ANEXO 2

FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E.…………………………………………………………..
DIRECCION : ........................................................................................................................................
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito:.................................Provincia:...................................Region:...............................
CODIGO MODULAR : ………………....….… CODIGO DE LOCAL :...............................................
NIVEL EDUCATIVO : Inicial: Primaria: Secundaria: Se
POBLACIÓN ESCOLAR : …….………………. Alumnos
FECHA DE INSPECCION : día: ………………, mes:…….……………., Año:……………..

1. DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director :…………..………………………………………………………………………………………...
Teléfono:………………………………………….….… Correo Electrónico:………………………………………………
NIVEL Nº DE ALUMNOS TURNO DE Nº SECCIONES EXISTENTES
EDUCATIVO FUNCIONAMIENTO

MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE MAÑANA TARDE

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA

Área del Terreno :…………………M2, Dimensiones del Terreno:………...……………………………………

Pendiente del Terreno :……………………, Acceso a discapacitados (Rampas):……................…………………
Altitud del Terreno :…………..…msnm, Clima:…………………, Otros:……………………..….………………
Indicar si cuenta con : Energía Eléctrica: Agua: Desagüe: P
Indicar si la I.E. está ubicado a cercanías de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, líneas de alta
tensión, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):………………………………………………………….

2. NECESIDAD DE AULAS : Requiere: …….………… Aulas Provisionales

Descripción del espacio disponible para la instalación de aulas prefabricadas:
………………………………………………………………………………………………………………………….………
Descripción de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Descripción del Lugar donde se va a instalar las Aulas provisionales (debe de ser adecuado y no tugurizar los
espacios libres y no afectar zonas de concentración en caso de sismos).
…………………………………………………………………………………………………………………………………

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FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

3. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
ESTADO
Pab Ambientes Estructura
# Niveles :……….…… Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
Ambientes 1er Nivel: ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y
..….……………………… Columnas :…….……..…………….... Piso):…………………………...………..
…………………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
A …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
………..………………… Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
# Niveles :……….…… Muros :…….…..…………………. Estado de la Estructura (Muros,
Ambientes 1er Nivel: ………………………………………… Columnas, Vigas, Techo y
..….……………………… Columnas :…….……..…………….... Piso):…………………………...………..
…………………………… ……………………..………………….… ................................……………….…...
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :…….………………..……. Estado de las Instalaciones (sanitarias
B …………………………… ……………………..………………….… y eléctricas): ……………………….….…
…………………………… Cobertura :…….…………..…………. ………………………….……………….…
Ambientes 3er Nivel: ……………………..………………….… ................................………….…….…....
………..………………… Pisos :…….…..…………………….. Entidad que la Construyo:………………
…………………………… Puertas:……………………………….. ……………………………………………..
…………………………… Ventanas:………………………………. Año de Construcción:……………………
Exteriores
Material Utilizado:
:………………………… Estado de conservación:
Patios:………………………………..
…………………………… Patios:………………………………..
Corredores:………………………….
……………………..….… Corredores:………………………….
C Cerco perimétrico:…………………..
…………………………… Cerco perimétrico:…………………..
Escaleras:……………………………
…………………………… Escaleras:……………………………
Losa deportiva:……………………...
…………………………… Losa deportiva:……………………...
Asta de Bandera:……………………
…………………………… Asta de Bandera:……………………
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalación de las aulas prefabricadas):
………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………

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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

4. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Módulos: …..……Simples: (……Aulas), ….…….Dobles: (….…Aulas), .………Triples: (……..Aulas)
Uso actual de los Módulos:……………………………………………………...Año de Instalación:….....…………..…
Estado de Conservación:…………………….…………… Entidad que Entrego……………..………………………...
Disponibilidad del módulo: SI ( ) NO ( ) Por qué………………………………………………………….

5. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia: NO ( ) SI ( )
Cuenta con cerco perimétrico: NO ( ) SI ( ) Material:…………………………………………………..

Firman en señal de Conformidad:

………………………………………. ……………………………………….
Nombre del Evaluador Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP) Sello y Firma del Director
Teléfono / Correo Teléfono / Correo

………………………………………. ……………………………………….
V°B° - Sello y firma de la UGEL V°B° - Sello y firma de la DRE

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EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:

REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotográfico (vistas de las aulas y ambientes en situación de emergencia así

como el lugar probable de ubicación del aula provisional).

2. Plano de localización de la Institución Educativa.

3. Croquis acotado de la ubicación de las aulas en situación de emergencia.

4. Croquis acotado de la ubicación de las aulas provisionales en la I.E. con la firma

aprobatoria del Director.

5. Cuadro de distribución de alumnos por aula y por turno de funcionamiento y por

niveles educativos.

6. Documento que acredite la tenencia legal o asignación del predio.

7. El área destinada para la ubicación de las aulas provisionales deben de contar con
el espacio necesario para su instalación, el área libre requerida para la instalación
es de 10.5m X 8.0m además teniendo en cuenta área adicionales para la ventilación
e iluminación y la evacuación en caso de siniestros.

8. Informe Técnico actualizado de Defensa Civil.

9. Otra documentación que considere relevante:

 Ficha EDAN: La cual deberá estar firmada por el director de UGEL Sánchez
Carrión, Jefe del Área de Gestión Pedagógica, Especialista en Infraestructura
Educativa, Director de la Institución Educativa, Ing. Civil y/o Arquitecto de
defensa Civil Municipalidad.

 Ficha de evaluación y requerimiento de mobiliario: La cual deberá estar

firmada por el Especialista en Patrimonio UGEL Sánchez Carrión.

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