Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 3 semana de Pascua

Masculino escolar de 11 años de edad, sin antecedentes de importancia para el padecimiento

actual. Inicia hace 14 días con rinorrea hialina, tos en accesos, adinofagia, cefalea y
febrícula. Es atendido por facultativo quién indica manejo sintomático con discreta mejoría.
Hace 5 días inicia con dolor dental, la rinorrea se torna mucopurulenta con incremento de
eventos de tos de predominio nocturno. A la exploración presenta faringe hiperémica con
descarga posterior, halitosis, narinas con moco purulento.

1.- El diagnóstico más probable del menor es:

a) Faringoamigdalitis bacteriana
b) Sinusitis aguda
c) Difteria
d) Faringoamigdalitis viral

Recuerdo anatómico.
Se definen los senos paranasales como expansiones de la cavidad de las fosas nasales en
los huesos craneales que las limitan. Podemos dividirlos en 2 grupos:
1. Anteriores:
 Seno maxilar.
 Celdas etmoidales anteriores.
 Seno frontal.
2. Posteriores:
 Celdas etmoidales posteriores.
 Seno esfenoidal.
Los senos paranasales anteriores drenan en el meato medio, y su inflamación produce una
sinusitis anterior, mientras que los posteriores drenan en el meato superior, y su inflamación
ocasiona una sinusitis posterior.
 Seno maxilar.
Es el de mayor tamaño (15 ml aprox.) y el que más frecuentemente presenta patología. La
apertura del orificio de drenaje es antigravitatoria, lo que propicia su patología (sinusitis). El
techo del seno es el suelo de la órbita, la pared interna es la externa de la fosa nasal, la
anterior contiene el agujero infraorbitario, la posterior separa el seno de la fosa
pterigopalatina, por donde discurre la arteria maxilar, ramas del trigémino y el ganglio
pterigopalatino. El suelo está en relación con los alveolos dentarios (sinusitis dentógenas).

Seno frontal.
Con capacidad variable, de 4 a 7 ml. Asimétricos. Pueden presentar tabicaciones, que
favorecen las infecciones. Desemboca en el meato medio, en el infundíbulo del hiato semilunar.
Su suelo forma parte del techo de la órbita y la pared posterior forma parte de la fosa craneal
anterior. Puede dar complicaciones orbitarias si se infecta.

Laberinto, seno o celdillas etmoidales.

Son cavidades neumáticas (6-10, con volumen de 2-3 ml.) desarrolladas en las masas
laterales del etmoides. Son una vía de abordaje para la hipófisis. Por arriba limitan con la fosa
craneal anterior, lateralmente están separadas de la órbita por la lámina papirácea. Es
importante recordar que el etmoides presenta relaciones con el endocráneo.

Seno esfenoidal.
Es el más posterior. Se sitúa en el cuerpo del esfenoides. Su pared superior limita con la
fosa cerebral media y anterior. En vecindad se sitúan el quiasma y los agujeros ópticos. En su
techo se sitúa la silla turca con la hipófisis, y ésta es la vía de abordaje neuroquirúrgica
durante la hipofisectomía. La pared lateral del seno se relaciona con el seno cavernoso y por
tanto con la arteria carótida interna, y con el II, III, IV, V y VI pares craneales. El suelo es
el techo de la faringe y de las coanas. La infección de ese seno puede originar una trombosis
con alta mortalidad.

SINUSITIS.
Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una afección frecuente, aunque
generalmente banal, y con frecuencia son una extensión de la patología de las fosas nasales.
Aproximadamente un 5 % de la población padece en algún momento una sinusitis crónica.
 El seno más afecto es el maxilar, seguido del etmoides, frontal y esfenoidal: Durante el
periodo pediátrico los senos más afectados son los etmoidales.

CLASIFICACIÓN:

- Sinusitis aguda: Duración menor a 4 semanas

- Sinusitis subaguda: Duración: 4 a 12 semanas
- Sinusitis crónica: Duración superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los
pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea...) con síntomas de
sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologías: alergias,
poliposis, alteraciones estructurales...

Sintomatología:

1) Cefalea: en general orbital, frontal y premaxilar;

2) Sensación de pesadez frontoorbital, refiere que al agacharse se manifiesta con mayor
intensidad;
3) Rinorrea purulenta abundante uni o bilateral. Puede ir acompañando o no a 1 y 2. El
paciente refiere con acento la abundante cantidad de mucosidad expelida por nariz o
deglutida desde cavum;
4) Trastornos visuales vagos: En general son motivo de consulta con Oftalmología, se quejan
de visión insuficiente, malestar ocular indefinido, a veces dolor en órbitas;
5) Insuficiencia respiratoria nasal, determinada por la congestión que produce el cuadro
sinusal;
6) Hiposmia prolongada, generalmente asociada a CVAS permanente;
7) Tos o catarro de vías respiratorias inferiores: deglución de secreciones, respiración
bucal por insuficiencia respiratoria nasal parcial o completa;

8) Sensación de oídos tapados: relacionable con obstrucción tubaria secundaria a CVAS;

9) Disfonía recidivante: asociada con antecedente de CVAS a repetición o constantes;

10) Edema facial premaxilar: es indicativo de una sinusitis aguda;
11) Halitosis: síntoma muy habitual pero que pasa desapercibido, pocas veces es referido en
la consulta por el propio paciente, generalmente lo refiere el familiar acompañante;
12) Epistaxis: en general se relacionan más con las rinitis puras que con las sinusitis, no
obstante como toda sinuitis entraña una rinitis asociada, suelen verse episodios por lo
general no importantes;
13) Edema o abceso periorbitario: relacionado con sinusitis etmoidal, habitualmente niños,
menos frecuentemente en adolescentes.
Criterios:
 Criterios mayores: Algia facial, obstrucción nasal, rinorrea posterior,
hipósmia, rinorrea purulenta a la rinoscopia.
 Criterios menores: Cefalea, fiebre, halitosis, astenia, dolor dental, plenitud
ótica.

2.- El agente etiológico más probable en éste caso es:

a) S. aureus
b) Streptococcus pneumoniae
c) Streptococcus pyogenes
d) Bordetella pertussis

Los microorganismos implicados son:

 Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de

más del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y niños. La Moraxella
Catarralis, rara en adultos, es la tercera causa en niños. Un 10% de los casos en
adultos pueden ser debido a anaerobios. Una infección polimicrobiana anaerobia
sugerirá en el adulto una enfermedad dental subyacente. Streptococo pyogenes,
Stafilococo aureus y Gram- como Pseudomona aeruginosa, E. Coli y Klebsiella spp son
raramente encontradas. El Stafilococo aureus es más frecuente en procesos
crónicos que en agudos.
 Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes
inmunocompetentes no está claro; sin embargo en inmunocomprometidos
(cetoacidosis diabética fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, médico y
quirúrgico.
 Virus: Rhinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los más comunes. Son los
microorganismos más habituales en síntomas sinusitis-like.

Bacterias Intervalo de aislamientos

%
Adultos Niños
S. pneumoniae 20-43 35-42
H. influenzae 22-35 21-28
Streptococcus spp.* 3-9 3-7**
Anaerobios 0-9 3-7
M. catarrhalis 2-10 21-28
S. aureus 0-8
Otras*** 4
Tomado de Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis,
2000.
*Incluyendo S. pyogenes. **S. pyogenes. ***Enterobacterias, P. aerugi -
nosa, etc. (Gwaltney 1996)

Bibliografía:

•Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial
rhinosinusitis. [Internet].Boston: New England Medical Center; 1999. [acceso 18/5/ 2004].
•Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and Treatment of Uncomplicated
Acute Sinusitis in Children. [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and
Quality; 2000. [acceso 18/5/ 2004]. Disponible en: Alberta Clinical Practice Guidelines
Program. Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis.
[Internet].Revised november 2001. [acceso 18/5/ 2004].
•American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Guide to Antimicrobial
Therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery.[Internet]. 11 ed. Alexandria (USA);
2003. [acceso 18/5/ 2004].
•American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: manage-ment of sinusitis.
[Internet]. 2001. [acceso 18/5/ 2004].
•American College of Physicians-American Society of Internal Medicine-Medical Specialty
Society. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern
Med 2001; 134(6):495-7. [
•American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria T for sinusitis in the
pediatric population. [Internet]. 2002. [acceso 18/5/ 2004].
•Brunton SA. Managing acute maxillary sinusitis in the family practice. J Fam Pract. 2003
Supplement October; 4-11.

3. Establecido su diagnóstico, el tratamiento de primera elección en éste paciente es:

a) Trimetroprim/Sulfametoxazol
b) Ampicilina
c) Amoxicilina
d) Penicilina V potásica
La Amoxicilina es considerada el antibiótico de elección. Numerosos estudios no han
encontrado mejores resultados con otros antibióticos que presentan teóricamente ventajas
con respecto a gérmenes productores de betalactamasas . No obstante siempre habrá que
considerar los patrones locales de resistencia de los patógenos y el uso reciente de
antibióticos en el paciente. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. día
debido a la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo.

En caso de remisión parcial de los síntomas se recomienda continuar con el mismo antibiótico
10 días más. No hay ensayos clínicos controlados que evidencien la eficacia de esta actuación
que es recomendada por numerosos expertos

En caso de fracaso con el antibiótico de primea línea, debemos prescribir otro que cubra las
resistencias bacterianas observadas ocasionalmente en las sinusitis agudas. Diversos
estudios sugieren que el fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de
betalactamasas, anaerobios o estafilococos. Se podría considerar la combinación Amoxicilina
+ Ácido clavulánico, que presenta significativamente más efectos adversos que las
Cefalosporinas, y la cefuroxima, que poseería entre éstas el mejor espectro para los
microorganismos implicados. Dada su similar eficacia, las diferencias en los efectos adversos
y costes deberían ser consideradas cuando se realice la elección de un antimicrobiano de
segunda línea. Las nuevas quinolonas, Levofloxacino y Moxifloxacino deben quedar
reservadas para pacientes con alergia a betalactámicos o en caso de fracaso reciente a
antibióticos. El Ciprofloxacino no cubre adecuadamente el Streptococo pneumoniae y no
debería ser usado rutinariamente en el manejo de la sinusitis aguda.

En caso de alergia a betalactámicos utilizaremos macrólidos y nuevas quinolonas (levo y

Moxifloxacino), teniendo en cuenta el aumento de resistencias que se registran a los
primeros.

En los pacientes sin respuesta tras tres semanas de continua terapia antibiótica debe ser
enviado a ORL para descartar una patología estructural.

En las sinusitis agudas de origen dentario se debe considerar de entrada la Amoxicilina/

Ácido clavulánico o la clindamicina.

La cirugía de drenaje en el proceso agudo estaría indicada en casos de complicaciones,

intenso dolor o mala respuesta al tratamiento médico.

En las sinusitis recurrentes se recomienda segunda línea de terapia si hay menos de 6

semanas de intervalo entre episodios. En caso de intervalos superiores a 6 semanas se
recomiendan antibióticos de primera línea.

En la sinusitis crónica pueden utilizarse antibióticos durante 21 días, no estando

recomendado cursos repetidos de antibióticos. Pueden utilizarse Amoxicilina/ Ácido
clavulánico o clindamicina para Staphylococcus aureus y anaerobios. Hay que considerar el
posible beneficio de corticoides nasales. Los antihistamínicos pueden tener interés en caso
de claro componente alérgico.
Tratamiento quirúrgico. Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento médico, en
caso de complicaciones, así como para la corrección de factores locales que favorecen el
bloqueo del complejo ostiomeatal.

Las técnicas empleadas comprenden la cirugía endoscópica, cada vez más usada, y las
técnicas externas poco utilizadas actualmente.

Niños. Al tratar a los niños se debería prever el alto o bajo riesgo de resistencia a
penicilinas en función de:

 Si ha recibido antibióticos en los 30 días previos,

 Estancia en guarderías
 Menor de 2 años
 Exposición al humo de tabaco.

1. Bajo riesgo: Amoxicilina a dosis usuales durante 7-10 días es un tratamiento inicial
adecuado.
2. Alto riesgo: Amoxicilina a altas dosis (90 mg/kg/d) o Amoxicilina + Ácido clavulánico
como primera línea de tratamiento.
3. Como segunda línea de tratamiento podrían valorarse Amoxicilina/ Ácido clavulánico y
la cefuroxima. También el cefprozil y la cefpodoxima se pueden considerar.
4. Como tercera línea en caso de fallo podría considerarse la clindamicina y la cefixima

En casos de alergia a penicilinas se utilizan los macrólidos: Eritromicina, Claritromicina y

Azitromicina.

4. La recomendación aceptada en el tiempo de tratamiento para esta patología

es:

a) 5 días
b) 7 días
c) 8 días
d) 7 días más después de desaparecer la sintomatología.

Tratamiento Antibiótico:

- Amoxicilina como primera elección, en alérgicos a betalactámicos puede emplearse

fluorquinolonas como el levofloxaciono y el moxifloxacino (en adultos), dado el elevado
número de resistencias del neumococo a algunos macrólidos.
- Cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo)
- En pacientes con infección grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o presencia de
complicación se debe recurrir al TTO vía parenteral con cefalosporinas de 3ª generación
(ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede asociarse a vancomicina.
- En caso de sinusitis odontógenas deben emplearse ATB con actividad frente a anaerobios o
recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol.
5
La duración del tratamiento debe ser entre 10-14 días y en general se recomienda mantener
el ATB 7 días después de haber obtenido la mejoría clínica.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

- 1. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Médica,

2003.
- 2. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello. Carlos Suarez y
cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.

5. Dentro de las complicaciones más importantes que podemos encontrar en ésta patología
es :

a) Absceso periamigdalino.
b) Mastoiditis.
c) Hipoglucemias.
d) Celulitis periorbitaria.

COMPLICACIONES: (Requieren ingreso)

- OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en

función de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso
subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.
- CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y
frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y del seno
lateral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES:

- Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares.
- Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis
- Limitación de la motilidad ocular
- Diplopia. Pérdida de visión
- Deterioro cognitivo o síntomas de focalidad neurológica.
- Afectación de pares craneales
- Cefalea intensa brusca, que impide la conciliación del sueño y que no responde a
tratamiento analgésico.
- Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca.
- Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular
Tras la sospecha clínica el diagnostico se confirma a través de la realización de pruebas de
imagen (TAC, RMN, angiografías) y/o punción lumbar.
1 En niños menores de 2 años, que van a guarderías, que han recibido tratamiento antibiótico
en los 30 días previos o que están expuestos al humo del tabaco se recomienda tratamiento
con Amoxicilina a dosis altas (90mgrs/Kg./día) o Amoxicilina+Clavulánico como primera elección

BIBLIOGRAFÍA:

1. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23;1209

2. Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr et al. Etiology and antimicrobial therapy of acute
maxillary sinusitis. J Infect
Dis 1979;139:197
3. Piccirillo JM. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004;351:902
4. Hicker JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for
acute rhinosinusitis in adults:
Background. Ann Intern Med 2001;134:498
5. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis.
Cochrane Database Syst Rev
2003: CD000243
6. Piccirillo JF, Mager DE, Frisse ME et al. Impact of first-line vs second-line antibiotics for
the treatment of acute
uncomplicated sinusitis. JAMA 2001;286:1849