Anamnesis Fonoaudiológica Infantil

I- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo del niño/a: :_______________________________________Fecha de Nacimiento: _____/____/_____
Edad: ___ años____ meses RUT: _______________Nacionalidad:_________________ Escolaridad: _________________
Sexo: M □ F □ Teléfono: _____________________Dirección: ________________________________________________
Derivación:____________________________Evaluador:____________________________________________________
Nombre del informante: __________________________RUT:_______________Parentesco:_______________________

II- MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

III- ANTECEDENTES FAMILIARES *

Personas con las que vive el niño:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad S.Civil Ocupación

Quién cuida al menor:

IV- ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES *

Alteraciones de Alteraciones Alteraciones

Aprendizaje Visuales Auditivas
Alteraciones del Lenguaje Otros
V- ANTECEDENTES PRENATALES *
- Embarazo Edad Materna Programado SI No Deseado Si No

Controles Médicos Si No Nº total hijos

VI - ANTECEDENTES PERINATALES/NEONATALES *

-Complicaciones del parto

Sufrimiento fetal
Asfixia
Aspiración de líquido
amniótico Traumatismos
Incubadora
Ictericia
Reanimación
Intubación
Duración del trabajo de parto:

Otros:
- Características del
Neonato
Peso Talla APGAR

VII- ANTECEDENTES MÓRBIDOS (POSTNATALES) *

 Si No Resultados

- Evaluaciones previas

VIII- ÁREAS DEL DESARROLLO

A) DESARROLLO PSICOMOTOR

- Hábitos Orales
Uso de mamadera Si No Duración
Chupete Si No Duración

Succión digital Si No Frecuencia

Onicofagia Si No Frecuencia

Si No Tipo Frecuencia
Morder objetos
Interposición lingual Si No
Respiración: Nariz ___ Boca ___ A mbas: _
Ronca al dormir Si No _A m
Durante la noche: Nariz___ Boca__
- Desarrollo Motor Sed Edad Edad
estación
Control Edad

cefálico Gateo

Bipedestación Edad Marcha independiente Edad

Estabilidad al caminar Si No Dominancia Derecha Izq u
lateral

B) DESARROLLO DEL LENGUAJE Y AUDICIÓN

Balbuceo: Inicio_______ Término_______ 1ª palabras: ___________________________________________________

1ª frases: ________________________________________________________________________________________ Comprende
Sí___ No___ Sigue órdenes: Sí___ No___ A veces___ ¿Responde cuando lo/la llaman? Sí__ No__ ¿de otra habitación? Sí___ No__
reacciona frente a ruidos? ____________________________________________
¿Sube el volumen de la TV? Sí___ No___ ¿Necesita que le repitan las cosas? Sí___ No___
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

C) DESARROLLO SOCIAL
 Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No
Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No
el individual situaciones nuevas

Independencia en las AVD: ___________________________________________________________________________________

Familia e interacción Social: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

IX- ANTECEDENTES CONDUCTUALES / EMOCIONALES

- Sueño Tranquilo Inquieto Interrumpido

- Sueño
Duerme lo Duerme acompañado Con quién
so

Hora de Hora de Horas en promedio

acostarse levantarse de sueño diarias

Televisión Horas en Computador Horas en

- Rutinas promedio promedio

Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No

- Comportamiento comportamientos

- Tipo de juegos e intereses favoritos: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
- Pataletas: Frecuentemente____ A veces____ Nunca____ Llanto:
______________________________________
- Temores: _______________________________________Sociable: ____ Peleador ________________________
- Duerme solo: Sí___ No___ Con quien___________________________________

X- ANTECEDENTES ESCOLARES

Edad de ingreso al sistema Curso actual

- Escolaridad
escolar

Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII

- Asistió a:
 Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

- Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Repitencias Motivo Rendimiento

Escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

OBSERVACIONES
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__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________

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Firma Informante Nombre, RUT y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: ____/____/______