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I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN G
D M A
FECHA: VALIDEZ PERMISO (Máximo un turno de trabajo)
A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condicio
equipos y EPP
Arrestador de caidas
Deslizador de guaya
FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE AL
ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES) S N
¿Buena condicion fisica? ¿Existe medio de acceso?
¿Buena condicion fisica de parales? ¿Existe y se conoce el procedimient
¿Posee visagra de articulación? ¿Existen lineas de vida o puntos de
¿La apertura maxima es de 30°? ¿Esta identificada la posicion de las
¿Buena condicion de zapatas antideslizantes? ¿Existen planchones o superficies d
¿Buena condicion Fisica de los peldaños? ¿Existen estructuras metálicas o de
¿Se encuentra limpia, libre de sustancias o producto? ¿Existe una persona competente re
ESCALERAS DE EXTENSION S N
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Buena condición Fisica de los peldaños? El Sistema de Protección
labora en alturas superio
¿Buena condición Fisica de los largueros? anclaje certificado. Se de
¿La escalera sobresale 1 mt sobre la plataforma? para lograr la protección
¿Esta templeteada la escalera en su parte superior?
¿El seguro auto-bloqueante esta en buena condición?
B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condic
equipos y EPP
ESPACIO CONFINADO S N
¿Se hizo medición de atmosfera? ¿Existen e
¿Existe y se ha hecho ventilacion del espacio? ¿Conoce lo
¿La iluminacion es apropiada? trabajo?
¿Existe un acompañte u observador? ¿Conoce la
¿Esta previsto un procedimiento y equipo de rescate? ¿Los traba
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿C
1.
FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE AL
2.
C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIE
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condic
equipos y EPP
ENERGIA PELIGROSA S N
¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay seña
¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay venti
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energia acumulada? ¿Dispone d
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe em
¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acome
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interr
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cable
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?
NOTA:
1. Antes de solicitar la autorizacion, debe señalizar el area de trabajo y contar con todos los elementos
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y de
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas
OBSERVACIONES:
AUTORIZACION:
Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando
riesgo en la Secretaría Distrital de Integración Social. Basado en lo anterior se auto
FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE AL
RESPONSABLES NOMBRE
Supervisor/Observador:
Representante Legal:
ÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
Unidad Operativa:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ACCIONES (medidas de prevención y protección)
Código: FP-TAR-01
Versión: 2019
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha:
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EPP S N
Casco con Barbuquejo
Proteccion respiratoria
Proteccion Auditiva
Gafas de Seguridad
Guantes
Botas de seguridad
Overol
Careta de soldador
Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)?
ABAJO EN ALTURA
Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de
equipos y EPP
Plataformas en buenas
Arrestador de caidas
condiciones
Posee ruedas, frenos o medios
Deslizador de guaya
de bloqueo?
Código: FP-TAR-01
Versión: 2019
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha:
Página: 1 de 2
CUBIERTAS S N
edio de acceso?
se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?
ineas de vida o puntos de anclaje?
ntificada la posicion de las cerchas?
planchones o superficies de apoyo?
estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
na persona competente responsable de la tarea?
El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe ser utilizado constantemente cuando se
labora en alturas superiores a 1,5 metros y debe estar conectado por lo menos a un punto de
anclaje certificado. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el sistema requiere
para lograr la protección real. Resolución 1409/2012.
PACIO CONFINADO
Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de
equipos y EPP
ESPACIO CONFINADO S N
¿Existen elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área de
trabajo?
¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas del área?
¿Los trabajadores autorizados tienen los EPP requeridos?
Otro (s) ¿Cuál (es)?
Explosividad Temperatura
Ex (<10%) T (°C)
Código: FP-TAR-01
Versión: 2019
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha:
Página: 1 de 2
TRABAJOS EN CALIENTE S N
¿Hay señalización y/o delimitación?
¿El área de trabajo se halla libre de material inflamable?
¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?
¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?
¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿Hay interruptor corte cercano en caso de emergencia?
¿Los cables, pinzas y conexiones en buena condición y aislados?
NOTA:
tar con todos los elementos de proteccion personal necesarios para la realizacion del trabajo.
da de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
e las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.
eligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las tareas de alto
ado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.
Código: FP-TAR-01
Versión: 2019
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Fecha:
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FIRMA
NO
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAM
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓ
FECHA: Diligencie el día, mes y año en que se otorga el permi
Hora inicio: Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo a
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a realiza
Ubicación del sitio de trabajo Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja ins
Unidad Operativa: Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se o
Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de ag
Descripción de la tarea: inspección o mantenimiento de ductos de ventilación
conexión de redes eléctricas, etc.
Altura Aprox sitio de trabajo Registre la altura aproximada del sitio donde se realiz
PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓ
E SEGURIDAD EN EL TRABAJO
..)
o por fuera del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento repetitivo),
apores), Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido, vibración), Electrícos,
máquinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias), Locativos (pisos, paredes,
onfinados se cumplan