparentemente, los recordatorios de la trauma pueden provocar una versión más atenuada de las emociones negativas poderosas
provocadas por el evento original (Pynoos, Steinberg, & Piacentini1999).

La calidad de anexo influye en las respuesta y recuperación siguiente de un evento estresante del niño. Bien los bebés encariñados
pueden mejor ajustar su respuesta de tensión fisiológica when comparar con bebés en las relaciones de anexo inseguras el anexo
desorganizado es relacionado con incluso dysregulation fisiológico más grande (Gunnar & Cheatham, 2003; Gunnar & Quevedo2007).
Los niños maltratados son mucho more likely tener apegos inseguros (Crittenden, 1992; Lyons - Ruth & bloque1996), as much
como5.3 veces más que niños de comparación (Carlson, Cicchetti, Barnett, & Braunwald, 1989; tubería matriz & Goldwyn1984). Las
reacciones de tensión traumáticas son encontradas más a menudo entre niños traumatizeds con los apegos inseguros, indicando que
pueden tener problemas extraer los intercambios alentadores del padre que podía amortiguar el impacto de la trauma (Lynch &
Cichetti1998).

La amenaza para la madre ha sido identificada como un stressor traumático en niños pequeños, indicando que en la infancia el peligro
para la madre es comparado con el peligro a la identidad. Entre niños pequeños expuestos a una trauma grave antes de 48 meses de
edad, el PTSD fue diagnosticado más a menudo y los niños tenían más síntomas de la agresión, el miedo, y hyperarousal cuando
presenciaban la amenaza para la madre tan comparado con niños expuesta a las otras traumas (Scheeringa & Zeanah1995). En un
estudio de reproducción siguiente con niños envejecido el parto para 18 años admitió a una paciente hospitalizado unidad en un nivel
1 centro de trauma que para lesiones físicas, los escritores descubrieron que presenciar una amenaza para el cuidador era el único
indicador de los síntomas de PTSD afuera de siete factores de riesgo diferentes que incluían la edad más joven el sexo de sexo
femenino, la admisión de grupo minoritario traumatization previo, pretrauma exteriorizar los comportamientos, y pretrauma interiorizar
los comportamientos (Scheeringa, Wright, Hunt, & Zeanah2006). Estas conclusiones indican que la inocuidad de la madre dibujo
podría tener repercusiones a largo plazo al otro lado de la infancia.

Dado que la situación primordial del padre figura en las vidas emotivas de niños pequeños los eventos traumáticos podrían afectar
tanto el niño como el cuidador, causar los cambios complicados y las adaptaciones en la padre - niño relación, una situación a la que
hacemos referencia como un "Condición de bimorbid" simultáneamente (W. W. Harris la comunicación particular, 3 de enero2011).
Después de examinar las pruebas empíricas que indican la co- ocurrencia de la tensión traumática en madres y sus niños pequeños,
Scheeringa y Zeanah (2001) propuso un modelo de PTSD de relational con cuatro tipos diferentes de la relación entre los síntomas de
tensión traumáticos experimentados por el niño y por el padre. El efecto se moderando postula que la calidad de la niño - cuidador
relación podría afectar la intensidad de la asociación entre el evento traumático y la respuesta del niño. Las exactitud y sensibilidad in
leer y responder a las señales de la necesidad del niño del cuidador pueden exacerbar o aliviar el efecto adverso del evento
traumático sobre el funcionamiento del niño. El efecto de traumatization indirecto describe las situación donde la capacidad de
respuesta para el niño del cuidador es afectada por un evento traumático experimentar por el cuidador pero no directamente por el
niño. El efecto compuesto es postular cuando tanto cuidador como niño fueron expuestos al evento traumático, y los síntomas de un
miembro del dyad exacerban los síntomas de lo demás. Esta condición puede ser manifestada a través de algunos mecanismos. Los
adultos Traumatizeds pueden experimentar los síntomas de tensión postraumáticos como la evitación, la retirada, y hyperarousal, que
limitan su disponibilidad y/o distorsionan su capacidad de respuesta al niño. Simultáneamente, la exposición de trauma del niño
genera los síntomas que son exacerbados por el efecto indirecto de la capacidad de respuesta comprometida del cuidador. Los
síntomas de la tensión traumática de niños pueden cargar a un cuidador ya agotado más lejos y agravar las reacciones
postraumáticas del adulto. Otra posibilidad es que los padres pueden ponerse restrictivos y sobreprotectores con preocupación en su
crianza de los hijos, también intensificando las respuestas de tensión de maladaptive del niño. Definitivamente, un efecto imitador es
visto si un niño pequeño se pone cada vez más sintomático de observar, ser afectado by, y copiar a un padre que muestra los
síntomas de reexperiencing y es emocionalmente dysregulated o preocupado por la trauma.

Las conclusiones de investigación que traumatized a niños pequeños han traumatized a padres a menudo (para una evaluación, ver &
de Chu Lieberman,2010) sugera que la valoración y la tratamiento de niños pequeños con los problemas de salud mental deban incluir
la atención a la interfaz entre las experiencias traumáticas y a la calidad de la padre - niño relación como un componente esencial del
proceso clínico. Está ahora bien establecido que la calidad de la niño - padre relación afecta la capacidad de niños pequeños de
procesar y resolver las experiencias traumáticas. Los eventos traumáticos pueden presentar la tensión incontrolable en la padre - niño
relación y dañar la calidad de anexos existentes, particularmente cuando el funcionamiento del padre está también negativamente
afectado por la trauma anterior o concurrente. Tasar la etiología de los bebé trastornos de salud mental debe incluir una valoración de
la exposición para los eventos traumáticos en el niño y los padres, y la tensión traumática en los primeros años de la vida debe ser
tratado en el contexto de los anexos principales del niño.

Transmisión entre generaciones de psychopathology: Clinical e perspectivas de investigación

Los procesos que conectan funcionamiento de maladaptive con los padres con funcionamiento de maladaptive en el niño han sido el
enfoque del escrutinio muy serio tanto en el consultorio clínico y en investigación, resultando en cross pollination productivo entre
ambos métodos de la pregunta. Quizás la metáfora más apremiante que describe el fenómeno de la transmisión es los "Fantasmas en
la guardería infantil" de Fraiberg de Selma (Fraiberg, Adelson, & Shapiro1975), dar crédito con caracterizar el parto de bebé salud
mental por Daniel Stern (1995). En el trabajo clínico con bebés y sus cuidadores, Fraiberg y sus colegas notaban que muchas madres
que experimentaron los riesgos crónicos múltiples repitieron los dibujos del rechazo y el maltrato que habían dado forma a sus vidas
con sus bebés, mientras que otras madres con fondos similares no se relacionaron con sus bebés a través de un lente de percepción
dar forma por estas experiencias. Lo que es él, preguntaron, "Eso determina si el pasado conflicted del padre será repetido con este
niño?" (Fraiberg et al.., 1975, p..388). En su esfuerzo muy influyente de encontrar las respuestas, hipotetizaron que la habilidad de la
madre de acceder, procesar, y resolver la emoción dolorosa relacionada con las experiencias pasadas influía en su funcionamiento
actual, impresión del niño, y calidad de la padre - niño relación. Este marco conceptual tenía repercusiones generativas profundas
para el consultorio clínico que, resultar en la creación de bebé - padre psicoterapia como un tratamiento se concentró en el
reenactment con su bebé de las atribuciones negativas y dañar las interacciones de la madre se originar en renegado de, no
procesado, y sin resolver más allá de las experiencias, con el objetivo de guiar a la madre a uno nuevo comprendiendo de sí y su bebé
y restituir la velocidad del desarrollo positiva de la madre - niño relación (Fraiberg1980).

Elementos de tecla de esta base fueron adaptados y operationalized por investigadores trabajando dentro del paradigma de teoría de
anexo, que enfatizó que la transmisión entre generaciones de la infancia sin resolver de la madre tiene miedo a vis de - à - de vis el
bebé a través de los comportamientos asustados / espantosos (Lyons - Ruth, Bronfman, & Atwood, 1999; principal & Hesse,1990). El
modelo de diathesis de relación propone tres factores en la vulnerabilidad a dysfunction tensión -related: las características del
stressor, la vulnerabilidad genética de la persona individual en la que hacer hincapié, y la capacidad del sistema de anexo ajustar los
niveles altos del despertar que acompañan la tensión. Los niños se ponen sintomáticos cuando el stressor es demasiado abrumador o
cuando la relación de anexo es incapaz ajustar la respuesta de affective sumamente negativa del niño. Padres cuyo miedo sin resolver
se remonta a su infancia pueden tener problemas ayudar sus niños ajustar el miedo y las otras emociones poderosas porque reducen
su atención deliberada a las señales de la necesidad del niño en un esfuerzo de protegerse de reexperiencing sus reacciones
traumáticas tempranas (Lyons - Ruth et al.., 1999). Se basar en la hipótesis de la emoción maternal renegado de y no procesada
relacionada con el maltrato de infancia, Fonagy y colegas de Fraiberg (1995) indicaba eso víctimas de la infancia sin resolver de la
que la trauma puede protegerse su se asociar doloroso fingir desarrollar mentalization por el defecto como una identidad - función
reflexiva que permite que a ellos les atribuyan estados intelectuales y otros. Las conclusiones empíricas vinculan el estado de ánimo
maternal con anexo a la calidad de anexo de sus bebés y indican que los bebés desarrollan el anexo desorganizado cuando no
pueden rely sobre el padre ajustar su miedo (Lyons - Ruth, Yellin, Melnick, & Atwood, 2005; Schechter et al.., 2001). El papel de la
disociación maternal, que también puede ser conceptualizado como un fracaso de mentalization, ha sido levantado como un
mecanismo explicativo por algunos estudios, incluyendo las conclusiones de que las cuentas de disociación maternales pronostican
bebé comportamiento desorganizado (la principal & el Hesse1996) y las conclusiones del padre - niño proyecto de Minnesota
longitudinal estudian esa desorganización de anexo en la infancia pronosticar la disociación increased en la adolescencia, mediado
por la falta de disponibilidad maternal y la calidad del cuidado (Carlson, 1998; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carson, & Egeland1997),
indicar un enlace entre la disociación maternal y el comportamiento de dissociative posterior en el niño. Putnam et al.. (2008)
proponga que el maltrato, la alto levels of disociación maternal, y el anexo desorganizado sean intergenerationally conectados. Esta
premisa es respaldada por las conclusiones de la padre - niño actuación de proyecto de Minnesota que puntajes de disociación
maternales altos diferenciaban entre madres con una historia del abuso de infancia que pasaron a abusar de sus propios niños y
madres con una historia de abuso de niños similar que podían violar el ciclo del abuso. Las madres abusado de que no abusaron de
sus niños tenían puntajes de disociación inferior, sugiriendo que pudieran integrar sus experiencias de insulto de infancia en su sentido
de identidad propia adulto (Egeland & Susman - Stillman1996).

Los esfuerzos de medir el alcance e incidencia de la transmisión entre generaciones del maltrato y dibujos de maladaptive de
funcionamiento tienen una historia larga llena de los problemas conceptuales y metodológicos. Los criterios para el estudio "Perfecto"
de la transmisión entre generaciones fueron propuestos por Ertem, Leventhal, y Dobbs (2000), quién reconoció que el criterio básico
de la asignación de grupo aleatoria podía ser cubierto sobre los fundamentos éticos y tampoco prácticos pero cambió a salto simple
un despacho de la padre - niño muestra de proyecto de Minnesota (afuera de 200 estudios examinados) como cumplir o se aproximar
sus criterios. El estudio descubrió que las madres por primera vez del estado socioeconómico inferior que conoció los criterios
evidentemente definidos para infancia abuso física grave lo fueron12.6 veces more likely abusar de sus niños antes de la época en
que el niño tuvo 24 meses when comparaba con madres de fondos demográficos similares que tenían padres emocionalmente
alentadores (Egeland, 1979; Egeland, Jacobvitz, & Sroufe1988). Los estudios más recientes proveen la confirmación de que las
víctimas de insulto de infancia cuidan abusar de sus propios vástagos en más alto que el promedio nacional rates (DiLillo, Termblay, &
Peterson, 2000; Dixon, Hamilton - Giachritsis, & Browne2005).
Conclusiones que respaldan el concepto de la transmisión entre generaciones no están restringidas al maltrato. Pruebas empíricas de
envergadura vinculan la respuesta de tensión del niño con a variety of condiciones traumáticas o eventos con la calidad de la niño -
padre relación. La angustia maternal medió la relación entre la niño exposición para la violencia de comunidad y los comportamientos
del problema en un estudio de niños en edad preescolar que vivían en vecindarios alto - pecado (Linares et al.., 2001).
Funcionamiento psicológico maternal pronosticó niño problemas conductuales concurrentes y a mayor plazo en un estudio longitudinal
de niños en edad preescolar israelíes cuyas casas fueron dañadas por misiles de Scud durante la primera Guerra del Golfo (Laor,
Wolmer, & Cohen2001). La asociación entre funcionamiento maternal y el niño resultado también han sido demostrados con muestras
clínicas. Lieberman, Van Horn, y Ozer (2005) mostraba que entre niños en edad preescolar recomendados para el trato después de
presenciar sus madres ' destruir la figura por su padre, había una asociación importante entre la tensión de vida maternal y los niño
problemas de conducta, y la asociación fue mediada tanto por funcionamiento maternal y por la calidad de la madre - niño relación.

Los procesos de transmisión entre generaciones se desarrollan dentro un contexto ecológico más grande caracterizado por las
transacciones complicadas entre las influencias proximales y distals, el riesgo y los factores protectores, y las tensiones pasajero
versus perdurables, todo que influir en el desarrollo de niños y la calidad de la padre - niño relación (Bronfenbrenner, 1979, 1986;
Cicchetti & Lynch1993). Las condiciones económicas predominantes influyen en las tarifas del maltrato, incluyendo el abuso físico y la
negligencia enérgicamente (Berger, 2005; Paxson & Waldfogel, 2002; Waldfogel2005). Las conclusiones de epidemiological del
montaña estudio longitudinal lleno de humo suministran pruebas obligatorias de las transformaciones con las mejoras en las
condiciones sociales y económicas en persona individual y funcionamiento de familia que tienen lugar (Costello, Compton, Keeler, &
Angold, 2003; Costello, Erkanli, Copeland, & Angold2010) y saque como un recuerdo fuerte de que la bebé práctica de salud mental
en el todo lo posible incluye los esfuerzos de ayudar la familia con los problemas concretos de vivir planteados por la pobreza y
marginalization (Fraiberg1980).

La literatura extensiva que une la exposición de trauma y la pobreza, la violencia de comunidad, y pertenecer a un grupo étnico o
racial marginalized están más allá del alcance de este papel, pero es ahora evidente ese Winnicott's (El 1964) el dictamen much- dar
"Ahí ninguna semejante cosa estar como un bebé... Un bebé no puede existir a solas, pero es esencialmente parte de una relación"
(p..88) tiene que estar arraigado dentro de una base ecológica más ancha. Podemos decir a base de las décadas de investigación
"Ahí ninguna semejante cosa estar como una familia ahora... Una familia no puede existir a solas, pero es esencialmente parte de un
sistema social y económico, y cultural."

Niño en edad preescolar Socioemotional, los resultados cognitivos, y conductuales

Pocos estudios que se centran en los hijos del jardín de infantes específicamente indican asociaciones importantes entre la exposición
de trauma y socioemotional de maladaptive y los resultados conductuales en esta era. Niños en edad preescolar expuestos a la
violencia doméstica mostraron la emoción significativamente más negativa, la más semejante agresión las reacciones less apropiadas
para los desafíos situacionales, y más relaciones ambivalentes con sus cuidadores que sus semejantes when observaban en la obra
dramática de grupo y en la interacción con sus profesores del jardín de infantes (Graham - Bermann & Levendosky1998). Los niños en
edad preescolar Traumatizeds también tienen co- ocurrencia frecuente de las diagnosis psiquiátricas diferentes, con niños
diagnosticados con el PTSD tener rates significativamente más alto del trastorno de preocupación de separación, oppositional
trastorno desafiante, el más trastorno de preocupación de separación y oppositional síntomas de trastorno desafiantes, y puntajes más
altos sobre la niño lista de verificación de comportamiento (Achenbach & Rescorla2001) subscales interiorizando y total when
comparar con controles sanos y a niños en edad preescolar que habían sido expuesto a los eventos traumáticos pero mostrado
ningunas pruebas del PTSD (Scheeringa, Zeanah, Myers, & Putnam2003).

Los efectos de la exposición traumática en los primeros 5 años pueden continuar ser evidente en las edades posteriores. Una muestra
de comunidad de hijos, seguido prospectively durante 9 años de la época en que entraron en la guardería, mostraban que niños que
experimentaron el abuso físico antes de 5 de edad estaban en más grande que los niños que experimentaron el abuso físico después
envejecen 5 riesgo para se desarrollar que interiorizaba y exteriorizar los problemas de comportamiento (Keiley, Howe, Dodge, Bates,
& Pettit2001). Eigsti y Cicchetti (2004) descubrió que jardín de infantes niños envejecidos que habían experimentado el maltrato antes
de 2 de edad presentaban las demora de idioma en vocabulario e complejidad de idioma. Las madres de estos niños maltratados
dirigieron fewer palabras a sus niños y produjeron uno más pequeño number of las palabras en conjunto comparado con las madres
de hijos nonmaltreateds, con una asociación importante entre las palabras maternales e hijo variables de idioma. Hay señales de que
los déficits cognitivos de niños pequeños son vinculados con la exposición para la violencia y para la calidad de las relaciones de
cuidado de niños. La exposición de violencia doméstica fue relacionada con la supresión de CI entre niño de cinco años a quien
monozygotic y gemelo de dizygotic emparejan en Inglaterra, con una relación de dosis - respuesta excepcionalmente con el propósito
de que los niños expuestos a alto levels of violencia doméstica tenían CI que eran ocho puntos inferior por término medio que niños
nonexposeds (Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor, & Purcell2003). La exposición de violencia doméstica también es correlacionado con el
rendimiento de niños del jardín de infantes negativamente en las tareas de memoria explícitas, con niños expuestos a más alto levels
of violencia llevar a cabo mayor cantidad mal y con esta asociación moderada por las prácticas de crianza de los hijos seguras de las
madres (Jouriles et al.., 2008). El papel de funcionamiento maternal como un factor influyente en la asociación entre la niño
congelación de trauma y el rendimiento cognitivo también era descubierto en una muestra clínica de niños en edad preescolar
recomendado para el trato después de presenciar la violencia doméstica donde niños tuvieron inferior puntajes de CI después de los
que cuando sus madres fueron evaluadas como unclassifiable, sin resolver / inseguro, o tener coherencia inferior marca un tanto
sobre la entrevista de anexo adulta controlador para la educación maternal (Busch & Lieberman2010). Estas conclusiones señalan a
las interconexiones intrincadas que vinculan el funcionamiento emocional y sociable, y cognitivo de niños con funcionamiento maternal
y a la cualidad del cuidado reciben, y highlight la importancia de apuntar dibujos de cuidado de maladaptive en el tratamiento de los
bebé problemas de salud mental.

El substrate biológico del conductual los resultados identificar en niños traumatizeds ser el enfoque de investigación extensiva, pero
los estudios hasta la fecha han incluido a niños envejecido por escuela y adolescentes en vez de bebés, bebés, y niños en edad
preescolar, con el propósito de que una extrapolación de las conclusiones para este alcance de edad sería especulativa. Áreas de
cerebro y sistemas implicaron a niños más viejos en traumatized constantemente y los adultos incluyen el amygdala, la corteza de
prefrontal de medial, sistema de dopamine, sistema de noradrenalina / epinephrine (adrenergic) eje hypothalamic - glándula pituitaria -
suprarrenal, hippocampus, y collosum de recopilación, el sistema de serotonin, y el sistema de opiato de endogenous, todos los cuales
muestran dysregulations en pacientes con el PTSD. Aunque las conclusiones específicas varían al otro lado de estudios y los dibujos
diferentes han sido encontrados para niños y adultos las irregularidades fisiológicas y anatómicas son relacionadas con la edad más
temprana del maltrato la duración más larga del maltrato, y la gravedad más grande del PTSD constantemente (DeBellis, Hooper &
Sapia2005). La plasticidad del cerebro lo hace difícil interpretar las conclusiones con cualquier certeza porque los sistemas neurales
de niños están bajo el desarrollo, las áreas del cerebro pueden llegar a su volumen máximo en la infancia atrasada o la adolescencia,
y adversidad en curso y traumatization podrían contribuir a los resultados heterogéneos (Gunnar & Quevedo, 2007; para una
evaluación, ver Giedd,2009). Además, la calidad del cuidado paternal podría ser una moderadora fuerte de las niño medidas de
psychobiological en niños pequeños. Por ejemplo, Scheeringa, Zeanah, Myers, y Putnam (2004) descubrió que en una muestra de
niños traumatizeds envejecidos 20 meses a 6 años, aquellos con los síntomas de PTSD más graves habían reducido la arritmia de
seno respiratoria durante un estímulo de trauma cuando sus cuidadores mostraron la disciplina less segura durante una tarea de
limpieza a fondo.

El estudio de la Gene × Environment interacción es una área creciente de investigación con las implicancias potencialmente
trascendentales para comprender el substrate biológico de las respuestas de trauma. Dos meta - análisis recientes informados sobre
pequeño a mediano provocan los tamaños (0.17 y0.18) para el oxidase de monoamine un genotype y la interacción de maltrato para el
comportamiento antisocial (Kim - Cohen et al.., 2006; Taylor & Kim - Cohen,2007). En otro estudio reciente con niños que habían sido
destituidos de sus padres debido a el abuso y un grupo de comparación sin historia de la trauma este gene - ambiente en el que la
interacción para la niño agresión fue encontrada bajo a regular levels of exposición de trauma solamente, aunque los niños con la
exposición para niveles extremos de la trauma tenían agresión alta marca un tanto sin considerar genotype (Weder et al.., 2009). Un
estudio gemelo también soporta un gene - ambiente que la interacción para el desorden de conducta entre niños de cinco años
físicamente abusados, que mostraron un aumento de 2 % en la probabilidad de una diagnosis de trastorno de conducta en niños con
el riesgo genético más bajo, comparó con un aumento de 24 % en niños en el riesgo genético más alto (Jaffee et al.., 2005). Aunque la
mayoría de los estudios existentes involucran a niños más viejos y adultos, la velocidad para investigación en esta área es likely
resultar en el examen de los efectos proximales y distals de la interacción entre la naturaleza y la crianza en niños muy pequeños en
el futuro.

Diagnosticar el PTSD en la infancia temprana

De acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, lo Fourth Edition (DSM - gota a gota; Asociación
Estadounidense de Psiquiatría2000), el PTSD es caracterizado por el inicio de grupos de los síntomas característicos following la
exposición para un evento que amenaza la vida o la integridad física de la identidad o las otros (A de criterio). Los grupos de los
síntomas involucran reexperiencing del evento traumático (B de criterio); la evitación de los estímulos relacionados con la trauma y
entumecedor de capacidad de respuesta general (C de criterio); y excitación sexual increased (D de criterio). Cada uno de estos
criterios contiene los síntomas específicos, y un logaritmo es suministrado para determinar si la persona cubre los criterios suficientes
para una diagnosis clínica: al menos un síntoma de B de Criterion (reexperiencing), al menos tres síntomas de C de Criterion (la
evitación), y al menos dos síntomas de D de Criterion (el despertar). La fotografía de síntoma completa debe estar presente for longer
que 1 mes (E de criterio), y el disturbio debe causar la angustia fríamente importante o el deterioro a áreas importantes de
funcionamiento como relaciones de trabajo o sociables (F de criterio).

Hay consenso extendido de que la lista de DSM - gota a gota - R de los síntomas para el PTSD no incluye las manifestaciones
conductuales que son en cuanto al desarrollo adecuado para los bebés, bebés, y niños en edad preescolar las conclusiones empíricas
han proveído pruebas para las que los criterios de PTSD alternativos son necesitados niños envejecieron el parto a 5 años. En un
estudio comparar a niños traumatizeds y nontraumatizeds envejeció 20 mes a 6 años que usan entrevistas paternales y las listas de
verificación conductuales, a Scheeringa et al.. (2003) descubrió que ninguno de los niños traumatizeds cubrían los criterios de DSM -
IV para el PTSD, pero 26 % de estos niños traumatizeds cubrían los criterios diagnósticos cuando los criterios alternativos y en cuanto
al desarrollo apropiados y un algoritmo cambiado fueron usados, constando de un síntoma de síntoma de B (reexperiencing) de grupo,
un síntoma de síntoma de C (la evitación / entumecer) de grupo, dos síntomas de D de grupo (el despertar), y cuatro síntomas
nuevos. Los niños diagnosticaron con el PTSD que usar los criterios cambiados tenía más síntomas de comorbid (el trastorno de
preocupación de separación; oppositional trastorno desafiante; el desorden depresivo muy importante; el trastorno de atención -
deficity / hiperactividad; niño lista de verificación interiorizar de comportamiento, los exteriorizar, y los problemas totales)
significativamente when comparar con niños en el grupo de PTSD de trauma / no o el no grupo de trauma. Durante un estudio de
continuación de lo mismo que niños dirigieron 1 y 2 years después de la valoración inicial, los investigadores descubrieron que los
niños diagnosticaron los síntomas de PTSD y la deficiencia funcional con el PTSD mostrado significativamente más originalmente en
más dominios over the course of 2 años que niños no diagnosticaron con el PTSD durante el estudio inicial (Scheeringa, Zeanah,
Myers, & Putnam2005). Los estudios siguientes también respaldan la importancia de los síntomas en cuanto al desarrollo apropiados
y un algoritmo modificado para diagnosticar el PTSD en niños pequeños (Meiser - Stedman, Smith, Glucksman, Navidades, &
Dalgleish, 2008; Scheeringa et al.., 2006).

Estos esfuerzos de investigación y el del desarrollo de los criterios alternativos y el algoritmo recibieron el incentivo de un
destacamento especial de clasificación de diagnóstico de multidisciplinary determinados en 1987 por el cero a tres: el centro nacional
para bebés, bebés y familias y copresidir por Stanley Greenspan y Serena Wieder en respuesta a la necesidad para un instrumento en
cuanto al desarrollo apropiado diagnosticar los problemas de salud mental en la infancia y la infancia temprana. Este esfuerzo resultó
en la publicación de la clasificación diagnóstica de la salud mental y los trastornos del desarrollo de la infancia y la infancia temprana
(la CC: 0-3; cero a tres,1994), que incluir una categoría diagnóstica para el transtorno por estrés traumático que siguió a los criterios
de la DSM - gota a gota pero incluir los síntomas conductuales en cuanto al desarrollo apropiados dentro de cada criterios. El manual
fue cambiado bajo el liderazgo de Robert Emde y publicado como el versión cambiado de DC:0-3 (DC:0-3R; cero a tres2005). The
mutual influences between infant mental health researchers and clinicians resulted in modifications in the DC:0-3R that changed the
nomenclature of the original diagnostic category of traumatic stress disorder to align it with the DSM-IV usage of PTSD and the
adoption in the DC:0-3 R of the algorithm developed by Scheeringa and colleagues: at least one reexperiencing symptom
(posttraumatic play, recurrent and intrusive recollections of the traumatic event outside play, repeated nightmares, physiological
distress, and episodes of flashbacks or dissociation), at least two hyperarousal symptoms (sleep problems, concentration problems,
hypervigilance, exaggerated startle response, irritability/anger), and at least one numbing of responsiveness/interference with
developmental progress symptom (increased social withdrawal, restricted range of affect, markedly diminished interest or participation
in significant activities, and efforts to avoid trauma reminders). Los criterios diagnósticos también incluyen síntomas asociados (la
regresión de las destreza del desarrollo, la nueva agresión, los nuevos miedos, y los comportamientos sexuales inapropiados). Este
dibujo de los síntomas debe durar al menos 1 mes.

El cambio de DC:0-3R de la nomenclatura del transtorno por estrés traumático original para el PTSD es digno de notar. La diagnosis
del PTSD es implicada sobre la noción de que la trauma continúa tener sequelae psicológico después de que el evento traumático no
sea más presente. Esta suposición no refleja la realidad diaria de millones de niños expuestos a maltrato en curso y a violencia de
comunidad, tanto como la exposición recurrente para otros stressors traumáticos. Aunque hay mucho valor in asumir una
nomenclatura sola para los trastornos de salud mental, los investigadores y clinicians deben incluir un conocimiento de la trauma
actual en sus diseños de investigación y las intervenciones clínicas, y el monitor para la posibilidad siempre presente de las nuevas
traumas en las vidas de los niños y las familias que estudian o tratan.

Diagnosticar que niños pequeños sacaron a la luz un desafío a sobras de trauma, complicado por los cambios del desarrollo rápidos
en los primeros 5 años de la vida, la influencia del contexto de observación sobre el comportamiento del niño pequeño, la falta del
derivado verbal self- informa sobre las calidad como observadores exactos y reporteros, y el tiempo y el costo involucrado en hijos
anterior al hablas, las limitaciones de padres y los cuidadores in ver que niños pequeños en a variety of ajustes y por los períodos de
tiempo apropiadamente largos adquieran uno detallado comprendiendo de su funcionamiento en los dominios del desarrollo
relevantes. La investigación actual depende de padre informes de los síntomas postraumáticos de niños que usan entrevistas
semistructureds o las listas de verificación de comportamiento, que puede ser parcial, subjetivo, o detallar de forma insuficiente. Se
quedar una necesidad de haber normalizado los instrumentos que mejoran la confiabilidad y la validez, con informes objetivos y
precisos de los síntomas. El progreso en esta área está en marcha. La Aged psiquiátrico valoración del jardín de infantes es una
entrevista de valoración psiquiátrica estructurada que indica las propiedades psicométricas sanas (Egger et al.., 2006; Sterba, Egger,
& Angold,2007). La niño lista de verificación de comportamiento ampliamente usada (Achenbach & Rescorla2001) ha sido modificado
para tasar el PTSD en niños pequeños, con los resultados prometedores indicar puntajes significativamente más altos en niños que
tenían la diagnosis completa del PTSD sobre la base de una entrevista diagnóstica semistructured (Dehon & Scheeringa2006).

En el resumen, aunque conocimientos en la zona del impacto de la trauma sobre los maquillaje biológico y curso del desarrollo de
niños pequeños todavía están en sus etapas tempranas, hay pruebas duras de que el desarrollo de niños es afectado por la
exposición traumática negativamente y que la estructura de cerebro y la fisiología son implicadas en estos resultados. Estas
conclusiones highlight la urgencia de prevenir la niño discriminación, examinar en busca de la identificación de trauma temprana,
desarrollar los tratamientos eficaces que incluyen tanto el niño como el padre, y desplegar los recursos de salud pública necesarios
para estos tratamientos ser administrado en una manera en el momento oportuno y eficaz.

Factores protectores acumulativos y resistencia

La resistencia ante la adversidad de infancia ha sido definida como una fusión multifacética de las predisposiciones genéticas y los
riesgo y factores personal y familiar, y ambiental protectores (Rutter1999). Hay una literatura extensiva que confirma la importancia de
factores psicológicos protectores en la prevención de los resultados en contra (Taylor, Kemeny, Reed, enramada, & Gruenewald2000),
y niños expuestos a diferente clases de adversidad frecuentemente mostrar la resistencia en forma de las características protectoras
que siguen a senderos múltiples de promover su acontecimiento seguro (Bonanno, 2004; Garmezy, 1991; Luthar, Cicchetti, & Becker,
2000; Luthar & Goldstein, 2004; Masten2001). Los niños maltratados con capacidad de recuperación han sido caracterizados como
mostrar la autoestima segura, la flexibilidad de ego, y overcontrol de ego (Cicchetti & Rogosch1997).

La calidad de anexo seem aplicarse in conjunction with factores ecológicos como el riesgo personal y contextual de influir en la niño
resistencia. Un posible estudio con una muestra de comunidad de madres adolescentes reclutadas durante su primer embarazo y
seguir durante los primeros 3 años de la vida de su niño descubrió que mayoría de la que niños mostraron una trayectoria normativa
descendía en los comportamientos del problema terminados los años del jardín de infantes, pero bien a los que niños encariñados
cuyas madres comprometidas en los comportamientos de crianza de los hijos seguros eran significativamente less likely desarrollar
una trayectoria de comportamiento del problema cuándo se comparaban su adjuntar a semejantes con preocupación (Keller, Spieker,
& Gilchrist2005). Una proporción pequeña de niños demostró niveles iniciales altos de los comportamientos perturbadores que
aumentaron con el tiempo. Específicamente, inestablemente los niños encariñados con alto levels of bebé negatividad tenían una
probabilidad significativamente más grande de tener una trayectoria del problema conductual alta comparado con niños bien
encariñados con de forma semejante alto levels of bebé negatividad. Los niños con el anexo de avoidant tenían uno significativamente
más alto que los niños riesgo de una trayectoria del problema con cualquier otra clasificación de anexo, y tres veces la tarifa de niños
bien encariñados (Keller et al.., 2005).

Las madres que fueron maltratadas como niños pero pueden violar el ciclo del abuso when criar a sus propios niños constituyen un
grupo importante en la resistencia de conocimiento, y sus experiencias son particularmente relevantes para la práctica de bebé salud
mental. El Child - padre estudio de proyecto de Minnesota provee algunas conclusiones esclarecedoras con respecto a esto. El
estudio original reclutó a 267 mujeres de primiparous que vivían in poverty y con una historia de infancia abuso física, y los persiguió
prospectively del tercer trimestre del embarazo hasta que sus niños tuvieron 24 meses. Sesenta y dos por ciento era madres solteras
y más de 85 % de los embarazos eran imprevistos. Cuarenta y cuatro de las mujeres en la muestra habían maltratado a sus niños
antes de la época en que el niño tuvo 2 años. Un subsample de las madres fue entrevistado sobre su historia de infancia por
codificadores que no supieron si las madres habían abusado de sus niños. Las madres que habían continuado el ciclo de insulto
describieron sus infancia en las maneras inconsecuentes, y a menudo muy idealizado fragmentadas, inconexas que no eran
congruente con los eventos, factuales. Por contraste, madres que habían interrumpido el ciclo de insulto proveyeron los relatos
coherentes de sus vidas y eran directo in hablar de su abuso de infancia con el entrevistador, reconocer lo que había ocurrido como
uno esencial part of su identidad pero también asumir una postura futuro -oriented hacia sus vidas (Egeland & Sussman -
Stillman1996).

Implicancias clínicas y trato empíricamente respaldado

Las localizaciones sobre los indicadores de la resistencia e interrupción de la transmisión entre generaciones de la trauma son
compatibles con la mejor práctica clínica actual en el tratamiento de trauma, que apoya el desarrollo de un relato de trauma
constantemente como un componente de núcleo del proceso terapéutico, adelantado con desarrollar una alianza de trabajo
terapéutica, afectar la modulación, confiar en la capacidad para las relaciones íntimas seguras, y poner la experiencia traumática en el
contexto de crear el compromiso seguro con objetivos en cuanto al desarrollo apropiados en las sensaciones corporales la evaluación
objetiva del peligro, la habilidad para diferenciar revivir entre y recordar la estabilización clínica, (AACAP, 2010; Marmar, fiesta de
despedida escocesa, Kagan, & Pynoos,1993). El AACAP con el que Psychopharmacology trabajador grupo del jardín de infantes
examinó literatura existente de desarrollar las recomendaciones de tratamiento para niños del jardín de infantes que a range of
diagnosis psiquiátricas, y sus recomendaciones para la valoración y la tratamiento del PTSD incluían hizo las recomendaciones para
la valoración y la tratamiento del PTSD en niños del jardín de infantes (Gleason et al.., 2007), incluyendo la aprobación del uso en
cuanto al desarrollo sensible del DSM - que criterios in tasar el PTSD en niños en edad preescolar, cliente habitual monitorear para los
síntomas de punto de partida con una medida intravenosos estructurada, y el uso de CPP y CBT lo jardín de infantes -specific como
las intervenciones terapéuticas primero - línea para niños en edad preescolar expusieron a los eventos traumáticos (Gleason et al..,
2007). Teniendo en cuenta los efectos de trato empíricamente documentados de las intervenciones psicoterapéuticas para niños en
edad preescolar con el PTSD, el Psychopharmacology trabajador grupo del jardín de infantes no recomendó el uso del trato de
psychopharmacological para el PTSD en niños en edad preescolar. Estas recomendaciones son compatibles con ésos incluidos en el
2010 parámetro de práctica de AACAP para la valoración y la tratamiento del PTSD.

CPP es una intervención relación basada en impedir salida en teoría psicoanalítico, el anexo, y trauma que también incluye
estrategias de intervención conductuales learning y cognitivo sociales como vehículos para el cambio (Lieberman & Van Horn,
20052008). CPP es servido de guía por la premisa de punto principal de que los niños pequeños dependen para obtener su padre (s)
o figuras de anexo principales de la protección y la inocuidad, y que la trauma hace añicos la percepción del padre del niño como un
protector competente y confiable. En el contexto de las sesiones de niño - madre conjuntas, el terapeuta de CPP soporta el dyad in
usar obra dramática, las palabras, y las otras formas de la interacción para expresar y responder las necesidad emocionales,
cocreating un relato de sus vidas que incluye el evento traumático con el objetivo de violar el tabú del silencio sobre la trauma, ayudar
ajustar la tensión traumática incontrolable, y restituir la confianza en la relación de anexo. La eficacia de CPP es soportada por
algunos ensayos clínicos randomizeds con muestras variar en la hijo edad, enviando los problemas, y las formación exóticas y
socioeconómicas en dos ajustes de la universidad distintos. Las muestras incluyen a bebés maltratados en el niño sistema de
protección (Cicchetti, Rogosch, & Toth2006), con preocupación adjuntó las talla bebé de bajo - ganancias, inmigró recientemente y
Latino madres a menudo indocumentado (Lieberman, Weston, & Pawl1991), bebés de madres deprimidas de clase media (Cichetti,
Toth, & Rogosch, 2000; Toth, Rogosch, varonil, & Cichetti2006) niños en edad preescolar maltratados en el sistema de bienestar del
niño (Toth, Maughan, varonil, Spagnola, & Cicchetti2002), y niños en edad preescolar que presenciaban la violencia doméstica contra
la madre además de otros stressors traumáticos violencia -related (Lieberman, Van Horn, & Ghosh Ippen2005). Conclusiones de
resultado incluyen las reducciones en niño y síntomas psiquiátricos maternales; las niño atribuciones más seguras de padres, sí, y las
relaciones; la mejora en la calidad de relación de niño - madre y medidas de la seguridad de anexo; y mejoras en niño funcionamiento
cognitivo. En un juicio randomized con niños en edad preescolar que presenciaban la violencia doméstica, los niños en el grupo de
tratamiento de CPP no sólo sostuvieron que sus ganancias terapéuticas, excepto sus madres continuaron mejorar en sus síntomas
psiquiátricos mundiales when comparado con madres en el grupo de comparación, que recibió la dirección de caso mensual tanto
como el tratamiento individual en la comunidad (Lieberman, Ghosh Ippen, & Van Horn2006).

Estas conclusiones son importantes porque indican que el trato relación basado en y trauma -focused puede resultar en las mejoras
duraderas en el funcionamiento individual de la madre y refuerzan su capacidad emocional de suministrar el cuidado apropiado para el
niño.

CBT trauma -focused (Cohen & Mannarino2008) es un modelo de multicomponent que puede ser resumido por la práctica de sigla,
que significa the following componentes el trato paternal, incluyendo las destreza paternales; psychoeducation; el descanso y las
destreza de dirección de tensión; la expresión de affective y las destreza de modulación; las destreza podiendo cognitivas; el relato de
trauma y el procesamiento cognitivo de las experiencias traumáticas del niño; el insensibilización in vivo para recuerdos de trauma; las
niño - padre sesiones de conjoint; y aumentar el sencillo y el futuro desarrollo. Los componentes de trato paternales son paralelo los
niño componentes, con el padre y el niño aprender sus destreza respectivas en las sesiones distintas. Hacia el final del trato, niño y
padre se conocen en sesiones conjuntas para permitir que al niño comparta el relato de trauma con los padres y participar en las
tareas que desarrollan la comunicación, aumentar la seguridad, y se comunicar y abordar las preguntas remaining y las incumbencias.
CBT trauma -focused para niños en edad preescolar es soportado por una prueba randomized con niños abusado sexualmente, que
indicaba las mejoras importantes en el PTSD, interiorizando, y síntomas de comportamiento sexuales when comparado con un grupo
de control que recibe nondirective terapia alentadora (Cohen & Mannarino, 1996, 19971998). Un segundo, recientemente publicar
randomized estudio con niños en edad preescolar expuestos a los eventos se extender trauma solo - golpe a exposición para la
violencia doméstica y la discriminación por Katrina de huracán mostraba que los hijos en la condición de CBT trauma -focused
indicaban importante mejora sobre los síntomas del PTSD pero no sobre la depresión, la preocupación de separación, oppositional -
desafiantes, o trastornos de attention deficit / hiperactividad (Scheeringa et al.., 2010).

Conclusiones y futuros Directions

Los niños en el parto para 5 alcance de edad son desproporcionadamente vulnerables a los eventos traumáticos en las formas de la
lesión y fortuita, y hay coincidencia infligida cuantiosa entre formas diferentes de traumatization, con porcentajes altos de niños
traumatizeds expuestos a más que un evento traumático y más de un tipo de la trauma y con la violencia interpersonal que comprende
la forma más frecuente de la exposición de trauma. Examinar el índice y sequelae del desarrollo y sociable de la exposición para la
violencia interpersonal de niños, Steve Sharfstein (2006) llegó a la conclusión de que esta forma de la trauma era "La causa prevenible
sola más grande de la enfermedad mental" y hizo la analogía eso "Lo que el fumar cigarrillos es a medicina el resto de la violencia de
infancia temprana es a psiquiatría." Investigación la intervención clínica, y la necesidad de política pública de responder a este desafío
dentro de sus propios dominios y a través de la colaboración sistemática al otro lado de áreas de la especialización. Las necesidades
especiales de niños en el parto para 5 alcance de edad deben ser incluido en cada uno de estos esfuerzos sistemáticamente.

Los esfuerzos de investigación deben mudarse de se concentrar en única fuente de la trauma y asumir las metodologías que incluyen
las valoraciones estructuradas para la extensión de stressors traumáticos que son común en la infancia y la infancia temprana, de
accidentes como los mordiscos de perro las quemaduras de sol graves, los reducciones y las caídas, los accidentes de automóvil, y
cerca de drownings a empleado doméstico atestiguando y violencia de comunidad, tolerando el abuso físico y/o sexual, y la muerte de
un cuidador principal, hermano, o otra persona con la que la niño tenía lazos emocionales íntimos. Aunque las repercusiones a largo
plazo de las adversidades acumulativas y las exposiciones traumáticas han sido estudiadas entre adultos y niños más viejos,
actualmente no hay ninguna valoración sistemática del impacto diferencial de la exposición de trauma acumulativa sobre niños
pequeños. Encuestas de Epidemiological y estudios longitudinales que investigan el impacto de las formas diferentes de la trauma
deben incluir el parto a 5 alcance de edad como una categoría distinta para comprender el papel de los años tempranos en la
trayectoria del desarrollo a largo plazo de niños mejor. Clínicas y las prioridades de investigación convergen in destacar la necesidad
para la revisión más exacta y en cuanto al desarrollo sensible y las medidas de valoración para historias de trauma, symptomatology, y
funcionamiento general para niños en el parto a 5 alcance de edad. La atención de investigación más cerca es necesitada a las
dimensiones culturales de la exposición para la trauma y a la adversidad, a la tensión traumática, y los mecanismos podiendo que
promueven la resistencia en grupos étnicos y raciales, y socioeconómicos diferentes. Los investigadores deben continuar sus
esfuerzos de desarrollar y refinar los instrumentos de valoración de revisión exhaustivos, normalizados para la infancia temprana. Los
desafíos éticos involucrados en estos esfuerzos tienen que encontrar un foro de debate para el debate y el consenso en el campo
porque hay repercusiones legales entre reporteros autorizados que están al tanto del abuso de niños pero no informar sobre
él(ella/eso). Los investigadores no pueden decidir no preguntar por la exposición de trauma para evitar la obligación de informar sobre
el abuso, una respuesta identidad - protectora comprensible que puede tener el efecto no intencionado de impedir el progreso
científico. El problema de pantallas falso - positivo que identifican mal a un niño cuando ser abusadas es una incumbencia relacionada
que puede ser minimizadas a través del uso de las evaluaciones múltiples que incrementan la precisión de la pantalla (Harris, Putnam,
& Fairbank2006).

Las reacciones clínicas apropiadas para la exposición de trauma para niños pequeños son socavadas por un enfoque de "No
pregunte, no saber" donde clinicians dejan de hacer una investigación sistemáticamente para la exposición posible para los eventos
traumáticos del niño. El parámetro de práctica de AACAP (2010) la recomendación de preguntar por la exposición de trauma y los
síntomas de PTSD con regularidad siempre que un niño es recomendado para servicios de salud mental está en la necesidad urgente
a la puesta en práctica extendida. Aunque hay progreso in desarrollar e implementar las formas empíricamente respaldadas del
tratamiento para niños pequeños traumatizeds, ¿allí limitaciones importantes relacionada con lo desgaste rates, longitud de
continuación, fidelidad, son tamaño de efecto de tratamiento, la eficacia versus la eficacia cuando el trato investigación basado en es
diseminado a ajustes clínicos de la comunidad heterogéneos, y a la cuestión sin respuesta de "Lo que trabaja para quién?" (Roth &
Fonagy,2005). El problema del acceso para el cuidado de salud mental para niños pobres y sus familias minoritarios es serio y
prolongado (el presidente es nueva comisión de libertad sobre la salud mental2003). Allí un intervalo importante es entre la
identificación inicial de la salud mental de hijos o deterioro del desarrollo y el origen de las intervenciones apropiadas, una situación
que puede descarrilar la trayectoria del desarrollo sana del hijo duraderamente porque dysfunction temprano puede provocar una
cascada de las consecuencias de maladaptive que se ponen progresivamente más arraigado y contrario a la intervención (Duncan,
Tildesley, Duncan, & los saltos, 1995; Pynoos et al.., 1999). El lapso entre la carta de recomendación inicial y el trato es
particularmente notorio para los niños en el sistema de bienestar del niño, con 75 % de niños diagnosticados no haber recibido el trato
12 mes después de la diagnosis inicial (consejo nacional de investigación e Institute of Medicine2006). Un obstáculo fuerte para
movilizar recursos de trauma para niños pequeños es la suposición errónea pero persistente entre profesionales y el público at large
que niños pequeños no están afectados por la trauma y adversidad (consejo nacional de investigación e Institute of Medicine2000).

El problema del acceso para el tratamiento en el momento oportuno y eficaz es agravado por la falta de proveedores de salud mental
experimentados en los niños convidando en el parto a 5 alcance de edad. La programa obligatorio común para diplomado estudios en
psicología, la psiquiatría, el trabajo social, y las otras disciplinas de salud mental no incluyen psychopathology del desarrollo de la
infancia y la infancia temprana sistemáticamente, y los niño proveedores de salud mental son entrenados en los enfoques de trato
individuales que incluyen a padres en general y no ser por lo tanto idóneo para los niños pequeños. La escasez de bebé proveedores
de salud mental de grupos minoritarios tiene un impacto particularmente negativo sobre inmigrante y niños minoritarios y familias, que
necesitan las intervenciones que son proveídas en su lengua materna por profesionales que comprenden sus valores culturales y
prácticas de childrearing. La contracción de la actividad económica actual agrava esta situación porque los personal despidos
drásticos en programas de comunidad y el sistema de bienestar del niño crean números de casos más altos, bajan la moral, y
incrementan personal traumatization indirecto. Entrenamiento especializado y ayuda técnica son necesitados para crear la capacidad
de personal de cerrar estas brechas del servicio (el presidente es nueva comisión de libertad sobre la salud mental2003).

La política pública es un instrumento esencial para implementar el cambio beneficioso. Los déficits de brechas del servicio de salud
mental y los esfuerzos de remediarlos deben atraer una sociedad colectiva entre profesionales que trabajan con niños pequeños,
votado Representantes, e defensores de interés público (Harris et al.., 2007, 2006). Un enfoque sobre reducir la tensión importante y
la adversidad en la infancia temprana ha sido propuesto como una alternativa a la dependencia tradicional sobre las intervenciones
farmacológicas prevenir la enfermedad y promover la salud (Shonkoff, Boyce, & McEwen2009). La política pública debe abordar los
déficits sistemáticamente en el acceso para servicios para niños pequeños traumatizeds y sus familias. La mayoría de los niños
pequeños traumatizeds y familias no son encontrados en clínicas de salud mental pero ser usuarios de la preocupación pedriática, la
puericultura, el sistema de bienestar del niño, y la ejecución de la ley y los tribunales, tan bien como los programas de recurso de
familia, refugios de violencia doméstica, y otros servicios de la comunidad. Cada uno de estos sistemas representa un punto de
entrada importante para la intervención, y su eficacia puede ser aumentado adaptando los principios de bebé salud mental trauma
-focused para el uso por los proveedores en estos sistemas (Osofsky & Lieberman, en prensa) significativamente. La Child Traumatic
red de tensión nacional financiada por SAMHSA representa que un esfuerzo federal exhaustivo de incrementar el acceso atienda y
levante el padrón del cuidado para niños y sus familias al otro lado de los Estados Unidos (ver http://www.nctsn.org). Como un centro
Network lo es uno de colaboración de cuatro bebé y programas de trauma de infancia dentro de esta iniciativa, la tratamiento de
trauma universidad basado en tempranos temprano en el University of California, San Francisco, el centro de salud de Boston, centro
de salud de Louisiana State University, y Tulane University que tienen el objetivo de crear, valorar, y diseminar las formas eficaces de
la intervención con niños pequeños sus familias traumatizeds enfrente sistemas del cuidado. Los estudios randomizeds grandes son el
patrón oro en investigación y deben ser ascendidos con el objetivo de hacer el trato empíricamente respaldado asequible para los
niños traumatizeds pequeños. Simultáneamente, hay una necesidad urgente de aumentar los esfuerzos de política pública de traducir
el trato eficaz a ajustes de comunidad para llenar la brecha de mucho tiempo en servicios para niños pequeños traumatizeds y sus
familias underserveds a escala.