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Interdisciplinar

Volumen 1
Margarita Varela

ERRNVPHGLFRVRUJ

OCEANO 1 ergon
 Prólogo
There is an obvious need for an extensive textbook in
interdisciplinary dentistry. Throughout the world, recent
developments and experiences demonstrate that team work
is a necessity for successful outcomes when complex cases
are being treated to-day. Still, the subject has to my knowledge
not been comprehensively approached in any previous
textbook, neither in the English or in the Spanish language.
Furthermore, the present trends towards increased
awareness and interest in the human dentition in general,
and in the esthetics of tooth display during social interaction
(speech and smiling) in particular, calls for new information.
Simultaneously, we need to update what is already known
from the literature and from collected clinical experience.
Orthodontics is no longer regarded as an isolated discipline
in dentistry, reserved for children. Instead, there is a global
trend towards interdependent cooperation between different
specialists for the provision of optimal service for adult as
well as for young patients. This textbook emphasizes the
importance of the teeth and the oral area for personal well-
being and self-confidence. It is intended to enlighten and
expand our knowledge about different complex dental
problems as they appear in clinical practice.
In addition to writing her own essential chapters for the
hook, Dr. Varela has compiled a unique "all-star" team of
Spanish specialists in various dental and medical disciplines
related to clinical orthodontics. Most co-authors are in one
way or another related to the Fundación Jimenez Diaz in
Madrid, an old institution and a symbol in Spanish medicine,
as hospital staff members, invited professors to the postgraduate
courses in orthodontics, or frequent lecturers. Both Dr. Varela
and her team of invited authors are world class experts, who
each provide state-of-the-art knowledge and inform the
reader about their most recent clinical and research experiences.
Together, the authors provide helpful information on the
management of treatment for patients with eruption disorders,
especially impactions of canines and incisors, and more or
less severe traumatic injuries. The occurrence of apical root
resorption associated with traumatic injuries and orthodontic
Indudablemente se necesita un texto amplio sobre odontología
interdisciplinar. Los avances y experiencias que se han desarrolla-
do recientemente en todo el mundo ponen de manifiesto que, para
alcanzar el éxito en la resolución de casos complejos, es imprescin-
dible el trabajo en equipo; sin embargo, hasta donde yo sé, el tema
no se ha tratado de forma global en ningún libro publicado hasta
el momento en inglés ni en español.
Por otra parte, la tendencia actual hacia un mayor conocimiento
e interés en la dentición humana en general, y particularmente en la
estética de la dentadura durante las interacciones sociales (el habla .l.
la sonrisa), exige una mayor información. Al mismo tiempo necesi-
tamos poner al día lo que va sabemos a partir de los datos que reco-
ge la literatura y de la experiencia clínica acumulada. La ortodon-
cia ya no se considera una disciplina odontológica aislada reservada
al niño, sino que se observa una tendencia global hacia la cooperación
interdependiente entre diferentes especialistas para asegurar un servi-
cio óptimo a los pacientes de todas las edades. Este texto, que subraya
el papel que desempeñan los dientes y la boca en general en el bienestar
y autoconfianza del sujeto, tiene como objetivo informar y aumentar
nuestros conocimientos sobre diferentes problemas dentales complejos,
tal como se presentan en la práctica clínica.
La Dra. Varela, además de escribir ella misma capítulos fun-
damentales del libro, ha reunido a un extraordinario "equipo de
estrellas" formado por especialistas españoles en distintas discipli-
nas odontológicas y médicas relacionadas con la ortodoncia clíni-
ca. La mayoría de los autores están vinculados de un modo u otro
con la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, antigua institución sím-
bolo de la medicina española, por ser miembros de su cuadro de
facultativos, por ser profesores invitados al programa de posgrado
de ortodoncia o dictantes de cursos. La Dra. Varela y su equipo
de autores invitados son reconocidos expertos que nos ofrecen un
conocimiento actualizado e informan al lector sobre sus experien-
cias clínicas y de investigación más recientes.
Los autores que han elaborado este libro nos aportan una valio-
sa información sobre el tratamiento de los trastornos de la erupción
-especialmente las impactaciones de incisivos y caninos- y de las
lesiones traumáticas más o menos graves. También analizan la inci-
dencia de reabsorción radicular en relación con los traumatismos
treatment is covered . Other chapters cover adult patient's
problems, as they appear associated with routine orthodontic
treatment , including different degrees of periodontal tissue
break -down , temporomandibular joint problems and related
issues, and the need for esthetic and minimally in vasive
restorations and prosthetic reconstructions, and implant-
supported crowns . Special chapters provide additional and
interesting information on the etiology and treatment of
persons with sleep disordered breathing and obstructiva sleep
apnea, the difficult and long-ranging treatment of young
patients with cleft lip and palate, children with genetically
determined rare syndromes, and patients whose malocclusions
involves skeletal disfigurations that cal] for orthognathic and
maxillofacial surgeryThought-provoking psychological aspects
of the orthodontic-orthognathic patient completes the
comprehensive list of contents.
This remarkable book addresses major questions that are
important and of interest in orthodontic practice for children
and adults, and provides the reader with a wealth of useful
clinical and practical information. It timely emphasizes the
importance of cooperation between the dífferent specialists
for obtaining the most satisfactory solutions to many difficult
clinical problems. Each of the chapters are beautifully illustrated
by color photographs of excellent quality, and by schematic
drawings simplifying the understanding of important clinical
details. Carefully detailed case reports in the various chapters
are related to the analysis and treatment planning , treatment,
and retention of the results obtained . Each of them leads the
reader step by step through an abundance of useful details.
Some of these case reports represent routine situations in
every-day practice , others represent more difficult cases.
The bihliography after each chapter is plentiful and
complete, and includes the most recent advances in clinical
and scientific research, thus providing the interested reader
with possibilities for further study.
In conclusion , this textbook will be useful for every
dentist who wants to produce excellent treatment results
in his/her complex cases that includes malocclusions among
other pathological disorders. It provides a source for improved
understanding of essentials in contemporary orthodontics
for the young and adult patient . It should be an invaluable
source of inspiration and information for Spanish speaking
orthodontists throughout the world, for other dental specialists
involved or interested in interdisciplinary dentistry, as well
as for the graduate student who is interested in expanding
his/her horizon in the fascinating medica] discipline of
dentistry.
BjÓrn U. Zachrisson Bjorn U. Zachrisson
y con el tratamiento ortodóncico. En otros capítulos se abordan algu-
nos problemas que aparecen en el marco de los tratamientos de orto-
doncia convencionales en pacientes adultos . Entre ellos los distintos
grados de afectación periodontal , las alteraciones de la articulación
temporomandibular y otros problemas relacionados. También se
analizan las indicaciones de las restauraciones estéticas y míni-
mamente agresivas, las reconstrucciones protéticas y las coronas
implantosoportadas. En sendos capítulos se recoge interesante infor-
mación sobre la etiología y el tratamiento de los trastornos respi-
ratorios asociados al sueño y la apnea obstructiva , y sobre el abor-
daje terapéutico, tan difícil como prolongado , de los pacientes jóve-
nes con labio y paladar hendidos. Asimismo se describe el trata-
miento de los niños afectados por síndromes raros determinados
genéticamente y de los pacientes que presentan maloclusiones aso-
ciadas con alteraciones esqueléticas importantes que exigen cirugía
ortognática y niaxilofacial . La lista global de contenidos se completa
con un capítulo dedicado a los aspectos psicológicos del paciente
ortodóncico -ortognático que invitan a la reflexión...
Este notable libro responde a las principales cuestiones que resul-
tan de interés en la práctica de la ortodoncia infantil y del adulto y
ofrece al lector una gran cantidad de información clínica práctica
de utilidad, a la vez que insiste en la importancia de la cooperación
entre los diferentes especialistas para buscar las soluciones más satis-
factorias en muchos problemas clínicos complicados. Todos los capí-
tulos están magníficamente ilustrados con fotografías en color de exce-
lente calidad y con dibujos esquemáticos que facilitan la compren-
sión de detalles clínicos fundamentales. En varios capítulos se expo-
nen casos clínicos pormenorizando cuidadosamente el análisis y pla-
nificación del tratamiento, su desarrollo y la retención . Cada uno
de ellos conduce al lector paso a paso a través de numerosos deta-
lles útiles. Algunos de esos casos corresponden a problemas habitua-
les en la clínica diaria, mientras que otros son más complicados.
La bibliografía que complementa cada uno de los capítulos es
abundante y completa e incluye los avances más recientes en la
investigación clínica y científica , ofreciendo al lector interesado la
posibilidad de profundizar en el estudio.
En resumen , este texto resultará útil a todo dentista que desee
obtener resultados excelentes en el tratamiento de casos complejos
que incluyan la maloclusión entre otras alteraciones patológicas. Al
mismo tiempo, permitirá conocer mejor los aspectos esenciales de la
ortodoncia contemporánea en pacientes infantiles y adultos. Con-
sidero que es una valiosa fluente de inspiración e información para
los ortodoncistas hispanohablantes de todo el mundo, para otros
especialistas dentales que practiquen o estén interesados en la odon-
tología interdisciplinary para los estudiantes de postgrado que pre-
tendan abrir sus horizontes hacia la fascinante disciplina médica
de la odontología.
 Prólogo
Los ortodoncistas suelen caer en el error de considerar
las maloclusiones dentarias y displasias maxilares como una
cerrada parcela clínica de su única responsabilidad, subesti-
mando la frecuente implicación de las estructuras blandas
circundantes, problemas dentarios y disfunciones articula-
res que acaban complicando los objetivos del tratamiento,
convirtiéndose en responsables subyacentes de tantos fra-
casos y recidivas. Esto es particularmente cierto en los pacien-
tes adultos.
La ortodoncia contemporánea debe abrir sus compuer-
tas clínicas recurriendo a la intervención complementaria de
diversas especialidades odontológicas y médicas en aque-
llos casos que lo requieran, para que los resultados y estabi-
lidad futura de los tratamientos de ortodoncia satisfagan ple-
namente las expectativas de los pacientes.
Este planteamiento interdisciplinar de la ortodoncia es el
objetivo del presente libro, magistralmente expuesto por reco-
nocidos especialistas que aportan sus conocimientos y expe-
riencia clínica, desde una perspectiva integral, en la que se
pone de relieve la relación coadyuvante de las diversas áreas
de la odontología y la medicina con la ortodoncia.
La iniciativa de Margarita Varela para llevar a cabo este
proyecto, en el que participa como editora y autora, mere-
ce el reconocimiento de los ortodoncistas y los odontoesto-
matólogos interesados en participar en el tratamiento inter-
disciplinar de casos complejos, los cuales ahora disponen de
una provechosa fuente de estudio y consulta.
Juan Canut
 Autores

EDI'T'ORA

Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología . Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Post grado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

AUTORES COLABORADORES

José Alonso del Hoyo Javier Canut

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Maxilofacial, en Cirugía Plcistica y en Estomatología. Profesor Colaborador del Programa de Postgrado de Ortodoncia de
Ex-Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital la Fundación Jiménez Díaz v del Master de Ortodoncia de la
Universitario de La Princesa. Madrid. Universidad (le Oviedo. Ortodoncista exclusivo. Madrid.

Carmen Ayuso Miguel Carasol

Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna.
Jefe Asociado del Servicio de Genética de la Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
1
Pedro Badanelli
Doctoren Mediciuu y Cirugía. Especialista en Estomatología.
1_n(lo(lulfcoi i P,l`L^tl^l('o, ,Mad rid.
Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
Profesor de Periodoncia de la Universidad Europea. Periodoncista
exclusivo. Madrid.
José M3 Carrasca¡
Licenciado en Medicinas v Cinc,^rici. Especialista en Estomatología.
Ortodoncista etclusiru_ l ^i11,,,1,,lid.

Jaime Baladrón Rafael Cisneros

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Oral y Doctor en Medicina y Cirugía . Especialista en Estomatología.
Maxilofacial y en Estomatología. Director del Master de Endodoncia de la Universidad Europea.
Fellow European Board Oro-Maxillo-Facial Surgeiy Oviedo. Endodoncista exclusivo. Madrid.
9

José Ma Botella José Luis De la Hoz

Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
en Estomatología . Profesor Asociado de Odontología Restauradora DDS. Diplomado American Board of Orofacial Pain.
y Director del Master de Odontología Estética de la Universidad Encargado de la Unidad de ATM de la Fundación Jiménez Díaz.
6 Europea. Madrid. Madrid.
Juan Ignacio Echeverría Marina Población
Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Ductora cn .\ledicinet v Cirugía . Especialista en Estomatología.
Profesor Colaborador del Master de Odontología Integrada de Orto, oni,trc c,r(lrc<iu^,c Madrid.
Adultos de la Universidad de Barcelona . Ortodoncista exclusivo.
Barcelona. Jesús Sánchez Gutiérrez
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía
José Javier Echeverría Maxilofacial . Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. del Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Catedrático de Periodoncia de la Universidad de Barcelona.
Tomás Sastre
Ricardo Fernández Licenciado en :Medicina v Cintría. Especialista en Estomatología.
Licenciado en Medicina _y Cirugía. Licenciado en Odontología. Orto,d ee i't,t r-_v Iu.^iro. F rlrmr ,le Alallorca
Profesor del Master de Implantología de la Universidad Europea.
Periodon ista exclusivo. Madrid. Bjórn U. Zachrisson
DDS, MSD, PhD. Profesor de Ortodoncia . Clínica de Postgrado.
Eduardo García-Camba Universidad de Oslo. Noruega.
Doctor en Medicina y Cirugía . Especialista en Psiquiatría . Jefe del
Servicio de Psiquiatría del llospital Universitario de La Princesa.
Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad Autónoma.
Madrid.
ASESOR EN RADIOLOGÍA
Arturo Martínez Berná
Antonio Ortega Aranegui
Licr^ucrr do en .Aledicirrr Y Cir^aria . Especialista en Estomatología.
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología.
F. n, Irrí 1Unrt eta c'V"í ltl ^ii'(i- ^b i^LYi-lr i.
Profesor Asociado de Estomatología de la Universidad
Complutense. Jefe del Servicio de Radiología de la Facultad de
Dolores M artínez Pérez Odontología de la Universidad Complutense. Madrid.
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía
Maxilofacial . Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial de la
Fundación Jiménez Díaz . Madrid.

Juan Claudio Pereda ILUSTRADORES

Licenciado en Odontología. Encargado de la Sección de Ortodoncia
Quirúrgica de la Fundación Jiménez Díaz. Ortodoncista exclusivo. José Antonio Corominas
Madrid. Miguel Martínez-Vilanova
 Introducción
Margarita Varela
Entre los cambios que ha experimentado la ortodon-
cia en los últimos años, hay que destacar la creciente -aun-
que todavía insuficiente- profundización en las ciencias
básicas que sustentan la práctica clínica y la continua pro-
puesta de innovaciones tecnológicas dirigidas a resolver
los retos planteados.
Sin embargo, el fenómeno que está revolucionando ver-
daderamente la ortodoncia es la definitiva incorporación
del paciente adulto a nuestras consultas, haciendo que los
ortodoncistas no centremos ya nuestra actividad clínica
de forma exclusiva en el niño y el adolescente y augu-
rando casi el nacimiento de la ortodoncia geriátrica...
Pero el paciente adulto presenta con frecuencia una
gran cantidad de problemas dentales -y médicos- aso-
ciados a la maloclusión por la que nos consulta, proble-
mas sin cuya consideración y eventual tratamiento es impo-
sible resolver bien el caso.
Por otra parte, también va aumentando el número de
pacientes infantiles y adolescentes con problemas dento-
faciales muy complejos, como los fisurados y los que sufren
tindromes generales con afectación craneofacial, que hasta
hace pocos años no se consideraban candidatos para un
tratamiento de ortodoncia, y que hoy buscan con funda-
da esperanza una solución para su problema.
Todo ello ha hecho que se imponga como una exigen-
cia ineludible el concepto de interdisciplinaridad en el tra-
bajo del ortodoncista. Los ortodoncistas necesitamos la
t colaboración de otros expertos para poder resolver ade-
cuadamente muchas maloclusiones y deformidades den-
tofaciales, pero además podemos contribuir a que nues-
tros colegas periodoncistas, implantólogos, prostodoncis-
tas, cirujanos maxilofaciales, etc., puedan realizar mejor
su propio trabajo.
El tiempo de actuar como francotiradores en odonto-
logía ha terminado. Quien no acepte esa realidad habrá
perdido el tren, como lo perdieron en su momento aque-
llos médicos que nunca asumieron que ya no podían tra-
tar ellos mismos una fractura ósea compleja, un parto dis-
tócico y una diabetes complicada sin atentar contra los
más elementales derechos del paciente. En la odontolo-
gía, una ciencia como tal más joven pero cuya compleji-
dad avanza a pasos agigantados, está sucediendo lo mismo
que con su hermana mayor la medicina, aunque más tarde:
el trabajo interdisciplinar para resolver casos complejos se
impone.
Pero, ¿qué significa exactamente el término interdisci-
plinar? Cuando nos referimos a la colaboración de varios
profesionales para la consecución de un objetivo común
sin una relación de mutua dependencia entre ellos habla-
mos de "multidisciplinaridad". Valgan de ejemplo las obras
de reforma de una casa en las que un profesional tiene que
pintar las paredes, otro instalar la tarima del suelo y un ter-
cero, los cristales de las ventanas. Bastará que se pongan de
acuerdo para coordinar la secuencia de sus respectivas actua-
ciones por razones fundamentalmente ergonómicas. Por lo
demás, trabajarán de forma independiente.
El concepto de "interdisciplinaridad" va más allá, pues-
to que implica una relación de dependencia mutua entre
los profesionales comprometidos en un objetivo común,
de tal forma que el proyecto global para la consecución
de dicho objetivo deben establecerlo y desarrollarlo con-
juntamente.
Por ejemplo, imaginemos un paciente adulto con una
grave maloclusión caracterizada por biprotrusión denta-
ria, apiñamiento y un canino incluido y acompañada de
enfermedad periodontal, edentulismo parcial y abrasio-
nes y discoloraciones. ¿Cómo podría resolverse con éxito
un caso tan complejo sin que el periodoncista, el orto-
doncista, el prostodoncista, el cirujano oral y el odontó-
logo conservador desarrollaran conjuntamente el proyecto
terapéutico? Sin ese compromiso interdisciplinar podría
suceder que el primer profesional al que consultara el
paciente -un cirujano oral - extrajera el canino incluido
sin tener en cuenta sus posibilidades de reconducción
ortodóncica, con lo que se perdería un diente potencial-
mente viable. Por su parte, cl odontólogo conservador y
el endodoncista podrían haber "salvado" mediante un com-
plicado y costoso tratamiento un premolar condenado a
ser extraído semanas después por el ortodoncista para tra-
tar la hiprotrusión. Tal vez el implantólogo colocara sus
implantes en los espacios edéntulos sin tener en cuenta
las posiciones ideales de los dientes remanentes que se
hubieran conseguido con el tratamiento de ortodoncia,
limitando por tanto las posibilidades del mismo; el orto-
doncista, a su vez, podría instaurar su tratamiento antes
de que se evaluara y tratara la enfermedad periodontal de
base, provocando su agravamiento. Es posible que este
ejemplo resulte un tanto esperpéntico, pero con cierta
frecuencia se acerca bastante a la realidad, ya que toda-
vía muchos de nuestros colegas no han perdido su espí-
ritu de francotiradores.
Este libro se ha escrito casi con un sentido de "misión":
la de concienciar a los ortodoncistas y a los odontoesto-
matólogos en general para que incorporen definitivamen-
te a su práctica el concepto de interdisciplinaridad en bene-
ficio de sus pacientes.
Para ello hemos dividido la obra en varias secciones
dedicadas a la relación entre la Ortodoncia y otras tantas
disciplinas. Por una parte, las odontológicas más impor-
tantes -Odontología Conservadora y Estética, Periodon-
cia, Endodoncia, Prótesis, Disfunción Craneomandibular
y Cirugía Oral- pero, además, varias médico-quirúrgicas
que no podían faltar: Cirugía Maxilofacial, Genética, Tras-
tomos Respiratorios Asociados al Sueño y Psicología Médi-
ca/Psiquiatría.
Como, evidentemente, no se han podido incluir todos
los problemas que podrían ser objeto de tratamiento inter-
disciplinar, se han seleccionado dentro de cada sección
algunos particularmente importantes en relación con la
ortodoncia. En todas las secciones hemos participado al
menos un ortodoncista, junto con uno o más expertos
en otros campos de la odontoestomatología o la medici-
na. Muchos de nosotros estamos vinculados a la Funda-
ción Jiménez Díaz, bien por ser miembros de su cuadro
médico, por colaborar como profesores invitados en nues-
tro programa de postgrado de ortodoncia, por ser nuestros
consultores habituales o, como en el caso de Bjórn Zach-
risson, por ser el conferenciante internacional más admi-
rado, querido y fiel a la Fundación entre los muchos que
han dictado cursos de ortodoncia organizados por nuestra
Unidad. Otros coautores no vinculados con la Fundación
Jiménez Díaz fueron invitados a unirse a nuestro grupo
simplemente por su excelencia clínica y docente.
He de señalar que cada uno de los autores invitados,
teniendo categoría de grandes solistas, han aceptado poner-
se bajo la batuta de la ortodoncista que esto escribe como
una expresión más de su absoluta fe en el trabajo inter-
disciplinar. Y es que el trabajo interdisciplinar en odonto-
logía, como en medicina, recuerda al que desarrollan las
grandes orquestas de cámara del mundo en las que no exis-
te un director fijo, sino que en cada situación ejerce como
tal un integrante del grupo en función de las circunstan-
cias. Del mismo modo en este caso, para que salga a la luz
un libro que es tarea de muchos, me ha tocado a mí diri-
gir el trabajo común de varios grandes clínicos y profeso-
res a los que admiro como profesionales, con muchos de
los cuales trabajo habitualmente y a los que quiero como
amigos.
Así, José María Botella ha contribuido a la Sección de
Odontología Conservadora con un capítulo sobre los fun-
damentos de la estética dental. Además de médico en ejer-
cicio y gran docente universitario, José María es un clíni-
co riguroso cuyas intervenciones estéticas multiplican la
excelencia del resultado de los tratamientos ortodóncicos
complejos. Muchos de los casos ortodóncicos interdisci-
plinares que yo misma recojo en el segundo capítulo de
esta primera sección han sido tratados también por él. Para
completar esa sección, como un maravilloso regalo, Bjórn
Zachrisson, uno de los líderes indiscutibles de la ortodoncia
mundial, ha aceptado estar entre nosotros ofreciéndonos
un capítulo sobre algunos de sus trucos para mejorar la
sonrisa en ortodoncia. Se trata de la traducción de dos artí-
culos previamente publicados por él en la sección "Pre-
guntas al experto" del World Journal of Orthodontics. Sé
que participa con nosotros por amistad y por esa actitud
de genuino desprendimiento de los grandes maestros que
se colocan con toda naturalidad, hombro con hombro, con
quienes nunca dejarán de ser aprendices a su lado. Vaya
desde aquí nuestro agradecimiento a él y a Quintessence,
propietaria del copyright.
La sección de Periodoncia tiene un primer capítulo
centrado en la ortodoncia en el enfermo periodontal. Ese
capítulo ha sido magistralmente escrito por José Javier
Echevarría, catedrático de Periodoncia de la Universidad
de Barcelona y prolífico autor, con su hermano Juan Igna-
cio Echevarría, ortodoncista con una dilatada experien-
cia que queda patente en los excelentes casos clínicos que
aporta. Del otro capítulo de esta sección, dedicado a la
Cirugía Mucogingival, es coautor conmigo misma Miguel
Carasol, brillante periodoncista y docente dentro y fuera
 de la Universidad, que nos abre interesantes perspectivas
para la colaboración entre periodoncistas y ortodoncistas
con el fin de mejorar los resultados de nuestros trata-
mientos.
En la sección de Endodoncia se han abordado, por una
parte, los problemas relacionados con la Traumatología
Dental y para ello he contado con la colaboración de Pedro
1 Badanelli y Arturo Martínez Berná, junto con Rafael Cis-
neros, uno de sus discípulos más brillantes. Entre los tres
han escrito un esclarecedor capítulo sobre los aspectos
básicos de la traumatología. Pedro y Arturo lo han signi-
f ficado todo en la endodoncia española, y su contribución
a este libro es una de sus últimas aportaciones científicas
antes de retirarse en plena madurez pletórica de sabidu-
ría hace apenas unos meses. Estoy muy orgullosa de haber
trabajado con ellos en muchos casos comunes y de tener-
los aquí entre nosotros. Dentro de esta sección, en un
segundo capítulo, yo misma me he encargado de describir
e ilustrar los aspectos más puramente cínicos de esta pato-
logía en relación con la ortodoncia. Finalmente, un tercer
capítulo, dedicado a las reabsorciones radiculares en el
paciente ortodóncico, ha sido escrito por dos excelentes
ortodoncistas clínicos: Tomás Sastre y Jesús Carrascal, que
son el mejor exponente del relevo generacional en la orto-
1
doncia española. Con un riguroso abordaje teórico y una
brillante casuística, ellos discuten los problemas derivados
de una patología que resulta clave en el paciente orto-
dóncico.
Los aspectos generales de la Cirugía Oral en los tras-
tornos de la erupción han sido descritos y extraordinaria-
mente ilustrados por Jaime Baladrón, un cirujano maxi-
lofacial que une a su excelencia clínica una capacidad
docente ampliamente reconocida. Es autor, entre otros,
del libro Atlas de Cirugía Oral, una verdadera joya que no
debería faltar en la biblioteca de ningún ortodoncista o
cirujano oral. Jaime ha complementado la descripción
de los procedimientos quirúrgicos con casos clínicos tra-
tados por expertos ortodoncistas con los que él trabaja en
Asturias. A todos ellos, mi agradecimiento por contribuir
con su excelente trabajo a hacer más útil este libro. Yo
misma me he encargado de todos los capítulos clínicos de
esta sección en la que he podido contar con la colabora-
ción como asesor de radiología de Antonio Ortega, radió-
logo maxilofacial, profesor de su disciplina en la Facultad
de Odontología de Madrid y persona queridísima entre
los cirujanos, dentistas y ortodoncistas por combinar como
nadie su excelencia profesional con una permanente dis-
posición a ayudar y enseñar a quienes nos acercamos a él
1 con cualquier problema diagnóstico.
A la sección de Prostodoncia ha contribuido Ricardo
Fernández, periodoncista, Profesor del Master de Implan-
tología de la Universidad Europea, con quien el trabajo
interdisciplinar resulta un estímulo constante. Esta sec-
ción incluye tres capítulos; el primero, sobre los aspectos
más generales de la prótesis en ortodoncia, el segundo, más
centrado en la clínica y el tercero, dedicado íntegramente
a uno de los aspectos con más futuro de la nueva orto-
doncia: la utilización de los implantes como anclaje orto-
dóncico; para escribir este tercer capítulo he contado con
la ayuda de Jesús Gutiérrez, cirujano maxilofacial pione-
ro en la utilización de estos implantes en nuestro país e
implicado en interesantes trabajos de investigación tec-
nológica.
De la sección de Disfunción Craneomandibular se han
encargado íntegramente José Luis de la Hoz, gran exper-
to en esa patología y responsable durante varios años de
la sección de Disfunción Temporomandihular del Servi-
cio de Estomatología de nuestro Hospital, y Javier Canut,
magnífico ortodoncista, que ha sabido encontrar el equi-
librio entre la arrolladora influencia genética de Juan y
José Antonio Canut, grandes personalidades de la orto-
doncia española, y un estilo propio derivado de una rigu-
rosa formación académica independiente.
La siguiente sección comprende varios capítulos dedi-
cados a la Cirugía Maxilofacial que, por los obvios reque-
rimientos de un espacio limitado, recogen sólo algunos de
los aspectos diagnósticos y terapéuticos más importantes
de la Ortodoncia Quirúrgica y la Cirugía Ortognática. De
ellos se han encargado dos cirujanos y dos ortodoncistas.
En primer lugar, José Alonso del Hoyo, insigne figura de
la Cirugía de nuestro país, pionero indiscutible de la Ciru-
gía Ortognática y defensor a ultranza de la necesidad de
una colaboración interdisciplinar estrecha entre el ciruja-
no y el ortodoncista cuando todavía los cirujanos maxilo-
faciales operaban las grandes deformidades dentofaciales
sin contar con la ortodoncia. Él nos ha ofrecido un capí-
tulo introductorio en el que recoge alguno de los criterios
que se derivan de su larguísima experiencia en centenares
de casos tratados con éxito. Junto con él, Lola Martínez,
Jefe de la Unidad de Cirugía Maxilofacial de la Fundación
Jiménez Díaz e introductora de la cirugía ortognática en
nuestro Hospital, con quien tengo la suerte de colaborar
en muchos casos complejos, describe con gran claridad las
técnicas quirúrgicas. Como ortodoncistas, Marina Pobla-
ción, maestra de maestras dentro y fuera de la Universi-
dad en el campo de la ortodoncia quirúrgica y de quien
muchos ortodoncistas españoles hemos aprendido y segui-
mos aprendiendo, se encarga de describir a grandes rasgos
 los aspectos fundamentales del tratamiento ortodóncico
en los pacientes quirúrgicos. Con ella, Juan Claudio Pere-
da, brillante antiguo alumno de programa de postgrado de
Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz y actualmente
encargado de la sección de Ortodoncia Quirúrgica en nues-
tro Servicio, se ocupa de los aspectos diagnósticos más
importantes en el estudio de los pacientes con deformi-
dades dentofaciales quirúrgicas.
La sección de Cirugía Maxilofacial se completa con un
capítulo sobre Fisuras Orofaciales que recoge algunos
aspectos importantes del diagnóstico y tratamiento de estos
pacientes sin eludir sus controversias.
En un libro que se ha escrito en gran medida en el
marco de un hospital universitario como es la Fundación
Jiménez Díaz, donde el trabajo en equipo para la conse-
cución de los fines fundacionales de asistencia, docencia
e investigación es la seña de identidad, no podían faltar
algunas secciones que pusieran de manifiesto la impor-
tancia de la colaboración interdisciplinar de los ortodon-
cistas con los especialistas médicos. Esta colaboración es
una realidad en mi práctica clínica diaria y encuentra sus
raíces en mis primeros años de ejercicio de la medicina.
Así, se incluye una sección de Genética en la que he podi-
do contar con la colaboración de Carmen Ayuso, Jefe del
Servicio de Genética de la Fundación y una de las espe-
cialistas de referencia más importantes de la Genética Clí-
nica española. Con ella es siempre un placer trabajar para
contribuir al diagnóstico y tratamiento de los pacientes
afectados por síndromes complejos que tienen un lugar
preferente en mi dedicación clínica.
En una sección independiente se analizan los trastor-
nos respiratorios asociados al sueño y, en particular, la apnea
obstructiva. Actualmente ningún ortodoncista puede igno-
rar las posibilidades de su contribución al diagnóstico y
tratamiento de una enfermedad con tan gran prevalencia
y tan importantes implicaciones médicas y sociales. Aun-
que soy autora de ese capítulo, he contado con excelentes
imágenes de aparatología cedidas por los Profesores Juan
Cobo, Félix de Carlos y Emilio Macías, del Departamen-
to de Ortodoncia de la Universidad de Oviedo, verdade-
ros conocedores del tema.
Pone fin a este libro una sección sobre aspectos psi-
cosociales de los pacientes con deformidades dentofacia-
les. En ella he contado con la colaboración de Eduardo
Garcia-Camba, médico psiquiatra, Jefe del Servicio de Psi-
quiatría del Hospital Universitario de La Princesa, de
Madrid. Él me ha enseñado a conocer y valorar la impor-
tancia de los aspectos psicológicos en mi trabajo diario,
pero yo creo haber contribuido también en parte a su inte-
rés por la repercusión de nuestros tratamientos en el
aumento de los niveles de salud psicológica de los pacien-
tes con deformidades dentofaciales. Nuestro "trabajo inter-
disciplinar" en este caso ha excedido lo puramente profe-
sional... y se ha materializado en dos hijos estupendos
(tengo que decir que Eduardo es mi marido).
Antes de terminar esta introducción quiero señalar que
en muchos capítulos he incluido casos que me han cedi-
do compañeros a los que he pedido ayuda cuando he con-
siderado que su aportación podría ilustrar mejor que la
mía algún aspecto. He de reconocer como único mérito
propio que ello ha supuesto un gran ejercicio de humil-
dad, porque en todos esos casos ha quedado patente la
excelencia clínica de mis colegas, muy superior a la mía,
siempre más modesta. Así, Vicente Jiménez, Profesor invi-
tado del Programa de Postgrado de la Fundación Jimé-
nez Díaz, por encontrarse terminando de escribir su segun-
do libro, Carga o función inmediata en implantología, no ha
podido ser autor de un capítulo en éste, como hubiera sido
su deseo y el mío. Sin embargo, está representado por varios
casos que ha tratado conmigo o con nuestro querido amigo
y gran ortodoncista Sabino Ochandiano.
Manuel Antón-Radigales, maestro indiscutible de la
odontología estética en España y brillante artista con quien
tengo la suerte de colaborar con frecuencia, contribuye
con varios casos e ilustraciones. Jesús Carrasca¡ no sólo es
coautor de un capítulo, sino que aparece en algunos otros
con casos que ponen de manifiesto repetidamente su exce-
lencia clínica.
Tengo que mencionar las "apariciones estelares" con
sendos casos clínicos de personalidades de renombre mun-
dial como son Sverker Toreskog, Giuliano Maino y H.S.
Park. Su presencia honra estas páginas.
Recojo además, como un homenaje, un magnífico caso
de trasposición dentaria de Javier Álvarez Carlón, a quien
tanto admiramos los ortodoncistas españoles. Le conocí
cuando daba mis primeros pasos dubitativos en la orto-
doncia en la Fundación Jiménez Díaz de la mano de mi
querido maestro Juan Canut, y desde entonces siempre ha
sido para mí un referente clínico y humano.
No puedo dejar de agradecer la libertad que me han
ofrecido siempre los editores de Ergon y la disponibilidad
en todo momento de Mayte Revuelta, una magnífica pro-
fesional de la edición que ha compartido conmigo la carga
de un proyecto de tal envergadura. He pasado muchísi-
mas horas con ella en la editorial frente al ordenador orga-
nizando los capítulos, controlando la ubicación definitiva
de cada una de las fotografías y discutiendo los diversos
aspectos de la edición.
 Para terminar, he de decir al lector que se acerque a
estas páginas que nuestro objetivo no es otro que animar
a los aún no convencidos a trabajar multidisciplinarmen-
te. En este sentido, quiero subrayar que muchos de los pro-
blemas que exigen un tratamiento multidisciplinar no pue-
den resolverse según los estándares de actuación más aca-
démicos, ni permiten conseguir los niveles óptimos de
excelencia que resultan alcanzables en los niños con una
dentición íntegra y un buen crecimiento potencial. El lec-
tor con experiencia sabrá juzgar esas circunstancias al con-
templar a lo largo de esta obra casos en los que ha sido
necesario renunciar a una perfecta Clase 1 al final del tra-
tamiento o en los que no ha sido posible -o no ha resul-
tado conveniente- centrar totalmente una línea media.
Sin embargo, estos casos cuya complejidad y limitaciones
nos están obligando a flexibilizar nuestro concepto de
excelencia y a trabajar en equipo desde la elaboración del
proyecto terapéutico hasta su última conclusión, están
haciéndose cada vez más presentes en nuestras consultas
cambiando nuestra mentalidad... Quizá nos están hacien-
do un poco más realistas y mucho más humildes.
El trabajo interdisciplinar merece la pena desde el punto
de vista profesional y, además, nos enriquece como per-
sonas. Quienes hemos elaborado este libro esperamos con-
tribuir a difundir este nuevo enfoque tan necesario en los
tiempos que corren en nuestra profesión.
 Índice

TOMO 1

1. ORTODONCIA Y ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Y ESTÉTICA

1. Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ....... 3

M. Varela, J.M° Botella
2. Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ............................................................... 61
B. Zachrisson
3. Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos , materiales N, procedimientos....... -3
J.M" Botella

II. ORTODONCIA Y PERIODONCIA

4. Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ........................................................... 101

J.J. Echeverría, J.I. Echeverría
5. Cirugía mucogingival en ortodoncia ................................................................................. 129
M. Carasol, M. Várela

III. ORTODONCIA, ENDODONCIA Y TRAUMATOLOGÍA DENTAL

6. Traumatología dental : aspectos generales ......................................................................... 169

R. Cisneros, P. Badanelli, A . Martínez Berná
7. Ortodoncia y traumatología dental .................................................................................. 195
M. Várela
8. Reabsorción radicular ....................................................................................................... 235
T Sastre, J.M° Carrascal

IV. ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORAL

9. Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ....................................................... 273

M. Varela
10. Caninos superiores incluidos por palatino ......................................................................... 305
M. j'arela
11. Otros trastornos de la erupción ........................................................................................ 347
M. l arelu
12. Exodoncia de dientes incluidos ........................................................................................ 397
J. Baladrón
13. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de dientes incluidos ................................................. 413
J. Baladrón

TOM (.) 11

V. ORTODONCIA Y PROSTODONCIA

14. Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ..................................................... 437

M. 1/árela, R. Fernández
15. Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (II) .................................................... 471
M. Varela
16. Implantes como anclaje en ortodoncia .............................................................................. 501
M. I/arela, J. Sánchez Gutiérrez

VI. ORTODONCIA Y DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR

17. Disfunción craneomandihular y, oclusión .......................................................................... 533

J. L. De la Hoz, J. Canut
18. Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneomandihular ........................................ 553
J. Carnet, JL. De la Hoz

VIL ORTODONCIA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL

19. Cirugía de las deformidades dentomaxilofaciales : aspectos generales ............................... 573

J. Alonso del Hoyo
20. Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia prequirúrgica ............................ 687
J.C. Pereda
21. 1\leránica ortodóncica en pacientes de cirugía ortognática ............................................... 603
?14. Población
22. Técnicas quirúrgicas ......................................................................................................... 615
D. Martínez Pérez
23. Fisuras labiopalatinas ....................................................................................................... 631
M. Várela, D. Martínez Pérez

VIII. ORTODONCIA Y GENÉTICA

24. Genética y ortodoncia : conceptos generales ..................................................................... 663

C. Ayuso, M. Varela
25. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades
genéticas .......................................................................................................................... 687
M. Varela, C. Ayuso

IX. ORTODONCIA Y PATOLOGÍA RESPIRATORIA ASOCIADA AL SUEÑO

26. El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su

diagnóstico y tratamiento .................................................................................................. 713
M. Varela

X. LA DIMENSIÓN PSICOLÓGICA EN ORTODONCIA

27 Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática .............................................. 749

M. V'arela , E. García Camba

ÍNDICE DE MATERIAS ...................................................................................................767

 1 Algunos problemas ortodóncicos
que exigen la contribución de la
odontología estética
Margarita Varela
La contribución de la odontología estética resulta funda-
mental para la resolución de algunas maloclusiones y para
alcanzar la excelencia en el resultado del tratamiento en
muchas otras.
Siguiendo la filosofia de este libro, sólo se abordarán, entre
los múltiples problemas que exigen la interacción de la orto-
doncia y la odontología estética, aquellos que revisten mayor
interés, bien por su frecuencia o bien porque pueden bene-
ficiarse de alternativas terapéuticas controvertidas o nove-
dosas. El lector podrá extrapolar a otras posibles situacio-
nes la información que aquí se le ofrece.
Se analiza en primer lugar el cierre ortodóncico de los espa-
cios de dientes ausentes en el frente anterior y, a continua-
ción, se describe el tratamiento interdisciplinar de las malo-
clusiones que van acompañadas de dientes con alteraciones
morfológicas congénitas y adquiridas. Se hace especial hin-
capié en las aplicaciones clínicas del recontorneado median-
te tallado como técnica complementaria en ortodoncia y, por
último, se discuten algunos aspectos del reto que supone para
el equipo interdisciplinar el rejuvenecimiento dental.
1. CIERRE ORTODÓNCICO DE LOS ESPACIOS DE
DIENTES AUSENTES EN EL FRENTE
ANTEROSUPERIOR
Aunque con la evolución de los implantes osteointegra-
dos se han incrementado mucho sus aplicaciones en el pacien-
te ortodóncico! 1', cuando existen espacios por ausencias den-
tarias, va sean adquiridas o vinculadas con el desarrollo, se
sigue considerando su cierre ortodóncico como una solución
alternativa válida frente a la sustitución protésica.
Sin embargo, después del cierre ortodóncico hay que rea-
lizar la remodelación morfológica de los dientes desplazados
de acuerdo con sus nuevas posiciones, sobre todo si el pro-
blema afecta al frente anterosuperior, ya que sólo así es posi-
ble alcanzar la excelencia en los resultados tanto desde el
punto de vista estético como funcional.
Aunque se puede discutir el cierre ortodóncico de cual-
quier espacio, esta opción se plantea sobre todo para tratar:
- Las agenesias un¡- o bilaterales de incisivos laterales
superiores.
- La ausencia de uno o varios incisivos superiores por
avulsión traumática u otra causa adquirida.
- l.a ausencia de uno o los dos caninos superiores (gene-
ralmente por extracción).
En todos esos casos los resultados del tratamiento orto-
dóncico pueden mejorar mucho incorporando los siguientes
procedimientos(2) (Tabla 1):
• Control del torque radicular y las angulaciones de
todos los dientes para que cada uno adquiera los que
corresponden a su nueva posición y función en la
arcada.
• Control del nivel de los márgenes gingivales de todos
los dientes mediante los movimientos adecuados de
intrusión y extrusión y, si es preciso, con cirugía muco-
gingival localizada.
• Remodelado estético de los dientes desplazados para
reproducir la anatomía, y en lo posible la función de las
piezas suplantadas. Para ello se combina el tallado con
la reconstrucción mediante composite o con colocación
de carillas.
• Blanqueamiento vital de los dientes que lo precisen (por
ejemplo, los caninos mesializados, que habitualmente
son más amarillos que los incisivos a los que sustitu-
ven).
• Los aspectos técnicos de esos procedimientos se des-
criben en otros capítulos.
4 ...
TABLA I. Procedimientos que deben acompañar el cierre
ortodóncico de los espacios en casos de ausencias dentarias
• Control de la torsión radicular y la angulación de los dientes
desplazados:
Selección y ubicación de los brackets
Doblado de los alambres
• Control de los márgenes gingivales:
- Intrusión y extrusión selectivas
- Cirugía mucogingival
• Remodelado estético:
- Tallado.
- Composites.
- Carillas.
• Blanqueamiento vital.
1.1. Argumentos a favor y en contra del cierre
ortodóncico de los espacios correspondientes a ausencias
dentarias en el frente anterosuperior (Tabla II)
Argumentos a favor
Quienes defienden el cierre ortodóncico de los espacios
de dientes ausentes en el frente anterior como la opción tera-
péutica preferente cuando no existen contraindicaciones,
se basan en los siguientes argumentos:
• 't'ratamiento más "biológico"i' ')
El cierre es la solución menos lesiva desde el punto de
vista biológico, ya que evita, por una parte, la introducción
de un cuerpo extraño como sería un implante y, por otra, los
tallados agresivos necesarios para la confección de un puen-
te convencional.
Si una vez cerrados los espacios el terminado estético exi-
giera la colocación de una carilla, la necesidad de tallado
FIGURA 1. A) El contorno del margen gingival y las papilas son adecuados cuando se cierra el espacio de una agenesia, como en este caso de
ausencia congénita del #22. No suele suceder lo mismo cuando se opta por una solución protética, ya sea un puente de Maryland (B) o una pró-
tesis sobre implante unitario (C) incluso cuando, como en estos casos, el diseño y el procedimiento son adecuados. D) Cuando el tejido perio-
dontal es fino, el tornillo del implante puede transparentarse.
M. Varela
TABLA U. Argumentos a favor y en contra del cierre
ortodóncico de espacios correspondientes a ausencias
dentarias en el frente anterior
1. A favor:
Tratamiento más "biológico".
Resultados más estéticos.
Solución definitiva en una sola fase.
Mayor salud periodontal.
Menores costes.
2. En contra:
Pcor función.
Menos estabilidad.
-y, en consecuencia, el riesgo pulpar- serían, en cualquier
caso, mucho menores.
• Resultados más estéticos
Cualquier prótesis supone la colocación de un elemen-
to artificial en una zona visible de la cara, y su color, trans-
parencia y márgenes gingivales demuestran siempre, en mayor
o menor medida, diferencias con "lo natural" is,'i.
Aunque con las técnicas actuales de elaboración de coro-
nas totalmente de porcelana se evita la temida exposición del
metal secundaria a la retracción de la encía en las prótesis
sobre implantes, el riesgo de discoloración por transparencia
del tomillo cuando el paciente presenta un hueso y un perio-
donto delgados es significativo. En cuanto a los puentes adhe-
sivos tipo Maryland, además de tender a descementarse, tam-
bién pueden presentar un margen gingival poco estético, inclu-
so cuando están muy bien diseñados(") (Fig. l).
• Solución definitiva en una sola fase
El tratamiento puede concluirse definitivamente una vez
se pone fin a la ortodoncia, sea cual sea la edad del pacien-
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ...

FIGURA 2. Maloclusión de Clase III en un paciente de 43 años. Microdoncia del #12 y agenesia del #22. Importantes retracciones gingivales
enmascaradas con obturaciones estéticas antiguas. A-C) Fotografías intraorales antes del tratamiento. D-F) Radiografías panorámicas seriadas,
antes del tratamiento, durante el mismo y una vez finalizado y colocado el implante en posición del #22. G) Se han preparado los espacios para
el implante en el #22, que ya está colocado, y para la reconstrucción del #l2. Obsérvese la retracción de la encía por dista) del #21, que difi-
cultará la obtención de una buena papila a ese nivel. H) Tras la colocación de una carilla en el #12; las papilas son adecuadas. 1) Tras la coloca-
ción de la corona sobre el implante unitario en la posición del #22, prácticamente no existe papila por mesial.

te e independientemente de que haya terminado o no su cre-
cimiento.
La mayoría de los pacientes que consultan al ortodoncis-
ta por presentar ausencia de uno o más dientes en el frente
anterior -generalmente por agenesia de incisivos laterales,
avulsión de un incisivo central o ausencia de un canino- son
adolescentes que en muchas ocasiones están descontentos
con la disposición de sus dientes, y quieren que su problema
se resuelva cuanto antes y, a ser posible, de forma perma-
nente. Cuando la solución va a ser protética, sobre todo si se
trata de un implante, o bien se pospone todo el tratamiento
ortodóncico hasta que concluye el período de crecimiento,
o hay que optar por una solución intermedia entre la ter-
minación de la ortodoncia y la colocación del implante. De
otro modo, como con el crecimiento el implante no se des-
plaza al igual que lo hacen los dientes normales, se desarro-
llará un escalón entre la corona protética y las de los dientes
naturales adyacentes(", ) (véase Fig. 24, capítulo 14). Inclu-
so se ha comprobado que cuando parece que el individuo ha
dejado de crecer, se siguen produciendo modificaciones tar-
días que propician la aparición de desniveles(° l).
• Mayor salud periodontal
Como ya se ha dicho, al cerrar los espacios ortodóncica-
mente, las papilas interdentarias se conservan perfectamen-
te. Las técnicas para conseguir unas papilas adecuadas tras la
colocación de distintos tipos de prótesis convencionales y
sobre implantes están siendo objeto de investigación pero,
aunque los resultados obtenidos son cada vez mejores, toda-
vía distan de ser perfectos9 2-11). Cuando se abre el espacio
para colocar un implante en posición de incisivo lateral, la
papila puede ser arrastrada hacia el lado de tensión, lo que
compromete después la formación de la papila entre el inci-
sivo central y la corona protética (Fig. 2).
Cuando se cierran los espacios, los cambios vinculados al
paso del tiempo afectan de manera uniforme a todos los dien-
tes, y lo mismo puede decirse de los secundarios a una posi-
ble enfermedad periodontal o a otros factores. Aunque se
6 ••• .\1. Vare!<?

FIGURA 3. Paciente de 36 años con agenesia de incisivos laterales superiores, que 10 años antes había recibido tratamiento de ortodoncia con
cierre de los espacios y una pequeña remodelación de los caninos, únicamente mediante tallado. Aunque los márgenes gingivales de los cani-
nos mesializados se encuentran más elevados que los de los incisivos centrales, el contorno gingival, la anatomía de las papilas y la estabilidad
del tratamiento son excelentes. A) Sonrisa inmediatamente después del tratamiento. B-F) Imágenes 10 años después del tratamiento.

afirmó en un tiempo que al desplazar un premolar para situar-
lo en la posición del canino su inserción periodontal sufri-
ría como consecuencia de las fuerzas excesivas que recibe en
la nueva posición , parece que en realidad sucede todo lo con-
trario( '' i. La Figura 3 muestra el caso de una paciente con
agenesia de ambos incisivos laterales superiores a los 10 años
de haber sido tratada cerrando los espacios de las agenesias
en la arcada superior y con extracción de los primeros bicús-
pides en la inferior. La anatomía de las papilas y la salud perio-
dontal son excelentes.
• Menores costes
Los costes del tratamiento se limitan a los de la ortodon-
cia. Cuando hay que poner prótesis convencionales o sobre
implantes los costes se elevan mucho.
Argumentos en contra
A su vez los partidarios de utilizar prótesis convenciona-
les o sobre implantes oponen los siguientes argumentos:
• Peor función
Con el cierre de los espacios en los sectores anteriores no
se consigue una oclusión con protección canina. En conse-
cuencia, las raíces más débiles del primer bicúspide reciben
fuerzas para las que no están preparadas¡"'). Sin embargo, el
estudio clásico de Nordquist y Mc Nelly, publicado en 19751'!
demuestra que la ausencia de guía canina en pacientes con
agenesia de incisivos laterales tratados mediante cierre del
espacio no supone un mayor riesgo periodontal. Igualmente
concluyente es el análisis retrospectivo sobre repercusión a
largo plazo de ese tipo de tratamiento sobre la ATM, publi-
cado más recientemente por Robertsson y Mohlin01 -1: el cie-
rre del espacio de los incisivos laterales ausentes no supone
riesgo de disfunción temporomandibular.
• Menos estabilidad
Al cerrar los espacios mediante ortodoncia siempre exis-
te riesgo de recidiva con reapertura parcial de los mismos
(Fig. 4), por lo que en la mayoría de los casos es necesaria
la retención permanente. Este problema no existe si se colo-
can implantes unitarios o prótesis convencionales.
A lo largo de este capítulo se discutirán esos argumentos
a fin de que el lector extraiga sus propias conclusiones.
1.2. Diagnóstico de la maloclusión
Cuando se analiza una maloclusión que incluye la ausen-
cia de uno o más dientes en el frente anterosuperior y se con-
sidera la posibilidad de cerrar ortodóncicamente los espacios,
hay que seguir el protocolo diagnóstico habitual, enumerando
los problemas, diseñando un plan de tratamiento, estable-
ciendo prioridades y discutiendo las eventuales soluciones.
Sin embargo, para definir con certeza las necesidades de remo-
delación morfológicat'1', hay que añadir un set-up a los regis-
tros de estudio convencionales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
FIGURA 4. Reapertura parcial de un diastema entre el #23 y el #24
que se habían mesializado para cerrar el espacio correspondiente a
la agenesia del #22. El riesgo de que se produzca esta forma de reci-
diva siempre existe cuando se cierran ortodóncicamente los espacios
de dientes ausentes y no se utiliza retención permanente, pero es mayor
cuando, como en este caso, no se forzó suficientemente la mesiorro-
tación del primer premolar.
Rosa y Zachrisson(2) han recomendado realizar también
un "set-up visual" con el paciente sonriendo y hablando nor-
malmente. De esta forma es fácil comprobar hasta qué punto
muestra sus dientes al hablar y sonreír, y determinar las rela-
ciones ideales labios-encías-dientes y lo que se puede con-
seguir mediante el tratamiento. También se define mejor el
grado de exigencia que se debe tener en la consecución de
unos márgenes gingivales armónicos, que no será igual cuan-
do el paciente muestra las encías al sonreír que en aquellos
casos en que la línea de sonrisa es baja y sólo permite mos-
trar los dientes, pero no las encías(19-23) (Fig. 5).
Para realizar el análisis visual existen sofisticadas técnicas
informáticas como la videografía digital(2 ), pero también
puede usarse la técnica manual tradicional con papel de ace-
tato. Consiste en colocar sobre la fotografía del paciente un
papel de acetato y dibujar la posición actual de los dientes
con trazo discontinuo y la deseable con trazo continuo. El
papel de acetato se traslada a un papel blanco quedando así
definido el plan de tratamiento.
Particularmente en los adultos es recomendable, además,
montar los modelos en el articulador, tanto en la fase de estu-
dio como posteriormente durante el tratamiento ortodónci-
co y al finalizar éste ya que, en función de la información que
ofrece el montaje, se pueden ir realizando progresivamente
••• 7
los ajustes de los movimientos mediante la introducción de
torsión y dobleces en los alambres v con la remodelación
morfológica necesaria.
2. AGENESIA l)E INCISIVOS LATERALES SUPERIORES
2.1. Prevalencia
La agenesia uní o bilateral de los incisivos laterales supe-
riores permanentes es bastante común, con una prevalencia
que oscila entre el 1,7 y el 2,50 en poblaciones de origen
caucásicos- 'W. Con relativa frecuencia forma parte de un
cuadro de anodoncia parcial, constatándose una cierta ten-
dencia a la ausencia de los representantes más distales de cada
grupo de dientes en ambas arcadas: dentro del grupo de inci-
sivos, los laterales, entre los premolares, los segundos y entre
los molares, los cordales.
2.2. Etiología y patogenia
La agenesia se debe a una alteración en el proceso de for-
mación del diente, ya sea en la fase de iniciación o en la de
proliferación del germen (Fig. 6). Cuando la alteración tiene
lugar en un momento más avanzado del desarrollo, durante
los estadios de diferenciación, se producen aberraciones mor-
fológicas. Entre ellas, las que afectan con mayor frecuencia a
los incisivos laterales superiores permanentes son la micro-
doncia simple y la morfología conoide('----r).
Hasta el momento se desconocen con precisión las bases
genéticas o moleculares de estos fallos en la proliferación y
diferenciación celulares. Por otra parte, algunos autores han
atribuido la agenesia bilateral de los incisivos laterales per-
manentes a un trastorno en la fase de fusión de los proce-
sos nasales medios del embrión, similar al que se da en la fisu-
ra palatina(21' 3,Q).
En cualquier caso las agenesias dentarias constituyen un
fenómeno multifactorial genéticamente condicionado, cuya
expresión se ve afectada por factores no genéticos. El mismo
gen responsable de la ausencia congénita de uno o varios dien-
tes produciría ciertas alteraciones de forma y tamaño de los
mismos, tal como se ha comprobado en estudios con geme-
los monocigotos(."]-'-,).
FIGURA S. El nivel de exigencia a la hora de
obtener unos márgenes gingivales perfectos cuan-
do se cierran los espacios en un paciente con
agenesia de incisivos laterales superiores es más
crítico si su línea de sonrisa es baja (A) que si
muestra las encías al sonreír (B).

Lñe lYilP ' :^!
FIGURA 6. Distintos momentos en el desarrollo embriológico del germen dentario. Ciertos trastornos en las fases de iniciación y de prolifera-
ción son responsables de la agenesia dentaria. (Cortesía del Dr.1.M' Botella).
En algunas investigaciones se ha demostrado que la age-
nesia de los incisivos laterales permanentes va acompañada
de ciertos cambios esqueléticos y de los tejidos blandos de la
cara. En la cefalometría de estos pacientes se encuentran valo-
res inferiores a lo normal en determinados parámetros, tales
como las longitudes mandibular, maxilar y de la base crane-
al anterior, las alturas faciales superior e inferior y el ángulo
del plano mandibular, así como un aumento del ángulo naso-
labial0 , pero en realidad no existe una morfología facial más
o menos típica de esta alteración dentaria.
2.3. Diagnóstico
Siempre que se plantee el cierre ortodóncico de los espa-
cios de dientes ausentes como alternativa terapéutica en un
caso de agenesia de incisivos laterales, es fundamental reali-
zar un análisis riguroso de la maloclusión del paciente y de
sus distintos componentes ya que, como se discute más ade-
lante, las relaciones esqueléticas, el tipo de oclusión, la exis-
tencia de otras agenesias, la presencia de apiñamiento y, en
M. l4irela
f14
su caso la intensidad del mismo, junto con otras característi-
cas de la maloclusión, son aspectos fundamentales a la hora
de decidir el tratamiento indicado en cada paciente(° ).
Como se ha dicho en la introducción de este capítulo, el
diagnóstico se basará en:
- Los registros convencionales.
- El set-top en modelos de escayola.
- El set-up visual.
- El montaje en el articulador.
2.4. Medidas interceptivas
En muchos casos de agenesia un¡ o bilateral de los incisivos
laterales superiores, los caninos erupcionan espontáneamente
más o menos mesializados. Sin embargo, con relativa frecuen-
cia se produce una desviación eruptiva de los mismos, con ten-
dencia a la inclusión por palatino. De hecho, algunos autores
han encontrado una asociación entre agenesia de incisivos late-
rales y caninos incluidos(35?1'), aunque esta relación no se ha
visto confirmada en otras investigaciones (capítulo 10).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
Si se descubre esa tendencia eruptiva anormal, hay que
extraer los caninos temporales superiores (y los incisivos late-
rales temporales si todavía estuvieran presentes) cuando el
niño tiene entre 9 años y medio y 10 años(37 3h). De esa forma
se consigue con frecuencia que los caninos superiores erup-
cionen, y en ese momento se decide la opción terapéutica más
indicada. También hay que realizar en el momento adecuado
CASO 1: FIGURA 7
Nacho, de 6 años de edad, fue remitido por su pediatra a la Uní-
dad de Ortodoncia por presentar una oclusión cruzada ante-
riory lateral izquierda. Antecedentes familiares de "prognatismo
mandibular", de agenesias dentarias y de caninos incluidos.
Exploración y diagnóstico: Biotipo meso-braquifacial, con hipo-
plcsia maxilar moderada. Dentición temporal a excepción de los
primeros molares permanentes que ya han erupcionado. Clase
111 de Angle con oclusión cruzada anterior y lateral izquierda.
Manipulando suavemente la mandíbula se consigue la oclusión
borde a borde. Gran diastema interincisal. Agenesia del # 12 y el
#22 con desviación mesial de los gérmenes del #13 y el #23.
Plan de tratamiento : a) 1" fase: Resolución de los problemas orto-
pédicos y funcionales. Expansión del maxilar mediante Quad Ilelix
y mentonera de tracción anterior b) Período de "descanso" con guía
de la erupción de los caninos. c) 2" fase: Ortodoncia con aparato-
logía fija y, dependiendo de la evolución, cierre de los espacios o, más
probablemente, reapertura de los mismos y colocación de implantes.
Evolución: Una vez conseguida la mejoría ortopédica y la nor-
malización funcional, se realizaron revisiones periódicas, confir-
mándose la desviación eruptiva de ambos caninos, por lo que
cuando Nacho cumplió 9 años y medio se realizó la extracción
A-F) Registros antes de la primera fa: Nacho tiene 6 años.
... 9
el tratamiento ortopédico y otras medidas interceptivas que
pudieran ser necesarias en cada caso, independientemente (le
la opción por la que nos inclinemos para tratar la agenesia.
El caso n° 1 (Fig. 7) ilustra ese tipo de actuación en un
paciente en dentición temporal que presentaba una malo-
clusión de Clase 111, agenesia de incisivos laterales y desvia-
ción eruptiva de los caninos permanentes.
profiláctica de los antecesores temporales. Además, se cerró el días-
tenia interincisal con un dispositivo fijo muy sencillo. Con todo
ello se consiguió que los caninos enupcionaran normalmente, aun-
que algo mesializados. Al completarse el recambio dentario se ree-
valuó el caso. Como existía una cierta hipoplasia maxilar con
moderada tendencia a la Clase III, se optó por un tratamiento
con implantes posponiéndose toda actuación hasta que termina-
ra el crecimiento maxilofacial. En ese momento se instauró el tra-
tamiento ortodóncico preprotesico.
Comentario: I.a pertinencia de una intervención interceptiva pre-
coz en el caso de este paciente parece fuera de toda duda. Con un
procedimiento sencillo, apenas molesto para el niño, poco costoso para
los padres y bastante breve, se recondujo el crecimiento, se normali-
zó la función y se evitó la impactación de. los caninos. Las caracte-
rísticas esqueléticas y de la ntaloclusión de este paciente aconsejaron
posponer la decisión respecto a la solución definitiva de sus agene-
sias. Indudablemente la actuación precoz y la imprescindible dila-
tación de la solución definitiva puede dar la impresión a los padres
y al propio chico de que "lleva toda la vida en la consulta de orto-
doncia". Es labor del ortodoncista transmitirles las ventajas de esta
opción y recordarles que el tiempo total que se invertirá en el trata-
miento activo, sumando el de ambas fases, no superará los 3 años.
 ,\,L l,'arela

CASO 1: FIGURA 7 (continuación)

>r

G-L) Registros después de la primera fase de tratamiento con mentonera y expansión maxilar. Las cúspides de los caninos
temporales izquierdos se han tallado ligeramente. Nacho tiene 7 años.

.N1-Q) Tras la extracción de los caninos temporales y el cierre del diastema. Nacho tiene 10 años y medio.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 11

CASO 1: FIGURA 7 (continuación)

R-W) Una vez concluido el crecimiento maxilofacial - Nacho tiene 17 años-, hay que decidir el tipo de tratamiento defi-
nitivo: cierre de los espacios o implantes.

XJ) Las características esqueléticas y de la maloclusión aconsejan la apertura de los espacios. Se inicia el tratamiento ortodóncico dirigi-
do a permitir la colocación de los implantes unitarios.

A veces el paciente acude a la consulta de ortodoncia con
más de 12 ó 13 años (incluso a edad adulta) manteniendo
todavía los incisivos laterales y los caninos temporales. En
esos casos, la radiografía panorámica demuestra con fre-
cuencia que, junto con la agenesia de los incisivos latera-
les, existe inclusión de los caninos maxilares por palatino.
En una proporción significativa de esos pacientes, sobre todo
en los más jóvenes, la extracción de los antecesores tem-
porales estimula la erupción de aquéllos, aunque general-
mente en una posición mesial (véase Fig. 11, capítulo 10).
Esa posición, que resulta muy favorable cuando se va a rea-
lizar el cierre ortodóncico de los espacios, naturalmente lo
es mucho menos cuando la opción va a ser la sustitución
protésica. Sin embargo, si se van a colocar implantes y hay
que posponer el tratamiento, la erupción mesial de los cani-
nos durante el período de espera puede ofrecer temporal-
mente una estética más tolerable, obviando la necesidad
de soluciones intermedias, y mantiene mejor la integridad
del hueso alveolar.
2.5. Tratamiento
El tratamiento ortodóncico de la agenesia de los incisivos
laterales superiores despierta muchas controversias, incluso
entre los propios ortodoncistas. Cuando la agenesia es bila-
12 ... M. Varela

L
r
9

FIGURA S. En la agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores existen varias alternativas terapéuticas. A) Mantener o recuperar el espa-
cio correspondiente a los incisivos laterales superiores y colocar una prótesis sustitutiva, ya sea sobre implantes (Al), convencional o adhesiva
(A2) (Relación molar final de Clase 1).13) Cerrar el espacio de las agenesias mesializando los sectores laterales (Relación molar final de Clase
11). C) Cerrar el espacio de las agenesias en la arcada superior y extraer dos dientes en la arcada inferior (CI) o rellenar con un implante uni-
tario el espacio abierto entre el primer molar y el segundo bicúspide (C2) (Relación molar final de Clase l).

teral, teóricamente existen varias alternativas terapéuticas139) b) Cerrar el espacio de las agenesias mesializando los sec-
(Fig. 8): tores laterales y estableciendo por tanto una oclu-
a) Mantener o recuperar el espacio correspondiente a los sión posterior de Clase II.
incisivos laterales superiores y colocar una prótesis sus- c) Cerrar el espacio de las agenesias en la arcada supe-
titutiva. La relación molar final es de Clase I. rior y extraer dos dientes en la arcada inferior (pre-
i Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 13
TABLA ID. Circunstancias en las que estaría indicado el
cierre ortodóncico de los espacios en la agenesia de los
incisivos laterales superiores
Maloclusiones de Clase II, con perfil protrusivo.
Biprotrusión dentoalveolar*.
Apiñamiento maxilar marcado con perfil equilibrado e
inclinación normal de los incisivos.
Apiñamiento inferior marcado*.
Otras circunstancias de importancia secundaria que inclinan la
balanza a favor del cierre de los espacios:
Erupción mesial de los caninos superiores.
Caninos y primeros premolares de tamaño similar.
*El cierre de espacios en la arcada superior se acompañaría de
extracciones en la inferior
molares o incisivos laterales). La relación molar final
es de Clase I.
d) Cerrar los espacios de las agenesias mesializando los
sectores laterales a excepción de los primeros mola-
res. Ese espacio abierto entre el primer molar y el
segundo bicúspide que se ha mesializado se rellena
con un implante unitario. La relación molar final es
también de Clase I.
Como ya se ha dicho al hablar de las ausencias denta-
rias en general, mientras algunos ortodoncistas consideran
que en todos los casos de agenesias de incisivos laterales supe-
riores hay que sustituir los dientes ausentes por prótesis sobre
implantes unitarios o por puentes adhesivos o convenciona-
les, otros prefieren cerrar ortodóncicamente los espacios,
siempre y cuando se den las condiciones adecuadas para
ello('-,3.5,15,16 40-50).
Los primeros insisten en que cerrando los espacios es
imposible conseguir una oclusión funcional y que el resul-
tado es poco natural y, a veces, inestable. Los que defien-
den el cierre cuando se dan determinadas condiciones con-
sideran que sus ventajas biológicas exceden con mucho sus
limitaciones, tanto desde el punto de vista funcional como
periodontal(4 15,1 ,34) y que la estética a largo plazo puede ser
excelente, sobre todo si se incorporan al tratamiento orto-
dóncico las correcciones necesarias(2). Afirman además que
la satisfacción del paciente a la larga es mayor(1'i.
En un editorial publicado recientemente, Turpin subraya
las ventajas de cierre de los espacios en la agenesia de los inci-
sivos laterales pero se pregunta cuáles serán las exigencias
sobre estética de la sonrisa en el futuro(51).
En definitiva, sean cuales sean las preferencias de los clí-
nicos, lo que debería dictar si el cierre ortodóncico de los
TABLA IV. Circunstancias en las que está indicada la
sustitución de los incisivos laterales superiores ausentes
por algún tipo de prótesis
- Relación molar de Clase 1 con buena intercuspidación en los
sectores posteriores y perfil recto o birretrusivo.
- Clases Ill con perfil retrognático.
- Fisura labiopalatina.
- Discrepancia oseodentaria positiva.
Otras circunstancias de importancia secundaria que inclinan la
balanza a favor de la sustitución:
- Grandes diferencias de tamaño entre el canino y el primer
premolar.
espacios resulta o no recomendable en un caso de agenesia
de incisivos laterales superiores son ciertas características
de la maloclusión, tales como la relación molar inicial, el
grado de protrusión alveolar y la existencia o no de defi-
ciencia en la longitud de arcada, sin olvidar otros aspectos
secundarios tales como el color del canino, su posición e
inclinación, el tamaño de los distintos dientes y el grado de
cooperación del paciente(39). Por otra parte, se sabe que si
se utiliza la biomecánica adecuada, ninguna de las opcio-
nes produce alteraciones significativas en el perfil facial, tal
como demuestran los análisis cefalométricos comparati-
vos(-12).
2.5.1. Indicaciones del cierre de espacios en la agenesia
de incisivos laterales superiores
La Tabla III recoge las características de la maloclusión
que "inclinan la balanza" hacia el cierre ortodóncico frente
a la sustitución protésica y la Tabla IV, aquellas otras que
favorecen la segunda alternativa(C 2).
La figura 9 nos muestra dos pacientes cuyo perfil per-
mitiría en principio el cierre ortodóncico de los espacios y
otros dos que, por sus características, se beneficiarían más
de alguna solución protética. En el primer caso -una mar-
cada biprotrusión dentaria con un patrón de crecimiento
dolicofacial- el cierre de los espacios en la arcada superior
deberá acompañarse de extracción de dos bicúspides en la
arcada inferior, quedando la oclusión final en clase I. En el
segundo paciente, que presenta una prognancia maxilar
con microrretrognacia mandibular, está indicado el cierre
de los espacios en la arcada superior, conservando todos
los dientes en la arcada inferior y dejando la oclusión en
clase II. En el tercer caso, la importante birretrusión den-
toalveolar contraindicaría de forma absoluta el cierre de
los espacios. Al tratarse de una paciente que ha conclui-
do su crecimiento maxilofacial, la colocación de los implan-
14 ...
tes tras la preparación de los espacios puede ser inmedia-
ta. Por último, en la cuarta paciente, con hipoplasia maxi-
lar, tras la apertura de los espacios habría que colocar un
puente adhesivo como tratamiento intermedio hasta la
colocación de los implantes, una vez concluido el creci-
miento.
Además de estas características dentoesqueléticas funda-
mentales, hay que tener en cuenta otros factores de menor
importancia, tales como la intensidad del contraste de color
entre el incisivo central y el canino, la longitud del labio supe-
rior y el tipo de sonrisa.
En principio, un canino muy amarillo no será el ideal para
ser transformado en lateral (Fig. 10), aunque esa limita-
ción puede obviarse aplicando alguna técnica de blanquea-
miento.
Por otra parte, como ya se ha dicho, un labio corto y una
línea de sonrisa elevada mostrarán más los resultados conse-
guidos... para bien o para mal'
No hay que olvidar tampoco la pericia de los expertos en
odontología estética y en prótesis sobre implantes que com-
pletarían el tratamiento ortodóncico. Quizá, en un caso dudo-
so, esta última circunstancia resulte clave para optar por una
u otra alternativa.
La figura 11 recoge un árbol de decisiones muy esque-
mático que puede facilitar la elección de la opción terapéu-
tica más adecuada en un paciente con agenesia de incisivos
laterales superiores, teniendo en cuenta los aspectos dento-
esqueléticos fundamentales a que se ha hecho referencia. En
los casos dudosos o límite entrarían en el juego de la toma
de decisiones los factores menores que también se han men-
cionado.
M. Varela
FIGURA 9. Entre otros factores, el tipo
de perfil facial puede aconsejar el cie-
rre de los espacios frente a la sustitu-
ción protética en un determinado
paciente con agenesia de incisivos late-
rales. En los pacientes (A), con bipro-
trusión y (B), con prognacia maxilar,
estarla indicado el cierre de los espa-
cios; en los pacientes (C), con birre-
trusión y (D), con hipoplasia maxilar
o hiperplasia mandibular, sería más
recomendable la sustitución,
ir
FIGURA 10. El color más amarillento del canino afecta al resultado
estético del cierre ortodóncico del espacio en los casos de agenesia de
incisivos laterales superiores.
En los capítulos 14 y 15 se describe el tratamiento de las
ausencias dentarias en el frente anterior con distintas solu-
ciones protésicas: prótesis parcial fija, adhesiva, removible
y sobre implantes osteointegrados. Aquí se expone un caso
de agenesia de ambos incisivos laterales superiores que se
trató con prótesis sobre implantes unitarios tal como acon-
sejaban sus características dentofaciales (Caso n° 2, Fig. 12)
y otro en el que se cerraron los espacios cuando las caracte-
rísticas del perfil y de la maloclusión hubieran aconsejado
reabrirlos (Caso n° 3, Fig. 13). Por el contrario, en el caso
n° 4 (Fig. 14) se daban las circunstancias adecuadas para el
cierre ortodóncico de los espacios de las agenesias dejando
una oclusión en Clase I1.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 15

Biprotrusión
en Clase 1

Postponer
decisión según
respuesta

Postponer tto. con sustitución

protética cuando termine el
crecimiento maxilofacial

la fase de tto. con

reapertura y prótesis
adhesiva o removible

AGENESIA ¿Ha concluido el

#12+#22 ) rre(: imicnto maxilofacial7

T
Si

R Biprotrusión
E en Clase 1
1.
A
C

) rProg naci 1
a
N mala
en Clase 11

Perfil recto
en Clase 1

1
Retrognacia I,
maxilar J no~
en Clac, III

FIGURA 11. Árbol de decisiones que puede facilitar al clinico la elección de la opción terapéutica más adecuada en un paciente con agenesia
de incisivos laterales superiores.

CASI) 2: FIGURA 12
Antecedentes: Paciente de 16 años que consultó por presentar
agenesia de ambos incisivos laterales superiores.
Exploración y diagnóstico: Biotipo meso-braquifacial con per-
fil moderadamente retrognático. Clase 1 deAngle con buena inter-
cuspidación de los sectores posteriores Caninos ligeramente mesia-
¡izados. En la radiografía panorámica se confirmó la ausencia de
los incisivos laterales, siendo el resto de la dentición acorde con
su edad cronológica. En la cefalometria se confirmó el patrón de
crecimiento horizontal. La radiografía de muñeca y la superpo-
sición de dos telerradiografías laterales de cráneo con un año
de diferencia pusieron de manifiesto que el proceso de crecimien-
to había finalizado prácticamente.
A•H) Registros antes del tratamiento.
I•K) Preparando los espacios para la colocación de los implantes en posición de los incisivos laterales ausentes.
M. Vareta
Tratamiento: Las características esqueléticas y de la maloclu-
sión aconsejaban la sustitución protésica. El estadio de crecimiento
general de la paciente permitía comenzar de inmediato el trata-
miento ortodóncico con vistas a colocar los implantes en torno a
los 18 años. Una vez recuperado el espacio correspondiente a los
incisivos agenésicos y paralelizadas las raíces de los dientes adya-
centes, se colocaron los implantes y se completó el tratamiento
ortodóncico. Finalmente se pusieron las coronas.
Comentario : El resultado fue bueno, tanto desde el punto de
vista oclusal, como estético. El perfil retrognático de la paciente
hubiera desaconsejado el cierre de los espacios. La estabilidad
de los resultados fue, asimismo, buena.
 Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 17

CASO 2: FIGURA 12 (continuación)

-A~-~ 11 911 w
1
XL-
L) La desrotación de los bicúspides es fundamental para retruir adecuadamente los caninos. M) Radiografía panorámica una vez prepara-
dos los espacios. Obsérvese la situación adecuada de las raíces de los dientes adyacentes a los espacios edéntulos. N) Radiografía panorá-
mica tras la colocación de los implantes.

O-Q) Fotografías inmediatamente después del tratamiento.

R) Imagen facial inmediata- S) Imagen facial al cabo de dos

mente después del tratamiento. años.

(Prótesis sobre implantes unitarios: Dr. Vicente Jiménez)

2.5.2. Dificultades que plantea el cierre ortodóncico de
los espacios en la agenesia de los incisivos laterales
superiores
El cierre ortodóncico de los espacios comporta ciertas
limitaciones que se hacen particularmente evidentes en los
pacientes que muestran las encías al sonreír.
El tamaño y forma del canino no siempre facilitan su
"transformación" en incisivo lateral.
El bicúspide es, por lo general, mucho menor que el cani-
no, tanto en sentido longitudinal como mesiodistal.
El canino tiene una gran dimensión, no sólo en sentido
mesiodistal, sino también bucolingual con respecto al inci-
sivo lateral, lo que dificulta su "engranaje" con los dientes
inferiores y la consecución de un torque armónico con
respecto al de los dientes adyacentes. El torque inade-
cuado del "nuevo incisivo lateral" contribuye a que tenga
un aspecto poco natural y asimétrico.
El margen gingival del canino es más alto que el de los
dientes adyacentes. Cuando se mesializa, se mantiene un
"escalón" entre su margen y los del incisivo central y el pri-
mer bicúspide, más bajos. El margen del primer bicúspi-
de tampoco reproduce el del canino al que sustituye.

CASO 3: FIGURA 13
Antecedentes y resumen diagnóstico : Paciente (le 25 años que
consultó por presentar agenesia de ambos incisivos laterales supe-
riores. Biotipo ineso -braquifacial con hipoplasia maxilar. Ten-
dencia cl la Clase 111 de Angle. Caninos ligeramente mesializa-
(los. #23 y #24 en oclusión cruzada. Buena salud periodontal
Tratamiento : Las características esqueléticas y de la ^naloclusión
aconsejaban claramente la sustitución protésica. Sin embargo, la
paciente rechazó esa opción, aunque se le explicaron las limitacio-
A-F) Registros antes del tratamiento de ortodoncia.
G-L) Registros inmediatamente después de concluido el tratamiento. El resultado estético es bueno pero no así la oclusión , que hubiera
sido mejor reabriendo los espacios y colocando implantes.
M. l'arela
)les que, en su caso, comportaba el cierre ortodónclco de los espacios.
Por otra parte, insistió en que solo deseaba una remodelación míni-
ma (le los caninos desplazados, que f ice realizada por su dentista.
Evolución : Aunque se obtuvo un resultado bastante bueno en
cuanto a estética del frente anterior, no sucedió lo mismo con la
oclusión posterior. A pesar de ello la paciente se mostró muy satis-
fecha con el tratamiento, asumiendo las limitaciones del mismo.
Al cabo de 5 años los resultados no sólo permanecían estables,
sino que la oclusión había incluso mejorado espontáneamente.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
CASO 3: FIGURA 13 (continuación)
Comentarlo: En este caso las características del perfil y la oclu-
sión hubieran aconsejado la opción profética pero la paciente,
debidamente infor ada, se decantó claramente por la solución
ortodóncica conservadora. En estos casos el clínico se plantea si
debe realizar un tipo de tratamiento que no considera el óptimo
h1-R) Varios años después de concluido el tratamiento el resultado se mantiene estal
te no presenta signos ni sintomas de DTM y se encuentra satisfecha con el resultado.
El canino casi siempre tiene un color más amarillo que el
incisivo central junto al que va a situarse para sustituir el
incisivo lateral ausente.
No se puede conseguir una oclusión funcional con pro-
tección canina y hay que aceptar una función de grupo''
Se pierde la eminencia canina' y se marcan más los
surcos nasogenianos.
Hay tendencia a la reapertura de los espacios después del
tratamiento ortodóncico, por lo que la retención perma-
nente es casi obligada.
Cuando la agenesia es unilateral surgen problemas de asi-
metría, sobre todo si el incisivo lateral presente es micro-
dóncico o conoide.
2.5.3. ¿Cómo pueden solventarse esas dificultades?
Armonización del tamaño y forma del canino con los del
incisivo lateral suplantado
Los caninos que van a "transformarse" en incisivos late-
rales tienen formas y tamaños diversos, más o menos ade-
cuados para ese cambio de forma y función. Para remodelar
... 19
o debe satisfacer los deseos de su paciente contando con su con-
sentimiento informado. Lo cierto es que, a pesar de las reservas
de la ortodoncista, en este caso no se produjo un cambio negati-
vo perceptible en el perfil y al cabo de 5 años la estabilidad del
tratamiento era muy buena, al igual que la salud periodontal, el
contorno de márgenes y papilas y la función articular.
lusión incluso ha mejorado algo. La pacien-
el canino generalmente hay que tallar su cúspide, sus bordes
laterales y, con frecuencia, también sus superficies palatina y
labial(1,1113,53). Asimismo, hay que remodelar los ángulos mesio
y distoincisales mediante composite o bien colocar una o
varias carillas de porcelana.
Los caninos más adecuados son:
- Los que tienen una morfología más cuadrangular, ya
que permiten realizar la transformación preferente-
mente mediante tallado. Cuanto más puntiagudo es el
canino, mayor necesidad hay de remodelación con com-
posite (Fig. 15).
- Los que tienen una eminencia canina menos promi-
nente. Sobre todo si la cámara pulpar es grande, el grado
de tallado necesario para obtener una superficie vesti-
bular aplanada similar a la de un incisivo lateral puede
verse limitado.
- Los que tienen el esmalte de color más blanco. Los más
amarillentos (véase Fig. 10) precisan técnicas de blan-
queamiento que no siempre son totalmente eficaces.
- Los que presentan un margen gingival más bajo. Cuan-
to más elevado, menos natural quedaría con respecto al
del incisivo central adyacente.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética ... 19
CASO 3: FIGURA 13 (continuación)
Comentario: En este caso las características del perfil y la oclu-
sión hubieran aconsejado la opción profética pero la paciente,
debidamente informada, se decantó claramente por la solución
ortodóncica conservadora. En estos casos el clínico se plantea si
debe realizar un tipo de tratamiento que no considera el óptimo
IT '4k..14
i
M-R) Varios años después de concluido el tratamiento el resultado se mantiene estable y la oclusión incluso ha mejorado algo. La pacien-
te no presenta signos ni sintomas de DTM y se encuentra satisfecha con el resultado.
El canino casi siempre tiene un color más amarillo que el
incisivo central junto al que va a situarse para sustituir el
incisivo lateral ausente.
No se puede conseguir una oclusión funcional con pro-
tección canina y hay que aceptar una fitnción de grupo(' 5).
Se pierde la eminencia canina('',-') y se marcan más los
surcos nasogenianos.
Hay tendencia a la reapertura de los espacios después del
tratamiento ortodóncico, por lo que la retención perma-
nente es casi obligada.
- Cuando la agenesia es unilateral surgen problemas de asi-
metría , sobre todo si el incisivo lateral presente es micro-
dóncico o LuOOide.
2.5.3. ¿ Cómo pueden solventarse esas dificultades?
Armonización del tamaño y forma del canino con los del
incisivo lateral suplantado
Los caninos que van a "transformarse" en incisivos late-
rales tienen formas y tamaños diversos, más o menos ade-
cuados para ese cambio de forma y función. Para remodelar
o debe satisfacer los deseos de su paciente contando con su con-
sentimiento informado. Lo cierto es que, a pesar de las reservas
de la ortodoncista, en este caso no se produjo un cambio negati-
vo perceptible en el perfil y al cabo de 5 años la estabilidad del
tratamiento era muy buena, al igual que la salud periodontal, el
contorno de margenes Ni papilas .y la función articular.
el canino generalmente hay que tallar su cúspide, sus bordes
laterales y, con frecuencia, también sus superficies palatina y
labial(' 41"'j1. Asimismo, hay que remodelar los ángulos mesio
y distoincisales mediante composite o bien colocar una o
varias carillas de porcelana.
Los caninos más adecuados son:
Los que tienen una morfología más cuadrangular, ya
que permiten realizar la transformación preferente-
mente mediante tallado. Cuanto más puntiagudo es el
canino, mayor necesidad hay de remodelación con com-
posite (Fig. 15).
Los que tienen una eminencia canina menos promi-
nente. Sobre todo si la cámara pulpar es grande, el grado
de tallado necesario para obtener una superficie vesti-
bular aplanada similar a la de un incisivo lateral puede
verse limitado.
Los que tienen el esmalte de color más blanco. Los más
amarillentos (véase Fig. 10) precisan técnicas de blan-
queamiento que no siempre son totalmente eficaces.
Los que presentan un margen gingival más bajo. Cuan-
to más elevado, menos natural quedaría con respecto al
del incisivo central adyacente.
CASO 4: FIGURA 14
Historia clínica : Paciente de 14 años que consultó porque en
una revisión escolar se descubrió que no había recambiado los
incisivos laterales ni los caninos temporales superiores, hecho que
la niña y sus padres desconocían. No existían antecedentes fami-
liares conocidos de agenesias dentarias.
Exploración y diagnóstico : Biotipo mesofacial con perfil recto.
Clase II de Angle moderada. Persistencia de los incisivos late-
rales y caninos temporales superiores. Sin apiñamiento en la arca-
da inferior. Línea de sonrisa normal. En la radiografía panorá-
mica se confirmó la agenesia de los incisivos laterales superiores.
Los caninos presentaban una importante desviación eruptiva con
tendencia a la inclusión por palatino junto con una evidente dila-
tación folicular. 'I'odos los parámetros cefalométricos estaban den-
tro de la nonnulirloal.
Plan de tratamiento : Guiar la erupción de los caninos superio-
res no erupcionados; cerrar los espacios de los incisivos laterales
ausentes; remodelar los caninos y eventualmente, los primeros
bicúspides; realizar el ajuste oclusal necesario.
Evolución: En primer lugar se extrajeron los incisivos laterales
y los caninos temporales superiores, con lo que al cabo de 11 meses
se produjo la erupción de los caninos en posición mesial. Se cerra-
ron ortodóncicamente los espacios, dejando una relación molar
de Clase II. Varios meses antes de finalizar el tratamiento orto-
dóncico se realizó la remodelación de los incisivos laterales median-
te tallado y reconstrucción con composite. Una vez retirados los
aparatos se realizó el ajuste oclusal. La retención se realizó con
un alambre trenzado adherido desde el #14 al #24 y un apa-
rato de Hawley superior. El resultado mostró estabilidad al cabo
de dos años.

a
A-G) Registros antes del tratamiento. En la arcada superior persisten sin exfoliarse los incisi\ rales y los caninos temporales supe-
riores.

H,1) Tras la extraccion de los incisvos laterales y los caninos temporales superiores a radiografía panorámica muestra la evolución de los
caninos permanentes. J) Tras mesializar los caninos permanentes, se remodelan.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 21

CASO 4: FIGURA 14 (continuación)
Comentario : En este caso el cierre de los espacios ha sido la mejor
opción. Se ha conseguido ubicar los márgenes gingivales de los
caninos desplazados en su posición ideal, y la estética de la son-
risa es agradable. El margen gingival de los premolares debería
quedar más elevado, a nivel de los incisivos centrales, pero la
paciente no deseaba que se remodelaran más que los caninos des-
plazados, por lo que los premolares no se intruyeron, como tam-
poco se talló su cúspide palatina ni se realizó cirugía mucogin-
gival. En el futuro se valorará la necesidad de blanquear los "nue-
vos incisivos laterales ", pero por el momento la paciente se encuen-
tra satisfecha con el resultado.

K-N) Fotografías intra y

extraorales después del
tratamiento.

. ¡00W1-i
O,P) A los dos años los resultados se muestran estables y la esté-
tica del perfil y la sonrisa son buenos.

(Odontología estética : Dr. LM" Botella)

La extensión de la remodelación viene dada por el tama-
ño del incisivo central . La proporción de central a lateral debe
ser de 4 /3(4). Así, cuando el incisivo central mide 8 mm, el
lateral debe medir alrededor de 6 mm . Por término medio,
la anchura del canino es 1,2 mm superior a la del incisivo
central y 3 mm mayor que la del incisivo lateral( 5).
La reducción mesiodistal se hace generalmente más a
expensas de la superficie distal, por su contorno más abom-
bad& 1`i. Cuando el canino es demasiado grande y no se puede
reducir todo lo necesario en sentido mesiodistal sin afectar
a la pulpa, el procedimiento se puede complementar con un
prudente tallado de las superficies mesial y distal del incisi-
vo central, siempre que no se genere una desproporción de
tamaños que afecte a la estética del frente anterior.
La reducción mesiodistal del canino puede hacerse, bien
al comienzo del tratamiento ortodóncico, cuando existen
diastemas y, por lo tanto, el acceso es sencillo, o bien más ade-
lante(41). El tallado por palatino se irá haciendo en caso nece-
sario a lo largo del tratamiento, a medida que se vayan detec-
tando interferencias. En cuanto a la reducción de la super-
2 2 ...
ficie labial -que no siempre es imprescindible-- es mejor pos-
ponerla hasta el final del tratamiento ortodóncico para no
disminuir la capacidad de adhesión de los bracketsi",l.
Como ya se ha comentado en el capítulo anterior, el remo-
delado de los dientes mediante tallado puede producir hiper-
sensibilidad al calor y al frío, dolor, mayor riesgo de caries y
discoloraciones por obliteración pulpar. Sin embargo, cuan-
do el procedimiento se realiza con precaución, utilizando los
instrumentos adecuados y aplicando abundante refrigeración
con agua, es posible realizar un tallado bastante extenso por
todas las superficies sin provocar molestias ni dar lugar a reac-
ciones pulpares ni dentinarias. No obstante, a veces aparecen
reacciones leves que son reversibles y responden bien a la
aplicación de flúor tópico 0'). En un estudio longitudinal en
el cual se estudiaron 37 caninos que habían sido remodela-
dos mediante tallado de 10 a 1 5 años antes, se comprobó que
el procedimiento era realmente muy seguro(3).
Sin embargo, cuando el tallado es muy agresivo o la pulpa
coronal es muy grande, puede producirse una discoloración
grisácea del diente. Concretamente el tallado por la cara labial
debe hacerse con gran prudencia, ya que en las proximida-
des de la unión amelocementaria el esmalte es muy fino.
Probablemente el error más importante a la hora de tallar
es la falta de refrigeración suficiente durante el procedimiento,
sobre todo cuando la dentina se encuentra próxima, ya que
se ha comprobado que un excesivo calentamiento puede pro-
ducir un desplazamiento de los núcleos de los odontoblastos
hacia los túhulos dentinarios("i que aumenta el riesgo de
necrosis pulpar.
FIGURA 16. La remodelación morfológica del #13 y del #12, que están e
se ha restaurado con composite. (Caso completo en el capitulo 11, Fig. 57
M. t'arela
FIGURA 15. No todas las morfologias son igual-
mente favorables para transformar un canino en
incisivo lateral. Cuanto más plana sea la eminen-
cia, más fácil es la transformación. Por otra parte,
cuanto más puntiaguda sea la cúspide del canino,
más necesidad existe de remodelación. A) Caso des-
favorable: la transformación exige tallado v una
importante remodelación con composite. B) Caso
bastante favorable: la necesidad de remodelación
con composite es menor. C) Caso muy favorable:
la transformación puede hacerse sólo con tallado.
Para conseguir una morfología más acorde con la del inci-
sivo lateral, el tallado se puede complementar con el mode-
lado de unas "esquinas" de composite para que los contactos
entre los caninos transformados y los dientes adyacentes sean
más naturales. Por supuesto, una alternativa frente a la remo-
delación con composite es la colocación de carillas de por-
celana, va sea únicamente sobre el canino mesializado o sobre
varios dientes del frente anterior(517 (Fig. 16).
• Técnicas para acomodar un primer bicúspide mds estrecho
y corto en el lugar de un canino de dimensiones mayores
Al situar el primer bicúspide en el lugar del canino, nor-
malmente aparece un exceso de espacio en sentido mesio-
distal(3) en forma de diastemas. Además, en sentido longitu-
dinal la cúspide vestibular del bicúspide no "rellena" ade-
cuadamente el espacio correspondiente entre el canino y el
primer bicúspide inferiores (Fig. 17). El problema se inten-
sifica cuando para conseguir un margen gingival adecuado,
como se verá más adelante, se ha intruido intencionadamente
el bicúspide.
Una solución para incrementar la dimensión mesiodis-
tal del primer bicúspide es mesiorrotarlo moderadamente.
De ese modo se obtiene el beneficio adicional de ocultar
totalmente su cara mesial, mostrando la vestibular, que es
mucho más estética y reproduce mejor la cara vestibular del
canino157i. Ello puede conseguirse situando el bracket más dis-
talmente de lo que correspondería (Fig. 18).
En cuanto a la dimensión vertical, con frecuencia es pre-
ciso realizar una remodelación de la cúspide vestibular con
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética ... 23

A B

FIGURA 17. Cuando se coloca el

primer bicúspide en el lugar del cani-
no, suele aparecer un exceso de espa-
cio en sentido mesiodistal. Además,
en sentido longitudinal la cúspide
vestibular del bicúspide no "rellena"
adecuadamente el espacio corres-
pondiente entre el canino y el primer
bicúspide inferiores. Ese problema se
intensifica cuando se intruye inten-
C D cionadamente el bicúspide para ele-
var el margen gingival.

A 11

FIGURA 18. Una buena solución para incrementar la dimensión mesiodistal del primer bicúspide es mesiorrotarlo moderadamente, lo que se
puede conseguir situando el bracket más distalmente de lo que correspondería (A,B). Además, así se oculta totalmente su cara mesial, mostrando
la vestibular, que es mucho más estética y reproduce mejor la cara vestibular del canino. Las figuras C y D corresponden a una paciente con age-
nesia del #l2 y el #22 que fue tratada cerrando los espacios. En el lado derecho el bicúspide se mesiorrotó adecuadamente, con lo que se con-
siguió una buena estética de la cara vestibular, al contrario de lo que sucedió en el lado izquierdo, que quedó insuficientemente rotado (véase
Fig. 4); ese defecto, además de antiestético, propicia la impactación de alimentos, con el consiguiente riesgo de lesión de la papila.
24 ... M. Várela

FIGURA 19. Paciente de 22 años y agenesia de incisivos laterales superiores que, a pesar de tener un perfil retrognático, prefirió evitar los implan-
tes y tratar su maloclusión mediante cierre de los espacios. A) Fotografía intraoral antes del tratamiento, que se limitó a la arcada superior.
B) Fotografía intraoral después del tratamiento; los márgenes gingivales de los caninos mesializados están prácticamente nivelados con los de los
incisivos centrales y se encuentran muy por encima de los correspondientes a los premolares. C) Imagen facial sonriendo; la línea de sonrisa es
muy baja, por lo que los márgenes gingivales quedan ocultos.

composite o con una carilla de porcelana, a lo que suele aña-
dirse el tallado de la cúspide palatina para evitar las interfe-
rencias en los movimientos de lateralidad. Se ha recomen-
dado el empleo de las nuevas resinas híbridas que contienen
distintos tipos de partículas de relleno con las que se consi-
guen superficies tan lisas y translúcidas como las que ofre-
cen las resinas de microrrelleno, y con una excelente resis-
tencia(2) (capítulo 3).
• Regularización de los márgenes gingivales
El desnivel fisiológico entre los márgenes gingivales de
los dientes anteriores puede ser mayor o menor. Cuando el
canino se mesializa, las relaciones de los márgenes gingiva-
les se modifican, ya que los dientes desplazados tienden a
mantener las alturas que le son propias y no las correspon-
dientes a los dientes que suplantan. El "nuevo incisivo late-
ral" presenta el margen elevado propio del canino y el "nuevo
canino" mantiene el margen bajo propio del bicúspide. En
esas circunstancias hay que valorar la repercusión estética
de esos desniveles, la cual va a depender, por una parte, del
grado de irregularidad y, por otra, del tipo de sonrisa que
presente el paciente. Si el paciente no muestra en absoluto
la encía en la máxima sonrisa, no nos preocupará tanto el
defecto como en un paciente con una marcada sonrisa gin-
gival(22.23) (Fig. 19).
Las armas que permiten resolver este problema son dos:
a) Movimientos ortodóncicos de extrusión e intrusión. Si el
hueso alveolar es normal, cuando se intruye ortodóncicamente
un diente su margen gingival se eleva, mientras que cuando
se extruye, desciende. Por tanto, en las agenesias unilaterales
se puede extruir el canino mesializado hasta conseguir un
margen gingival más simétrico con el del incisivo lateral con-
tralateral. En las agenesias bilaterales se extruirán ambos cani-
nos hasta que su margen gingival quede ligeramente por deba-
jo del de los incisivos centrales(2,5) (Fig. 20). Sin embargo, con
frecuencia este procedimiento debe ser limitado, ya que la
gran dimensión labiolingual de la corona del canino dificul-
ta su extrusión al producir interferencias con los incisivos infe-
riores. Aunque el problema se puede resolver en parte tallan-
do el canino por palatino, la extensión del tallado está sujeta
a las limitaciones que impone la proximidad de la pulpa'`').
Todo ello obliga muchas veces a renunciar a un resultado gin-
gival ideal. Lo mismo puede decirse cuando la pulpa del cani-
no se encuentra relativamente cerca de su cúspide y el talla-
do de la misma podría condicionar un riesgo de lesión pulpar.
En esos casos el buen juicio del ortodoncista le permitirá deci-
dir hasta qué punto debe renunciar a una posición ideal de
los márgenes gingivales de los nuevos incisivos laterales, u
obtenerla mediante cirugía mucogingival.

FIGURA 20. Para conseguir un margen gingival simétrico con el del incisivo lateral contralateral se puede extruir el canino mesializado hasta
que su margen quede ligeramente por debajo del margen de los centrales . Seguidamente se procedería a tallar su cúspide. A) Caninos mesiali-
zados, antes de la extrusión. B) Después de la extrusión , que en este caso se ha conseguido modificando la posición de los brackets, el nivel del
margen gingival ha descendido.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
FIGI'RA 21. En el tratamiento de la agenesia del incisivo lateral supe-
rior mediante cierre del espacio, si se quiere desplazar hacia apical el
margen gingival del bicúspide mesializado en posición del canino, es
necesario intruirlo, lo que exige realizar una reconstrucción mayor de
su corona. Otra alternativa es realizar cirugía mucogingival . Sin embar-
go, cuando el desnivel no es muy marcado, como en este paciente, se
puede optar por mantener más bajo el margen gingival del bicúspide.
También se puede intruir el premolar que ahora ocupa la
posición del canino para que su margen gingival se eleve hasta
el nivel del canino contralateral en los casos unilaterales. En
los bilaterales en los que se carece de referencia, habría que
situarlo al mismo nivel que el del incisivo central. Evidente-
mente, también en este caso la decisión de intruir el premo-
lar para conseguir un margen gingival propio de un canino
puede resultar controvertida, ya que el beneficio obtenido
en relación con la estética de la encía comporta, a su vez, la
necesidad de realizar una reconstrucción importante del pre-
molar intruido. Por eso, en muchos casos puede merecer la
pena aceptar un margen algo más bajo (Fig. 21), o recurrir a
la remodelación gingival.
b) Cirugía periodontal de remodelación gingival. Cuando
los movimientos de intrusión y extrusión están contraindi-
cados por cualquier causa, o no permiten alcanzar los nive-
les adecuados en los márgenes gingivales, se puede recurrir a
la cirugía mucogingival (capítulo 5).
w lo
2
FIGI!RA 22. Para que el canino semeje a un incisivo lateral, generalmente hay que darle un torque lingual importante. A) En este caso se con-
siguió un buen torque en el frente anterior. B) Por el contrario, en este paciente el torque de los caninos desplazados y de los incisivos centra-
les fue claramente insuficiente.
••• 25
Este tipo de cirugía resulta útil también en aquellos pacien-
tes más jóvenes en los que con frecuencia se produce un cier-
to grado de hipertrofia gingival tras la aproximación de los
caninos(-). El tejido gingival hipertrófico entre los dientes
mesializados favorece la reapertura de los espacios, por lo
que la cirugía puede tener una doble función: estética y de
estabilidad.
• Torsión e inclinación de los dientes desplazados de acuerdo
con sus nuevas posiciones: selección de los brackets y
manipulación adecuada de los arcos
Los dientes presentan determinadas torsiones e inclina-
ciones individuales derivadas de su anatomía y del lugar que
cada pieza ocupa en la arcada dentaria correspondiente. Cuan-
do un diente se desplaza y adquiere la posición de otro, hay
que modificar en mayor o menor medida su anatomía, al
igual que su inclinación y torsión.
Un error frecuente de quienes utilizan los brackets de
forma "automática" es considerar que a cada diente le corres-
ponde un bracket determinado en cualquier circunstancia,
sin reconocer que la torsión e inclinación van vinculadas a la
localización del diente en la arcada incluso más que a su natu-
raleza. Si el ortodoncista mesializa un canino para ser "trans-
formado" en un incisivo lateral, tendrá que darle -con cier-
tos matices- la torsión correspondiente a su nueva posición
y función ya que, de otro modo, estará contribuyendo a crear
una disfunción y una sonrisa menos natural(`;). De esto se
deduce que cualquier ortodoncista que trate un caso de age-
nesia de incisivos laterales permanentes cerrando los espa-
cios debe demostrar en todo momento sus habilidades como
"seleccionador de brackets y doblador de alambres".
Por lo general se necesita dar un torque radiculolingual al
canino para que semeje a un incisivo lateral, lo cual se puede
conseguir mediante la selección del bracket adecuado o intro-
duciendo la torsión correspondiente al alambre. La figura
22A corresponde a un caso en el que se consiguió un buen
torque en el frente anterior. La figura 22B muestra otro caso
con un torque claramente insuficiente en los incisivos cen-
trales y los caninos desplazados.
26 ...
4b.
FIGURA 23. Cuando se intruye el primer bicúspide en posición de canino para elevar su margen gingival se produce una inclinación vestibu-
lar de la corona (A) que se puede compensar mediante la introducción del torque adecuado en el arco (B).
El primer bicúspide en posición de canino debe quedar
relativamente recto; sin embargo, si se intruye para elevar su
margen gingival, necesita un torque radiculovestibular para
compensar la inclinación vestibular de la corona que produ-
ce el movimiento intrusivo (Fig. 23). Como se verá más ade-
lante, la torsión radiculovestibular del primer bicúspide resul-
ta también ventajosa de cara a conseguir una mejor oclusión
funcional, y para simular la eminencia canina.
En muchos casos no es posible reducir todo lo necesario
mediante tallado la prominencia labial del canino, por lo que
hay que incorporar un ligero inset al arco a nivel del mismo
para regularizar las superficies labiales de todos los dientes
del frente anterior. Simultáneamente hay que ir realizando
la reducción adecuada por palatino para evitar los efectos
indeseables sobre los incisivos inferiores.
A veces también hay que complementar la torsión radi-
culovestibular del primer bicúspide con un offset para vesti-
hulizar su posición respecto al "nuevo incisivo lateral" y simu-
lar mejor su papel de canino.
Cuando el caso se va a terminar con una relación molar
de Clase 11, con gran frecuencia hay que producir una "hiper-
rotación" mesial del primer molar, lo que se puede conseguir
colocando intencionadamente la banda con ese fin o incor-
porando el correspondiente doblez al arco.
En cuanto a las inclinaciones, los dientes desplazados deben
adoptar las correspondientes a sus nuevas posiciones. Con-
cretamente el canino en posición de incisivo lateral debe que-
dar más recto con respecto al plano oclusal; de esa forma se
obtiene un aspecto más natural y se reduce la tendencia a
la reapertura del espacio entre el incisivo central y el cani-
no mesializado cuando se retiran los aparatos.
• Técnicas de blanqueamiento vital selectivo
Cuando el contraste entre el color generalmente más ama-
rillento del canino y el más claro de los dientes adyacentes
es marcado, se puede recurrir a las técnicas de blanquemiento
vital externo selectivo, con las que se obtienen buenos resul-
NI. liare la
UNLEMO
~_11 l
tados. Cuando se prevea que va a ser necesario un mayor o
menor grado de blanqueamiento, hay que posponer la remo-
delación de las "esquinas" con composite para que no se note
luego el contraste de color ente el esmalte natural y el mate-
rial restaurador.
• Procedimientos para conseguir una oclusión funcional
adecuada
Todos los autores partidarios de cerrar los espacios orto-
dóncicamente han señalado la necesidad de realizar un ade-
cuado equilibrado oclusal para conseguir una oclusión fun-
cional aceptable('539).
Habitualmente se puede obtener una función de grupo
con los caninos y bicúspides mesializados, pero si el contacto
del canino superior con el incisivo lateral inferior es excesiva,
este último puede sufrir abrasión en mayor o menor grado.
Cuando sea posible, hay que dirigir las fuerzas hacia el
primer bicúspide. Como ya se ha dicho, se recomienda apli-
carle una torsión radiculovestibular adecuada y, si es preci-
so, tallar su cúspide palatina para evitar los contactos en balan-
ceo. Sin embargo, si el bicúspide se ha mesio-rotado bien,
gran parte del contacto con el canino inferior se producirá
en el reborde mesial de la cúspide vestibular(2).
Se puede incorporar cierta torsión coronaria lingual a los
primeros molares superiores para eliminar las interferen-
cias de balanceo, sobre todo de las cúspides linguales.
• Retención después del tratamiento
La tendencia a la reapertura de los espacios se puede sol-
ventar con algún sistema de retención permanente. Rosa y
Zachrisson(2) recomiendan combinar un alambre adherido por
lingual y una placa removible que se utilizará venticuatro horas
durante los primeros seis meses, y después sólo por la noche
indefinidamente. Estos autores adhieren el alambre incluyen-
do los primeros bicúspides (sobre estos últimos por oclusal),
pero al cabo de algunos años lo cortan por distal de los cani-
nos mesializados. Si finalmente reaparecen pequeños espacios
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética •.• 27

FIGURA 24. Una de las opciones en la agenesia de un solo incisivo lateral es la colocación de una prótesis. En esta paciente de 14 años, cuyo
crecimiento maxilofacial no había concluido, se optó por colocar una prótesis adherida con fibra de vidrio para sustituir el #l 2 ausente.
A-C) Fotografías iniciales. D-H) Durante el tratamiento de ortodoncia. Una vez preparado el espacio se ha incorporado al arco un diente de resi-
na en la posición del # 12. 1) Resultado final con el puente adhesivo. La oclusión borde a borde en este caso reduce su vulnerabilidad. (Odonto-
logía estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).

a ese nivel, se remodelan con composite. La tendencia a la rea-
pertura es menor cuando los caninos erupcionan espontánea-
mente muy mesializados y cuando existía apiñamiento antes
del tratamiento. Por el contrario es mayor cuando hay exceso
de espacio. En estos casos, particularmente si la relación molar
es de Clase 1, en vez de forzar la Clase II mesializando tam-
bién los molares, se pueden mantener éstos en su posición y
colocar un implante o un puente en el espacio abierto al mesia-
lizar los sectores laterales. Ese "tercer premolar" actuaría tam-
bién como un elemento anti-reapertura de los espacios(2).
2.5.4. Alternativas terapéuticas en las agenesias
unilaterales de incisivos laterales superiores
Cuando la agenesia es unilateral, el cierre de los espacios
plantea problemas de asimetría a veces muy importantes.
Dependiendo del tamaño del incisivo presente y de las carac-
terísticas (le la maloclusión, se puede optar por:
1. Preparar el espacio de la agenesia para colocar una pró-
tesis (adherida si no ha terminado el crecimiento maxi-
lofacial, o sobre un implante unitario si el paciente es
un adulto) (Fig. 24).
2. Conservar el incisivo lateral en el cuadrante no afectado y
cerrar el espacio de la agenesia remodelando el canino
de acuerdo con la morfología del incisivo lateral presente.
Si éste es excesivamente pequeño se puede remodelar tam-
bién mediante composite o con una carilla (Fig. 25).
3. Extraer el incisivo lateral presente y tratar el caso como
si la agenesia fuera bilateral("'). Ésta puede ser la alter-
nativa adecuada cuando en el cuadrante no afectado por
la agenesia está indicada la extracción de un diente, en
cuyo caso se sacrifica el incisivo lateral en vez de un bicús-
pide en aras a conseguir una mayor simetría. También
puede plantearse esta opción cuando el incisivo presen-
te es microdóncico o conoide y la reconstrucción median-
te una corona o tina carilla no resulta sencilla o el pacien-
te prefiere un tratamiento más simple (Fig. 26).
3. OTRAS AUSENCIAS DENTARIAS EN EL FRENTE
ANTERIOR
Aunque la patología que con mayor frecuencia se trata
mediante el cierre ortodóncico de los espacios en el sector
anterior son las agenesias de incisivos laterales superiores,
existen otras situaciones en los que se puede plantear esta
opción frente a la sustitución protética. Quizá la más fre-
cuente sea el cierre del espacio correspondiente a un canino
incluido como alternativa a su reconducción ortodóncica y
28 ... M. Varela

FIGURA 25. En esta paciente con agenesia del #12 se ha remodelado el canino mesializado de acuerdo con la morfología del incisivo lateral
contralateral . Tras un primer alineamiento y cierre del espacio (A,B), se cambia la posición del bracket del #13 para forzar su extrusión (C,D).
El caso terminado muestra una buena estética dentaria y del margen gingival (E,F).

a la colocación de una prótesis convencional o sobre implan-
te (véase caso n° 3 -Fig. 51-, capítulo 10). Aquí se analiza-
rán brevemente otros problemas menos comunes, algunos
de los cuales se abordan también más ampliamente en los
capítulos 7 y 11. Se trata fundamentalmente de las pérdidas
de uno o varios dientes del frente anterior por traumatismos,
infecciones, problemas eruptivos irrecuperables, quistes o
tumores u otras causas , excluidas las secundarias a enfer-
medad periodontal.
3.1_ Cierre ortodóncico del espacio en casos de ausencia
de un incisivo central superior
La pérdida de un incisivo central superior es una situa-
ción que, aunque infrecuente, cuando se plantea siempre

FIGURA 26. En esta paciente de 21 años que presentaba una maloclusión de Clase II con agenesia del #12 y el #22 conoide se optó por extraer
este último y cerrar los espacios conrrespondientes a los incisivos laterales a fin de conseguir una mejor simetria.
30 •••
FIGURA 27. Cierre del espacio correspondiente al #21 exarticulado como consecuencia de un traumatismo. (Caso completo en el capitulo 7,
Fig. 16).
tes, la repercusión que sobre el hueso alveolar tiene el impres-
cindible periodo de espera cuando el paciente es un niño y
las múltiples razones de índole psicosocial que en muchos
casos se anteponen a cualquier otro argumento y que exigen
una solución más precoz, más económica o ambas cosas.
3.2.1. Cierre definitivo
Los dientes aproximados permanecerán definitivamen-
te en sus nuevas posiciones. Por ejemplo, si se pierden los dos
incisivos centrales en un niño cuya maloclusión original debe-
ría tratarse mediante la extracción de dos bicúspides en la
arcada superior, se podría plantear como alternativa la apro-
ximación de los dos incisivos laterales y su adecuada remo-
delación para que adopten definitivamente la posición y fun-
ción de los centrales, obviando as¡ la necesidad de extraer
algún diente en la arcada superior. Seguidamente se mesia-
lizarian los sectores laterales y se realizarían las modificacio-
nes morfológicas y el equilibrado oclusal necesarios como en
un caso de agenesia de incisivos laterales.
El caso n° 7 (Fig. 17) del capítulo 7 ilustra esta filosofía
terapéutica en un paciente de 10 años que sufrió la avulsión
traumática de ambos incisivos centrales superiores.
También podría optarse por la aproximación de los inci-
sivos laterales con mesialización de los caninos y, eventual-
mente, los primeros o segundos bicúspides, dejando espacios
en algún lugar de los sectores posteriores para, en su momen-
to, poner los implantes en zonas menos visibles.
e\f. l órelo
3.2.2. Aproximación provisional
l.a aproximación de los dientes puede acometerse tam-
bién como un procedimiento temporal dirigido a frenar la
reabsorción del hueso alveolar y evitar la eventual necesidad
de realizar injertos óseos más adelante, conservando además
en lo posible la papila dental de cara a un posterior trata-
miento definitivo con implantes u otro tipo de prótesis fija.
Imaginemos que un niño sufre la pérdida de los incisivos
superiores central y lateral del mismo lado. Evidentemente
no cabría realizar un proyecto terapéutico que incluyera el
cierre completo de los espacios. Sin embargo, se podría mesia-
lizar parcialmente el canino y mantenerlo temporalmente en
una posición intermedia utilizando algún tipo de retención
estética (como puede ser una placa removible con unos dien-
tes de resina) hasta que el paciente alcanzara la edad nece-
saria para realizar los implantes. En ese momento se decidi-
ría entre restablecer las posiciones adecuadas de los dientes
desplazados y colocar los implantes en los sitios de la avul-
sión, o llevar a cabo un proyecto protético alternativo man-
teniendo en sus nuevas posiciones los dientes desplazados y
realizando con posterioridad las remodelaciones y ajustes
oclusales necesarios. Esta segunda opción permitiría dispo-
ner de mejores papilas.
Evidentemente se trata de soluciones "heroicas", quizá
discutibles para algunos e implanteahles para los más rigu-
rosos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que se aplican
en casos dramáticos en que las pérdidas dentarias afectan a
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 31

a
FIGURA 28. En algunos pacientes, el tratamiento interdisciplinar exige la contribución de muy diversos procedimientos . Ello es particularmen-
te .ierto en los casos sindrómicos , en los que hay que aceptar limitaciones a veces muy importantes , como en este chico afectado por el síndro-
me de Lalis Van-Creveld. ( Aunque el cambio es muy significativo , la mordida abierta sólo se ha podido cerrar parcialmente mediante tallado de
los molares, previa endodoncia ) (A,B). Lo mismo sucede en muchos pacientes adultos que presentan maloclusiones complejas asociadas con los
efectos del desgaste y la abrasión , las tinciones , restauraciones envejecidas , etc. Incluso en algunos casos como en el de este paciente, existen tra-
tamientos previos irreversibles que condicionan el nuevo proyecto global ( véase el gran tamaño de las coronas sobre implantes en los incisivos
inferiores que producen una grave discrepancia de Bolton muy dificil de compensar (C,D).

niños que tendrían que esperar años para beneficiarse de una
solución en muchos aspectos mejor, como serían los implan-
tes, pero también con limitaciones en cuanto a necesidad de
injertos óseos, reconstrucción de las papilas, etc.
4. TRATAMIENTO ESTÉTICO DE LAS ALTERACIONES
MORFOLÓGICAS CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS
Las alteraciones de forma y tamaño de los dientes por
causas adquiridas o vinculadas con el desarrollo, las tincio-
nes, los signos de envejecimiento, etc., dificultan la consecu-
ción de un resultado ortodóncico totalmente satisfactorio, no
sólo desde el punto de vista estético, sino a veces incluso oclu-
sal. La odontología conservadora y estética puede ofrecer
soluciones adecuadas a muchos de estos problemas median-
te procedimienos de:
- Recontorneado mediante tallado.
- Remodelado con composites.
- Carillas de porcelana.
- Blanqueamiento.
En muchos pacientes hay que combinar varias de estas
técnicas para poder alcanzar la excelencia en el resultado,
particularmente en niños afectados por síndromes con gran
expresión dental, y en adultos cuya dentición , además de la
maloclusión por la que acuden al ortodoncista, acusa los efec-
tos devastadores de las mutilaciones , el desgaste, las obtura-
ciones deterioradas o envejecidas , los hábitos lesivos, el con-
sumo de substancias que tiñen o abrasionan , etc. (Fig. 28).
En el capítulo 3 se describirán ampliamente los proce-
dimientos técnicos del remodelado con composite , las cari-
llas y el blanqueamiento . En éste se discutirán algunos casos
clínicos c se analizarán en mayor extensión las aplicaciones
del recontorneado mediante tallado.
4.1. Aplicaciones clínicas del recontorneado mediante
tallado en ortodoncia
l.os dientes se pueden recontornear mediante tallado a
fin de obtener una morfología más próxima a la ideal. La
tabla V recoge las diversas situaciones que pueden requerir
un mayor o menor grado de tallado de diversas superficies
dentariasissl. Se analizarán a continuación las más importan-
tes en ortodoncia desde un punto de vista práctico.
4.1.1. Reducción mesiodistal (stripping)
El stripping se utiliza mucho en ortodoncia y se aplica
sobre todo a los incisivos de forma triangular y a los pre-
molares grandes u ovales.
32 •••
TABLA V. Situaciones en las que puede estar indicado el
recontorneado mediante tallado
1) Reducción mesiodistal (stripping) en regiones anteriores o
posteriores para:
Obtener espacio en casos de discrepancia de Bolton o
apiñamiento.
Eliminar recesiones gingivales interdentales (triángulos
negros) cuando la retracción de las papilas se combina
con una morfología dentaria triangular.
2) Contorneado de los bordes incisales por razones estéticas.
3) Regularización de facetas de desgaste por distintas causas.
4) Procedimientos de enmascaramiento de pequeños
apiñamientos naturales o tras recidivas.
5) Recontorneado de coronas con anomalías morfológicas
congénitas o adquiridas.
6) Tratamiento paliativo de algunas mordidas abiertas en
pacientes que rechazan la cirugia o en los cuales ésta está
contraindicada.
7) Eliminación de lesiones cariosas muy poco profundas en
superficies autolimpiahles.
Sus efectos biológicos han sido muy estudiados , aunque
con resultados discrepantes . Algunos autores han señalado
que el stripping puede condicionar:
Mayor susceptibilidad a la caries por desmineralización y
acúmulo de placa(''' "-L En ese sentido se ha argumenta-
do que, incluso con una buena técnica, el stripping eli-
mina una capa superficial de esmalte particularmente
resistente a la desmineralización
Mayor riesgo de enfermedad periodontal por el propio
acumulo de placa, la lesión del tejido gingival interpro-
ximal durante el procedimiento y la excesiva aproxima-
ción de las raíces al disminuir la dimensión mesiodistal
de las coronas<<").
Sin embargo, otras investigaciones a corto y largo plazo
han avalado la inocuidad del stripping siempre que el pro-
cedimiento se realice adecuada mente (,'.'3^e3,ra)
FIGURA 29. El stripping se puede realizar con diversos instrumentos. A,B) Se han diseñado algunos específicos para utilizarse con contraán-
gulo. C) También se pueden utilizar fresas y discos de diamante a baja velocidad y con abundante refrigeración. Está totalmente contraindica-
do utilizar la turbina a alta velocidad y sin refrigeración. D) El empleo de tiras abrasivas es controvertido. El procedimiento debe terminarse
en todos los casos con un riguroso pulido.
M. Varela
Una técnica defectuosa puede producir hendiduras más
o menos profundas en el esmalte lo que, junto con un puli-
do insuficiente, justificaría la acumulación de placa. Por
supuesto es fundamental valorar con anterioridad la suscep-
tibilidad individual al desarrollo de caries y descartar la téc-
nica si la higiene es inadecuada.
En cuanto a los efectos que sobre la salud periodontal
tiene la aproximación de las raíces de los dientes sometidos
a stripping parece que son desde ñables(63 t" ). Además, en la
mayoría de la ocasiones en que se realiza stripping no se obser-
va una verdadera aproximación de las raíces.
Técnica
El stripping debe hacerse con el instrumental adecuado y
exige experiencia y rigor en la ejecución.
- En primer lugar hay que separar los dientes a tratar
mediante separadores metálicos o cuñas de madera, a fin
de disponer de una visión adecuada y reducir el riesgo de
lesión del tejido gingival
- Para eliminar el esmalte se han recomendado diversos
dispositivos (Fig. 29), si bien existen algunas controver-
sias al respecto("''. Aunque algunos autores defienden las
tiras abrasivas aplicadas manual o mecánicamente -sobre
todo cuando se quieren eliminar cantidades pequeñas de
esmalte-i"'!, otros las han considerado potencialmente
iatrogénicas(h'). También se pueden emplear discos de
diamante de grano fino o fresas de tungsteno o de dia-
mante. El objetivo es dejar una superficie lo más lisa y
autolimpiable posible, por lo que resulta fundamental
terminar con un buen pulido. Zhong y col.i63i, al igual
que Zachrisson, recomiendan comenzar a eliminar el
esmalte con un disco perforado de diamante de grano
muy fino y pulir con discos Sof-Lex finos y ultrafinos,
con lo que pueden obtenerse superficias tan lisas como
las no tratadas.
- Hay que reducir el riesgo de calentamiento utilizando
siempre los instrumentos mecánicos a baja velocidad y
asegurando una buena refrigeración. Para el contorneado
inicial más grosero se puede utilizar agua, pero después
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontologia estética
la auxiliar debe refrigerar el campo con aire abundante
para asegurar una buena visión("").
Una vez terminado el stripping se puede aplicar gel de flúor,
aunque si el pulido es adecuado basta recomendar enjua-
gues con una solución fluorada convencional dos veces por
semana(`-). De esta forma se favorece la remineralización
y se reduce la hipersensibilidad al calor y el frío.
Indicaciones
El stripping está indicado para:
a) Resolver algunas formas de discrepancia de Bolton.
b) Tratar apiñamientos moderados evitando las extrac-
ciones.
c) Reducir o eliminar los "triángulos negros" interdentarios.
a) Discrepancia de Bolton
En el año 1958 BoltonL"'), estudiando los registros de un
grupo de 55 individuos con oclusiones perfectas, estableció
dos índices odontométricos, anterior y total, para relacionar
las dimensiones de los dientes superiores e inferiores. Sus
valores de referencia fueron, respectivamente, 77,2 y 91,3;
de tal forma que se habla de "discrepancia de Bolton" cuan-
do los índices calculados se desvían de esas cifras por exceso
o por defecto. El análisis de los valores odontométricos abso-
lutos y el sentido de la desviación de los índices nos permi-
ten definir mejor el problema.
La discrepancia de Bolton es muy frecuente. Casi siem-
pre se presenta como una desproporción en los sectores ante-
riores con índices elevados por dos causas:
- Combinación de unos incisivos inferiores demasiado
grandes con incisivos superiores de tamaño normal.
- Combinación de unos incisivos inferiores de tamaño
normal con microdoncia relativa de los superiores (por
lo general a expensas de los laterales)('1 72).
Algunos autores han señalado que en ciertos tipos de
maloclusión podría existir una mayor tendencia a una deter-
minada modalidad de discrepancia de Bolton, concretamen-
te índices bajos en la Clase II división la("2 3).
La discrepancia de Bolton, sea cual sea su causa, impide
conseguir una adecuada oclusión, ya que si los molares, pre-
molares y caninos, se engranan adecuadamente, en el frente
anterior aparecerán diastemas, apiñamiento o alteraciones en
la relación anteroposterior y vertical de las arcadas.
Cuando los incisivos superiores son de tamaño normal y
la causa de la discrepancia radica en una dimensión mesio-
distal de los incisivos inferiores desproporcionadamente gran-
de -la situación más frecuente en las maloclusiones de Clase
1 y 1II-, el tratamiento de elección es el stripping mesiodis-
tal de estos últimos, con el que se pueden obtener alrededor
de 2 mm de reducción.
Como ya se ha dicho, muchos casos de discrepancia de
Bolton negativa se deben a microdoncia de los 4 incisivos
••• 33
FIGURA 30.
te al stripping.
superiores o, con mayor frecuencia, de los laterales exclusi-
vamente. En esos casos la solución adecuada sería la recons-
trucción de estos últimos mediante composite o con carillas
de porcelana. No obstante, cuando la microdoncia es mode-
rada y estéticamente aceptable, dependiendo del grado de
reducción necesario se puede compensar, bien mediante strip-
ping de los incisivos inferiores, o bien mediante la extracción
de uno de ellos (Fig. 30). De esa forma se consigue la pro-
porción de Bolton adecuada sin necesidad de reconstruir los
incisivos laterales superiores.
Estas posibilidades deben ser valoradas individualmente
a la hora de diseñar el tratamiento y trasladadas al paciente
para que pueda participar en la decisión, sobre todo en los
casos dudosos.
Desafortunadamente, muchas discrepancias de Bolton se
pasan por alto en el momento del diagnóstico, descubrién-
dose casi al final del tratamiento cuando el ortodoncista com-
prueba que no puede obtener una oclusión adecuada en el
frente anterior a menos que deje un exceso de resalte o días-
temas no previstos. Cuando se le explica el problema al
paciente a esas alturas y se le ofrecen dos alternativas para
resolverlo, de las cuales no se le había hablado con anterio-
ridad -bien stripping o bien una reconstrucción en el frente
anterosuperior-, su impresión es que está en manos de un
profesional poco riguroso.
b) Tratamiento de los apiñamientos
Una de las manifestaciones más frecuentes de muchas malo-
clusiones es el apiñamiento, consecuencia de la discrepancia
entre la "capacidad" del hueso alveolar disponible y la suma de
las dimensiones mesiodistales de los dientes correspondientes.
Es lo que se llama discrepancia oseodentaria negativa que, si
es importante, puede exigir la extracción dentaria.
El apiñamiento puede ser:
- Primario, cuando aparece desde el momento de la erup-
ción de los dientes permanentes -e incluso en dentición
temporal-.
34 ...
- Secundario, cuando se desarrolla tardíamente: a) en indi-
viduos no tratados que presentan una oclusión nor-
mal o algún tipo de maloclusión; o b) como recidiva de
un tratamiento ortodóncico previo. De hecho, una de
las alteraciones más recidivantes es el apiñamiento.
Entre las causas del apiñamiento secundario en individuos
tratados y no tratados se ha señalado la posible influencia de
las parafunciones y otros factores de base neuromuscular, la
obstrucción crónica de las vías respiratorias superiores, el cre-
cimiento mandibular tardío, el tamaño y la forma más o menos
triangular de los dientes y la erupción de los cordales, aun-
que la importancia relativa que se ha dado a cada uno de esos
factores ha sido objeto de muchas controversias. Probable-
mente el factor fundamental es el proceso normal del des-
arrollo -el apiñamiento sería una expresión más del enveje-
cimiento de la dentición- junto con la influencia de algunos
agentes ambientales mal definidos. En un importante estu-
dio de seguimiento realizado en la Universidad de Washing-
ton durante más de 20 años sobre 800 registros de sujetos no
tratados y de pacientes tratados con y sin extracciones al menos
10 años antes(-), se establecieron las siguientes conclusiones:
1) La longitud de arcada disminuye con el tiempo, tanto
en los sujetos no tratados como después del trata-
miento, incluso cuando éste ha comportado extrac-
ciones.
2) La anchura intercanina también disminuye, se haya o
no expandido la arcada.
3) El apiñamiento de los incisivos inferiores es un fenó-
meno constante después del tratamiento y se sigue
produciendo incluso 40 años tras el mismo.
4) La presencia o ausencia del tercer molar y el que éste
erupcione normalmente o se impacte, no influye sobre
el grado de apiñamiento tardío.
5) El grado de apiñamiento post-retención es imprede-
cible y variable, no dependiendo de ningún factor pre-
tratamiento.
Parece evidente, pues, que queda mucho por aprender
sobre los complejos fenómenos biológicos que determinan
las posiciones y migraciones de los dientes y su estabilidad
a corto y largo plazo.
M. l'arela
FIGURA 31. Cuando existe apiñamiento
y los dientes son triangulares, al alinear las
arcadas se hacen aparentes unos contactos
interdentarios pequeños e inestables y "trián-
gulos negros" entre el punto de contacto y
el margen gingival.
La importancia estética del apiñamiento es indudable, y
todo el mundo coincide en que el localizado en el frente ante-
roinferior va adquiriendo una relevancia creciente con el paso
de los años a medida que se van mostrando más los incisivos
inferiores["-).
El desacuerdo sobre la repercusión periodontal del apiña-
miento es mucho mayor y, así, mientras algunos autores consi-
deran que entre ambos problemas existe una clara relación
causa-efecto, otros argumentan que con una higiene adecua-
da el apiñamiento no tiene por qué producir enfermedad perio-
dontal r` -f^). En principio cabría concluir que si el paciente es
capaz de mantener libres de placa los espacios interdentales, la
razón para tratar un apiñamiento aislado sólo sería mejorar la
estética y no prevenir o mejorar la enfermedad periodontalii.
En algunos casos con apiñamientos leves o moderados
una buena opción para evitar las extracciones es el stripping
de un número de dientes mayor o menor(,1).
El stripping se recomienda para casos de apiñamiento no
superior a 3 mm en la arcada inferior y a 4 mm en la supe-
rior, en los cuales permite alinear los dientes sin producir alte-
raciones en el perfil.
Una vez realizado el stripping es imprescindible llevar a
cabo una adecuada retención fija, explicando al paciente las
técnicas de higiene que habrá de adoptar para mantener lim-
pios los espacios interproximales. Esta retención fija debe-
rá ser permanente cuando el paciente presente pérdida de
inserción periodontal, ya que de otro modo la tendencia a
la recidiva es particularmente grande. Si la situación perio-
dontal es mala, la retención fija se asociará con una placa
removible de utilización nocturna. Si el paciente es bru-
xista, la placa se sustituirá por una férula. También se ha
recomendado para esos casos, labrar un pequeño canal en
las caras linguales de los incisivos y caninos para introducir
en él un retenedor de alambre fabricado con una ligadura
metálica adecuadamente torcida('°)
c) "Triángulos negros"
En muchos pacientes con apiñamiento y dientes trian-
gulares, al alinear las arcadas se ponen de manifiesto dos pro-
blemas (Fig. 31):
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
- Unos contactos interdentarios pequeños e inestables.
- "Triángulos negros" entre el punto de contacto y el mar-
gen gingival.
Estas alteraciones se ven potenciadas por la enfermedad
periodontal. Cuando no existe pérdida significativa de hueso
alveolar por enfermedad periodontal, los triángulos negros se
deben al estiramiento de las fibras interdentales de la encía.
A medida que las raíces de los dientes apiñados se desrotan,
se separan y se van alineando, las fibras periodontales sufren
una progresiva tensión que tracciona de la punta de la papi-
la en sentido apical. De esta forma la papila se acorta y apa-
rece el triángulo negroti". Este espacio no relleno por la papi-
la resulta muy antiestético, y además puede plantear proble-
mas periodontales por impactación crónica de alimentos.
Éste es un problema muy frecuente que afecta no sólo a
los incisivos inferiores, sino tambien a los superiores. Así,
en un importante estudio en el que se analizaron los regis-
tros pre- y post-tratamiento de 500 adolescentes(,"), se com-
probó que el 37% ) presentaban antes del tratamiento orto-
dóncico un mayor o menor grado de solapamiento de los inci-
sivos centrales superiores que, al resolverse, dejaba un trián-
gulo negro entre los mismos en el 42% de los casos. Es decir,
fuera cual fuera la maloclusión inicial, el 15% de los adoles-
centes acababan su tratamiento ortodóncico mostrando un
"triángulo negro" entre los incisivos centrales superiores.
Aunque en una muestra muy importante de adultos eva-
luados después del tratamiento ortodóncico se encontraron
cifras muy poco superiores a las reseñadas en jóvenes3 es
probable que la serie incluyera pocos pacientes periodonta-
les y quirúrgicos, va que es bien sabido que, en la enferme-
dad periodontal y 'tras la cirugía ortognática, aumenta la dis-
tancia entre el hueso alveolar y la unión amelocementaria,
lo que lógicamente contribuye a incrementar el area de la
troneraÍ521.
La Tabla VI recoge los factores que contribuyen a la apa-
rición de triángulos negros -o al aumento de tamaño de los
que ya existían- después del alineamiento de las arcadas.
La distancia entre el hueso alveolar y el contacto inter-
proximal es el factor que más se afecta en los pacientes perio-
dontales. Ciñéndonos a los incisivos centrales superiores, se
ha demostrado que cuando esa distancia mide 5 mm, sólo
aparecen triángulos negros en el 2% de los pacientes; cuan-
do mide 6 mm la proporción se eleva al 44% y cuando mide
7 mm, afecta al 73% de los pacientes(83). Por otra parte, el
contacto interproximal es más corto y está situado más hacia
incisal en los pacientes que presentan triángulos negros tras
el tratamiento ortodóncico. Lo ideal es que se sitúe aproxi-
madamente en el punto medio entre el margen gingival y
el borde incisal'1W.
Estos parámetros -la distancia hueso alveolar-contacto
interproximal y la longitud y localización del contacto- pue-
den modificarse por tres mecanismos (Fig. 32):
... 35
TABLA VI. Factores que contribuyen a la aparición de
triángulos negros o a un mayor tamaño de los mismos tras
la resolución ortodóncica del apiñamiento
1. La distancia entre el hueso alveolar y el contacto
interproximal(13).
El tamaño del contacto interproximal y su situación
respecto al borde incisali").
3. El grado de divergencia radicular(11•83)
4. La forma triangular de los dientes("').
5. El área de la tronera.
a) Reduciendo la angulación radicular.
b) Remodelando las superficies implicadas con compo-
site.
c) Mediante stripping interproximal.
Todos esos procedimientos contribuyen a desplazar coro-
nalmente el punto de contacto acercándolo al hueso alveo-
lar y a incrementar la superficie de contacto.
La inclinación radicular es un factor muy importante(`1 84L.
Un incremento en la convergencia radicular de los incisivos
centrales superiores de apenas 1° tiene una expresión muy
significativa en el área de la tronera(12). Este hecho debe ser
tenido muy en cuenta por el ortodoncista a la hora de colo-
car sus brackets para no cometer el error, ya referido, de uti-
lizar como referencia el borde incisal -a veces abrasionado o
con fracturas- en vez del eje longitudinal del diente.
La aproximación de las raíces de los incisivos superiores
mediante la inclinación intencionada de los brackets, o la intro-
ducción de dobleces en los arcos, es un arma muy eficaz para
hacer desaparecer los triángulos negros, pero debe hacerse con
prudencia. La excesiva cercanía de las raíces puede poner
en peligro el hueso proximal e impedir la formación de la
papila por falta de espacio en la tronera(„). Este riesgo es
mucho menor en el caso de los incisivos inferiores.
El contorneado estético mesiodistal resulta muy eficaz
para hacer desaparecer, o al menos reducir, los triángulos negros
cuando la morfología del diente es triangular (algo que a veces
sólo se hace aparente al alinearse los dientes previamente api-
ñados) (Fig. 33). Sin embargo, la extensión del procedimien-
to puede verse limitada por la dimensión mesiodistal de la
corona, demasiado pequeña, o de su pulpa, excesivamente
grande, y en ese caso hay que recurrir al remodelado con com-
posite(85) o a la colocación de una carilla. Más adelante se hace
referencia a la falsa impresión que puede darnos sobre la mor-
fología de un diente el desgaste irregular de su borde incisal
como consecuencia de una inclinación radicular anormal.
Hay que señalar también que, para combatir los trián-
gulos negros, existen diversas técnicas de cirugía periodontal
dirigidas a regenerar la papila(116-88).
36 ... M. varela

*La 4h0a
L

sal

FIGURA 32. Se pueden reducir los triángulos negros que aparecen cuando se alinean las arcadas de distintas maneras : A) reduciendo la angu -
lación radicular, B) remodelando las superficies implicadas con composite y C) mediante stripping interproximal.

4.1.2. Regularización de bordes incisales que han sufrido
desgastes y abrasiones
Muchos pacientes de ortodoncia presentan bordes inci-
sales irregulares como consecuencia de fracturas, abrasiones
y desgastes que, incluso siendo muy importantes, pueden
verse compensados por la erupción pasiva. De hecho, con
frecuencia pasan más o menos desapercibidos, y no se mani-
fiestan en su verdadera extensión hasta que los dientes se ali-
nean adecuadamente.
El ortodoncista experto sabe que, si el diente está ínte-
gro, el borde incisal va a servirle de guía para colocar ade-
cuadamente sus brackets, pero que esa guía puede ser muy
engañosa cuando el diente ha perdido su anatomía normal
por fracturas, abrasiones o desgastes. En ese caso habrá de
basarse en otras referencias como son los ejes longitudinales,
los puntos de contacto, los márgenes gingivales o las uniones
amelocementarias. De otro modo, el tratamiento de orto-
doncia puede resolver el apiñamiento manteniendo los bor-
des incisales bien alineados pero dejando:
Inclinaciones anormales de los dientes, como se demues-
tra en la radiografía panorámica.
Desniveles en los puntos de contacto con la aparición
de triángulos negros irregulares.
Escalones entre los márgenes gingivales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 37

FIGURA 33. Al nivelar las arcadas se ha hecho aparente la verdadera morfología de los dientes y la pérdida de papila. En estos casos el stripping
puede resultar un procedimiento complementario útil.

El paciente debe saber de antemano que presenta ese pro-
blema y que, si se persigue la excelencia en los resultados,
será necesario:
- Conseguir unas adecuadas inclinaciones de los dientes.
- Nivelar bien los puntos de contacto.
- Situar los márgenes gingivales de cada diente a la altu-
ra adecuada.
Para ello el ortodoncista tiene que colocar los brackets con
inclinaciones y alturas aparentemente extrañas y realizar
movimientos de extrusión e intrusión diferencial de los inci-
sivos, todo lo cual desenmascarará la verdadera anatomía y
las relaciones de los dientes.
El paciente observará cómo, a la vez que su arcada se va
alineando, sus bordes incisales se desnivelan cada vez más y
las papilas dejan de rellenar totalmente los espacios inter-
dentarios, apareciendo triángulos negros entre los dientes
(algo que le produciría una enorme alarma si no estuviera
adecuadamente informado y prevenido).
Como contrapartida, los márgenes gingivales se irán situan-
do en los niveles adecuados para cada diente, y las raíces adop-
tarán sus inclinaciones normales. Cuando se haya consegui-
do ese objetivo y la arcada esté totalmente alineada, se hará
evidente la necesidad de complementar el tratamiento
mediante una combinación de stripping y remodelación de
los dientes afectados. Esta remodelación se hará con com-
posite o con carillas cuando las discrepancias sean impor-
tantes, o simplemente con un cuidadoso recontor-neado
mediante tallado.
La figura 34 corresponde a una paciente adulta que pre-
sentaba apiñamiento, desgastes importantes y desnivel de los
márgenes gingivales (el caso completo se describe en el capí-
tulo 15, Fig. 9). Tras el tratamiento de ortodoncia, los des-
niveles de los bordes incisales eran tan grandes, que los dien-
tes se tuvieron que reconstruir mediante carillas.
La figura 35 muestra esquemáticamente qué sucede cuan-
do el ortodoncista actúa correcta e incorrectamente. Este
esquema puede utilizarse en la discusión inicial del caso con
los pacientes, para que comprendan su verdadero problema
oclusal y acepten la propuesta terapéutica razonadamente.
Es decir, asumiendo que el tratamiento ortodóncico produ-

FIGURA 34. Paciente de 42 años con enfermedad periodontal moderada y apiñamiento que presentaba antes del tratamiento desgaste irregu-
lar de los bordes incisales y desniveles de los márgenes gingivales , en parte por retracción de la encía y en parte por erupción compensatoria.
A) Antes del tratamiento ortodóncico . B) Una vez retirados los aparatos de la arcada superior con los márgenes gingivales nivelados . C) Tras la
colocación de carillas . ( Caso completo en el capítulo 15, Fig. 9).
38 ... NI. Várela

A li

FIGURA 35. Cuando existe apiñamiento con solapamiento de los dientes se producen desgastes irregulares de los bordes incisales que que-
dan enmascarados por los desniveles gingivales que son consecuencia de la extrusión compensatoria de algunos dientes. A) El ortodoncista inex-
perto que no se aperciba de ese problema colocará los brackets tomando como referencia el borde incisal, tal como se hace habitualmente. El
resultado será un buen alineamiento de los bordes incisales con persistencia de los desniveles de los márgenes e inclinaciones radiculares anor-
males. B) El ortodoncista experto buscará la nivelación de los márgenes y la correcta angulación de las raíces, asumiendo que el tratamiento orto-
dóncico habrá de complementarse con odontología estética.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
CASO 5: FIGURA 36
Paciente de 40 años que últimamente viene observando un pro-
gresivo deterioro de su dentición y desea una mejoría global de
la misma.
Diagnóstico: Clase 1, apiñamiento moderado, ausencia del #36,
coronas en el #17y el #34, múltiples restauraciones deteriora-
das y enfermedad periodontal con recesiones importantes (EPO).
A•C) Antes del tratamiento.
D-F) Distintos momentos ratamiento.
G-1) El tratamiento de ortodoncia se ha complementado con la regularización mediante tallado de los bordes incisales.
cirá temporalmente cambios antiestéticos al revelar el ver-
dadero alcance de la pérdida de tejido dentario que subyace
tras la irregularidad incisal y la importancia de las recesiones
gingivales presentes enmascaradas por la maloclusión. El
paciente debidamente informado no sufrirá una frustración
que de otro modo sería comprensible.
... 39
Tratamiento : Control de la EPO. Extracción del #14. Norma-
lización de la oclusión tras realizar stripping interproximal para
reducir los triángulos negros interproxirnales. Contorneado esté-
tico de los bordes incisales; cambio de las restauraciones enve-
jecidas, implante en el #36 y blanqueamiento externo (la pacien-
te decide posponerlo). Retención fija.
J,K) Sonrisa después del tratamiento.
Queda pendiente realizar blanquea-
miento externo.
Por su parte, los casos no, 5 a 8 (Figs. 36 a 39) (todas con
secuelas de enfermedad periodontal y mayor o menor grado
de deterioro general de la dentición) nos muestran sendos
ejemplos de pacientes adultas que no deseaban que se les
realizaran tratamientos de odontología estética complejos y
cuyas discrepancias se regularizaron con un simple contor-
 M. Varela

CASO 6: FIGURA 37
Paciente de 46 años diagnosticada de enfermedad periodontal Tratamiento : Control de la enfermedad periodontal. Extracción
moderada-severa que ha observado un empeoramiento progresi- del # 14, el #24 y el #3 1 para obtener una oclusión en Clase II.
vo de su maloclusión en los últimos años. Recontorneado estético de los dientes del frente anterior. Recons-
Diagnóstico : Clase II de Angle con resalte marcado y apiña - truccíón del #21 con composite. Retención fija.
miento importante en ambas arcadas. Fractura del esmalte del
#21 y abrasiones generalizadas.

A-H) Registros antes del tratamiento.

I-K) Fotografías intraorales durante el tratamiento . Se ha realizado la extracción del #14, #24 y #3 1. Obsérvese cómo al corregir el apiña-
miento se hacen evidentes los espacios triangulares negros.
 Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 4

CASO 6: FIG(RA 37 (Continuación)

40

L-N) Cerrando los espacios. Será necesario reubicar los brackets del # 13 y el #23. Se ha realizado stripping interproximal , pero aún no se
han regularizado los bordes incisales ni se ha tratado la fractura del #2 1.

U
O-V) Registros después del tratamiento ortodóncico y la remodelación estética.

(Odontología estética : Dr.1.M° Botella)

42 ... M. t/arela

CASO 7: FIGURA 38
Paciente ele 43 años remitida por el periodoncista para trata- Tratamiento : El periodoncista recomienda restringir los movi-
miento ele ortodoncia. rnientos ortodóncicos, por lo que únicamente se alinean las arca-
Diagnóstico : Clase 1 con marcado apiñamiento, sobreerupción das previo stripping interproxirnal en el frente anterior. Recon-
del # 16 por pérdida del oponente y oclusión cruzada del # 13. torneado estético de los bordes incisales abrasionados. Implante
Morfología triangular de los incisivos con recesiones gingivales en el #46 previo injerto. Retención fija.
enarcadas y abrasiones de los bordes incisales.

;\-G) Fotografías extra- e intraorales antes del tratamiento ortodóncico.

w
H-J) Tras un primer alineamiento, se han retirado los arcos para realizar stripping mesiodistal en algunos dientes a fin de reducir en lo
posible los "triángulos negros". Con ese mismo fin, los brackets se han colocado intencionadamente para obtener -dentro de unos límites
razonables- ciertas inclinaciones radiculares favorables.
 Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 43

CASO 7: FIGURA 38 (Continuación)

f
K•M) Continuación del tratamiento ortodóncico. En la arcada superior se han reducido bastante los "triángulos negros"; por el contrario, en
la inferior la afectación periodontal obliga a asumir la persistencia de los mismos.

N-P) Fotografías intraorales después de regularizar los bordes incisales . La existencia de retracciones gingivales asimétricas secundarias a
enfermedad periodontal ha impedido obtener unos márgenes gingivales simétricos. La situación periodontal desaconseja utilizar fuerza
intermaxilar, por lo que en el lado derecho se renuncia a la consecución de una adecuada Clase I.

La irregularidad de los márgenes gingivales que se observa en la máxi-

ma sonrisa (Q), no es perceptible en la sonrisa habitual (R).

(Odortologia estética : Dr. 1. 1 P Botella)

neado mediante stripping mesiodistal y tallado y regulariza-
ción de los bordes incisales. Evidentemente, en todos esos
casos ha sido necesario asumir limitaciones en la excelencia
de los resultados, vinculadas a las secuelas de las mutilacio-
nes dentarias y la patología periodontal previa. Para minimi-
zar esas limitaciones serían necesarios tratamientos de carác-
ter estético (odontología conservadora y cirugía mucogingi-
val) más complejos, pero las pacientes han preferido reducir
esos procedimientos y en todos los casos se han mostrado
plenamente satisfechas con los resultados. Concretamente la
paciente de la figura 36 no consideró imprescindible el blan-
queamiento que tanto hubiera mejorado el resultado final.
Un moderado recontorneado mediante tallado puede
compensar facetas de desgastes"1 que se han producido antes
del tratamiento como consecuencia de los contactos anor-
males y que, con la normalización de las relaciones oclusa-
les, dejarán de evolucionar (Fig. 40).
4.1.3. Procedimientos de enmascaramiento de pequeños
apiñamientos naturales o tras recidívas
Algunos pacientes presentan pequeños apiñamientos en
la arcada superior o, más frecuentemente, en la inferior, que
no desean tratar mediante ortodoncia, o que han surgido
como recidiva de un tratamiento ortodóncico previo. Con un
 M. Varela

CASO 8: FIGURA 39
Paciente de 42 años que presenta las secuelas de una grave enfer- Tratamiento: El periodoncista recomienda limitar en lo posible
medad períodontal con gran pérdida de inserción y recesiones gin- los nunuimientos ortodóncicos, a pesar de lo cual se considera impres-
givales. Maloclusión de Clase 1 con apiñamiento severo y extrac- cindible extraer el # 13, dado su deterioro periodontal. Alinea-
ción previa del #23 .y el #33. miento de las arcadas y contorneado estético. Ajuste octusal.

A-U) Fotografías antes del tratamiento ortodóncico (obsérvense las importantes retracciones gingivales asimétricas

E-11) Fotografías durante el tratamiento (se ha extraído el #13).

1-K) Fotografías intraorale.s después del tratamiento de ortodoncia que se ha complementado con la regularización median-
te tallado de los bordes incisales.

L-O) La asimetría gingival es importante pero no es muy evidente ni siquiera en máxima sonrisa. La paciente es consciente de las inevitables limita-
ciones de su oclusión y de que precisará tratamiento periodontal de por vida, así como cirugía mucogingival para mejorar la estética de sus encías.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ••• 45

FIGURA 40. Maloclusión de Clase 1 con sobremordida profunda y ausencia por extracción previa de un incisivo inferior. A-C) Fotografías intrao-
rales antes del tratamiento. Los incisivos inferiores presentan intensas abrasiones. D-E) Fotografías intraorales después del tratamiento de orto-
doncia. F) Éste se ha complementado con la regularización mediante tallado de los incisivos inferiores; una vez resuelta la maloclusión, presu-
miblemente las facetas de desgaste no progresarán.

adecuado recontorneado de los bordes incisales se puede con-
seguir un efecto óptico favorable que produzca la desapari-
ción aparente de la irregularidad. Goldstein(9(0) recomienda
planificar el recontorneado teniendo en cuenta diversos fac-
tores, tales como la posición desde la cual va a ser visto con
más frecuencia el paciente (por ejemplo, los incisivos infe-
riores de una recepcionista que trabaje sentada se verán casi
siempre desde arriba), el ángulo de corrección en función de
la inclinación del diente, que exigirá un distinto biselado, la
posición de los labios, etc.
4.1.4. Recontorneado de coronas con anomalías de
tamaño y forma congénitas o adquiridas
Las anomalías de tamaño y forma de los dientes pueden
beneficiarse de un procedimiento de tallado:
a) Como tratamiento suficiente y único antes o después
de la ortodoncia, o
b) Como medida provisional para poder realizar un tra-
tamiento ortodóncico adecuado posponiendo la correc-
ción definitiva de la anomalía morfológica del diente
afectado con otro procedimiento como una restau-
ración de composite, una carilla o una corona.
El caso ri 9 (Fig. 41) ilustra el procedimiento de regula-
rización incisal que fue necesario realizar después del trata-
miento de ortodoncia en un paciente que presentaba macro-
doncia de los incisivos laterales. Para dejar unas relaciones
adecuadas de los márgenes gingivales hubo que aceptar un
desnivel desfavorable entre los bordes incisales en el frente
anterior. Los incisivos laterales macrodóncicos se acortaron
poco menos de 1 mm, obteniéndose una importante mejo-
ría estética y funcional.
La figura 42 corresponde al caso de un paciente de 11
años que presentaba una gran macrodoncia del #2 1. Se llevó
a cabo un recontorneado mesiodistal hasta el límite que per-
mitía la pulpa -también muy grande - y se realizó el trata-
miento ortodóncico con la extracción de los 4 primeros bicús-
pides . Más adelante se consideraría la necesidad de endo-
donciar el diente afectado, darle el tamaño adecuado y rea-
lizar un segundo tratamiento de ortodoncia breve para cerrar
el espacio creado por el nuevo tallado antes de colocar una
carilla de porcelana . Sin embargo, cuando el paciente com-
pletó su crecimiento maxilofacial se encontraba satisfecho
con su sonrisa y decidió no someterse a ningún tratamiento
,adicional.
4.1.5. Tratamiento paliativo de mordidas abiertas
esqueléticas quirúrgicas mediante tallado de los molares
La mordida abierta esquelética, salvo en casos leves que
pueden ser tratados paliativamente con procedimientos orto-
dóncicos de enmascaramiento, sólo tiene solución median-
te cirugía ortognática. Sin embargo, algunos pacientes pre-
sentan algún tipo de contraindicación médica para la cirugía,
se niegan radicalmente a la misma o simplemente no pue-
den acceder a ella por razones socioeconómicas. En esas cir-
cunstancias el ortodoncista puede tener dos actitudes:
- Bien, ante la imposibilidad de realizar el tratamiento
verdaderamente indicado, desaconseja cualquier otra
alternativa.
- O bien, ofrece las posibles opciones paliativas expo-
niendo rigurosamente sus ventajas y limitaciones. Por
ejemplo, en algunos casos puede sugerir la colocación
de unas coronas que alarguen los dientes hasta que se
cierre la mordida, pero el paciente debe saber que esa
solución exigirá un importante tallado de los dientes
del frente anterior y que éstos pueden quedar dema-
siado largos.
 M. 1'nrela

CASO 9: FIGURA 41 deración a los márgenes gingivales y remodelación de los incisi-

Paciente de 10 años que solicita tratamiento de ortodoncia para
que se alineen sus dientes.
Diagnóstico : Maloclusión de Clase 1 con macrodoncia de inci-
sivos laterales superiores, sobre todo del #22, que condiciona
un marcado apiñamiento. Sobremordida profunda.
Tratamiento: Alineamiento de las arcadas con especial consi-
vos laterales macrodóncicos.
Evolución: Una vez corregida la maloclusión y obtenida la nive-
lación adecuada de los márgenes gingivales, el paciente decidió
posponer la remodelacíón de los incisivos macrodóncicos hasta
que cumplió los 17 años. Por eso, la línea de sonrisa plana, o inclu-
so invertida, tuvo que mantenerse hasta ese momento.

A-D) Antes del tratamiento ortodóncico. El paciente tiene 10 años.

E
F.-H) Cinco años después de terminado el tratamiento. Para obtener una buena ubicación de los márgenes gingivales fue preci-
so dejar los bordes incisales del # 12 y el #22 por debajo de los del # 11 y el #21, respectivamente.

1) Con la ayuda de una pequeña cartulina negra se observan mejor los desniveles de los bor-
des incisales y se facilita el tallado. J) Los dientes apoyados sobre la cartulina se han marca-
do con un rotulador indeleble para comprobar el efecto estético.

K) Tras el tallado siempre debe aplicarse gel de flúor. L) Después del tallado de los bordes
incisales de los incisivos laterales.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 47

FIGURA 42. Malformación aislada del #22 que presentaba un gran tamaño de la corona y de la pulpa en un niño de 11 años. A-C) Registros
antes del tratamiento. D-F) Se realizó un tallado mesiodistal hasta el límite que permitía la pulpa y se realizó el tratamiento ortodóncico, pos-
poniéndose la colocación de una carilla de porcelana por deseo de los padres. El resultado es estéticamente aceptable.

Otra solución alternativa más conservadora consiste en
tallar los molares y, en caso necesario, realizar el ajuste oclu-
sal de los bicúspides, para reducir el "efecto cuña" y conse-
guir así el cierre de la mordida en el sector anterior. En el
capítulo 15 se describe e ilustra el procedimiento.
4.1.6. Eliminación de lesiones cariosas muy poco
profundas en superficies autolímpiables
Las pequeñas descalcificaciones y caries muy superficia-
les que pueden aparecer en torno a los brackets en superfi-
cies autolimpiables se resuelven a veces mediante un proce-
dimiento simple de tallado con un pulido riguroso y aplica-
ción tópica de gel de flúor a elevada concentración, sin nece-
sidad de obturar la lesión.
4.2. Reconstrucción y remodelado de dientes con
alteraciones morfológicas y del color
Las alteraciones morfológicas que complican las malo-
clusiones y que con mayor frecuencia exigen complementar
el tratamiento ortodóncico con técnicas de reconstrucción y
remodelado mediante composites y carillas son:
- Las alteraciones congénitas del tamaño de los dientes
que comportan asimetrías y discrepancias de Bolton
que no se pueden resolver mediante stripping.
- Las discrepancias oseodentarias positivas asociadas con
diastemas generalizados que recidivan sistemáticamente
si se cierran por medios ortodóncicos y no se asegura la
retención permanente.
- Las discoloraciones congénitas o adquiridas.
- Las repercusiones dentarias de los trastornos de la con-
ducta alimentaria que van asociadas con vómitos de
repetición (bulimia y anorexia hulímica).
El caso n° 10 (Fig. 43) corresponde a una mordida cru-
zada anterior con hipoplasia maxilar en un paciente adulto.
La maloclusión se trató ortodóncicamente y, aunque el tama-
ño de los incisivos laterales no era demasiado pequeño como
para plantear problemas estéticos, se decidió remodelarlos
para aumentar su tamaño y conseguir una relación anterior
algo más holgada.
El caso n° 11 (Fig. 44) corresponde a una maloclusión
compleja con microdoncias y una grave compresión de la
arcada superior en una paciente adulta cuyo tratamiento orto-
dóncico se complementó con remodelación de los dientes
microdóncicos.
El caso n° 12 (Fig. 45) corresponde a una paciente que
presentaba una importante maloclusión con afectación peno-
dontal moderada y una grave discoloración por necrosis pul-
par traumática del # 11, que se encontraba desvitalizado. Tras
realizar la reendoconcia con blanqueamiento interno del #11
se llevó a cabo el tratamiento de ortodoncia con extracción
del #14, el #24 y el #31 y, por último, se realizó un trata-
miento estético con composites de ambas arcadas. Más ade-
 M.1^arela

CASO 10: FIGURA 43

Paciente de 45 años que solicita tratamiento de ortodoncia por-
que observa la abrasión progresiva de sus incisivos centrales debi-
do a su oclusión traumática.
Diagnóstico: Moderada hipoplasia maxilar. Clase 1 de Angle con
oclusión cruzada del #14, #11 y #21. Moderado apiñamiento y
marcada curva de Spee por extrusión de los incisivos inferiores.
Tratamiento: Alineamiento de las arcadas manteniendo la Clase
1 de Angle; sustitución del #25 ausente. Remodelación con com-
posite de los incisivos centrales para tratar las abrasiones y de
los laterales para incrementar su diámetro mesiodistal a fin de
obtener una adecuada relación de Bolton que asegure un resalte
"cómodo". Retención fija y férula.

A-C) Fotografías intraorales antes del tratamiento.

D) Al comenzar el tratamiento, se han colocado levantes de mordida con composite en el #26 y el #36 hasta que se vestibulicen el # 11 y el
#21. E) Más adelante se remodelan con composite el #12 y el #22 para aumentar su diámetro mesiodistal y obtener una adecuada rela-
ción de Bolton que asegure un resalte "cómodo".

F-H) Una vez retirados los aparatos ncia en la arcada superior. Se ha realizado el implante en el #25.

I-K) Fotografías intraorales finales. Queda pendiente colocar la prótesis sobre el implante unitario en el #25.

L,N1) Sonrisa antes

y después del
tratamiento. (Odontología estética:
Dr. José M" Botella).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 4

CASO 11: FIGURA 44

Paciente de 27 años que había sido tratada en la infancia con Tratamiento: Expansión superior mediante Quad Helix. Reso-
aparatología removible tras la extracción del #14 y el #24. lución de la maloclusión en Clase II. Tratamiento de odontología
Diagnóstico: Maloclusión de Clase II con grave colapso de la estética. Retención fija.
arcada superior. Oclusión cruzada derecha. Sobremordida pro- Evolución: Buena respuesta al tratamiento y estabilidad a los
funda. Discoloración grisácea de toda la dentición. cinco años.

A-E) Fotografías extra e intraorales antes del tratamiento.

F) Expansión con Quad Helix. G) Se han retirado los brackets del #12 y el # 22 para su reconstrucción (H).

F1-

i
K
I-K) Después del tratamiento de ortodoncia, que se complementó con odontología estética mediante composites de canino a canino en
ambas arcadas. Obsérvese cómo se han enmascarado las reabsorciones.

L-N) Cinco años después del tratamiento, los resultados permanecían estables aunque los composites habían sufrido un cierto deterioro
y algunos habían sido retocados.

(Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).

 :v1. l'arela

CASO 12: FIGURA 45 to. Discoloración por necrosis pulpar del #11. Incisivos triangu-
Paciente de 35 años que obsenna un progresivo deterioro de su den- lares. Enfermedad periodontal (EPO) moderada.
tición con incremento del apiñamiento que presentaba desde la infan- Tratamiento: Control de la EPO. Extracción del #14, #24 v #31.
cia. Antecedentes de traumatismo en el # 11 en la adolescencia. Resolución de la maloclusión en Cla se 11. "l Tratamiento del con ducto
Diagnóstico: Maloclusión de Clase I/. Importante apiñarnien- y blanqueamiento del #11. Odontología mediante composites.

A-E) Fotografías extra e intraorales antes del tratamiento que incluyó la extracción de los dos primeros bicúspides superiores y un incisi-
vo inferior.

F-H) Tras el tratamiento ortodúncico, complementado con reendodoncia y blanqueamiento del # 11 y recontorneado de los dien-
tes mediante tallado.

I -K) T as el tratamiento de odontok tética con composites.

(Endodoncia y blanqueamiento interno : Dr. Pedro Badanelli; Odontología estética : Dr. Manuel Antón-Radigales).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética

FIGURA 46. Paciente de 15 años con maloclusión de Clase 1, inclusión por palatino del #13 y microdoncia de ambos incisivos laterales superiores.
Los antecesores temporales no se han exfoliado. A-F) Fotografías extra e intraorales antes del tratamiento. G-K) Fotografías extra e intraorales dos
años después del tratamiento. El canino había sido reconducido y los incisivos laterales microdóncicos se habían remodelado con composite. Aun-
que el #13 ha sufrido una cierta recidiva (obsérvese su inclinación lingual), el resultado global desde el punto de vista estético es bueno y estable.

lante se consideraría la sustitución de los composites por cari-
llas de porcelana.
La figura 46 corresponde a tina maloclusión de clase 1 con
una importante microdoncia de ambos incisivos laterales y
un canino incluido. El canino se recondujo a la arcada y los
dientes microdóncicos se restauraron mediante composite.
La figura 47 ilustra el tratamiento de una paciente que
presentaba diastemas generalizados. La alternativa frente al
cierre ortodóncico con retención permanente fue la remo-
delación con composite.
Repercusiones dentales de los trastornos de la conducta
alimentaria
En el capítulo 27 se describen los rasgos psicofísicos más
importantes que caracterizan los trastornos de la conducta
alimentaria.
Aunque durante el proceso activo de la enfermedad no se
debe llevar a cabo un tratamiento de ortodoncia, los ortodon-
cistas pueden enfrentarse a maloclusiones en pacientes que, una
vez superado el problema, presentan secuelas dentales impor-
tantes. También han de estar familiarizados con las lesiones ora-
les de estas enfermedades para poder contribuir a su diagnós-
tico en casos no detectados por la familia o los médicos.
En el capítulo 1 5 (Caso n° 2, Fig. 10) el lector puede
encontrar la descripción paso a paso del tratamiento odon-
tológico de una paciente bulímica realizado magistralmente
por el Dr. Sverker Toreskog. En ese caso, se trataba de una
paciente adulta con una enfermedad de larga evolución libre
de síntomas desde hacía varios años, lo que permitió consi-
derar que las secuelas del proceso eran ya autolimitadas. Sin
embargo, lo más común es que el paciente (generalmente, la
paciente) que acude a la consulta del ortodoncista sea tina
52 .•. M. Vareta

FIGURA 47 . Cuando existe discrepada oseodentaria con diastemas , una solución alternativa -y en muchos casos más estable- frente al cierre
ortodóncico es la remodelación con composite (o con carillas ) de los dientes adyacentes a los diastemas . ('!Tratamiento con composite realizado
por el I) r. Manuel Antón -Radigales).

adolescente en la cual no resulta fácil establecer con certeza
la interrupción definitiva de los vómitos, algo que debe tener-
se en cuenta a la hora de proponer un tratamiento provi-
sional o definitivo.
La figura 48 corresponde a una paciente que había sido
tratada a los 12 años por una maloclusión. Sin haber sido
revisada en ninguna ocasión después del alta, a los 20 años
solicitó una nueva consulta para tratar una recidiva. La orto-
doncista pudo detectar cambios dentales sugerentes de un
trastorno de la conducta alimentaria con vómitos de repeti-
ción que no era conocido por la familia de la joven. Este
hallazgo permitió el diagnóstico y tratamiento con éxito de
la enfermedad por un equipo de especialistas en psiquiatría
y nutrición. Al cabo de dos años se pudo retomar el trata-
miento interdisciplinar de la recidiva oclusal y de las secue-
las dentales de la bulimia.

FIGURA 48. Paciente de 20 años afectada por una bulimia nerviosa de 5 años de evolución. A,B) Fotografías a los 12 años de edad, antes del
primer tratamiento ortodóncico y del comienzo del proceso hulímico. Obsérvese la anatomía normal de los dientes, a excepción de la fractura
de esmalte del #21. C,D) Lesiones secundarias a abrasión por ácido clorhídrico tras 5 años de evolución de la enfermedad. Obsérvese la pérdi-
da de sustancia en el borde incisal y por lingual de los incisivos superiores. En los sectores posteriores la agresión ácida ha condicionado la pro-
gresión acelerada de las caries en los molares. E) Cuando, con ayuda especializada (endocrinólogo y psiquiatra), la paciente consigue controlar
los vómitos, se comienzan a alinear las arcadas. Obsérvese cómo se han colocado los brackets en función de los márgenes gingivales y no de los
bordes incisales abrasionados . La paciente era portadora de un piercing (F)que ha condicionado una recesión muy característica de la encía de
los incisivos centrales inferiores por erosión continuada con el botón interno de aquél . G,H) Una vez la paciente deja de utilizar su piercing,
empieza a mejorar su recesión gingival.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
5. EL RETO DEL REJUVENECIMIENTO DENTARIO
Los ortodoncistas, que durante mucho tiempo han sido
considerados especialistas pediátricos, están tratando un núme-
ro cada vez mayor de adultos. En el estudio sobre práctica de
la ortodoncia en el año 2002 publicado por el Journal of Cli-
nical Orthodonticst90, el porcentaje medio de pacientes adul-
tos en las consultas de ortodoncia de los EE.UU. fue del 19,9°x,
y probablemente en Europa las cifras no sean muy distintas.
Con el término adulto se denomina aquí a cualquier per-
sona que ha completado su crecimiento somático general y
maxilofacial -mujeres por encima de los 18 años y varones
por encima de los 20 aproximadamente- y, por tanto, en el
grupo de los "adultos" se incluyen muchos que son todavía
muy jóvenes.
Pero, en realidad, también están solicitando tratamiento
de ortodoncia un gran número de pacientes mucho mayores,
de tal forma que con todo fundamento -aunque no sin cierta
ironía- en algunos círculos se empieza a hablar del nacimien-
to de la "ortogeriatría". Esta demanda de tratamientos de orto-
doncia y de diversos procedimientos de estética dental por per-
sonas cada vez mayores encuentra en parte su justificación en
los importantes cambios demográficos que están experimen-
tando las sociedades occidentales, en las cuales disminuye el
número de nacimientos a la vez que se alarga la esperanza de
vida, con la consiguiente repercusión en la pirámide pobla-
cional. Sin embargo, la causa fundamental no es ésa, sino el
indudable cambio de valores al que está asistiendo el mundo
desarrollado. La sociedad, a la vez que envejece, está dando una
importancia cada vez mayor al atractivo físico, primando cual-
quier procedimiento que conduzca a la obtención o prolonga-
ción de una imagen saludable y juvenil y en esa imagen la den-
tadura desempeña un papel clave. Las posibilidades que la acción
conjunta de la ortodoncia, la periodoncia, la prótesis y la esté-
tica dental tiene sobre el rejuvenecimiento dental están com-
portando consecuencias psicológicas y emocionales insospe-
chadas para muchas personas, y con toda certeza harán cam-
biar en los próximos años las perspectivas de nuestra profesión.
Los signos aparentes del envejecimiento en los dientes y
en la sonrisa son de tres tipos(`"-):
1) Desgastes y efectos de la erosión, la atrición, la abra-
sión y las microfracturas.
2) Cambios en el tamaño, la posición y las relaciones de
los dientes entre sí y con los tejidos circundantes.
3) Modificaciones del color.
El desgaste de las coronas, producido fundamentalmente
por abrasión, es una constante en los dientes envejecidos¡-).
Aunque se ve acelerado por el bruxismo es, en cualquier caso,
un proceso inevitable vinculado al envejecimiento, con efec-
tos funcionales y estéticos a veces muy importantes.
El desgaste de los bordes incisales conduce a una reduc-
ción del tamaño de los dientes, con un cambio evidente de su
... 53
FIGURA 49. Aunque con el paso de los años el labio superior se va
alargando y en la posición de reposo acaba por ocultar los incisivos
superiores en toda su longitud, al sonreír dichos dientes siempre se
muestran en mayor o menor medida incluso en las personas de edad
avanzada. Esta paciente, de 79 años, muestra al sonreír sus incisivos
superiores naturales bien conservados.
morfología. Si los dientes jóvenes son rectangulares con una
proporción anchura/longitud de aproximadamente el 75-
80%, a medida que pasan los años esa proporción va aumen-
tando hasta cifras próximas al 100% e incluso superiores. La
morfología de los incisivos se va haciendo cada vez más cua-
drada (io incluso apaisada'.), a la vez que los puntos de con-
tacto se van desplazando hacia abajo. El borde incisal se apla-
na y puede sufrir pequeñas fracturas, y los ángulos mesio y
distoincisales se hacen más angulados, perdiendo el perfil
redondeado propio de los dientes jóvenes(" 4).
Con el paso de los años se producen también cambios
en la posición de los dientes, con una tendencia al incremen-
to del apiñamiento por una progresiva mesialización de toda
la dentición(' ).
Los huesos y otras estructuras de sostén de los dientes sufren
una mayor o menor degradación, y el soporte muscular también
disminuye como respuesta a los implacables efectos de la gra-
vedad y al adelgazamiento y disminución de la elasticidad de
los tejidos blandos. En consecuencia, los rasgos faciales cam-
bian, el labio superior cae y los dientes se muestran menos
al hablar y sonreír(2 ).
En la máxima sonrisa prácticamente todas las personas,
sea cual sea su edad, muestran en mayor o menor medida los
incisivos superiores (Fig. 49). Sin embargo, en la sonrisa está-
tica, voluntaria, y en la sonrisa espontánea, provocada por
emociones positivas (los llamados estadios 1 y 11 de la sonri-
sa)(24 9 ), los cambios con el paso del tiempo son muy eviden-
tes. Así, si por debajo de los 30 años, un 80% de los individuos
.54 --- M. l'arela

FIGURA 50. El apiñamiento inferior, cuando es leve, puede enmascararse mediante tallado de los bordes incisales sin tener que recurrir a la
ortodoncia. A) Situación inicial. B ) Antes del tallado se marca con un lápiz el esmalte que se desea eliminar. C) Tallado con una fresa de dia-
mante a baja velocidad. D) Resultado final. (Cortesía del Dr. Manuel Antón-Radigales).

exhiben más de un 759/% de la longitud de los incisivos cen-
trales superiores, esta proporción va disminuyendo hasta hacer-
se prácticamente de O después de los 60 años. De hecho la
sonrisa gingival en individuos con una estructura maxilofacial
normal es un rasgo juvenil excepcional en las personas mayo-
res1"'•'M "'). Por otra parte, las mujeres tienden a presentar una
línea de sonrisa más elevada que los hombres(''"", y en ellas
es también más frecuente la sonrisa gingival.
A la vez que los incisivos superiores se van ocultando, los
inferiores se van mostrando mucho más y se hacen más apa-
rentes el apiñamiento inferior, los efectos de la abrasión, las
tinciones y los signos de enfermedad periodontal que asien-
tan con frecuencia en el sector anteroinferior.
El color de los dientes se oscurece progresivamente. Ello res-
ponde a diversas causas:
a) La capa de esmalte se va adelgazando y deja traslucir
las estructuras subyacentes.
b) La pulpa se contrae y aumenta el grosor de la denti-
na secundaria, que es oscura.
c) Se van acumulando tinciones externas (tabaco, té, café,
colorantes alimentarios) que se adhieren más sobre las
irregularidades de un esmalte envejecido.
5.1. Tratamiento estético anti-envejecimiento dental
Una vez tratada la maloclusión, se pueden aplicar las
siguientes técnicas anti-envejecimiento:
a) Tratamiento de las alteraciones del color mediante blan-
queamiento, composites o carillas.
b) Enmascaramiento del apiñamiento inferior mediante talla-
do (Fig. 50).

FIGURA 51. El acortamiento de los incisivos por abrasión es uno de los signos más precoces del envejecimiento dental . Aunque en los casos
más incipientes pueden obtenerse buenos resultados suavizando las "esquinas" de los bordes incisales mediante tallado, cuando se desea obte-
ner un cambio más evidente se puede recurrir a la remodelación con composite. (Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética ... 55

FIGURA 52. Las carillas de porcelana constituyen un excelente tratamiento antienvejecimiento en pacientes con abrasiones, discoloraciones y
otros signos de deterioro. (Ortodoncia: Dr. Javier Canut; Frentes laminados Dr. José Luis de la Hoz).

c) Tallado cuidadoso de los bordes incisales cuando presen-
tan pequeñas irregularidades pero cl tamaño de los dien-
tes es adecuado. Contorneado de las "esquinas" suavizán-
dolas para contrarestar el efecto visual negativo de los bor-
des abrasionados, demasiado rectos.
d) Aumento de la longitud de los incisivos superiores median-
te composites (Fig. 51) o carillas (Fig. 52), prestando par-
ticular atención a los resultados funcionales además de
a los estéticos.
Las técnicas de rejuvenecimiento dental deben "admi-
nistrarse" en función de la verdadera edad del paciente. En
algunos casos tan antiestética resulta una dentadura enve-
jecida como una excesivamente rejuvenecida.
La figura 53 presenta el rejuvenecimiento parcial obte-
nido en un paciente de 80 años que solicitó expresamente
que "sus dientes dejaran de tener un aspecto penoso, pero que
nadie notara los cambios". El doctor Manuel Antón-Radiga-
les, autor de ese tratamiento, supo interpretar perfectamen-
te los deseos del paciente.
5.2. El ortodoncista y la prevención del envejecimiento
dentofacial
Un tratamiento de ortodoncia realizado en la vida adul-
ta, pero tambien en la infancia o la adolescencia, puede con-
tribuir a mantener una dentadura juvenil incluso en edades
avanzadas o, por el contrario, potenciar los cambios vincu-
lados con el envejecimiento que se acaban de describir.
Sea cual sea la edad del paciente, al diseñar un tratamiento
de ortodoncia hay que trabajar pensando en su futuro y esta-
blecer claramente los objetivos teniendo en cuenta, no sólo
los resultados inmediatos, sino también los efectos del paso
de los años sobre la dentición y las estructuras circundantes.
Un error que cometen con frecuencia los ortodoncistas
es que diseñan sus tratamientos valorando únicamente los
modelos de estudio, la cefalometría y, en todo caso, las foto-
grafías convencionales, sin dedicar un tiempo a explorar cui-
dadosamente la cara. Esta exploración debe llevarse a cabo
observando al paciente de frente y bajo diversos ángulos,
tanto en reposo como durante la conversación, la sonrisa
estática y la sonrisa espontánea(22 9"). Tras la exploración, hay
que realizar un estudio fotográfico dinámico y, a partir de
todos esos datos, elaborar un proyecto terapéutico con visión
de futuro. Sería el "objetivo visual de tratamiento en pacien-
tes... con potencial de envejecimiento": un concepto similar al
"objetivo visual de tratamiento en pacientes con potencial de
crecimiento".
5.2.1. Sobreintrusión
La sobreintrusión del frente a tc uperior es un error
muy frecuente entre los ortodoncistas que diseñan sus tra-
tamientos sobre unos modelos de escayola sin tener en cuen-
ta la dinámica facial.

FIGURA 53. Este paciente quería que se trataran los aspectos más antiestéticos de sus dientes envejecidos pero sin que se modificara su peculiar
aspecto. El especialista en odontología estética supo interpretar perfectamente sus deseos. (Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radigales).
56 ... M. Varela

En el capitulo 2, Zachrisson alerta del riesgo que com-

porta la intrusión ortodóncica excesiva de los incisivos supe-
riores por sus nefastas consecuencias sobre el envejeci-
miento facial, ya que sus efectos se sumarán a la natural
ocultación de esos dientes con el paso de los años. En los
pacientes con sobremordida y una dimensión vertical corta
hay que evitar por todos los medios resolver el problema
oclusal intruyendo los incisivos superiores. Por el contra-
rio, se debe dirigir la biomecánica hacia la intrusión de los
incisivos inferiores( "' ) y la extrusión de los sectores pos-
teriores, aunque esto último no siempre resulte fácil en
el paciente adulto""). Incluso en algunos pacientes con
sobremordida profunda, lo indicado es extruir los incisi-
vos, por muy sorprendente que resulte desde un punto de
vista teóricos'" -').

5.2.2. Arco de la sonrisa plano o invertido

El arco de la sonrisa se define como la relación entre la
curvatura que forman los bordes incisales de los incisivos
y caninos maxilares y la del labio inferior en la sonrisa está-
tica ("pose de sonrisa ")(-?). El arco de la sonrisa ideal, deno-
minado consonante , se caracteriza por el paralelismo entre
la línea imaginaria que une los bordes incisales y la curva-
tura del labio inferior cuando el individuo adopta la pose
de sonrisa. Un arco de sonrisa no consonante es el que no
presenta ese paralelismo y la curva que une los bordes inci-
sales es más o menos plana o incluso invertida (Fig. 54).
La mayoría de los sujetos jóvenes presentan un arco con-
sonante, y sólo en un porcentaje bajo el arco es plano. La
curva invertida es excepcional en personas jóvenes. En una
investigación en la que se analizaron varios aspectos rela-
cionados con la sonrisa en 454 estudiantes, esas cifras fue-
ron, respectivamente, 85% consonante, 14% plana y 1%
invertida.
Parece lógico, pues, que se relacione la sonrisa envejeci-
da con un arco plano o invertido: de hecho, cuando se con-
serva la dentición natural en la persona mayor, el desgaste de
los bordes incisales tiende a aplanar o invertir el arco y, por
otra parte, los arcos planos, aunque sea en sujetos jóvenes,
nos recuerdan las "sonrisas de dentadura postiza" que se iden-
tifican con la vejez( `1).
Por lo tanto, es fundamental que el ortodoncista tenga en
cuenta desde el principio la necesidad de dotar las arcadas
de la curvatura adecuada, para lo que de nuevo hay que insi-
sitir en la importancia de explorar detenida y dinámicame-
ne al paciente y no analizar sólo sus registros.
Hace varias décadas Husley(103) demostró, comparando
una serie de pacientes tratados ortodóncicamente con un
grupo control, que los primeros presentaban la curva de los
bordes incisales superiores mucho más plana que los con-
troles. Recientemente, Ackerman""') y Zachrisson1"-' han
vuelto a llamar la atención sobre el hecho de que la sonri-
FIGURA 54 . Linea de sonrisa consonante (A), frente a línea de son-
risa aplanada (B).
sa de muchos pacientes de ortodoncia en los que se alcan-
zan todos los estándares de una buena oclusión, empeora
después del tratamiento. Es decir, los ortodoncistas no sólo
son con frecuencia insensibles a un rasgo tan importante
desde el punto de vista estético como es el arco de la son-
risa, sino que sus actuaciones resultan muchas veces con-
traproducentes en ese sentido. De hecho, se ha señalado que
los buenos prostodoncistas, cuando diseñan sus rehabilita-
cionesn "` 1111, y los cirujanos ortognáticos expertos, al ana-
lizar la repercusión de sus intervenciones( 1,17 , 111,1), son más
observadores, algo que debería invitar a los ortodoncistas a
la reflexión.
Sin embargo, no es dificil para el ortodoncista conseguir
un arco de la sonrisa con la curvatura precisa: basta con esta-
blecer el escalón adecuado entre los incisivos laterales y los
centrales colocando individualizadamente los brackets y, si es
preciso, suavizar ligeramente los ángulos disto-incisales de
los incisivos centrales'--"" ). Por otra parte, hay que cuidar par-
ticularmente dos aspectos en la biomecánica por sus posibles
efectos negativos sobre el arco de la sonrisa:
- La extrusión de los caninos, que se realiza a veces en
exceso buscando una buena guía canina.
- La mecánica intrusiva, que incluso cuando está total-
mente indicada puede tener efectos estéticos catas-
tróficos a corto y, sobre todo, a largo plazo.
En ambos casos puede aplanarse la curvatura del arco de
la sonrisa y, mientras se resuelve un problema oclusal, se está
generando una sonrisa envejecida.
Algunos problemas ortodóncicos que exigen la contribución de la odontología estética
5.2.3. ¿Está justificado combatir tanto la sonrisa
gingival?
La sonrisa gingival, que se define como la exposición de
más de 2 mm de encía cuando el paciente sonríe amplia-
mente, responde a múltiples causas que con frecuencia actú-
an en combinación: exceso vertical maxilar, hipermovilidad
labial, labio superior corto, sobreerupción anterior, abrasión
dentaria y erupción compensatoria, erupción activa alterada
y erupción pasiva alterada.
La sonrisa gingival, dependiendo de su causa, puede ser
intratable. Ello es así cuando el paciente tiene un labio corto
o presenta hipermovilidad labial sin exceso vertical ni alte-
ración en las posiciones de los dientes. En los casos restantes
existen distintos recursos terapéuticos en función de las cau-
sas: la ortodoncia intruyendo adecuadamente los dientes en
los casos de sohreerupción, la periodoncia, eliminando teji-
do gingival o incluso hueso alveolar cresta] cuando las coro-
nas son cortas, y la cirugia ortognática impactando el maxi-
lar cuando existe exceso vertical maxilar (20,84.1011.1111)
Sin embargo, aunque la mayoría de los ortodoncistas con-
sideran que el labio no debe elevarse por encima del margen
gingival de los incisivos centrales en la sonrisa estática y esta-
blecen el límite de la normalidad en sólo 2 mm, la mayoría
de las personas ajenas a la odontología no rechazan en abso-
luto un mayor grado de sonrisa gingival, sobre todo en la
mujer, admitiendo como normal un límite de hasta 4 mm.
Lo que a todo el mundo disgusta, aunque no sepa reconocer
la causa, es la línea de sonrisa excesivamente baja, o el que
los dientes superiores no se muestren suficientemente al
hablar.
Si se tiene en cuenta que con el paso del tiempo la línea
de la sonrisa tiende a descender de forma natural (entre los
30 y los 70 años se pierde 1 mm de diente visible cada déca-
da), probablemente el ortodoncista deba ser más tolerantes
con un cierto grado de sonrisa gingival en los pacientes jóve-
nes como medida preventiva (Fig. 55).
5.2.4. La dimensión transversal de la sonrisa
Denominamos dimensión transversal de la sonrisa a la
amplitud de la misma que viene dada, no sólo por la anchu-
ra del maxilar superior, sino por la presencia y extensión de
los llamados corredores bucales o espacios negativos1191, los
cuales, a su vez, están influidos por la relación anteroposte-
rior del maxilar con relación a la "cortina labial°'-'31. Aunque
la ausencia de corredores bucales puede dar una imagen de
dentadura artificial, un espacio negativo demasiado grande
resulta poco atractivo e incide negativamente sobre la pro-
minencia de la dentaduraO11) que, como se ha señalado repe-
tidamente, es una característica de la imagen joven. Por tanto,
el ortodoncista debe usar juiciosamente su "ojo clínico" para
dar la inclinación y torsión adecuadas a los caninos y pre-
molares a fin de encontrar el justo equilibrio entre lo que
••• 57
FIGURA 55. La sonri-
sa gingival en la mujer
joven puede resultar
muy atractiva y a la
larga constituye un
buen factor antienve-
jecimiento, ya que
retrasará el momento
en que cl labio superior
oculte los incisivos en
la posición de reposo.
sería una "sonrisa contraída" y una" sonrisa protésica", ambas
propias del rostro envejecido. En el siguiente capítulo, Zach-
risson expone más ampliamente la importancia estética de
estos aspectos.
5.2.5. Extracciones frente a no extracciones
El ortodoncista se enfrenta con frecuencia al dilema de
extraer o no extraer dientes para resolver maloclusiones en
las que el grado de apiñamiento o biprotrusión dentoalveo-
lar pueden considerarse limítrofes. Aunque discutir amplia-
mente ese problema excede los objetivos de este capítulo,
hay que decir que, de cara a la prevención del envejecimiento
de los rasgos faciales y la sonrisa, en los casos límite proba-
blemente lo mejor sea no extraer. Si no existe una contrain-
dicación periodontal para ello, el protruir ligeramente los
dientes produce un mejor soporte de los labios y compensa
el adelgazamiento progresivo que sufren con el paso del tiem-
po(' 12). En esos pacientes el stripping puede resultar útil como
"procedimiento intermedio" para ganar algunos milímetros
sin recurrir a las extracciones.
Sin embargo, a veces las extracciones son inevitables y, en
ese caso, el ortodoncista tiene que incorporar a sus procedi-
mientos algunos trucos que describe Bjórn Zachrisson en el
siguiente capítulo.
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 2 Mejorando la estética de la sonrisa
en ortodoncia
Bjórn U. Zachrisson
1. CÓMO CONSEGUIR UNA SONRISA AMPLIA Y
RADIANTE EN LOS CASOS TRATADOS CON
EXTRACCIONES
Actualmente se tiende a evitar las extracciones en los tra-
tamientos de ortodoncia ya que, aunque no existen prue-
bas concluyentes que respalden ese criterio, se piensa que así
se favorece la estabilidad de los resultados. También se cree
que cuando se realizan extracciones para resolver problemas
de apiñamiento, en la mayoría de los casos se produce un
"estrechamiento" de la sonrisa con la aparición de zonas oscu-
ras a ambos lados de la boca.
Aunque indudablemente lo ideal es conservar todos los
dientes siempre que resulta posible, en ciertas situaciones, ya
sea por discrepancia oseodentaria o por otras causas, no hay
más alternativa que extraer premolares. Pero, ¿ello implica
que las sonrisas de los pacientes tratados con y sin extrac-
ciones son distintas?, ¿que cuando se realizan extracciones la
sonrisa va a ser necesariamente más "estrecha" y menos atrac-
tiva? Esta cuestión ha sido siempre crucial en ortodoncia y
todavía hoy lo sigue siendo. En términos generales, cuando
los ortodoncistas comparan la estética de sus resultados en
casos tratados con y sin extracciones, suelen considerar que
son mejores los segundos. Por otra parte, cuando se conser-
van todos los dientes, habitualmente es más fácil alcanzar un
resultado óptimo y evitar que se produzcan cambios desfa-
vorables en la forma de la arcada. Sin embargo, como ya se
ha dicho, las extracciones son inevitables en muchos pacien-
tes y es importante señalar que las dificultades que comporta
el tratamiento en esos casos no implican necesariamente
un mayor compromiso estético.
Las cuestiones que plantean las extracciones de premo-
lares con respecto a la sonrisa son similares a las que surgen
con respecto al perfil. En el momento actual todos acepta-
mos que cuando se realizan extracciones de premolares y
la mecánica aplicada es poco cuidadosa se puede provocar
un excesivo retraimiento de los labios con respecto al VTO.
Sin embargo, si el tratamiento lo realiza un ortodoncista exper-
to y cuidadoso sobre la base de un diagnóstico preciso y una
adecuada planificación terapéutica, no tiene por qué produ-
cirse tal retracción' 1 , 2).
Johnson y Smith(s) llevaron a cabo un estudio compara-
tivo con el objetivo de evaluar la estética de la sonrisa, para
lo cual realizaron fotografías a una serie de pacientes a los
que se pedía que sonrieran de una forma "agradable y muy
natural". No se encontraron diferencias significativas en la
puntuación obtenida en estética de la sonrisa entre los suje-
tos que habían sido tratados con y sin extracciones, lo que
llevó a los autores a concluir que la estética de la sonrisa no
viene determinada por qué dientes en particular ocupan una
determinada posición en el segmento bucal, ya que la pobla-
ción general no parece reconocer la diferencia entre las super-
ficies bucales de un premolar y de un molar( 3). Lo importante
es tener en cuenta aquellos factores que resultan funda-
mentales para el "diseño estético" de la sonrisa.
Morley y Eubank(1) analizaron ese problema y utiliza-
ron el término de "macroestética" para denominar el con-
junto de principios aplicables cuando se valora la reper-
cusión estética, no de determinados dientes considerados
individualmente, sino de grupos de dientes. Las relaciones
entre esos grupos de dientes, los tejidos blandos circun-
dantes y las características faciales del paciente crean un
marco dinámico tridimensional. El trabajo artístico del
ortodoncista permite que se consiga o no un aspecto gene-
ral natural y agradable dependiendo de hasta qué punto la
disposición relativa y el torque de las coronas de los dis-
tintos dientes estén en armonía con los rasgos faciales del
paciente en concreto. Los factores de diseño que contri-
buyen a crear la mejor sonrisa posible para cada paciente
son varios:
62 ...
FIGURA 1. Resultado estético con una sonrisa amplia y radiante en una Joven cuyo tratamiento ortodóncico incluyó la extracción de cuatro
premolares. Obsérvese cómo los dientes posteriores superiores e inferiores aparecen rectos. La exhibición vertical de los dientes en reposo (B)
y durante la sonrisa social voluntaria es óptima (C,F).
• Líneas medias( (facial y de las arcadas superior e infe-
rior).
• Troneras incisales(' ).
• Color blanco de los dientes(-).
• Áreas "conectoras" (zona en que parecen contactar dos
dientes adyacentes)( 4,8).
• Armonía de la curva de la dentición, de delante atrás(").
• Grado en que se muestran los dientes (estructura den-
taria y encía que enseña el paciente desde varios ángu-
los y con diferentes posiciones de los labios) HH 1 11.14,15).
• Grado en que se muestran los dientes con respecto a la
línea intercomisural y el marco del labio inferior(4,10,11)
• Canteo del plano oclusal transversal anterosuperior (>.1D.
• Arco de la sonrisa v sus relaciones con el contorno del
labio inferior11" isi
• Existencia o no de corredores bucales (el llamado "espa-
cio negativo ")( l''1.
• Inclinaciones axiales de todos los dientes anteriores(` '.
• Simetría y grado de torque de las coronas de los cani-
nos y premolares(',, 1-)
Así pues, el "diseño estético" de la sonrisa es un proceso
multifactorial de toma de decisiones que permite al orto-
doncista tratar a cada uno de sus pacientes de forma indivi-
dualizadal111.
Un factor de particular interés cuando se discuten las
diferencias entre las sonrisas de pacientes tratados con y
sin extracciones es el torque coronario de los dientes tanto
anteriores como posteriores. Un gran número de ortodon-
cistas consideran que el torque radiculolingual insuficien-
B. U. Zachrisson
te de los incisivos centrales superiores tiene un efecto esté-
tico negativo en la mayoría de los pacientes. Se admite que
cuando al final del tratamiento el torque de los incisivos
es óptimo -lo que en parte se debe a la mejor reflexión de
la luz incidente-, el sujeto parece más atractivo que si el
ángulo interincisivo es mayor. Por el contrario, se sabe poco
sobre cuál sería el torque coronario más deseable y estéti-
co de los caninos y premolares superiores cuando, en mi
opinión, ésa es la clave para obtener una sonrisa amplia y
radiante.
Como ya se ha dicho(,1- mi hipótesis de trabajo es que,
para conseguir ese tipo de sonrisa y alcanzar los mejores resul-
tados desde el punto de vista estético en los diferentes bio-
tipos faciales, hay que actuar sobre el torque coronario de los
caninos y premolares superiores más que acometer proyec-
tos terapéuticos heroicos sin extraer premolares pero reali-
zando como contrapartida un exceso de expansión lateral e
inclinación de los incisivos superiores. De hecho sin reali-
zar extracciones también se puede obtener como resultado
una sonrisa estrecha si se utilizan brackets con torque incor-
porado y no se corrigen las torsiones coronolinguales pre-
tratamiento de los caninos y los premolares mediante doble-
ces en los arcos (Fig. 5).
Las claves fundamentales de una sonrisa en la que se mues-
tren adecuadamente los dientes son:
- El torque de la corona del último diente de cada cua-
drante que se enseñe en la sonrisa social voluntaria.
- La relación entre el tamaño de la base apical maxilar
y el torque de la corona de los caninos y premolares.
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 63

r^. 1
FIGURA 2. Apiñamiento himaxilar, mordida cruzada unilateral y sonrisa estrecha en un niño antes del tratamiento (A-C). Se realizó tratamiento
ortodeíncico con la extracción de cuatro bicúspides ( D-F), consiguiéndose un torque coronario simétrico bilateral ( E). Obsérvese el cambio obte-
nido en la forma de la arcada maxilar , incluida la desrotación de los primeros molares superiores ( G). I.a sonrisa después del tratamiento es
amplia y radiante.

En términos generales el último diente que enseñan alre-
dedor del 90% de las personas en la sonrisa social es el pri-
mer premolar o el segundo0 1,1=). Pues bien, el último pre-
molar que se vea debe tener un torque coronario relativa-
mente recto para crear la ilusión de una sonrisa amplia y llena
(Figs. 1 a 4). Si la corona clínica del último premolar que se
ve al sonreír presenta inclinación lingual tal como muestra
la figura 6A, quedará oculto y no se verá cuando se mire al
paciente de frente (Figs. 6B y 6C) . También es importante
señalar que si existe asimetría en cuanto al torque coronario
de los últimos premolares derecho e izquierdo (Figs. 1A, ID,
1E, 3D y 3E) la sonrisa parecerá sistemáticamente más estre-
cha en el lado en que el premolar tiene un mayor torque
coronolingual (Figs. 1 C, 1 F y 3F). Las prescripciones de tor-
que que incluyen la mayoría de los sistemas de aparatos pre-
ajustados tienden a crear un torque coronolingual excesivo
en los caninos superiores e inferiores y en los dientes poste-
rioresln"n. Sin embargo, el criterio de que los caninos y pre-
molares deben tener un torque coronolingual considerable
en cualquier caso ortodóncico bien tratado("^ sea cual sea el
tamaño de los dientes, de los maxilares y el tipo y la expre-
sividad faciales del paciente resulta muy discutible desde una
perspectiva estáticaii7.
Parece que el torque coronario es más importante que el
tamaño del corredor bucal para la imagen de amplitud de la
arcada dentaria. En diversos estudios publicados en los cua-
les se han evaluado las opiniones de sujetos no profesionales
no se ha encontrado relación alguna entre las "sombras oscu-
ras" que aparecen entre las superficies vestibulares de los
dientes laterales y posteriores, y los ángulos de la boca( 11' 1LI()
Por otra parte, hay que señalar que esas "sombras oscuras" se
aprecian más en las fotos frontales que al natural, ya que por
64 ••• B, U Zach risson

FIGURA 3. Apiñamiento himaxilar e importante asimetría entre el torque coronario de los premolares superiores en los lados izquierdo y dere-
cho en una niña antes del tratamiento (flechas en A). Tras el tratamiento queda una cierta asimetría del torque coronario del segundo premo-
lar (flechas en D). Obsérvese cómo la sonrisa aparece más estrecha en el lado derecho, en el cual el último diente que se ve cuando la niña
sonríe -el segundo premolar- tiene más torque coronolingual.

FIGURA 4. Paciente adulta con apiñamiento bimaxilar y marcada desviación de la línea media antes del tratamiento (A,B), que incluyó la extrac-
ción de tres premolares. Los torques coronarios rectos de los dientes superiores e inferiores se mantuvieron intencionadamente a lo largo de
todo el tratamiento. Obsérvese cómo los primeros molares superiores son los últimos dientes que se ven en la sonrisa. El torque coronario recto
de esos dientes contribuye significativamente a la amplitud de la sonrisa (C,F).

lo general se deben a una mala iluminación de las partes pos- En definitiva, para conseguir una sonrisa más amplia es
teriores de la boca con el flash que se utiliza con la técnica preferible aumentar intencionadamente el torque corono-
fotográfica convencional(l° 1l). vestibular de los caninos y premolares que presentan incli-
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 65

FIGURA lulta joven con una maloclusión de Clase 1 y una importante rotación de los incisivos laterales tratada sin extracciones median-
te un aparato preaiustado. Aunque el resultado final es óptimo con respecto a los torques coronarios según los criterios más generalizados (fle-
chas en B) el resultado final es una sonrisa estrecha con corredores bucales pronunciados. Habría sido estéticamente mejor si se hubiera dado
intencionadamente más torque a los caninos y dientes posteriores superiores e inferiores para que quedaran más rectos.

FIGURA 6. Maloclusión de Clase 111 leve con apiñamiento en una joven. El tratamiento ortodóncico, que incluyó la extracción de 4 premola-
res, duró casi dos años. Aunque el resultado final puede considerarse óptimo según los criterios más prevalentes , la sonrisa habría mejorado si se
hubiera dado más torque coronovestihular a ambos segundos premolares superiores (flechas en A). La sonrisa no aparece totalmente amplia y
radiante porque los premolares han quedado ocultos tras los caninos.

nación lingual durante el tratamiento ( Figs. 2 y 3) en vez
de expandir lateralmente la arcada, con lo que se pueden pro-
ducir mas fácilmente desequilihrio01i.
Con respecto al tamaño del maxilar, una regla general
para obtener la máxima estética es que cuanto menores la
base apical maxilar, mayor inclinación labial debe darse a los
caninos v premolares (Fig. 2). De esta forma se imita la forma
que tiene la naturaleza de compensar los diferentes tamaños
de los maxilares.
Por otra parte, es fundamental asegurar una curva denta-
ria gradual de delante hacia atrás con un torque simétrico a
ambos lados (Figs. 2 y 4), aunque esto es más fácil de decir
que de hacer ... (Figs. 1 y 3). Un requisito importante para
detectar asimetrías es mirar al paciente directamente de fren-
te, de forma que se puedan introducir en los arcos los nece-
sarios dobleces de corrección.
En conclusión: generalmente al ortodoncista le resulta
más difícil tratar una maloclusión con extracciones de pre-
molares que sin extracciones. En el primer caso hay que
intentar evitar por todos los medios la compresión de la
arcada y asegurar una torsión coronaria recta en caninos y
premolares . Pero esa mayor dificultad no significa que no
se puedan obtener normalmente sonrisas amplias y radian-
tes en pacientes tratados con extracciones de premolares.
La búsqueda de la excelencia exige tratar con el mismo
nivel de exigencia en cuanto al atractivo de la sonrisa los
casos que precisan extracciones que aquellos que no las
precisan.
2. INTRUSIÓN MECÁNICA DE LOS INCISIVOS
SUPERIORES : ¿UNA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
QUE DEBE ABANDONARSE?
Nuestros conceptos terapéuticos sobre el tratamiento de
la sobremordida profunda han cambiando durante los últi-
mos diez años . Como muchos ortodoncistas de todo el mundo,
yo también consideraba que la intrusión de los incisivos supe-
riores fue se consigue de forma sencilla y predecible median-
te arcos utilitarios a lo Ricketts, arcos de intrusión a lo Burs-
tone, arcos-base superpuestos y otros sistemas similares- era
la piedra angular de la corrección de la mordida profunda.
Aparentemente no se venía prestando demasiada atención a
la repercusión estética del grado de exhibición vertical de los
incisivos superiores durante la conversación normal o estan-
do los labios relajados.
66 ••• B. U. Zachrisson

TABLA 1. Grado de exhibición de los incisivos superiores e ■ Repuso

inferiores (en mm) con los labios ligeramente separados, en ■ Sonrisa
función de la edad

Grupo de Incisivos Incisivos

edades ( años) superiores inferiores

Hasta 30 3,5 0,5

30-40 1,5 1,0
40-50 1,0 2,0
50-60 0,5 2,5 I 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
-2-
\1á, sic 60 0,0 3,0 Edad (años)

FIGURA 7. Comparación del grado de exhibición de los incisivos cen-

Modificada de Vig ty Bnaidof-") trales superiores a distintas edades en las posiciones de reposo y son-
risa (de Dong y cols.'' )).

FIGURA S. Exhibición de los inci-

sivos en las posiciones de sonrisa y
reposo en una paciente de 25 años
(A,C) y en otra de 65 (B,D).
Obsérvese cómo el grado en que
ambas pacientes muestran los inci-
sivos al sonreír no es muy diferen-
te, mientras que en reposo la dife-
rencia es impresionante. La adul-
ta joven muestra sólo los incisivos
superiores, mientras que la mayor
únicamente deja ver los inferiores
(compárese con la figura 7).

Razones para el cambio
Hay dos razones por las que ha cambiado la situación
en este sentido:
En primer lugar porque en estudios recientes(2° 21) se ha
demostrado que, con el paso de los años y como conse-
cuencia de la disminución de la tonicidad labial y el efecto
de la gravedad, lo normal es que el labio superior vaya
cubriendo cada vez más los incisivos superiores (Tabla 1,
Fig. 7) y que simultáneamente se vayan mostrando también
cada vez más los inferiores. En consecuencia, se considera
un rasgo de juventud y belleza el que una persona muestre
los incisivos superiores cuando tiene los labios relajados)'-)
(Fig. 8C) y, por el contrario, el que en esas circunstancias
se vean los incisivos inferiores se identifica como una carac-
terística de vejez (Fig. 8D). El grado de exhibición de los
dientes cuando el sujeto habla puede tener la misma impor-
tancia para la expresión de la personalidad que su exhibi-
ción en la sonrisa.
Mejorarulo la estética de la sonrisa en ortodoncia
E
FIGURA 9. Sobreintrusión de los incisivos superiores en dos pacientes ortodóncicos jóvenes. No deberían haberse modificado en sentido ver-
tical las posiciones que tenían los incisivos superiores antes del tratamiento (A,B y D,E). Después del mismo (C,F) se ven muy poco los incisi-
vos superiores y los arcos de la sonrisa son demasiado planos.
El segundo motivo es que ciertas investigaciones en el
campo de la odontología restauradora y la prostodoncia han
demostrado que la disposición más común de los incisivos
superiores cuando el sujeto sonríe -v, por otra parte, la más
deseable estéticamente- es formando una curva paralela al
contorno superior del labio inferior(23,21). Esta curva se deno-
mina habitualmente arco de la sonrisa o línea de la sonri-
sa('-"-). Cuando el sujeto apenas muestra los incisivos supe-
riores y este arco es recto en vez de curvo, la disposición de
los dientes da la impresión de una prótesis estática típica,
lo que llamamos "boca de dentadura postiza" (21).
Mensaje para los ortodoncistas
La excesiva intrusión de los incisivos superiores y su colo-
cación en una disposición recta o, lo que es peor, con una
curva invertida con respecto al labio inferior, puede dar al
paciente una aspecto artificial y envejecido. La figura 9 nos
muestra dos ejemplos de ese tipo de tratamiento. A medida
que el paciente va cumpliendo años, esa desagradable ima-
gen, lejos de mejorar, empeora.
Probablemente los ortodoncistas no dan demasiada impor-
tancia al aplanamiento del arco de la sonrisa . En ese sentido,
Ackerman y cols.(25) comprobaron que el tratamiento de orto-
... 67
f
doncia había aplanado el arco de la sonrisa al 32% de sus
pacientes.
Un motivo por el que el ortodoncista puede pasar por
alto esos cambios es que sólo se observan cuando se exami-
na al paciente directamente de frente, con una visión "cada
a cara". Por fortuna para los ortodoncistas, pocos pacientes
saben hasta qué punto muestran sus incisivos superiores cuan-
do hablan. De hecho la mayoría desconocen el grado en que
dejan ver sus dientes en el curso de las interacciones sociales
normales. Y es que en realidad casi nadie se habla a sí mismo
cuando se mira al espejo y cuando analizamos nuestra cara
y nuestros dientes frente al espejo la mayor parte de las per-
sonas utilizamos los músculos faciales para elevar activamente
los labios. Ésta es una situación similar a la que tiene lugar
cuando el individuo sonríe(21). Como la sonrisa voluntaria es
un procedimiento activo al que contribuyen tres grupos mus-
culares distintos para elevar el labio superior(2'.311), la exhi-
bición vertical de los incisivos superiores durante la sonrisa
no cambia mucho con el paso de los años (Figs. 7, 8A y 8B).
Estudios normativos
Empezamos a disponer de algunos estándares de nor-
malidad para evaluar el grado de exhibición de los incisivos
68 •••
superiores cuando el sujeto mantiene los labios en reposo.
Así, Peck y cols.("') han demostrado que, en condiciones nor-
males, a los 15 años los varones muestran 4,7 mm (SD 2,0
mm) y las chicas 5,3 mm de los incisivos superiores. El dimor-
fismo sexual es evidente a todas las edades de tal modo que,
en comparación con los varones, las mujeres siempre mues-
tran más los incisivos superiores y menos los inferiores. Vig
y Brundo('!) también han ofrecido valores medios norma-
tivos para adultos de distintos grupos de edades (Tabla l). A
su vez, Dong y cols.t2 H han comparado los cambios que se
producen con la edad en el grado de exhibición de los inci-
sivos superiores e inferiores en reposo y durante la sonrisa
(Fig. 7), y han confirmado las observaciones deVig y Brun-
do en el sentido de que los cambios que se producen con el
paso de los años en la posición de labios relajados son impre-
sionantes.
Implicaciones clínicas
Como ningún ortodoncista desearía que sus pacientes
representaran más edad que la que realmente tienen, los
hallazgos que acabamos de comentar nos deben llevar a ana-
lizar cuidadosamente el grado de exhibición de los dientes
de cada paciente desde una visión frontal y con los labios en
reposo antes de decidir si se va a utilizar o no una mecánica
de intrusión superior. Se puede obtener una mejor impresión
cínica gravando una breve secuencia de vídeo digital de la
cara del paciente mientras pronuncia unas cuantas frases fren-
te a la cámara. Con fines prácticos se puede obtener una
impresión clínica adecuada y un buen registro fotográfico
pretratamiento pidiendo al paciente que diga EIMNIA o MIS-
SISSIPPI y que mantenga esa posición labial mientras se toma
la fotografía.
En un niño o un adolescente la intrusión de los incisi-
vos superiores más de 4 ó 5 mm desde el borde inferior del
labio superior en reposo puede considerarse sobreintrusión
de dichos dientes y, en consecuencia, envejecimiento de su
imagen (Figs. 9C y 9F). Un adulto joven de 20 a 30 años de
edad debe exponer al menos 3 mm los incisivos superiores
y un adulto de 30 a 40 años aproximadamente 1,5 mm
en la posición de reposo labial. Entre los 40 y 50 bastará
con 1 mm y entre los 50 y 60 o por encima de esa edad los
incisivos superiores normalmente no se verán cuando el
sujeto mantiene los labios relajados (Fig. 7). Según Frush y
Fisher(2, la posición de los incisivos superiores puede con-
siderarse óptima si se muestran los laterales cuando el suje-
to habla estando serio. Los bordes incisales de dichos dien-
tes se verán en mayor o menor medida en función del sexo
y la edad del individuo.
Consideraciones mecánicas
Para conseguir el mejor resultado estético en relación con
la exhibición de los dientes, la intrusión de los incisivos infe-
B.U. Zachrisson
riores constituye una mejor estrategia terapéutica que la
intrusión de los superiores (Fig. 10). Ello es particularmen-
te cierto cuando existe una curva de Spee marcada y cuan-
do los incisivos y caninos inferiores se encuentran situados
por encima del plano oclusal funcional al comienzo del tra-
tamiento. La intrusión de los incisivos inferiores puede lle-
varse a cabo mediante arcos utilitarios inferiores, arcos de
intrusión segmentados, arcos-base superpuestos, etc. (Figs.
l OE, l OG a 101). La tasa de intrusión se controla registran-
do la posición de los bordes incisales de los incisivos cen-
trales superiores con respecto a puntos fijos de los apara-
tos inferiores. En mi experiencia, con los arcos-base super-
puestos la intrusión de los incisivos superiores es más lenta
que la de los inferiores, produciéndose a razón de unos 0,5
mm/mes. No hay que olvidar que con arcos continuos no se
pueden intruir eficazmente los incisivos inferiores. Por el
contrario, Weiland y cols.(31) han demostrado que la mecá-
nica segmentaria (Burstone) produce corrección de la sobre-
mordida por medio de:
- Una mayor intrusión de los incisivos y
- Una menor extrusión de los molares (y, en consecuen-
cia, menos rotación posterior mandibular).
Del mismo modo, AlQuabandi y cols.W), tras comparar
el efecto de nivelación con arcos utilitarios y continuos, com-
probaron la superioridad de los primeros, ya que los conti-
nuos no producían tanta verdadera intrusión como proincli-
nación incisal y, según Simons y Joondeph(33), la proinclina-
ción de los incisivos inferiores se correlaciona con una reci-
diva de la sobremordida a la larga.
También es aconsejable utilizar arcos segmentados en los
niños que presentan una moderada sobremordida anterior y
erupción de los caninos superiores en una posición elevada
(Figs. 11 A a 11 C). Si en esa situación se utiliza un arco de
nivelación continuo, la contrafuerza intrusiva que se ejerce
contra los incisivos puede condicionar su sobreintrusión
llevándolos a posiciones funcional y estéticamente inacep-
tables. En esos casos, si se pretende que al final del trata-
miento el paciente enseñe adecuadamente los incisivos, es
mejor utilizar un arco de tipo cantilever introducido en un
tubo adicional en los primeros molares y conectado con una
barra transpalatina fuerte para conseguir una buena unidad
de anclaje posterior (Figs. 11 D a 11 F).
Una alternativa frente a la intrusión activa de los incisi-
vos para corregir la sobremordida profunda puede ser la extru-
sión de los molares mediante aparatos funcionales, planos de
mordida, aparatos extraorales, etc.(341. La extrusión molar
podría estar indicada en un niño en crecimiento con un bio-
tipo facial normal o de bajo ángulo y un patrón de creci-
miento vertical, pero sería catastrófica en un caso de ángu-
lo altof;t ;',J y no sería recomendable en adultos por razones
de estabilidad("). A este respecto hay que señalar que los tra-
tamientos con hionator suelen dar un excelente resultado
Mejorando la estética de la sonrisa en ortodoncia ... 69

FIGURA 10. Intrusión adecuada de los incisivos inferiores en un caso de sobremordida profunda (A,D). El grado en que se muestran los incisivos
superiores durante el tratamiento estando los labios en reposo (B) y al sonreír (C) es óptimo y no debería modificarse en sentido vertical. Para
realizar la intrusión de los incisivos inferiores se emplearon arcos-base superpuestos (E,G-1) con bandas de tubo doble. Después del tratamiento (F)
el grado en que se muestran los incisivos superiores es óptimo, tanto cuando el paciente tiene los labios relajados (J,K) como cuando sonríe (L).

estético a largo plazo, en parte debido a que dicho aparato mordida profunda fundamentalmente por extrusión molar137I
impide la intrusión de los incisivos superiores y corrige la (Rudki-Janson 1, comunicación personal, 1998).
70 ••• B. U. Zachrisson

FIGURA 11. Para la nivelación ortodóncica de los caninos superiores elevados en pacientes con una sobremordida anterior reducida (A-C) no
deben utilizarse arcos continuos convencionales, ya que la contrafuerza que se produce da lugar a un efecto intrusivo en los incisivos superio-
res. El arco continuo se sustituyó por arcos de tipo cantilever en bandas con tubo triple en los primeros molares para producir al final del tra-
tamiento una exhibición óptima de los incisivos, tanto en reposo (D) como durante la sonrisa (E,F).

Conclusión TRAIM CCIÓN

Por todo ello, en mi opinión la intrusión mecánica de
los incisivos superiores no suele estar indicada en el pacien-
te ortodóncico medio. Sin embargo no es una estrategia que
deba abandonarse en cualquier caso, sino que ha de llevarse
a cabo con la máxima cautela para evitar la sobreintrusión y
conseguir una posición vertical óptima de los incisivos supe-
riores tanto en el adolescente como en el adulto.
Antes de intruir en mayor o menor medida los incisivos
superiores hay que tener siempre presente:
- El grado de exhibición de los dientes cuando el pacien-
te tiene los labios relajados.
- El grado de exhibición de los incisivos superiores cuan-
do el paciente habla.
- Su edad y sexo.
Actualmente disponemos de valores normativos para todos
los grupos de edades(2 21,3 ). Pues bien, como regla general es
preferible que los pacientes parezcan algo más jóvenes de lo
que realmente son y sería nefasto que parecieran mayores.
Si en el acabado del caso hay que realizar un cierto recon-
torneado de los bordes incisales por razones estéticas en un
paciente con sobremordida profunda, puede convenir inclu-
so extruir los incisivos superiores por encima de los valores
normales para su edad antes de realizar el tallado.
Margarita Varela.
AGRADECIMIENTOS
Este capítulo corresponde a la traducción de los artículos
"Making the premolar extraction smile full and radiant" (Zach-
risson BU. Worid J Orthod 2002;3:260-265) y "Mechanical
intrusion of maxillary incisors: A treatment strategy to he
ahandoned?" (Zachrisson BU. World J Orthod 2002;3:260-
265). Agradecemos a Quintessence Publishing Co, Inc., pro-
pietaria de los derechos de autor, la autorización para su publi-
cación en este libro.
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 3 Restauraciones estéticas en el
sector anterior. Conceptos, materiales
y procedimientos
José María Botella Pérez
1. INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la odontología restauradora ha sido
testigo de descubrimientos trascendentales que han modi-
ficado de forma considerable los procedimientos operatorios
clásicos. Tradicionalmente el material restaurador se fijaba al
diente mediante la realización de diseños cavitarios retenti-
vos que producían una gran pérdida de tejidos sanos, con el
consiguiente debilitamiento de la estructura dentaria rema-
nente . La falta de unión a las paredes cavitarias comporta-
ba una solución de continuidad entre la estructura dentaria
y el material restaurador, dando lugar a microfiltración mar-
ginal. Los materiales de obturación condicionaban asimismo
unos resultados estéticos poco satisfactorios, incluso cuando
el procedimiento era técnicamente perfecto.
Con el advenimiento del grabado ácido del esmalte como
sistema de retención micromecánica(') , los sistemas adhesi-
vos de unión a esmalte y dentina, y las resinas compuestas
como materiales de restauración , 2-' ) se ha conseguido:
. La modificación de la preparación cavitaria : cavidades
"adhesivas " más conservadoras al no precisar diseños
retentivos.
La unión del material restaurador a la estructura dentaria:
sellado de la interfase diente-material restaurador, con
disminución de la posibilidad de filtración marginal.
Unos resultados estéticos excelentes: diversos tipos de resi-
nas compuestas con diferentes composiciones, tonali-
dades, opacidades, etc.
El grado y calidad de la adhesión , tanto al esmalte como
a la dentina , han permitido desarrollar restauraciones adhe-
sivas de cerámica. La cerámica, un material de restauración
con el que se consigue una estética y una similitud con la
estructura dentaria extraordinarias, presenta sin embargo res-
tricciones de uso por las limitaciones de sus propiedades
mecánicas (fragilidad y escasa capacidad para soportar fuer-
zas tensionales ). No obstante, la posibilidad de micrograbar
las supe rficies internas, las nuevas técnicas adhesivas y el
empleo de resinas como material intermedio de unión entre
el diente y la cerámica , han hecho posible el desarrollo de las
denominadas " restauraciones cerámicas adhesivas " que, si
están bien indicadas y se manejan adecuadamente , presen-
tan unas excelentes posibilidades terapéuticas . Estas restau-
raciones ofrecen múltiples beneficios:
- Estética excelente.
- Tratamiento conservador de los tejidos.
- Resistencia a la degradación y a la decoloración.
- Bajo potencial de desarrollar caries marginales.
- Elevada longevidad.
2. ADI IESIÓN
2.1. Generalidades
Denominamos adhesión a la unión entre dos superficies.
Puede ser:
- Primaria, verdadera o química . Por fuerzas intermole-
culares. Es poco útil desde el punto de vista clínico.
- Secundaria o físico-mecánica . Por retención macro y/o
micromecánica . Muy efectiva clínicamente.
- Mediante la interposición de otro material: cemento o adhe-
sivo.
Las restauraciones dentales requieren la unión de los mate-
riales restauradores a la estructura dental mediante procedi-
mientos adhesivos, pero la adhesión precisa condiciones que
no se dan fácilmente en el medio oral . Es óptima sobre super-
ficies secas , limpias y homogéneas. Sin embargo, la estructu-
ra dental es heterogénea, húmeda, está cubierta de peliculas
orgánicas y se encuentra bañada constantemente por la sali-
va, escollos todos ellos que tiene que resolver la técnica adhe-
siva.
En el procedimiento de adhesión puede ser precisa la pre-
paración previa de las superficies a adherir mediante:
74 •••
- Acondicionamiento: cualquier tratamiento o maniobra
que se realiza sobre la superficie de un sustrato, de forma
que quede preparado y responda en la forma deseada
a posteriores procesos. Ej: grabado ácido de esmalte y
dentina.
- Imprimación: depósito de una primera capa de alguna
sustancia que sirva de base y facilite la adhesión poste-
rior de otro material permanente o definitivo. Ej: resi-
nas hidrofílicas.
El mecanismo que mantiene el adhesivo en íntimo con-
tacto y conectado permanentemente a las superficies sólidas
puede ser químico, mecánico o una combinación de ambos" 1,'.
2.2 Adhesión a esmalte
La superficie del esmalte está húmeda, cubierta de una
película orgánica y presenta una energía superficial relativa-
mente baja, por lo que constituye un mal sustrato para la
adhesión. Si¡ acondicionamiento mediante el grabado ácido
del esmalte(') con gel de ácido fosfórico a concentración del
35-40% durante 15-20 segundos'-', elimina la película orgá-
nica salival y disuelve selectivamente los extremos finales de
los prismas del esmalte en su superficie, consiguiendo así una
superficie irregular y porosa. Ello da lugar a:
- Aumento de su energía superficial.
- Aumento del área de superficie para la adhesión.
- Formación de irregularidades microscópicas adecuadas
para el engranaje micromecánico (microporosidades).
Cuando la superficie así acondicionada se cubre con un
adhesivo dental (imprimación mediante una resina líquida
de baja viscosidad), se produce una humidificación excelen-
te. Los agentes adhesivos de elección para su aplicación sobre
el esmalte grabado son las resinas metacrilato sin relleno, bis-
fenolglicidilmetacrilato (bis-GMA) y uretanodimetacrilato
(UDMA). El adhesivo moja la superficie irregular fluyendo
al interior de las microporosidades creadas por la disolución
de los prismas del esmalte. La posterior polimerización de la
resina crea lengüetas rígidas interbloqueadas en el esmalte
grabado, con lo que se consigue un importante grado de reten-
ción micromecánica entre la resina y el esmalte.
En resumen, el grabado ácido del esmalte y la aplica-
ción de la resina adhesiva produce:
Una gran retención para las restauraciones con resinas
compuestas adheridas a su superficie( .
Excelente sellado de la interfase esmalte-material de res-
tauración, con disminución significativa de la filtración
marginal(").
Refuerzo de la estructura dentaria remanente'").
2.5. Adhesión a la dentina
La adhesión a la dentina es más difícil y complicada que
la unión al esmalte. La complejidad de la adhesión a la den-
tina se debe a su composición más heterogénea que la del
I.,M. Botella Pérez
esmalte, con menor calcificación y mayor contenido en agua,
con una estructura tubular de diámetro y densidad variables,
rellena de las prolongaciones odontoblásticas y de líquido a
baja presión.
Mediante el acondicionamiento de la dentina con ácido
fosfórico o resinas ácidas se consigue:
- La eliminación o modificación del barrillo dentinario.
- La apertura tubular.
- La desmineralización superficial.
Su posterior tratamiento con imprimadores (resinas hidro-
fílicas) permite la impregnación de esta superficie y la pene-
tración en el interior de los túbulos dentinarios, consiguien-
do el sellado tubular o sutura biológica de la "herida denti-
naria" (concepto descrito por Gasea !" .1). De esa forma se blo-
quea la entrada de bacterias y se limita la inflamación pul-
par y la hipersensibilidad postoperatoria, a la vez que se gene-
ra una unión compleja biomecánica y adhesiva con una ele-
vada resistencia a la separación.
Para conseguir la adhesión de la resina a la dentina ha sido
necesario superar la refractariedad reactiva de la resina, inhe-
rentemente hidrofóhica, con la superficie dentinaria húme-
da. Esto se obtiene con la aplicación de agentes imprima-
dores sobre la dentina acondicionada . Estos imprimadores
dentinarios son monómeros de muy baja viscosidad que con-
tienen dos tipos diferentes de grupos funcionales, grupos car-
boxilo y grupos metacrilo.
Los grupos carboxilo, debido a su afinidad por el agua,
aportan la calidad hidrofílica, permitiendo una humectancia
excelente de la dentina, compitiendo con el agua en el inte-
rior de la matriz dentinaria y penetrando e infiltrando su
superficie acondicionada. Ejemplos de resinas hidrofílicas
comúnmente usadas como imprimadores son el hidroxietil-
metacrilato (NEMA ), el dietilmetacrilato piromelítico
(PMDM) y el N-tolglicinaglicidilmetacrilato (NTG-GMA).
Los grupos metacrilo hidrofóbicos se orientan hacia la
superficie constituyendo un sustrato favorable y polimeri-
zable para la adhesión posterior . Ejemplos de resinas meta-
crilato sin relleno son el bisfenolglicidilmetacrilato (bis-GMA)
y el uretanodimetacrilato (UDMA).
Las resinas adhesivas penetran en los túbulos dentinarios
y se fijan a la dentina por diferentes mecanismos:
- La penetración en el interior de los túbulos dentinarios y
la formación de lengüetas o "tags" de resina es un meca-
nismo al menos parcialmente responsable de la fuerza
de adhesiónH 2). Se ha demostrado que existe una corre-
lación entre la penetración de lengüetas de resina en el
interior de los túbulos y las fuerzas de unión(").
- La impregnación de la resina adhesiva en la superficie de
dentina descalcificada hasta una profundidad de 10-15
micras, asentándose entre las fibras de colágeno e incor-
porándose a la estructura dentinaria . Se forma así la lla-
mada —cona híbrida ^' descrita en 1982 . Otros investi-
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
gadores la denominan "capa impregnada de resina o zona
d e ínterdifitsión d e l a 1 6 ) . Aunque no se ha podi-
do demostrar con exactitud las características de la
unión, la mayoría de los investigadores creen que la
naturaleza del enlace es micromecánica. Otros autores
opinan que existe una posibilidad de enlace covalente
de la resina con el colágeno(t'' ). Esta interfase resina-
colágeno constituye el principal mecanismo de adhe-
sión.
Desde el año 1979 se introduce y desarrolla el concepto
de "grabado total"' I`''"), que consiste en tratar el esmalte y la
dentina con ácido fosfórico previamente a la adhesión. Esta
metodología está ya ampliamente aceptada una vez que se
ha demostrado su inocuidad para el complejo dentino-pul-
par( I-).
2.4. Restauraciones adhesivas
La adhesión a esmalte y dentina se utiliza como forma
primaria de retención en:
- Restauraciones directas con resinas compuestas o con amal-
gama adherida.
- Restauraciones indirectas de cerámica o composite, como
frentes laminados en el sector anterior e incrustaciones en
el sector posterior.
- Coronas de recubrimiento total de porcelana.
Las restauraciones directas con resinas compuestas han
modificado radicalmente los conceptos clásicos de la prepa-
ración cavitaria. Así se han podido conseguir grados tan ele-
vados de retención y sellado que el proceso de la preparación
resulta muy conservador. En ocasiones, incluso se obvia el
tallado mecánico, manteniéndose el material restaurador sola-
mente por la unión adhesiva al diente.
Las propiedades de sellado y refuerzo cuspídeo(-;) han
hecho de los adhesivos dentarios un material natural para
la adhesión a la amalgama. El adhesivo se adhiere a las pare-
des cavitarias y la amalgama se condensa sobre ella para for-
mar una unión micromecánica a través de las irregularidades
superficiales. La amalgama se entremezcla con la superficie
de resina, dando lugar a una firme unión.'Iodo esto produ-
ce una mayor retención, lo que posibilita el empleo de una
técnica más conservadora con menor debilitamiento del dien-
te. El refuerzo cuspídeo es otro beneficio importante, así
como la adhesión, que contrarresta la filtración marginal
mediante un sellado periférico sin solución de continuidad.
Otra aplicación importante son las restauraciones indi-
rectas: frentes laminados, incrustaciones y coronas de por-
celana. Además de la retención y el sellado, los sistemas de
adhesión actuales pueden mejorar la resistencia de las res-
tauraciones de cerámica sola, dándoles una mejor base y unión
con la estructura dental('-.').
Al perfeccionarse los sistemas adhesivos, la adhesión a
la cerámica grabada también ha mejorado. Aunque el graba-
... 75
do de la superficie con ácido fluorhídrico o derivados es el
factor más importante para conseguir retención con un
cemento de composite, la unión puede incrementarse median-
te la utilización de silanos y sistemas adhesivos('-s). Otros auto-
res(-'') demostraron que el factor más importante para con-
seguir una mayor fuerza de adhesión es la aplicación de una
resina adhesiva antes de utilizar el cemento de composite.
Los nuevos sistemas adhesivos dentarios se han convertido
en un factor de resistencia de los dientes restaurados frente
a las tensiones('- 21). El éxito de las restauraciones estéticas
indirectas actuales se basa en su capacidad de unir de forma
predecible el diente y la restauración entre sí con una inter-
fase estable. La preparación de la superficie de cerámica con
ácido fluorhídrico y/o micrograbado por abrasión permiten
obtener una superficie extremadamente retentiva. Por otra
parte, mediante el uso de silanos y agentes adhesivos junto
con cementos de composite se consiguen muy buenas resis-
tencias de la unión.
3. MATERIALES RESTAURADORES
La creciente demanda de soluciones restauradoras esté-
ticas junto con el desarrollo de excelentes técnicas de adhe-
sión a esmalte y dentina, las preparaciones adhesivas más con-
servadoras, el refuerzo de la estructura dentaria remanente,
la continua mejoría de los materiales estéticos y la ausencia
de toxicidad individual y medioambiental, han incrementa-
do las indicaciones clínicas y las posibilidades terapéuticas
de las restauraciones, mejorando su estética, fiabilidad y lon-
gevidad. Sin embargo, también ha aumentado paralelamen-
te la sensibilidad de los procedimientos, por lo que es pre-
ciso que el profesional adquiera un buen conocimiento de
las características y manejo de los materiales y de la técnica
operatoria(2 ".
3. 1. Resinas compuestas
Los composites, introducidos por Ray Bowen en 1962(2),
son el resultado de la combinación de dos fases de compo-
nentes totalmente diferentes. Una fase está constituida por
un polímero blando de una resina orgánica (bisfenol-glicidil-
metacrilato, bis-GMA). Dispersa en esta matriz de resina
se encuentra la segunda fase, formada a su vez por partícu-
las minerales inorgánicas (originalmente cuarzo). La fase
de resina orgánica es de naturaleza continua y reactiva, mien-
tras que la fase de relleno inorgánico es discontinua e inerte.
Las modificaciones en la composición, tanto de la fase
orgánica como de la inorgánica del composite, producen varia-
ciones en sus propiedades físicas, mecánicas y estéticas, y por
tanto en sus indicaciones clínicas. Se suele utilizar como cri-
terio de clasificación la composición de su matriz orgánica y
de su relleno inorgánico.
76 •••
La matriz orgánica de resina de la mayoría de los com-
posites es la resina original de Bowen, el bisfenolglici-
dilmetacrilato (bis-GMA), de elevado peso molecular y
de gran viscosidad, rigidez y resistencia compresiva. Pue-
den utilizarse otras resinas aisladas o en combinación,
como el metilmetacrilato (MMA), el trietilenglicoldi-
metacrilato (TEG-I)MA) o el uretanodimetacrilato
(UDMA) introducido por Foster y Walker en 1974, todas
ellas de menor peso molecular, menos viscosas y más
elásticas. La resina es la fase más débil en el sistema
del composite en función de sus propiedades físicas,
de forma que cuando disminuye el componente de resi-
na y aumenta el de relleno mejoran las propiedades del
material. Clínicamente se obtiene una mejor adaptación
marginal con disminución de la microfiltración y una
mayor resistencia al desgaste y estabilidad del color.
En el relleno inorgánico se puede variar el tipo de partí-
culas, su tamaño y su proporción. En la composición de
las partículas participan principalmente el cuarzo, el
sílice o el vidrio. Los rellenos tienden a ser duros, iner-
tes y similares a la estructura dentaria. La resistencia al
desgaste y la capacidad de pulido son inversamente pro-
porcionales al tamaño de las partículas, mientras que
ciertas propiedades físicas, como la resistencia a la frac-
tura y al desgaste, mejoran cuando aumenta la cantidad
de relleno.
3.2. Porcelana dental
De todos los materiales usados en odontología para res-
taurar la dentición natural, las cerámicas son los que tienen
mejores propiedades para imitar el aspecto y color de la
estructura dentaria. Sus características ópticas, térmicas, de
solubilidad y de corrosión permiten realizar restauraciones
de excelente aspecto y tolerancia en el medio oral. No obs-
tante, sus propiedades mecánicas les confieren ciertas limi-
taciones, por lo que deben diseñarse y utilizarse de modo que
se compensen esas deficienciasj30.3
Los componentes de las cerámicas dentales son básica-
mente los mismos que se utilizan en la cerámica tradicional:
feldespato (silicato de aluminio y potasio), cuarzo (óxido de
silicio) y caolín (una forma de arcilla, el silicato de alumi-
nio hidratado), pero mientras que en las porcelanas tradi-
cionales predomina la arcilla, en las dentales el componen-
te principal es el feldespato. Para obtener los colores y opa-
cidades característicos de los dientes se añaden pequeñas can-
tidades de agentes colorantes, que son pigmentos derivados
de óxidos metálicos(32). El creciente interés por mejorar la
estética y las propiedades de las porcelanas dentales ha esti-
mulado el desarrollo de una amplia variedad de materiales y
sistemas de procesamiento. Así, las cerámicas dentales pue-
den clasificarse por su composición, temperatura de cocción
o proceso de fabricación.
.,M. Botella Pérez
La porcelana es un material frágil, poco plástico y con
escasas propiedades ténsiles. Por ello tiende a fallar cuando
se utiliza en restauraciones que soportan fuerzas considera-
bles. Los mecanismos del fallo se relacionan con el desarro-
llo de microfisuras o agrietamientos producidos durante las
diversas fases del procedimiento, que se abren y extienden
hasta la fractura total cuando se ven sometidos a tensiones
continuas dentro de la cavidad oral(33.31). Para reducir estos
fracasos potenciales se han ideado varios mecanismos: el
soporte interno de la porcelana con materiales de mayor resis-
tencia (subestructuras metálicas o de porcelana aluminosa
de alta resistencia)( ), su refuerzo mediante la cristalización
de vidrios (vitrocerárnicas reforzadas)(', el endurecimiento
químico por intercambio de iones(3^), y la adhesión a esmal-
te y dentina, "l.
4. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS
4. 1. Blanqueamientos
Indicados para tratar alteraciones del color dentario, la
mayoría de los procedimientos de blanqueamiento se basan
en la acción del peróxido de hidrógeno o una forma estabi-
lizada del mismo, el peróxido de carbamida. Aunque el ver-
dadero mecanismo del blanqueamiento dentario no se cono-
ce bien, los agentes blanqueantes contienen peróxidos gene-
radores de radicales libres de oxígeno altamente inestables
que rompen los compuestos orgánicos pigmentados conte-
nidos en la matriz del esmalte, convirtiéndolos en moléculas
menos pigmentadas. Este proceso de oxidación, cuando se
mantiene durante largo tiempo, puede llegar a descomponer
la materia orgánica en dióxido de carbono y agua, lo que
representaría la pérdida de la matriz del esmalte. Por ello hay
que controlar estrictamente el procedimiento.
No se deben realizar técnicas adhesivas con resinas com-
puestas inmediatamente después del blanqueamiento, ya que
el oxígeno residual presente en los tejidos dentarios puede
inhibir la polimerización y disminuir la resistencia de la unión.
Se recomienda un período de espera de dos semanas para
minimizar este riesgo, permitir la remineralización y obtener
la estabilidad del color definitivo.
4.1.1. Blanqueamiento de dientes vitales
Antes de comenzar el blanqueamiento se debe infor-
mar al paciente sobre los resultados potenciales y sus limi-
taciones. Las manchas que mejor se blanquean son las de
color amarillo, naranja o marrón claro localizadas en los
2/3 incisales, mientras que aquellas más oscuras, azules o
grises, y sobre todo las bandas en el tercio cervical, res-
ponden peor. A veces hay que repetir el procedimiento
cada 12-24 meses, y en ocasiones puede aparecer sensibi-
lidad postoperatoria.
 Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
FIGLIA 1. Blanqueamiento de dientes vitales tras tratamio
del procedimiento. B) Resultado final.
Algunos autorest?" recomiendan el pregrabado con ácido
fosfórico al 3791% durante 20 segundos, y el empleo de una
fuente energética lumínica y térmica a temperaturas de 45-
60°C con el peróxido de hidrógeno al 35% como agente blan-
queador. El pregrabado elimina algunas manchas y facilita la
absorción del peróxido de hidrógeno mientras que la luz acti-
va la solución blanqueante. El uso del equipo de calor junto
con soluciones blanqueantes líquidas requiere un aislamien-
to meticuloso y una técnica muy precisa, además de alargar
el procedimiento. Por otra parte, encarece mucho el trata-
miento, por lo que la técnica se tiende a simplificar. Se puede
realizar una modificación a esta técnica, mezclando peróxi-
do de hidrógeno al 35`,¿ con dióxido de sílice en polvo para
obtener un gel que, por su mayor viscosidad, apenas fluye
sobre la superficie dentaria, con lo que se reduce al míni-
mo la necesidad de proteger los tejidos blandos.
El procedimiento de blanqueamiento se inicia con la lim-
pieza y pulido de los dientes mediante pasta de piedra pómez.
Tras proteger los tejidos blandos y duros que no deben ser
expuestos a la solución blanqueante mediante algún sistema
aislante (dique de goma tradicional o de material polimeri-
zable, rollos de algodón, etc.), se aplica el agente blanqueante
viscoso en las áreas a tratar y a continuación una fuente ener-
gética lumínica (luz halógena, arco de plasma, láser, etc.). Por
último se lava profusamente toda la zona expuesta y se apli-
ca flúor tópico.
Independientemente o complementando la técnica des-
crita, se puede realizar el blanqueamiento ambulatorio en el
domicilio del paciente, lo que constituye un procedimiento
simple, seguro y razonablemente efectivo. Para la aplica-
ción de la solución se utiliza una férula de vinilo fabricada
con la técnica de moldeado al vacío sobre un modelo de la
arcadad dental. La solución blanqueante está constituida bien
por peróxido de carbamida al 10-15% junto con glicerina o
propilenglicol, estañato sódico y saborizantes, o bien por peró-
xido de hidrógeno al 35% diluido al 2,5 o al 10%b en una solu-
••• 77
idoncia, en un paciente con una discoloración generalizada leve. A) Antes
ción con gel de celulosa, flúor y un ácido graso mucopro-
tector. Esta segunda solución actúa más rápidamente que la
primera. El paciente carga la férula con el material blan-
queante, evitando los excesos y se la coloca sobre la arcada
dentaria durante un período mínimo de tres horas diarias,
preferiblemente durante toda la noche. Si aparecieran signos
irritativos dentales y periodontales se reducen los tiempos de
aplicación o se suspende el tratamiento (Fig. 1).
4.1.2. Blanqueamiento de dientes desvitalizados
Cuando se blanquean dientes previamente desvitaliza-
dos, puede haber falta de estabilidad del color con el tiem-
po y riesgo de reabsorción radicular externa, con pérdida del
diente incluso varios años después del tratamiento, algo que
debe conocer el paciente de antemano.
Antes del blanqueamiento, hay que confirmar la adecua-
da obturación de los conductos radiculares y, en caso de duda,
valorar la posibilidad de repetir el tratamiento. Una vez ais-
lado el diente con dique de goma, se procede a la elimina-
ción del material de obturación de la cámara pulpar y el con-
ducto radicular hasta una profundidad de 1-2 mm por deba-
jo de la cresta gingival, sin llegar al epitelio de unión del liga-
mento periodontal. El área apical se sella con una capa de 1-
2 mm de ionómero de vidrio u otro cemento, lo que per-
mite limpiar el interior de la cavidad con alcohol o aceto-
na. Los dientes muy teñidos pueden grabarse internamente
con ácido fosfórico al 37% durante 30-60 segundos para faci-
litar la penetración del agente blanqueante. Éste se puede
aplicar fundamentalmente de dos maneras:
- Introduciendo una o varias pequeñas torundas de algo-
dón saturadas con peróxido de hidrógeno al 30-35% en
el interior de la cámara pulpar evitando los excesos, y
aplicando calor a la porción interna del diente con un
instrumento de calentamiento apropiado a 60-70°C
durante 5 minutos. El procedimiento se repite de tres
a seis veces durante 30 minutos cambiando la solución
78 ...
FIGURA 2. Blanqueamiento de un incisivo central desvitalizado, con discoloración severa. A) Antes del procedimiento. B) Resultado final.
hasta conseguir el resultado deseado. Se recomienda
sobreblanquear ligeramente.
- Se condensa en la cámara pulpar una mezcla de peró-
xido de hidrógeno al 30-3501) y perborato sódico, bien
impregnada en torundas de algodón o en pasta espe-
sa, después de lo cual se sella la entrada a la cavidad con
una gruesa capa de cemento provisional . La mezcla se
deja actuar durante siete días, pudiendo repetirse el pro-
ceso si es necesario.
Una vez conseguido el grado de blanqueamiento ade-
cuado, se rellena la cámara pulpar con una mezcla de hidró-
xido de calcio y agua durante dos días para reducir la aci-
dez y devolver al diente y sus estructuras adyacentes un pH
neutro, lo que permite además recalcificar la matriz orgáni-
ca desnaturalizada tras el proceso . De esta manera el diente
se refuerza y se reduce al mínimo la posibilidad de reabsor-
ción externa . Cuando los resultados son estables , se rellena
la cavidad con el material restaurador más adecuado en cada
caso ( Fig. 2).
4.2. Microabrasión del esmalte
Es un proceso selectivo de erosión que elimina el esmal-
te teñido. Se recomienda para hacer desaparecer manchas
superficiales y localizadas en el esmalte. Se utiliza ácido clor-
hídrico al 189110 o ácido fosfórico al 35-37% mezclado con
polvo de piedra pómez.
tina vez asegurado un riguroso aislamiento con dique de
goma, se aplica el compuesto de microabrasión en tazas o
gomas apropiadas, con la ayuda de un contraángulo reduc-
tor mediante movimientos rotatorios a baja velocidad duran-
te 20-30 segundos, evitando que salpique el material. Segui-
damente se lavan las superficies tratadas y se evalúan los resul-
tados y el grosor del esmalte remanente. Se pueden repetir
los ciclos de tratamiento hasta eliminar las manchas. Si el
esmalte comienza a desgastarse en exceso y las manchas no
desaparecen, hay que buscar otros métodos alternativos. Una
vez completado el tratamiento, se pule el esmalte con pasta
J.M. Botella Pére:
de profilaxis fluorada y se aplica un gel de fluoruro sódico
neutro.
4.3. Contorneado estético
El contorneado estético consiste en modificar la forma de
los dientes naturales por razones estéticas mediante amelo-
plastia. Puede realizarse sobre una o varias superficies den-
tarias (incisal, mesial-distal, vestibular-lingual). Es un proce-
dimiento rápido, prácticamente indoloro y con resultados
inmediatos y de larga duración, pero exige un buen conoci-
miento de los parámetros estéticos y funcionales.
Indicaciones
Alteraciones de la estructura como dientes astillados
o con pequeñas fracturas.
Pequeñas malformaciones y anomalías de desarrollo.
Problemas ortodóncicos menores, como extrusiones o
apiñamientos.
Perfeccionamiento estético después de un tratamien-
to ortodóncico.
Problemas oclusales : eliminación de prematuridades
y/o interferencias.
Reducción o modificación de las consecuencias del bru-
\Itiml^.
Técnica operatoria
- Se confeccionan los modelos de estudio para analizar
el problema y decidir la solución, a fin de que el resul-
tado sea predecible. Además , el paciente puede obser-
var fácilmente su problema en el modelo y valorar el
resultado que se pretende conseguir.
Marcado intraoral de las superficies a remodelar con un
rotulador negro, para reproducir el efecto del contor-
neado. El paciente observa dicho efecto con un espejo
y da su conformidad para el tratamiento.
Reducción mediante tallado a alta velocidad con refri-
geración de las superficies seleccionadas con fresas de
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales v procedimientos ••• 79

FIGURA 3. Incisivos centrales superiores con irregularidades en su borde incisal. A,B) Situación inicial . C,D) Resultado final.

diamante finas y ultrafinas, discos interproximales o

ambas cosas. Acabado con discos y gomas de pulir de TABLA I. Ventajas e inconvenientes de las restauraciones
directas adhesivas
grosores diversos.
- Aplicación final de flúor tópico.
Ventajas:
Hay que ser conservador en los procedimientos de con-
Gran calidad estética.
torneado estético mediante reducción dentaria y hacer que
Conservación de estructura dentaria sana.
el paciente compruebe con frecuencia el proceso, dando su Adhesión a esmalte y dentina.
aprobación. Si los dientes muestran una sensibilidad signifi- Baja microfiltración marginal.
cativa se debe interrumpir el procedimiento, aplicar flúor Baja conductividad térmica.
tópico y posponer el tratamiento durante una o dos semanas
(Fig. 3), Inconvenientes:
Baja resistencia al desgaste y fractura en áreas de elevada
carga.
Contracción de polimerización.
5. RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINAS
Inestabilidad dimensional.
COMPUESTAS Sensibilidad técnica.

S.1. Generalidades
La técnica del grabado ácido de esmalte y dentina, los
adhesivos de nueva generación y las resinas compuestas han
hecho posible el desarrollo de las restauraciones directas adhe-
sivas, iniciando la era de la odontología estética-conservado-
ra. Las resinas compuestas como material de restauración y
la adhesión como concepto y método, son muy eficaces para
obtener restauraciones conservadoras, funcionales y estéticas
que, por su carácter reversible, permiten rehacer o modificar
el resultado final. En la tabla 1 se enumeran sus ventajas e
inconvenientes.
Las ventajas de estos materiales compensan sus inconve-
nientes, que se pueden controlar. Además, sus propiedades
físicas mejoran continuamente gracias al desarrollo de nuevas
técnicas de fabricación con respecto a la composición, tama-
ño y carga de resina con las partículas de relleno. Las restau-
raciones grandes se efectúan por capas, para minimizar los
so ...
efectos indeseables de la contracción de polimerización. Los
avances en la adhesión ayudan a vencer la tendencia a la micro-
filtración que aparece como consecuencia de los cambios
dimensionales. Sin embargo, para conseguir la máxima esté-
tica y longevidad de las restauraciones es imprescindible rea-
lizar correctamente la técnica operatoria(11',1 U 1.
5.2. Metodología
5.2.1. Selección del color y del material restaurador
El aspecto que percibimos de un diente es el resultado de
los efectos ópticos combinados de las diferentes capas de
estructura dentaria, fundamentalmente traslucidez del esmal-
te y color y opacidad de la dentina subyacente. Utilizando
capas de composite de características físicas y cualidades ópti-
cas diferentes, se pueden conseguir restauraciones fiables y de
aspecto natural. Las guías de color suministradas con los sis-
temas restauradores deben cotejarse con los dientes a restau-
rar en condiciones óptimas (luz natural y dientes húmedos).
5.2.2. Diseño de la preparación
Con las técnicas y materiales adhesivos, no se utilizan los
diseños cavitarios estándar que se aplican en las restauracio-
nes metálicas, sino que el contorno cavitario viene dictado
por la localización y la cantidad de estructura dentaria lesio-
nada. La extensión de la cavidad es mínima, únicamente la
necesaria para conseguir un buen acceso y eliminar el teji-
do enfermo. Normalmente no se elimina el esmalte socava-
do, ya que el composite reemplaza la dentina perdida (den-
tina artificial)('') y devuelve al esmalte su soporte. Se redu-
ce así la cantidad de material restaurador expuesto a la cavi-
dad oral, lo que limita el problema estético y el deterioro
debido al desgaste y a la degradación.
Los márgenes del esmalte de las preparaciones se termi-
nan generalmente con un bisel, con lo cual se aumenta la
superficie de grabado, quedando los prismas del esmalte con
una orientación óptima para el mismo y mejorando así la
retención y la resistencia a la microfiltración. Además el bisel
permite una transición gradual en el margen entre la resina
compuesta y la estructura dentaria, lo que dificulta la visua-
lización de los límites. Sólo se prescinde del biselado de los
márgenes del esmalte en aquellos casos en que está indicada
la extensión de la preparación cavitaria.
5.2.3. Grabado del esmalte y acondicionamiento de la
dentina . Adhesión
Como sistema tradicional para el grabado y acondiciona-
do del esmalte y la dentina se han empleado diferentes ácidos,
imponiéndose como modelo el ácido fosfórico a concentra-
ciones del 35-40% durante 15-30 segundos. El ácido en forma
de gel se controla con mayor precisión, evitando el contacto
con superficies no interesadas. Se completa con lavado abun-
JM. Botella Pérez
dante con agua durante 20-30 segundos, seguido del secado
de la preparación sin desecación de la dentina. A continuación
se aplica el sistema adhesivo seleccionado y se polimeriza con
luz, siguiendo el protocolo adecuado para cada caso.
Con el objetivo de simplificar la técnica del grabado ácido
tradicional, resolver algunos de los problemas de la adhesión
a la dentina y disminuir la posibilidad de sensibilidad posto-
peratoria, hoy día se utilizan también los sistemas adhesivos
denominados autograbantes o autograbadores, que no utili-
zan el ácido fosfórico como agente grabador o acondiciona-
dor sino que incorporan una resina ácida y las resinas adhe-
sivas en un solo paso. La resina ácida (éster fosfórico de meta-
crilato), al ser aplicada sobre el sustrato dental, desminera-
liza el esmalte superficial y modifica y disuelve parcialmen-
te el barrillo dentinario, creando un frente de desminerali-
zación. Se deja actuar entre 15-30 segundos, desactivándose
al neutralizarse los radicales ácidos con la hidroxiapatita des-
mineralizada, sin necesidad de lavado ni secado posterior. El
tejido dental, ahora desmineralizado, es infiltrado simultá-
neamente por las resinas adhesivas.
Sin embargo, como su acidez es menor, estas resinas no
consiguen un grabado tan profundo ni en esmalte(42) ni en
dentina("), aunque sí suficiente para conseguir una buena
adhesión.
5.2.4. Protección del complejo dentino-pulpar
Demostrada la inocuidad del grabado ácido, y puesta en
duda la idea de que las resinas compuestas en preparaciones
profundas provocan la irritación química de la pulpa0 7. VI 21,44),
los adhesivos dentinarios han puesto de manifiesto su capa-
cidad de sellar los túbulos dentinarios, realizando así la sutu-
ra biológica de la herida dentinaria que se ha generado en las
primeras fases de la preparación (11).
Si se produce una pequeña exposición pulpar accidental,
y siempre con pulpas en condiciones favorables, se puede
intentar mantener su vitalidad, realizando el recubrimiento
pulpar directo tradicional con hidróxido de calcio, o su sella-
do con adhesivos dentinarios. Sin embargo, algunos auto-
res0 145) consideran que con el paso del tiempo estos casos
evolucionan inexorablemente hacia una pulpitis irreversible,
desaconsejando las técnicas de recubrimiento pulpar y reco-
mendando el tratamiento endodóntico precoz.
En preparaciones muy extensas y/o muy profundas con
grandes pérdidas de tejidos dentarios conviene sustituir la
dentina natural perdida por dentina artificialW), para lo cual
se utiliza, bien ionómero de vidrio solo o modificado con resi-
na, o bien resinas compuestas fluidas.
5.2.5. Elementos accesorios : matrices, cuñas y guías de
reconstrucción
Para la realización de la mayoría de las restauraciones del
sector anterior (restauraciones proximales, fracturas, recons-
 Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
tracciones diversas, cierre de diastemas, etc.), es útil y con-
veniente la utilización de elementos accesorios que nos ayu-
dan y facilitan su consecución.
Denominamos matriz al elemento destinado a crear una
pared de contención en las superficies externas del diente,
para mantener el material de restauración dentro del con-
torno cavitario externo mientras se endurece durante el pro-
ceso de la reconstrucción dentaria. Existen diferentes tipos
de matrices en cuanto a su composición, su conformación
y sistema de sujeción.
Las cuñas, de diferentes tamaños y materiales, son los ele-
mentos complementarios de las matrices.
La guía o llave de reconstrucción se realiza en silicona sobre
un modelo de escayola en el que se ha realizado un encera-
do de estudio terapéutico. Una vez realizada se superpone
sobre el paciente, presentándonos los límites y característi-
cas anatómicas a reproducir con el material restaurador. Repro-
ducidos estos límites se retira la guía, procediendo a la ter-
minación de la restauración de forma habitual. Permite, asi-
mismo, comparar el resultado final con los parámetros ini-
ciales, observar discrepancias y realizar pequeñas modifica-
ciones.
5.2.6. Colocación del material restaurador
Hay que seleccionar el composite adecuado en función
de las características de cada restauración. En el sector ante-
rior se recomiendan los sistemas de composites híbridos de
micropartícula y/o de microrrelleno, combinando según las
características funcionales y estéticas las diferentes compo-
siciones, tonalidades y opacidades disponibles. A veces con-
viene utilizar sistemas específicos de tintes y opacificadores,
de gran sensibilidad técnica, para conseguir resultados esté-
ticos óptimos. Para obtener una fotopolimerización más com-
pleta, un mayor grado de conversión y reducir al mínimo los
problemas relacionados con la contracción de polimeriza-
ción, se debe utilizar una técnica incremental en capas de 2
mm de grosor máximo.
5.2.7. Acabado y pulido
1
La obtención y el mantenimiento de una superficie lisa
en la restauración mejora la estética y reduce la acumulación
de placa y las tinciones. Los composites que presentan mejo-
res condiciones de pulido son los de microrelleno, aunque
con los nuevos composites híbridos de micropartículas y los
materiales de pulido de que disponemos en la actualidad tam-
bién se obtienen terminaciones excelentes.
Para la terminación de las restauraciones, eliminar el mate-
rial sobrante y delimitar los contornos en áreas de difícil acce-
so se pueden utilizar secuencialmene instrumentos manua-
les (modeladores de corte fino y ultrafino y hojas de bisturí
desechables) o instrumentos rotatorios con gran variedad de
fresas de diamante y carburo, de diferentes formas, tama-
••• 81
ños y grados de finura. También se emplean discos flexi-
bles, muy eficaces para conseguir contornos adecuados y
superficies suaves, así como tiras de pulido de diversos tama-
ños y calibres de grano, que resultan particularmente útiles
para la terminación interproximal. Por último, pueden uti-
lizarse pastas de óxido de estaño y agua, de grano fino y extra-
fino, aplicadas con copas de goma y ruedas de fieltro, como
paso final de la terminación y el pulido de la restauración.
5.3. Indicaciones
5.3.1. Restauraciones de lesiones proximales
Se realizan en las paredes proximales de incisivos y cani-
nos cuando el borde incisal está intacto. Por su gran com-
promiso estético, estas restauraciones exigen una minuciosa
reconstrucción anatómica, estética y funcional. El diagnósti-
co de la lesión, que no siempre resulta evidente, hace impres-
cindible un detallado examen clínico y radiológico que ponga
de manifiesto su verdadera localización y extensión.
Para llevar a cabo la restauración hay que determinar en
primer lugar la vía de acceso cavitario más adecuada -vesti-
bular o lingual- que facilite el procedimiento y evite además
la yatrogenia sobre los dientes vecinos. Cuando el esmalte
vestibular está intacto, generalmente se accede por lingual
para poder preservar la mayor cantidad posible de este esmal-
te. La preparación cavitaria se conforma de la manera más
conservadora posible, limitándose al acceso y a la elimina-
ción de la lesión cariosa. Salvo en situaciones especiales, no
es necesario realizar retenciones o anclajes en la preparación,
pero se debe biselar el esmalte periférico. El uso de matrices
y cuñas resulta imprescindible. Los composites híbridos y/o
de microrrelleno constituyen el material más adecuado para
estas restauraciones (Fig. 4).
5.3.2. Restauraciones de dientes fracturados en el frente
anterior
En estos casos es fundamental conocer el estado de la
pulpa que, como consecuencia directa del traumatismo, su
tiempo de evolución, la extensión de la lesión o las restau-
raciones previas puede haber sufrido diferentes grados de
afectación (pulpitis en diversos estadios evolutivos, necro-
sis o calcificación). Asimismo, hay que evaluar el estado perio-
dontal y descartar la existencia de fracturas radiculares.
La reconstrucción anatómica, funcional y estética de estas
lesiones puede resultar especialmente compleja, ya que la
estructura dentaria remanente para la adhesión del mate-
rial restaurador está disminuida en mayor o menor grado y
la restauración se verá sometida a fuerzas oclusales intensas
y al riesgo de nuevos traumatismos. Por ello, antes de la res-
tauración se deben analizar con detalle las características ana-
tómicas, funcionales y estéticas para reproducirlas fielmen-
te. Hay que realizar una minuciosa preparación cavitaria y
82 ••• J11. Botella Pérez

FIGURA 4. Incisivos laterales superiores con restauraciones antiguas deterioradas, tinciones y filtración marginal. Diastemas entre incisivos late-
rales y centrales. Restauraciones proximales directas y cierre de diastemas con resina compuesta. A) Grupo incisal. Restauraciones deterioradas.
Diastemas. B) Incisivo lateral superior derecho. Lesión proximal mesial. Diastema. C) Incisivo lateral superior derecho. Restauración proximal
mesial y cierre del diastema. D) Incisivo lateral superior izquierdo. Lesión proximal mesial. Diastema. E) Incisivo lateral superior izquierdo. Res-
tauración proximal mesial y cierre del diastema. F) Incisivos laterales restaurados y cierre de diastemas.

una rigurosa técnica adhesiva y corregir aquellos defectos
estructurales, de posición o de función que pudieran poner
en peligro el éxito del tratamiento restaurador.
La preparación cavitaria se limitará exclusivamente a la
eliminación de caries y/o resinas antiguas deterioradas cuan-
do existan, y a la elaboración de un bisel más o menos exten-
so y/o un chámfer, en función de las características del caso,
por todo el esmalte periférico. En el momento actual, la mayo-
ría de los autores no consideran necesaria la utilización de
estructuras de refuerzo (pies). Sin embargo, sí resulta nece-
sario utilizar elementos accesorios como matrices y cuñas,
siendo muy útil una guía o llave de reconstrucción de sili-
cona. Los sistemas de resinas compuestas de elección en estas
restauraciones de gran compromiso estético, y que van a sopor-
tar cargas importantes, son los composites híbridos de partí-
cula pequeña y los de microrrelleno. Por supuesto, hay que
prestar especial atención a la combinación de tonos y opaci-
dades en el cuerpo y márgenes de la restauración, así como
a la unión de la estructura dentaria con el material restau-
rador. La terminación y pulido final resultan claves para devol-
ver al diente su correcta anatomía, estética y función (Figs.
5 y 6).
5.3.3. Restauraciones de la superficie vestibular
La superficie vestibular ele los dientes puede verse afec-
tada por diferentes procesos. Unos son de origen congénito,
como alteraciones en la estructura de los tejidos dentarios S-
discoloraciones y manchas diversas. Otros son adquiridos }
hay que tener presente que en el tercio cervical de los dien-
tes se concentra la acción lesiva de diversos factores etiopa-
togénicos que actúan de forma independiente o combinada,
sin que se pueda delimitar con claridad la exacta responsa-
bilidad de cada uno de ellos en la patogenia de las lesiones
destructivas que provocan. Estas lesiones pueden ser de ori-
gen bacteriano, como la caries dental , o no bacteriano, como
la abrasión por desgaste mecánico, la erosión por desgaste
químico, o la abfracción por estrés oclusal.
Antes de comenzar la restauración , hay que observar el
límite cervical de la lesión y su relación con la encía. Si es
subgingival , la preparación debe ser siempre supragingival,
para lo cual se utiliza hilo retractor o si es preciso se practi-
ca una gingivectomía.
La preparación cavitaria debe ser lo más conservadora
posible, limitándose a eliminar la caries cuando exista o la
capa más superficial de dentina contaminada, esclerótica o
teñida. Debido a su morfología poco retentiva para el mate-
rial obturador y a su compleja etiopatogenia, es convenien-
te realizar retenciones o anclajes en la dentina en todos los
límites internos de la cavidad junto con el biselado conven-
cional del esmalte periférico. El material de restauración más
adecuado es, en la zona profunda de la preparación, un com-
posite fluido, que se introduce fácilmente en las retenciones
efectuadas y que absorbe mejor, dada su mayor elasticidad,
las fuerzas que se desarrollan a ese nivel. Sobre él, y en fun-
ción de los objetivos estéticos, se colocará un composite híbri-
do de micropartícula y/o un composite de microrelleno de
color y opacidad adecuados. En la fase de terminación hay
que poner particular cuidado en el límite gingival, eliminando
 Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ••• 83

II

FIGURA 5. Incisivo central superior izquierdo con fractura leve-moderada del borde inciso-mesial. Restauración directa con resina compues-
ta. Elementos accesorios: matriz de acetato y cuña. A) Incisivo central superior izquierdo fracturado. B) Fractura del borde inciso-mesial. Visión
frontal. Control oclusal. C) Bisel corto del esmalte periférico. Colocación de matriz y cuña. D) Restauración del borde inciso-mesial. Visión
frontal. E) Restauración del borde inciso-mesial. Visión incisal.

FIGURA 6. Incisivo central superior derecho

con fractura moderada-severa del borde mesio-
incisal. Restauración directa con resina com-
puesta. Elementos accesorios: quia o llave de
silicona. A) Incisivo central superior derecho
fracturado. Control oclusal. B) Fractura del
borde mesio-incisal. Visión frontal. C) Mode-
lo encerado de estudio y elaboración de la llave
o guía de silicona. D) Posicionamiento de la
guía de silicona sobre la arcada dentaria. E)
Restauración dentaria. Capa inicial de resina
compuesta. F). Restauración dentaria. Capas
intermedias de resina compuesta. G) Restau-
ración dentaria. Resultado final. H) Incisivo
central superior derecho restaurado. Com-
paración con el diente adyacente.
84 ••- I.M. Botella Perez

FIGURA 7. Incisivo central superior derecho de un niño con alteración

estructural de los tejidos dentarios , en la superficie vestíbulo- incisal. Res-
tauración directa con resina compuesta. A) Incisivos centrales superiores.
Comparación de detalles anatómicos y estéticos a reproducir en el diente
afectado. B) Defecto estructural de esmalte y dentina. C) Preparación cavi-
taria minima . Eliminación de dentina superficial y biselado del esmalte
periférico. D) Restauración con resina compuesta. Borde incisal . E) Res-
tauración con resina compuesta. Superficie vestibular . Capas interme-
dias. F) Restauración con resina compuesta . Capa superficial . G) Incisivo
central superior derecho restaurado . Reproducción de detalles anatómicos
y estéticos.

FIGURA S. Incisivo lateral

superior izquierdo, con
dclc^ta1 en la pared mesial
y discolura(i()n .amplia en
la superficie vestibular. Res-
tauración directa con resi-
na compuesta . A) 1lemiar-
cada superior izquierda.
Situación inicial . B) Incisi-
vo lateral superior izquier-
do. Discoloración vestibu-
lar. Defecto mesial . C) Pre-
paración cavitaria extensa.
Colocación de hilo retrac-
tor subgingival . D) Restau-
ración de la pared mesial
y superficie vestibular con
resina compuesta. Tek-nica
incremental estratificada.
E) Incisivo lateral superior
izquierdo. Restauración
final. F) Hemiarcada supe-
rior izquierda . Situación
final.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos •.. 8.5

FIGURA 9. Incisivos laterales con alteraciones en su tamaño y forma, y grandes diastemas . Restauración directa con resina compuesta , repro-
ducción anatómica , y cierre parcial de los diastemas . Cierre definitivo con tratamiento ortodóncico posterior. A) Incisivos laterales con altera-
ciones morfológicas y diastemas . Situación inicial . B) Incisivo lateral superior derecho . Situación inicial . C) Incisivo lateral superior derecho.
Resultado final. D) lnmsivo lateral superior izquierdo . Situación inicial. E) Incisivo lateral superior izquierdo. Resultado final. F ) Incisivos late-
rales rc.taurados. Situación final.

cualquier exceso de composite que propicie futuras lesiones
periodontales. La unión diente-material restaurador no debe
notarse, el pulido ha de ser minucioso y, sobre todo, no hay
que olvidar eliminar el agente etiopatógenico que originó
la lesión si lo conocemos (particularmente el trauma oclu-
sal) (Figs. 7 y 8).
5.3.4. Cierre de diastemas
Los diastemas se pueden cerrar con técnicas directas,
añadiendo composite a las superficies dentarias adyacen-
tes al espacio. Para conseguir tinos resultados óptimos, el
tamaño de los dientes restaurados debe ser idéntico al de
los correspondientes contralaterales, algo particularmente
importante en el cierre de los diastemas de línea media. A
veces los diastemas se deben a la disminución de tamaño
de algún diente aislado (incisivo lateral en clavija, diente
temporal retenido, etc.), en cuyo caso se puede añadir com-
posite solo a ese diente para restablecer su tamaño ade-
cuado.
Para medir la longitud y anchura de los dientes afectos,
así como la anchura del diastema, conviene emplear un cali-
brador, pero en cualquier caso es aconsejable realizar mode-
los con encerado de estudio y confeccionar una guía de recons-
trucción. Si los diastemas son muy grandes, independiente-
mente de las soluciones que pueda ofrecer la ortodoncia, se
pueden reducir los espacios sin cerrarlos por completo, aumen-
tar la longitud de la corona con cirugía de tejidos blandos, o
utilizar frentes laminados de porcelana.
Para estos tratamientos no es preciso ningún tipo de pre-
paración cavitaria ni de retenciones. Basta con practicar sobre
el esmalte proximal unas ligeras rugosidades que se prolon-
gan 1-2 mm hacia vestibular y lingual mediante discos y tiras
de terminación gruesa. En esta superficie se realiza el graba-
do ácido y la adhesión. Como material restaurador se utili-
zan composites híbridos de micropartícula en todas las super-
ficies, dada su buena estética y resistencia. También se puede
aplicar este material únicamente en las zonas con soporte de
carga (proximales y linguales), utilizando en las superficies
vestibulares composite de microrrelleno por sus mejores resul-
tados estéticos.
Se deben combinar también de forma cuidadosa las opa-
cidades dentina, cuerpo y esmalte en las zonas sin soporte
dentario y en las de unión al diente en la superficie vesti-
bular.
Estas restauraciones pueden realizarse bien sin elemen-
tos accesorios, bien con ayuda de matrices y cuñas, o aún
mejor, con una guía o llave de reconstrucción de silicona que
facilita enormemente la correcta y proporcional distribución
de las formas y espacios previamente diseñados en el mode-
lo y encerado de estudio (Fig. 9).
5.3.5. Reconstrucciones
En ocasiones podemos encontrarnos dientes anteriores
muy destruidos con pérdida de la vitalidad pulpar, debido
a traumatismos severos o caries extensas. Una vez resuel-
to de forma correcta el tratamiento de conductos, eva-
86 ... J.M. Botella Pérez

FIGURA 10. Incisivo central superior izquierdo, con fractura traumática severa, gran destrucción dentaria, y pérdida de vitalidad pulpar
con tratamiento endodóntico. Restauración con anclaje intrarradicular y reconstrucción de los tejidos dentarios perdidos con resina com-
puesta. Elementos accesorios: guía o llave de silicona. A) Frente anterior. Fractura del incisivo central superior derecho. B) Modelo, ence-
rado de estudio y elaboración de la guía o llave de silicona. C) Incisivo central superior derecho. Diente desvitalizado. Fractura del tercio
inferior. Situación inicial. D) Tallado de la superficie vestibular. Visión frontal. E) Tallado de la superficie vestibular y apoyo lingual. Acce-
so endodóntico. F) Anclaje intrarradicular. Cementado. G) Guía o llave de silicona en posición. Delimitación de la restauración. H) Recons-
trucción con resina compuesta. Pared palatina. 1) Reconstrucción con resina compuesta. Capas intermedias. J) Reconstrucción con resina
compuesta. Pared vestibular. K) Incisivo central superior derecho. Reconstrucción anatómica, estética y funcional. L) Frente anterior. Situa-
ción final.

lucremos los tejidos dentarios remanentes para valorar la
necesidad de colocar un anclaje intrarradicular y su pos-
terior reconstrucción con resina compuesta. En estos casos,
puede ser preciso extender el tallado por toda la superfi-
cie vestibular para mejorar su adhesión y estética. Una vez
cementado el perno intrarradicular, se realizará la prepa-
ración cavitaria suficiente y necesaria en cada caso para
la restauración anatómica, funcional y estética. Es impres-
cindible para conseguir buenos resultados la utilización de
elementos accesorios, especialmente una guía de recons-
trucción de silicona, que nos indicará la forma, tamaño y
posición más adecuados para la reconstrucción dentaria.
Utilizaremos resinas compuestas híbridas de micropartí-
culas, y/o microrrellenos, combinando adecuadamente tona-
lidades y opacidades (dentina, cuerpo, esmalte y traslúci-
do) (Fig. 10).
6. RESTAURACIONES INDIRECTAS CON CERÁMICA.
FRENTES LAMINADOS DE PORCELANA
6.1. Generalidades
Los frentes laminados de porcelana, son revestimientos
delgados de cerámica fijados directamente a los dientes
mediante una resina compuesta como agente de unión, que
reemplazan la porción visible del esmalte dental y en algu-
nos casos parte de la dentina. Estas restauraciones permi-
ten conseguir unas propiedades estéticas, mecánicas y bio-
lógicas semejantes a las del diente natural, con un mínimo
sacrificio de tejidos dentarios y escasa afectación perio-
dontal. Representan una alternativa extremadamente esté-
tica y conservadora frente a los procedimientos de restau-
ración que requieren preparaciones más extensas y cons-
tituyen la restauración de cerámica que mejor reproduce
 Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
la calidad de transmisión de la luz de los dientes natura-
les(4(,.t-)
El concepto moderno de las carillas de porcelana o veneers
de cerámica laminada se ha desarrollado sobre la base de tres
descubrimientos:
El grabado ácido del esmalte por parte de Buonocore.
La introducción de las resinas bis-GMA por Bowen en
los años sesenta, y el subsiguiente desarrollo de los com-
posites como materiales de restauración.
El tratamiento superficial y la adhesión de la cerámica,
concebidos por Rochette en 1973(-5) y documentados
posteriormente por Calamia y Simonsen en 1984(24).
La progresiva introducción de mejoras tecnológicas y
metodológicas ha hecho de las carillas de porcelana una
opción fiable y duradera, con bajos índices de fracaso. El éxito
de las carillas de porcelana depende de la fuerza de unión
entre los tres componentes de la restauración: la superficie
dentaria, el composite de unión y la lámina de porcelana(''').
3óuati(`" (, en un estudio sobre 1.024 carillas durante 10 años
(1984-94), registró un índice de fracasos totales (mecánicos,
biológicos y estéticos) del 17,5%. Por su parte Dumfshrt(."),
en una investigación publicada en 1999, refiere una super-
vivencia del 91 % a los 10 años.
La tabla II recoge las ventajas e inconvenientes de los fren-
tes laminados de porcelana.
6.2. Metodología
t
6.2.1. Diseño de la preparación
a) Criterios generales
Los principios básicos que ha de cumplir la preparación
para obtener una integración funcional biológica y esté-
tica perfecta son cuatro: estabilización, refuerzo, reten-
ción y adhesión.
Conviene conservar todo el esmalte natural posible para
conseguir la máxima adhesión, aunque sin que ello com-
prometa la restauración.
Los márgenes de la preparación han de ser bien defini-
dos, con espesor y límites claros.
La profundidad de la preparación debe permitir la con-
secución de los objetivos del tratamiento. Por ejem-
plo, en dientes con erosiones vestibulares se precisa una
reducción mínima, mientras que los dientes muy oscu-
ros exigen preparaciones más profundas que permitan
enmascarar el color subyacente con un mayor espesor
de cerámica.
b) Criterios específicos: aunque esos criterios generales son
aplicables en todos los casos, deben adecuarse a los múltiples
problemas específicos a que debemos enfrentarnos en la clí-
nica. Poco se parece el tallado superficial de un diente con
un pequeño problema estético o de posición, con el tallado
... 87
TABLA II. Ventajas e inconvenientes de los frentes
laminados de porcelana
Ventajas:
Tratamiento poco invasivo. Preparación mínima sobre el
diente.
Se pueden modificar la forma, tamaño, posición y estética
de los dientes.
Buena resistencia a los agentes biológicos, químicos y
mecánicos.
Excelente pronóstico periodontal, dada la conservación de
la integridad de los tejidos blandos.
Rapidez en la obtención de los resultados.
Inconvenientes:
Técnica compleja y minuciosa , tanto en la fase de
preparación como en las de adhesión y cementado.
Necesidad de carillas provisionales.
Riesgo de fractura durante su manipulación antes , durante
y después del procedimiento de cementado.
Necesidad de contar con un excelente técnico de
laboratorio.
Procedimiento difícilmente nu íificahl_ e irreversible.
complejo de un diente fracturado, o con caries profundas o
restauraciones antiguas a reemplazar, que han perdido los
contactos proximales y/o del borde incisal. Los criterios más
específicos afectan a la preparación de la superficie vesti-
bular, el margen cervical, las superficies proximales y el borde
in c ¡sal (3,S. 31,1' S. z;2 ).
• Preparación vestibular: para conseguir una restaura-
ción eficiente, efectiva y predecible, por lo general se requie-
re algún tipo de preparación en la superficie del diente en
función de las necesidades periodontales, técnicas y estéti-
cas(`3'4). Además, se ha demostrado que esta preparación
aumenta la fuerza de unión entre el composite y el esmalte
al eliminar la capa de esmalte aprismático e hiperminerali-
zado que puede dificultar el grabado ácido(47•52). La prepara-
ción del esmalte vestibular debe ser uniforme, con una reduc-
ción media de 0,5 mm que puede llegar a 0,7-0,8 mm en
caso de pigmentaciones severas. No se recomienda una pro-
fundidad inferior a 0,3 mm.
• Margen cervical: el margen cervical final tendrá el per-
fil de un chámfer con una profundidad media de 0,3-0,4 mm.
El margen es generalmente yuxtagingival, aunque con este
tipo de restauraciones un margen supragingival puede per-
manecer invisible gracias a sus propiedades estéticas. En tin-
ciones profundas puede hacerse ligeramente subgingival.
Cuando la presencia de recesión gingival, abrasiones o caries
obliga a situar el margen cavo-superficial en dentina, se incre-
menta el potencial de filtración marginal, tinción y caries
recurrente("). Las ventajas de los márgenes supra o yuxta-
gingivales son:
88 •-•
- Mayor cantidad de esmalte en las preparaciones.
- Mayor control de la humedad.
- Confirmación visual del ajuste.
- Acceso a los márgenes para el acabado y pulido.
- Acceso para los procedimientos higiénicos.
• Superficies proximales: hay que evitar la extensión inter-
proximal innecesaria. Simplemente se profundizará lo míni-
mo para que el grosor de la carilla asegure su resistencia. Sin
embargo, se pueden alcanzar los 0,8-1 mm, ya que la capa
de esmalte en esta zona es muy gruesa. El margen proximal
se dibuja como un chámfer o bisel redondeado, evitando la
destrucción del área de contacto. Estas extensiones proxi-
males crean un auténtico engranaje que mejorará la estabi-
lidad y las propiedades mecánicas de la carilla adherida. Al
preparar las superficies proximales deben observarse dos prin-
cipios importantes:
- Preservar las áreas de contacto si las circunstancias clí-
nicas lo permiten, es decir, cuando no existan caries pro-
ximales, restauraciones antiguas deterioradas, fracturas
angulares, diastemas o alteraciones de la forma y posi-
ción que requieran terminaciones específicas.
- Situar los márgenes más allá de las zonas visibles tanto
desde la visión frontal como lateral, regla especialmen-
te importante cuando el color del diente difiere mucho
del de la porcelana.
• Borde incisa): existen dos tipos básicos de tallado para
la preparación incisal: sin sobrepasar el borde incisal, con ter-
minación difuminada o con bisel en el esmalte; y sobrepa-
sarlo, con un grado mayor o menor de solapamiento o exten-
sión lingual.
La cuestión de si se debe preservar o no el borde incisal
es muy controvertida. Algunos autores( 51) no recomiendan
la preparación con recubrimiento incisal porque la porcela-
na pasa a ser la parte más frágil de la restauración y hay que
protegerla del estrés para evitar el riesgo de fractura. Sin
embargo otros autores(4s), prefieren recubrir por completo el
borde incisal al observar una menor incidencia de fracturas.
Según Wildgoose( ), la preparación con recubrimiento
incisa) está indicada cuando concurren las siguientes cir-
cunstancias:
- El grosor incisal demasiado delgado para soportar la
carilla.
- Se desea alargar el borde incisal.
- El margen vestíbulo-incisal es antiestético.
- El esmalte incisal está comprometido estructural y/o
funcionalmente.
En los incisivos inferiores que soportan fuerzas oclusa-
les funcionales importantes, la preparación incisal debe exten-
derse hasta lingual, donde se realiza un minichamfer.
Si debido a las características del caso se opta por el recu-
brimiento completo del borde incisal, la reducción oclusal
tiene que permitir un espesor de la cerámica de al menos
I.M. Botella Pérez
1-1,5 mm en los dientes superiores y de 1,5-2 mm en los
inferiores. Siempre que sea posible el margen lingual estará
situado lejos de la zona de impacto oclusal.
6.2.2. Impresiones
La técnica de toma de impresiones para carillas de por-
celana no difiere en general de la empleada para otros pro-
cedimientos indirectos. Cuando las preparaciones son yux-
tagingivales o incluso supragingivales no se requiere una
especial preparación de los tejidos blandos. Sin embargo,
cuando el margen cervical es subgingival, se precisa la
retracción de la encía mediante hilo retractor preferible-
mente sin fármacos de acción local, a fin de poder regis-
trar el perfil de emergencia radicular. Las zonas socavadas,
creadas por los espacios interdentales pueden rellenarse
por su cara lingual con cera, para evitar el desgarro de la
impresión. Como material de impresión se utiliza la sili-
cona de alta y baja viscosidad, que una vez fraguada se reti-
ra, comprobándose la correcta visualización de todos los
márgenes y superficies.
6.2.3. Restauraciones provisionales
La fabricación de carillas provisionales es una etapa deli-
cada del proceso, ya que el tipo de tallado realizado produ-
ce muy poca retención. El cementado provisional se debe lle-
var a cabo con cementos que no contengan eugenol, o bien
con un cemento de resina mediante pequeños puntos de
adhesión al diente. Para cumplir las necesidades estéticas y
de protección del esmalte y dentina tallados sin perjudicar
el futuro de la adhesión definitiva, es mejor no emplear en
esta fase técnicas de grabado y adhesión, ni siquiera en peque-
ñas superficies. La contracción de polimerización de la cari-
lla provisional de resina, elaborada directamente sobre la
estructura dentaria, generalmente es suficiente para que se
mantenga hasta la colocación de la carilla definitiva, que debe
llevarse a cabo en un plazo inferior a una semana.
6.2.4. Procedimiento clínico para la adhesión
La adhesión de la porcelana a la estructura dental median-
te el cemento de composite es la clave del éxito de la res-
tauración . Se ha comprobado que la fuerza de unión resul-
tante esmalte/porcelana es significativamente menor que la
unión esmalte/composite y porcelana/composite por sepa-
radoP,,,'. En las carillas de porcelana el cemento de compo-
site de unión es la parte más débil del sistema, por lo que
conviene reducir al mínimo la cantidad de composite y
aumentar en lo posible la de porcelana( 61).
El procedimiento para la adhesión definitiva de los fren-
tes laminados de porcelana es el que comporta un mayor
grado de dificultad en este tipo de restauraciones . Incluye
tres etapas principales : prueba, tratamiento de las superficies
y adhesión o cementado.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos
a) Prueba. Una vez eliminadas las carillas provisionales se
limpian las superficies dentarias con una mezcla de polvo de
piedra pómez y agua, y las áreas de contacto con tiras de puli-
do finas, evitando dañar la encía. Seguidamente se procede
a un minucioso lavado para eliminar todo resto abrasivo. A
continuación se prueban las carillas definitivas con el mayor
cuidado posible para reducir el riesgo de fractura, sin con-
trolar aún las relaciones oclusales. Cuando son varias, se prue-
ban primero individualmente de forma ordenada para evitar
posibles errores, y después todas a la vez evaluando el correc-
to ajuste de superficies y márgenes, relaciones de contacto y
efecto estético. Por último se selecciona el composite para su
cementado. Hay autores13139 que dan mucha importancia al
posible efecto estético del cemento de composite para carac-
terizar ciertos detalles, corregir errores en el color de la cerá-
mica, o enmascarar el efecto de un diente pigmentado. Se
estima que si el diente no presenta alteraciones importantes
del color, el tono final dependerá en un 80% del color de la
cerámica, en un 104, del color del diente y en un 1001) del
color del cemento. Si el cambio de color es más intenso la
proporción varía, dependiendo en un 70% del color de la
cerámica, en un 20%, del color del diente y en un 10% del
color del cemento. Lo cierto es que el efecto estético ade-
cuado debe conseguirse en la etapa de construcción de la
cerámica en el laboratorio, basándose lo menos posible en el
composite de adhesión. Lo ideal es emplear un composite de
tonalidad similar al diente y de mayor traslucidez para aumen-
tar la transmisión de la luz en la interfase y conseguir un
aspecto más natural.
h) Tratamiento de las superficies. La superficie interna
del frente laminado debe venir preparada desde el laborato-
rio mediante grabado micromecánico con un chorreado de
partículas de óxido de aluminio y grabado químico con gel
de ácido fluorhídrico. Hay que eliminar de la carilla cualquier
elemento contaminante que se haya depositado en su mani-
pulación durante la fase de prueba, mediante limpieza con
agua o alcohol, solventes volátiles y ultrasonidos. Una vez
limpia, se aplica sobre su cara interna una fina capa de un
agente acoplador de silano que puede también venir apli-
cada desde el laboratorio. Si durante la prueba el diente se
ha contaminado, se limpia antes de tratar la superficie de
adhesión mediante grabado ácido, lavado y secado.
c) Adhesión y cementado. La adhesión y cementado se rea-
liza de forma unitaria , individualizando cada diente v cada
procedimiento. El diente grabado se aísla mediante tiras finas
... 89
metálicas o de acetato, para evitar que el cemento rebose y
se extienda a otras superficies. Previamente se ha podido colo-
car hilo retractor en los márgenes cervicales de difícil acce-
so o en terminaciones subgingivales. A continuación, se apli-
ca sobre las superficies grabadas, tanto del diente como de la
porcelana, una fina capa de la resina adhesiva, y la carilla se
cubre con el cemento de composite seleccionado durante la
fase de prueba. Éste debe ser bastante fluido para evitar una
presión innecesaria que aumentaría el riesgo de fractura. La
carilla de porcelana con el cemento de composite se coloca
sobre la superficie dentaria de la forma más precisa posible,
ejerciendo una presión suave y constante, y manteniéndola
en su lugar mientras eliminamos la mayor parte del cemen-
to sobrante con un cepillo fino o una sonda. Una vez se ha
comprobado el correcto sellado (le todos los márgenes de
la preparación se procede a la fotopolimerización.
6.2.5. Acabado
Antes de cementar la siguiente carilla de porcelana, hay
que eliminar completamente cualquier exceso de material
para poder realizar el acabado necesario y para evitar la ocu-
pación de los espacios interdentarios, que imposibilitaría el
correcto posicionamiento del resto de las restauraciones. Para
ello se pueden utilizar fresas de diamante o tungsteno, con
cuidado de no lesionar la estructura dentaria o periodontal
o deteriorar el pulido de la porcelana . También se pueden
usar hojas de bisturí para los márgenes , y tiras de pulido inter-
proximales. Todas las áreas retocadas deben pulirse de nuevo
con gomas y pastas de pulir.
Hay que prestar especial atención al ajuste oclusal en
máxima intercuspidación , lateralidades y protrusiva, ya que
el más ligero error incrementa el riesgo de fractura.
6.3. Indicaciones
6.3.1. Alteraciones del color
Los frentes laminados permiten modificar el color den-
tario de una forma predecible, estable y duradera, y consti-
tuyen el tratamiento de elección cuando otras técnicas más
conservadoras, como el blanqueamiento o las restauraciones
directas con resina compuesta no estén indicadas, no se con-
sideren igualmente predecibles estables o duraderas, o fra-
casen. Este procedimiento terapéutico está indicado en cier-
tas alteraciones del desarrollo como la amelogénesis imper-
fecta, tinciones por tetraciclinas, fluorosis y otras manchas
o tinciones profundas, así como en los cambios de color pro-
pios del envejecimiento fisiológico (Figs. 11 y 12).
90 ••• 1,,b1. Botella Pérez

FIGURA 11. Incisivos centrales superiores con alteración de su color natural . El derecho, debido a i
reconstrucción antigua deteriorada con pin y resina compuesta. Restauración de ambos incisivos con frentes laminados de porcelana. A) Inci-
sivos centrales superiores con alteración del color. B) Rx periapical. Tratamiento del conducto en el incisivo central derecho. Reconstrucción con
pin y resina compuesta del incisivo central izquierdo. C) Alteración del color y posición. Situación inicial. D) En el incisivo izquierdo, elimina-
ción del pin y la restauración antigua. Sustitución por resina compuesta. Tallado convencional de amibos incisivos. E) Frentes laminados
cementados. Corrección del color N. posición. F) Incisivos centrales superiores restaurados.

FIGURA 12. Alteración generalizada del color debido a tinción severa por tetraciclinas. Restauración de ambas arcadas con frentes laminados
de porcelana. A) Frente anterosuperior. Tinción severa. Situación inicial. B) Tallado convencional hasta los primeros premolares. C) Frentes lami-
nados cementados. Situación final. D) Frente anteroinferior. Tinción severa. Situación inicial. E) Tallado convencional hasta los primeros pre-
molares. F) Frentes laminados cementados. Situación final.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 91

FIGURA 13. Incisivos laterales superiores con

alteraciones en su forma y presencia de diaste-
mas. Restauración con frentes laminados de
porcelana. A) Arcada anterosuperior derecha.
Incisivo lateral con alteración de la forma y pre-
sencia de diastema. Situación inicial . B) Talla-
do convencional. C) Frente laminado de por-
celana cementado. Corrección de la forma y
cierre del diastema . D) Arcada anterosuperior.
Situación final.

FIGURA 14. Incisivos laterales microdónticos y presencia de grandes diastemas en paciente en tratamiento ortodóntico por malposición. Res-
tauración de su tamaño y forma con frentes laminados de porcelana, previo a su solución ortodóntica definitiva. A) Frente anterior. Incisivos
laterales microdónticos. Grandes diastemas. Fractura del borde disto-incisal del incisivo central derecho. B) Incisivo lateral superior derecho
microdóntico. Incisivo central con fractura del borde disto-incisal. Gran diastema. C) Frente laminado cementado. Restauración definitiva del
tamaño v forma, y corrección parcial del diastema. Reconstrucción con resina compuesta del borde disto-incisal del incisivo central. D) Incisi-
vo lateral superior izquierdo microdóntico. Gran diastema. E) Frente laminado cementado. Restauración definitiva del tamaño y forma, y correc-
ción parcial del diastema. F) Frente anterior. Restauración de tamaño y forma de incisivos laterales y reducción de diastemas.

6.3.2. Alteraciones de la forma y estructura perdido, estando particularmente indicadas en microdoncias

Mediante frentes laminados se puede modificar la forma y en alteraciones de la estructura dentaria como displasias,
de dientes con alteraciones morfológicas tanto congénitas erosiones, y abrasiones. Con las carillas de procelana también
como adquiridas. Estas restauraciones permiten corregir con se pueden obtener excelentes resultados en las pérdidas par-
garantías estéticas y de perdurabilidad el esmalte dañado o ciales de tejido dentario por fracturas (Figs. 13 a 16).
92 ••• J. M. Botella Pérez

FIGURA 15. Incisivos centrales superiores con fracturas traumáticas severas, gran pérdida de tejidos dentarios v de la vitalidad pulpar. Trata-
miento endodóntico. Restauración con frentes laminados de porcelana. A) Incisivos centrales fracturados por traumatismo directo. B) Trata-
miento de conductos. C) Obturación de las aperturas endodónticas y refuerzo de la estructura dentaria remanente con resina compuesta. Talla-
do vestibular, incisal y apoyo lingual. D) Frente laminado cementado sobre incisivo central derecho. E) Frente laminado cementado sobre inci-
sivo central izquierdo. F) Frente anterior. Restauración de los incisivos centrales fracturados.

FIGURA 16. Incisivos centrales y laterales superiores con alteración estructura] de esmalte y dentina, y caries secundarias. Restauración con frentes
laminados de porcelana. A) Frente anterior. Alteraciones severas en incisivos centrales y laterales. B) Incisivos centrales. Detalle de las lesiones. C) Inci-
sivos central y lateral izquierdo. Detalle de las lesiones. D) Tallado convencional. Se respeta el borde incisal. E) Tallado convencional. Defecto proxi-
mal del incisivo lateral que se incluye en el diseño de la preparación. F) Frentes laminados cementados sobre incisivos centrales. G) Frentes lamina-
dos cementados sobre incisivos izquierdos. H) Frente anterior. Restauración de los defectos estructurales y caries de incisivos centrales y laterales.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 93

a
FIGURA 17. Incisivos centrales superiores en malposición y con sobremordida, en un paciente que rechaza el tratamiento ortodóncico para
su adecuada corrección. Restauración de su posición y tamaño con frentes laminados de porcelana. A) Frente anterior. Incisivos centrales en
malposición y con sobremordida. Visión frontal. B) Incisivos centrales en malposición. Visión incisal. C) Incisivo central derecho. Detalle de
forma y posición. D) Incisivo central izquierdo. Detalle de forma y posición. E) Frente laminado derecho cementado. Corrección de forma y
posición. F) Frente laminado izquierdo cementado. Corrección de forma y posición. G) Frente anterior restaurado. Visión frontal. H) Frente
anterior restaurado. Visión incisal.

6.3.3. Alteraciones de la posición
Las malposiciones menores, tanto vestíbulo-linguales
como rotacionales, y algunas más importantes cuando el
paciente rechaza categóricamente el tratamiento orto-
dóntico, pueden resolverse total o parcialmente median-
te frentes laminados. En estos casos, hay que reducir las
superficies que se extiendan más allá de los contornos dese-
ados, e intentar su más correcto alineamiento. A conti-
nuación, se preparan las superficies vestibular e incisal bus-
cando su posición más idónea. Los márgenes deben exten-
derse lo suficiente como para cubrir las áreas deficientes,
y permitir el aumento o sustitución de la estructura den-
taria ausente. Cuando es necesario realizar grandes reduc-
ciones, hay que tener especial cuidado para evitar la lesión
pulpar (Fig. 17).
6.3.4. Cierre de diastemas
Cuando se plantea cerrar diastemas mediante frentes lami-
nados, hay que considerar su tamaño y, en consecuencia, la
cantidad de porcelana que va a quedar sin soporte dentario,
ya que de ello dependerá el riesgo de fractura. Para reducir
tal riesgo, la preparación debe extenderse por todo el con-
tacto proximal hacia los ángulos linguales. I)e esta forma,
el ceramista dispondrá del espacio suficiente para fabricar las
carillas con los nuevos contornos proximales, y éstos se podrán
unir suavemente a la estructura dentaria remanente (Fig. 18).
94 ... I.M. Botella Pérez

FIGURA 18. Grupo anterior de un paciente con malposición que, tras tratamiento ortodóntico, y una vez distribuidos los espacios de forma homo-
genes, presenta alteraciones en la forma y estructura dentarias, así como diastemas importantes entre sus incisivos. Restauración con frentes lamina-
dos de porcelana. A) Grupo anterior. Visión lateral derecha. Tratamiento ortodóntico. B) Grupo anterior. Visión frontal. Tratamiento ortodóntico.
C) Grupo anterior. Visión lateral izquierda. Tratamiento ortodóntico. D) Grupo anterior. Alteración de la morfología. Presencia de diastemas. Visión
lateral derecha. E) Grupo anterior. Alteración de la morfología. Presencia de diastemas. Visión frontal. F) Grupo anterior. Alteración de la morfolo-
gía. Presencia de diastemas. Visión lateral izquierda. G) Incisivos derechos. Tallado convencional. H) Incisivos izquierdos.'fallado convencional. 1) Inci-
sivos centrales y laterales. Tallados. Visión incisal. J) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diaste-
mas. Visión lateral derecha. K) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diastemas. Visión frontal.
L) Frentes laminados cementados sobre incisivos. Corrección de la morfología dentaria, y diastemas. Visión lateral izquierda.

6.3.5. Enfermedad periodontal ción especialmente adecuada, dada la buena tolerancia de los
En pacientes periodontales, con mayor o menor grado de tejidos blandos. Asimismo, con frecuencia encontramos a pacien-
recesión gingival y pérdida de la papila interdentaria con "espa- tes en los que pueden coexistir enfermedad periodontal y pre-
cios triangulares negros", acompañados o no de otras anoma- sencia de diastemas. En ellos, los frentes laminados de porce-
has estéticas o estructurales, los frentes laminados son una solu- lana son una excelente alternativa terapéutica (Figs. 19 y 20).
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos

FIGURA 19. Paciente con enfermedad periodontal estabilizada, que presenta en la región anterior, importante recesión gingival, pérdida de papila
interdentaria y erosiones cervicales, as¡ como una morfología "triangular" de los incisivos centrales. Restauración con frentes laminados de porcelana.
A) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Visión lateral derecha. B) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Visión frontal. C) Grupo anterior. Enfer-
medad periodontal. Visión lateral izquierda. D) Grupo anterior. Tallados. E) Incisivo lateral derecho. Tallado convencional. F) Incisivo central derecho.
Tallado convencional. G) Frente laminado cementado sobre incisivo lateral derecho. H) Frente laminado cementado sobre incisivo central derecho.
I) Grupo anterior restaurado. Visión lateral derecha. J) Grupo anterior restaurado. Visión frontal. K) Grupo anterior restaurado. Visión lateral izquierda.

FIGURA 20. Paciente tras tratamiento ortodóntico por malposición y fijación con alambre palatino. Presenta enfermedad periodontal con recesión
gingival, erosiones cervicales, restauraciones con resina compuesta deterioradas y diastemas. A) Grupo anterior. Enfermedad periodontal. Diaste-
mas. B) Incisivos lateral v central derechos. Recesión gingival, erosiones cervicales, resinas compuestas deterioradas, diastema. C) Incisivos lateral y
central derechos. Tallado convencional. Visión frontal. D) Frentes laminados cementados sobre incisivos lateral y central derechos. E) Frentes lami-
nados cementados sobre incisivos centrales. F) Grupo anterior restaurado.
96 ••• JMM. Botella Pérez

FIGURA 21. Incisivos centrales con restauraciones proximales extensas, signos de filtración marginal y estética deficiente. Restauración con resina
compuesta y frentes laminados de porcelana. A) Grupo incisal. Incisivos centrales con defecto estético proximal. Incisivo lateral izquierdo en mal-
posición que la paciente no desea se modifique. B) Incisivos centrales. Lesiones proximales con restauraciones deterioradas, filtración marginal y defec-
to estético. C) Eliminación de restauraciones antiguas y tejidos dentarios deficientes. Visión vestibular. D) Eliminación de restauraciones antiguas y
tejidos dentarios deficientes. Visión palatina. E) Reposición de los tejidos dentarios perdidos con resma compuesta. F) Tallado convencional para fren-
tes laminados, sobre las superficies dentarias reconstruidas. G) Frentes laminados cementados sobre los incisivos centrales. H) Incisivos centrales res-
taurados.

6.3.6. Caries y/o restauraciones antiguas COLABORADORES

deterioradas
Los frentes laminados también están indicados en aque-
llas caries extensas y restauraciones antiguas en mal estado
que planteen un compromiso estético de difícil solución
mediante técnicas directas con resinas compuestas. El fac-
tor clave en estos casos es la estructura dentaria que queda
después de eliminar las caries o las restauraciones antiguas.
En ocasiones las cavidades profundas se pueden obturar con
ionómero de vidrio solo o modificado con resina, o bien con
una resina compuesta, reconstruyéndose las superficies pala-
tinas y proximales con composite para no debilitar más el
diente. Seguidamente se prepara la superficie que se va a
cubrir con la lámina de porcelana. En otras ocasiones se pro-
cede a eliminar toda la estructura deteriorada realizando
preparaciones más amplias, que pueden llegar a ser prácti-
camente de cobertura total (Fig. 21).
Técnicos de laboratorio:
-,Juan Carlos Delgado (realización de los frentes lamina-
dos de porcelana);
- Javier Valderrama (realización de los modelos y encera-
dos de estudio y de las guías de reconstrucción de silicona).
Auxiliar de clínica: Isabel Ruiz Vázquez.
MATERIALES DE RESTAURACIÓN
Resinas compuestas : Filtek Supremo. 3M ESPE ; Filtek A-
110, 3M ESPE.
Porcelana: Color Logic, CERAMCO; VMK 95, VITA.
Sistema de adhesión : Scothbond 1, 3M ESPE; Adper
Prompt Self-Etch Adhesive, 3NI ESPE.
Restauraciones estéticas en el sector anterior. Conceptos, materiales y procedimientos ... 97
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 Tratamiento ortodóncico del
paciente periodontal
José Javier Echeverría, Juan Ignacio Echeverría
1. IN'IRODUCCIÚN
El individuo adulto con un periodonto disminuido en
altura y con movilidad dental hasta hace poco tiempo cons-
tituía una excepción en las consultas de ortodoncia. En
numerosas ocasiones el tratamiento ortodóncico de estos
pacientes significaba un verdadero desafío ya que, a las
dificultades inherentes al caso, se añadían la falta de expe-
riencia del ortodoncista en el tratamiento periodontal
de pacientes adultos y la inseguridad que le producía apli-
car fuerzas sobre dientes móviles con un periodonto redu-
cido.
Sin embargo, dada la creciente demanda por parte de los
propios pacientes, que conocen -y padecen- las limitaciones
funcionales y estéticas que implica la destrucción periodon-
tal, el ortodoncista tiene que estar capacitado para solucio-
nar adecuadamente este tipo de casos con el mínimo de sobre-
saltos y las máximas garantías de éxito').
La ausencia de dientes que generalmente se observa en
los pacientes con enfermedad periodontal avanzada, junto
con la movilidad dentaria, complica el tratamiento ortodón-
cico y obliga al ortodoncista a aceptar unos objetivos tera-
péuticos más limitados.
Cuantos más dientes falten, de menos anclaje se dispon-
drá para realizar los movimientos ortodóncicos, por lo que
el tratamiento deberá ser más conservador (en cuanto a fuer-
zas a emplear y movimientos a realizar) y mucho más con-
trolado. Por otra parte, cuantos menos dientes falten, en mejor
posición nos encontraremos para poder alcanzar unos obje-
tivos finales ideales, tanto desde el punto de vista funcional
como estético. En definitiva, el número de dientes presentes,
la altura del hueso y la movilidad, por este orden, son los fac-
tores que el ortodoncista debe tener en cuenta para la pla-
nificación del tratamiento y la predicción del cumplimiento
de los objetivos propuestos.
En este capítulo se establecen las bases biológicas que jus-
tifican y hacen posible el tratamiento ortodóncico de los
pacientes periodontales, para señalar a continuación sus indi-
caciones, contraindicaciones y líneas maestras. Por último, se
exponen varios casos clínicos representativos del tipo de
paciente periodontal que con más frecuencia solicita trata-
miento ortodóncico.
2. LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
2.1. Definición
Las enfermedades periodontales son infecciones que afec-
tan a los tejidos que rodean y soportan los dientes (encía,
hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal). Están pro-
ducidas por bacterias localizadas en la interfase encía-dien-
te y se dividen en gingivitis y periodontitis.
La gingivitis es la infección de la encía, con afectación del
tejido conjuntivo y el epitelio, pero sin desbordar la barrera
de fibras supracrestales que separan la encía de las restantes
estructuras periodontales. Si se eliminan las bacterias, las lesio-
nes son reversibles.
Cuando por determinadas razones la barrera de fibras supra-
crestales se rompe, el infiltrado inflamatorio gingival se extien-
de en sentido apical produciendo la destrucción irreversible
del periodonto. Al mismo tiempo, el epitelio de inserción de
la encía que la une originalmente al esmalte se desprende del
mismo y se desplaza también en sentido apical, uniéndose a
la superficie radicular en la frontera del periodonto destrui-
do e iniciando así la formación de la bolsa periodontal (Fig. 1).
2.2. Concepto tradicional
Durante muchos años se consideró que las enfermedades
periodontales eran entidades clínicas que se iniciaban con la
inflamación de la encía y que afectaban a todos los indivi-
102 •••
FIGURA 1. A) Complejo dento-gingival en presencia de gingivitis. El
epitelio de inserción, unido al esmalte, se extiende lateralmente en
el interior del conectivo gingival inflamado, mientras que en B) -perio-
dontitis- se desplaza apicalmente debido a la pérdida de la integridad
de las fibras supracrestales, a la vez que se destruye el hueso alveolar
y el tejido conectivo.
duos a partir de la adolescencia. Esta inflamación, si no se
trataba, conducía indefectiblemente a la periodontitis, es
decir, a la destrucción del periodonto de soporte -hueso alveo-
lar, cemento radicular y ligamento periodontal- y, finalmen-
te, a la pérdida de los dientes afectados('). Dado que la causa
de la infección periodontal era el aumento indiscriminado
de las bacterias a nivel del surco gingival en combinación con
una higiene oral deficitaria y con la edad, el control de la
enfermedad pasaba necesariamente por la eliminación com-
pleta de las bacterias supra y subgingivales por parte del
clínico, mantenida por el paciente, sin olvidar una supervi-
sión profesional periódica a lo largo de la vida. Por otra parte,
teniendo en cuenta que la lesión típica de la periodontitis es
la bolsa periodontal (la profundización patológica del surco
gingival), un objetivo fundamental del tratamiento perio-
dontal consistía en su eliminación mediante diferentes pro-
cedimientos, generalmente quirúrgicos(').
Este protocolo terapéutico consistente en: eliminar la
placa supra y subgingival, eliminar (reducir) las bolsas perio-
dontales y controlar la reinfección, ha permanecido vigente
con pocos cambios durante muchas décadas y sigue siendo
el estándar de oro en la inmensa mayoría de los casos, ya que
sin ninguna duda ha demostrado su efectividad en numero-
sos estudios clínicos controlados y en análisis retrospectivos
significativo?).
2.3. Concepto actual
Los conceptos tradicionales sobre las enfermedades perio-
dontales empezaron a cuestionarse cuando se analizaron los
resultados de numerosos estudios epidemiológicos realiza-
JJ. Echeverria , 11. Echeverría
dos en países no industrializados, sobre poblaciones sin hábi-
tos de higiene oral y sin acceso a cuidados profesionales. Estos
estudios pusieron de manifiesto que, en la gran mayoría de
casos, las enfermedades periodontales son infecciones que
producen una destrucción limitada y que, sin tratamiento,
sólo conducen a una pérdida considerable, a veces comple-
ta, de la dentición en un 10%-15% de los sujetos(''.
Por otra parte, se han podido identificar diferentes tipos
de periodontitis que se diferencian por la composición de la
placa bacteriana y por determinados factores ligados a la res-
puesta del hospedador frente a la agresión bacteriana, como
la posible predisposición genética o la presencia de diabetes.
Asimismo, ciertos factores ambientales, como el consumo de
tabaco, pueden modificar esta respuesta, a veces de manera
muy considerable("). En consecuencia, cabe establecer las
siguientes conclusiones:
1. No todos los pacientes padecen el mismo tipo de enfer-
medad periodontal.
2. La respuesta individual al acúmulo de periodonto-
patógenos está modulada por:
- La composición de la placa.
- Factores ligados al hospedador.
- Factores ambientales.
3. El tratamiento periodontal debería basarse en la con-
sideración de las variables señaladas en el punto 2.
A pesar de que cada vez comprendemos mejor la etiolo-
gía, patogenia y evolución de las enfermedades periodonta-
les, nuestros conocimientos al respecto siguen siendo muy
limitados, por lo cual los protocolos terapéuticos actuales han
variado relativamente poco con respecto al tradicional seña-
lado con anterioridad. Sus aspectos básicos son los siguientes:
1. Eliminación de la placa supra y subgingival.
2. Eliminación (reducción) de las bolsas periodontales.
3. Farmacoterapia.
4. Uso de materiales y técnicas regenerativas.
5. Control de la reinfección.
2.3.1. Eliminación de la placa supra y subgingival
El tratamiento básico e inexcusable de las infecciones
periodontales consiste en la eliminación por parte del pro-
fesional -odontólogo, higienista dental- de la placa y el cál-
culo supra y subgingivales que, de manera tenaz, se adhieren
a la superficie de los dientesi'!. Esta intensa adhesión de la
placa bacteriana viene determinada por su estructura en forma
de biopelícula , que resiste la eliminación por medios que no
sean mecánicos . La remoción mecánica de la placa y el cál-
culo mediante curetas y /o aparatos sónicos o ultrasónicos se
denomina raspado y alisado, y persigue la reducción de la
masa crítica bacteriana hasta conseguir:
- Eliminar la inflamación gingival.
- Eliminar o reducir las bolsas.
- Mantener o ganar inserción clínica.
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
FIGURA 2. Antes (A) y después (B) del tratamiento periodontal básico (raspaje y alisado) de una paciente cuyo tratamiento ortodóncico tuvo
que interrumpirse temporalmente debido a la presencia de periodontitis activa. Obsérvese la presencia de pérdida de soporte y gingival a
nivel de espacios interproximales.
Numerosos estudios realizados en las últimas décadas(s),
que han venido a confirmar la experiencia de los clínicos, han
demostrado que estos tres objetivos pueden alcanzarse
mediante el raspado y alisado de las superficies dentarias,
especialmente las radiculares (Fig. 2). Sin embargo, también
se ha demostrado que es imposible eliminar completamen-
te el cálculo y la placa bacteriana, ya sea por la falta de habi-
lidad del terapeuta, por la profundidad inicial de las bolsas,
la anatomía del diente o su posición en la arcada, o por otras
razones('').
El que, a pesar de ello, la inflamación periodontal pueda
llegar a desaparecer clínicamente, constituye la llamada "para-
doja del cálculo residual"("'»: aparentemente el hospedador es
capaz de tolerar una cierta carga bacteriana subgingival sin
que se produzca un mayor daño periodontal. Sin embargo
en determinados grupos de pacientes la prudencia aconseja
intentar eliminar de forma exhaustiva los depósitos bacte-
rianos subgingivales aun cuando no exista inflamación clíni-
ca (sangrado al sondaje). Se trata de aquellos pacientes:
- Con periodontitis agresivas.
- Fumadores (más de diez cigarrillos/día).
- Sometidos a fuerzas traumáticas sobre los dientes.
Hay que resaltar que, para el ortodoncista, este tercer tipo
de pacientes es particularmente importante por una razón
simple:
Una fuerza ortodóncica actuando sobre un periodonto con
inflamación subgingival, aun siendo mínima , puede significar
una pérdida adicional de soporte periodontal de carácter irre-
versible11 0.
2.3.2. Eliminación (reducción) de las bolsas periodontales
Tradicionalmente, un objetivo fundamental del trata-
miento periodontal ha sido la eliminación de las bolsas resi-
duales después del raspado y alisado con el fin de evitar la
recolonización bacteriana subgingival y, en consecuencia, la
posterior pérdida de soporte periodontal('2). Las técnicas que
••• 103
m
históricamente se han utilizado son la gingivectomía y los col-
gajos desplazados apicalmente, con o sin tratamiento del con-
torno óseo. En esos casos la curación se produce por forma-
ción de un epitelio de unión al diente corto. Otras técnicas
quirúrgicas, denominadas de acceso, consisten en levantar un
colgajo para acceder a las superficies radiculares y tratar de
eliminar de ellas la placa, el cálculo (raspado) y el cemento
contaminado (alisado), posicionando después el margen gin-
gival en su situación pre-quirúrgica. En estos casos, la cura-
ción se obtiene mediante la formación de un epitelio de unión
al diente largot131. Diferentes estudios realizados en los últi-
mos años han demostrado que('a,'5):
Ninguna técnica (con excepción de la gingivectomía)
permite eliminar las bolsas periodontales, sino sólo redu-
cirlas.
Puede conseguirse la estabilidad del soporte periodon-
tal a largo plazo mediante técnicas conservadoras - ras-
pado y alisado-, especialmente en dientes anteriores,
independientemente de la profundidad inicial de la
bolsa.
Ninguna técnica quirúrgica consigue eliminar todo el
cálculo y la placa subgingivales.
Las bolsas se reducen mejor con colgajos desplazados
apicalmente.
La ganancia de inserción clínica es ligeramente supe-
rior con colgajos reposicionados.
La estabilidad periodontal puede conseguirse median-
te diferentes técnicas quirúrgicas, asumiendo que el
paciente lleve a cabo un mantenimiento adecuado.
2.3.3. Farmacoterapia periodontal
El uso de quimioterápicos en el tratamiento del paciente
periodontal está justificado porque las enfermedades perio-
dontales son realmente infecciones1111. El punto de actuación
de un determinado fármaco determina sus resultados, lo cual
resulta fundamental en la práctica. Así, el efecto de un colu-
104 •••
torio se limita al ámbito supragingival y por tanto tiene una
finalidad preventiva: evitar la gingivitis, pero nunca curarla(''.
Por el contrario, cuando se pretende eliminar, aunque sea tem-
poralmente, la enfermedad establecida -ya sea gingivitis o
periodontitis- el ámbito de actuación debe ser necesariamente
subgingival. En este caso, el objetivo puede alcanzarse median-
te la administración de fármacos introducidos subgingival-
mente o por vía sistémica. En los últimos años, cientos de estu-
dios -algunos controlados- han permitido conocer las indi-
caciones actuales de los fármacos en la prevención y el tra-
tamiento de las infecciones periodontales(''''k'''):
El digluconato de clorhexidina a concentraciones de
0,12%-0,20% es el mejor agente antiplaca de uso supra-
gingival, pero por sus efectos colaterales sólo debe uti-
lizarse a corto plazo.
Excepto en las infecciones periodontales agudas, la admi-
nistración de antibióticos generalmente no está indica-
da para el tratamiento de la gingivitis o de la perio-
dontitis del adulto.
La combinación de amoxicilina y metronidazol cons-
tituye el tratamiento de elección en determinadas
infecciones periodontales de inicio precoz y evolución
rápida.
Al ser una biopelícula, la eliminación habitual de la
placa bacteriana se lleva a cabo más eficazmente por
medios mecánicos (cepillado) que por el uso de colu-
torios.
2.3.4. Uso de materiales y técnicas regenerativas
Aunque los datos de que disponemos avalan la eficacia
del tratamiento periodontal convencional para detener el
avance de la enfermedad y mantener la estabilidad del sopor-
te dentario a largo plazo, el objetivo ideal del tratamiento es
recuperar las estructuras periodontales perdidas como con-
secuencia de la enfermedad. En las dos últimas décadas se ha
intentado alcanzar este objetivo con suerte desigual median-
te diferentes materiales y técnicas, aprovechando el poten-
cial regenerador de las células del ligamento periodontal(2 ).
Sin embargo, aunque la aplicación de tales materiales y téc-
nicas regenerativas ha sido ampliamente aceptado por la
comunidad clínica periodontal, debe ser evaluada de forma
individual y cuidadosa, teniendo en cuenta lo limitado de los
resultados obtenidos en comparación con las técnicas tradi-
cionales y la posibilidad de que se produzcan respuestas
impredecibles("22).
Así pues, en el momento actual el uso de técnicas rege-
nerativas se considera indicado en:
- Lesiones óseas interproximales mayores de 4 mm de
profundidad y 45°de angulación, especialmente de tres
y dos paredes.
- Lesiones de la furcación de tipo II, especialmente en los
molares inferiores.
J.J. Echeverría, J.I. Echeverría
2.3.5. Control de la reinfección ( mantenimiento
periodontal)
El soporte periodontal puede preservarse en aquellos casos
en los que el tratamiento periodontal activo va seguido por
una etapa de mantenimiento de por vida(23). La sesión de
mantenimiento periodontal consiste en la exploración de la
cavidad oral, incluyendo las estructuras periodontales, y el
tratamiento de las lesiones activas si procede. La eliminación
de la placa y el cálculo supra y subgingivales que reinciden
tras el tratamiento activo y las medidas de higiene oral debe-
rá llevarlas a cabo el clínico. La siguiente cita para una nueva
sesión de profilaxis periodontal se establecerá teniendo en
cuenta las necesidades del caso. Por lo general, la frecuencia
del mantenimiento periodontal será de dos a cuatro veces al
añoí24 .
2.4. Protocolo de actuación tras la exploración
periodontal por el ortodoncista
El ortodoncista debe llevar a cabo el sondaje periodontal
de sus pacientes, especialmente adultos para comprobar la
presencia o ausencia de inflamación periodontal. Aun cuan-
do la infección periodontal haya sido tratada, siempre exis-
te la posibilidad de una recidiva, especialmente en pacientes
con periodontitis agresivas o con factores de riesgo perio-
dontal como tabaquismo, diabetes, etc., que favorezcan la
aparición de un nuevo episodio inflamatorio incluso cuando
el nivel de placa no sea muy alto.
- Aunque el nivel de placa está asociado al grado de gin-
givitis, no sucede lo mismo con la periodontitis. Un nivel
de placa reducido puede ser compatible con un grado
importante de destrucción periodontal, especialmen-
te en periodontitis agresivas y en pacientes muy fuma-
dores.
El sondaje pone de manifiesto dos parámetros funda-
mentales:
- La presencia o ausencia de sangrado gingival.
- La profundidad de sondaje (antes denominada "pro-
fundidad de la bolsa").
La falta de sangrado al sondaje traduce la ausencia de
actividad inflamatoria periodontal, excepto cuando el pacien-
te es fumador(25 . En este caso, la falta de sangrado al son-
daje no excluye la posibilidad de inflamación periodontal
(falsos negativos). Por otra parte, generalmente se acepta
que la profundidad de sondaje "normal" es 0,5 mm- 1 mm
en las superficies mediales y de hasta 3 mm en las inter-
proximales.
- Un sondaje "normal", junto con la ausencia de sangra-
do, confirma la existencia de salud periodontal, por lo
que el paciente puede ser tratado ortodóncicamente.
La presencia de sangrado al sondaje es señal inequívoca
de infección periodontal, que debe ser tratada independien-
temente de la profundidad de sondaje"-''). Al igual que la pre-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ••• 105

FIGURA 3. Un aspecto gingival como el de la figura A) permite identificar la presencia cierta de enfermedad periodontal, que el sondaje con-
firmará, determinando además la profundidad de las bolsas y la pérdida de inserción. B) El mismo paciente tres años después, una vez finali-
zado el tratamiento periodontal y ortodóncico.

sencia de sangrado al sondaje identifica la existencia de infla-

mación periodontal, pero sin diferenciar gingivitis de perio-
dontitis, la profundidad de sondaje tampoco permite esta-
blecer esta distinción (Fig. 3).
- La existencia de periodontitis activa viene determina-
da por el sangrado al sondaje en aquellos casos en los
cuales, además, la punta de la sonda en contacto con el
diente consigue penetrar apicalmente a la línea amelo-
cementaria, independientemente de la profundidad de
sondaje (Fig. 4).
La existencia de gingivitis viene determinada por el san-
grado al sondaje en aquellos casos en los cuales, además,
la punta de la sonda no consigue penetrar apicalmente
a la línea amelocementaria, independientemente de la
profundidad de sondaje.
La presencia de periodontitis activa contraindica formal-
mente el tratamiento ortodóncico.
Por lo tanto, el diagnóstico del estado periodontal del
paciente que va a recibir tratamiento ortodóncico consti-
tuye un aspecto crucial que nunca debe ser minusvalorado
por el ortodoncista. De hecho, como se señalará a conti-
nuación, los cambios que ocurren como consecuencia del tra-
tamiento ortodóncico y los secundarios a la periodontitis tie-
nen un escenario común y, si suceden simultáneamente, sus
consecicencias pueden ser demoledoras para el paciente y para
el clínico+

3. CÓMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS FIGURA 4. Puntas de plata en el interior de las bolsas periodonta-
FUERZAS TRAUMÁTICAS les, simulando el sondaje periodontal.

Para poder describir con claridad las relaciones entre las

fuerzas de diferentes características que se ejercen contra los No hay relación entre la movilidad dentaria y la altura del
dientes, nada mejor que introducir la variable "movilidad den- soporte periodontal
taria", ya que permite establecer una conexión ideal entre Si se considera el soporte perdido como consecuencia de
ortodoncia y periodoncia. la periodontitis avanzada que padecía la paciente de la figu-
106 ••-
F GURA 5. Imagen radiográfica del #41, mostrando la pérdida casi total
del soporte periodontal . La movilidad del diente es apenas de grado 1.
1
FIGURA 6. El mismo diente de la figura 5, veinte años después. Se
llevó a cabo raspaje y alisado, y mantenimiento periodontal bianual.
La movilidad del diente sigue siendo mínima, a pesar de la ausencia
de ferulización o terapia oclusal.
LI. Echevenúa, II. Echeverría
FIGURA 7. A) Imagen del # 21 en el momento de la cirugía perio-
dontal/periapical. Aunque se han perdido más de dos tercios del sopor-
te periodontal, la movilidad del diente es inferior a 1. B) Cinco años
después, el diente muestra una excelente salud periodontal , ausencia
de bolsa y movilidad 0.
ra 5 y a continuación se intenta adivinar la posible movili-
dad y establecer el pronóstico del incisivo #4 1, probable-
mente se apostaría por una movilidad de grado III y un pro-
nóstico infausto a corto plazo. Ambas variables, considera-
das en su conjunto, indicarían la necesidad de extracción
inmediata. Sin embargo, la movilidad del diente mencio-
nado era de grado 1 en 1980, y se mantuvo estable durante
un período superior a veinte años tras haberse realizado el
tratamiento conservador adecuado con mantenimiento perio-
dontal bianual a pesar de la falta casi completa de soporte
periodontal (Fig. 6). En cuanto a la movilidad del incisivo
#21 que aparece en la figura 2 también era de grado 1 a pesar
de conservar únicamente la inserción periodontal por pala-
tino (Fig. 7). Por el contrario, la movilidad del premolar # 14,
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
v
FIGURA S. El # 14 mantiene todavía una buena proporción de sopor-
te periodontal, pero su movilidad es de grado III, y puede contem-
plarse su extracción. I.a movilidad extrema viene determinada prin-
cipalmente por el ensanchamiento del espacio periodontal.
(Fig. 8) que, como puede observarse, presentaba un apre-
ciable soporte óseo aunque con un espacio periodontal muy
ensanchado, correspondía a un grado III (máxima movili-
dad). La consideración de estos ejemplos pone de manifiesto
que la movilidad dentaria guarda mucha mis relación con las
características del espacio periodontal que con la altura del
soporte óseo: mientras que no correlaciona bien con el grado
de destrucción debido a la periodontitis (dirección coro-
no-apical), sí lo hace con el grado de ensanchamiento del
espacio periodontali-si.
- La movilidad dentaria traduce la distancia existente
entre la superficie radicular y el hueso alveolar, lo que
se corresponde con la anchura del espacio o ligamen-
to periodontal.
- La anchura del espacio periodontal generalmente guar-
da relación con la presencia de fuerzas traumáticas ejer-
cidas sobre el diente.
- La disminución de la altura del hueso alveolar gene-
ralmente guarda relación con la presencia de perio-
dontitis.
La movilidad y el desplazamiento son un reflejo del grado
de estabilidad del diente
En numerosas ocasiones un paciente como el de la figu-
ra 9 acude a la consulta del ortodoncista porque ha obser-
vado la aparición paulatina de diastemas y migraciones de
los incisivos, especialmente de los superiores. Esta obser-
vación clínica, que se acompaña de movilidad de los dien-
tes afectados, es una consecuencia razonable y esperada de
la pérdida de estabilidad de los dientes como respuesta al
desequilibrio establecido entre las fuerzas que reciben esos
dientes y la resistencia que oponen a las mismas sus estruc-
turas de soporte (periodonto). En el caso mencionado el clí-
nico puede asegurar, por la información recogida en la anam-
... 107
FIGURA 9. A) Paciente con periodontitis y hábito de lengua que pre-
senta diastemas y abanican-tiento de los incisivos. B) Se observa el estre-
chamiento de los diastemas como consecuencia del "abrazo" gingival
al diente al desinflamarse los tejidos blandos como consecuencia del
raspaje y el alisado.
nesis, que el paciente presenta sin duda una reducción del
soporte periodontal (por periodontitis) junto con la pre-
sencia de un hábito de interposición lingual y/o un colap-
so de la dimensión vertical. Es fácil comprender que, aun-
que el hábito lingual (fuerza inadecuada) existe desde la
infancia, el diente empieza a desplazarse sólo cuando su
soporte periodontal se ha reducido lo suficiente debido a la
periodontitis como para no poder soportar sin consecuen-
cias el empuje de la lengua. Por lo tanto se puede estable-
cer la siguiente conclusión:
- La estabilidad de un diente refleja la resistencia que
opone su periodonto a las fuerzas que se ejercen con-
tra él.
Entre las causas que producen una disminución de la resis-
tencia del diente figuran todas aquellas que afecten a los teji-
dos periodontales, de manera temporal o permanente:
- Periodontitis.
- Gingivitis.
- Lesiones periapicales.
- 1\eoplasías con destrucción del hueso alveolar.
- Cambios hormonales en la mujer.
Por su parte, sobre los dientes pueden actuar diferentes
tipos de fuerzas dando lugar a una serie de respuestas tisu-
108 •••
lares que serán analizadas más adelante. Esas fuerzas tienen
unas características determinadas en función de su:
- Magnitud.
- Frecuencia.
- Duración.
- Posible incremento.
En este sentido, las fuerzas ortodóncicas, debido a sus carac-
terísticas, constituyen un modelo ideal para comprender e
interpretar las relaciones entre el trauma y el periodonto.
Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen
sobre un periodonto normal
Cuando un fuerza determinada -por ejemplo, ortodón-
cica- actúa sobre un diente y como consecuencia produce
un desplazamiento de su raíz contenida en el alveolo, se desen-
cadena una respuesta biológica a nivel periodontal. Los resul-
tados de diferentes experimentos realizados desde principios
del siglo XX han permitido concluir que las características
de esta respuesta dependen en gran medida de la situación
de salud o enfermedad de los tejidos periodontales, y en menor
grado del nivel del soporte periodontal que rodea el dien-
te(-°).
En una primera fase tras la aplicación de la fuerza sobre
un diente que tiene un soporte periodontal sano (normal)
-aunque quizá reducido como consecuencia de una perio-
dontitis previa- se observa un ensanchamiento progresivo
del espacio periodontal y la desaparición de la lámina dura.
Ello se manifiesta clínicamente por la presencia de movili-
dad dentaria, que va aumentando progresivamente. Los dien-
tes sometidos a esta situación de estrés muestran también
sensibilidad a la percusión y, en algunos casos, migración. Esta
etapa, denominada "traumática", dura aproximadamente dos
meses y va seguida de otra etapa "post-traumática" que se
caracteriza porque se estabiliza la movilidad, la lámina dura
reaparece y el ensanchamiento del espacio periodontal se
reduce (Fig. 10). Si además se elimina la fuerza ejercida sobre
el diente, todas las alteraciones descritas desaparecen("'). Por
el contrario, si la intensidad de la fuerza mencionada aumen-
ta, se produce una nueva fase traumática, seguida de otra
post-traumática, que repite, incrementados, los efectos pre-
viamente señalados, tanto sobre el periodonto como sobre el
diente. Por lo tanto, en una situación de "normalidad" perio-
dontal, es decir, de ausencia de periodontitis, el periodonto
se adapta a la fuerzas anormales independientemente de sus
características (magnitud, frecuencia y duración) -excepto,
obviamente, cuando la agresividad de las mismas condicio-
na la pérdida aguda del diente, generalmente por avulsión-.
En cambio, la adaptación es imposible sí la intensidad de la
fuerza se incrementa progresivamente.
El ortodoncista aprovecha precisamente esta serie de res-
puestas biológicas para desplazar los dientes de manera con-
trolada, incrementando progresivamente las fuerzas ejerci-
JJ. Echeverría, J.!. Echeverría
FIGURA 10. En esta radiografía de un paciente bruxómano se obser-
va con precisión la lámina dura perfectamente delimitada, y un espa-
cio periodontal de anchura ligeramente aumentada a nivel de los dien-
tes premolares, lo que denota la persistencia de un trauma oclusal com-
pensado.
das sobre los mismos hasta situarlos en la posición deseada.
En ese momento las fuerzas se interrumpen y las estructu-
ras periodontales vuelven a la normalidad, lo que significa:
- La desaparición del ensanchamiento del espacio perio-
dontal.
- La reaparición de la lámina dura.
- El retorno a la movilidad/inmovilidad iniciales.
Es importante destacar que la aplicación de fuerzas sobre
el diente no supone la formación de bolsas periodontales,
pérdida de hueso alveolar, ni evolución de gingivitis a perio-
dontitis, independientemente de la cantidad de soporte perio-
dontal presente(3'). Esto se debe probablemente a que las
lesiones traumáticas se localizan a nivel de la cresta alveolar,
apicalmente a las fibras supracrestales, que en estas condi-
ciones actúan como barrera impidiendo la extensión del posi-
ble infiltrado inflamatorio gingival (gingivitis) hacia el perio-
donto de sostén y la consiguiente migración apical del epi-
telio de inserción que caracteriza la periodontitis.
Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen
sobre un periodonto inflamado (periodontitis)
Desde el punto de vista ortodóncico, los posibles efec-
tos de las fuerzas ejercidas sobre un periodonto afectado por
un proceso de destrucción como consecuencia de la agresión
bacteriana adquieren una importancia fundamental por sus
implicaciones clínicas. La posibilidad de esta relación, seña-
lada inicialmente por Glickman( 321, se vio posteriormente
ratificada por los estudios de Polson en monosf33), Polson y
Zander en monost3') y Lindhe y col. en perros sabuesost-°3').
Al igual que sucede cuando se ejerce una fuerza sobre un
periodonto normal, tras la aplicación de esa misma fuerza
sobre un diente afectado por periodontitis se observa ini-
cialmente el ensanchamiento progresivo del espacio perio-
dontal y la desaparición de la lámina dura. Ello va acompa-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ... 109

■
FIGURA 11. Imagen histológica de un espacio interdentario que mues-
tra, a la derecha, una lesión supraósea y, a la izquierda, una lesión infraó-
sea, con un patrón vertical de destrucción ósea.

ñado de movilidad dentaria, que va aumentando progresiva-

mente. Los dientes sometidos a esta situación de estrés mues-
tran también sensibilidad a la percusión, y en algunos casos
migración. Esta etapa, denominada "traumática", se prolon-
ga aproximadamente dos meses y va seguida de otra etapa
« post-traumática", durante la cual las alteraciones observa-
das en la fase anterior siguen progresando a lo largo del tiem-
po. Entre ellas se incluye la movilidad dentaria, que también
aumenta. Por lo tanto, cuando existe periodontitis, el perio-
FIGURA 12. A) Paciente con periodontitis avanzada y una corona
donto es incapaz de adaptarse a las fuerzas traumáticas. En protésica alta en el #25, que muestra en B) las consecuencias del trau-
estas circunstancias la periodontitis tiende a progresar, pudien- ma oclusal : desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del liga-
do aparecer bolsas infraóseas (Fig. 11) y defectos óseos angu- mento periodontal.
lares (Fig. 12)(3'), mayor pérdida de hueso alveolar y, en oca-
siones, pérdida adicional de inserción conectiva(3'). La razón
de este diferente comportamiento del periodonto como res- simultánea y en el mismo lugar, es decir, a nivel de la cresta
puesta a la acción de las fuerzas traumáticas sobre los dien- alveolar y apicalmente a ella.
tes se debe a que, en estas circunstancias, tanto el compo- Una vez determinada la influencia del trauma sobre el
nente inflamatorio traumático como el originado por la placa periodonto enfermo, el ortodoncista debe tener en cuenta
bacteriana, ejercen su acción sobre el periodonto de manera que:
110 •••
\B ■ 1 A
I'KC1 RA 13. A) Imagen de un diente con enfermedad periodontal
sometido a una fuerza inadecuada por parte del antagonista, junto a
la presencia de un hábito de lengua. Se observan diastemas, desapa-
rición de la lámina dura y ensanchamiento del ligamento periodontal.
B) Una vez tratada la periodontitis, la mejoría radiográfica es muy sig-
nificativa, habiendo reaparecido la lámina dura, mientras que el liga-
mento periodontal se ha estrechado considerablemente. Esta imagen
es la típica de un diente con un periodonto sano, aunque reducido,
sometido a una fuerza inadecuada, pero de intensidad estable.
- Si se elimina el trauma, pero no la inflamación, no
desaparece la hipermovilidad dentaria, ni el infiltrado
inflamatorio a nivel crestal, ni tampoco se facilita el
remodelado óseo. Estos resultados sugieren, o bien que
la pérdida ósea debida al trauma más la periodontitis
es irreversible, o bien que la inflamación a nivel supra-
cresta] inhibe el potencial de regeneración ósea inclu-
so cuando se elimina el traumal36
- Si se elimina el trauma y la inflamación (periodontitis),
se produce un proceso de remodelado óseo, aunque la
inserción conectiva no mejora, lo cual significa que en
realidad la regeneración de la cresta ósea tampoco tiene
lugar en estas condiciones' ).
- Si se elimina la inflamación (periodontitis), pero no el
trauma, disminuye la hipermovilidad dentaria, se redu-
ce el ensanchamiento del espacio periodontal y puede
observarse cierto grado de regeneración ósea, aunque
no mejora el nivel de la cresta ósea, tal como demos-
traron Polson Y Zander'
Los resultados de todos estos estudios ponen de mani-
fiesto que cuando existe periodontitis, la introducción de
fuerzas traumáticas como las utilizadas en el tratamiento orto-
dóncico va a provocar una falta de adaptación del periodon-
to al trauma, con pérdida progresiva de soporte periodontal
e hipermovilidad creciente. En estos casos es prioritario eli-
minar la inflamación periodontal mediante el tratamiento
periodontal señalado previamente para iniciar a continua-
ción el tratamiento ortodóncico (Fig. 13).
Ji Echeverría, JI. Echeverría
Cona lesione.
• Cuando existe salud periodontal o sólo gingivitis, el perio-
donto se adapta a las fuerzas traumáticas, manteniendo
un cierto grado de movilidad dentaria y ensanchamiento
del espacio periodontal.
• En presencia de periodontitis, el periodonto no consi-
gue adaptarse a las fuerzas traumáticas, por lo que la movi-
lidad y el ensanchamiento del espacio periodontal pro-
gresan indefinidamente.
• Cuando no existe periodontitis pero sí trauma, la hiper-
movilidad dentaria se reduce una vez eliminado éste.
• Cuando no existe periodontitis, la presencia de hiper-
movilidad por trauma no da lugar a una mayor pérdida
de soporte periodontal.
• No es tan importante disminuir la movilidad de los dien-
tes como eliminar la inflamación periodontaP6).
4. COMO RESPONDE EL PERIODONTO A LAS
FUFRZAS ORTODÓNCICAS
Cuando se aplica una fuerza ortodóncica sobre un dien-
te o un grupo de dientes, se producen diversas alteraciones
tanto en el ligamento periodontal, como en el hueso alveo-
lar y en la encía. Si no existe periodontitis el periodonto se
adaptará a estos cambios temporales, aunque durante y des-
pués del tratamiento ortodóncico pueden aparecer lesiones
en la encía (retracciones) y la pulpa, así como rizólisis.
El movimiento ortodóncico puede consistir en un des-
plazamiento del diente "junto con la masa ósea" o un des-
plazamiento del diente "a través de la masa óseaV`1. En el
primer caso se produce la reabsorción ósea directa del hueso
situado en el lado en que se ejerce la presión sobre el liga-
mento. En el lado opuesto el estiramiento del ligamento perio-
dontal se acompaña de un aumento de la superficie del pro-
ceso alveolar por aposición ósea(`]. En realidad se trata de
un fenómeno de reabsorción y aposición merced al cual el
diente se mueve junto con su periodonto, incluido el hueso,
para reconstruir de nuevo todo el proceso alveolar. En el
movimiento dental "a través del hueso" -reabsorción ósea indi-
recta- el ligamento periodontal queda comprimido de tal
manera en la zona de presión, que se produce un proceso de
isquemia local acompañada de hialinización. En este caso, la
reabsorción ósea no se desarrolla en la zona de presión, sino
a distancia y, cuando alcanza el ligamento periodontal, el
diente se mueve de una sola vez por ensanchamiento del liga-
mento y del proceso alveolar sin que se haya producido apo-
sición ósea en el lado de tensión. Es decir, no existe un pro-
ceso sincrónico de aposición y reabsorción en ambos lados
del ligamentos").
El ensanchamiento inicial del ligamento periodontal es
de aproximadamente 0,5 mm y se observa especialmente a
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
nivel de la cresta alveolar y/o del ápice. Pasados unos días
se produce una remodelación biológica del periodonto que
permite el desplazamiento del diente a la vez que se va des-
activando del aparato ortodóncico. El ligamento del diente
que recibe la fuerza ortodóncica se encuentra sometido a pre-
sión en uno de los lados (lado sobre el que se ejerce la fuer-
za) y a tensión en el lado opuesto. En el lado cíe tensión (liga-
mento estirado) los fibroblastos que se encuentran en el inte-
rior del ligamento periodontal son los encargados de iniciar
la formación de nuevas fibras de colágeno. Además de los
fibroblastos, en el espacio periodontal existe otro tipo de célu-
las que contribuyen a la remodelación del proceso alveolar.
Cuando las presiones no son excesivas, la actividad de los
fibroblastos va acompañada también de actividad de los oste-
oblastos, que son las células formadoras de hueso osteoide
en la pared cortical. Este nuevo tejido se va depositando en
forma de láminas elaboradas por los osteoblastos y con el
tiempo se mineraliza y acaba por calcificarse totalmente.
En el lado de presión, el ligamento periodontal se encuen-
tra comprimido entre el diente y la pared alveolar. El hueso
alveolar debe ser reabsorbido para permitir el movimiento
del diente en la dirección de la fuerza. El proceso de reab-
sorción ósea es estimulado por otro tipo de células, los oste-
oclastos, que se activan cuando el ligamento periodontal
se comprime contra la pared alveolar iniciando los fenóme-
nos reabsortivos. Si la fuerza aplicada no sobrepasa los nive-
les de resistencia del hueso, la reabsorción se produce en la
superficie adyacente al ligamento periodontal y el diente se
mueve en la dirección deseada. Este proceso se denomina
reabsorción ósea directa. Cuando la fuerza aplicada sobre el
diente, y en consecuencia sobre el ligamento periodontal y
el hueso, sobrepasa los niveles de resistencia de los tejidos,
la reabsorción se produce en la médula ósea. Ésta es la deno-
minada reabsorción ósea indirecta o trasera. Si la presión ejer-
cida sobre las estructuras periodontales excede la presión
sanguínea normal (25 a 35 g/cm2), los vasos sanguíneos se
ocluyen, se interrumpe la nutrición de los tejidos, se redu-
ce la actividad celular y se impide el desplazamiento del
diente. Este aumento excesivo de la presión va acompaña-
da de alteraciones biológicas en el ligamento periodontal
tales como hialinización y necrosis, que impiden tanto la
remodelación del hueso alveolar como la movilización del
diente y la unión del ligamento periodontal al hueso corti-
cal. La hialinización de las fibras del ligamento, con la con-
siguiente aparición de zonas de necrosis, es potencialmente
peligrosa porque supone la interrupción de la estructura nor-
mal de la unión cemento-hueso alveolari42). Cuando este
proceso es limitado en el tiempo y en el espacio, sus con-
secuencias son mínimas y no empeoran el pronóstico ni obli-
gan a modificar el plan de tratamiento periodontal. Sin
embargo, si el periodonto residual está muy reducido, la apa-
rición de una zona de hialinización puede empeorar el pro-
nóstico del diente. Por lo tanto el ortodoncista debe admi-
nistrar con mucha prudencia la intensidad de las fuerzas apli-
cadas en estos casos.
Conclusiones
• Cuando se ejercen fuerzas ligeras (20-25 mm Hg) se com-
prime el ligamento periodontal y el hueso se reabsorbe
de manera controlada. En el lado de tensión, las fibras
periodontales se estiran y se produce aposición ósea.
• Cuando se ejercen fuerzas excesivas se produce un aplas-
tamiento en el lado de presión, con contacto directo entre
el diente y el hueso. Ello conduce a la aparición de zonas
de necrosis, reabsorción de hueso a nivel de la médula
ósea y retraso en el movimiento del diente.
5. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
ORTODONCICO EN PACIENTES PERIODONTALES
Según Rateitschak°3 , existen tres tipos de alteraciones
en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento orto-
dóncico en el paciente periodontal:
- Malposiciones que ya estaban presentes al finalizar la
erupción definitiva.
- Migraciones dentarias secundarias a parafunciones ora-
les.
- Migraciones producidas como consecuencia de la perio-
dontitis.
Cada una de ellas puede justificar suficientemente un tra-
tamiento ortodóncico -una vez finalizado el tratamiento
periodontal- con el fin de resolver las alteraciones estéticas
y funcionales que hayan condicionado(" (Tabla I). Sin embar-
go, el tratamiento ortodóncico está especialmente indicado
en aquellos pacientes periodontales con soporte reducido,
pérdidas dentarias y diastemas/migraciones, con objeto de:
- Mejorar la posición de los dientes y facilitar el trata-
miento protésico.
- Distribuir adecuadamente las cargas oclusales, con la
consiguiente reducción del trauma oclusal y las movi-
lidades dentarias.
- Mejorar la estética, reduciendo al mínimo los "espacios
negros " interdentarios.
Se ha señalado que el tratamiento ortodóncico podría
estar también indicado como parte del tratamiento activo de
la enfermedad periodontal, sobre todo para mejorar la topo-
grafía óseaW):
- Moviendo dientes hacia zonas con mayor volumen óseo.
- Alejando dientes de una lesión intraósea.
- Intruyendo dientes extruidos por la periodontitis.
- Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte
alveolar.
- Enderezando molares inclinados mesialmente.
112 ••• J.J. Echeverría, I.I. Echeverría

arwa.n 1. ,.,u...a..,ouca y a .wurauiuiwwun" urr uuu mienw unouuncrco en pacientes perlouoniates . k vanarsuan ru
Orthodontics and periodontal therapy. Periodontology 2000, 1995; 9: 132-149)

Indicaciones Aparatología y tipo de movimiento dentario.

1. Topografía gingival adversa, proximidad entre raíces, Aparatología fija: alineamiento, inclinación , traslación.
espacios intcrproximales, contactos abiertos, falta de
paralelismo, mala distribución de pilares.
2. Ahanicamiento de dientes anteriores, incompetencia labial, Aparatología fija y removible: retracción, inclinación, torque.
falta de guía incisiva.
3. Discrepancia hucolingual que impide el tallado selectivo Aparatología fija y removible: enderezamiento, traslación.
para conseguir estabilidad y redistribución de las fuerzas.
4. Curva de Spee acentuada y bloqueo oclusal con trauma Aparatología fija: nivelación del plano oclusal.
oclusal o necesidades restauradoras.
5. Dientes muy inclinados. Aparatología fija: enderezamiento.
6. Trauma oclusal con mordida cruzada pseudo-clase 111, Aparatología fija: retracción, enderezamiento.
mordida cruzada posterior, contactos iniciales en relación
céntrica.
7. Mejora de defectos gingivales/óseos, mala relación corona- Aparatología fija: erupción, enderezamiento, intrusión.
raíz, hueso desnivelado entre raíces.
8. Sobremordida anterior y trauma oclusal con trauma Aparatologia fija: intrusión.
gingival, desgaste retrógrado, bloqueo de la mordida.
9. Mordida abierta anterior y trauma oclusal con bloqueo de Aparatología fija y removible: erupción, retracción.
la guía incisiva.
10. Trauma oclusal grave/movilidad excesiva, espasmo Férula de Hawley para erupción oclusal, descanso, reducción
muscular, posición de contacto muy retruida, discrepancia de la hiperactividad muscular.
en máxima intercuspidación, necesidad de establecer la
dimensión vertical, necesidad de tallado selectivo.

Contraindicaciones
1 . Falta ele control de la inflamación antes del o falta de mantenimiento periodontal durante el tratamiento periodontal.
2. Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
3. Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
4. Imposibilidad ele retención de dientes después del tratamiento, o de asegurar el tratamiento restaurador en caso de pérdidas
dentarias, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.

Por su parte, Ramfjord y Ash(4 señalan las siguientes indi-
caciones para el tratamiento ortodóncico en pacientes perio-
dontales:
- Sobremordida profunda.
- Mordidas cruzadas anteriores funcionales.
- Molares mesializados e inclinados.
- Malposiciones localizadas con defectos mucogingiva-
les.
- Impactación de alimentos por malposición.
- Hiperplasia gingival fibrosa que provoca desplazamientos
dentarios.
- Mordidas abiertas acentuadas.
- Dientes unirradiculares extruidos.
Aunque la mayoría de estos problemas se tratan ortodó-
nicamente después de finalizado el tratamiento periodontal
activo, la literatura menciona con frecuencia problemas perio-
dontales susceptibles de ser tratados ortodóncicamente duran-
te el tratamiento periodontal activoi174(').
6. CONTRAINDICACIONES DEI. TRATAMIENTO
ORTODÓNCICO EN PACIENTES PERIODON TALF.S
Llevar a cabo un tratamiento ortodóncico durante la fase
activa del tratamiento periodontal no deja de ser arriesgado
teniendo en cuenta la respuesta del periodonto inflamado a
las fuerzas ortodóncicas. En este sentido es necesario insistir
una vez más en que la inflamación periodontal (periodon-
titis) debe ser radicalmente eliminada antes de iniciar cual-
quier procedimiento ortodóncico, lo que obliga al ortodon-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
Inserción periodontal
Sin pérdida previa
Salud gingival Sangra al sondaje (gingivitis)
Profilaxis Tratamiento periodontal
Higiene personal Raspaje y alisado
Profilaxis
Higiene personal
FIGURA 14. Algoritmo que muestra las decisiones terapéuticas consecutivas a la exploración y diagnóstico periodontales . Puede no ser ente-
ramente válido para pacientes fumadores ( falsos negativos al sondaje).
cista a una cuidadosa evaluación de la condición periodon-
tal del paciente (Fig. 14). Particularmente en los pacientes
con periodonto muy reducido, el tratamiento ortodóncico,
excepto en determinadas circunstancias, debe iniciarse una
vez finalizado el tratamiento activo de las lesiones perio-
dontales.
Si se prevé que un paciente periodontal va a recibir pos-
teriormente tratamiento ortodóncico, parece razonable reco-
mendar la cirugía periodontal incluso en lesiones residuales
de moderada profundidad (4-5 mm) que, de otra forma, se
tratarían de manera más conservadora(" i. Con ello se asegu-
ra dentro de lo posible la eliminación completa de la placa y
el cálculo subgingivales que tanto pueden interferir en el
mantenimiento del soporte en presencia del trauma orto-
dóncico. Sin embargo en la literatura ortodóncica se men-
ciona con frecuencia que, en presencia de inflamación gin-
gival, ciertos movimientos de dientes individuales van acom-
pañados de reducción del sangrado al sondaje y de la pro-
fundidad de la bolsa, incluso con formación de nuevo hueso
alveolar. En estos casos se señala que "durante el tratamiento,
la inflamación debe siempre ser controlada para asegurar que
el tejido conectivo supracrestal permanece sano"t4') y evitar
así la pérdida de soporte. Sin embargo esta recomendación,
cuya base conceptual es excelente, carece de fundamento clí-
nico debido a la evidente imposibilidad de conocer clínica-
mente el estado del tejido conectivo supracrestal. Dado que
el diagnóstico de periodontitis es siempre retrospectivo, la
••• 113
Con pérdida previa
No sangra al sondaje Sangra al sondaje
Periodontitis inactiva Periodontitis activa
Mantenimiento periodontal "Tratamiento periodontal
Higiene personal Raspaje y alisado
Posible cirugia
Mantenimiento periodontal
Higiene personal
presencia de inflamación gingival (sangrado al sondaje) no
permite determinar si tal inflamación está o no afectando
al tejido conectivo supracrestal. Teniendo en cuenta que una
de los mejores predictores de periodontitis es precisamente
una historia previa de periodontitis, parece muy aventurado
llevar a cabo un tratamiento ortodóncico en pacientes con
tales antecedentes y en presencia de sangrado gingival, sobre
todo cuando existen bolsas infraóseas(451. Sin embargo, cier-
tos movimientos ortodóncicos como, por ejemplo los extru-
sivos, sí podrían realizarse en presencia de periodontitis. En
estos casos, el desplazamiento ortodóncico del diente en sen-
tido coronal favorece el que la placa bacteriana subgingival
pase a ser supragingival('"), al contrario de lo que sucede con
los movimientos de intrusión(''). Sin embargo, en una inves-
tigación realizada en una muestra de pacientes periodonta-
les tratados con ortodoncia para alinear los dientes anterio-
res -lo que constituye la indicación más frecuente en este
tipo de tratamientos combinados-, la presencia de placa y
cálculo y el haber demorado la cirugía periodontal hasta la
conclusión del tratamiento ortodóncico dio lugar a una pér-
dida significativa de soporte periodontal en la mayoría de los
sujetosh"".
Aunque la inflamación periodontal contraindica formal-
mente el tratamiento ortodóncico, otra serie de factores loca-
les, ambientales y personales, pueden ser considerados con-
traindicaciones relativas, ya que constituyen factores de ries-
go de fracaso terapéutico:
114 ...
FIGURA 15. A) La movilidad del #36 era de Clase III como conse-
cuencia de la pérdida de soporte y especialmente de la fuerza orto-
dóncica establecida sobre él. Obsérvese el ensanchamiento del liga-
mento periodontal y la ausencia completa de la lámina dura , demos-
trativos de la presencia de un trauma activo aún no compensado. Sin
embargo, el sondaje era normal en profundidad y ausencia de san-
grado. B) Unos meses después de finalizado el tratamiento ortodón-
cico la lámina dura reaparece y el ligamento periodontal se estrecha.
C) Dos años después, el periodonto aparece perfectamente sano.
- Movilidades de tipo III.
- Otros factores locales:
- Pérdida ósea > 75%.
- Mala relación corona/raíz.
- Surcos de desarrollo.
- Lesiones de las furcas de tipo II/III.
- Historia de abscesos repetidos.
J.J. Echeverria,11. Echeverría
- Historia de periodontitis agresiva y:
- Mala higiene oral.
- Tabaquismo (> 10 cigarrillos/día).
- Mantenimiento profesional inadecuado.
Estos factores, excepto los estrictamente relacionados con
el nivel de soporte residual, son factores de riesgo porque, de
una u otra forma , facilitan la recolonización bacteriana sub-
gingival o comportan un mal pronóstico periodontal que
puede empeorar con el tratamiento ortodóncico , como suce-
de con los dientes que han presentado abscesos repetidos.
Los dientes con bolsas y movilidad de grado III proba-
blemente deberían extraerse al comienzo del tratamiento
periodontal ya que, aunque no agravan el pronóstico perio-
dontal de los dientes vecinos(10, generalmente limitan la fun-
ción masticatoria . Sin embargo en muchos casos conviene
retrasar su extracción bien por su importancia estratégica,
por ejemplo, porque contribuyen a mantener la dimensión
vertical , o porque el paciente prefiere conservarlos tempo-
ralmente por razones estéticas o de otro tipo . En ese caso el
ortodoncista puede contar con ellos e incorporarlos al tra-
tamientol5- I a menos que presenten lesiones periodontales
agudas ( abscesos), en cuyo caso deben ser extraídos.
Los dientes que han perdido la mayor parte de su sopor-
te (hasta un 75% ,-80%,) y presentan movilidad de tipo I/II
pueden ser tratados ortodóncicamente . En ocasiones su movi-
lidad aumenta durante el tratamiento, incluso de forma alar-
mante (Fig. 15 ), pero disminuye de nuevo una vez finaliza-
do el tratamiento si no se permite que la placa bacteriana
vuelva a formarse ("). Sin embargo, los objetivos de la orto-
doncia en estos pacientes deben ser limitados . Los movi-
mientos han de realizarse con lentitud , mediante fuerzas lige-
ras e intermitentes y en ausencia de inflamación periodon-
tal'54), evitando al máximo la posibilidad de rizólisis (Fig. 16).
Por lo tanto estos casos sólo deben tratarlos ortodoncistas
experimentados en este tipo de casos límite.
Aunque en el pasado se llegó a incluir entre las indica-
ciones del tratamiento ortodóncico la prevención de la perio-
dontitis(55), no se ha demostrado que la maloclusión guarde
relación con la salud periodontal ( Fig. 17)i15), excepto , quizá,
cuando existe trauma directo sobre el margen gingival pala-
tino como consecuencia de una sobremordida profunda, o
en pacientes con sobremordida y resalte muy acusados("''.
7. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Muchas de las maloclusiones que se desarrollan o agra-
van durante la edad adulta se incluyen entre las denomina-
das "maloclusiones secundarias", resultado habitual de la
migración espontánea de la dentición (mesialización) y de la
pérdida de soporte periodontal debido a la enfermedad perio-
dontalia'). Como consecuencia se produce una vestibuliza-
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
FIGURA 16. Rizólisis en el #12, el #13 y el #14 como consecuencia
del tratamiento ortodóncico en una paciente con periodontitis activa.
cion con "abanicamiento" de los incisivos superiores e infe-
riores, que se van separando con la consiguiente aparición de
diastemas (Fig. 18). Todo ello, y en particular la inclinación
vestibular de los incisivos superiores, produce un aumento
del resalte que va acompañado también de una mayor sobre-
mordida por ausencia de piezas posteriores y disminución de
la dimensión vertical. En estos casos el grupo incisivo infe-
FIGURA 17. A) Imagen clínica de una paciente de 42 años con maloclusión de Clase 111 y periodontitis crónica del adulto. B) Quince años des-
pués de finalizar el tratamiento periodontal, los tejidos se mantienen perfectamente estables, con un excelente pronóstico de por vida.
rior suele ocluir contra la mucosa palatina, lo que favorece
aún más la vestibulización e inclinación de los incisivos supe-
riores, aumentando su movilidad. Slavicek15 , en sus estudios
sobre la oclusión interincisal, demostró que el área de con-
tacto del incisivo inferior sobre el incisivo superior estaba
situada a la altura del tubérculo palatino. La oclusión del inci-
sivo inferior en una posición más gingival origina trauma oclu-
sal con vestibulización, inclinación y aumento de la movili-
dad. La vestibulización y los diastemas entre los dientes del
grupo anterosuperior hacen que el labio superior se ade-
lante, pudiendo incluso desaparecer el sellado labial. El pacien-
te adquiere así una nueva postura labial, de manera que los
incisivos superiores se apoyan sobre el labio inferior, lo que
contribuye al mantenimiento y, en ocasiones, al agravamien-
to de la maloclusión. Por otra parte, esta nueva posición del
labio superior y de los incisivos superiores apoyándose sobre
el labio inferior tiende a favorecer la aparición de hábitos de
interposición labial y lingual.
Muchas veces el paciente adulto ha perdido una o más
piezas dentales por caries o enfermedad periodontal, sien-
do el primer molar superior la pieza más frecuentemente
ausente. En relación con estas ausencias se observan espacios
abiertos residuales, con inclinación y mesialización de los
segundos molares e inclinación y extrusión de los antago-
nistas. Esta situación favorece e incrementa la sobremordida
y el colapso de la dimensión vertical.
La movilidad dental es, junto con la repercusión estética,
lo que más preocupa al paciente periodontal que solicita tra-
tamiento ortodóncico. Por tanto es fundamental informarle
antes de iniciar el tratamiento ortodóncico de que la movili-
dad de alguno de los dientes aumentará temporalmente duran-
te el mismo. En este sentido, cierto tipo de movimientos orto-
dóncicos, como las intrusiones o los movimientos de ende-
rezamiento de molares, además de resultar muy difíciles desde
el punto de vista de la mecánica, conllevan un aumento sig-
nificativo de la movilidad mientras se están realizando, espe-
cialmente si la que existía previamente era ya acentuada (grado
II). Estas hipermovilidades están relacionadas con:
116 •••
FIGt!RA 18. A) Periodontitis avanzada en una paciente de 48 años
con diastemas y abanicamiento del # 11 y el #2 1, movilidades de clase
11/111, abscesos periodontales y hábito de lengua. B) Tras cirugía de
acceso del #13 al #23 se observa un diastema central menos acentua-
do. C) Once años después de finalizar el tratamiento ortodóncico y
rehabilitador, los dientes de la arcada superior se mantienen inmóvi-
les y con un soporte periodontal estable. En muchos pacientes perio-
dontales tratados es posible observar cierto grado de inflamación gin-
gival, sin pérdida significativa de tejido conectivo.
- La respuesta periodontal al trauma ortodóncico.
- La presencia de nuevas interferencias oclusales y/o un
aumento de las que existían con anterioridad.
- La existencia previa de movilidad por pérdida de sopor-
te y/o trauma oclusal.
JI Echeverría, J.1. Echeverría
En estos casos es importante:
Asegurarse de que el aumento de movilidad no se debe
a la presencia de una bolsa periodontal de aparición
reciente.
Sondar el diente. Si la profundidad del sondaje se man-
tiene dentro de los límites habituales (2-4 mm) y no
hay sangrado, el incremento de la movilidad es conse-
cuencia del tratamiento. Si la profundidad del sondaje
es mayor y esta alteración no se había observado pre-
viamente, es imperativo desactivar inmediatamente la
fuerza ortodóncica que se está ejerciendo sobre el dien-
te, y referir al paciente al periodoncista, ya que la nueva
bolsa indica pérdida adicional de soporte periodontal
de carácter irreversible.
Realizar ajustes oclusales cuando existan interferencias
con desplazamiento dentario visible durante el cierre
en oclusión céntrica, especialmente a nivel de los inci-
sivos superiores (frémitus).
Durante el tratamiento ortodóncico es frecuente obser-
var contactos prematuros, sobre todo en molares y premo-
lares, que también contribuyen a incrementar la movilidad
dentaria ya existente causada por el tratamiento ortodónci-
co y por la posible pérdida de soporte que el paciente pre-
sentaba antes de iniciar el tratamiento. El ortodoncista debe
examinar cuidadosamente la oclusión en cada visita de con-
trol para eliminar interferencias y contactos prematuros si
fuera necesario(5").
El objetivo final de cualquier tratamiento de ortodoncia
es conseguir una oclusión funcional, estable y estética. En la
situación ideal el resultado debe incluir una posición molar
en clase 1 de Angle, los caninos en clase 1 con buena protec-
ción en los movimientos de lateralidad, las líneas medias cen-
tradas, una sobremordida y un resalte adecuados y una oclu-
sión céntrica estable("). Pero, ¿esta meta resulta alcanzable
en el paciente periodontal que va a recibir tratamiento de
ortodoncia? Aunque ese debe ser el objetivo final del trata-
miento ortodóncico, no hay que sobrepasar los límites de
resistencia de los tejidos de soporte, especialmente cuando
es ya muy reducida, de manera que, en muchos casos, lo ideal
para el ortodoncista a veces no es lo mejor para el paciente.
Lo que el adulto busca con frecuencia cuando solicita un
tratamiento de ortodoncia es la corrección estética del fren-
te anterior. El problema funcional resulta secundario para
la mayoría de los pacientes, especialmente cuando su solu-
ción exige un tratamiento largo y complejo. Lo que preo-
cupa al paciente en relación con la ortodoncia es su dura-
ción, y saber con certeza si se van a cerrar bien sus diaste-
mas interincisales, sobre todo entre los centrales superiores,
si la movilidad de sus dientes aumentará durante el trata-
miento y si esta movilidad se mantendrá una vez finalizado
el mismo. Por su parte, al ortodoncista se le plantea el dile-
ma de hasta dónde llegar con su tratamiento: limitarse a
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
u
FIGURA 19. A) Obsérvese el abanicamiento, diastemas y sobremordida en una mujer de 34 años con periodontitis de evolución rápida, des-
pués del tratamiento periodontal (1981). El soporte residual en los dientes anteriores era un 25% del original. B) La misma paciente en el año
2000, a los cinco años de finalizado el tratamiento ortodóncico -que finalmente decidió llevar a cabo- muestra una dentición completa y esta-
ble, con una sustancial mejoría de la sobremordida, el abanicamiento y los diastemas.
corregir el problema estético o ir más allá, con el riesgo que
supone trabajar en un medio con poco hueso de soporte y
una movilidad dentaria inicial que puede ser significativa.
En realidad el objetivo fundamental del tratamiento orto-
dóncico debe ser restablecer una oclusión equilibrada y con-
seguir la mejor distribución posible de las fuerzas que actú-
an sobre los dientes. Dicho de otra manera, si la maloclusión
creada por la enfermedad periodontal es "secundaria" a una
maloclusión preexistente, ¿cómo debe tratarse el caso? ¿hay
que tratar sólo la "maloclusión secundaria" o debe afrontar-
se el caso de manera global? Si el ortodoncista opta por esta
segunda alternativa y trata el caso como una maloclusión
primaria, ¿soportarán el hueso y los dientes las fuerzas nece-
sarias para conseguir los objetivos propuestos? (Fig. 19). En
este sentido es fundamental la elaboración de un plan de
tratamiento realista. A diferencia de lo que sucede con el
adolescente o el adulto sin antecedentes periodontales, que
a veces vuelven a ser tratados al cabo de los años por una
posible recidiva, el tratamiento ortodóncico del paciente
periodontal avanzado generalmente no permite una nueva
oportunidad si falla el primer intento.
8.'I RATAMIENTO ORTODÓNCICO DEL PACIENTE
PERIODONTAL
Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia, es obli-
gado realizar un examen del estado periodontal del pacien-
te que se repetirá a lo largo de todo el tratamiento. El perio-
doncista debe realizar esos controles periódicos con mayor
frecuencia de la habitual -cada 2 ó 3 meses(52)- puesto que
la formación y depósito de placa y cálculo a nivel subgingi-
val durante el tratamiento de ortodoncia compromete seria-
mente los movimientos dentales favoreciendo la formación
de bolsas y la pérdida adicional de hueso de soporte, espe-
••• 117
cialmente en los movimientos de intrusión. En este tipo de
movimientos, la intrusión de la raíz puede favorecer el des-
plazamiento subgingival de los depósitos dentarios provo-
cando la formación de bolsas, una mayor pérdida de inser-
ción y la posible formación de abscesos subgingivales(-') .
La ausencia de crecimiento en el adulto implica ciertas
restricciones en los movimientos ortodóncicos que pueden
realizarse. En el paciente periodontal no es recomendable el
uso de fuerzas intensas ni la realización rutinaria de movi-
mientos de extrusión y de vaivén por el problema que ello
supone para la vitalidad y movilidad del diente.
Hay que evitar en lo posible los movimientos de extru-
sión de los molares para corregir la sobremordida, ya que
pueden acompañarse de una reducción del hueso de sopor-
te con aumento de la movilidad. Por el contrario, parece que
los tejidos periodontales toleran mejor la extrusión de los
dientes unirradiculares('" h" (.
La corrección ortodóncica de la sobremordida anterior
en el paciente periodontal es un tema discutido. A este res-
pecto se plantean dos posibilidades terapéuticas. La prime-
ra consiste en la intrusión y retrusión del sector anterior, que
además puede permitir una cierta ganancia de inserción a
nivel de los incisivos super¡ ores('a,e1). La segunda consiste en
extruir los sectores posteriores. En nuestra experiencia, la
corrección de la sobremordida mediante la intrusión y retru-
sión del grupo anterior ha demostrado mejores resultados
porque, además de las ventajas expuestas, reduce el riesgo de
pérdida de soporte a nivel de los molares, y sobre todo en las
furcaciones. Por otra parte, aunque se ha señalado que la rizó-
lisis de los incisivos es inevitablet''I(, no suele ser importan-
te cuando el movimiento de intrusión se realiza de forma
controlada y se emplean fuerzas ligeras. También es funda-
mental controlar los movimientos de vaivén, sobre todo en
los premolares, para evitar posibles efectos negativos tales
como la hialinización, la reabsorción radicular y la necrosis
118 •••
FIGURA 20. El fragmento de cemento no eliminado tras la coloca-
ción de la banda actúa como un irritante gingival a la vez que atrapa
y retiene placa bacteriana.
pulpas Como se ha mencionado anteriormente, la pérdida
de hueso alveolar en los pacientes periodontales justifica el
que la respuesta dentaria a las fuerzas ortodóncicas, incluso
a las controladas, sea diferente a la que se observa en dientes
con un periodonto íntegro. Hay que tener en cuenta que
en los dientes con escaso soporte óseo, el centro de resis-
tencia se traslada hacia una posición más apical y por lo tanto
las fuerzas aplicadas sobre la corona tienden a producir incli-
naciones más que desplazamientos.
9. l ll(;IFNE ORAL Y CONTROL DEL PACIENTE
DURANTE EL TRATAMIENTO PERIODONTAL
Considerando que la mejor forma de controlar la infla-
mación periodontal subgingival es evitando la presencia de
placa supragingival, el ortodoncista deberá asegurarse de:
- Conseguir que su paciente adquiera y mantenga una
higiene oral adecuada.
- Evitar en lo posible que la aparatología ortodóncica
favorezca la acumulación de placa y dificulte su eli-
minación -por ejemplo, procurando alejar los brackets
y resortes del margen gingival, especialmente en los
espacios interproximales- (Fig. 20).
Es lógico pensar que la presencia de elementos extraños
sobre los dientes, a veces en contacto con la encía , favorece
el depósito de placa bacteriana y dificulta su eliminación.
Así, se ha señalado que en el paciente ortodóncico aumen-
ta el número de bacterias a nivel de la interfase dentogingi-
II. Echeverria, I.1. Echeverría
val, especialmente las relacionadas con la presencia de pato-
logía periodontal(1,2 I .
La adquisición de hábitos adecuados de higiene oral por
parte del paciente periodontal que va a recibir tratamiento
ortodóncico depende fundamentalmente de la relación pre-
via paciente-periodoncista. En ningún caso el periodoncista
decidirá que un paciente periodontal está preparado para reci-
bir tratamiento ortodóncico si no es capaz de mantener un
nivel adecuado de higiene oral. Un "adecuado" nivel de higie-
ne oral significa que el tratamiento ortodóncico podrá llevar-
se a cabo sin riesgo en pacientes con diferentes niveles de
placa, dependiendo de la susceptibilidad del paciente a la
periodontitis. Es preciso recordar que cuantos más factores
de riesgo periodontal estén presentes, más agresiva haya sido
la periodontitis y más complicado vaya a ser el tratamiento
ortodóncico, más importancia tiene el perfecto control de la
placa bacteriana por parte del paciente.
Recién iniciado el tratamiento ortodóncico es impor-
tante que el periodoncista revise la higiene oral del paciente
y determine la necesidad de cambios, tanto en el control de
la placa -por ejemplo, introduciendo el uso de cepillos eléc-
tricos- como en la frecuencia de las visitas de mantenimiento,
que en algunos casos hay que aumentar como anteriormen-
te se ha señalado. Para que el paciente periodontal en trata-
miento ortodóncico mejore su control de placa podría reco-
mendarse:
- Utilizar el sistema de cepillado de Bass, que optimiza
el control de la placa a nivel del margen gingival(e4).
- Utilizar un cepillo eléctrico, que puede ser particular-
mente útil en este tipo de pacientes(b`!.
- Insistir en el uso de los cepillos interproximales.
Si la higiene oral del paciente es insuficiente se puede
suplementar con algún tipo de antiséptico. El estándar de oro
en estos casos sigue siendo la clorhexidina, utilizada en forma
de colutorio a una concentración de 0,12% (15 m1) o 0,20%
(10 m1), o en gel. Este último puede usarse como alternati-
va o complemento temporal de la pasta dentífrica. La clor-
hexidina bien formulada provoca inevitablemente tinciones
en los dientes que deben ser eliminadas periódicamente en
la consulta. Por otra parte, el ortodoncista puede recomen-
dar el uso de pastas dentífricas con triclosan, que tienen un
relativo efecto antiplaca y antiinflamatorio sin efectos secun-
darios y pueden utilizarse de manera continuada.
10. RETENCIÓN
La retención después del tratamiento ortodóncico, impres-
cindible para contrarrestar la tendencia a la recidiva de las mal-
posiciones dentarias corregidas, constituye una de las etapas
más complejas del tratamiento ortodóncico, tanto en adoles-
centes como en adultos. Su importancia se reconoce desde
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
FIGURA 21. Este incisivo central se está desplazando acentuadamente
como consecuencia de la expansión del tejido gingival.
hace más de un siglot'6i y guarda relación con la lenta madu-
ración y remodelado de las fibras conectivas gingivales, espe-
cialmente las supracrestales y las del ligamento periodontal,
que se produce después de los movimientos ortodóncicos. Este
proceso puede prolongarse durante varios meses(`''1 y afecta
a todo tipo de pacientes ortodóncicos. Sin embargo, aquellos
que presentan una pérdida previa de soporte periodontal son
particularmente susceptibles a la recidiva debido a:
- La mayor propensión de los dientes a sufrir movimientos
indeseables como consecuencia de las fuerzas oclusales
o de otro tipo, aun siendo muy ligeras 1611).
- El mantenimiento de ciertos hábitos, como el de inter-
posición lingual, que tiende a desplazar los dientes con
soporte reducido.
- La posibilidad de inflamación de los tejidos blandos,
que comporta laxitud del tejido conectivo y, en con-
secuencia, una menor resistencia de los dientes frente
a las fuerzas habituales.
Por lo tanto, para reducir en lo posible la recidiva post-
ortodoncia especialmente en este tipo de pacientes, hay que
procurar evitar tanto el trauma oclusal como la inflama-
ción periodontal después del tratamiento ortodóncico.
Los dientes se mantienen en sus nuevas posiciones debi-
do a la retención y a la estabilidad del tejido conectivo tanto
del ligamento periodontal como de la encía. Cualquier modi-
ficación en las características del conectivo -separación, des-
trucción, cambio de orientación e inflamación- afecta a la
estabilidad del diente, que en consecuencia puede adquirir
cierto grado de movilidad o al menos cambiar de posición.
Ello queda claramente demostrado cuando se observan los
desplazamientos que experimentan los dientes en numero-
sas situaciones clínicas (Fig. 21). Después del tratamiento
ortodóncico también cabe esperar cambios similares. El conec-
tivo se ha visto "forzado" a adoptar una posición de conve-
niencia y tiende a recuperar su posición inicial aunque, como
se ha demostrado, las fibras conectivas del ligamento y las
supracrestales no son elásticas. Esta resistencia de las fibras a
recolocarse adecuadamente en función de la nueva posición
del diente fue demostrada por ReitanV'1 y .Justifica la nece-
... 119
sidad de una retención de aplicación inmediata y general-
mente permanente, mediante sistemas fijos o removibles. De
todos los movimientos ortodóncicos, los que más tienden a
recidivar son las rotaciones"), aunque en los adultos con
soporte periodontal reducido la recidiva se produce con todo
tipo de movimientos.
El uso de una placa removible tipo 1-lawleyt°6' es el méto-
do de retención más comúnmente empleado en los trata-
mientos ortodóncicos convencionales. Sin embargo en el
paciente adulto concurren con frecuencia otros factores como
puede ser un mayor o menor grado de movilidad dental, la
ausencia de uno o más dientes y en ocasiones problemas dis-
funcionales o bruxismo, que obligan a optar por un método
de retención más individualizado.
El mayor desafio a que se enfrenta el ortodoncista al fina-
lizar el tratamiento, sobre todo en los pacientes con colapso
de la dimensión vertical por ausencia de piezas en los secto-
res posteriores, es la estabilización de la sobremordida debi-
do a su enorme tendencia a la recidiva. En estos casos se puede
utilizar como solución temporal una placa removible de reten-
ción incorporando los dientes ausentes. Una vez se lleva a
cabo la rehabilitación protésica se coloca la retención defi-
nitiva. Sin embargo, este tipo de aparatología removible resul-
ta incómoda para el paciente adulto por los problemas de
fonación que conlleva, lo que hace que su uso se limite a unas
pocas horas al día, con lo que disminuye su eficacia.
Zachrisson recomienda para los pacientes adultos el sis-
tema de retención fija con alambre trenzado adherido por
lingual en los incisivos, caninos y, eventualmente, los pri-
meros bicúspides, porque impide la reapertura de los dias-
temas entre los incisivos, favorece la estabilización de los dien-
tes con gran movilidad y evita las recidivas tras los movi-
mientos de rotación(_" . Este tipo de retención es sencillo,
efectivo y se puede realizar in situ inmediatamente después
de retirar la aparatología ortodóncica, pero su duración puede
ser limitada si no se ajusta adecuadamente la oclusión('").
Además, el retenedor debe confeccionarse de manera que no
interfiera con la higiene oral del paciente''''.
Otro factor que compromete seriamente la estabilidad
de los tratamientos y favorece la recidiva es el bruxismo.
En el adulto bruxista con un periodonto reducido, los movi-
mientos de lateralidad y el apretamiento pueden favorecer
la pérdida de la dimensión vertical por mesialización e incli-
nación de los sectores posteriores así como el aumento de la
movilidad dentaria debido a los movimientos de vaivén a que
se ven sometidos los dientes. En estos casos el método reten-
tivo de elección es la combinación de una férula de descar-
ga junto con retención fija en aquellas zonas en que los dien-
tes presentan una importante movilidad.
Las férulas blandas o semiblandas, fáciles de confeccio-
nar por el profesional o su personal auxiliar, también consti-
tuyen un buen método de retención. Estas placas, muy ajus-
120 •••
tadas a los dientes, resultan más cómodas para el paciente,
son relativamente estéticas y prácticamente no interfieren
con la fonación ni con la deglución.
Si mediante los métodos de retención descritos se pre-
tende contrarrestar la tendencia de las fibras a recuperar su
disposición previa, otra alternativa terapéutica para comba-
tir la recidiva de las rotaciones consiste en intentar que las
fibras supracrestales en todo su espesor adopten rápida y per-
manentemente una nueva posición mediante su sección qui-
rúrgica y el posterior proceso de cicatrización. Esta técnica,
descrita por Edwards('') y denominada fibrotomía, ha reci-
bido considerable atención y, a pesar de sus limitaciones y
contraindicaciones (por ejemplo, no debe realizarse en pacien-
tes con inflamación gingival debido a la posible extensión del
infiltrado inflamatorio al periodonto de soporte) ha demos-
trado su eficacia. Sin embargo, hay que señalar que sus resul-
tados son poco predeciblesi'3i.
JJ Echeverría, JI. Echeverria
FIGURA 22. A,B) Paciente de 30 años con periodontitis de evolu-
ción rápida, numerosas pérdidas dentarias, diastemas, migraciones, movi-
lidades y significativo déficit funcional. C,D) Al finalizar el tratamien-
to periodontal se lleva a cabo tratamiento ortodóncico y protésico.
E) Dieciséis años después de finalizar el tratamiento multidisciplina-
rio. Obsérvese la mejoría estética, especialmente a nivel de espacios
interproximales. La fractura de un retenedor de la prótesis removible
inferior ha constituido el único incidente en la evolución del caso a lo
largo de los años.
11. CONCLUSIÓN
El tratamiento ortodóncico de pacientes adultos con his-
toria previa de periodontitis es en la actualidad perfectamente
posible, incluso en casos en que el periodonto es muy redu-
cido. Los resultados del tratamiento son además sumamen-
te predecibles, siempre y cuando el ortodoncista esté seguro
de que trabaja en un periodonto sin inflamación, determi-
ne con precisión cuáles son los objetivos del tratamiento,
adapte las fuerzas que utilice a las características del sopor-
te periodontal disponible, cuente con la debida colaboración
del paciente y del periodoncista, procure finalizar el trata-
miento activo en un plazo razonable e introduzca inmedia-
tamente la terapia retentiva. En estas condiciones, el orto-
doncista se convierte en un valioso aliado, que facilita extraor-
dinariamente el tratamiento multidisciplinario de pacientes
con grave deterioro del sistema estomatognático (Fig. 22).
Tratamiento ortodoncico del paciente periodanta!
12. CASOS CLÍNICOS
CASO 1: C.B.B., mujer, 31 años.
Diagnóstico. La paciente presenta una Clase 1 de Angle molar
y canina. Los incisivos superiores e inferiores se encuentran incli-
nados y vestibulizados con un ángulo interincisal de 112°, un
overjet y overbite de 10 mm y 8 mm, respectivamente. Presen-
cía de un diastenua entre el # 11 y el #21. Existen pérdidas de
hueso importantes con movilidad de tipo 11 a nivel del grupo
incisivo superior e inferior. Asimismo, existe pérdida de hueso
a nivel del #13 y el #23, del #14 y el #24, y de los segundos
molares superiores e inferiores (Figs. A y B).
Tratamiento. La corrección de la "maloclusión secundaria" a
la enfermedad periodontal, cierre del diastema e intrusión de inci-
sivos se consideró un tratamiento insuficiente en este caso, debi-
do a la inestabilidad oclusal que se conseguiría una vez finali-
••• 121
zado el tratamiento, así como la posibilidad de una rápida reci-
diva del caso, evitándose los movimientos de vaivínn.
Se decidió realizar el tratamiento de la "maloclusión primaria"
efectuando la exodoncia de los cuatro primeros premolares y la
retnusión, intrusión y enderezamiento del grupo incisivo superior
e inferior, así como de los caninos superiores e inferiores (Figs. C
y D). Trabajando en ambas arcadas a la vez, se procedió a su
nivelación con arcos ligeros (0, 14 nun , 0, 16 mmn , 0, 16 x 0,16)
para posteriormente proceder a la retrusión de los caninos y a
continuación del grupo anterior (0,16 x 0, 22 mm). Una vez cerra-
dos todos los espacios, se volvió a realizar la nivelación de ambas
arcadas y el ajuste oclusal (Figs. E y F).
La retención se realizó con alambre trenzado f rulizado por pala-
tino a nivel del #11 y el #21 y por lingual del # 33 al #43.
122 ...
CASO 2: R.G.D., mujer, 61 años.
Diagnóstico. La paciente presenta una Clase II división 1 " de
Anglo con sobremordida profunda y extrusión de incisivos supe-
riores e inferiores ocluyendo estos últimos a nivel palatino. Exis-
te una pérdida importante de la dimensión vertical por ausencia
de los dientes #16, #15, #34 v #44, con inclinación y mesiali-
zación de los sectores posteriores inferiores izquierdo y derecho.
Los incisivos superiores e inferiores presentan apiñamiento y rota-
ciones. Pérdida de hueso a nivel del grupo anterior superior e infe-
rior, así como en el #14, el #17, el #46 v el #47 (Figs. A v B).
JJ. Echeverría , JI. Echeverría
Tratamiento. El tratamiento de elección en este caso consistió en
el enderezamiento de los sectores posteriores inferiores acompa-
ñado de intrusión de los grupos anteriores superior e inferior para
ganar soporte óseo (Figs. C y D).
El tratamiento tuvo una duración de 11 meses en la arcada supe-
rior_y de 16 meses en la arcada inferior, empleándose arcos rec-
tos continuos a lo largo de todo el tratamiento . La retención se
realizó con una placa de Hawlev superior durante 8 meses v
retención fija inferior con alambre trenzado ferulizado del #33
al #43 (Figs. E y F).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
CASO 3: D.C.M., mujer, 37 años.
Diagnóstico. La paciente acude para tratar el cierre de su días-
tema interincisívo (Fig. A). Existe una pérdida de hueso en ambas
arcadas con movilidad de tipo II a nivel de grupos anteriores supe-
riores e inferiores, excepto el #22, que presenta una movilidad
tipo III (Fig. B). La extrusión del grupo anterior inferior con oclu-
sión traumática a nivel sobre todo del #11 y el #21 favorece la
creación y el mantenimiento del diastema. Hay presencia de un
hábito de interposición lingual entre ambos incisivos centrales que
favorece el desarrollo del mismo y el aumento de la movilidad de
los incisivos. Se aprecian asimismo facetas de desgaste a nivel de
caninos y premolares. El #17 y el #26 presentan pérdidas nota-
bles de hueso .v movilidad.
... 12.
'T'ratamiento. El tratamiento de la intrusión de los incisivos infe-
riores fue el objetivo principal en este caso. Se trataron ambas
arcadas a la vez empleando arcos rectos de fuerzas ligeras y con-
tinuas en ambas arcadas (Fig. C). Aunque el incisivo lateral
izquierdo presentaba una movilidad de tipo III y estaba com-
prometida su supervivencia antes de iniciar el tratamiento orto-
dóncico, se decidió con el periodoncista y la paciente , mantenerlo
en boca tanto por estética como para evitar tener posibles pérdi-
das de espacio y desviaciones de la línea media. El tratamiento
tuvo una duración de 20 meses. La retención se realizó con alam-
bre trenzado fertlizado en ambas arcadas y férula nocturna en
la arcada superior (Figs. D y E).
?4 ...
CASO 4: M.F.O., mujer, 36 años.
Diagnóstico. Paciente con pérdida importante de hueso en ambas
arcadas y movilidad de tipo 11 a nivel del grupo anterior supe-
rior. La pérdida de soporte óseo y la agenesia del #22 han favo-
recido la distalización e inclinación del central superior izquier-
do , así como la formación de un di astema entre los incisivos cen-
trales. La paciente presentaba un cuadro de bruxismo nocturno
(Figs. B a D).
JJ Echeverria,11. Echeverría
Tratamiento. El tratamiento ideal de este caso hubiera consisti-
do en la intrusión-retrusión del #12, el #11 y el #21 junto con la
recuperación del espacio para el #22 y la colocación de un implan-
te. La poca altura ósea desaconsejaba dicho tratamiento, por lo
que se decidió el cierre e intrusión-retrusión del grupo anterior
(Fig. E). El tratamiento con aparatología fija en ambas arcadas
tuvo una duración de 6 mneses, empleándose corno retención una
férula de uso nocturno. En la arcada inferior no se realizó nin-
gún tipo de retención (Fig. F).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal
CASO 5: A.F.A, hombre, 51 años.
Diagnóstico. El paciente presenta sobremordida profunda
acompañada de oclusión de incisivos inferiores a nivel pala-
tino, lo cual provoca una mayor inclinación y vestibulización
del grupo anterior superior con diastemas interincisales (Figs.
A y B). La pérdida de anclaje posterior por ausencia del #17,
el # 14, el #3 7 y el #46, junto a la t^tesialización e inclina-
ción de los sectores posteriores y unido a la pérdida de hueso
por la enfermedad periodontal, han sido las causas de la for-
,nación de la sohremordida anterior.
La arcada inferior presenta un apiñamiento severo n nivel de los
incisivos infetores, teniendo el #31 una movilidad de tipo 111.
... 125
Tratamiento. La corrección de la sobrernordida mediante el ende-
rezamiento de los molares se consideró el tratamiento a realizar
en este caso Junto al movimiento de intrusión v retrusión de los
incisivos superiores, ya que se iba a realizar la exodoncia del inci-
sivo central inferior izquierdo inviable por su movilidad y de este
modo eliminar la oclusión traumática entre ambos grupos de inci-
sivos superiores e inferiores (Fig. C).
El tratamiento tuvo una duración de 8 meses en la arcada supe-
rior y de 10 meses en la arcada inferior. La retención se realizó con
una placa de Hawlev en la arcada superior y retención fija co ^t
alambre trenzado ferulizado por lingual en la arcada inferior (Figs.
DyE).
126 ...
CASO 6: M°J.B.P., mujer, 40 años.
Diagnóstico. Paciente periodontal con pérdida severa de hueso
a nivel del #11, el #21 y el #22, y de incisivos inferiores, que
presenta diastema entre los incisivos centrales superiores jus-
tificado por un hábito de interposición lingual (Fig. A). Exis-
te sobrernordida profunda por extrusión del #11 y el #21 unida
a la del grupo anterior inferior e inclinación de sectores poste-
riores inferiores.
11 Echevema, I.I. Echeverría
Tratamiento. La presencia de prótesis fijas en la arcada supe-
rior limita las posibilidades de los rnovirnientos ortodóncicos a los
incisivos centrales. Para el cierre del diastema anterior se decide
realizar la intrusión- retrusión de ambos incisivos, a la vez que en
la arcada inferior se procede al enderezamiento de los sectores
posteriores y la intrusión del grupo anterior (Figs. B y C). El tra-
tamiento tuvo una duración de 7 meses en la arcada superiory
11 meses en la inferior (Figs. D y E).
Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal ••• 127

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 5 Cirugía mucogingival en ortodoncia
Miguel Carasol, Margarita Varela
1. INTRODUCCIÓN
Los distintos tejidos de la cavidad oral están estrecha-
mente interrelacionados por lo que, cuando alguno de ellos
enferma, el resto se puede afectar en grado variable depen-
diendo de su relación funcional y de proximidad física. Como
ya se ha comentado en el capítulo anterior, el ortodoncista y
el periodoncista pueden colaborar en distintos campos, ya
que ambas especialidades, como toda buena pareja, com-
parten situaciones clínicas y objetivos... en la salud y en la
enfermedad. Cuando la salud oral del paciente es buena, el
objetivo común de los dos especialistas es mantenerla y, si es
posible, mejorar la función, longevidad y estética del apara-
to estomatognático. Cuando no lo es, el ortodoncista ha de
subordinar los objetivos oclusales y estéticos a su recupera-
ción.
Aunque el periodoncista se dedica fundamentalmente
a tratar las enfermedades inflamatorias de los tejidos de
soporte dentario, también trabaja sobre los mismos con
fines estéticos. Además, puede prevenir la aparición de pro-
blemas periodontales relacionados con los movimientos
ortodóncicos y tratar sus complicaciones. Como la perio-
doncia se centra sobre todo en el paciente adulto, se rela-
ciona bien con la ortodoncia actual, que en las últimas déca-
das ha incorporado definitivamente a pacientes de todas
las edades.
En el capítulo anterior se han analizado aspectos muy
importantes del tratamiento de ortodoncia en el enfermo
periodontal. En éste se describe el manejo de los tejidos blan-
dos periodontales en distintas situaciones antes, durante o
después del tratamiento de ortodoncia. A lo largo de las
siguientes páginas se demuestra cómo mediante técnicas
periodontales quirúrgicas relativamente sencillas se puede
conseguir un buen nivel de función y estética de los tejidos
blandos en los pacientes periodontalmente sanos o con enfer-
medad periodontal que están recibiendo o han recibido tra-
tamiento ortodóncico.
2. ¿QUÉ PACIENTES TRATAN CONJUNTAMENTE
EL ORTODONCISTA Y EL PERIODONCISTA?
Hasta hace relativamente poco tiempo el ortodoncista tra-
taba exclusivamente las alteraciones de la oclusión en niños
y adolescentes. Esos pacientes -sobre todo los de menor edad-
no eran generalmente muy conscientes de su maloclusión y
acudían a la consulta del ortodoncista conducidos por sus padres
y a veces con escasa motivación. Por su parte los padres, aun-
que por lo general sí eran conscientes del problema estético
de su hijo, no solían serlo de su verdadera alteración oclusal y
mucho menos de sus posibles problemas periodontales. En
esos casos, el ortodoncista sólo pedía la colaboración del perio-
doncista cuando el paciente presentaba una inflamación o
un agrandamiento gingival que no conseguía controlar en su
consulta, o cuando la situación de la encía insertada hacía pre-
ver el desarrollo de problemas en algún momento.
Por su parte, el periodoncista trataba la enfermedad des-
tructiva de los tejidos de soporte dentario y rara vez recurría
al ortodoncista, ya que la inmensa mayoría de sus pacientes
eran adultos sin crecimiento residual, es decir, "no eran sus-
ceptibles de tratamiento ortodóncico". Únicamente de forma
muy excepcional se planteaba la indicación de mover algún
diente para compensar su inclinación como consecuencia de
pérdidas previas de piezas adyacentes o para corregir local-
mente algún desplazamiento provocado por la enfermedad
periodontal avanzada. En cualquier caso ambos especialistas
se comunicaban poco, y en todo caso el ortodoncista con-
sultaba con más frecuencia al periodoncista que viceversa.
Sin embargo, en la década de los ochenta irrumpió con
fuerza la estética dental entre los odontoestomatólogos
130 •••
cambiando el ejercicio profesional de muchos de ellos y
concretamente la relación ortodoncia - periodoncia. El
paciente adulto comenzó a requerir correcciones en su den-
tadura que por distintas causas no había realizado en la
infancia o la adolescencia , buscando cambios en la posi-
ción de sus dientes pero también en el aspecto de su encía
y por lo general con un gran nivel de motivación. En
muchos casos seguía siendo poco consciente de sus pro-
blemas oclusales , pero quería conservar los dientes y mejo-
rar su imagen.
Por otra parte, en el paciente con enfermedad periodon-
tal destructiva , la pérdida de dientes y tejido de soporte con-
dicionaba procesos de migración dentaria , con la consiguiente
alteración de la oclusión y el alineamiento de las arcadas. Con
frecuencia , el trauma oclusal empeoraba el proceso perio-
dental . Para tratar globalmente el problema de estos pacien-
tes, había que realinear las arcadas mediante ortodoncia, res-
tableciendo la oclusión y consiguiendo una función y estéti-
ca adecuadas . Empezó a hacerse patente así que ambos espe-
cialistas -ortodoncista y periodoncista- tenían potencialmente
muchos más pacientes en común, tanto jóvenes como adul-
tos, y se necesitaban mutuamente para cumplir los requeri-
mientos terapéuticos de todos ellos.
En definitiva , el periodoncista y el ortodoncista com-
parten los siguientes campos de acción:
a) Enfermedad periodontal en pacientes ortodóncicos
jóvenes y, sobre todo, adultos.
b) Problemas mucogingivales que se dan antes , durante
y después de la ortodoncia.
c) Estética mucogingival.
Además, existen otros dos campos en los que se solapan
periodoncistas y cirujanos orales, la cirugía de los trastornos
de la erupción y la implantología.
3. ¿QUÉ TEJIDOS PERIODONTALES ESTÁN
IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS
MUCOGINGIVALES QUE PUEDEN AFECTAR AL
PACIENTE ORTODÓNCICO?
Clásicamente, la cirugía mucogingival se define como el
conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar
los defectos o alteraciones en la forma, tamaño, posición y situa-
ción de la encía que rodea los dientes('). En los últimos años se
ha introducido el concepto más amplio de cirugía plástica
periodontal para definir el tratamiento de todas las deformi-
dades de la encía y de la mucosa alveolar, incluyendo las téc-
nicas clásicas de cirugía mucogingival, las modificaciones del
reborde dirigidas a modificar su tamaño, forma y relación con
otros tejidos, y todos aquellos tratamientos quirúrgicos que
tienen por objeto mejorar las condiciones estéticas de los teji-
dos blandos.
M. Carasol, M. Varela
FIGURA 1. Componentes de la encia sana.
3.1. Anatomía de los tejidos blandos periodontales
Como hacer una descripción detallada de la anatomía
periodontal excede los objetivos de este capítulo, sólo se des-
cribirán brevemente algunos aspectos fundamentales.
Cuando el diente erupciona en la cavidad oral, la estruc-
tura de los tejidos blandos adyacentes se va adaptando a esa
nueva situación, de tal forma que al final quedan claramen-
te separados la encía y la mucosa alveolar, siendo la fronte-
ra entre ambas la línea mucogingival.
La encía se divide en tres tipos: marginal, insertada e inter-
dental. Tras la erupción del diente, el margen gingival queda
localizado a una distancia que varía normalmente entre 0,5
y 2 mm, coronalmente a la línea amelocementaria(2í.
Como se irá viendo a lo largo del capítulo, en los pro-
blemas mucogingivales del paciente ortodóncico tiene par-
ticular importancia la encía insertada (Fig. 1), que se defi-
ne como el tejido gingival que existe entre la línea inucogin-
gival y la proyección sobre la superficie gingival externa de
la zona más apical del surco gingival. La anchura de la encía
insertada está determinada genéticamente y suele variar
dependiendo de las localizaciones dentarias estudiadas. Ade-
más su dimensión cambia a lo largo de la vida del indivi-
duo(-,)
Las fibras de colágeno de la encía posibilitan su inserción
en el periostio y el hueso. Esta inserción confiere la necesa-
ria firmeza y estabilidad al sistema, y contrarresta y contro-
la el efecto de las fuerzas procedentes de estructuras vecinas,
como los frenillos y los músculos de la masticación y de la
mímica.
La queratinización adecuada de la encía la protege de los
posibles daños derivados de la masticación y de las agresio-
nes térmicas y químicas. Por el contrario, la mucosa oral no
está queratinizada, por lo que su resistencia es menor. Sin
embargo, la gran proporción de fibras elásticas del tejido
conectivo gingival asegura su flexibilidad, facilitando las fun-
ciones de la masticación y la expresión verbal y facial.
Cinigía mucogingival en ortodoncia
m
FIGURA 2. Malposiciónes dentarias del #32 (A), #43 (B) y #23 (C) en distintos pacientes que han motivado pérdida de la queratinización gin-
gival y desplazamiento apical del margen. D) El canino de la figura C muestra el margen gingival más apical en la zona vestibular que en la lin-
gual.
3.2. Variables que pueden afectar a la conformación y
situación de los tejidos blandos periodontales desde la
infancia
Los tejidos blandos periodontales evolucionan de forma
muy dinámica a lo largo del desarrollo y en principio se adap-
tan y toleran tanto las funciones fisiológicas de la cavidad oral
como las situaciones de estrés, entre las que se encuentran
los movimientos ortodóncicos.
Sin embargo ciertos factores pueden hacer que se supere
esta capacidad de tolerancia poniendo en peligro la salud
periodontal('):
a) Patrón eruptivo
Los tejidos periodontales se estructuran alrededor del
diente, por lo que su patrón de erupción puede influir sobre
las características de la encía desde que el diente aparece
en la cavidad oral. Habitualmente, la patología periodontal
por alteración de la erupción se localiza en la zona vestibu-
lar y se caracteriza por un adelgazamiento de la tabla de hueso
de soporte con anomalías tales como dehiscencias o fenes-
traciones, o incluso ausencia total de tabla ósea. Como el
••• 131
hueso soporta el diente pero también el tejido blando, cuan-
do falta hueso se altera directamente la longitud, espesor y
queratinización de la encía (Fig. 2A, 2B, 2C).
El diente que erupciona en posición vestibular suele tener
el margen gingival más apical en la zona vestibular que en la
lingual y la encía marginal a nivel vestibular muestra una
escasa o nula queratinización, con lo que se reduce su resis-
tencia frente a cualquier agresión (Fig. 2D).
b) Espesor del tejido periodontal
Ls otro factor fundamental que confiere resistencia. Se
han definido cuatro tipos de periodonto en función del espe-
sor de sus tejidos (Tabla I)(4).
c) Anatomía y disposición de algunas estructuras vecinas
La inserción de los frenillos, los fondos de vestíbulo, etc.,
pueden condicionar tracciones anormales, favoreciendo la
aparición de problemas mucogingivales locales. Desde hace
muchos años la inserción anómala de frenillos, sobre todo
cerca del margen gingival, se ha relacionado con la aparición
de problemas periodontales, particularmente mayor reten-
132 ••• M. Carasol, M. Varela

TABLA 1. Tiipos : deperiodonto en función de su espesor

Tipo 1
Dimensión normal del tejido queratinizado. Espesor de 3-5 mm.
Anchura normal del proceso alveolar en sentido vestíbulo-
lingual.
Encía insertada con dimensión suficiente para mantener el
estado de salud.
No suele plantear problemas con el tratamiento de ortodoncia.

Tipo 11
Tejido queratinizado tino. Espesor < 2 mm por vestibular.
Anchura normal del proceso alveolar en sentido vestíbulo-
lingual.
No suele ofrecer problemas con el tratamiento de ortodoncia.
Riesgo bajo de problemas mucogingivales.

Tipo 111
Dimensión normal del tejido queratinizado.
Anchura fina del proceso alveolar en sentido V-L. Se pueden
palpar las raíces por vestibular.
La vestihulización puede conducir a la recesión gingival y a la
pérdida de inserción.
Riesgo moderado de problemas mucogingivales.

Tipo IV
Tejido queratinizado fino. Espesor < 2 mm por vestibular.
Proceso alveolar fino en sentido V-L. Raíces palpables por
vestibular.
Gran riesgo de recesión gingival cuando concurre mal control
de placa y/o trauma local.
Riesgo alto de problemas mucogingivales.
ción de placa dental, inflamación, formación de bolsas perio-
dontales y recesión gingival por la tracción mecánica ejerci-
da sobre la encía marginal e insertada(') (Fig. 3).
La patología derivada de la posición de los frenillos se
puede agravar cuando se combina con otras situaciones des-
favorables, como un fondo de vestíbulo poco profundo a ese
nivel. En estos casos la higiene oral se ve dificultada, ya que
exige más destreza técnica y un tiempo mayor de cepillado
para controlar bien los niveles de placa dental.
Para intentar corregir esta situación tradicionalmente se
realizaban procedimientos de vestihuloplastia con demuda-
ción de hueso. Sin embargo, además de ser muy traumáticos
y dolorosos para el paciente, los resultados obtenidos eran
cuestionables, por lo que fueron sustituidos por colgajos perio-
dontales que conseguían resultados clínicos más aceptables
y tina situación más confortable para el paciente(o)
d) Placa dental
Desde el inicio de la erupción dentaria, el tejido blando
suele estar expuesto a la acción de la placa dental . De hecho
FIGURA 3. Inserción coronal de frenillo vestibular a nivel de incisi-
vos centrales inferiores, A) en un adulto y B) en un niño.
es raro encontrar a un individuo "libre de placa", más aún si
se trata de niños y adolescentes. El acúmulo de placa con-
duce inevitablemente a la inflamación de los tejidos gingi-
vales, que evolucionará de un modo u otro en función del
tiempo de exposición, la agresividad de las bacterias, el con-
trol establecido sobre su inicio y maduración, etc.(-).
Dependiendo de las características de los tejidos perio-
dontales expuestas anteriormente, el desarrollo de proble-
mas mucogingivales será más rápido, más intenso o más pre-
decible si el diente sufre una exposición prolongada a la placa
dental (Fig. 4).
e) Movimiento dentario
El movimiento de los dientes puede alterar significati-
vamente sus estructuras de soporte, un hecho que debe tener-
se en cuenta a la hora de planificar el tratamiento ortodón-
cico (Fig. 5).
3.3. Papel de la encía insertada en el mantenimiento de la
salud periodontal
Este punto ha sido siempre muy controvertido. Durante
mucho tiempo se pensó que tenía que existir una cantidad
suficiente de encía insertada para proteger el periodonto de
Cirugía tnncogingival en ortodoncia
FIGURA 4. Recesión gingival asociada a inflamación crónica por placa
dental.
FIGURA 6. Recesión gingival sin problemas inflamatorios debido al
buen control de placa de la zona.
las agresiones ocasionadas por la masticación y el cepillado
dental y por la tracción del margen gingival ejercida por los
frenillos e inserciones musculares(-). Con una encía inserta-
da insuficiente se dificultaría el control de placa, desenca-
denándose un proceso de inflamación gingival que podría
desembocar en recesión gingival. La experiencia clínica y los
resultados de algunos estudios transversales indican que, en
efecto, se necesita una cantidad determinada de encía inser-
tada para mantener el estado de salud periodontal, que para
algunos autores sería 2 mm de encía queratinizada y 1 mm
de encía insertada en sentido coronoapical. Según Lang y Lóe
la encía insertada tiene que tener al menos 2 nmm de longi-
tud en dicho sentido para mantener la salud periodontal) )
Sin embargo, cuando se analizan estudios longitudinales
rigurosos esta teoría pierde fundamento, ya que en la mayo-
ría de ellos se concluye que no es necesaria una determi-
nada cantidad de encía insertada en sentido coronoapical
para mantener el estado de salud periodontal, ni siquiera
para la prevención de las recesiones gingivales. Miyasato
••• 133
FIGURA D. Recesión gingival en el #31 agravada por el desplazamiento
vestibular del diente.
FIGURA 7. Recesión gingival en #41 asociada a un espesor mínimo
de la encía a ese nivel.
demostró que, en ausencia de placa dental y con buena higie-
ne oral de la zona afectada, no es preciso que exista encía
insertada, o la cantidad presente de la misma puede ser míni-
ma(I" » (Fig. 6).
No obstante, aunque sea posible mantener la salud gin-
gival en zonas con encía insertada muy escasa, parece razo-
nable pensar que las zonas con menos de 2 mm de longi-
tud tienen un riesgo mayor de desarrollar recesión gingival,
por lo que debe controlarse su evolución a fin de detectar la
presencia de inflamación y, eventualmente, recesión gingival.
Una vez hechas todas estas puntualizaciones sobre el papel
que desempeñan las características y la dimensión de la encía
en el sentido corono-apical para el mantenimiento de la salud
gingival, lo que resulta incuestionable es que el espesor del
tejido gingival en sentido vestíbulo-lingual, es crítico para
mantener el estado de salud periodontal y prevenir el desa-
rrollo de una recesión gingival, aun en presencia de una dehis-
cencia ósea, y para valorar el riesgo de aparición de una rece-
sión durante el tratamiento de ortodoncia('') (Fig. 7).
134 •••
FIGURA S. La recesión se acompaña con frecuencia de abrasión cer-
vical e hipersensibilidad.
FIGURA 10. Recesiones gingivales múltiples asociadas a trauma cró-
nico por cepillado dental agresivo.
4. ¿CÓMO SE PUEDEN AFECTAR LOS TEJIDOS
BLANDOS PERIODONI Al.ES?
4.1. En forma de problema mucogingival
La recesión gingival es la exposición de la superficie radi-
cular como consecuencia de un desplazamiento apical del
margen de la encía. Por el contrario, en la llamada pseudo-
recesión el margen gingival está correctamente dispuesto en
relación al límite amelocementario del diente, pero se encuen-
tra en posición apical respecto al margen de los dientes veci-
nos. Es decir, lo que caracteriza la recesión verdadera y la dife-
rencia de la pseudorrecesión es que en la primera el mar-
gen gingival está situado apicalmente a la línea ameloce-
mentaria.
La pseudorrecesión se observa con frecuencia en niños
que no han completado el proceso de erupción pasiva, en
situaciones en las que el diente ha erupcionado de forma
ectópica, y en muchos pacientes con mordida cruzada no
esquelétical1'1. En la pseudorrecesión los márgenes gingiva-
les están todos a nivel del LAC, pero uno de los dientes está
M. Carasol, M. Vareta
FIGURA 9. Problema mucogingival en el #31 debido a malposición,
recesión gingival y acúmulo de placa dental.
situado en posición más apical que el resto, por lo que da la
sensación de que en esa zona existe una recesión, aunque no
es así.
La prevalencia de la recesión verdadera varía en función
de las poblaciones estudiadas y los métodos de evaluación
aplicados. En dentición temporal es muy rara y en adoles-
centes se han registrado cifras que oscilan entre el 191, en una
muestra de pacientes británicos de 15 años de edad! 12) y el
10% en otra de jóvenes saudies(13).
La recesión, una vez desarrollada, puede permanecer esta-
ble y no producir patología, por lo que en principio no es
esencial tratarla. Sin embargo, con relativa frecuencia se aso-
cia con abrasiones cervicales, caries o hipersensibilidad den-
tinaria, que pueden exigir tratamiento (Fig. 8). En otros casos
su corrección puede ser un requerimiento estético.
No obstante, lo que verdaderamente debe preocupar al
ortodoncista y al periodoncista es que en la zona de recesión
la cantidad de encía insertada sea escasa o nula y que exista
inflamación gingival. Estas situaciones, que dan lugar a lo que
denominamos problemas mucogingivales (PMG), ponen en
peligro la estabilidad de los tejidos de soporte y por tanto la
supervivencia de los dientes. Los PMG pueden presentarse
antes, durante o después del tratamiento ortodóncico (Fig. 9).
Causas de recesión gingival
La lista de situaciones que pueden conducir al desarrollo
de una recesión es muy amplia pero básicamente responden
a dos mecanismos comunes:
a) El trauma, bien sea quirúrgico o mecánico (por ejem-
plo, por cepillado dental incorrecto) (Fig. 10).
b) La inflamación gingival. Este factor es determinante y
puede dar lugar a áreas de recesión con encía normal o afec-
tar a zonas con poca o ninguna encía insertada, causando la
recesión y el PMG añadido0a).
La tabla II recoge los factores predisponentes y precipi-
tantes en el desarrollo de la recesión.
Cirugía mucogingival en ortodoncia *.• 135

TABLA II. Factores etiológicos de la recesión gingival

A. Factores predisponentes
1. Ausencia de una profundidad de vestíbulo adecuada.
No es infrecuente observar frenillos coronales.
La mucosa del labio o de la mejilla puede incluso
insertarse directamente en el margen gingival, lo que lo
hace muy desplazahle y dificulta el control de la placa
dental.
2. Encía insertada disminuida en sentido coronal-apical.
3. Encía insertada disminuida en sentido vestíbulo-lingual.
4. Tabla ósea muy fina o ausente'=s
Con frecuencia se observan dehiscencias y fenestraciones
óseas.
En algunos estudios la prevalencia de estas lesiones
alcanza el 20a„ de la población.
Esta alteración es frecuente cuando existen:
Dientes mal alineados con prominencia radicular.
Dientes grandes que sobresalen en la arcada.
Dientes que se han desplazado ortodóncicamente
fuera del proceso alveolar.

B. Factores precipitantes
1. Inflamación asociada a placa dental ( el factor más
importa nte) (1 -11.
FIGURA 11. Migraciones y malposiciones dentarias asociadas a las
2. Cepillado dental intenso o inadecuado. alteraciones de los tejidos blandos en la enfermedad periodontal avan-
3. Trauma oclusai', zada.

*Actuabnente se considera ancho más importante la combinación de
inflamación y placa en dientes con raices inus' prominentes ).
4.2. Afectación como parte de la enfermedad periodontal
inflamatoria
La enfermedad periodontal es un término genérico que
se utiliza para designar un conjunto de procesos , de carácter
generalmente inflamatorio, que suelen ser secundarios a la
acción bacteriana y que afectan a la encía , el ligamento perio-
dontal y el hueso de soporte dentario.
Entre estas entidades patológicas se distinguen dos clara-
mente diferenciadas : la gingivitis y la pei .odontitís . La gingi-
vitis se define como la inflamación de la encía sin pérdida ni
destrucción de los tejidos de soporte . La periodontitis se carac-
teriza por la pérdida de inserción del tejido conectivo y el
hueso alveolar.
Los pacientes afectados por periodontitis avanzadas sue-
len ser adultos jóvenes que presentan movilidad, migración,
extrusión , abanicamiento y pérdidas dentarias , lo que con-
duce a la aparición de discrepancias oclusales y alteraciones
estéticas y funcionales ( Fig. 11).
Como ya se ha referido ampliamente en el capitulo ante-
rior, el tratamiento ortodóncico puede ser de gran ayuda para
estos pacientes, siempre que se haya controlado previamente
el componente inflamatorio de la enfermedad periodontal. Los
objetivos que persigue la ortodoncia en estos casos son esta-
blecer una buena oclusión, contribuir a recuperar la salud perio-
dontal y mejorar la estética, creando además las condiciones
idóneas para mantener la estabilidad de los resultados(1 }.
Sin embargo el ortodoncista no lo suele tener fácil, ya que
el paciente con enfermedad periodontal habitualmente tiene
mala higiene oral, ausencias dentarias, agrandamientos gin-
givales, falta de encía adherida y pérdida de inserción perio-
dontal de diversos tipos (Fig. 12).
Por ello, y como se ha dicho en el capítulo anterior, para
realizar el plan de tratamiento ortodóncico hay que identi-
ficar debidamente los factores de riesgo periodontal de cada
paciente mediante una rigurosa exploración periodontal, con
lo que se evitan muchas complicaciones(''.
4.3. Afectación de la estética oral
Cuando se busca la excelencia de un tratamiento de orto-
doncia hemos de tener en cuenta que no consiste sólo en con-
seguir unas arcadas alineadas y bien coordinadas en un marco
136 ...
FIGURA 12. En el paciente con periodontitis avanzada hay que valo-
rar muchos factores a la hora de decidir el tratamiento ortodoncico,
facial equilibrado. Los parámetros que determinan la esté-
tica oral vienen definidos por la combinación armónica de
los dientes y la encía dentro de la cavidad oral. El tamaño, la
forma, posición y alineación, junto con el color, normalidad
estructural y ausencia de patología de los diferentes tejidos
son factores estéticos muy importantes. Una encía sana, con
las carácteristicas físicas adecuadas y bien relacionada con las
restantes estructuras de la cavidad oral, y particularmente
con los dientes, resulta fundamental.
Clásicamente se ha considerado que al sonreír hay que
mostrar por término medio de 1 a 2 mm de encía. Sin embar-
go, la edad modifica estos requerimientos de tal forma que
en los individuos jóvenes la exposición gingival es superior y
en los mayores, inferior(I`1. Por otra parte, algo tan aparente-
mente "matemático" puede verse influido por la moda y en
el momento actual se aprecia más entre los modelos juve-
niles de belleza una cierta sonrisa gingival.
Con frecuencia la consecución de los objetivos estéticos
del ortodoncista se ve dificultada por la situación de los teji-
dos periodontales, ya sea por su propia conformación anató-
mica o como consecuencia de alteraciones patológicas. En
condiciones de salud periodontal puede haber discrepancia
de los márgenes gingivales y sonrisa gingival. Por su parte los
pacientes con patología periodontal también presentan dis-
crepancia en los márgenes, recesión gingival y destrucción de
los tejidos blandos y duros. Entre todas esas alteraciones, la
ausencia de la papila gingival es la que provoca más proble-
mas estéticos al paciente y más preocupaciones a los clínicos.
4.3.1. Discrepancias del margen gingival
La posición y el contorno del margen gingival de los dien-
tes anterosuperiores condiciona de forma muy clara el patrón
de la estética facialiM. En condiciones fisiológicas, el margen
gingival se suele localizar a nivel del límite amelocementa-
rio o 1 mm corona] al mismo. Los márgenes de los incisivos
centrales superiores y los caninos deben estar situados al mismo
nivel y el de los incisivos laterales 1 ó 2 mm por debajo('--"!.
M. Carasol, M. Vareta
FIGURA 13. Discrepancia en los márgenes gingivales de ambos inci-
sivos centrales por erupción ectópica del #11 como consecuencia de
un traumatismo en el antecesor temporal.
Entre las causas de discrepancia en los márgenes gingiva-
les vinculadas al desarrollo la más frecuente es la erupción
ectópica de algún diente(21) (Fig. 13).
También es muy frecuente la discrepancia secundaria a
inflamación de los tejidos blandos, que es transitoria y fácil
de solucionar en los casos de gingivitis y más complicada
de resolver si existe patología destructiva subyacente como
sucede en la periodontitis.
La recesión también puede provocar discrepancias de los
márgenes, al igual que el agrandamiento gingival por infil-
tración tumoral o ciertas medicaciones.
Zachrisson señala varias causas de discrepancia en los
márgenes de los incisivos superiores, entre ellas la mayor
erupción de un diente en relación con su contralateral, por
abrasión selectiva debido a consecuencia de la maloclusion
y la mesialización del canino o el incisivo lateral en la age-
nesia del incisivo lateral o la pérdida del central, respecti-
vamente(").
En algunos pacientes las discrepancias marginales res-
ponden a varias causas que actúan simultáneamente (Fig.
14).
FIGURA 14. Discrepancias gingivales provocadas por erupción den-
taria ectópica, recesión gingival, patologia periodontal, etc.
Cin gía mucogingival en ortodoncia ••• 137

4.3.2. La ausencia de papila

Como ya se ha dicho, la ausencia de papila con los con-
siguientes "triángulos negros" interproximales '? es una de las
alteraciones que más compromete el resultado estético de
cualquier tratamiento odontológico (Fig. 15).
Entre las causas posibles de ausencia de la papila inter-
dental destacan las siguientes(23):
1. Enfermedad periodontal avanzada con pérdida ósea
interproximal (Fig. 16A).
2. Morfología triangular o acampanada de los dientes. El
apiñamiento suele enmascarar este problema, que
da la cara cuando se alinean las arcadas. El punto de
FIGURA 15. Aspecto típico de la pérdida de soporte interproximal
en un paciente con periodontitis.

FIGURA 16. Algunas causas comunes de pérdida de la papila.

A) Enfermedad periodontal avanzada con pérdida ósea interproximal.
B) Morfologia triangular o acampanada de los dientes. El apiñamien-
to suele enmascarar este problema que da la cara cuando se alineadan
las arcadas. C) Divergencia distal excesiva de las raíces de dientes adya-
centes, frecuente cuando los brackets se colocan de forma errónea.
B

FIGURA 17. Algunas causas de sonrisa gingi-

val. A) Crecimiento vertical excesivo del maxi-
lar. B) Combinación de retraso en la migración
apical del margen gingival, labio corto y mode-
rado exceso vertical. C) Sobreerupción de los
dientes anterosuperiores con un desarrollo maxi-
lar normal en una paciente con Clase II divi-
sión 2'. D) Hipermovilidad labial.
Cinigia inucogingival en ortodoncia
contacto se sitúa muy cerca del borde incisal y apare-
cen los temidos "triángulos negros -') ( Fig. 16B).
3. Divergencia distal excesiva de las raíces de dientes
adyacentes . En pacientes tratados con ortodoncia
se observa sobre todo cuando los brackets se colocan
de forma errónea, algo particularmente frecuente en
pacientes con solapamiento y abrasión de los incisi-
vos. (El ortodoncista inexperto tiende a colocar los
brackets en función del borde incisal y no del eje
mayor del diente , y cuando el borde incisal sufre una
abrasión inclinada es fácil incurrir en ese error) (Fig.
16C).
4.3.3. La sonrisa gingival
Como se ha comentado previamente, cuando el pacien-
te sonríe el labio superior se desplaza apicalmente, mostran-
do 1 ó 2 mm de encía en condiciones ideales. Cuando el grado
de exhibición de la encía al sonreír es superior a 2 mm se
habla de sonrisa gingival.
La sonrisa gingival (Fig. 17) responde a varias causasi4 :
1. Crecimiento vertical excesivo del maxilar (Fig. 1 7A)
El paciente presenta una altura facial superior a la nor-
mal, lo que con frecuencia se asocia con un labio superior
corto y sobreerupción de los dientes anterosuperiores. Las
coronas de los dientes son de tamaño y proporciones nor-
males, pero el hueso alveolar que los sustenta , que puede
estar recubierto por un tejido periodontal totalmente nor-
mal, parece muy grande en sentido vertical . Los surcos gin-
givales tienen una profundidad normal; sencillamente, hay
demasiado hueso para la disposición de la dentadura, y se
expone demasiado tejido al sonreír('
2. Retraso en la migración apical del margen gingival (Fig. 17B)
En el individuo adulto con un periodonto sano el mar-
gen gingival está situado 1 mm coronal al límite ameloce-
mentario. Algunas personas presentan unos márgenes gin-
givales fibrosos, sin que haya habido con anterioridad infla-
mación de los tejidos blandos, por lo que la migración de
los mismos se dificulta y, en consecuencia, se retrasa. Cuan-
do la la profundidad del surco es de 3 ó 4 mm y el tejido
es muy fibroso la alteración resulta muy llamativa. La difi-
cultad del margen gingival para migrar es mayor y a veces
transcurre bastante tiempo hasta que se sitúa a nivel del
límite amelocementario, sobre todo si el tejido no está infla-
mado.
Como consecuencia de ese defecto en la migración, las
coronas parecen más cortas y la encía más larga en sentido
longitudinal y con un mayor espesor en sentido vestíbulo-
lingual. Esta situación es bastante común en los jóvenes y
adolescentes y debe ser valorada conjuntamente por el orto-
doncista y el periodoncista^2"1.
••• 139
3. Sobreerupción de los dientes anterosuperiores con un
desarrollo maxilar normal (Fig. 1 7C)
Se observa sobre todo en las maloclusiones de clase II divi-
sión 2 , sobre todo en pacientes adultosV I.
Otras causas son la hipernovilidad labial (Fig . 17D) y el
labio superior corto.
5. ¿CÓMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN
LOS TEJ IDOS PERIODONTALES?
La mayoría de los movimientos ortodóncicos son inocuos,
o incluso beneficiosos, para los tejidos periodontales(), pero
en determinadas circunstancias se puede alterar el soporte
periodontal.
5.1. Situación original del diente en la arcada
La erupción de un diente en la arcada puede condicionar
la evolución de su soporte periodontal, de tal forma que cuan-
do dicho diente es desplazado pueden desarrollarse PMG. El
ortodoncista debe conocer los cambios que experimentan los
tejidos periodontales durante la erupción dentaria a fin de
poner en marcha en su caso las necesarias medidas preven-
tivas.
Como ya se ha dicho, los dientes que entpcionan en una
posición muy vestibular en la arcada tienen un mayor riesgo
periodontal. Estos dientes presentan una cortical vestibular
fina con o sin fenestraciones o dehiscencias. El tejido gingival
suele adoptar una posición más apical que en los dientes adya-
centes, con la consiguiente discrepancia de los márgenes y ten-
dencia al acúmulo de placa. La lingualización ortodóncica de
esos dientes puede compensar parcialmente el problema, pero
hay que tener en cuenta que si antes de comenzar el movi-
miento ortodóncico no existía encía insertada, no se podrá
conseguir un aumento de su espesor (Fig. 18)(27). En algunos
casos puede incluso estar justificada la extracción del incisi-
vo inferior afectado una vez analizado globalmente el pro-
blema desde el punto de vista ortodóncico (Fig. 19).
Si el diente, además de desplazado hacia vestibular está
rotado, presenta un riesgo aún mayor de sufrir complica-
ciones cuando se lleva a una posición más fisiológica. En esos
casos es fundamental crear espacio suficiente en la arcada
dentaria antes de proceder a su reubicación.
Es un gran error tratar de rotar el diente a la vez que se
desplaza hacia lingual para ahorrar tiempo, ya que la parte
más prominente del diente hacia vestibular puede quedar
fuera de la dimensión vestíbulo-lingual del periodonto, apa-
reciendo un problema mucogingival (PMG). En estas situa-
ciones, la colocación de un injerto de encía antes del trata-
miento de ortodoncia puede aumentar la dimensión vesti-
bular del tejido y reducir así la pérdida de inserción perio-
dontal I,.
140 ••• M. Carasol, M. Varela

FIGURA 18. A) Los dientes que erupcionan en una posición muy vestibular en la arcada suelen presentar el margen gingival en una posición
más apical que el cíe los dientes adyacentes. B) Su lingualización ortodóncica puede compensar parcialmente el problema, pero si antes de
comenzar el movimiento ortodóncico no existía encía insertada, no se podrá conseguir un aumento de su espesor con el mismo.

FIGURA 19. En algunos casos de apiñamiento con vestibulización de algún incisivo inferior de pronostico periodontal incierto puede estar jus-
tificada incluso su extracción una vez analizada globalmente la maloclusión.

5.2. Tipo de movimiento ortodóncico En estudios experimentales se ha demostrado que el mar-

Aunque el tratamiento de ortodoncia suele influir de forma
muy positiva en la estructura final de los tejidos blandos perio-
dontales, en algunas circunstancias puede producir patología
mucogingival que no existía o agravar la ya existente.
5.2.1. Movimientos ortodóncicos con menos riesgo de
provocar PMG
Extrusión dentaria
Tiene incluso cierta utilidad en periodoncia para el tra-
tamiento de algunos defectos periodontales con conserva-
ción de una o dos paredes óseas. El diente, al extruirse, arras-
tra al ligamento periodontal y éste al hueso, con lo que a veces
se resuelve el defecto óseo. Según Zachrisson, la extrusión
dentaria es un movimiento fácil desde el punto de vista bio-
mecánico ya que "arrastra" el margen gingival al producir un
estiramiento de las fibras periodontales. La longitud del pro-
ceso alveolar y de la encía del diente extruido aumentan como
consecuencia de la aposición de hueso en la cresta y en el
ápice del diente. También aumenta la anchura de la encía
insertada, pero se mantiene la relación normal con la línea
amelocementaria(22).
gen gingival se desplaza aproximadamente un 80% del espa-
cio correspondiente a la extrusión, permaneciendo estable la
unión mucogingival( "). Por tanto la extrusión ortodóncica
puede ser una posible alternativa frente al injerto de encía
en algunas recesiones cuando se acepta como contrapartida
la eventual necesidad de tallar el borde incisal del diente
extruido.
Con el fin de obtener una mayor cantidad de hueso alve-
olar y reposicionar más favorablemente la encía, también
se puede usar la técnica de extrusión selectiva de dientes indi-
viduales que se van a restaurar mediante una corona o se van
a extraer para ser sustituidos por un implante unitario. En
esos casos, a la vez que se realiza la extrusión del diente hay
que ir tallando su corona.
No obstante, ha de tenerse en cuenta que esta técnica no
debería figurar como tratamiento de primera elección en estas
situaciones, ya que por lo general la cirugía periodontal es
una alternativa cómoda, rápida y eficazf2 ).
Enderezamiento de molares
La inclinación mesial de un molar cuando se ha perdido
el premolar o cl molar adyacente es un problema muy fre-
Cirugía mucogingiva! en ortodoncia
FIGURA 21. Cuando se realizan movimientos intrusivos, el acumu-
lo de placa condiciona un estado inflamatorio crónico que puede con-
ducir a la pérdida ósea en pacientes susceptibles.
cuente (capítulo 15) (Fig. 20). El pronóstico periodontal
de estos dientes inclinados empeora, ya que en su cara mesial
se forma un tejido blando en el que se acumula placa bac-
teriana, apareciendo pseudobolsas. Éstas acaban convirtién-
dose en bolsas verdaderas que en el paciente susceptible pro-
vocan localmente pérdida ósea. El enderezamiento de los
molares no suele producir problemas mucogingivales loca-
les(' ). En definitiva, se trata de un movimiento básicamente
extrusivo. Ahora bien, si existen lesiones furcales pueden agra-
varse como consecuencia del enderezamiento, sobre todo si
hay inflamación.
5.2.2. Movimientos ortodóncicos con mayor riesgo de
provocar PMG
Intrusión
Es un movimiento delicado que puede estar indicado
en algunas situaciones, como pueden ser las alteraciones
del nivel del margen gingival. Sin embargo el porcentaje de
migración marginal es de sólo el 60% de la intrusión y la ten-
dencia a la recidiva es importante cuando no se consigue una
••• 141
FIGURA 20. A)
Segundo molar
inferior mesializa-
do tras la pérdida
del primero. B)
Obsérvese el acú-
mulo de tejido
blando por mesial.
oclusión adecuada en el frente anterior. Ello es particular-
mente importante cuando se han realizado restauraciones
tales como coronas o carillas después de un movimiento de
intrusión que se consideraba estable{22).
No existe acuerdo general entre los autores sobre si es
posible la intrusión de dientes con pérdida ósea horizontal o
bolsas infraóseas. El acúmulo de placa condiciona un esta-
do inflamatorio crónico que puede conducir a la pérdida ósea
en pacientes susceptibles (Fig. 21) al igual que propicia el
desarrollo de reabsorción radicularí31i. Sin embargo, con un
periodonto sano la intensión ortodóncica mediante fuerzas
adecuadas resulta un movimiento periodontalmente inocuo
(Fig. 22).
Distalación
En ocasiones, un diente rodeado por un tejido periodon-
tal fino tiene que distalarse hacia zonas con un alveolo estre-
cho en sentido vestíbulo-] ingual. Esta situación es bastante
frecuente cuando se extraen los primeros premolares como
parte del tratamiento de ortodoncia y se deja transcurrir un
cierto tiempo hasta que se comienzan a desplazar los caninos
hacia el espacio de extracción. En esos casos, las tablas óseas
vestibular y lingual se comprimen, disminuyendo la dimen-
sión vestíbulo-lingual del reborde óseo. Si el canino está erup-
cionado en una posición muy vestibular, su ubicación en un
reborde alveolar estrecho puede condicionar la pérdida de
inserción vestibular con el desarrollo de un PMG a ese nivel.
En estos casos conviene crear con anterioridad una banda ade-
cuada de encía queratinizada para reducir al mínimo el ries-
go de recesión gingival como consecuencia del movimiento
dentario!.
Inclinación vestibular
Este tipo de movimiento se produce cuando la fuerza
ortodóncica se aplica sobre la corona del diente sin incor-
porar torsión radicular y puede resultar arriesgado sobre todo

FIGURA 22. La intrusión mediante fuerzas ortodóncicas adecuadas y en ausencia de placa resulta un movimiento pei
inocuo.
FIGURA 23. Pérdida de soporte óseo a nivel de #31 como conse-
cuencia del movimiento ortodóncico previo.
a nivel de la arcada inferior (Fig. 23). La expansión de la
arcada superior mediante aparatos a dos bandas sin un ade-
cuado control del torque radicular también puede producir
inclinaciones vestibulares de los molares de apoyo muy yatró-
genas desde el punto de vista periodontal.
No existe acuerdo sobre la repercusión mucogingival de
la expansión maxilar asistida quirúrgicamente, un procedi-
miento relativamente inocuo desde el punto de vista perio-
M. Carasol, M. Vareta
dontal para algunos autores(?'-) y mucho más agresivo para el
periodonto de premolares y molares que la expansión orto-
pédica simple para otros133 .
Estas complicaciones son más importantes y frecuentes
en dientes con ausencia de tejido queratinizado antes de la
ortodoncia. Como en estos casos el movimiento ortodónci-
co no va a propiciar la queratinización del tejido marginal,
se puede optar por una actuación preventiva con un injerto
de encía.
El ortodoncista tiene que saber que este tipo de fuerzas
condiciona una disminución de la dimensión buco-lingual
del margen gingival, lo que a su vez favorece el efecto des-
tructivo de la placa asociada a la lesión inflamatoria de la
encía. En definitiva, en presencia de inflamación, el grosor
del tejido es el factor determinante para el desarrollo de rece-
sión gingival durante el movimiento ortodóncico en dien-
tes con acúmulo de placa. Por lo tanto, una forma de evitar
el desarrollo de estos defectos es aumentar el grosor de la
encía mediante cirugía mucogingival.
Sin embargo, antes de tomar una decisión quirúrgica de
esta índole, conviene tener claro lo que va a ocurrir duran-
te el proceso de movilización del diente. Si el diente se
va a ubicar de forma natural u ortodóncica en una posi-
ción más lingualizada y bien alineado en la arcada, las
dimensiones gingivales aumentarán, y el riesgo de que apa-
rezcan PMG se reducirá en gran medida. Si por el con-
Cirugía nnucogingival en ortodoncia
trario el diente se va a vestibulizar, ya sea de forma natu-
ral por su patrón eruptivo o por los requisitos del trata-
miento de ortodoncia, la opción más adecuada será la qui-
rúrgica.
Como ya se ha dicho, para que se produzca la rece-
sión gingival tiene que haber una dehiscencia ósea previa.
En el momento en que esto sucede hay que realizar un
injerto libre de encía. Sin embargo, cuando los dientes se
mueven dentro del proceso alveolar, aunque sea hacia la
zona vestibular, el riesgo de recesión gingival es mucho
menor y también disminuye la indicación de cirugía muco-
gingivalm311.
Inclinación vestibular con intrusión
Cuando la inclinación vestibular de la corona se asocia
con intrusión, aumenta el riesgo de pérdida de inserción siem-
pre y cuando exista inflamación persistente por acúmulo de
placa.
Inclinación lingual
Muchos clínicos creen que la inclinación lingual de un
diente incrementa la anchura de encía insertada por vesti-
bular. Ello es así únicamente cuando el diente tiene una
cantidad suficiente de encía queratinizada vestibular antes
de comenzar el tratamiento, en cuyo caso se mantiene o
incluso aumenta al lingualizar y/o extruir el diente. Pero si
no existía encía queratinizada vestibular antes de comen-
zar el tratamiento ortodóncico no se va a crear por la lin-
gualización.
La razón por la que muchos clínicos creen que con la incli-
nación lingual de los dientes se crea una banda de encía que-
ratinizada estriba en el aspecto inicial del tejido. Cuando el
diente está muy inclinado hacia vestibular, todo el tejido pare-
ce mucosa alveolar al estar comprimido contra la raíz den-
taria. Cuando el diente se desplaza hacia una posición más
lingual, la tensión del tejido disminuye y éste adquiere su
aspecto normal de encía insertada.
Para evaluar bien esta situación, antes de comenzar el tra-
tamiento de ortodoncia hay que localizar la linea mucogin-
gival y desplazar un instrumento romo en dirección coro-
nal rotando el tejido en ese sentido lo que dará una idea de
la verdadera cantidad de tejido queratinizado presente, aun-
que pueda tener aspecto de mucosa alveolar.
No podemos olvidar que la inclinación lingual de la coro-
na de un diente puede ir acompañada de inclinación vesti-
bular de su raíz o raíces. Por ejemplo, para corregir median-
te ortodoncia convencional una maloclusión de clase 111, con
frecuencia hay que producir una inclinación coronovestibu-
lar de los incisivos superiores y coronolingual de los infe-
riores. Las raíces de estos últimos se desplazan hacia vesti-
bular y si el periodonto es fino se crea un problema muco-
gingival a ese nivel "l.
6. ¿CÓMO SE EVALÚAN LOS TEJIDOS
PERIODONTALES EN EL PACIENTE ORTODÓNCICO?
Al planificar cualquier tratamiento de ortodoncia, el orto-
doncista tiene en cuenta la situación actual de los tejidos óseos
y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el
mejor efecto terapéutico. Sin embargo no debería excluir de su
sistemática la valoración de los tejidos blandos periodontales,
elemento esencial sin el que resulta imposible alcanzar la exce-
lencia en los resultados. En primer lugar hay que establecer si
el complejo gingival y mucoso va a permitir el mantenimiento
de la salud gingival antes, durante y después del tratamiento de
ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas
de los tejidos gingivales, su grado de inflamación y si existe una
cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar el tra-
tamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.
Mediante pruebas tan sencillas como la tracción de los
labios y las mejillas se puede explorar el efecto de la tensión
sobre los tejidos gingivales y la resistencia real de los mismos.
En las áreas con una encía insertada adecuada el margen gin-
gival permanecerá inmóvil, a diferencia de lo que sucederá
en zonas con encía insertada insuficiente (Fig. 24).
En resumen, y como recomendación práctica, el movimiento
del margen gingival a la tracción es un signo absoluto que indi-
ca la necesidad (le tratamiento quirúrgico en esa localización.
Por otro lado, el que el margen blanquee como respues-
ta a la tracción se considera un indicador quirúrgico menor,
pero si hay que realizar movimientos ortodóncicos o una res-
tauración subgingival en esa zona, el tratamiento quirúrgi-
co puede ser recomendable.
No obstante hay que tener en cuenta que la presencia o
ausencia de estos signos no es definitiva a la hora de establecer
un diagnóstico sobre la situación de los tejidos blandos de sopor-
te. En ciertas localizaciones con una dimensión suficiente de
encía insertada, la prueba de tensión puede poner de manifiesto
una inserción inadecuada de los tejidos gingivales. Esto suce-
de en zonas en las que, aun existiendo un volumen suficiente
de tejido queratinizado, una bolsa periodontal subyacente ha
destruido la inserción de fibras colágenas a la superficie denta-
ria. En este caso la cirugía mucogingival para incrementar local-
mente el tejido queratinizado no resolverá el problema, ya que
se trata de una periodontitis que debe tratarse con un aborda-
je convencional, incluyendo cirugía de eliminación de bolsas(",'.
7. ¿QUÉ SECUENCIA GENERAL HAY QUE SEGt11R
AL EVALUAR EL TRATAMIENTO COMBINADO
PERIODONTAL Y ORTODÓNCICO?
Para valorar conjuntamente un caso ortodóncico, el orto-
doncista y el periodoncista deben seguir una serie de normas
generales(37)
144 •••
FIGURA 24. A) Encía insertada normal. No se desplaza al traccionar del labio inferior. B) Encía insertada normal en #33. No se desplaza al trac-
cionar desde la mucosa con una sonda periodontal. C) Encía insertada ausente en #23. D) Encía insertada ausente en #23. El tejido se despla-
za coronalmente al traccionar desde la mucosa con una sonda periodontal.
7.1. Antes de comenzar el tratamiento ortodóncico
La evaluación debe incluir:
Las características de los fondos vestibulares.
Las inserciones de los frenillos y de la musculatura
intraoral.
Las características generales de la anatomía gingival,
incluyendo la forma, tamaño, distribución y relación de
los márgenes gingivales y, sobre todo, la estructura de
la encía insertada en función de la posición dentaria ini-
cial y el movimiento ortodóncico esperado.
La situación de los tejidos óseos con el fin de estable-
cer una referencia inicial y valorar el riesgo de com-
plicaciones durante o tras el tratamiento de ortodon-
cia.
El nivel de higiene oral del paciente y su motivación al
respecto.
El grado de inflamación de los tejidos periodontales,
comprobando si el paciente presenta: a) una buena salud
periodontal, b) gingivitis reversible, o c) periodontitis
destructiva establecida.
Una vez analizado el caso, el periodoncista comentará sus
hallazgos con el ortodoncista y, en caso necesario, realizará el
M. Carasol, M. Varela
tratamiento periodontal adecuado antes de que se inicie la
ortodoncia. Además establecerá unas pautas adecuadas de con-
trol de placa para cada paciente dependiendo de su edad y
teniendo en cuenta las dificultades de higiene que plantean los
aparatos de ortodoncia.
7.2. Durante el tratamiento ortodóncico
Mantenimiento periodontal
Como se ha comentado previamente, la ausencia de infla-
mación de los tejidos blandos es esencial para que el trata-
miento de ortodoncia progrese sin complicaciones perjo-
dontales y para evitar el agravamiento de la enfermedad perio-
dontal que pudiera existir previamente.
Como norma general, todos los pacientes periodontal-
mente sanos deberían recibir tratamiento de soporte perio-
dontal al menos cada seis meses, y en algunos casos cada 3-
4 meses mientras dure el tratamiento de ortodoncia.
Por su parte, los pacientes con patologia periodontal pre-
via deben ser tratados mediante mantenimiento periodontal
cada 2-4 meses, incluyendo si es preciso raspado y alisado
radicular selectivo en cada visita.
Cirugía nuccogingival en ortodoncia
FIG( 'IZA 255. A) Inserción coronal de frenillo mostrada en la figura 3A. 13) Resolución del caso mediante frenectomía más injerto libre de encía.
Cirugía periodontal
El tratamiento periodontal quirúrgico puede estar indi-
cado para corregir PLIG o alteraciones de los contornos gin-
givales, bien por discrepancia estética o bien por agranda-
mientos gingivales producidos por el acúmulo de placa duran-
te el tratamiento de ortodoncia. En ocasiones la propia perio-
dontitis exige la realización de alguna técnica quirúrgica, aun-
que como norma general se suele diferir y realizar tras la con-
clusión del tratamiento de ortodoncia.
En casos más complicados se puede realizar cirugía de
alargamiento coronario o la colocación de implantes osteo-
integrados como anclaje ortodóncico (capítulo 16).
7.3. Al finalizar el tratamiento ortodóncico
Una vez concluido el tratamiento ortodóncico hay que
valorar la situación periodontal final, tanto a nivel de los
tejidos duros como de los blandos. En los primeros se pue-
den corregir quirúrgicamente los eventuales defectos resi-
duales, recurriendo a la cirugía regenerativa si está indi-
cada.
Por otra parte, se valorará la situación mucogingival de
zonas concretas y la indicación de realizar correcciones qui-
rúrgicas con fines estéticos y/o funcionales como, por ejem-
plo, en el caso de los agrandamientos gingivales.
También hay que evaluar la situación oclusal y la movili-
dad dentaria residual, así como las posibilidades de trata-
miento de zonas edéntulas causadas por la enfermedad perio-
dontal o por motivos estratégicos periodontales.
En cualquier caso, el periodoncista deberá examinar al
paciente a los 6 meses de concluir el tratamiento de orto-
doncia, realizando las pruebas necesarias para definir su situa-
ción periodontal actual y compararla con la previa a la orto-
doncia. Nunca se debe abandonar el mantenimiento perio-
dontal, un hecho que con frecuencia olvidan tanto los pacien-
tes como los propios ortodoncistas.
... 145
8. ¿CÓMO ACTUAR CUANDO SE DIAGNOSTICA
UN PMG EN UN PACIENTE ORTODÓNCICO?
8.1. Antes del tratamiento ortodóncico
En algunos casos y en función de las estructuras anató-
micas implicadas, lo aconsejable es resolver el PMG antes de
comenzar el tratamiento ortodóncico.
Inserción de frenillos. Los frenillos e inserciones muscula-
res complican a veces la situación periodontal, fundamen-
talmente cuando se insertan cerca del margen gingival. En
estos casos se controla peor la placa y por tanto existe un
mayor riesgo de gingivitis. La tracción de las fibras también
conlleva más riesgo de recesión gingival y puede influir en la
recidiva de diastemas si no se eliminan de forma adecuada.
Por todo ello puede estar indicada la eliminación de aquellos
frenillos que comprometen los tejidos periodontales adya-
centes(;) (Fig. 25).
Vestíbulo estrecho. Cuando los vestíbulos son estrechos
la higiene oral generalmente se dificulta. Además, esta alte-
ración anatómica suele asociarse con problemas de inserción
de frenillos y fibras musculares, por lo que resulta aplicable
lo comentado en el apartado anterior('').
Recesión gingival. El riesgo de recesión gingival como con-
secuencia del tratamiento ortodóncico debe valorarse en todos
los pacientes antes de comenzar a desplazar los dientes, y
debe hacerse con prudencia, ya que es un tema realmente
controvertido. Los factores más importantes a considerar son:
- El tipo de periodonto.
- La situación del diente dentro del proceso alveolar y el
tipo de movimiento dentario.
- Las características de la encía insertada.
- La presencia y control de la inflamación gingival duran-
te el tratamiento de ortodoncia.
Como se ha comentado previamente, la presencia de un
periodonto fino supone un riesgo potencial de recesión duran-
146 •••
FIGURA 26. Incisivos centrales inferiores con encía insertada escasa
al colocar los aparatos de ortodoncia.
FIGURA 28. Aumento de la dimensión vestibulo-lingual de la encía
en incisivos inferiores previo a la realización del tratamiento de orto-
doncia,
te el tratamiento de ortodoncia, por lo que hay que consi-
derar la posibilidad de realizar un injerto libre de encía pro-
filáctico, una técnica relativamente poco traumática y, con
gran frecuencia, exitosa (Figs. 26 y 27).
El tipo de movimiento dentario condiciona de forma nota-
ble el riesgo de patología mucogingival derivada del mismo.
Se ha establecido que el 28% de los dientes mandibulares
que se desplazan hacia vestibular tienen un riesgo real de
desarrollar recesión gingival(38). Si la dimensión vestíbulo-lin-
gual del tejido es fina y el diente se va a mover fuera de su
emplazamiento óseo, bien sea mediante un movimiento en
masa o por inclinación, hay que considerar también el injer-
to gingival profiláctico.
En estas situaciones es muy importante contar con una
cantidad de encía insertada suficiente, sobre todo en el sen-
tido vestíbulo-lingual más que en el ápico-coronal (es decir,
es mejor que la banda de encía insertada sea más ancha que
larga) (Figs. 28 y 29).
M. Carasol, M. Varela
i E
7 F.
1 l(_,t_ R.A 27- :.1,—_
mos uriic uto o rtodoncico.
;k-
FIGt RA 29 . li ^'sUltado d ei nim, l u 1 espesor de la c ill a a I11Ye1 del
# 31 y el #41 tras la realizacón de un injerto.
Aunque es verdad que la ausencia de placa dental e infla-
mación en estas zonas reduce mucho el riesgo de recesión,
también es cierto que en la edad más habitual de comienzo
del tratamiento ortodóncico la higiene oral rara vez es buena.
De hecho, la prevalencia de gingivitis en la población joven
de 11 a 13 años de edad alcanza el 80-90%)(39.
Cuando la recesión gingival ya está presente antes de
comenzar el tratamiento de ortodoncia, su estabilización no
resulta fácil y existe un riesgo real de pérdida de inserción
progresiva, sobre todo si el control de placa en la zona afec-
tada es malo. Esa evolución se ha observado en pacientes con-
trolados durante 2 años sin tratamiento de ortodoncia (40).
Por tanto, en estos pacientes es más fácil y predecible -y
por tanto resulta más recomendable- injertar mucosa mas-
ticatoria antes de que se produzca la recesión y la pérdida
de inserción que intentar reparar el defecto una vez desa-
rrollado. En este sentido, hay que señalar que las posibili-
dades de éxito son muy superiores cuando el injerto se colo-
Cirugía mucogingival en ortodoncia
FIGURA 30. Agrandamiento gingival idiopático que dificulta la colo-
cación de los aparatos de ortodoncia.
ca sobre un lecho sangrante de periostio que sobre una raíz
denudada.
Finalmente, debemos tener en cuenta que, aunque varios
autores han publicado resultados óptimos con ésta técnica
profiláctica, muchos periodoncistas opinan que el éxito depen-
de en buena parte de la capacidad técnica del profesional y
que por lo tanto los resultados no son tan predecibles.
Agrandamiento gingival. En ocasiones se produce el fenó-
meno contrario: la encía presenta un crecimiento excesivo
que podría dificultar la técnica ortodóncica y que actuaría
como factor retentivo de placa comprometiendo la exce-
lencia del resultado final. Mediante técnicas sencillas como
son la gingivectomía simple o a colgajo y la gingivoplastia
se pueden dejar preparados los tejidos para poder comen-
zar la ortodoncia con menor riesgo periodontal (Figs. 30 y
31 )•
8.2. Durante el tratamiento ortodóncico
Pérdidas de inserción localizadas que aparecen o se
agravan durante el tratamiento de ortodoncia
Mientras se realiza el tratamiento ortodóncico hay que
controlar la situación del margen gingival, su relación con el
límite amelocementario, el grado de inflamación que pueda
presentar y la eventual persistencia de la misma. También
hay que valorar: a) la encía insertada y su relación con la
mucosa alveolar, b) la presencia de factores que compliquen
la estabilidad de la zona, como son los frenillos anómalos o
los vestíbulos estrechos, c) el espesor de hueso a ese nivel,
y d) la prominencia radicular. El análisis de todos esos fac-
tores permite decidir el momento en que debe realizarse un
eventual tratamiento mucogingival (Fig. 32).
Sin embargo, no está claro hasta cuándo conviene pos-
poner un tratamiento intervencionista si se detecta la apa-
rición de una pérdida de inserción localizada. En líneas gene-
rales se recomienda realizar el injerto de encía si en el pacien-
••• 147
FIGURA 31. Resultado tras la realización de gingivectomia a bisel
interno.
FIGURA 32 . Recesión en el #23 que aparece durante el movimien-
to ortodóncico.
te joven el margen gingival se va desplazando apicalmente,
no existe encía insertada y el tejido queratinizado es míni-
mo, y puede verse perjudicado por la tracción de los freni-
llos (Figs. 33 a 36).
Indudablemente el inicio o progresión de una recesión
gingival genera gran preocupación al paciente o sus padres
que la relacionan con riesgo de pérdida dentaria y fracaso de
todo el tratamiento. Por otro lado, esta alteración puede crear
un problema estético evidente que interfiera con la exce-
lencia del resultado global. Además, la exposición de la raíz
provoca en muchos casos sensibilidad local y aumenta el ries-
go de caries y gingivitis, ya que el paciente controla peor su
placa debido a las molestias que le producen las maniobras
de cepillado.
Agrandamientos gingivales
También es muy frecuente el fenómeno contrario, es decir,
el desarrollo de un agrandamiento gingival durante el trata-
miento ortodóncico, bien sea por acúmulo de placa, por irri-
148 ---
FIGURA 33. Recesión en el # 13 que había aparecido durante la rea-
lización del movimiento ortodónejeo.
FIGURA 35. Colocación de un injerto de tejido conectivo suhepitelial.
tación de bandas o hrackets, o como consecuencia de la erup-
ción pasiva (Figs. 37 y 38).
En estos casos a veces hay que retirar temporalmente
las bandas o hrackets implicados.
El periodoncista puede resolver estas complicaciones duran-
te el tratamiento de ortodoncia remodelando la encía median-
te gingivectomías o gingivoplastias (Figs. 39 a 41). En oca-
siones tiene que realizar colgajos de reposición apical, sobre
todo cuando se trata de alteraciones de la erupción pasiva.
9. ¿CÚMO ACTUAR EN LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL DESTRUCTIVA?
En el capítulo anterior se describe ampliamente el tra-
bajo conjunto del periodoncista y el ortodoncista en el diag-
nóstico y tratamiento del paciente periodontal adulto. El obje-
tivo general del tratamiento periodontal es eliminar los fac-
tores que favorecen la enfermedad destructiva de los tejidos
de soporte dentario. Mediante procedimientos mecánicos y
M. Carasol, M. I Varela
FIGURA 34. Aspecto de la dehiscencia ósea subyacente.
FIGURA 36. Resultado final de la técnica mucogingival empleada.
farmacológicos, el periodoncista trata de detener el proceso
inflamatorio de los tejidos periodontales y retrasar o evitar
la recidiva de la enfermedad a lo largo de la vida del enfer-
mo. Por desgracia, cuando el paciente consulta, habitualmente
la enfermedad ya ha producido daños locales importantes,con
pérdida de tejidos blandos periodontales y alteraciones del
soporte óseo que comportan movilidad y migración de los
dientes con diastemas, abanicamiento y rotaciones. De hecho,
son los efectos estéticos de esas alteraciones lo que lleva
muchas veces al paciente a solicitar un tratamiento de orto-
doncia sin ser consciente de su problema periodontal sub-
yacente (Fig. 42).
Como ha quedado patente en el capítulo anterior, el
paciente periodontal se puede beneficiar de un tratamiento
combinado de ortodoncia y periodoncia, ya que determina-
dos movimientos dentarios como la extrusión, la intrusión,
la rotación, el enderezamiento, etc., pueden ser muy favo-
rables para el periodonto enfermo (Fig. 43).
Indudablemente la presencia de enfermedad periodontal
puede modificar los objetivos de la ortodoncia, pero en la
Cirugía mueogingival en ortodoncia ••• 149

-T^• M

FIGURA 38. Agrandamiento gingival inflamatorio típico de algunos

pacientes en tratamiento con ortodoncia y mal control de placa.

cada paciente: algunos enfermos se benefician del tratamiento

periodontal previo y en otros sucede lo contrario. La secuen-
cia correcta permitirá la estabilización de la zona periodon-
tal afectada y además conseguirá una estética adecuada. El
tratamiento periodontal previo permitirá corregir defectos
óseos y falta de protección de los tejidos blandos. La ciru-
gía mucogingival asociada o no a técnicas regenerativas de
B
FIGURA 37. A) Agrandamiento gingival provocado por la retención
de placa alrededor de una banda . B) Visión lateral del agrandamiento
pediculado del caso anterior.

mayoría de los casos no la contraindica. De hecho el movi-

miento ortodóncico permite estabilizar situaciones de pér-
dida de soporte periodontal incontrolables por otros proce-
dimientos (Fig. 44).
Lo que resulta fundamental antes de comenzar el trata-
miento de ortodoncia de un paciente periodontal es elimi-
nar la inflamación activa de los tejidos (Fig. 45).
Una vez conseguido ese objetivo hay que definir la secuen- FIGURA 39. Agrandamiento gingival fibroso como consecuencia de
cia terapéutica que conduzca al resultado más adecuado para la cronificación del proceso inflamatorio.

FIGURA 40. Gingivectomía a bisel interno. FIGURA 41. Resultado final tras el tratamiento quirúrgico.
150 ... M. Carasol, M. Varela

FIGURA 42. Periodontitis avanzada con movilidad y desplazamien- FIGURA 43.1ratamiento ortodóncico en un paciente adulto con perio-
tos dentarios motivados por la pérdida de soporte periodontal. dontitis avanzada. Los movimientos ortodóncicos son beneficiosos
para el periodonto.

hueso puede prevenir pérdidas de tejidos blandos o duros

durante el tratamiento de ortodoncia . Además, de forma simi-
lar a lo comentado en pacientes jóvenes sin enfermedad perio-
dontal , estos procedimientos aumentan la resistencia a la
inflamación que se puede producir durante el tratamiento
ortodóncico.
En el capítulo anterior se describen pormenorizad a men-
te las etapas del diagnóstico en el enfermo periodontal que
solicita tratamiento de ortodoncia , las indicaciones y con-

FIGURA 44. A) Corrección ortodóncica de los efectos dentarios de

la enfermedad periodontal en un paciente adulto. B) Dientes supe- FIGURA 45. A) Inflamación periodontal en un paciente no tratado.
riores después del tratamiento de ortodoncia. C) Dientes inferiores B) Tras la realización de raspado y alisado radicular: listo para comen-
después del tratamiento de ortodoncia. zar el tratamiento de ortodoncia.
Cinigía mucogingival en ortodoncia
FIGURA 46. Si la discrepancia gingival no se observa cuando el paciente sonrie, lo más aconsejable es no realizar ningún tipo de tratamiento
corrector. (Este paciente ha sufrido la avulsión del #21 y se ha mesializado todo el cuadrante superior izquierdo).
ble realizar tratamientos reparadores eficaces y responder a
la vez a las demandas estéticas de nuestros pacientes.
FIGURA 47. Forma ade-
cuada de realizar el sonda-
je para evaluar la profun-
didad del surco gingival.
traindicaciones de la terapia ortodóncica y los aspectos más
específicos de la prevención y el tratamiento periodontal en
este tipo de pacientes.
10. ¿CÓMO ACTUAR ANTE UNA ALTERACIÓN DE
LA ESTÉTICA GINGIVAL?
En la década de los ochenta no era frecuente que un adul-
to solicitara tratamiento de ortodoncia por motivos estéticos.
Si además presentaba enfermedad periodontal, definitiva-
mente se resignaba a sufrir las consecuencias estéticas deri-
vadas de la misma asumiendo el dicho popular "¡que rne quede
como estaba... !". Y a esa resignación contribuían los propios
dentistas que consideraban que la enfermedad periodontal
era una contraindicación absoluta para cualquier tratamien-
to de ortodoncia y la mejoría estética una aspiración cuanto
menos frivola en pacientes con una enfermedad dental impor-
tante. Afortunadamente, los conceptos terapéuticos han cam-
biado a la par que las formas sociales, por lo que hoy es posi-
••• 151
Como se ha referido con anterioridad, muchas alteracio-
nes de los tejidos periodontales tienen un importante com-
ponente estético para cuya solución el ortodoncista y el perio-
doncista pueden recurrir al movimiento dentario, a la ciru-
gía plástica periodontal o a una combinación de ambos.
10.1. Discrepancias del margen gingival
Ante una discrepancia del margen gingival hay que deci-
dir si el tratamiento indicado es periodontal, ortodóncico o
ambos. Según Kokich(41), para tomar esa decisión hay que
basarse en cuatro criterios:
a) Relación entre el margen gingival de los incisivos cen-
trales superiores y la línea de sonrisa: ¿el paciente mues-
tra o no el margen gingival al sonreír?
h) Profundidad del surco de dichos dientes: ¿el diente
más corto tiene un surco más profundo?
c) La relación entre el incisivo central más corto y los
laterales: ¿el incisivo central más corto es más largo
que los laterales?
d) Integridad anatómica de los bordes incisales: ¿los bor-
des incisales presentan abrasión?
Si la discrepancia gingival no se observa cuando el paciente
sonríe, lo más aconsejable es no realizar ningún tipo de tra-
tamiento corrector (Fig. 46).
Si la discrepancia se aprecia cuando el paciente sonríe, hay
que evaluar la profundidad del surco gingival en los dientes
afectados (Fig. 47).
Si la profundidad del surco gingival no es homogénea y es
más profunda en el diente o dientes más cortos, se puede rea-
lizar una técnica de alargamiento coronario mediante gin-
givvectomía (Fig. 48).
Sí la profundidad del surco gingival es homogénea, la gin-
givectomía no está indicada y es mejor actuar ortodóncica-
mente sobre la longitud de la corona dentaria: al extruir orto-
doncicamente el diente con el margen gingival más elevado,
152 ••• M. Carasol, M. Vareta

FIGURA 48. Si la profundidad del surco gingival no es homogénea y es más profunda en el diente o dientes más cortos, se puede realizar una
técnica de alargamiento coronario mediante gingivectomia. La corona corta del #22 se ha alargado por ese procedimiento.

éste se desplaza hacia incisal y viceversa. Una vez obtenida
la nivelación de los márgenes se actúa si es preciso sobre
los bordes incisales.
Si la discrepancia de los márgenes gingivales se debe a
sobreerupción de los dientes, como sucede, por ejemplo, con
los incisivos centrales en las maloclusiones típicas de Clase
11-2', el margen gingival de los dientes sobreerupcionados
estará situado en una posición más coronal que el de los adya-
centes. En esos casos lo indicado es intentar su intrusión orto-
dóncica para desplazar apicalmente el margen de la encía.
Cuando la sobreerupción se acompaña de abrasión del borde
incisal, la intrusión ortodóncica deberá complementarse con
odontología estética (Fig. 49).
A veces la discrepancia de los márgenes gingivales se
debe a la erupción ectópica de algún diente. Ello es parti-
cularmente frecuente en las impactaciones vestibulares ele-
vadas de los caninos superiores e inferiores y de los inci-
sivos centrales superiores, cuyo margen gingival se sitúa
cerca de la línea mucogingival. Cuando el diente impac-
tado se conduce a la arcada, el margen suele situarse api-
calmente con respecto al del contralateral (Fig. 50). En
estos casos se debe considerar la colocación de un injerto
en la zona antes de comenzar el tratamiento de ortodon-
cia con el fin de conseguir un espesor adecuado de encía
insertada antes de desplazar el diente hacia una zona más
coronal.

FIGURA 49. Cuando la discrepancia de los márgenes gingivales se debe a sobreerupción de

algunos dientes, situación típica en las maloclusiones de Clase II-2', el margen gingival de los
dientes sobreerupcionados aparece más corona] que el de los adyacentes. En esos casos la nive-
lación de los márgenes debe hacerse mediante intrusión ortodóncica de los dientes sobreerup-
cionados para desplazar apicalmente el margen de su encía. Cuando la sobreerupción se acom-
paña de abrasión del borde incisal, como es el caso de este paciente, la intrusión ortodóncica
pone de manifiesto la verdadera extensión de las abrasiones y deberá complementarse con odon-
tología estética.
Cirugía mucogingival en ortodoncia

4
FIGURA 50. Una causa frecuente de discrepancia de los márgenes gingivales es la erupción ectópica de algún diente. Al reconducir a la arcada
un incisivo central impactado tras la extracción de un mesiodens, su margen quedó situado apicalmente con respecto al del contralateral.

FIGURA 51. Discrepancia clara de los márgenes gingivales en el sec-

tor anterosuperior de una paciente de 37 años de edad.

La terapéutica mucogingival mediante injerto debe valo-

rarse también en los casos de discrepancia por recesión gin-
gival como consecuencia de enfermedad periodontal des-
tructiva, trauma del cepillado, etc.
Por el contrario, cuando la discrepancia se debe a agran-
darniento gingival localizado, la corrección del contorno de
los márgenes exige en muchos casos la excisión quirúrgica
FIGURA 52. A) Aspecto típico del rodete gingival que se elimina para
del componente fibroso (Figs. 51 y 52). corregir las discrepancias de los márgenes gingivales. B) Corrección de
En algunos casos, para obtener un resultado totalmente la discrepancia previa tras la realización de gingivectomía a colgajo. Con-
satisfactorio hay que realizar una cirugía combinada de exci- clusión del caso mediante procedimientos de odontología estética.

sión e injerto (Fig. 53).

10.2. La ausencia de papila

En estos casos hay que valorar las causas y ser muy cau-
tos con las propuestas de tratamiento, ya que en muchos casos
los resultados serán necesariamente limitados. El cínico debe
tener la certeza absoluta de que las expectativas del pacien-
te son realistas(42):
a) Si la papila se ha destruido por EPO avanzada con pér-
dida del hueso interproximal, el tratamiento periodon-
tal no puede garantizar la creación de una nueva papila.
Sin embargo se puede obtener una cierta compensación
estética mediante la remodelación de las superficies pro-
ximales de los dientes adyacentes y la posterior reapro-
FIGURA 53. Corrección de las discrepancias gingivales. Caso de "qui-
ximación ortodóncica de los dientes remodelados; el teji- tar y poner". Gingivectomia en el lado derecho e injertos de encía
do gingival se va incluyendo entre ellos, dando la sensa- en el lado izquierdo.
154 ••• M. Carasol, M. Vareta

FIGURA 54. Uno de los signos más frecuentes en la enfermedad periodontal avanzada es la aparición de triángulos negros entre los incisivos.
Una forma de paliar los efectos del problema es realizar un stripping de los dientes afectados. Al elevar y aumentar la superficie de contacto se
crea una "falsa papila".

FIGURA 55. Cuando se resuelve mediante ortodoncia el apiñamiento incisal y los incisivos alineados tienen una morfología acampanada apa-
recen triángulos negros que antes se encontraban enmascarados . En esos casos el recontorneado estético permite obtener una mejor superficie
de contacto con desaparición de los triángulos.

ción de que se ha creado una papila gingival. Además
el ortodoncista puede hacer confluir en lo posible las raí-
ces de los dientes implicados favoreciendo el mismo efec-
to. En estos casos a veces hay que remodelar ligeramen-
te el borde incisal de los dientes afectados (mediante
composite o tallado) para que la línea incisal sea parale-
la a la línea de la sonrisa. Si con estas medidas no se obtie-
ne un resultado suficiente, existen técnicas de odonto-
logía estética que permiten reconstruir el punto de con-
tacto en una posición más coronal, con lo que la papila
también parece mayor. La condición esencial para poder
realizar esta combinación de técnicas es crear las con-
diciones precisas para que la higiene interproximal sea
adecuada (Fig. 54).
b) Algunos pacientes tienen de forma natural dientes anchos
y en forma de campana. Si estos dientes se encuentran api-
ñados antes de realizar el tratamiento de ortodoncia su ali-
neamiento puede conducir inevitablemente a la presen-
tación de "triángulos negros". En estos casos se puede inten-
tar solucionar el problema mediante el stripping interpro-
ximal de los dientes con aproximación ortodóncica de los
mismos tal como se ha descrito antes (Fig. 55). No obs-
tante, siempre que se recontorneen los dientes y se reduz-
ca su tamaño mesiodistal habrá que tener en cuenta la dis-
crepancia de Bolton entre ambas arcadas, ya que en oca-
siones habrá que realizar simultaneamente procedimien-
tos de stripping en la arcada contralateral o realizar remo-
delaciones estéticas mediante composites, carillas, etc.
Cirugía mucogingival en ortodoncia

FIGURA 56. Cuando el factor responsable de la ausencia o disminución de la papila es una excesiva divergencia radicular de los dientes adya-
icntes -muchas veces yatrógena por colocación inadecuada de los brackets- (A), el problema se resuelve fácilmente recolocando los brackets
(B) para reaproximar las raices afectadas (C,D).

c) Cuando la colocación incorrecta de los brackets provoca
una divergencia excesiva de las raíces de dos dientes adya-
centes, la papila tiende a desplazarse hacia apical. Una vez
confirmada radiológicamente la angulación radicular anor-
mal, hay que volver a adherir los brackets en las posicio-
nes adecuadas, con lo que habitualmente se recupera la
papila (Fig. 56).
10.3. La sonrisa gingival
Como ya se ha comentado, esta situación se puede deber
a varias causas, de las cuales sólo algunas tienen tratamiento:
Crecimiento vertical excesivo del maxilar
Como el problema fundamental se deriva del exceso de
hueso alveolar maxilar, la solución ideal en el adulto es la
cirugía ortognática (Le Fort 1 e impactación maxilar)i43i (capí-
tulo 22), estando contraindicadas tanto la intrusión orto-
dóncica como la cirugía periodontal. El discutir ampliamen-
te el tratamiento de los problemas derivados del crecimien-
to vertical excesivo en los diferentes estadios del desarrollo
maxilofacial excede los objetivos de este capítulo. Baste recor-
dar al lector que, en este tipo de pacientes, la eficacia de las
medidas interceptivas en las etapas de crecimiento activo es
una de las grandes controversias de la ortodoncia, como tam-
bién lo es la indicación de la extracción de premolares.
Migración apical del margen retrasada
En estos casos el tratamiento de elección es la cirugía
periodontal estética.
La técnica quirúrgica dependerá de la profundidad del
surco gingival, la posición del margen gingival respecto al
límite amelocementario (LAC), y la relación de este último
con la cresta ósea alveolar (Fig. 57).
Si la profundidad del surco es de 3-4 mm y el tejido es
muy fibroso hay que desplazar el margen gingival apical-
mente hacia el límite amelocementario. El tipo de técnica
quirúrgica dependerá de la relación entre la cresta del hueso
alveolar y el LAC. En la mayoría de los adultos la cresta alve-
olar se encuentra a unos 2 mm del LAC. Si en el acto qui-
rúrgico se sonda hasta el nivel de hueso y se comprueba que

FIGURA 57. A) Sonrisa gingival . B) Mejoría de la sonrisa gingival previa mediante gingivectomia a bisel interno.
156 ...
FIGURA 58. A) La sohreerupción de los incisivos centrales superiores ha condicionado el desnivel de los márgenes gingivales. I3) Corrección
de la situación previa mediante intrusión ortodóncica.
ésa es la distancia desde el LAC, se realiza cirugía de los teji-
dos blandos para reposicionar los márgenes gingivales. Si el
nivel de hueso está a 0,5 mm o menos del LAC, se debe rea-
lizar un colgajo de reposición apical eliminando y remode-
lando hueso de la cresta alveolar con el fin de obtener las
referencias fisiológicas.
Muchos autores establecen el momento de realizar el tra-
tamiento quirúrgico en función del desgaste de los bordes
incisales de los incisivos centrales y laterales.
- Si los bordes incisales no están desgastados y además se
encuentran al mismo nivel que los de los dientes adya-
centes, lo más probable es que los límites ameloce-
mentarios también estén nivelados . En ese caso la ciru-
gía periodontal podrá retrasarse hasta que haya con-
cluido el tratamiento de ortodoncia.
- Si los bordes incisales están desgastados, es posible que
los límites amelocementarios se encuentren a distinta
altura, aunque los bordes incisales parezcan nivelados.
En estos casos está indicada la cirugía periodontal antes
de retirar los aparatos de ortodoncia ya que, si existe
alguna discrepancia entre los márgenes gingivales tras
la realización de la corrección quirúrgica , el diente que
ha quedado más largo se puede intruir ligeramente para
equilibrar después los bordes incisales tomando como
referencia los márgenes gingivales( 26. 44).
Sobreerupción de los dientes anterosuperiores con un
desarrollo maxilar normal
Esta situación se observa con mayor frecuencia en las
maloclusiones de clase II división 2. Si la sobreerupción afec-
ta a los dientes del sector anterior, el margen gingival se habrá
desplazado coronalmente al erupcionar los dientes. En esta
situación hay que valorar si se puede realizar cirugía perio-
dontal para desplazar apicalmente el tejido blando sin afec-
tar a la estética y la función de la zona. Ello es así cuando el
surco gingival es mayor de 1 mm. En caso contrario, se debe
optar por la intrusión de los dientes sobreerupcionados, con
M. Carasol, M. llarela
■
lo que se conseguiría una ubicación de los márgenes gingi-
vales en una situación más estética (Fig. 58). En algunos casos
el tratamiento debe ser combinado: intrusión más gingivec-
tomía.
Cuando se intruyen los incisivos centrales hay que tomar
como referencia la posición de los márgenes gingivales y lle-
var a cabo la eventual restauración definitiva en función de
los mismos una vez dicha posición ha sido corregida. Si el
resalte es excesivo, a veces hay que recurrir a la extracción
de premolares asociando la retrusión a la intrusión11al.
11. ¿QUÉ TÉCNICAS MUCOGINGIVALES SE
UTILIZAN EN F.I. PACIENTE ORTÓDONCICO?
Como ya se ha dicho, todas las modalidades de terapéu-
tica periodontal pueden estar indicadas en algún momento
antes, durante o después del tratamiento ortodóncico, tenien-
do en cuenta que hoy día acceden a la ortodoncia pacientes
de todas las edades y con una creciente demanda estética.
Básicamente, la función del periodoncista cuando se presen-
tan problemas de los tejidos blandos en el paciente orto-
dóncico es "quitar y poner encía". "Poner encía" cuando antes,
durante o después del tratamiento de ortodoncia la encía
insertada sea insuficiente o exista recesión y "quitar encía" (y
a veces hueso), cuando existan agrandamientos gingivales,
asociados o no a la presencia de placa bacteriana, por altera-
ciones de la erupción pasiva de los dientes, o por irritación
de bandas o brackets.
11.1. Objetivos generales de la cirugía mucogingival
Como hemos visto, el movimiento ortodóncico cuando
el tejido gingival presenta un buen espesor tiene menos pro-
babilidades de provocar recesión gingival, por lo que el obje-
tivo del tratamiento periodontal será conseguir un incremento
en las dimensiones apico-coronal y vestíbulo-lingual de los
tejidos gingivales y establecer una profundidad de vestíhu-
Cinigia nttucogingival en ortodoncia
TABLA IB. Objetivos generales de la cirugía mucogingival
1. Eliminar las bolsas periodontales que atraviesan la línea
mucogingival.
2. Crear una zona adecuada de encía insertada, especialmente
cuando los márgenes de la restauración están próximos a la
encía,
3. Corregir la recesión gingival mediante técnicas de
cobertura radicular.
4. Liberar la tensión de los frenillos e inserciones musculares
sobre el margen gingival.
5. Corregir las deformidades de los rebordes edéntulos.
6. Permitir el acceso al proceso alveolar subyacente y corregir
las deformidades óseas cuando hay encía insertada
suficiente o insuficiente.
7. Aumentar la profundidad de los vestíbulos.
8. Colaborar con el tratamiento de ortodoncia, por ejemplo,
exponiendo dientes incluidos o reposicionando la encía en
la cara vestibular de dientes impactados por vestibular.
lo adecuada. Cuando además se pretende recubrir la raíz, hay
que conseguir que el tejido llegue a la línea amelocementa-
ría, de forma que se obtenga una inserción adecuada entre el
tejido injertado y la superficie radicular, con la persistencia
de un surco estrecho.
Mediante las técnicas de cirugía mucogingival se pueden
alcanzar en gran medida esos objetivos (Tabla lII)(4s).
11.2. Clasificación de las técnicas de cirugía
mucogingival
Entre las técnicas que incluye la llamada cirugía muco-
gingival, se encuentran por una parte las dirigidas a tratar los
problemas mucogingivales genéricos y, por otra, aquellas cuyo
principal objetivo es cubrir la raíz del diente además de resol-
ver la alteración mucogingival.
Aunque existen ciertas controversias al respecto, la tabla
IV recoge una clasificación de los tipos de intervenciones
consensuadas por expertos periodontalesi11'i.
El lector interesado puede consultar el texto de perio-
doncia de J. Lindhe donde se describen pormenorizadamente
todas esas técnicas(').
11.3. Técnicas de cirugía mucogingival dirigidas a
recubrir la raíz
Cuando la recesión gingival expone la raíz dentaria, el tra-
tamiento consiste en cubrir completamente la raíz con tejido
blando y conseguir además una banda de encía insertada sufi-
ciente en esa zona. De esa forma se consigue mejorar simul-
táneamente la función y la estética. Sin embargo la conse-
cución de este doble objetivo no siempre resulta fácil y a veces
se producen situaciones de descoordinación en el eje pacien-
••• 157
TABLA IV. Técnicas empleadas en cirugía mucogingival
1. Colgajo de deslizamiento lateral.
2. Injerto libre de encía.
3. Injerto pediculado.
4. Injerto posicionado coronalmente.
5. Colgajo de doble papila.
6. Colgajo posicionado semilunar.
7. Injerto de tejido conectivo.
8. Aumento del reborde idintule.
te-ortodoncista-periodoncista. Cuando las expectativas que
se crean son inicialmente demasiado optimistas, ese eje puede
fracasar. Y es que una cosa es lo que desean el paciente y los
clínicos y otra las limitaciones biológicas y técnicas a que todos
ellos se enfrentan. Por eso tanto el ortodoncista como el perio-
doncista deben ser muy prudentes al explicar al paciente los
resultados que cabe esperar con una perspectiva realista.
Para saber lo que se puede conseguir al cubrir una raíz
dentaria, hay que tener en cuenta, no sólo la cantidad de encía
perdida, sino el tipo de pérdida de tejido y su relación con la
mucosa alveolar y el hueso subyacente, que también pueden
estar afectados.
En este sentido todavía continúa vigente la clasificación
que hizo Miller de las recesiones gingivales, y que recoge
de forma resumida la tabla V(47) (Figs. 59 a 62).
TABLA V. Clasificación de las recesiones gingivales
propuesta por Miller
Clase 1
Recesión del tejido marginal que no se extiende más allá de la
línea mucogingival.
Clase II
Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
mucogingival.
No existe pérdida interdentaria de tejido blando o duro.
Clase III
Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
mucogingival.
Existe pérdida interdentaria de tejido blando o duro apical a la
línea amelocementaria , pero coronal a la extensión de la
recesión del tejido marginal.
Clase R'
Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea
mucogingival.
Existe pérdida interdentaria de hueso a un nivel apical a la
extensión de la recesión de tejido marginal.
158 •••
a
FIGURA 59. Recesión grado 1 de Miller.
FIGURA 61. Recesión grado 111 de Miller.
Con el tiempo, Miller incluyó criterios adicionales para
aclarar algunos conceptos de su clasificación":
- El margen del tejido blando debe estar situado a nivel
de la línea ameloccmentaria.
- Idealmente debe existir una adecuada inserción clínica
a la raíz dentaria.
- La profundidad del surco no debe ser superior a 2 mm.
- No debe existir sangrado al sondaje.
La pérdida del tejido óseo es un factor pronóstico fun-
damental que determina si cabe esperar o no la regeneración
de los tejidos en los espacios interproximales. Dado que la
regeneración de la papila es un procedimiento técnicamen-
te delicado y rara vez exitoso, la clasificación de Miller sigue
siendo válida para establecer un pronóstico lo más objetivo
posible cuando se pretende cubrir la raíz dentaria y restau-
rar las zonas involucradas.
Sin embargo, esta clasificación tiene varias limitaciones("" ):
- No tiene en cuenta la posición del diente respecto al
reborde óseo. Una posición vestibulizada puede modi-
ficar completamente el pronóstico del caso y exigir la
corrección ortodóncica antes del procedimiento de
cobertura radicular.
M. Carasol, M. l'arela
FIGURA 60. Recesión grado 11 de Miller.
FIGURA 62 . Recesión grado IV de Miller.
- El éxito de la cobertura radicular es proporcional al área
de recesión
- El tamaño del defecto, tanto a nivel vertical como hori-
zontal, y su profundidad residual parecen tener impor-
tancia a la hora de seleccionar la técnica. En este senti-
do los defectos se pueden dividir en:
- Defectos superficiales: < 3 mm.
- Defectos moderados: 3-5 mm.
- Defectos profundos: > 5 mm.
Basándose en el tipo de recesión y en la morfología del
defecto se puede anticipar con cierta precisión el pronósti-
co de cobertura radicular cuando el periodoncista cubre la
raíz de un diente con tejido blando (Tabla VI)("")
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, se
han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas dirigidas a res-
taurar el tejido blando de forma que consiga cubrir la raíz
dentaria (Tabla VII).
11.4. ¿Cuál es la técnica más adecuada?
Desde que en 1985 Langer & Langer describieran la
técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial sin incluir
la capa de epitelio palatino, cambiaron muchos de los con-
 Cirugía mucogingival en ortodoncia
TABLA VI. Pronóstico de la cobertura radicular en función
de la morfología del defecto
Clase 1 V Il
Profundidad inicial de la recesión < 5 rnm.
Pronóstico favorable.
Se puede anticipar una cobertura radicular total.
Profundidad inicial de recesión > 5 mni.
Pronóstico incierto.
Se podrá conseguir cobertura radicular completa en un
número ]imitado de dientes.
Clase 111
Pronóstico regular.
No podrá cubrirse completamente ninguna raíz dentaria.
Clase IV
No se puede anticipar cobertura radicular de ningún tipo.
ceptos considerados básicos en la cirugía mucogingival.
Actualmente se tienden a emplear estas técnicas en detri-
mento de las convencionales con tejido donante que inclu-
ye epitelio y conectivo conjuntos, ya que se consiguen resul-
tados muy estéticos, con curación por primera intención
1} al quedar la herida cubierta por epitelio('!" (Figs. 63 a 66).
0T! --
FIGURA 63. Recesiones múltiples.
FIGURA 65. Injerto de tejido conectivo colocado bajo el túnel creado.
TABLA VII. Técnicas dirigidas a cubrir la raíz
Injertos pediculados de tejido blando
• Colgajos rotacionales: - Colgajo posicionado lateralmente.
- Colgajo de doble papila.
• Colgajos avanzados: - Colgajos posicionados coronalmente.
- Colgajo semilunar.
Injertos libres de tejido blando
• Injertos no sumergidos:
En tina fase: injerto libre de enela.
En dos fases: injerto libre de encía + colgajo
posicionado coronalmente.
• Injertos sumergidos:
- Injerto de tejido conectivo + colgajo posicionado
lateralmente.
- Injerto de tejido conectivo + colgajo de doble papila.
- Injerto de tejido conectivo + colgajo posicionado
coronalmente (injerto de tejido conectivo subepitelial).
- Técnicas "en sobre".
Tratamientos adicionales
• Agentes modificadores de la superficie radicular.
• Proteínas derivadas de la matriz del esmalte.
• Técnicas de regeneración tisular guiada:
Barreras de membrana no reabsorbibles.
Barreras de membrana reabsorbibles.
FIGURA 64. Elevación de un " túnel de tejido blando" para injertar
tejido conectivo.
FIGURA 66. Aspecto clinico a la semana de realizar el in¡
160 ... M. Carasol, M. Varela

M
FIGURA 67. Recesión localizada a nivel de #23. FIGURA 68. Aspecto de la pérdida ósea subyacente.

M
11( 11 IZA 09. Injerto de tejido conectivo suhepitelial suturado en posi- FIGURA 70. Aspecto final del caso concluido.
<u,n orrc^ta.

Por esta razón, hoy parece más adecuado injertar tejido técnica se sutura sobre un lecho avascular como es la raíz, lo
conectivo solo en vez de encía completa obtenida del pala- que puede provocar fisuras postoperatorias, creando un com-
dar, ya que se consigue un resultado más aceptable para todos, promiso estético importante (Fig. 72).
tanto a nivel funcional como estético (Figs. 67 a 70). Actualmente el cirujano periodontal debe optar, bien por
Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas técnicas no técnicas de colgajos pediculados(52), o de injerto de tejido
están absolutamente estandarizadas, por lo que su éxito depen- conectivo subepiteliabS" ).
de en huena parte de la destreza y experiencia del cirujano. Con
algunas técnicas, el grado de éxito puede llegar a depender en
un 25% del factor "pericia profesional", lo que podría explicar
las diferencias de resultados registradas en la literatura(sl ).
Actualmente las técnicas clásicas en las que se utilizaban
injertos de epitelio y tejido conectivo realizados en una o dos
sesiones no tienen mucha justificación , sobre todo si se pre-
tenden cubrir recesiones radiculares visibles, ya que tales tec-
nicas dejan un "parche" en la zona receptora que resulta anties-
tético (Fig. 71).
Además, al quedar una herida abierta bastante profunda
en la zona donante, el postoperatorio es doloroso y se retrasa
la curación, dado que el tejido cicatriza por segunda intención.
Otra técnica utilizada en el pasado, el colgajo de doble
papila, también está cayendo en desuso, ya que requiere una FIGURA 71. Aspecto de "parche" que ofrece el injerto de encia clá-
gran destreza quirúrgica y mucho tiempo. Además, con esta sico obtenido de epitelio y conectivo palatino.
Cirugía mucogingival en ortodoncia ••• 161

FIGURA 72. A) Recesión gingival que afecta a #13. B) Elevación de un colgajo para exponer el defecto óseo . C) Diseño de una doble papila a
partir del tejido mesial y distal al canino. D) Sutura del colgajo de doble papila a nivel del LAC.

FIGURA 73. A) Recesión Ic ..alizada y poco profunda a nivel de # 13. B) Diseño de un colgajo para Balizar su reposición coronal . C) Aspecto
final del caso tras la cicatriz,o( ion tisular

Si el defecto es superficial se puede optar por la técnica
del colgajo semilunar, que es relativamente sencilla y muy
reproducible cuando se tratan defectos estrechos sin una ver-
dadera necesidad de aumentar la encía.
Si los defectos son moderados, de clase 1, se han conse-
guido resultados aceptables de cobertura radicular emple-
ando tanto los injertos subepiteliales como los colgajos posi-
cionados coronalmente (Fig. 73).
Hay que tener en cuenta que cuando la profundidad inicial
de la recesión es mayor de 5 mm, generalmente se obtienen
peores resultados con ambas técnicas, pero en principio las rece-
siones moderadas se deberían tratar con colgajos desplazados
coronalmente, reservando los injertos de tejido conectivo sube-
pitelial para las recesiones anchas y/o profundas (Fig. 74).
Cuando se realizan colgajos de desplazamiento coronal,
lógicamente la línea mucogingival puede quedar ubicada en
una posición excesivamente coronal en las zonas donde el
vestíbulo es muy estrecho. En estos casos hay que conside-
rar la posibilidad de realizar injertos de tejido conectivo sube-
pitelial sin desplazamiento coronal, ya que de esta forma la
162 • • ,vl. Carasol, M. l/arela

FIGURA 74. A) Recesiones múltiples a nivel de #23, #24 y #25, en el paciente de la la figura 9. B) Colocación de una banda muy ancha de teji-
do conectivo obtenido del paladar. C) Sutura del injerto y del colgajo de encía elevado previamente. D) Resultado obtenido durante el posto-
peratorio inmediato.

FIGI IRA 75. A) Encía insertada muy fina a nivel de #32, correspondiente a la Figura 2 . B) Sutura de un injerto de tejido conectivo a ese nivel.
C) Resultado. Creación de una banda ancha de encía insertada.

tracción tisular es menor y se crea más cantidad de encía
en sentido longitudinal.
En el caso en que prime la creación de una banda de encía
ancha, tanto en altura como en espesor, pueden estar parti-
cularmente indicados los injertos de tejido conectivo sube-
pitelial. Por ejemplo, cuando se van a realizar restauraciones
a nivel gingival, cuando se trate de cubrir abrasiones cervi-
cales y, por supuesto, en todos los casos ortodóncicos pre-
viamente referidos en los que se necesite preservar o crear
una banda de encía insertada suficiente (Fig. 75).
Los colgajos posicionados lateralmente también pueden
estar indicados cuando se trata de crear encía y cubrir una
recesión única, siempre y cuando la encía adyacente tenga
las características adecuadas para actuar como tejido donan-
te(4 ).
11.5. La fibrotomía circunferencial supracrestal
Aunque no puede considerarse una técnica mucogingival
en sentido estricto, la fibrotomía circunferencial supracres-
tal puede tener interés en ciertos aspectos del tratamiento
Cirugía nuucogingival en ortodoncia
FIGURA 76. La resolución ortodóncica de las grandes rotaciones resulta a veces difícil y prácticamente siempre tiende a una cierta recidiva
fibrotomia circunferencial, preferiblemente después de la rotación, contribuye a la estabilidad del resultado.
ortodóncico. Ciertos movimientos de dicha terapéutica, par-
ticularmente las rotaciones, aunque no son difíciles mecá-
nicamente (Fig. 76), resultan muy recidivantes, ya que las
fibras del ligamento periodontal muestran resistencia a la
adaptación y tienden a recuperar su disposición inicial inclu-
so después de 5 ó 6 meses de retención(=3). Una forma de evi-
tar la recidiva de dichos movimientos es asegurar la reten-
ción durante un período prolongado de tiempo, pero la sec-
ción quirúrgica de las fibras del ligamento periodontal y las
transeptales crestales -la llamada fibrotomía circunferencial
supracrestal- puede resultar muy útil en los casos más gra-
ves. En el trabajo clásico de Edward04)en el que se siguió
una amplia muestra de pacientes sometidos a esta cirugía y
sujetos a control durante más de 10 años, se comprobó que
la intervención reducía significativamente la tendencia media
a la recidiva.
Se recomienda realizar la fibrotomia prácticamente al
final del tratamiento de ortodoncia activa(s).
También se ha recomendado esta cirugía en los procedi-
mientos de alargamiento coronario mediante extrusión orto-
dóncica forzada, ya que parece disminuir el desplazamiento
coronal del sistema ligamentario y, en consecuencia, del mar-
gen gingival';,,;.
11.6. Qué nos aportan los avances científicos
La periodoncia ha progresado mucho en los últimos años
y ese progreso no se ha limitado simplemente al desarrollo
de técnicas quirúrgicas más sofisticadas. El conocimiento de
la biología, la bioquímica, la inmunología y otras ciencias
básicas es fundamental para combatir las causas de estas
enfermedades y conseguir la regeneración de los tejidos des-
truidos.
Existen procedimientos de apoyo a la cirugía mucogin-
gival como puede ser el empleo de sustancias que modifican
la superficie radicular, pero no han demostrado un claro bene-
ficio. Por ejemplo, irrigar la raíz con ácido cítrico o tetraci-
clina durante el acto quirúrgico no contribuye a que se cubra
más raíz(` ).
Otro concepto muy interesante en periodoncia es el
empleo de membranas para "dirigir" la regeneración de los
tejidos, lo que ha dado lugar al término de "regeneración tisu-
lar guiada". El empleo de membranas (actualmente reabsor-
bibles) en cirugía mucogingival se ha aplicado con éxito en
numerosas ocasiones, pero todavía no está claro si son real-
mente superiores a los injertos de tejido conectivo subepi-
telial. La técnica con membranas es más costosa, exige un
espesor adecuado de tejido que cubra la membrana, com-
porta más riesgo de infección postoperatoria y, si se presen-
tan complicaciones, no suelen ser nada fáciles de resolver(» I.
Finalmente, uno de los campos con más futuro en el tra-
tamiento periodontal es la aplicación de los llamados facto-
res de crecimiento. Estos factores son muy numerosos y han
sido muy estudiados. Entre ellos, las proteínas derivadas de
la matriz del esmalte son realmente interesantes cuando se
busca la regeneración tisular y, aunque no existen muchos
trabajos sobre su efecto en cirugía mucogingival, se sabe que
la aplicación de estas proteínas en el tratamiento de algu-
nas recesiones gingivales permite conseguir la formación de
una nueva inserción con cobertura de la raíz cuando se aso-
cia a un colgajo de desplazamiento coronal(ti0).
164 •••
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 6 Traumatología dental; aspectos generales
Rafael Cisneros, Pedro Badanelli, Arturo Martínez Berná
1. INTRODUCCIÓN
El aumento del nivel cultural de casi todos los pueblos
del mundo, los logros alcanzados en la investigación quími-
ca y biológica que han permitido conseguir fármacos casi
mágicos, los nuevos materiales, el desarrollo de medios téc-
nicos cada día más sofisticados, la difusión y puesta en prác-
tica de normas de higiene y profilaxis adecuadas con con-
troles cada vez más precisos de la placa bacteriana y la prác-
tica de una odontología mejor y, por lo tanto, menos yatró-
gena, son algunos de los factores que están reduciendo la inci-
dencia de las afecciones odontológicas, especialmente de la
caries dental. No cabe duda de que las caries acabarán dis-
minuyendo en número y gravedad, y las que aparezcan serán
rápida y definitivamente tratadas(' ).
Sin embargo, estos impresionantes avances tienen como
contrapartida el aumento de las lesiones traumáticas, cuya
importancia cobra cada día mayor relieve. El incremento del
número de automóviles y motocicletas, que baten cada día
los más endiablados récord de velocidad, la práctica creciente
de deportes y la expansión industrial, con el consiguiente
incremento de los accidentes laborales a pesar de las medi-
das preventivas, hacen prever que en un futuro no dema-
siado lejano las afecciones pulpares serán, en su inmensa
mayoría, de origen traumático('); y contra los traumatismos
no hay fármacos. La traumatología ha adquirido una gran
relevancia dentro de la odontología actual no sólo por la fre-
cuencia creciente de los traumatismos dentales, sino por
sus consecuencias estéticas y funcionales.
Un aspecto importante de la traumatología dental es su
carácter de urgencia. A pesar de que la situación en los pri-
meros momentos puede ser muy desagradable y hasta dra-
mática, las lesiones traumáticas deben tratarse sin demora
para intentar preservar la vitalidad pulpar sobre todo en los
niños. En ellos la pulpa es más necesaria y si se inflama y
necrosa cuando la formación de la raíz no ha terminado, nunca
llegará a completarse y el diente quedará débil y frágil. En
muchos casos, de la primera actuación precisa y certera puede
depender el éxito o el fracaso del tratamiento y, por lo tanto,
la supervivencia del diente.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Andreasen(2), citando a diversos autores, afirma que del
4,691, al 14,59/, de los niños y jóvenes de edades comprendi-
das entre los 3 y 25 años, han sufrido lesiones traumáticas
dentarias. Sin embargo, el número de accidentados es mayor,
ya que muchos de ellos no acuden a recibir el tratamiento
adecuado. En la mayoría de los niños menores de 3,5 años,
la causa del primer contacto con el dentista es un trauma-
tismot3 4).
Este tipo de lesiones se produce por lo general entre los
8 y los 12 años('-7). Son más frecuentes en varones que en
mujeres, en una proporción de 2,78/1(8), aunque las dife-
rencias se van acortando a medida que se igualan los hábitos
de ambos sexos. Entre los factores de riesgo en los adultos
destacan la obesidad, las enfermedades mentales y el consu-
mo de alcohol. No se ha encontrado una relación estadísti-
camente significativa con los indicadores socioeconómicos 10.
Las lesiones son más frecuentes en los incisivos superiores
que en el resto de los dientes (87 al 92%)(11-11). [.a relación
con los inferiores es de 11/1(8). tanto para la dentición per-
manente, como para la temporal(20).
Lombardi(14) ha señalado que en niños menores de 6 años
los traumas son más frecuentes en los meses de marzo a sep-
tiembre en los que el clima permite jugar al aire libre. La
lesión dentaria más habitual es la fractura coronaria, seguida
de la luxación. Entre las lesiones de los tejidos blandos des-
taca la laceración de la encía del maxilar. Según Zaragoza)8)
170 •••
en consulta privada el 46% de las fracturas en niños entre 6
y 12 años afectan sólo al esmalte y el 32,6% involucran a la
dentina. La mayoría de los niños se dañan un solo diente, el
23,3%dos y el 1,7% tres. Para Andreasen(z''), entre el 26%
y el 76% de los traumatismos dentarios corresponden a frac-
turas coronarias (para los autores suponen el 78%).
En una investigación epidemiológica realizada en hospi-
tales del País Vasco sobre fracturas maxilofaciales en 246 niños
menores de 16 años atendidos entre 1991-1996, la lesión más
frecuente fue la fractura nasal aislada, seguida de la mandi-
bular, la del tercio medio facial y, por último, las fracturas den-
toalveolares. Excepto estas últimas, todas las demás se tra-
tan en el ámbito hospitalario, no en clínicas dentales416i.
Se sabe que algunas maloclusiones, como la protrusión
excesiva de los incisivos superiores con respecto al plano pala-
tino y la altura facial inferior aumentada, son factores de ries-
go. De hecho, Baceti y co.1('") , tras analizar las características
dentofaciales durante el período de dentición mixta, con-
cluyeron que el tratamiento ortodóntico podía evitar las lesio-
nes traumáticas11--211) .
En la dentición temporal la lesión más frecuente es la
luxación porque, al ser el hueso alveolar más flexible, los dien-
tes se desplazan antes de fracturarse. La mayor parte de las
lesiones se producen entre los 1,5 y 2,5 años, cuando el niño
da los primeros pasos. Estos traumatismos pueden dañar el
diente permanente subyacente por su proximidad anató-
mica, afectando a su futuro crecimiento y maduración. Ade-
más, pueden producir con mayor o menor intensidad y gra-
vedad, impactación, desviaciones eruptivas y dilaceración
radicular. En el capítulo 9 se describe el tratamiento orto-
dóntico de esa patología(2021). También en dentición tem-
poral los dientes que se lesionan más a menudo son los inci-
sivos centrales superiores y las maloclusiones favorecen,
asimismo, las lesiones traumáticas. Los niños con maloclu-
siones de clase 11 tienen de dos a tres veces más posibilida-
des de sufrir traumatismos que los que presentan un grado
de sobremordida o resalte normales(20).
La tabla 1 recoge los resultados de un estudio realizado
por los autores sobre 240 fracturas coronarias producidas
como consecuencia de 146 traumatismos. El objetivo era ana-
lizar la distribución según la edad, el sexo, la localización,
el tipo de lesiones producidas y el estado de maduración de
la raíz.
3. ETIOPATOGENIA
La etiología de las lesiones traumáticas varía según la edad.
En la primera infancia los traumatismos suelen ser debidos
a malos tratos de padres o educadores, desgraciadamente más
frecuentes de lo que pudiera pensarse(22). Es lo que Kempe
y col.(23) denominan "síndrome del niño golpeado". Durante la
R. Cisneros, P. Badanelli , A. Martínez Berná
TABLA I. Análisis de una serie de 240 fracturas coronarias
producidas en el curso de 146 traumatismos (datos no
publicados)
Edad
6 a 12 años ................................................................ 58,2794,
12 a 20 años .............................................................. 29,50%
+ de 20 años . ............................................................. 12,239%
Sexo
Varones ..................................................................... 51, 2594,
Mujeres..... ................................................................ 48,75%
Localización de la fractura
Ángulo \1 1 ............................................................... 39,73%
Ángulo D 1 ................................................................ 12,33%
Tercio incisal ............................................................... 8,90%
Tercio medio ............................................................. 17,81%
Tercio cervical ............................................................. 4,79%
Coronorradicular ......................................................... 8,90%
Conminuta .................................................................. 2,06%
Tipo de lesión
Trauma sin fractura ..................................................... 5,48%
Fractura esmalte .......................................................... 5,48%
Fractura de esmalte - dentina sin exposición pulpar .... 26,03%
Fractura de esmalte- dentina con exposición pulpar. .. 52,05"%%
Fractura oblicua ......................................................... 18,90%
Fractura conminuta ..................................................... 2,06%
Maduración apical
Inmaduros ....................................................................36,7%
Maduros ...................................................................... 63,3%
Apices inmaduros
Vitales ....................................................................... 17,50%
Necrosados ................................................................ 19,17%
Ápices maduros
Vitales ....................................................................... 40,83%
Necrosados ................................................................ 22,50%
edad escolar la causa más importante son las caídas, sobre
todo de bicicleta. A partir de los 10 años y hasta la edad adul-
ta, los accidentes deportivos adquieren un mayor protago-
nismo. Finalmente, en los adolescentes y en los adultos la
mayoría de los traumatismos faciales se deben a accidentes
de tráfico o al uso deportivo de automóviles o motocicle-
tas('-1i (Fig. 1).
En algunas patologías de carácter médico los traumatis-
mos dentarios son habituales. Por ejemplo, el 52% de los
pacientes epilépticos presentan lesiones como consecuencia
de las caídas durante los episodios convulsivosí2sl. Los dro-
gadictos, al ocluir violentamente los dientes bajo el efecto de
 Traumatología dental: aspectos generales ••• 171

FIGURA 1. La causa más frecuente de traumatismos dentarios en la infancia son las caídas , sobre todo de bicicleta. En adolescentes, los acci-
dentes deportivos y en jóvenes y adultos, los accidentes de tráfico.

FIGURA 2. Dentinogénesis imperfecta asociada a osteogénesis imperfecta. Vemos las alteraciones en el color y las atricciones dentarias. A) Vista
anterior. B) Vista oclusal.

las drogas, también padecen con frecuencia lesiones en los

dientes. En la dentinogénesis imperfecta pueden producir-
se fracturas radiculares espontáneas(215) (Fig. 2).
Los traumatismos pueden ser directos o indirectos(26) . En
los primeros, que suelen afectar al sector anterior, el agente
impacta directamente sobre el diente (Fig. 3A). En los indi-
rectos el impacto lo recibe uno de los maxilares (normal-
mente la mandíbula), que golpea bruscamente contra el anta-
gonista (Fig. 3B). Suelen provocar fracturas oblicuas coro-
norradiculares que en premolares y molares(2 --s)pueden afec-
tar sólo a la corona.
Conocer las características del traumatismo -energía, direc-
A
ción y objeto- facilita el diagnóstico.
La energía es igual a la masa por el cuadrado de la velo- FIGURA 3 . A) Un traumatismo directo perpendicular al eje axial del
diente tiende a producir fractura de la corona . B) En los traumatismos
cidad. Cuanto menor sea la masa del objeto que produce el indirectos el impacto lo recibe la mandíbula , que golpea violentamente
impacto y mayor su velocidad, más fácil será que se produzca contra el antagonista , produciéndose normalmente fracturas oblicuas
fractura coronaria, porque la mayor parte de la energía es de corona r corona raíz.
absorbida en el sitio del impacto y apenas se transmite a la
raíz ni a los tejidos periodontales (por ej., el disparo de un
arma de fuego). Por el contrario, las lesiones causadas por La dirección en que incide el objeto también determina
objetos con mucha masa y poca velocidad suelen producir el daño. Por ejemplo, los impactos perpendiculares al eje lon-
lesiones periodontales tales como luxaciones y avulsiones, gitudinal del diente tienden a producir lesiones dentarias,

1
siendo menos frecuentes las fracturas (por ejemplo, el impac- mientras que los que actúan en dirección axial producen con
to de un balón de fútbol). más frecuencia lesiones periodontales.
172 •••
FIGURA 4. A) Fractura del cuerpo mandibular. B) Secuela de fractura del cuerpo mandibular.
Las características del objeto también pueden orientar-
nos sobre el tipo de lesiones: los objetos duros suelen lesio-
nar los dientes, mientras que los elásticos, como un guante
de boxeo, al igual que los golpes amortiguados por los teji-
dos blandos de la cara (labios, mejillas, etc.), tienden a pro-
ducir lesiones periodontales.
4. DIAGNÓSTICO
Ante un traumatismo se debe actuar con serenidad y aplo-
mo para infundir tranquilidad y poder establecer una ade-
cuada relación médico-enfermo. Esto no resulta siempre fácil,
ya que tanto el paciente como sus familiares y acompañan-
tes suelen estar alterados, nerviosos y angustiados, lo que difi-
culta el interrogatorio y, aún más, la exploración.
Con frecuencia el diagnóstico es evidente; sin embargo, a
veces puede resultar muy difícil; tanto que en ocasiones -sobre
todo en las fracturas radiculares- es necesario esperar unos
días para poder establecerlo. Durante este tiempo los ánimos
se serenan, la inflamación disminuye y la exploración puede
realizarse de forma más rigurosa.
4.1. Anamnesis
La historia del accidente proporciona valiosa información
para el pronóstico y el tratamiento. Hay que saber si el pacien-
te sufrió pérdida de conciencia y durante cuánto tiempo; la
presencia de cefalea, amnesia, náuseas, vómitos, etc., debe
hacer pensar en una posible conmoción cerebral. Las lesiones
en otras partes del cuerpo requieren una atención médica más
urgente y prioritaria que los dientes, pero eso no quiere decir
que se deba abandonar el tratamiento de la lesión dentaria,
ya que, cuanto más precoz sea, mejor será el pronóstico. Con-
cretamente en las luxaciones, y sobre todo en las avulsiones,
el diagnóstico y el tratamiento deben ser inmediatos.
Conocer cómo se produjo el accidente orienta sobre la
localización y gravedad de las lesiones(-"). Saber dónde tuvo
lugar ayuda a valorar la posibilidad de contaminación para
administrar, si es preciso, la vacuna antitetánica, etci30 y tam-
R. Cisneros, R Badanelli , A. Martine Berná
bién es importante ante eventuales implicaciones legales.
Cuándo se produjeron las lesiones es un dato básico para esta-
blecer el pronóstico y decidir el tratamiento adecuado. El
tiempo transcurrido es fundamental en las luxaciones y, aún
más, en las avulsiones(31).
La existencia de traumatismos anteriores puede justificar
la presencia de conductos calcificados, necrosis pulpares, retra-
so en el desarrollo de algún diente y otras alteraciones( 2). Los
defectos en la oclusión que aparecen inmediatamente des-
pués del traumatismo o al cabo de algún tiempo indican frac-
turas o luxaciones de la mandíbula (Fig. 4A) o de la articu-
lación témporo-mandibular (Fig. 4B). Si existe sensibilidad
anormal al frío o al calor se deben buscar exposiciones pul-
pares o dentinarias para instaurar el tratamiento adecuado(."").
Una historia médica, sucinta pero intencionada, permi-
te descartar alergias, discrasias sanguíneas, etc., que pueden
condicionar o contraindicar el tratamiento.
4.2. Exploración clínica
Por medio de la inspección se examinan los tejidos blan-
dos en busca de heridas, zonas inflamadas, contusiones, etc.;
en los tejidos duros se observan posibles cambios de color,
fisuras, fracturas (tamaño y extensión), exposiciones pulpa-
res, desplazamientos, defectos de oclusión, etc.
Por palpación se comprueba si existe movilidad y si es sólo
lateral o también axial. Esta última es más grave porque con
frecuencia acarrea necrosis pulpar por sección del paquete
vásculo-nervioso( ). La movilidad de grupos de dientes indi-
ca fracturas alveolares u óseas. Palpando los tejidos blandos,
encías y vestíbulos, se pueden detectar fracturas alveolares,
secuestros y fragmentos óseos, enfisemas, edemas, cuerpos
extraños, etc. No es raro encontrar por palpación un frag-
mento de diente en el espesor de los labios, cuya presencia
se debe confirmar radiográficamente.
La percusión debe ser comparativa; es decir, no hay que
percutir sólo los dientes afectados. En los niños pequeños se
hace con los dedos mientras que en los mayores y en los
adultos se puede utilizar el mango de un instrumento. Si
al percutir el diente en sentido axial (sobre el borde incisal)
Traumatologia dental: aspectos generales ... 173

TABLA D. Clasificación de los,traumatismos dentarios

(O.M.S. modificada por Andreasen)

1. Fractura de esmalte
2. Fractura coronaria sin afectación pulpar
3. Fractura coronaria con afectación pulpar
4. Fractura radicular
5. Fractura coronorradicular
6. Luxación
6.1. Concusión
FIGURA 5. Fracturas coronarias:
6.2. Suhluxación
de esmalte (1), de esmalte y denti-
6.3. Luxación extrusiva na sin exposición pulpar (2) y con
6.4. Luxación lateral exposición pulpar (3).
6.5. Luxación intrusiva
7. Avulsión
8. Fractura del proceso alveolar (mandibular o maxilar)

se provoca dolor, es que se han producido daños periodon-

tales. Un sonido metálico indica que el diente está clavado
en el alveolo o, si ha transcurrido tiempo desde el trauma-
tismo, es un signo de anquilosis.
Las pruebas de vitalidad, térmicas o eléctricas, informan
sobre el estado de la pulpa. Si se realizan inmediatamente
después del accidente su valor es sólo relativo, ya que pue- 1
den producir falsos positivos o negativos que hay que com-
probar en exámenes posteriores.

FIGURA 6. A) Fisura del esmalte (señalada por la flecha). B) Fisura

4.3. Estudio radiológico y fotográfico
El estudio radiográfico debe comprender toda la zona trau-
matizada, incluidos los tejidos blandos, para descubrir posibles
cuerpos extraños. Las diferentes técnicas y angulaciones radio-
gráficasv> permiten detectar luxaciones, fracturas coronarias y
radiculares, osteólisis periapicales o perirradicu 1 ares, etc.
Las fotografías(3') de la región traumatizada sirven para:
a) Informar y comprobar la evolución de las lesiones -lo
que puede condicionar el tratamiento-.
b) Efectuar posibles investigaciones judiciales, frecuen-
tes en este tipo de accidentes.
c) Realizar investigaciones clínicas.
5. CLASIFICACIÓN
Existen diversas clasificaciones de las lesiones traumáti-
cas de los dientes y sus estructuras de soporte, entre ellas las
de Ellis (1960)(36), García-Godoy (1981)(371, Andreasen
(1981)+2i y Pulver 1982(31). La más conocida y aceptada es la
de la Organización Mundial de la Saludi311, reformada por
Andreasen(111. Se basa, fundamentalmente, en consideracio-
nes anatómicas y terapéuticas, y es aplicable a la dentición
del esmalte en un paciente adulto. C) Fractura del esmalte.
permanente y a la temporal (Tabla II). En ella no se incluyen
las lesiones de los tejidos blandos ni las óseas, que escapan
del ámbito específico de la odontoestomatología, siendo res-
ponsabilidad de los servicios quirúrgicos hospitalarios.
6. DESCRIPCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
PRONÓSTICO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
DE LOS DIENTES (Fig. 5)
6.1. Fractura del esmalte
Afecta sólo al esmalte. Puede ser incompleta o fisura (Figs.
6A y 6B), no asociada a pérdida de estructura dental o con
pérdida de esmalte (Figs. 5 -1- y 6C).
Diagnóstico
Se diagnostican mediante inspección y por radiografía.
En las fisuras resulta útil la transiluminación , dando al haz
174 •••
FIGURA 7. A) Fractura coronaria de los incisivos central y lateral derechos. A pesar de su amplitud no existía exposición pulpar. B) La radio-
grafía muestra una delgada lámina de dentina que permitió realizar la restauración conservando la pulpa. C) Reconstrucciones estéticas con
composites (Cortesía del Dr. Gasca Muñoz).
de luz la angulación adecuada. Hay que descartar posibles
extensiones de la fractura.
La vitalidad pulpar generalmente es positiva pero puede
ser negativa en casos aislados durante unos cuantos días, al
cabo de los cuales casi siempre se normaliza.
Tratamiento
Reconstrucción o simplemente pulido de los prismas de
esmalte, según la amplitud de la fractura.
Pronóstico
Bueno. Excepcionalmente aparecen complicaciones. Se
deben realizar controles periódicos.
6.2. Fractura coronaria sin afectación pulpar
Afecta al esmalte y a la dentina, pero sin dejar expuesta
la pulpa (Figs. 5 -2-, 7A y 7B).
Diagnóstico
Se realiza por inspección, radiología y pruebas de vitali-
dad. La exploración debe ser minuciosa para descubrir posi-
bles extensiones de la fractura.
Lo habitual es que exista sensibilidad a las temperaturas
extremas aunque excepcionalmente la vitalidad puede ser
negativa durante algún tiempo.
Tratamiento
Consiste en la protección de la dentina expuesta lo más
precozmente posible y la reconstrucción estética, que puede
llevarse a cabo con materiales restauradores o fijando el frag-
mento fracturado(33,4142) (Fig. 7C).
Pronóstico
Es peor cuanto más amplia sea la fractura, cuanto más
desarrollada esté la raíz y, sobre todo, cuanto más tiempo haya
permanecido la dentina contaminándose en el medio bucal.
R. Cisneros, P. Badanelli , A. Martínez Berná
Aunque la exposición sea pequeña, si la dentina ha estado
mucho tiempo contaminándose, puede infectarse y acabar
produciendo necrosis pulpar1a;i. Los controles son impor-
tantes para actuar lo más precozmente posible si aparecen
síntomas de sufrimiento o claudicación pulpar.
6.3. Fractura coronaria con afectación pulpar
Afecta al esmalte y a la dentina dejando expuesta la pulpa
(Fig. 5 -3-). Para los autores este tipo de lesiones supone el
521, de las fracturas coronarias, mientras que para Andrea-
sen sólo el 20%. Esta diferencia puede deberse a que al Ser-
vicio de Odontología que dirige Andreasen en Copenhague
acuden directamente los niños traumatizados, mientras que
a la consulta de los especialistas en endodoncia los pacien-
tes van después de haber sido atendidos por un Servicio
de Urgencias o por el odontoestomatólogo general, quien
los envía al endodoncista sólo en caso de afectación pul-
par(44).
Diagnóstico
Por inspección (Fig. 8A), palpación, pruebas de vitalidad
y radiología (Fig. 8B). A veces existe hemorragia y movilidad
y la respuesta en las pruebas de vitalidad puede ser exagera-
da o negativa. Una exploración detallada y minuciosa per-
mite descubrir en algunos casos extensiones de las fracturas,
particularmente frecuentes por palatino( 5J.
Tratamiento
El material de recubrimiento más utilizado en la actuali-
dad es el hidróxido de calcio puro. Existen distintas posibi-
lidades terapéuticas según el caso:
a) Recubrimiento pulpar
Indicado en aquellos casos con pulpa vital, ápice inma-
duro, exposición pequeña y traumatismo reciente (< 24
horas) i^ 4"i.
Traumatología dental: aspectos generales

FIGURA 8. A) Fractura coronaria con exposición pulpar. La paciente acudió a la consulta cuando había transcurrido más de una semana
desde el traumatismo. B) El examen radiográfico muestra un ápice muy inmaduro, aunque las paredes del conducto no son divergentes (en
trabuco). C) Se realiza la endodoncia empleando sofisticadas técnicas para lograr una obturación hermética sin que el material de relleno
salga al periodonto. D) Reconstrucción inmediata con composites. E) Radiografía de control a los veintiún años del traumatismo. Su odontólo-
go le habla cementado un perno y una corona metal porcelana aproximadamente tres años después del traumatismo. F) Veintiún años des-
pués del accidente y dieciocho desde la restauración.

b) Pulpotomía currido entre el accidente y el tratamiento es un factor clave

Clásicamente se han considerado dos tipos de pulpoto-
mía dependiendo de la profundidad de la afectación pulpar.
La pulpotomía parcial o técnica de Cvek se realiza cuando
sólo hay afectación de la pulpa cameral, mientras que la pul-
potomía cervical está indicada cuando la inflamación alcan-
za o se acerca a la pulpa radicular, aunque en este caso el
grado de amputación pulpar la elige el clínico de forma un
tanto arbitraria. La pulpotomía es el tratamiento de elección
cuando la pulpa es vital, el ápice amplio, la exposición gran-
de y han transcurrido menos de 48 horas desde el acciden-
ted4``5 11. Algunos autores -muy pocos- aconsejan emplear esta
técnica siempre, incluso en los dientes con ápices maduros,
sin darle importancia al tiempo de exposición. Argumentan
que la rica vascularización de la pulpa favorece una respuesta
inmunológica que logra vencer la contaminación bacteria-
na ('253 '. La opinión más generalizada es que el tiempo trans-
que conduce al fracaso por contaminación bacteriana. Cuan-
do el diente ha terminado su formación se debe valorar la
posibilidad de realizar endodoncia.
c) Apexificación
Indicada en ápices inmaduros y pulpa necrótica(4).
d) Pulpectomía total
Indicada en dientes con el ápice maduro. Cuando el fora-
men apical, aunque esté parcialmente inmaduro, lo permi-
te se emplean sofisticadas técnicas de obturación que posi-
bilitan la terminación del tratamiento en pocas sesiones, inclu-
so en una sola (Figs. 8C a 8F). El agregado trióxido mine-
ral (MTA) ha resuelto muchos problemas, incluida la apexi-
ficación, al permitir el sellado apical y la obturación del con-
ducto en muy pocas sesiones.
176 •••
IV
FIGURA 9. A) Fracturas radiculares del tercio coronario (1), medio
(2) y apical (3). B) Fractura longitudinal (o vertical) de la raíz.
Pronóstico
En dientes inmaduros se debe intentar conservar la pulpa,
para que pueda terminar su formación; el conseguirlo o no
va a depender del grado de maduración apical, del tamaño
de la exposición pulpar y de la precocidad del tratamiento.
En estas lesiones los controles son imprescindibles, espe-
cialmente en los tratamientos conservadores de la vitali-
dad pulpar en los que la restauración debe ser muy cuida-
dosa para evitar las micro-filtraciones bacterianas, que son
causa importante del fracaso pulpar1;5-57i. Cuando la pulpa
inflamada es muy superficial, la pulpotomía tiene un pro-
nóstico muy bueno (94-96% de éxitos), paradójicamente,
mejor incluso que el recubrimiento pulpar (80% de éxi-
tos ''h"'i.
FIGURA 10. A) La radiografía confirma la fractura vertical de la raíz mesial del #46. Antigua endodoncia, en la que apreciamos la obturación
incompleta del conducto radicular distal, que no se acompaña de afectación clínica. B) Extirpación quirúrgica de la raíz mesial del #46. En la
actualidad la aparición de los implantes han limitado estas intervenciones.
R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martinez Benui
6.4. Fracturas radiculares
Son siempre complicadas porque afectan a varias estruc-
turas: dentina, cemento, pulpa y ligamento periodontal. Antes
de los 10 años son particularmente raras ya que el diente
no ha terminado su erupción, el alveolo es elástico y hay más
tendencia a la luxación que a la fractura. El tercio de raíz que
más frecuentemente se rompe es el medio (57%), seguido
del apical (34%) y del coronal (9%)(3).
Las fracturas radiculares pueden ser horizontales, oblicuas
(Fig. 9A) y verticales (Fig. 9B).
Se clasifican en dos grupos:
1) Dientes con pulpa necrótica o tratados endodóntica-
mente.
2) Dientes vitales.
Las fracturas verticales son más frecuentes en el primer
grupo porque al no tener vascularización las raíces se des-
hidratan, se hacen más frágiles y se rompen con más facili-
dad, sobre todo en las parafunciones. Las fuerzas de con-
densación excesiva durante la obturación, los pernos, los
muñones, etc., pueden también ocasionar este tipo de pato-
logía, que es de muy mal pronóstico, tanto que en la actua-
lidad no tiene tratamiento eficaz; la única solución es la extrac-
ción del diente o, en el mejor de los casos, sólo de la raíz afec-
tada(I l5 4.1-4,4"} (Figs. lOA y 1 OB). En los dientes vitales este
tipo de fracturas son mucho menos frecuentes (0,5 y 7%
de los traumatismos).
Diagnóstico
Es importante verificar si existe movilidad , alargamiento
o desviación -normalmente hacia palatino- del diente afec-
tado (Fig. 11B). La palpación de los tejidos blandos y la per-
cusión del diente son dolorosas. Los tests de vitalidad pue-
den informar sobre la vitalidad, que en la mayoría de los casos
es positiva durante mucho tiempo, al contrario de lo que suce-
Traumatología dental: aspectos generales ••• 177

FIGURA 11. A) Fractura del tercio medio de la raíz del incisivo central superior derecho con ápice inmaduro y pulpa vital . B) A la inspección
se aprecia extrusión y desviación de la corona . C) Se reduce la fractura con presión lenta , continua y no demasiado intensa . Se feruliza con com-
posites el incisivo central superior izquierdo, ya que los incisivos laterales aún no habían erupcionado. D) Trece años después , la radiografía de
uMtrol muestra la prótesis definitiva con dos coronas ferulizadas , cicatrización de la fractura con tejido calcificado y ausencia de patología peri-
rra^liculur.

de en los traumatismos cerrados , en los que la pulpa suele

claudicar. Con frecuencia las pruebas de vitalidad se man-
tienen negativas durante un período de tiempo, transcurrido
el cual se hacen positivas . Por tanto, hay que actuar con pru-
dencia y esperar a que aparezcan otros síntomas de afecta-
ción pulpar antes de realizar el tratamiento de conductos.
Las necrosis pulpares aparecen con frecuencia en el frag-
mento coronal, siendo excepcionales en el apical . En las frac-
turas del tercio coronario, la pulpa suele claudicar totalmente.
El examen radiográfico debe ser minucioso e intencio-
nado. Generalmente son necesarias varias proyecciones hori-
zontales intentando que el haz del rayo pase por la línea de
fractura (Figs. 11 A , 12A y 13A). En los primeros días, si no
existe desplazamiento de fragmentos, la imagen radiográfica
FIGURA 12. A) Fractura del tercio apical de la raíz del incisivo cen-
puede no ser demostrativa.
tral superior izquierdo. El paciente acude a la consulta un año después
del accidente con necrosis pulpar del fragmento coronario y osteóli-
Tratamiento sis lateral. La reducción fue muy difícil por la existencia del tejido
Consiste en la reducción y ferulización sin extirpar la de granulación interpuesto entre los fragmentos. Una vez reducida y
conseguida la fertilización, se realiza el tratamiento de conductos hasta
pulpa, la cual es necesaria para la reparación que se produ- la línea de fractura. B) Siete años después del tratamiento se aprecia
ce entre el 54% y el 78% de los casosl61i. El tratamiento ade- la ausencia de patologia y la reparación total con tejido conectivo.
cuado y precoz favorece la curaciónh1i.
La actuación será diferente según la localización de la frac-
tura",'., pero a menudo es de carácter multidisciplinar con la todo si ha transcurrido tiempo desde el impacto. La presión
colaboración del endodoncista, el ortodoncista, el periodon- no debe ser intensa, sino prolongada y continua. Colocado el
cista y el prostodoncista( 2). A veces estas fracturas consoli- diente se inmoviliza, se feruliza a los contiguos durante un
dan sin ningún tratamiento. período mínimo de cuatro meses y se comprueba la oclusión.
Las del tercio apical y medio con pulpa vital se tratan La fertilización debe ser rígida.
mediante reducción (Fig. 11 C). Generalmente hay que anes- Las fracturas del tercio coronario son las de peor pro-
tesiar al paciente, ya que las maniobras son laboriosas, sobre nóstico. Si el tratamiento fracasa y el ápice ha terminado su
178 ••• R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martinez Berná

FIGURA 13. A) Fractura del tercio medio de la raíz en incisivo central superior izquierdo. B) A pesar de la reducción y ferulización se necro-
só la pulpa del fragmento coronario, lo que hizo necesaria la endodoncia. La radiografía muestra el conducto del fragmento coronario relleno de
hidróxido de calcio, osteólisis a nivel de la línea de fractura, ensanchamiento del espacio periodontal y calcificación del conducto del tercio
apical. C) Endodoncia hasta nivel de la fractura y eliminación del fragmento apical, cuya pulpa también se había necrosado. D) Al año el perio-
donto había formado nuevo hueso,

formación se realiza la endodoncia; si está inmaduro y exis-
te una buena circulación de retorno se puede intentar la pul-
potomía parcial para que la raíz termine de formarse. Rea-
lizado el tratamiento pulpar, si el caso lo permite, se elimina
el fragmento y restaura el dientei4i. Si no es posible se puede
realizar gingivectomía, osteotomía e, incluso, extrusión qui-
rúrgica u ortodóntica(63) para poder realizar la restauración.
La reabsorción interna en la línea de fractura indica que el
proceso reparativo está en marcha. La reabsorción ósea es
signo de necrosis pulpar. La calcificación del conducto supone
la curación(] 1 pero puede ser un inconveniente si hay que rea-
lizar la endodoncia alguna vez. Este proceso de calcificación
o reparación es asintomático.
Si la pulpa claudica y se necrosa se debe tratar el con-
ducto hasta la línea de fractura, dejándolo relleno de hidró-
xido de calcio al menos durante 4 meses para prevenir la
reabsorción antes de obturar definitivamente. Es verdade-
ramente excepcional que se produzca necrosis pulpar en el
fragmento apical pero si ocurre hay que eliminarlo quirúr-
gicamente (Figs. 13B, C y D).
Cicatrización de las fracturas radiculares
Cuando tiene lugar una fractura de raíz, aunque no haya
desplazamiento y por lo tanto no se pueda establecer el diag-
nóstico radiográfico, se produce una hemorragia acompa-
ñada de fenómenos inflamatorios y se forma un coágulo que
se interpone entre los fragmentos. Este proceso se asocia a
cambios vasculares en la pulpa y reabsorción dentinaria a ese
nivel. El coágulo, la inflamación y la reabsorción van sepa-
rando los fragmentos y ensanchando la línea de fractura, que
al cabo de una semana aproximadamente se hace visible en
las radiografías(6'). La reparación parece depender del liga-
mento periodontal, que si está intacto, formará tejido duro.
En este tiempo la inflamación aguda se ha hecho crónica y
los fibroblastos depositan en el lugar de la fractura tejido
conectivo. También progresa la reabsorción sobre la que se
va a formar el tejido de reparación.
Andreasen y Hjórting-Hansen(,,,,) describieron cuatro posi-
bilidades de reparación:
1. Cicatrización con tejido calcificado
2. Cicatrización con tejido conectivo
3. Cicatrización con hueso y tejido conectivo
4. Tejido de granulación o falta de reabsorción
El tipo de curación dependerá del estado pulpar, de la dis-
tancia entre los fragmentos y de lo precoz y acertado del tra-
tamiento. La cicatrización con tejido calcificado es la mejor
y se produce por la aposición de tejido duro mineralizado en
el sitio de la fractura y sus alrededores, y por la dentina, que
invade parte de la línea de fractura y del conducto (Fig. 11 D).
El tejido conectivo es radiolúcido y da la impresión de
que la fractura no ha consolidado (Fig. 12B), por lo que el
diagnóstico no se debe basar sólo en esta prueba. Si el desa-
rrollo de la raíz continúa y se va obliterando la luz del con-
ducto, se está produciendo la reparación.
El tejido de granulación aparece como consecuencia de
la necrosis pulpar y refleja ausencia de cicatrización y fra-
caso. El diente presenta movilidad, dolor a la percusión, lige-
ra extrusión y posible cambio de color en la corona; con fre-
cuencia aparece fístula vestibular y radiográficamente osteó-
lisis a nivel de la línea de fractura y aumento del espacio inter-
fragmentario. El fragmento apical suele conservar la vitali-
dad.
Las fracturas verticales provocan un fracaso periodontal
grave que se manifiesta por dolor, fístula, inflamación gin-
gival, movilidad, bolsas periodontales localizadas y defectos
óseos verticales. Cuando el diente afectado es multirradi-
Traumatología dental: aspectos generales
cular se puede realizar la extracción de la raíz fracturada,
resección radicular o hemisección; en los unirradiculares,
sólo cabe la extracción. Se han intentado diversos trata-
mientos, todos ellos sin éxito: extraer el diente, sellar la frac-
tura con ciano-acrilato y reimplantarlo(,,'), unir con ionó-
mero de vidrio los fragmentos, recolocarlos y hacer rege-
neración tisular guiada con membranas no reabsorbihles de
politetrafluoroetileno (ePTFE)i6tii, injertar hueso y unir los
segmentos fracturados con resina 4-META/MMA-TBB a tra-
vés de los conductOS(69-71). En la actualidad se realizan estu-
dios con agregado trióxido mineral (MTA), con la lejana
esperanza de que, por su excelente biocompatibilidad, pueda
resultar más efectivo.
Pronóstico
Es fundamental conocer y valorar la localización de la
fractura, su extensión, si ha sido conminuta, el estado pul-
par, eventuales problemas de oclusión, desviación de frag-
mentos, grado de desarrollo de la raíz, estado general del
paciente y tiempo transcurrido desde el accidente(' al (Figs.
1IDy12B).
El pronóstico es peor cuanto más lejos esté la lesión del
ápice radicular y más cerca de la corona. Las fracturas radi-
culares que mejor evolucionan son las del tercio apical, segui-
das de las del tercio medio. Las de peor pronóstico son las
del tercio coronario porque la línea de fractura suele estar en
comunicación con la cavidad oral y la contaminación micro-
biana conduce inevitablemente a la necrosis pulpar; además,
en este tipo de fracturas la inmovilización resulta difí.cil(32 5).
La curación completa depende fundamentalmente de la
integridad del ligamento periodontal y de la conservación de
la vitalidad pulpar, cuya pérdida impide la consolidación de
la fractura. Los controles radiológicos y de vitalidad deben
••• 179
FIGURA 14. A) Fractura coronaria del inci-
sivo lateral superior derecho y fractura obli-
cua de corona y raíz del incisivo central supe-
rior derecho. B) Extirpado el fragmento, se
descubrieron extensiones de la fractura, que
alcanzaban la cresta alveolar y que también
fueron eliminadas. C) Realizadas las endo-
doncias, se fabricaron dos muñones, uno cola-
do en el incisivo central y otro de composi-
te en el incisivo lateral, hasta el limite de la
fractura. D) Se remitió al paciente a su den-
tista para la colocación de las coronas pro-
visionales,
realizarse a las 3 y 6 semanas, a los 3, 6 y 12 meses y cada
año hasta los 5 años.
6.5. Fractura coronorradicular
Afecta al esmalte, la dentina, el cemento y, con frecuen-
cia, la pulpa. Normalmente la línea de fractura es oblicua y
subgingivalU O) . Para Andreasen estas fracturas suponen el 5%
de todas las coronarias, mientras que para los autores el
10,96% (Tabla l). El 2,6% son conminutasi1577i. En los dien-
tes anteriores se producen como consecuencia de un impac-
to horizontal directo (Fig. 14A) y en los dientes posterio-
res, por traumatismos indirectos (Fig. 15).
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es sencillo por simple inspección y
porque el fragmento presenta movilidad y dolor. Sin embar-
go, la interpretación de la radiología suele plantear proble-
mas por la dificultad de hacer pasar el haz de rayos por la
línea de fractura.
Tratamiento
Es complicado y de resultado incierto. Muchas veces es
necesaria la extracción porque la restauración de la corona
en la región anterior requiere una longitud de raíz residual
equivalente, al menos, a la de la corona clínica('s). Si el caso
lo permite se pueden realizar los tratamientos descritos para
la fractura radicular: eliminación del fragmento, gingivecto-
mía, osteotomía, extrusión e, incluso, exodoncia según la gra-
vedad del caso (Figs. 14B a 14D). Se deben buscar posibles
fragmentos más frecuentes por palatino.
En los dientes posteriores las fracturas coronorradicula-
res no siempre van acompañadas de exposición pulpar y el
tratamiento de conductos puede no ser necesario para su res-
1 80 ...
FIGURA 15. Fractura de corona y raíz que ha provocado una frac-
tura tipo cincel de los dos primeros premolares superiores, como con-
secuencia de un impacto indirecto sobre la mandíbula.
tauración. En otras ocasiones, la fractura es tan profunda que
se hace necesaria la resección radicular o la extracción.
Pronóstico
Es incierto, pero mejor cuanto menor es la afectación radi-
cular. El éxito a largo plazo depende de la calidad de la res-
tauración, que se debe controlar.
6.6. Luxación
Afecta a las estructuras de soporte: ligamento periodon-
tal y, con menor frecuencia, el hueso alveolar. Cuando el ápice
es maduro la necrosis pulpar es la regla.
En la dentición permanente las luxaciones suponen del
20% al 40% de las lesiones dentarias por traumatismos, y
en la temporal el 60%. Sus repercusiones sobre la oclusión
pueden ser importantes y son de tres tipos: 1) deterioro del
germen de un diente permanente por lesión del temporal; 2)
erupción ectópica del diente permanente tras la pérdida pre-
matura de los dientes temporales; 3) lesión directa de los
dientes permanentes.
El traumatismo de un diente temporal puede dañar el ger-
men del permanente. Si ocurre en un estadio precoz, se puede
desarrollar una angulación coronorradicular anormal con dis-
laceración o alteración de la forma de la raíz. Cuando esta
angulación es pronunciada en sentido vestíbulo-palatino, el
diente puede quedar impactado sin poder erupcionar ni lograr
su posición correcta en la arcada. Algunos dientes son irre-
cuperables ortodóncicamente, en cuyo caso está indicada la
extracción(?" .
Existen varios tipos de luxación:
6.6.1. Concusión
Es la lesión traumática de los tejidos de soporte que no
produce movilidad ni desplazamiento. El paciente refiere
molestias a la masticación y a la percusión. La causa habitual
R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martínez Berná
es un impacto frontal que produce edema en el ligamento
periodontal sin daños estructurales.
Diagnóstico
La vitalidad es normalmente positiva. Radiográficamen-
te no se aprecia patología.
Tratamiento
No precisa tratamiento. En todo caso, analgésicos o antiin-
flamatorios(;,10 *1') y ajuste oclusal para reducir las molestias.
Pronóstico
El pronóstico del ligamento periodontal es excelente. Hay
que controlar periódicamente la vitalidad pulpar.
6.6.2. Subluxación
Se produce una ligera movilidad del diente, aunque no
desplazamiento. Como en la concusión, un impacto frontal
rompe algunas fibras del ligamento periodontal pudiendo
aparecer una ligera hemorragia periodontal.
Diagnóstico
La percusión y la masticación son dolorosas. Radiográfi-
camente tampoco se aprecia patología (importante descar-
tar la existencia de fractura de la raíz).
Tratamiento
El tratamiento consiste en ajuste de la oclusión, analgé-
sicos, antiinflamatorios y dieta blanda. Normalmente no es
necesaria la ferulización, aunque si el dolor es intenso se
puede realizar pero sin prolongarla más de 7-10 días(").
Pronóstico
Las subluxaciones deben controlarse al menos durante
dos años para detectar precozmente una eventual calcifica-
ción del conducto o necrosis pulpar, complicaciones excep-
cionales en los dientes inmaduros(12 4) (Figs. 16A y 16B).
6.6.3. Luxación extrusiva
El diente se desplaza hacia el exterior del alveolo (Figs.
17 y 18) y aparece más largo que los demás y con movilidad
(Figs. 19A y 19B). Suele producirse por un impacto agudo
que daña el ligamento periodontal y la pulpai`sí.
Diagnóstico
El examen radiográfico muestra el extremo apical del
alveolo vacío y el espacio periodontal ensanchado(" "").
Tratamiento
Consiste en la reducción, que es más dificil cuanto más tiem-
po haya transcurrido desde el impacto. Si se ha formado un coá-
gulo hay que romperlo mediente una ligera presión, lenta y
 Traumatología dental: aspectos generales ••• 181

FIGURA 16. A) Oscurecimiento del

incisivo central superior izquierdo por
traumatismo sin fractura. B) La radio-

L
grafía muestra la calcificación, lo que
es habitual en los traumatismos cerra-
dos. El golpe había necrosado la pulpa
lel incisivo central superior derecho en
°I que se aprecia osteólisis periapical.

FIGUR A 17. )eyción de FIGI IRA 18. Luxación

un (ii,•Tit(, en su '11\ Colo. extrusiva.

FIGURA 19. A) Luxación extrusiva del incisivo central superior izquierdo. Es evidente el alargamiento del diente. B) A mayor aumento se apre-
cia el desplazamiento del diente hacia fuera. A la palpación presentaba importante movilidad.
182 ...
constante. Una vez colocado en su posición, el diente afectado
se fertiliza a los contiguos con la ayuda de un rodete de cera de
mordida durante un período de 10 a 14 días (la ferulización
más prolongada favorece la anquilosis). Generalmente estas
intervenciones no precisan anestesia(89-84). Si no se realiza la
reducción a tiempo habrá que recurrir a la intrusión ortodón-
tica siempre que no haya aparecido anquilosis ni reabsorción.
Si es necesario realizar apicoformación simultáneamente al tra-
tamiento ortodóntico se debe mantener el conducto con cura
alcalina (hidróxido de calcio) para prevenir la reabsorción radi-
cular{ °). En los dientes temporales está indicada la extracción(91).
Pronóstico
Varía en función del grado de desplazamiento y de lo pre-
coz y adecuado de los procedimientos de reducción y feru-
lización. El desarrollo de la raíz en dientes que no han com-
pletado su formación depende de la presencia de la vaina de
Hertwig que, aunque sea mínima, muestra un gran potencial
regenerativo. De ahí la importancia de actuar con urgencia( 2).
Las necrosis pulpares son frecuentes, mientras que las reab-
sorciones radiculares resultan raras. Cuando aparecen, hay
que extirpar cuanto antes el tejido pulpar en descomposi-
ción y rellenar el conducto con hidróxido de calcio para evi-
tar que la lesión progrese(64,93,94)
6.6.4. Luxación lateral
Suele ser consecuencia de un impacto horizontal que des-
vía el diente lateralmente: por lo general se desplaza la coro-
na hacia palatino y el ápice hacia vestibular, con fractura de
la pared alveolar(33). Provoca importante daño en el ligamento
periodontal, la pulpa y el hueso. El diente suele quedar fir-
memente trabadoi15 ` 5 (Figs. 20A y 20B).
R. Cisneros, P Badanelli , A. Martínez Benui
FIGURA 20. A) Luxación lateral. B) Luxación
lateral con fractura de la pared alveolar.
Diagnóstico
Para realizar la evaluación radiológica se debe buscar la
angulación adecuada. A veces con una proyección lateral se
puede ver el ápice en el vestíbulo.
Tratamiento
Consiste en la reducción y la ferulización durante tres
semanas. Cuando aparece osteólisis perirradicular, la fertili-
zación se debe mantener, al menos, durante dos meses. La
reducción resulta dolorosa y precisa anestesia(96). En los dien-
tes temporales se debe esperar a la reposición espontánea si
no existen interferencias oclusales. En caso contrario se colo-
ca el diente y se feruliza(Ni).
Pronóstico
Depende de la gravedad de las lesiones y de la rapidez y
calidad del tratamiento. Son raras las necrosis del alveolo y
las reabsorciones radiculares, sin embargo la pulpa se necro-
sa con frecuencia(`'').
6.6.5. Luxación intrusiva
El diente se desplaza hacia el interior del alveolo, en direc-
ción axial rompiéndolo y clavándose en el tejido esponjoso
(Fig. 21 A). A veces se puede palpar el ápice por vestibu-
lar(hr,8?.99.99).
Este tipo de luxación se produce por un impacto axial y
comporta gran daño pulpar y periodontal.
Diagnóstico
La percusión provoca un sonido metálico característico
similar al de la anquilosis . La radiología descarta una posible
avulsión (Fig. 22A).
Traumatología dental: aspectos generales
FIGURA 21. A) Luxación intrusiva. B) Reducción ortodónti i (tracción elástica con una goma ) de una intrusión . C) Reducción quirúrgica de
una intrusión.
Tratamiento
La extrusión espontánea y la revascularización es la evo-
lución habitual en los incisivos primarios. Por el contrario, en
la dentición permanente sólo se produce en dientes con ápi-
ces inmaduros. La reerupción puede tardar de 2 a 3 meses,
durante los cuales es muy difícil acceder a los conductos si
se presenta la indicación de endodonciaíl'x'-103). Si no se pro-
duce la reerupción espontánea hay que recurrir a la extru-
sión ortodónticat"3), que debe ser lenta y cuidadosa para dañar
lo menos posible el ligamento periodontal (Figs. 21 B, 22B y
••• 183
FIGURA 22. A) Radiografía del incisivo late-
ral superior izquierdo con luxación intrusi-
va. B) Había transcurrido bastante tiempo
desde el accidente, por lo que el diente esta-
ba cubierto por la encía. Fue necesaria una
pequeña cirugia para descubrir el diente y
colocar la banda para la tracción. C) A los
tres meses la ortodoncia había colocado el
diente en su posición.
22C). Comenzar la extrusión ortodóncica desde el primer
momento favorece el remodelado del hueso, la recuperación
del ligamento periodontal, y la posibilidad de proceder al tra-
tamiento endodóntico en 2-3 semanas para prevenir la reab-
sorción inflamatoria(103). Como contrapartida, la extrusión
ortodóncica produce reabsorciones y anquilosis con más fre-
cuencia que la espontánea.
La colocación quirúrgica, inmediata y enérgica, preco-
nizada por Skieller(0 4), consiste en luxar el diente con un
fórceps, colocarlo en su lugar y ferulizarlo a los contiguos
184 •••
FIGURA 23. A) Ejemplo de ferulización por vestibular. B) Ejemplo de ferulización por palatino.
(Fig. 21 C). Sólo se justifica si el diente se anquilosa y no res-
ponde a la ortodoncia, porque daña el ligamento perio-
dontal y aumenta el riesgo de reabsorción externa, forma-
ción de secuestros y pérdida de cresta ósea(e3 74•`-"'102 105). En
dentición temporal, si el diente se desplaza hacia la tabla
externa, hay que esperar la reposición espontánea mientras
que si lo hace hacia el germen del sucesor permanente debe
extraerse(`' ).
Pronóstico
Es malo, ya que se necrosan el 100% de los dientes madu-
ros y la mayoría de los inmaduros(1011111). Las reabsorciones
radiculares también son más frecuentes en los dientes adul-
tos (70%) que en los jóvenes (58%). La anquilosis puede pre-
sentarse hasta cinco años después de la lesión, por lo cual
se recomienda un prolongado período de seguimien-
to(' .64.SS.110)
Protocolo de actuación en las luxaciones . Normas generales
Diagnóstico
El examen radiográfico , aunque difícil y a veces poco
demostrativo, es imprescindible. Se deben realizar cuantas
radiografías sean necesarias: ni una más, pero tampoco ni una
menos. Como mínimo se aconsejan cuatro: una oclusal y tres
periapicales en posición orto, mesio y distorradialiti').
Inmediatamente después del traumatismo, las pruebas
de vitalidad son negativas en más de la mitad de los casos.
Al cabo de un mes, sólo el 1,51X% de los dientes jóvenes con
un foramen apical amplio no responden a estos " tests"('-.1 5.34.11 l).
La sensibilidad pulpar puede tardar en recuperarse hasta diez
meses y rara vez lo hace en los dientes con ápices maduros,
cuya pulpa se necrosa casi siempre. A veces sucede lo con-
trario: la vitalidad, inicialmente positiva, se hace negativa al
cabo de algún tiempo por claudicación de la pulpa. Así pues,
hay que buscar otros signos tales como abscesos periapica-
les, detención del desarrollo de la raíz, ostcólisis, cambios de
R. Cisneros, P. Badanelli, A. Martínez Berná
color, etc.133 t 11), para comprobar si ha habido necrosis. El uso
del láser Doppler, que detecta el flujo de hematíes, permite
establecer un diagnóstico certero y precoz en los dientes que
no responden a los"tests" de vitalidad(03)
Los cambios de color no son frecuentes en los casos en
que la pulpa se va a recuperar, pero en casos excepcionales
se observa el diente rosado con pulpa vital( , H2).
'T'r(itamiento
En las luxaciones, la integridad del ligamento periodon-
tal es más importante que la conservación de la vitalidad
pulpar y cuanto antes se realice la reducción y la feruliza-
ción, mejor será el pronóstico0 133). ILa ferulización debe man-
tener el diente en su posición sin producir daño014"" ),es
decir, debe respetar el periodonto, permitir una buena higie-
ne y no retener placa bacteriana para no provocar caries ni
enfermedad periodontali' 1","!. Además, ha de ser lo más esté-
tica posible y no interferir con la realización del tratamien-
to de conductos si fuese necesario (Figs. 23A y 23B). La feru-
lización con composite se considera ríguda, a diferencia de
la realizada con alambre de ortodoncia. Actualmente se está
probando con buenos resultados una nueva férula de tita-
nio (TTS®).
Complicaciones
La más común es la necrosis pulpar, aunque también pue-
den aparecer anquilosis y calcificación de los conductos, cuya
frecuencia aumenta con la ferulización, sobre todo cuando
no es adecuada0 18).
Si hay que realizar endodoncia , es aconsejable dejar curas
de hidróxido cálcico en el conducto durante al menos cua-
tro meses antes de realizar la obturación definitiva( 54,11u-121) .
Mantener el hidróxido cálcico durante el tratamiento orto-
dóncico reduce el riesgo de reabsorción pero aumenta el de
fractura . En los dientes temporales , la extracción es el trata-
miento de elección en la gran mayoría de los casos(( ).
Traumatología dental: aspectos generales

6.7. Avulsión
Consiste en la exarticulación o la salida completa del
diente de su alveolo. Supone del 1 al 16911o de todas las
lesiones traumáticas de los dientes( `• 1^ 32) y se produce con
más frecuencia entre los 6 y los 12 años porque a esas eda-
des los dientes no han terminado su erupción y todavía
no están firmemente sujetos en el alveoloi31.106 . 113,122) (Figs.
24 y 25A).

Diagnóstico
El estudio radiológico muestra el alveolo vacío (Fig. 25B).
Ante una avulsión hay que descartar la presencia de posibles
restos radiculares, fracturas alveolares, lesiones en los dien-
tes vecinos, etc. A veces la radiografía nos sorprende al poner
de manifiesto que lo que parecía una avulsión es, en reali-
dad, una intrusión0`,", 1=3 1'-^>1

FIGURA 24. Avulsión.

F a
FIGURA 25. A) Avulsión del incisivo central superior izquierdo . B) La ansiedad del paciente dificulta la obtención de una radiografía cen-
trada . C) Tras inspeccionar el diente se lavó con chorro de suero fisiológico , manteniendo el diente asido por la corona sin tocar la raíz.
D) Se reimplantó el diente . Una vez en su lugar se ferulizó a los contiguos. E) Radiografía del diente en su alveolo en el postoperatorio
inmediato . F) A las tres semanas comenzaron a apreciarse radiográficamente signos de reabsorción radicular , realizándose la exodoncia a los
nueve años, al haber desaparecido completamente la raíz.
186 •••
Tratamiento (Fig. 26)
El tratamiento de elección es el reimplante) ','-,4,?15. 222 ,3i
Ao, a 113.120,122-12 7 ,129-144) que consiste en la colocación
del diente en su posición dentro del alveolo. Este procedi-
miento se remonta a la época de Hipócrates, que ya lo reali-
zaba en el siglo IV A0138).
Los incisivos temporales avulsionados no deben reim-
plantarse porque en la región anterior del maxilar superior
el riesgo de pérdida de espacio, y en consecuencia de erup-
ción ectópica de los permanentes, es escaso("'); sin embargo
se retrasa la erupción de los mismos debido a la lenta reab-
sorción del hueso que los recubre y porque el tejido cica-
tricial fibroso que se forma actúa como un obstáculo. Este
retraso es frustrante para el niño y sus padres, pero no suele
dar lugar a una maloclusión. En los sectores posteriores la
pérdida prematura por avulsión traumática es muy poco fre-
cuente y no ocasiona trastornos graves a nivel ortodóncico(7").
El tiempo de permanencia extraoral del diente avulsio-
nado es el factor fundamental para el pronóstico. Si el dien-
te permanece fuera del alveolo más de una hora, el pronós-
tico es malo y con toda probabilidad aparecerá reabsorción,
lo que significa el fracaso del tratamiento(-,." 110,127,134.13?.14,)
Para conseguir los mejores resultados hay que tener en cuen-
ta las siguientes recomendaciones)2 ")°)
a) Actuación en el lugar del accidente
Se busca el diente y, una vez encontrado, se sujeta por
la corona sin tocar la raíz para no dañar el ligamento perio-
dontal y para conservar las células y fibras insertadas en la
superficie radicular(371`11). A continuación se lava con suero
salino. Si no se dispone de suero se limpia con agua del grifo,
sin raspar ni frotar la raíz y sin usar soluciones antisépticas.
Si es posible, se lava también el alveolo con solución salina o
con agua)') y se coloca en él, con presión suave y continua,
hasta situarlo en su posición.
A continuación se debe acudir con toda urgencia al espe-
cialista para que realice la ferulización, porque el pronósti-
co depende del tiempo que transcurre hasta que se reim-
planta e inmoviliza el diente(14614'); de ahí la importancia de
divulgar entre odontólogos, educadores, profesores de edu-
cación física y en el entorno familiar la forma de actuar para
reducir al mínimo este tiempo(122'46).
b) Transporte del diente
Si por cualquier circunstancia no es posible reponer el dien-
te en el alveolo ni acudir al dentista en menos de una hora, el
diente se debe conservar, de modo que el ligamento perio-
dontal permanezca hidratado y se dañe lo menos posible.
El mejor medio de conservación es la solución salina balan-
ceada de Hanks (SSBH) -utilizada en la conservación de los
órganos para trasplantes- que, lógicamente, no es fácil encon-
trar en el lugar del accidente. Su osmolaridad es de 320
R. Cisneros, P Badanelli, A. Martinez Berna
mOsm/kg. Con este medio de conservación se evita la reab-
,31,34, sorción radicular en un 91 % de los casos; ello se debe a que
durante las primeras 24 horas los fibroblastos se mantienen
vitales en ese medio. La reabsorción es moderada durante los
primeros cuatro días de almacenamiento.
La leche, cuya osmolaridad es de 250 mOsm/kg y su pH
6,4-6,8, por encontrarse relativamente libre de bacterias man-
tiene bien la vitalidad de las células del ligamento perio-
dontal"36148,14") durante alrededor de 3 horas, tiempo que
debe permitir al paciente llegar a un centro sanitario para su
reimplantación)'"'). Aunque se ha recomendado la utiliza-
ción de leche fría a 4°C, actualmente no hay un consenso
total a ese respecto. La leche desnatada, por su menor con-
centración de lípidos, parece más aconsejable
El suero salino, cuya osmolaridad es 280 mOsm/kg, puede
ser un sustituto aceptable aunque es peor que la leche y
menos probable que pueda encontrarse en esos momentos)" 1.
Mantiene la vitalidad celular durante dos o tres horas sin que
influya la temperatura.
La conservación bajo la lengua o en el fondo del vestíbulo
es una mala solución porque la saliva contiene bacterias y
tiene una osmolaridad muy baja (60-80 mOsm/kg). Además,
el niño, asustado y nervioso, puede deglutir, masticar o aspi-
rar el diente. No obstante, éste puede conservarse en la sali-
va durante dos horas)j5').
El peor medio es el agua que, por ser muy hipotónica,
produce lisis celular en poco tiempo("'). Al cabo de 20 minu-
tos de conservación en agua, el diente sufre una grave reab-
sorción.
c) Tratamiento en la clínica
Cuando el paciente llega a la consulta se comprueba si el
diente está bien ubicado en su alveolo y si no es así se colo-
ca. El tratamiento está condicionado por tres variables: el
tiempo de permanencia extraoral, el medio de transporte
(descrito anteriormente) y el grado de desarrollo de la raíz,
• Diente bien conservado o diente mal conservado con
un tiempo extraoral inferior a 60 minutos
Ápice cerrado: el diente avulsionado se lava sólo con suero
fisiológico, sin usar jabón ni antisépticos, sin rasparlo ni cepi-
llarlo y sin tocar la raíz para no dañar el ligamento perio-
dontal!'3" 14'1). La presencia de hueso adherido a la raíz mejo-
ra el pronóstico0 44). El alveolo también se limpia con suero
fisiológico para eliminar el coágulo y el diente se coloca en
su posición ejerciendo una ligera presión y se feruliza con los
dientes vecinos)'22 112) (Figs. 25D); seguidamente se com-
prueba la oclusión y se realizan radiografías de control (Fig.
25E). Los mejores resultados se obtienen si el tiempo extrao-
ral es inferior a 15-20 minutos("-,127). Las fracturas de alveo-
lo no contraindican el reimplante. Por último se prescriben
analgésicos y antiinflamatorios y, si se considera necesario,
Traumatología dental: aspectos generales ••• 187

DIENTE PERMANENTE DIENTE I'ENIPORAL

¿se ha recuperado el diente'
1
No se reimplanta

i
Observación de la
Tiempo erupción del permanente
cxtraoral ¿Mantenedor?

Decidir
tratamiento
sustitutivo
k
>60nin.
4
Diente bien conservado o
1
Diente mal conservado mal conservado < 60 niin

1 4 1
¿Prótesis? ¡Cierre del Reposi. i^in +
¿Implante' espacio? Ápice abierto Ápice cerrado ferullzaüGn

Desarrollo 4 -4
maxilofacial ADOLESCENTE ADULTO
incompleto

Endodoncia No Ápice jabierto Ápice cerrado

extraoral reimplantar
ADOLESCENTE NINO

Retirar Tto. conductos:

férula 1 Relleno Ca(OH);
Tratarlo como ápice No Reimplante + Retirar férula
cerrado + reimplantar férulü.i. iün 4
stop apical con MTA
i Controles J
7-lll días periódicos 14 días

Retirar
férula
1t Endodoncia

FIGI 1RA 26. Actitud frente a una avulsión.

vacuna antitetánica(30113,153). La tetraciclina disminuye la inci-
dencia de reabsorción radicular porque actúa sobre la movi-
lidad de los osteoblastos y reduce la acción de la colagenasa.
Se puede utilizar también la amoxicilina, doxiciclina o clin-
damicina y la clorhexidina, que ayuda a controlar la flora bac-
teriana del surco gingiva1(113). El tratamiento sistémico debe
mantenerse hasta que se realiza el tratamiento del conduc-
to y se elimina la ferulización.
Al cabo de una semana -máximo 10 días- se limpia el con-
ducto, se rellena de hidróxido cálcico para prevenir la reab-
sorción(121." 11 y se retira la férula. Algunos autores recomien-
dan sustituir el hidróxido cálcico por Ledermix®, una com-
binación de tetraciclina y un corticosteroide que inhibe la
acción de los osteoclastos sin dañar el ligamento periodon-
ta11153). En combinación con el hidróxido de calcio se incre-
menta su acción. El mayor problema a que da lugar es el oscu-
recimiento del diente debido a su contenido en tetraciclina.
También se ha utilizado la calcitonina, una hormona que inhi-
be la reabsorción ósea por los osteoclastos115'1. Todos estos tra-
tamientos deben realizarse antes de los 14 días, ya que a par-
188 •••
tir de ese tiempo comienza la reabsorción cemento-dentina-
ria(5i S1 `) (Fig. 25F). Actualmente , la AAE aconseja eliminar
el hidróxido de calcio al cabo de 7 a 14 días y finalizar la endo-
doncia . Hasta hace poco se recomendaba mantenerlo duran-
te un año, cambiando la medicación cada 3 meses.
Ápice abierto : si el ápice no ha terminado su formación
y el tiempo extraoral ha sido corto , no se debe extirpar la
pulpa porque el diente se puede revascularizar, lo que es tanto
más probable cuanto más joven sea. La inmersión en doxi-
ciclina ( 1 mg/20 ml de suero fisiológico ) durante cinco minu-
tos estimula este proceso (113.156). La revascularización comien-
za al tercer día y termina entre los treinta y cuarenta (123.1=3•131).
Radiográficamente sólo se aprecia la calcificación de la cáma-
ra pulpar.
Según Andreasen , el 23,3 % de los casos revasculariza-
dos recuperan una longitud radicular normal ; en el 26,6% la
raíz se forma parcialmente , y en el 50% se detiene el creci-
miento en el momento del traumatismo ( 1i5.'7). La cicatriza-
ción del ligamento periodontal y la reinserción gingival se
producen en una semana . Transcurrido ese tiempo, se puede
retirar la férula. Los controles son importantes para actuar
precozmente si aparecen signos de claudicación pul-
par(126,132,157) (Fig. 25C).
• Diente mal conservado. Tiempo extraoral superior a 60
minutos
Ápice cerrado : cuando el tiempo extraoral supera los
60 minutos, más aún si el diente no ha estado correctamen-
te conservado, la supervivencia periodontal es muy poco pro-
bable, lo que se debe advertir al paciente . Se puede mejorar
el resultado si antes de reubicar el diente en su alveolo se rea-
lizan ciertas terapias (161221311: sumergirlo en fluoruro de esta-
ño al 1% con tetraciclina (' SS); introducirlo sucesivamente,
durante periodos de cinco minutos , en ácido cítrico, cloru-
ro de estaño y doxiciclina ( 14-,143,153 ); colocarlo en el frigorífi-
co durante 30 minutos en solución salina balanceada de Hank
con estreptomicina ( 13ti) o mantenerlo en fluoruro sódico al
2,4% y pH de 5,5 durante 20 minutos, lavarlo con suero sali-
no y reimplantarlo ('). El aledronate(' s"), un bisaminofosnato
que inhibe la reabsorción ósea mediada por los osteoclastos
y el Emdogain" (proteínas de matriz de esmalte), que pare-
cen aumentar la resistencia del diente a la reabsorción y esti-
mular la formación de un nuevo ligamento periodontal ('"' 16j
no han demostrado mayor eficacia que el fluoruro sódico.
Los autores partidarios del Emdogain recomiendan bañar con
el producto tanto el diente como el alveolo.
Hoy día la estrategia más recomendada es eliminar los
restos necróticos del ligamento periodontal , hacer el trata-
miento de conductos con el diente fuera del alveolo, suje-
tándolo con una gasa humedecida en fluoruro de sodio(''':),
sumergirlo en este mismo producto durante 20 minutos,
reimplantarlo y fertilizarlo durante 7 días(1G6). Sin embargo,
R. Cisneros, P Badanelli, A. Martínez Berná
cuando se trata de un paciente adulto probablemente lo más
adecuado sea no reimplantar el diente en esas condiciones y
rehabilitar el espacio protésicamente, a ser posible con un
implante unitario.
Ápice abierto: no existe acuerdo entre los investigadores
sobre cómo actuar en estos casos. En pacientes adolescentes,
algunos autores recomiendan reimplantar el diente y tra-
tarlo como si tuviera el ápice cerrado, consiguiendo previa-
mente un stop apical con agregado trióxido mineral (MITA)
(este procedimiento puede realizarse antes de la reimplan-
tación). Argumentan que en estos casos en que el crecimiento
maxilofacial residual es ya escaso, la eventual anquilosis no
resulta particularmente nociva. Sin embargo, la Internatio-
nal Association of Dental Trauma",,) no aconseja el reim-
plante en niños con un desarrollo maxilofacial muy incom-
pleto en los que la anquilosis sería especialmente indeseable.
Si el diente ha completado su erupción, se puede reimplan-
tar y mantenerlo relleno con hidróxido cálcico durante varios
años, renovando la cura alcalina cada tres meses.
Seguimiento
Hay que realizar controles radiográficos a los 3, 6 y 12
meses y después una vez al año hasta los 5 ó 6 años para des-
cubrir precozmente las eventuales complicaciones, especial-
mente las reabsorciones'121153,154,162-164) (Fig. 25F).
En dientes con ápice abierto y permanencia extraoral
breve en los que no se ha realizado la exéresis pulpar espe-
rando la revascularización, hay que controlar la vitalidad pul-
par e instaurar el tratamiento de conductos en cuanto se cons-
taten signos de necrosis, los cuales pueden no ser apreciables
hasta transcurridos varios meses('''). El objetivo es intentar
evitar la reabsorción, que puede instaurarse rápidamente, ya
que el diente joven posee unos túbulos anchos que permi-
ten a los irritantes desplazarse libremente hacia la superficie
externa de la raíz. En estos pacientes debe programarse cada
3-4 semanas el control de la sensibilidad pulpar, mediante
pruebas térmicas con difluorodiclorometano (-50°C) o nieve
de dióxido de carbono (-78°C). El láser Doppler(712,131e5) faci-
lita la detección de la revascularización a las cuatro semanas
de haberse producido la avulsión( 1ii(,).
Complicaciones del reimplante
a) Necrosis pulpar
Se produce en el 100% de los dientes adultos (34). Cuando
el ápice está muy abierto y el tiempo extraoral es inferior a 30
minutos se puede producir la revascul arización (12.1 25,127-129).
b) Reabsorción inflamatoria
Las áreas de reabsorción radicular son ocupadas por teji-
do de granulación , con pérdida de estructura dental y hueso
alveolar. Es la complicación más frecuente y su evolución es
inexorable y fatal(13312 16',^a*) La necrosis pulpar, las lesiones
Traurnatologia dental: aspectos generales
del ligamento periodontal, las fracturas coronarias contami-
nadasgl'eyt y la mala conservación del diente hacen más fre-
cuente esta patología. La reabsorción en dientes inmaduros
obliga a su extracción.
c) Reabsorción por sustitución o anquilosis
Las áreas de reabsorción son ocupadas por hueso. Este
proceso es irreversible, aunque el 50% de los dientes anqui-
losados se mantienen alrededor de diez años y algunos inclu-
so toda la vida, sobre todo en pacientes adultos. No se cono-
ce la relación existente entre la vitalidad pulpar y la anqui-
losis, por lo que no está indicado el tratamiento endodónti-
co(123.125,143.170).
En niños y adolescentes, la anquilosis suele producir dis-
minución del desarrollo de la cresta alveolar que deja al dien-
te en inoclusión. La gravedad del defecto es directamente
proporcional al crecimiento maxilofacial cuando se produjo
el accidente. En estos casos hay que determinar el momen-
to óptimo de la extracción tratando de obtener el máximo
desarrollo del reborde alveolar, prolongar al máximo la fun-
ción estética y mantener el espacio. Cuando la erupción está
muy avanzada o ha terminado, la reabsorción de la raíz y su
sustitución por hueso dejan suficiente altura y anchura del
reborde óseo y no se afecta la estéticaW1). Si el defecto es
pequeño y la infraoclusión ligera, se puede corregir con tra-
tamiento restaurador. Algunos autores han aconsejado la
extrusión quirúrgica con fórceps de los dientes anquilosa-
dos(' 10,1é7 165 F2,173).
d) Calcificación del conducto
Sólo puede producirse en los casos de revascularización(32).
e) Pérdida periodontal
Es muy rara y guarda relación con el aplastamiento de
la pared alveolar(17,125,133).
D Raíz fantasma
Esta complicación es excepcional . Se produce cuando un
diente con el ápice muy abierto sufre avulsión y su pulpa
queda dentro del alveolo . Si no se realiza el reimplante, los
odontoblastos de esta pulpa pueden formar una nueva raíz.
Pronóstico
El pronóstico es incierto y depende fundamentalmente
del tiempo extraoral. Andreasen publicó en 1992 un estudio
sobre 400 casos controlados entre 2,4 meses y 20 años con
un 70% de éxitos("`, En dientes con ápices muy amplios
y un período extraoral corto obtuvo un 34% de revasculari-
zacionesl 1'-3.13"). En otro estudio realizado por Schatz(172) en
1994, cuando el tiempo extraoral era inferior a una hora, los
éxitos superaban el 66%; cuando era superior, no alcanzan el
12 9,1172).
... 189
La curación total supone la reinserción del ligamento
periodontal por cicatrización de las fibras de Sharpey, la nueva
inserción gingival y la revascularización y reinervación de la
pulpa( 141)
La falta de hueso, la enfermedad periodontal, la fractura
alveolar y la radicular empeoran el pronóstico. El apiñamiento
puede contraindicar el reimplante y cuando la maloclusión
exige la extracción de algún diente debe elegirse, si es posi-
ble, el avulsionado.
Consideraciones sobre el tratamiento
La fertilización no debe ser ni muy amplia ni muy rígida,
pues los pequeños movimientos favorecen la revasculariza-
ción. Tampoco debe mantenerse durante más de diez días
porque se facilita la anquilosisll X7173.1';) (Figs. 23A y 2313). Si
existe fractura alveolar se debe conservar de 4 a 8 semanas y
en las fracturas de raíz, de 10 a 12 semanasl1;3."1.
6.8. Fractura del proceso alveolar (mandibular o maxilar)
El diente o los dientes incluidos en el segmento óseo frac-
turado se mueven en bloque. El estudio radiográfico debe
comprender cuatro radiografías: oclusal y periapicales en posi-
ción orto, mesio, y distorradial. El tratamiento, en la denti-
ción permanente y en la primaria(175) consiste en reposicio-
nar el segmento y ferulizar los dientes durante tres o cuatro
semanas(176]
AGRADECIMIENTO
Nuestra gratitud al Dr. D. Manuel A. Radigales Vals por
su inestimable colaboración al haber realizado los dibujos
que ilustran este capítulo.
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 7 Ortodoncia y traumatología dental
Margarita Varela
1. ORTODONCIA Y PREVENCIÓN DE LOS
TRAUMATISMOS DENTALES
Está ampliamente demostrado que los traumatismos den-
tales son más frecuentes en los pacientes que presentan deter-
minados tipos de deformidades dentofaciales por lo que, en
ellos, la prevención y tratamiento de la maloclusión comporta
como beneficio secundario la disminución del riesgo trau-
mático.
Entre las maloclusiones implicadas en la etiología de los
traumatismos dentarios ha destacado clásicamente la proin-
clinación de los incisivos superiores con resalte superior a 6
FIGURA 1. A) Marta y Eduardo son verdaderamente muy ami-
gos y los dos participan en los mismos juegos. A los tres años les
interesan sobre todo las actividades de "alto riesgo" en el recreo y
en el parque... Con pocos meses de diferencia Marta ha sufrido
la avulsión del #51 y el #52 (13,C) y Eduardo, la luxación intrusi-
va del #61 (D,E).
mm('-,), pero también se ha señalado su exposición excesiva,
a la cual se ha llegado a atribuir más valor incluso como fac-
tor de predicción. De hecho, se ha afirmado que los niños cuyos
labios no cubren adecuadamente los dientes en posición de
reposo, tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión traumáti-
ca dentaria independientemente de su grado de resalte(,').
Para Brin y colaboradores, los cuatro parámetros oclusa-
les que mejor predicen el riesgo de lesión traumática dental,
junto con el sexo masculino (Fig. 1) son(`):
a) El tamaño del espacio interlabial en reposo.
b) La inclinación de los incisivos superiores con respec-
to al plano facial.
196 ...
c) La distancia entre el borde incisal superior y el lími-
te superior del espacio interlabial (labio superior corto).
d) El resalte aumentado.
La figura 2 recoge algunas maloclusiones en las que el
mayor riesgo vinculado a las mismas se había materializado
en una lesión traumática dentaria.
Brin y cols. analizaron en un trabajo posterior el valor
de la cefalometría para predecir el riesgo traumático den-
tal, concluyendo que era menor que esos datos clínicos(6).
En cuanto al mayor riesgo vinculado al sexo masculino,
no todos los autores están de acuerdo con Brin. En las socie-
dades más desarrolladas, la prevalencia de traumatismos den-
tarios en ambos sexos parece que está mostrando una ten-
dencia a igualarse en los últimos años, lo que probablemen-
te se debe a la creciente uniformidad en cuanto a los juegos
y actividades deportivas en que intervienen los niños y las
niñas.
Sin embargo, todavía parece vigente el hallazgo de Hun-
ter(7), el cual señaló que la prevalencia de traumatismos den-
tarios en las niñas era directamente proporcional al grado de
resalte, mientras que en los niños guardaba una mayor rela-
ción con la hiperactividad.
Tratamiento ortodóncico precoz
En un tema tan controvertido como es el tratamiento pre-
coz de las maloclusiones en el período de dentición mixta,
siempre se citan entre los argumentos a favor el impacto psi-
cológico de la deformidad, el posible agravamiento de la malo-
clusión en caso de no realizarse una intercepción precoz (con
el consiguiente incremento de los costes del tratamiento) y
la prevención de las lesiones traumáticas dentariasM. Esos argu-
mentos resultan aplicables con frecuencia a un mismo pacien-
te y, así, la proinclinación excesiva de los incisivos superiores
aumenta el riesgo traumático; es una de las alteraciones den-
tofaciales que más deteriora la autoestima e imagen corporal
del niño (capítulo 25) y, además, tiende a agravarse con el paso
del tiempo al favorecer los hábitos de deglución infantil e inter-
posición labial que retroalimentan el proceso.
A continuación se ilustra con tres casos clínicos la justi-
ficación de la filosofía que defiende el tratamiento orto-
dóncico en dos fases -la primera en dentición mixta- cuan-
do existe un riesgo significativo de que se produzcan lesio-
nes traumáticas dentarias antes de completarse el recambio
dentario.
Los casos n- 1 y 2 (Figs. 3 y 4, respectivamente) podrían
servir de ejemplo de la actuación adecuada en pacientes en
dentición mixta precoz con riesgo de traumatismo dental.
Ambos confirman el axioma clásico en psicología de que
"los comportamientos tienden a repetirse, de tal forma que el
principal factor de riesgo de un determinado comportamiento es
haberlo tenido con anterioridad". Los traumatismos dentarios
M. l'are!a
no suelen ser hechos fortuitos, sino que se dan en el contex-
to de factores de riesgo intrínsecos -las características ana-
tómicas señaladas al comienzo del capítulo- pero también
extrínsecos, estos últimos vinculados frecuentemente con los
hábitos de conducta (tipo de prácticas deportivas, hiperacti-
vidad, habilidades, etc.). Todos los dentistas -iy los padres!~
sabemos que algunos niños tienden a sufrir muchos más trau-
matismos que otros. El antecedente de un traumatismo den-
tal previo va muy a favor de comenzar a corregir las malo-
clusiones precozmente tratándolas en dos fases.
Como contrapartida, el caso ri 3 (Fig. 5) nos muestra las
importantes secuelas de un traumatismo dental en un pacien-
te con una maloclusión de Clase II con marcado resalte, al
que no se pudo practicar un tratamiento interceptivo precoz
por razones de causa mayor.
El valorar el efecto preventivo del tratamiento ortodón-
cico precoz frente a las lesiones traumáticas dentarias puede
influir, no sólo en la decisión sobre el momento más adecua-
do para empezar a actuar en un determinado paciente, sino
también en el tipo de aparato a utilizar en función de sus posi-
bles efectos sobre los incisivos. Por ejemplo, un aparato fun-
cional podría reducir inicialmente más el resalte -y tener por
tanto un mayor efecto preventivo- que un aparato extrao-
ral(1J. En un determinado paciente quizá interese alinear y
retruir lo más pronto posible unos incisivos demasiado pro-
truidos mediante un aparato multibrackets 2x4 o un simple
Hawley, antes incluso de iniciar cualquier procedimiento
ortopédico o simultáneamente con el mismo.
Sin embargo, también se ha señalado que muchos trau-
matismos dentarios se producen poco después de la erup-
ción de los incisivos permanentes -cuando el niño tiene alre-
dedor de 6 ó 7 años- y, por tanto, antes del momento en que
suele comenzarse el tratamiento ortodóncico precoz -en
torno a los 9 6 10 años-, lo que cuestionaría el valor pre-
ventivo de tales actuaciones tempranas. Argumentan estos
autores que, en un gran número de niños, el tratamiento orto-
dóncico, aun siendo en efecto precoz, "no llegaría a tiempo" (9).
Por lo tanto, en situaciones de máximo riesgo, habría que
valorar la indicación de abordajes "superprecoces", aunque
para hacer esa recomendación de forma general debería
tomarse en cuenta la relación coste-beneficio.
2. LA ORTODONCIA EN EL TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR DE LOS TRAUMATISMOS
DENTALES
Las posibles aportaciones del ortodoncista a los equipos
multidisciplinares encargados de tratar los traumatismos den-
tales son múltiples y deben ser conocidas no sólo por los den-
tistas generales y por los endodoncistas, sino también por los
médicos y cirujanos maxilofaciales que atienden en primera
Ortodoncia y traumatología dental ••• 197

A
A-k.) Importante ni remento del resalte por retrognacia mandibular e interposición labial secundaria en un chico de 14 años. La exposición inci-
sal es constante. Los incisivos superiores derechos han sufrido una fractura del esmalte.
l-

D-F) En este niño de 6 años el incremento del resalte se debe a prognacia maxilar en un patrón dolicofacial. Se ha producido la avulsión trau-
n latiia del #J1.

a 1

i
G-l) Aunque el tamaño y la relación de los maxilares es normal, el aumento de la distancia interlabial en reposo ha contribuido a las importantes
lesiones traumáticas de los incisivos que sufrió esta chica de 13 años cuando tenía 10.

11

J-L) En esta niña, que presenta un patrón de crecimiento horizontal y un excelente marco maxilofacial, la inclinación excesiva de los incisivos
superiores como consecuencia de un hábito de succión del labio inferior ha constituido el principal factor de riesgo traumático intrínseco que
finalmente se ha materializado en la fractura de esmalte y dentina del #11.

FIGURA 2 . Algunas maloclusiones que comportan un mayor riesgo de lesión traumática de los incisivos.
198 ... M. Farrela

CASO 1: FIGURA 3 de la biprotrusión; e) Consecución de una buena relación inter-

Antecedentes: Marta , de 8 años de edad, muy deportista, sufrió
un traumatismo a los 4 años con luxación intrusiva y necrosis
pulpar del #6 1. Adenoidectomía a los 3 años.
Diagnóstico : Patrón de crecimiento vertical con hiperdivergen-
cici moderada , prognacia maxilar, hipoplasia ntandibularycont-
presión maxilar. Dentición mixta precoz . Maloclusión de Clase
II con biprotrusión dentoalveolar y marcada proinclinación de
los incisivos superiores. Mayor vestibulización del #2 1. Resalte 6
mm. Asimetría del margen gingival #11/#21. Sobreniordida 3
min. Incompetencia labial.
Objetivos : Debido n los antecedentes de traumatis mo dental en
dentición temporal y la persistencia de los factores de riesgo, se
decidió interceptar cuanto antes la ^naloclusión dentaria, actuan-
do simultáneamente sobre la alteración esquelética, con los siguien-
tes objetivos : a) Expansión maxilar; b) Control ortopédico del
maxilar superior mejora ndo las relaciones intennaxilares y armo-
nizando el perfil; c) Reducción precoz del resalte; cl) Disminución
arcadas; D Alineamiento y control vertical de ambas arcadas.
Plan de tratamiento : El tratamiento se programó en dos fases:
En la primera se planteó cumplir los objetivos a, b v c median-
te: a) Quad Helix; b) Aparato extraoral de tiro combinado;
c) Aparatología fija multibrackets (2 por 4 superior e inferior).
Finalizada la primera fase de tratamiento, que se prolongó 18
meses, se colocó un retenedor nocturno tipo Hatuley, para obser-
var el recambio dentario y el crecimiento maxilofacial con perio-
dicidad trimestral. Una vez completado el recambio se iniciaría
la segunda fase (le tratamiento.
Evolución y comentario : Los resultados de la primera fase f^ee-
ron satisfactorios. Disminuyó notablemente el resalte y se consi-
guió una adecuada competencia labial, a pesar de la persisten-
cia de una cierta biprotrusión. En cualquier caso, el tratamien-
to precoz había procurado unos beneficios incuestionables a Marta,
entre ellos el haber disminuido el riesgo de lesiones traumáticas
dentarias más graves.

A-F) Registros antes del tratamiento. En la imagen facial de frente se observa la exhibición de los incisivos en reposo. El deca-
laje maxilomandibular, el aumento del resalte y la vestihulización del #21 constituyen importantes factores de riesgo para sufrir
traumatismos; la posición anómala del #21 es secuela de un traumatismo previo en dentición temporal.

G) Fotografía facial
sonriendo durante la
primera fase de trata-
miento. .j!
11,1) Fotografías faciales tras la primera
I>
Urtoaonc:a y traumatología dental ••• 199

CASO 1: FIGURA 3 (continuación)

J-L) Registros intraorales tras la primera fase de tratamiento precoz. Se decidió mantener un pequeño desnivel del borde incisal para no
incrementar la asimetría de los márgenes gingivales, consecuencia de la erupción ectópica del #21. Cuando se complete el recambio se
replantarán los objetivos y se resolverán ambos problemas.

CASO 2: FIGURA 4 Diagnóstico: Biotipo mesofacial con buen patrón de crecimien-

Antecedentes : Inés, de 9 años, había sufrido un traumatismo en to. Compresión palatina moderada. Relación de los maxilares
dentición temporal con avulsión del #61. Cuando erupcionan los normal. Clase 11 de Angle. Protrusión (le los incisivos superiores
incisivos superiores presentan un marcado desalineamiento. que presentan rotaciones y malposiciones. L)iastema #11/#21.

A-G) Fotografías extraorales e intraorales antes de la primera fase de tratamiento.

200 ••• M. l órt'la

CASO 2: FIGURA 4 (continuación)
Tratamiento : Se realiza una primera fase de tratamiento precoz
para alinear la arcada superior y disminuir el resalte a fin de
reducir el riesgo de lesión trawndtica de los dientes.
Evolución : Durante el tratamiento Inés sufre un importante trau-
nnatismo maxílofacial por caída de una bicicleta que produce úni-
camente contusión dentaria y alveolar sin secuelas (hecho que se
atribuye a la "ferulización " de los dientes con el aparato). Una
vez finalizada la primera fase de tratamiento ortodóncico -que
duró 12 meses- se colocó un Hawlev nocturno esperando el recam-
bio completo para replantear (ns objetivos de la segunda fase. Los
heitelicio^ del, bor(lrtje precoz (le esta maloclusión habían que-
druL^ rlrintmeitte demostrados

H,I) Registros radiográficos antes de la primera fase de tratamiento.

J,K) Durante la primera fase del tratamiento, Inés sufre un traumatismo maxilofacial L) Radiografía periapical. A
con contusión de los incisivos superiores y lesión de las partes blandas. pesar de lo aparatoso del trau-
matismo, el estudio radioló-
gico seriado realizado por el
endodoncista descarta lesio-
nes más graves. La única
secuela es una mínima frac-
tura del esmalte del #21.

Ni
h1,N) Después de terminada la primera fase de tratamiento, limitado a la arcada superior, el riesgo de lesión trau-
mática de los dientes ha disminuido en función de las nuevas relaciones oclusales. Cuando se complete el recam-
bio, se realizará una segunda fase de tratamiento breve para ajustar definitivamente la oclusión.
Ortodoncia y traumatología dental ... 20

CASO 3: FIGUItA 5 Tratamiento : Cuando la enfermedad comicial se estabilizó, se

Antecedentes y diagnóstico: Paciente de 9 años de edad que
presentaba una maloclusión de Clase 11 división 1° con bipro-
trusión e importante resalte por marcada mícrorretrognacia man-
dibular e interposición secundaria del labio inferior. Desde la
primera infancia padecía una epilepsia que había respondido
irregularmente al tratamiento médico. En los meses inmediata-
mente posteriores a la realización del primer estudio de su malo-
clusión, las crisis se reagudizaron, por lo que la familia decidió
no comenzar su tratamiento ortodóncico. Un año después, en
una de sus crisis, sufrió un traumatismo maxilofaeial que con-
dicionó la necrosis pulpar de los cuatro incisivos, lo que obligó a
practicar tratamiento de conductos.
realizó una primera fase de tratamiento con aparatología extrao-
ral y 2x4, con lo que se controló parcialmente el resalte. Este tra-
tamiento se complementó con gingivectomía. En una segunda fase,
y en función de la evolución de la enfermedad neurológica, se
completaría el tratamiento ortodóncico con extracción de los 4
primeros bicúspides para controlar la biprotrusión.
Comentario : En este caso, la decisión de posponer el tratamien-
to ortodóncico y no realizar una primera fase precoz breve vino
dada por imperativos médicos y por tanto, no puede ser cuestio-
nada. Sin embargo, cabría preguntar: ¿se habrían producido lesio-
nes dentarias tan graves en caso de haberse reducido precozmente
el resalte? Probablemente no.

A-F) Registros a los 8 años de edad; aunque se proyectó comenzar de inmediato una primera fase de tratamiento, el agrava-
miento de la enfermedad neurológica del paciente hizo inviable esa opción.

G) Imagen radiográfi-
ca que muestra el tra-
tamiento de conduc-
tos en los 4 incisivos.
Se hahia producido
necrosis pulpar sin
fracturas aparentes.

1 l-L) Resultados después de la primera fase de tratamiento, que finalmente pudo realizarse cuando se controló mejor el cuadro médico del
paciente.
202 ...
instancia a los pacientes traumatizados en los servicios de
urgencia . Y es que la contribución de la ortodoncia a dichos
equipos va más allá del tratamiento de las secuelas oclusales
tardías de las lesiones traumáticas: la experiencia del orto-
doncista en los procedimientos de adhesión directa puede
ser de gran valor a la hora de diseñar un sistema de fertili-
zación pasiva o realizar un movimiento activo de alineamiento
inmediato después de un traumatismo.
Teniendo en cuenta que el pico de prevalencia máxima
de los traumatismos dentarios se sitúa en torno a los 8-10
años de edad0,,], el ortodoncista se ve obligado muchas veces
a planificar un proyecto de tratamiento a largo plazo mar-
cado por:
a) Las limitaciones que impone la fisiología de la erup-
ción.
b) La incertidumbre con respecto a la viabilidad del dien-
te o dientes afectados y a la repercusión del trauma-
tismo sobre el sistema dentoalveolar en desarrollo.
En niños y adolescentes no se conoce con certeza el
pronóstico de un diente traumatizado hasta que ha trans-
currido mucho tiempo y, de hecho, con relativa frecuen-
cia aparecen complicaciones imprevistas después de varios
años, incluso en pacientes que recibieron en su momento
el tratamiento adecuado('' 11). Por supuesto, la gran mayo-
ría de las lesiones traumáticas de los dientes son de carác-
ter menor - luxaciones poco importantes, fisuras o peque-
ñas fracturas del esmalte sin afectación dentinaria-01) pero
hasta en esos casos aparentemente banales hay que per-
manecer en guardia porque la evolución puede darnos sor-
presas a veces muy frustrantes. Todo ello va a exigir tam-
bién del ortodoncista un contacto continuo con los res-
tantes miembros del equipo multidisciplinar, para ir adap-
tando sus actuaciones a las incidencias evolutivas del
paciente. El caso n" 4 (Fig. 6) es un buen ejemplo de esa
necesidad.
A lo largo de este capítulo se discutirán varias situacio-
nes conflictivas a que puede enfrentarse el ortodoncista en
relación con los traumatismos dentales, intentando dar res-
puesta a algunos de los interrogantes que se plantean con
mayor frecuencia a este respecto:
¿ Qué consecuencias oclusales a medio y largo plazo pueden
tener los traumatismos dentales en dentición temporal y cónun
podemos prevenirlas?
¿ Qué actitud debe adoptar el ortodoncista ante una avul-
sión dentaria en dentición mixta o permanente precoz, cuan-
do el cliente no se ha reimplantado en un paciente con poten-
cial de crecimiento? ¿ Y en dentición permanente, cuando el
crecimiento maxilofacial ha conclu ido?¿ Se puede mover
sin riesgo un diente que se reimplanté con éxito tras sufrir
av ulsíón?
¿Cuáles la actuación aconsejable cuando se produce la necro-
sis palpar traumática de un diente en el curso de un trata-
M. Vareta
miento de ortodoncia? t Hay que interrumpir el tratamien-
to? ¿Se pueden mover sin riesgo los dientes endodonciados?
Cómo se puede facilitar mediante el tratamiento de orto-
doncia la posterior restauración de una fractura coronaria
yuxta-radicular?
Cómo debe actuar el ortodoncista cuando un diente trau-
matizado reimplantado ha sufrido anquilosis?
2.1. Repercusiones ortodóncicas de los traumatismos en
denticion temporal
Los traumatismos en dentición temporal pueden con-
dicionar secuelas en la dentición permanente que exijan un
tratamiento multidisciplinar con participación del orto-
doncista.
2.1.1. Avulsión de incisivos temporales
La avulsión de los incisivos temporales produce frecuen-
tes complicaciones en la dentición permanente, con reper-
cusiones estéticas y ortodóncicas que van a depender, sobre
todo, de la edad dentaria del paciente en el momento de la
lesión traumáticas'`!.
Cuando se produce la avulsión de uno o más incisivos tem-
porales, no hay que reponerlos(' En caso de estar próximo
su recambio fisiológico, la actitud más razonable es esperar
a que erupcionen los sucesores permanentes. Por lo general,
si el desarrollo radicular de los mismos está muy avanzado, su
erupción se adelanta y habitualmente no hay que tomar medi-
das encaminadas a conservar el espacio. Sólo si existiera una
discrepancia oseodentaria negativa previa, se podría plantear
la necesidad de algún tratamiento interceptivo.
El dilema surge cuando la avulsión se produce en un niño
de dos o tres años (Fig. 1). En esos casos la erupción de los
sucesores suele verse retrasada, ya que las tablas interna y
externa del hueso alveolar se aproximan dificultando la pene-
tración de las coronas de los incisivos permanentes a su tra-
vés. El problema se incrementa cuando el traumatismo ha
provocado, junto con la avulsión dentaria, la fractura del hueso
alveolar con pérdida de sustancia.
En las avulsiones múltiples, el odontopediatra evaluará si
está indicado colocar alguna pequeña prótesis removible y
remitirá al paciente al ortodoncista para resolver en su
momento el problema eruptivo y la eventual maloclusión.
2.1.2. Luxación de incisivos temporales
Luxación extrusiva
Generalmente se resuelve reponiendo el diente en su
alveolo, tal como se describe en el capítulo anterior, y no da
lugar a complicaciones importantes. Si la reposición resulta
imposible y se opta por la extracción del diente, hay que rea-
lizar controles periódicos y mantener el espacio en caso nece-
sario a fin de evitar la impactación del sucesor permanente
por discrepancia oseodentaria.
Ortodoncia y traunuttulogia dental ... 203

CASO 4: FIGURA 6
Antecedentes: Pablo había recibido tratamiento ortodóncico
interceptivo a los 5 al os para resolver una oclusión cruzada con
desviación funcional de la ^nandíbula. Ya entonces presentaba
una discoloración del #61 por necrosis pulgar postra umática. A
los 10 años las únicas anomalías eran una ligera desviación de
la línea media y un diasteina inter-incisal que se cerró median-
te un aparato fijo en un periodo de 3 meses, previa frenectomía.
No precisó retención. A los 12 años sufrió un traumatismo en el
#11 sin fractura ni luxación aparente, que al cabo de pocas sema-
nas evolucionó a la necrosis pulpar. Se realizó el tratamiento del
conducto con blanqueamiento interno, obteniéndose un resul-
tado satisfactorio. Al cabo de 5 años, cuando el paciente conta-
ba 17, desarrolló dolor en el diente endodonciado con la apari-
ción de una fístula en el fondo del vestíbulo. Radiográfica men-
te se observaba una zona de reabsorción ósea por mesial del # 11
que se atribuyó a una fractura radicular vertical apenas per-
ceptible en la radiografía. Aunque la opción terapéutica con-
vencional era la extracción del diente y su sustitución por un
implante unitario, la pérdida de hueso en la zona era impor-
tante, por lo que el cirujano oral, previa consulta con el endo-
doncista, propuso realizar un tratamiento, alternativo mediante
hemisección radicular con limpieza del material de relleno de la
raíz e injerto autólogo de hueso obtenido de la región retromo-
lar. No obstante, se comunicó al paciente y a sus padres el pro-
nóstico incierto y el carácter probablemente provisional (le este
tratamiento. La evolución inicialmente fue buena, obteniéndose
una adecuada osificación de la lesión y una recuperación de la
papila. Sin embargo, a los 2 años de la intervención apareció
una ligera supuración a través del surco gingival asociada con
una pequeña rarefacción ósea por distal de la raíz hemiseccio-
nada. En una nueva intervención se repitió la obturación retró-
grada de la raíz para asegurar el sellado, seguida de un segun-
do injerto heterólogo junto con concentrado de plaquetas. Man-
teniéndose la reserva en cuanto al pronóstico a medio y largo
plazo, se pudo volver a posponer la opción del implante. Sin
embargo, al cabo (le unos meses la evolución negativa obligó a
extraer el diente afectado en una tercera intervención. La pre-
sencia de reabsorción hizo necesario postponer el implante y colo-
car temporalmente un puente adherido.

A,B) Alos 5 años, Pablo presenta oclusión cruzada derecha con desviación funcional de la
mandíbula. Un traumatismo dental ha ocasionado la necrosis pulpar del #5 1; con un Quad
Helix la oclusión cruzada se ha resuelto en pocos meses. C) A los 8 años se ha cerrado un
diastema # 11/#21 con un pequeño sistema adherido a ambos dientes, a fin de facilitarla
erupción del #22.

`vk

1 ' = S 4'*7 -- -%L l .«

I)-F) A los 10 años, la oclusión es buena, persistiendo únicamente una pequeña desviación
de la línea media. Con un tratamiento breve (9 meses) mediante aparatología fija se cerra-
rían los pequeños diastemas centrándose la línea media.

G-1) A los 12 años, un nuevo traumatismo pro-

duce necrosis pulpar del #11 sin fractura ni luxa-
ción aparente. El #11, que había sufrido una
importante discoloración, es endodonciado.
)4 ... M. ¡,árela

CASO 4: FIGURA 6 (continuación)
Comentario: Pablo recibió el tratamiento adecuado de la necro-
sis pulgar del #11 y, sin embargo, sufrió una complicación tar-
día que acabó conduciendo a la pérdida del diente.
¿Se habría podido evitar esa complicación si el ortodoncista
hubiera controlado más estrechamente la evolución del dien-
te endodonciado? ¿Está justificado referir periódicamente al
endodoncista a los pacientes ortodóncicos con dientes trauma-
tizados previamente endodonciados para que se revise su evo-
lución, incluso cuando el tratamiento de conductos convencio-
nal parezca exitoso? ¿Hay factores que incrementan el riesgo
de esas complicaciones tardías, o éstas se producen sin causa
aparente?
Los dientes traumatizados deben vigilarse periódicamente al
menos durante los primeros 5 años. En algunos casos, aunque
el tratamiento haya sido adecuado, pueden producirse fractu-
ras verticales o existir fracturas horizontales sin desplazamien-
to que no "hayan dado la cara " al principio y queden sin diag-
nosticar. Los procedimientos de blanqueamiento interno, sobre
todo en dientes jóvenes con paredes radiculares finas, predispo-
nen a las fracturas t-c>rticale^ sin causa (parente. En Pablo pudo
cnn(-nrilr una u mas tle' csa% ci Y( !Illsfilnctits.

J) A los 17 años se desarrolla una pequeña
tumefacción gingival sobre el # 11 endodon-
ciado. Obsérvese la aparición de pus con la
expresión (le la encía. Se produce una cierta
retracción de la papila.
K) El sondaje demuestra la pre- L,M1) Se ha realizado hemis(cción radicular con injerto óseo
sencia de un absceso con pér- (hueso de la región retromolar mandibular y heteroinjerto
dida de hueso por mesial del con concentrado de plaquetas ). La respuesta parece buena.
#11. El diagnóstico de sospe-
cha es fisura vertical de la raíz
de dicho diente.

O) Con una nueva inter-

N) Dos años después de la vención se trata de asegu-
primera intervención reapa- rar el sellado y añadir un
rece una nueva fístula en la segundo injerto. I.as pers-
misma localización (obsér- pectivas de conservar el
vese cómo la papila se habla diente son ya poco opti-
recuperado). mistas.

Q) Pablo, estudiante de
odontología, es cons-
ciente de que no ha
tenido mucha suerte
P) Al cabo de pocos meses se ha producido con su evolución, pero
una retracción de la encía y por el surco gin- se muestra optimista
gival del diente afectado aparece una peque- porque está convenci-
ña cantidad de secrección serosanguinolenta. do de que el final de su
En esta situación se decide extraer el diente tratamiento será un
y sustituirlo por un implante. éxito.
Ortodoncia v traumatología dental

CASO 4: FIGURA 6 (continuación)

S
La reabsorción ósea impide la colocación del implante inmediato. R-T) Distintas fases de procedimiento de extracción e injerto: se conser-
va el tejido de granulación que se ha desarrollado en torno a la raíz del diente (S) para incorporarlo al nuevo injerto (T).

(j x
U,V) Imagen frontal y lateral del diente extraído. Obsérvense las secuelas del tratamiento practicado. \VX) Se ha confeccionado antes de
la intervención un retenedor de Essix que permitirá mantener el espacio y la estética en caso de desadhesión de la corona del diente extra-
ído, el cual se utilizará como póntico tras eliminar su raíz.

Y) El diente extraído se adhiere provisio-

nalmente con composite a los adyacentes.
^r. Z) Se comprueba la oclusión para evitar
interferencias que puedan sobrecargar el
diente adherido, lógicamente inestable. Una
vez se obtenga la cicatrización adecuada, se
colocará un puente adhesivo durante varios
meses, postponiéndose la colocación del
implante hasta que la regeneración del hueso
alveolar sea óptima.

(Tratamiento realizado por el Dr. Ricardo Fen ández).

Luxación intnusiva - El período de tiempo que permanece en contacto el

Cuando se produce la luxación intrusiva de un incisivo supe- temporal lesionado con el germen del permanente.
rior temporal (Fig. 7), lo más habitual es que su raíz se deslice
por la cara labial del germen del sucesor sin dañarlo ni despla-
zarlo. En esos casos la luxación, que radiográficamente se mani-
fiesta como un desnivel entre el germen afectado y el contra-
lateral, suele resolverse espontáneamente sin secuelas, de tal
forma que, dejado a su evolución natural, el diente intruido en
pocos días o semanas recupera su posición normal en la arcada.
Sin embargo, en ocasiones, la luxación intrusiva -y a veces tam-
bién la avulsión- provoca la impactación de la raíz del diente
temporal en el germen del sucesor permanente pudiendo lesio-
narlo en mayor o menor medida en función dei -11):
- La intensidad y dirección del traumatismo. FIGURA 7. Luxación intrusiva de un incisivo superior en dentición tem-
- El estado de desarrollo del germen. poral ; esta lesión de imagen " inocente' puede dejar secuelas importantes.
206 ••• M. l irela

Por el contrario, no parece influir el estado de reabsorción
radicular fisiológica del diente lesionado ya que, incluso en esta-
dios avanzados de reabsorción radicular, se mantiene una estre-
cha proximidad del diente temporal y el germen del sucesor(17).
La tabla 1 enumera las alteraciones de los incisivos supe-
riores secundarias a lesiones traumáticas en los antecesores
temporales según Andreasenl'`1.
Cuando se afecta sólo el epitelio externo del órgano del
esmalte, por lo general se produce la reparación práctica-
mente sin secuelas, pero si la lesión es más extensa y la agre-
sión tiene lugar en fases más avanzadas de la maduración del
germen pueden desarrollarse hipoplasias permanentes que
TABLA L Secuelas en los incisivos permanentes como
consecuencia de las lesiones traumáticas en los incisivos
temporales
Cambios de color del esmalte (manchas blancas, amarillas
o marrones).
Hipoplasias circulares del esmalte.
Dislaceración de la corona.
Malformación del diente (pseudo-odontoma).
Raíz doble.
Angulación vestibular o lateral de la raíz.
Interrupción del desarrollo de la raíz.

adoptan incluso la forma de verdaderas fisuras muy pro- Situación ectópica del germen.

fundas en la coronai2, 9 (Fig. 8). Alteraciones eruptivas.

Otra posible secuela de las luxaciones intrusivas de los

incisivos temporales es un cambio en la orientación erupti-
va con o sin dislaceración radicular del sucesor permanen- cuente en estos casos (Fig. 9). También pueden producirse
te. La erupción por vestibular constituye un patrón muy fre- trastornos eruptivos complejos que, dejados a su evolución

FIGURA 8. Una posible secuela de la luxación intrusíva de un incisivo superior en dentición temporal es la lesión del esmalte del incisivo suce-
sor con o sin alteraciones morfológicas de su corona. A-C) Distintas lesiones del esmalte en tres niños que habían sufrido la intrusión postrau-
mática del 61. D-F) En este paciente de 12 años, un antecedente traumático similar produjo una lesión circunferencia) de la corona del #21 que
no ha erupcionado y una alteración morfológica de la corona del #22.

!rr

FIGURA 9. A•C) Erupción por vestibular del incisivo permanente tras la lesión traumática del antecesor temporal en tres pacientes que
habían sufrido la luxación intrusióa del antecesor temporal a los 2, 3 y 4 años de edad, respectivamente.
 FIGURA 10. Falta de erupción del #11 en un paciente de 9 años que ala edad de 3 había sufrido la luxación intrusiva del #51. A) Fotografía intrao-
ral. B,C) La radiografía panorámica y la terradiografia lateral ponen de manifiesto la dislaceración radicular del # 11 que se consideró irrecuperable
ortodóncicamente debido a la situación tan coronal del ángulo de inflexión de la dislaceración. D-F) Los padres decidieron posponer la extracción
quirúrgica del incisivo incluido y el tratamiento ortodóncico: mientras tanto se colocó un puente adhesivo por razones estéticas y de mantenimiento
del espacio, que se conservaba en boca dos años después.

espontánea, hacen muy difícil, si no imposible, la recupera-
ción de los dientes implicados (Fig. 10). Sin embargo, con
una actuación profiláctica consistente simplemente en la
extracción precoz de los dientes temporales que obstaculi-
zan la normalización de la vía eruptiva de los sucesores, éstos
muchas veces rectifican su erupción, incluso cuando se
encuentran en posiciones muy ectópicas (Fig. 11) (véase más
adelante).
La luxación intrusiva de los dientes temporales frecuen-
temente se complica con necrosis pulpar y con afectación
del sistema ligamentario periodontal que puede evolucionar
a su vez a la anquilosis(-' H ).

FIGURA 11. Falta de erupción del # 12 y el # 11 en un niño de 9 años que había sufrido un traumatismo maxilofacial con intrusión del #51 y
#52. A) Fotografía oclusal . B) Radiografía panorámica inicial que muestra la impactación del #11, #] 2 y #13, estos dos últimos en transposi-
ción. C )'Iras extraer el #53 y los restos radiculares del #51, el # 12 comienza a rectificar su posición espontáneamente . El # 13 se mantiene en
transposición y el #] 1 pone claramente de manifiesto la dislaceración de su raíz. D) El #12 ha erupcionado , el #13 se dirige a la arcada en trans-
posición . E) Se ha extraído el #11 por considerarse irrecuperable . El #13 probablemente acabará de crupcionar de forma espontánea y en ese
momento se plantearán las alternativas terapéuticas.
Ortodoncia v tratunatologia dental ••• 207

FIGURA 10. Falta de erupción del # 11 en un paciente de 9 años que a la edad de 3 había sufrido la luxación intrusiva del #51. A) Fotografía intrao-
ral. B,C) La radiografía panorámica y la terradiografia lateral ponen de manifiesto la dislaceración radicular del # 11 que se considero irrecuperable
ortodóncicamente debido a la situación tan coronal del ángulo de inflexión de la dislaceración. D-F) Los padres decidieron posponer la extracción
quirúrgica del incisivo incluido y el tratamiento ortodóncico; mientras tanto se colocó un puente adhesivo por razones estéticas y de mantenimiento
del espacio, que se conservaba en boca dos años después.

espontánea, hacen muy difícil, si no imposible, la recupera-
ción de los dientes implicados (Fig. 10). Sin embargo, con
una actuación profiláctica consistente simplemente en la
extracción precoz de los dientes temporales que obstaculi-
zan la normalización de la vía eruptiva de los sucesores, éstos
muchas veces rectifican su erupción, incluso cuando se
encuentran en posiciones muy ectópicas (Fig. 11) (véase más
adelante).
La luxación intrusiva de los dientes temporales frecuen-
temente se complica con necrosis pulpar y con afectación
del sistema ligamentario periodontal que puede evolucionar
a su vez a la anquilosis(''-h).

FIGURA 1 I. Falta de erupción del #12 y el #l 1 en un niño de 9 años que había sufrido un traumatismo maxilofacial con intrusión del #51 y
#52. A) Fotografía oclusal. B) Radiografía panorámica inicial que muestra la impactación del #l 1, #12 y #13, estos dos últimos en transposi-
ción. C) Tras extraer el #53 y los restos radiculares del #51, el # 12 comienza a rectificar su posición espontáneamente. El # 13 se mantiene en
transposición y el # 11 pone claramente de manifiesto la dislaceración de su raíz. D) El # 12 ha erupcionado, el # 13 se dirige a la arcada en trans-
posición. E) Se ha extraído el #11 por considerarse irrecuperable. El #13 probablemente acabará de erupcionar de forma espontánea y en ese
momento se plantearán las alternativas terapéuticas.
208 •••
FIGURA 12. Necrosis pulpar de un incisivo central temporal en tres pacientes . A) Discoloración del #51. B) Fístula en el #61. C) Discolora-
ción y fístula en el #61.
Ante una luxación intrusiva muy grave, o que no se resuel-
ve espontáneamente, se debe discutir con el odontopediatra
la indicación de extraer el diente luxado. No obstante, esta
actuación, que es eficaz para prevenir los efectos de la even-
tual necrosis pulpar y la anquilosis, no permite evitar todas
las secuelas antes referidas.
2.1.3. Necrosis pulpar de incisivos temporales
La necrosis pulpar de los incisivos temporales (Fig. 12) se
produce con relativa frecuencia como consecuencia de algu-
nas lesiones traumáticas (capítulo 6) y particularmente de
las luxaciones intrusivas y debe ser tratada adecuadamente
por el odontopediatra para evitar las complicaciones.
Una causa frecuente de consulta con el ortodoncista es la
asincronía eruptiva de los incisivos superiores por obstruc-
ción de la erupción de uno de ellos, cuyas dos causas más
probables son: la presencia de un diente supernumerario
(capítulo 9) y la retención de un incisivo temporal con necro-
sis pulpar por un traumatismo previo (véase figura 33, capí-
tulo 9).
En ocasiones el episodio traumático se registra en la anam-
nesis y la familia refiere cómo el diente necrosado había sufri-
do una contusión, una fractura o una luxación intrusiva, y
posteriormente se oscureció desarrollando o no una fístula.
Sin embargo, otras veces el traumatismo que dio lugar a
la necrosis pulpar pasó desapercibido y la anamnesis no ofre-
ce ninguna orientación al respecto. No obstante, en algunos
de esos casos sin causa aparente, una exploración cuidadosa
puede poner de manifiesto una línea de fractura vertical de
la corona o una fractura radicular.
La combinación de la falta de reabsorción radicular del inci-
sivo temporal con necrosis pulpar y el impacto de la raíz del
temporal sobre el germen del incisivo permanente puede con-
dicionar impactaciones dentarias complejas que con frecuen-
cia no se diagnostican en el período de dentición mixta si el
clínico no tiene un alto índice de sospecha y no se realiza
una radiografía panorámica. La fractura del hueso alveolar que
a veces acompaña a los traumatismos en dentición temporal
-y que muchas veces pasa desapercibida en la exploración clí-
nica- contribuye también a estos trastornos eruptivos.
M. Varela
m
El clínico experto debe sospechar la posible existencia
de malos tratos físicos -o al menos un estado de abando-
no culposo como expresión de maltrato psicológico- ante
la existencia de una combinación de lesiones secundarias a
falta de higiene, caries y secuelas de traumatismos denta-
rios (Fig. 13).
2.1.4. Anquilosis de incisivos temporales
La anquilosis responde a varias causas, pudiendo ser una
secuela de la necrosis pulpar. El diente temporal anquilo-
sado no se exfolia a su debido tiempo, impidiendo la pro-
gresión del sucesor permanente -morfológicamente nor-
mal- que queda impactado. En esos casos también está
indicada la extracción del temporal y, si es preciso, la colo-
cación de un mantenedor de espacio. Como se explicará
en el capítulo 9, si el sucesor no ha sufrido dislaceración
radicular ni presenta una grave desviación eruptiva, el orto-
doncista debe limitarse a asegurar la disponibilidad de espa-
cio para el mismo sin solicitar demasiado pronto su expo-
sición quirúrgica ya que, dejado a su evolución natural, el
diente acabará por erupcionar y el margen gingival será
más simétrico y natural que si se realiza precozmente la
cirugía de exposición. Únicamente en algunos casos está
indicado liberar, mediante una pequeña escisión quirúr-
gica el tejido gingival fibroso que recubre el borde incisal
y que puede dificultar la erupción del diente. Cuando la
situación no sea tan favorable, se solicitará la extracción
quirúrgica del diente.
2.2. Repercusiones ortodóncicas de los traumatismos en
denticion mixta y permanente
2.2.1 Avulsión de incisivos permanentes en dentición mixta
a) Con reimplantación del diente
Como se ha explicado en el capítulo anterior, cuando un
diente avulsionado se reimplanta en condiciones adecuadas
estando su ápice todavía abierto, existen muchas posibili-
dades de que se produzca la revascularización pulpar y pro-
siga el desarrollo radicular. Una vez se comprueba que se
ha producido esa evolución positiva, puede iniciarse el tra-
Ortodoncia y traumatología dental ... 209

FIGURA 13. Paciente de 10 años que presenta múltiples caries e inclusión del #21 como consecuencia de un traumatismo en dentición tem-
poral. Las alteraciones orales -las fotografías fueron obtenidas tras un riguroso tratamiento de higiene- junto con la presencia de otros datos
recogidos en la anamnesis y la exploración general, hacían pensar en la existencia de maltrato, o al menos un importante grado de abandono.
A-D) Fotografías intraorales. E) Telerradiografia lateral. F) Radiografía panorámica antes del tratamiento. G) Radiografía panorámica tras extraer
los caninos y primeros molares temporales superiores y colocar una barra palatina para valorar la evolución espontánea. !i) Alineamiento ini-
cial de las arcadas; en función de la evolución, se decidirán las necesidades de exposición quirúrgica.

tamiento de ortodoncia. No obstante, hay que comunicar a
los padres que el riesgo de anquilosis todavía persiste (Caso
n° 5, Fig. 14).
b) Sin reimplantación del diente
Aunque los médicos de urgencia, pediatras e incluso la
población general, conocen cada vez mejor la actitud que se
debe adoptar ante la avulsión traumática de un diente, desa-
fortunadamente todavía muchos dientes exarticulados no
son repuestos en su alveolo, o lo son en condiciones inade-
cuadas, por lo cual se produce su pérdida. Cuando esto suce-
de en dentición mixta o permanente precoz, a una edad en
la que todavía no se puede realizar un implante sustitutorio,
existen tres opciones posibles:
- Colocar temporalmente algún tipo de prótesis (removi-
ble o adhesiva) hasta que el paciente alcance la edad ade-
cuada para realizar el tratamiento definitivo mediante
implantes o prótesis fija convencional (Fig. 15).
- Autotrasplantar un bicúspide en la posición del incisi-
vo avulsionado y proceder después a su remodela-
ción
Cerrar con ortodoncia el espacio de la avulsión , bien como
solución definitiva, o al menos de forma provisional(''-"s1.
Se sabe que cuando un diente se extrae o sufre avulsión
y se difiere la colocación de los implantes, se produce una
pérdida progresiva de hueso que puede exigir más ade-
lante la colocación de un injerto y dificultar la obtención
de un margen gingival simétrico y una papila adecuada. Por
tanto, las soluciones del autotrasplante o el cierre ortodón-
cico del espacio pueden resultar recomendables en pacien-
tes seleccionados. Si ya se ha producido una cierta pérdi-
da de hueso, también puede resultar beneficioso el cierre
ortodóncico siempre que el periodonto esté sano, ya que se
ha demostrado que al ir desplazando el diente hacia el "espa-
cio vacío" mediante fuerzas ligeras y continuas, se deposita
hueso por delante y alrededor de aquélI="). Sin embargo,
este tipo de tratamiento debe llevarlo a cabo un ortodon-
cista con experiencia, muy cuidadoso con los detallen1"I y
que cuente con la colaboración de un buen equipo inter-
disciplinar para completar adecuadamente el tratamiento
de remodelación dental y, en su caso, la cirugía mucogingi-
val y el ajuste oclusal.
o ...
CASO 5: FIGURA 14
Antecedentes: María, de 9 años de edad, acudió a la consulta
de ortodoncia para tratar su maloclusión. Dos años antes había
sufrido la avulsión traumática del # 11 que su padre, médico esto-
matólogo, repuso adecuadamente en el alveolo. Sin embargo, exis-
tía una marcada compresión palatina y apiñamiento (interior, lo
que impidió la ubicación del incisivo con un buen alineamien-
to. Los controles clínicos y radiográficos periódicos realizados por
el endodoncista demostraron que el diente se había revasculari-
zado, presentando una vitalidad normal, y que se había resta-
blecido el desarrollo radicular.
Diagnóstico : Biotipo mesofacial con buen patrón de crecimien-
to. Hipoplasia mandibular moderada. Compresión palatina.
Clase 11-]". Oclusión cruzada bilateral de los segundos molares
temporales y los molares permanentes. Marcada vestibulización
del #21 reimplantado, que conserva la vitalidad.
Objetivos y plan de tratamiento : Expansión del maxilar supe-
rior; alineamfiento precoz (le la arcada; normalización de la rela-
cion rnaxilomandibular; consecución de la Clase 1 de Angle.
Las características de la deformidad esquelética (importante com-
presión del maxilar superior y relación intermaxilar retrognáti-
E-G) Fotografías intraorales antes del tratamiento.
M. Vareta
ca) justificaban una actuación ortopédica interceptiva, pero el
tratamiento ortodóncico precoz estaba aún más indicado para
prevenir un nuevo traumatismo dental, teniendo en cuenta el
marcado resalte e inclinación vestibular del diente reimplanta-
do. Por ello, se programó una actuación en dos fases.
Tratamiento : 1" fase: Expansión mediante Quad Helix; alinea-
miento precoz de las arcadas; control de las relaciones esqueléticas
mediante aparato extraoral cervical y eventualmente activador.
2° fase: Tratamiento definitivo de la maloclusión con aparato-
logía fija multibrackets y fuerza intennaxilar; en función de la
evolución del diente reimplantado se decidiría su conservación o
sustitución a medio o largo plazo.
Comentario: En la primera fase se procedió a expandir el pala-
dar mediante Quad Helix y colocar muy precozmente un apa-
rato fijo multibrackets en los incisivos permanentes y en algu-
nos dientes temporales de los sectores laterales. En contra de lo
que se recomienda habitualmente, este aparato multibrackets se
colocó antes de haberse completado la expansión a fin de alinear
lo más pronto posible el frente anterior y reducir el riesgo de nue-
vos traumatismos, eliminando además la interposición labial y
mejorando la estética.
Registros obtenidos después de reim-
plantado el #21 avulsionado, antes de
comenzar el tratamiento ortodóncico.
A,B) Fotografías faciales . C) Telerradio-
grafía lateral. D) Radiografía panorámica.
Ortodoncia .y trautnatologi(¿ dental

CASO 5: FIGURA 14 (continuación)

H•K) Radiograhas pena{ males seriadas: de mplantado el diente a

Su raíz se está desarrillind normalmente,

U P) Fotografías intraorales durante la primera fase de tratamiento ortodóncico con apara-

tologia fija: el diente reimplantado, vestibulizado, se está alineando mediante fuerzas lige-
ras. La formación radicular prosigue. El ápice está prácticamente cerrado; se observa una
pequeña irregularidad por mesial del contorno de la raíz que deberá ser vigilada (N).
Q) Maria está recuperando su sonrisa normal.

El siguiente caso clínico (Caso ñ 6, Fig. 16) ilustra el resul- Cuando la avulsión afecta a dos o más incisivos contiguos
tado obtenido en un paciente en el que se cerró mediante en un niño o adolescente, la pérdida de hueso alveolar por
ortodoncia el espacio correspondiente a un incisivo central reabsorción es mayor y puede dificultar aún más la posterior
permanente exarticulado. colocación de los implantes una vez termina el crecimiento

FIGURA I5. A) Avulsión del #l l v el #21 en accidente de tráfico. B) Temporalmente se ha colocado un aparato de Hawley con dos incisivos
centrales de resina. C) Es necesario rebajar la resina por apical de dichos dientes para proteger la encia.
212 ...
CASO 6: FIGURA 16
Paciente de 12 años que acudió a la consulta de ortodoncia para
tratar una maloclusión de Clase 11 con apiñamiento y sobre-
mordida profunda. Se tomaron los registros habituales para rea-
lizar el diagnóstico y elaborar un proyecto terapéutico, pero pocos
días más tarde, antes de comenzar el tratamiento ortodóncíco pro-
gramado que incluía la extracción de los dos primeros bicúspides
superiores, el niño sufrió un accidente de bicicleta con trauma-
tismo facial y avulsión del #2 1. El diente avulsionado se recu-
peró en el lugar del accidente 24 horas después del mismo, por lo
que no se intentó reponer en el alveolo. Cuando el niño acudió de
nuevo a nuestra consulta al cabo de varias semanas, se tuvo que
replantear el caco a la vista de las nuevas circunstancias.
Diagnóstico (después de la avulsión): Biotipo facial meso-bra-
quifacial con moderada retrognacia mandibular. Dentición per-
nmanente. Clase II con apiñamiento superior. Ausencia del #21
por avulsión traumática. Cierre parcial del espacio correspon-
A,B) Fotografías facial e intraoral frontal antes de la avulsión del #21.
E-H) Fotografías durante el tratamiento : proceso de cierre del espacio.
M. Varela
diente al #21 exarticulado por inclinación mesial de los dientes
adyacentes. Línea de sonrisa muy baja. No se muestran los már-
genes gingivales en la sonrisa espontánea.
Objetivos: Cerrar el espacio correspondiente a la avulsión; obte-
ner una adecuada relación interarcadas (en Clase II); conseguir
una buena estética de la sonrisa.
Plan de tratamiento: Extracción del #14; cierre ortodóncico del
espacio de la avulsión con mesialización de todos los dientes de
ese cuadrante; remodelación con composite del #22. Tallado y
remodelado con composite del #23. Ajuste oclusal. Eventual sus-
titución del composite del #22 por una carilla de porcelana.
Tratamiento: 'Iras la extracción del # 14 se colocó un aparato fijo
multibraclkets en ambas arcadas y se cerró el espacio correspon-
diente al #2 1, mesializando todos los dientes de ese cuadrante.
Oclusión final en Clase 11. Por último, se realizaron los procedi-
mientos de remodelación estética con composite, tallado y ajuste
oclusal.
C) Fotografía intraoral frontal inmediatamente D) #21 exarti-
después de la avulsión del #21. culado.
Ortodoncia y traumatología dental ••• 213

CASO 6: FIGURA 16 (continuación)
Comentario : Dado que la línea de la sonrisa era muy baja y
el paciente no mostraba la encía al sonreír, se omitieron los pro-
cedimientos dirigidos a armonizar los márgenes gingivales: no se
consideró preciso intruir o extruir selectivamente los dientes des-
plazados y, en consecuencia, las necesidades ¿le remodelación mor-
fológica fueron menores. Se incorporaron las torsiones adecuadas
a las nuevas posiciones de los dientes y el canino se remodeló
mediante tallado y añadiendo unas "esquinas" de composite, con
lo que se consiguió una simetría aceptable con el incisivo lateral
contralateral. Como su color era bastante claro y no contrasta-
ba marcadamente con el de los dientes adyacentes, no fue nece-
sario realizar ningún procedimiento de blanqueamiento vital. La
remodelación del incisivo central se realizó con carácter provi-
sional mediante composite, con la intención de sustituirlo más
adelante por una carilla de porcelana. Sin embargo, los resulta-
dos fueron considerados muy aceptables por la familia, que deci-
dió posponer el tratamiento definitivo.

I-L) Después del tratamiento orto-

dóncico y la remodelación estética.
Aunque existen desniveles gingiva-
les, se decidió no actuar en ese sen-
tido debido a la línea baja de sonri-
sa que presentaba el paciente.

M-P) Dos años después de la fina-

lización del tratamiento persiste la
estabilidad del resultado.

(Caso previamente publicado por Margarita V á rela, losé María Botella y Juan Claudio Pereda . " Traumatic loss of a central incisor.
Orthodontic treatment ". World .1 Orthod 2003 ;4:47-54. Reproducido con autorización de Quintessence Pub.)
214 •••
maxilofacial. A esa dificultad se añade la práctica imposibi-
lidad de conseguir una papila adecuada entre dos implan-
tes adyacentes. Por ello, en estos casos puede estar indicada
la aproximación ortodóncica de los dientes contiguos a los
avulsionados con el fin de prevenir la pérdida de hueso, tal
CASO 7: FIGURA 17
Antecedentes: lléctor, de 10 años, sufrió un traumatismo facial
que le produjo la exarticulación del # 11 y el #21 y una fractura
del esmalte y dentina del #12. Los dientes no fueron reimplan-
tados al no poderse recuperar en el lugar del accidente. Se detec-
tó además una fractura alveolar sin desplazamiento de los frag-
mentos. Un mes después del traumatismo Héctor fue enviado a
la Unidad de Ortodoncia. Su motivación era muy grande, ya que
estaba sufriendo problemas de adaptación escolar y disminución
de su autoestima a consecuencia de su desfiguración.
Diagnóstico: Patrón de crecimiento vertical, con micro-retrog-
nacia mandibular. Clase II - 1 ° en dentición mixta. Curva de
Spee muy acentuada. Ausencia del #11 y el #21 y pequeña frac-
tura de la corona del #22 con afectación de esmalte y dentina y
vitalidad conservada. Importante agrandamiento gingival. Higie-
ne deficente. Sonrisa gingival.
M. Varela
como ilustra el caso n° 7 (Fig. 17). Esa aproximación puede
ser provisional, en cuyo caso, cuando el paciente termina
su crecimiento se realiza una segunda fase de tratamiento
ortodóncico preprotésico separando de nuevo los dientes pre-
viamente aproximados. Sin embargo, también puede ser una
Objetivos y plan de tratamiento:
Primera fase: Higiene y profilaxis; control ortopédico de la rela-
ción maxilomandibular; conservación del hueso alveolar median-
te la nnesialización de los incisivos laterales; normalización de la
curva de Spee; Tratamiento del agrandamiento gingival.
Segunda fase: En un segundo tiempo, y en función de la res-
puesta a las primeras medidas, se decidiría la opción terapéuti-
ca definitiva de la maloclusión dentaria:
1) 0 bien mantener los incisivos laterales en posición de los cen-
trales, mesializando el resto de los dientes de la arcada supe-
rior para dejar una relación interarcada de clase II. En ese
caso el tratamiento se completaría con odontología estética en
el frente anterior y ajuste oclusal.
2) La misma solución en la arcada superior combinada con la
extracción de dos bicúspides en la arcada inferior dejando una
relación interarcada de Clase I.
A-1) Registros pocas semanas después de la
avulsión del # 11 s, el #2 1. Obsérvese la
pequeña fractura del esmalte del #l2.
I>
Ortodoncia y trauniatologia dental ... 21

CASO 7: FIGURA 17 (continuación) Evolución y comentario: A la vista de la evolución, se opta por

3) Mantener mesializados los incisivos centrales únicamente
hasta que el paciente alcanzara la edad adecuada para colo-
car implantes. En ese ntontento: a) O se reabrirían los espa-
cios correspondientes a los incisivos centrales exarticulados v
se colocarían los implantes en esa posición; b) O se recons-
truirían los laterales mesializados para darles morfología de
centrales reabriendo espacios por distal de los mismos y colo-
cando los implantes en posición de laterales.
Tratamiento: Se inició el tratamiento mediante aparato extrao-
ral de tracción occipital con fuerza ortopédica y 12 horas de
uso diario. Simultáneamente se colocó un aparato fijo multi-
brackets en la arcada inferior con arco utilitario para intruir
los incisivos inferiores y controlar así la curva de Spee. A los 9
meses, se adhirió un aparato fijo rnultibrackets superior y se
inició la mecánica de deslizamiento con fuerza intermaxilar para
mesializar ambos sectores laterales aproximando los incisivos
literales hacia la línea media sin llegar a unirlos. Gingivectomía
superior.
remodelar con cornposite los incisivos laterales transformándolos en
centrales v tallar y rernodelar los caninos transformándolos en late-
rales. Teniendo en cuenta la rapidez del recambio, se decide terni-
nar el tratamiento orodóncico en una sola fase. Indudablemente nin-
guna de las posibles soluciones es ideal, va que si el cierre de los espa-
cios -alternativa adoptada finalmente en este caso- supone un impor-
tante compromiso oclusal y la necesidad de realizar un tratamien-
to estético excelente, la colocación de dos implantes contiguos en el
frente anterior comporta, entre otros problemas, la imposibilidad de
obtener una papila adecuada. La sonrisa gingival Ni la marcada
clase II dentaria son factores que iban a favor del cierre ortodónci-
co de los espacios, una solución también ventajosa desde el punto
de vista emocional v económico. El resultado del tratamiento, a pesar
de sus limitaciones, free satisfactorio, sobre todo para Héctor, que
experimentó una importante mejoría en su autoimagen y autoesti-
ma. Cuando complete su crecimiento -y sobre todo cuando con-
trole su higiene y la salud gingival sea buena- se planteará la indi-
cación de colocar carillas de porcelana en el frente anterior.

J-0) Evolución durante el tratamiento de ortodoncia . Los incisivos laterales se van aproximando progresivamente. El agrandamiento
gingival ha obligado a colocar los brackets inferiores a alturas de conveniencia . La radiografía panorámica intermedia muestra la aproxi-
mación radicular del # 12 v el #22.

P) El paciente se va encontrando
más satisfecho al observar su pro-
greso; se ha incrementado mucho su
autoestima y su higiene también,
aunque no lo suficiente ...
Q-T) Proceso de remodelación de los incisivos laterales para simular morfología de centra-
les; previamente se ha practicado cirugía mucogingival.
(Odontología estética , Dr. losé M" Botella; Cirugía mucogingival, Dr. Ricardo Fernimdez).
216 ••• M. Varela

ir

FIGURA 18. A,B) Paciente de 24 años que sufrió la exarticulación del #11 a la edad de 14; la pérdida de espacio se produjo rápidamente. Pre-
senta, además, una importante enfermedad periodontal. C) Recuperación ortodóncica del espacio para la colocación de un implante unitario;
se ha colocado un diente de resina incorporado al aparato por razones estéticas y para facilitar la obtención del espacio justo. D) Tras la colo-
cación del implante se ha rebajado el diente de resina en su parte gingival para evitar todo contacto con el margen de la encía.

medida definitiva complementada con la remodelación de
los incisivos laterales y los caninos mesializados con compo-
site, carillas o coronas0,0:).
2.2.2. Avulsión de incisivos en dentición permanente
En el momento actual en el cual los implantes han alcan-
zado un desarrollo tan extraordinario, parece indiscutible que
constituyen el tratamiento de elección para sustituir dientes
avulsionados. En el capítulo 14 se hace referencia a los con-
dicionantes técnicos y estéticos de los implantes unitarios en
el frente anterior.
Cuando la sstitución protética puede realizarse de forma
inmediata tras la avulsión, en principio no es necesaria la con-
tribución del ortodoncista, a no ser que exista una maloclu-
sión previa que dificulte de algún modo la rehabilitación; sin
embargo, cuando el tratamiento prostodóncico se retrasa, la
pérdida de espacio puede ser muy rápida y en ese caso es nece-
sario proceder a su recuperación mediante la mecánica orto-
dóncica adecuada (Fig. 18). Aunque las circunstancias de algu-
nos pacientes obligan a optar por un puente fijo o adhesivo
(Caso n° 8, Fig. 19), la sustitución se hace, preferiblemente,
mediante un implante unitario (Caso n° 9, Fig. 20).

CASO 8: FIGURA 19
Antecedentes : Paciente de 32 años de edad, muy fumador, que
había sufrido la exarticulación de un incisivo central superior-
con pérdida de hueso alveolar varios años antes como conse-
cuencia de un accidente de tráfico. Era consciente de padecer pro-
blemas periodontales, pero nunca había buscado tratamiento.
Diagnóstico : Maloclusión de Clase 1 con discrepancia oseo-
dentaria. Ausencia del # 11 por avulsión. Ausencia del #24, el
#25 y el #46 por extracción. Enfermedad periodontal con infla-
mación y recesiones gingivales que afectaban a varios dientes.
Objetivos y Plan de tratamiento: Recuperación de la salud perio-
dontal; alineamiento de las arcadas; recuperación de los espacios
de los dientes ausentes para su adecuada rehabilitación; obtención
de unas buenas relaciones ínterarcadas; sustitución prostodóncica
de los dientes ausente preferentemente mediante prótesis sobre
implantes; tratamiento estético dentario y mucogingival.

A-F) Registros antes del tratamiento ortodóncico y después del tratamiento periodontal. Obsérvese la pérdida de hueso alveolar en
la zona del #11 exarticulado.

I>
Ortodoncia y traumatología dental ... 21

CASO 8: FIGURA 19 (continuación) yendo el #11. El paciente prefirió posponer la realización de un

Evolución : Tras un período de tratamiento periodontal con bue-
nos resultados, se comenzó el tratamiento ortodóncico con apa-
ratología fija. Una vez regularizadas las arcadas y obtenidos
los espacios para sustituir los dientes ausentes, correspondía
decidir el tipo de sustitución protésíca. El estudio radiológico
mediante TC puso de manifiesto la presencia de un hueso alve-
olar insuficiente para la colocación de un implante sustitu-
injerto, por lo que se optó por realizar una prótesis adhesiva en
el frente anterior como solución provisional a medio plazo. En
los sectores posteriores se colocaron implantes. La pérdida de
hueso alveolar en la zona del #11 ausente condicionó un mar-
cado desnivel gingival entre los incisivos, pero afortunadamen-
te la línea de sonrisa del paciente era lo suficientemente baja
como para ocultarlo.

GI) Progresión del tratamiento.

J,K) La TAC pone de manifiesto la escasez de hueso para la colocación de un implante.

L-N) Resultado del tratamiento. Dado que el paciente prefería posponer cualquier procedimiento de regeneración de hueso se optó por un
puente adhesivo como solución provisional. El desnivel gingival, que es marcado, no tiene repercusión estética debido a la línea de sonrisa
baja. La recesión del #23 se enmascaró con una resina coloreada. Se ha colocado un implante en el #14. El tratamiento debe completarse
con los procedimientos necesarios de odontología estética, periodoncia y prótesis, una vez el paciente interrumpa el hábito de fumar.

(Puente adhesivo: Dr. Manuel Antón-Radigales)

18 ••• M.larel.

CASO 9: FIGURA 20
Paciente de 30 años de edad, que varios años antes había sufri- Tratamiento: la dirigido a resolver la maloclusión, recuperar el
do la avulsión traumática del #21. espacio del #21 y obtenerla regeneración del hueso alveolar
Diganóstico: Maloclusión de Clase 1 con compresión de la arcada mediante un injerto para, posteriormente, colocar un implante
superior, oclusión cruzada del # 13 v el #14, YY pérdida de espacio unitario y una corona.
en la región del #21 exarticulado. Discreto apinamiento inferior.

A-H) Registros iniciales. Obsérvese la

pérdida del espacio correspondiente
al #21 exarticulado.

G-K) Una vez resuelta la maloclusión,

antes de la colocación del injerto, se
pone un aparato de 1 lawley con un
diente de resina para mantener el espa-
cio y con fines estéticos.
Ortodoncia y tramnatuloiia dental ••• 219

CASO 9: FIGURA 20 (Continuación)

LN) Tras la resolución de la maloclusión, se coloca un injerto óseo.

O-T) Registros finales, tina vez

colocado el implante unitario
y la corona.

(Caso tratado por el Dr. Jesús M° Carrascal).

220 ...
2.2.3. Luxación de incisivos permanentes
Las luxaciones de los dientes permanentes tienen con-
secuencias diversas dependiendo de la dirección y exten-
sión del desplazamiento y del estadio de desarrollo radi-
cular(31)
Como se ha referido en el capítulo anterior, generalmen-
te las luxaciones extrusivas son las que menos secuelas pro-
ducen, tanto en lo que se refiere a la reabsorción radicular
(que se desarrolla sólo en el 10"'o de los dientes con el ápice
abierto y en el 20% de aquellos con el ápice cerrado), como
CASO 10: FIGURA 21
Antecedentes: Paciente de 15 años diagnosticado de espina bífi-
da. A los 9 años, en una caída condicionada por su trastorno neu-
rológico, se produjo la luxación intensiva del #2 1. Los padres refie-
ren que el diente se intruyó aproximadamente 6 mm. No se inten-
tó reducir la luxación y, al parecer, no se produjo ningun grado de
extrusión espontánea . Poco a poco el diente quedó elevado en el ves-
tíbulo con respecto a los demás y se cerró su espacio en la arcada.
A-B) Fotografías faciales, frente y perfil.
M. Vareta
a la supervivencia de la pulpa (que se mantiene vital en más
del 90% de los dientes con el ápice abierto y en el 40% de
los que tienen ya el ápice cerrado).
Por el contrario las luxaciones intrusivas tienen con fre-
cuencia mal pronóstico, ya que producen necrosis pulpar
prácticamente en el 100% de los dientes con el ápice cerra-
do y en el 60% de los que tienen el ápice abierto. La reab-
sorción radicular -externa, inflamatoria y de sustitución-
es también una complicación muy frecuente que conduce
a la anquilosis (Caso n° 10, Fig. 21).
Exploración : Biotipo meso -dolicofacial. Clase 1 de Angle. Com-
presión de ambas arcadas. Agenesia del #31 y el #41; #21 par-
cialmente erupcionado situado muy alto en el vestíbulo ; pérdi-
da de espacio para el mismo. Marcada desviación de la línea
media (#11 ocupando una situación central). Grave falta de
higiene, gingivitis y policaries. En los estudios radiográficos prac-
ticados se detecta una grave reabsorción radicular post-anqui-
losis del #21.
00
C) Te] igrafia lateral.
Ortodoncia y traumatologia dental
CASO 10: FIGURA 21 (continuación)
Comentario : A pesar de tener el ápice abierto, el #21 sufrió
una intrusión tan importante, que se produjo la temida anqui-
losis. El crecimiento diferencial del hueso normal y el que alber-
gaba el diente anquilótico propició la progresión del desnivel
entre el diente anquilosado y los adyacentes y la pérdida de
1) Radiografía panorámica.
El ortodoncista puede desempeñar un papel importante en
el tratamiento multidisciplinar de las luxaciones de los dientes
permanentes. Tras la reposición manual inicial del diente afec-
tado y su ferulización durante un período breve de tiempo (de
7 a 10 días), se aconseja ubicarlo en su posición con mayor pre-
cisión mediante fuerzas ortodóncicas ligeras y precoces.
En la luxación intrusiva, la reposición ortodóncica tem-
prana del diente facilita el tratamiento endodóncico en caso
necesario, el cual a su vez disminuye el riesgo de reabsor-
ción(32). Sin embargo, es importante que el paciente sepa que,
aunque se haya actuado debidamente y todos los procedi-
mientos efectuados hayan sido correctos, si el diente se ha
intruido más de 6 mm, acabará por anquilosarse y en muchos
casos tendrá que ser extraído.
En la luxación extrusiva la reducción también debe ser
precoz ya que, cuando transcurre un cierto tiempo, la repo-
sición ortodóncica mediante fuerzas de intrusión puede pro-
ducir complicaciones. Si la extrusión no es muy importante,
se aconseja más bien remodelar la corona del diente extrui-
do mediante tallado o con cirugía mucogingival y una carilla.
2.2.4. Tratamiento ortodóncico de dientes endodonciados
después de un traumatismo
Cada vez es mayor el número de pacientes que, tenien-
do dientes endodonciados o en proceso de apexificación, soli-
••• 221
espacio en la arcada superior. En las radiografías de control
se observó una gran reabsorción de la raíz del diente afectado,
cuyo límite con el hueso circundante prácticamente se fue difu-
minando, una evolución no excepcional de las anquilosis pos-
trautrtáticas graves.
J) Rx pariapical: obsér-
vese la reabsorción radi-
cular del incisivo anqui-
losado.
citan tratamiento de ortodoncia. En esas circunstancias el
ortodoncista puede plantearse varias cuestiones:
• Cuando un paciente joven ha sufrido la necrosis pulpar
postrauntática de un diente que conserva todavía el ápice
abierto, ¿los movimientos ortodóncicos pueden interferir con el
éxito de la apexificación?
En este sentido, diversos autores han comunicado que los
fenómenos de reabsorción y reposición de hueso que pro-
ducen las fuerzas ortodóncicas no interfieren con la forma-
ción de la barrera apical, ni favorecen la reabsorción radi-
culart33i. El caso n° 11 (Fig. 22) puede ilustrar el tratamien-
to ortodóncico de un paciente durante el proceso de apico-
formación de un diente que había sufrido un traumatismo
grave con necrosis pulpar.
Indudablemente los dientes inmaduros que se han someti-
do a este tipo de tratamiento de conductos muestran una mayor
fragilidad y tienen más riesgo de fractura radicular (un 28% cuan-
do la apexificación se realiza con el desarrollo radicular avanza-
do y un 77% cuando la raíz es muy inmadura)( 11). Sin embargo,
si la fractura se produce cuando el crecimiento maxilofacial ha
concluido y se detecta a tiempo -por lo cual son fundamenta-
les los controles periódicos-, la sustitución del diente por un
implante generalmente no plantea problemas. Mientras tanto,
su conservación tiene grandes ventajas estéticas y biológicas.
222 ... M. Vare

CASO 11: FIGURA 22 Tratamiento : Se realizó tratamiento de apicoformación del #21

Antecedentes : Luis, de 9 años de edad, sufrió un traumatismo en
el #2 1, cuando su ápice estaba parcialmente abierto, producién-
dose una importante fractura de esmalte Ni dentina con afectación
pulgar y necrosis.
Diagnóstico de la maloclusión: Biotipo mesofacial; compresión
palatina; dentición mixta avanzada; Clase 1 de ¡Ingle con ten-
dencia a la mordida abierta y discrepancia oseodentaria.
Y durante el proceso se instauró tratamiento de ortodoncia (Quad
Helix y aparatología fija multibrackets).
Evolución : La respuesta del diente endodonciado fue adecuada.
Una ice: finalizado el tratamiento de ortodoncia se realizó la
reconstrucci(in t,sttCtica.

A-E) Registros antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia.

F,G) Tras realizar el tratamiento del conducto y cl blanqueamiento

del #21, se comienza a explandir la arcada superior con un Quad 1 lelix.

H-.1) Progresión del tratamiento ortodóncico.

Onodon la y traumatología dental ... 22

CASO 11: FIGU RA 22 (corttinu ación)

K) Se han retirado los br(ckets de los incisivos superio- l.) Después de la reconstrucción del 21.
res para llevar a cabo la reconstrucción del #21.

\1-Q) Fotografías después del tratamiento.

J*

R-U) Evolución de las imágenes radiográficas durante el proceso de apicoformación.

(Endodoncia: Dr. Pedro Badanelli; Odontología estética: Dr. Manuel Antón-Radig(íles)

224 •••
¿Perjudica la ortodoncia a los dientes endodonciados
maduros?
Si el tratamiento de conductos ha sido adecuadamente
realizado, no existe patología residual, la obturación apical
es perfecta y no permanecen en la corona puntos abiertos
que faciliten la penetración de bacterias, el riesgo de reab-
CASO 12: FIGURA 23
Paciente de 42 años que varios años antes había sufrido un trau-
matismo maxilofacial con fractura radicular horizontal y necro-
sis pulpar del #2 1. El endodoncista había realizado el tratamiento
adecuado mediante inmovilización y tratamiento del conducto
con consolidación de la fractura.
Diagnóstico : Biotipo meso-dolicofacial; compresión palatina;
maloclusión de Clase II con protrusión de la arcada superior y
apiñamiento moderado. Ausencia del #14, el #25 y el #35 por
extracción varios años antes. El #21 con intensa discolo ración.
Radiografía periapical: línea de fractura horizontal radiolúcida
bien definida en el tercio medio de la raíz que se interpreta como
tejido de reparación.
Objetivos y plan de tratamiento : Cierre de los espacios de los
dientes ausentes para evitar la necesidad de colocar implantes en
los sectores laterales; consecución de una relación interarcadas
A•F) Fotografías antes del tratamiento de ortodoncia.
M. l/arela
sorción es menor incluso que en un diente sano'" ''. No obs-
tante las fuerzas ortodóncicas aplicadas han de ser ligeras e
intermitentes. Llama la atención cómo pueden desplazarse
ortodóncicamente incluso dientes endodonciados tras haber
sufrido fracturas radiculares completas consolidadas. El caso
ri 12 (Fig. 23) ilustra esa situación.
adecuada en Clase II; mantener el incisivo lesionado, aunque
avisando a la paciente de que, dada la situación de su raíz, quizá
en cualquier momento del tratamiento, o después del mismo,
podría ser necesario extraerlo y sustituirlo por un implante.
Tratamiento, evolución y comentario : Se realizó tratamiento
con aparatología fija nusltibrackets cerrando como estaba pre-
visto los espacios de los dientes ausentes y obteniéndose una rela-
ción interarcadas adecuada, tanto en sentido transversal como
vertical y anteroposterior (en Clase II). A pesar de que los movi-
mientos ortodóncícos fueron importantes, la respuesta del diente
endodonciado fue excelente, por lo cual se pudo conservar. En la
radiografía panorámica post-tratamiento se observa una dis-
creta reabsorción radicular generalizada que se consideró acep-
table. En la revisión varios años después de concluido el trata-
miento de ortodoncia los resultados se mantenían estables. El inci-
sivo también evolucionó favorablemne^te.
Ortodoncia y traumatologia dental ... 225

CASO 12: FIGURA 23 (continuación)
Comentario : Las fracturas radiculares afectan a la dentina,
el cemento y la pulpa. Mientras el fragmento apical queda fijo,
el coronal suele desplazarse, y en ese caso el diagnóstico clíni-
co y radiográfico resulta fácil. Sin embargo, en otros casos no se
produce tal desplazamiento, lo que hace que algunas de estas
fracturas, sobre todo en individuos jóvenes en los que no se ha
producido lesión pulpar, pasen desapercibidas. La reparación
de las fracturas radiculares puede hacerse mediante tejido duro
(dentina y cemento) formado a partir de los odontoblastos y
el periodonto, mediante tejido conjuntivo procedente del liga-
mento periodontal o por interposición de tejido de granulación.
En los dos primeros casos se conserva la vitalidad pulpar, mien-
tras que el tercer tipo de reparación se da cuando se ha pro-
ducido necrosis pulpar. Ahora bien , si en esos casos se realiza
un tratamiento endodóncico adecuado, se termina por producir
la reparación con tejido conjuntivo. El puente de reparación
es radio tra nspa ren te, lo que puede hacer pensar al evaluar la
radiografía que los fragmentos están totalmente separados. Sin
embargo, ese puente es firme y en muchos casos, como en el de
esta paciente, permite incluso que el ortodoncista desplace el
diente con éxito.

G-L) Fotografías después del tratamiento de ortodoncia.

NI) Radiografía panorámica antes del trata- N) Radiografía panorámica al finalizar el tra O) Radiogratía p
miento de ortodoncia; obsérvese la línea de tamiento de ortodoncia. pues de finalizado el tratamiento , cuya esta-
fractura en el #21 (tejido de reparación). bilidad es excelente.

(Caso tratado por el Dr. Jesús M' Carrascal).

Por el contrario, si el diente previamente endodonciado el mismo, algo que debe conocer de antemano el paciente.
presentara ya signos de reabsorción antes de comenzar el tra- Los casos n° 13 (Fig. 24) y n° 14 (Fig. 25) constituyen bue-
tamiento de ortodoncia, lo más probable es que se agrave con nos ejemplos de esta situación.
226 ... M. lVarela

CASO 13: FIGURA 24 Tratamiento : Consultado el especialista de endodoncia, se opta

Paciente de 15 años con antecedentes de cardiopatía congénita
operada durante la lactancia.'I'raumatismo maxilofacial a los
11 años con fractura del esmalte y la dentina del #11 y posterior
necrosis pulpar del mismo. Maloclusión de Clase I con bipro-
trusión dentoalveolar y macrodoncia. En el estudio previo al tra-
tamiento ortodóncico se pone de manifiesto el fracaso de la endo-
doncia del #11, que presenta signos de reabsorción radicular
avanzada.
por repetir el tratamiento del conducto y tratar la infección per-
sistente ^nanteniendo el diente durante el tratamiento de orto-
doncia, que incluirá la extracción de los cuatro primeros bicús-
pides.
Evolución: Con el nuevo tratamiento endodóncico la infección se
controló pero, cono era previsible, la reabsorción radicular del #11
fue progresando. Al final del tratamiento ortodóncico se extrajo el
diente y se puso un implante, con muy buen resultado estético.

A-C) Modelos de escayola antes del tratamiento.

1)) Telerradiografía lateral de cráneo; E) Ruiliugra:ia pcri,:piLai que

obsérvese la marcada biprotrusión den- muestra la grave reabsorción
taria. radicular del #11 endodon-
ciado.

F-H) Tras el tratamiento ortodóncico con la extracción de los cuatro primeros bicúspides . Se ha extraído el #11 y se ha sustituido por un
implante.
Ortodoncia .y traumatología dental ... 22;

CASO 14: FIGURA 25
Antecedentes : Paciente de 15 años que a los 8 había sufrido un
tra ^ nnatismo dentario en ambos incisivos centrales superiores
con intrusión del #11. Los dientes traumatizados no sufrieron
cambio de color, pero permanecieron desalineados, motivo por el
cual se solicitó tratamiento de ortodoncia . Mientras se realiza-
ban los registros convencionales de ortodoncia el paciente fue
remitido al endodoncista (Dr. Badanelli) para que evaluase, y
eventualmente tratase, los dientes traumatizados . El primer infor-
me del endodoncista recoge el siguiente diagnóstico (Fig. 25B):
"Diente #11 : observo intrusión , conducto calcificado, vitalidad
negativa , imagen radiolúcida periapical y probable anquilosis.
Diente #2 1: reabsorción apical, osteólisis periapical y vitali-
dad negativa ". Y añade: " l4^ intentar desvitalizar los dos inci-
ya
sivos; es probable que no pueda cateterizar el conducto del #2 1;
si lo logro, podrías intentar su extrusión ortodóncica ; si está anqui-
losado y no es posible, se podría colocar una corona'.
Dos semanas después, el endodoncista informa del siguiente modo
sobre los resultados de su tratamiento (Fig. 25C,B): "El #11 no
se ha podido tratar Después de hacer una gingivecto ^nía sólo
he logrado catetetizar 14 mm; a partir de ahí el conducto es abso-
lutamente impermeable. El pronóstico del #21 también es malo
v el tratamiento ha resultado muy dificil. El tercio coronario esta-
ba calcificado, el apical reabsorbido y todo el conducto tenía una
anatomía atípica. He preferido obturar herméticamente, aun a
costa de que saliese material de relleno al periodonto".
Con ese mal pronóstico y contando con el consentimiento infor-
mado de la familia, 6 meses después de terminado el tratamien-
to endodóncico se instaura tratamiento de ortodoncia limitando
el objetivo a alinear la arcada superior. Inicialmente se obtiene
una buena respuesta descartándose la anquilosis. A los 6 meses
el paciente es remitido de nuevo al endodoncista que informa lo
siguiente: "El #2 1, mal que bien, ha ido funcionando; sin embar-
go en el #11 ha aparecido una reabsorción cemento-dentinaria
que empeora aún más el pronóstico. La estética es muy buena
por lo que en n^ i opinión podría mantenerse el diente en boca
hasta que la sintomatología indique la extracción".
Desafortunadamente 4 meses después se produjo un absceso perio-
dontal y el diente tuvo que extraerse. Con un alineamiento ade-
cuado y el espacio suficiente, se retiraron los aparatos de orto-
doncia y se colocó un retenedor removible hasta la colocación
de un implante unitario.

C) Periapical en el momen- D) Intentando cateterizar. E) El tratamiento del #11 ha sido

to del diagnóstico: # 11 imposible ; el #21 se ha podido tra-
intruido; #21 con reabsor- tar; se ha conseguido obturar cl ápice
ción radicular. aunque se ha extravasado una c ier-
ta cantidad de material de relleno.

A,B) Fotografías intraorales antes del tratamien-

to, en las que se observa la intrusión del #11.

F,G) Alineamiento ortodóncico de i arcada superior.

1) Radiografía periapical de control

varios meses después del tratamien-
H) Como era previsible, se ha desarrollado to. Obsérvese la reabsorción a nivel
un absceso periodontal; el #11 debe ser extraí- de la unión coronorradicular del # 1 1 .
do y sustituido por un implante. La evolución del #21 es aceptable.
228 ...
Cómo actuar si el traumatismo se produce durante el
tratamiento de ortodoncia?
Si fuera necesario realizar el tratamiento de conductos
cuando se produce un traumatismo en el curso de la orto-
doncia, se realizará sólo una obturación provisional con hidró-
xido de calcio, posponiendo la obturación definitiva con guta-
percha hasta la finalización de la ortodoncia.
2.2.5. Tratamiento ortodóncico de dientes con anquilosis
post-traumática
La anquilosis consiste en la fusión del cemento radicu-
lar con el hueso alveolar adyacente como consecuencia de
la acción de los osteoclastos sobre un periodonto previa-
mente inflamado y los subsiguientes fenómenos de repara-
ción. Produce una absoluta falta de movilidad del diente y,
en niños y adolescentes, se acompaña de un defecto verti-
cal mayor o menor del hueso alveolar debido a la inte-
rrupción del desarrollo de la cresta alveolar, cuyas conse-
cuencias van a depender del grado de crecimiento resi-
dual del paciente en el momento en que comenzó a des-
arrollarse la anquilosis.
La anquilosis es una complicación postraumática, relati-
vamente frecuente y a veces muy tardía, que se da sobre
todo(37):
- En los dientes avulsionados que han sido reimplanta-
dos en circunstancias poco favorables.
- En las luxaciones intrusivas.
- En las luxaciones anteriores y posteriores (las cuales
con frecuencia van acompañadas de fractura del hueso
alveolar), cuando no se reducen a tiempo.
Después de una luxación intrusiva la anquilosis puede
aparecer:
- De forma espontánea.
- En relación con las maniobras inmediatas de reducción.
- Tras la extrusión ortodóncica forzada.
El diagnóstico de este proceso es fundamentalmente clí-
nico (enupción diferencial del diente afectado con respecto
a los adyacentes, falta de respuesta a las fuerzas ortodónci-
cas y signos clásicos en la exploración), ya que los signos radio-
lógicos con frecuencia no existen o son imperceptibles. Ello
se debe a que muchas veces la anquilosis es un fenómeno en
"parches" o pequeñas manchas que sólo podría detectarse
mediante una exploracion tridimensional muy minuciosa con
TC. La imagen de sustitución de la raíz por hueso sólo se
da en algunos casos muy avanzados.
Cuando la anquilosis post-traumática se desarrolla en un
niño, lo más probable es que a la larga se produzca un defec-
to de hueso alveolar muy importante. Para prevenir esa com-
plicación hay que realizar la extracción del diente anquilo-
sado en el momento adecuado, poco antes del brote de cre-
cimiento postpuberal rápido, ya que es entonces cuando se
produce el máximo desnivel en la cresta alveolar. Hasta ese
W. l'arefa
momento se puede conservar el diente por razones estéticas
y para que actúe como mantenedor del espacios".
Aunque estadísticamente el brote de crecimiento post-
pube ral rápido tiene lugar entre los 11 y los 13 años en las
niñas y entre los 12,5 y los 15 en los varones, las diferencias
individuales son muy importantes, y las decisiones deben
adaptarse siempre a las condiciones de cada caso. Para ello
hay que pedir a los padres que realicen una curva de creci-
miento con mediciones cada dos o tres meses y registrar el
momento de aparición de los caracteres sexuales secunda-
rios en el varón y los cambios fisiológicos que anteceden a la
menarquí.a en las niñas(". Para alinear el diente anquilosado
que ha quedado intruido, algunos clínicos recomiendan luxar-
lo y proceder de inmediato a su tracción ortodóncica, pero
lo cierto es que los fenómenos reparativos son muy precoces
y casi siempre el diente vuelve a anquilosarse antes de alcan-
zar la posición adecuada en la arcada.
Por eso la mayoría de los autores aconsejan la extrac-
ción del diente en bloque junto con el hueso que lo rodea,
aunque ello obliga en la mayoría de los casos a realizar un
procedimiento de aumento de la cresta de cara a la coloca-
ción de un implante. Si cuando se decide extraer el diente
anquilosado una gran parte de su raíz ha sido sustituida por
hueso, lo mejor es dejar in situ el hueso neoformado, que
resultará muy útil para colocar posteriormente el implante.
De hecho se ha aconsejado extraer sólo la corona del dien-
te anquilosado y dejar su raíz porque, al irse reabsorbiendo
y sustituyendo por hueso, conservaría el hueso alveolar tanto
en sentido vertical como anteroposterior(4".11).
Una alternativa conservadora frente a la extracción en
bloque es la corticotomía y posterior movimiento ortodón-
cico del diente a lo largo de unas cuantas semanas (42). Sin
embargo, esa técnica no está muy extendida. Recientemen-
te se ha propuesto un abordaje combinado de cirugia, orto-
doncia y osteogénesis por distracción que, en manos exper-
tas, podría resultar prometedora( 43). También se ha propues-
to una nueva técnica para tratar la anquilosis que desarrollan
los dientes que se reimplantan tras sufrir avulsión traumáti-
ca. Consiste en extraer cuidadosamente el diente, eliminar
su porción más apical, endodonciar el conducto y aplicar
Emdogain a toda la superficie radicular. Seguidamente el
diente así tratado se vuelve a reponer en el alveolo. Con esta
técnica, 11 de 16 dientes permanecían libres de reanquilosis
y patología periapical al cabo de 15 meses!"'.
Cuando la anquilosis se produce a una edad en la que
queda poco crecimiento residual, el defecto de hueso alveo-
lar es pequeño y, en consecuencia, cl desnivel entre los dien-
tes se puede resolver mediante una simple reconstrucción
estética con composite o con una carilla. La asimetría del
margen gingival puede mantenerse si la exposición de la encía
con la sonrisa es escasa, o bien resolverse mediante cirugía
mucogingival estética.
 Ortodoncia y traumatología dental ... 229

=xx

mnñ.o^19

FIGURA 26. Cuando se produce una fractura coronaria yuxtarradicular (A), puede estar indicada la colocación de un perno intrarradicular (B)
para traccionar el diente desde algún dispositivo inferior (C). Una vez la raíz ha erupcionado parcialmente (D), se puede realizar una peque-
ña reconstrucción sobre la que adherir un bracket para incluir dicha raíz en el aparato de ortodoncia (E,F). Ese procedimiento permite realizar
la reconstrucción definitiva del diente fracturado sobre su muñón radicular parcialmente extruido (G,H).

2.2.6. Fracturas coronorradiculares : Extrusión donciados, la tracción se hará en un período de 4 a 8 sema-

f ortodóncica para facilitar la restauración
Cuando en una fractura coronorradicular la línea de frac-
tura se encuentra en una situación muy apical, incluso a nivel
subgingival, resulta muy dificil llevar a cabo una restauración
adecuada. En esos casos, una vez realizado el tipo de trata-
miento del conducto acorde con el desarrollo del diente, se
puede proceder a su extrusión ortodóncica para hacer supra-
gingival una mayor cantidad de tejido sobre la cual elaborar la
reconstrucción(;'-'"). Si es posible, se adhiere un botón sobre
la superficie más accesible de la porción extruida de la raíz; en
caso contrario se puede utilizar inicialmente como elemento
de tracción un perno intrarradicular con un ojal(!') (Fig. 26).
La extrusión ortodóncica de los dientes traumatizados
puede ser rápida o lenta. Cuando se trate de dientes endo-
nas mediante fuerzas moderadas, con lo cual se pueden obte-
ner desplazamientos de 4 a 6 mm. Las fuerzas más intensas
provocan dolor, resistencia del diente al movimiento, daño
radicular y recidiva vertical (generalmente hay que aceptar
una recidiva de 1 mm). Con esta forma de extrusión rápida
se produce un estiramiento de las fibras periodontales -res-
ponsable de la tendencia a la recidiva-, pero no hay despla-
zamiento del hueso alveolar junto con el diente.
Cuando el diente fracturado tenga todavía el ápice abier-
to, una vez realizada la pulpotomía parcial y tras comprobar
que se ha reanudado la formación de la raíz, se comenzará la
extrusión lenta mediante fuerzas ligeras a fin de no inte-
rrumpir el desarrollo radicular. Este tipo de extrusión com-
porta el traslado de la encía con formación de hueso, que en
230 ...
FIGI'RA 27. A) Dientes traumatizados ferulizados con composite por el sistema clásico que utilizan muchos dentistas generales y endodon-
cistas. B) Ferulización con un alambre trenzado por vestibular.
muchos casos precisará remodelación para que se pueda efec-
tuar debidamente la restauración.
Una vez conseguida la extrusión forzada conviene feru-
lizar el diente desplazado y esperar unas semanas antes de
realizar la restauración para dar lugar a que se reorganicen
las fibras periodontales.
Algunos clínicos piensan que en la era de los implantes
no merece la pena realizar un tratamiento complejo endo-
dóncico-ortodóncico de este tipo en las fracturas coronora-
diculares muy apicales. Sin embargo, no podemos olvidar que
cuando estas graves fracturas se producen en niños o ado-
lescentes y hay que posponer el implante varios años, con-
viene conservar el diente siempre que se pueda, ya que de
otro modo será inevitable la pérdida de hueso alveolar. De
hecho, en las fracturas subgingivales se ha recomendado con-
servar la raíz sin ningún tratamiento, dejándola "enterrada",
con lo cual se mantiene el hueso alveolar por si en el futu-
ro se opta por colocar un implante( 41).
2.3. Ferulización de dientes traumatizados
En el capítulo anterior se han referido las indicaciones de
la fertilización y las condiciones en que debe llevarse a cabo.
Desde hace tiempo se sabe que los estímulos masticatorios
favorecen la reparación de las alteraciones periodontales
secundarias a la luxación y también se ha demostrado que la
fertilización debe ser breve y no totalmente rígida("') (menos
en las fracturas radiculares y alveolares importantes en las
cuales la fertilización ha de prolongarse varias semanas).
El criterio antes sostenido de que convenía mantener "en
reposo" los dientes traumatizados durante periodos superio-
res a 6 meses, actualmente no se sostieneH'H). Los alambres
ortodóncicos trenzados adheridos directamente por las caras
vestibulares constituyen un material excelente para fertilizar
los dientes reposicionados después de haber sufrido luxación
o avulsión, ya que permiten los pequeños movimientos fisio-
lógicos que aseguran una adecuada reparación de los teji-
M. l'arela
dos ligamentarios. Además, estos alambres, a diferencia de las
técnicas clásicas de ferulización en dientes traumatizados, no
son lesivos para la encía.
La figura 27 muestra unos dientes traumatizados ferti-
lizados por el sistema clásico que utilizan muchos dentistas
generales y endodoncistas, y una fertilización por vestibular
mediante alambre ortodóncico trenzado. Cuando se han pro-
ducido desplazamientos dentarios moderados como con-
secuencia del traumatismo, la colocación muy precoz de
brackets y arcos para su alineamiento, incluso antes de haber
desaparecido los signos inflamatorios agudos, ha demostra-
do ser un procedimiento seguro que disminuye el riesgo de
anquilosis y reabsorción radicular en el futuro. El caso n° 1 5
(Fig. 28) ilustra ese procedimiento.
2.4. ¿El tratamiento ortodóncico puede producir necrosis
pulpar?
Si se tiene en cuenta que el movimiento ortodóncico posee
un cierto componente "microtraumático" -y en algunos casos
abiertamente traumático-, es pertinente preguntarnos si la
ortodoncia puede producir necrosis pulpar. Se sabe que el
movimiento ortodóncico actúa sobre el sistema neurovascu-
lar del diente pudiendo inducir respuestas de naturaleza infla-
matoria, degenerativa o de ambos tipos. Estas alteraciones,
mediadas por neuropéptidos que al liberarse afectan el flujo
sanguíneo y el metabolismo celular, son capaces de provo-
car un daño periodontal y eventualmente pulpar que exija
tratamiento endodóncico('=). Los dientes inmaduros son más
resistentes a estas agresiones que los que tienen su raíz com-
pletamente desarrollada, pero no se muestran totalmente
inmunes. Por otra parte, los dientes cuya pulpa ha sufrido ya
alteraciones por caries o traumatismos son más susceptibles
y, de hecho, cuando las fuerzas aplicadas se han mantenido
dentro de unos márgenes "razonables" y aparece una necrosis
pulpar inexplicada, en principio hay que pensar en un posi-
ble traumatismo dentario previo inadvertido o no recordado.
 Ortodoncia y tratunatología dental ... 2_`

CASO 15: FIGURA 28
Paciente de 17 años que, estando de excursión en el extranjero,
sufre un traumatismo maxilofacial con avulsión del # 12 (que es
repuesto en su alveolo en el momento del accidente) y luxación
extntsiva del # l 1 que es, asimismo, repuesto. En la arcada infe-
riorse exarticulan el #31, el #41 y el #43, pero sólo el #41 se recu-
pera y repone, perdiéndose los otros dos incisivos. Existen signos
de fractura del hueso alveolar en el frente anteroinferior, así como
lesiones de partes blandas en el labio y el mentón , que son sutu-
radas. A las 24 horas del accidente, el paciente es remitido al Ser-
vicio de Cirugía MMaxilofacial de la FundaciónJiménez Díaz donde
se revisa el tratamiento realizado en el lugar del accidente y se reu-
bican bajo anestesia los dientes desplazados, enviándose al pacien-
te a nuestra Unidad para que se practique la fertilización.

A-C) Los dientes traumatizados 24 horas antes, son reubicados adecuadamente en las arcadas.

A las 24 horas

úi
D,E) Colocando brackets en el frente anterior se ferulizan las arcadas con arcos de acero de .016
x .016 para asegurar la necesaria rigidez inicial. (Durante el procedimiento, que resulta técni-
camente complejo, se desprenden los brackets del #32 y #33 y se decide adherir directamente
el arco a los mismos).

A las 2 semanas

F,G) Quince días después de la ferulización, el aspecto de los tejidos blandos ha mejorado sen-
siblemente; se ha producido una discoloración hemorrágica en el #12 que evidencia la necrosis
pulpar. El arco superior más rígido se sustituirá por uno flexible de nitinol; sin embargo, el infe-
rior se mantendrá para asegurar la fertilización más rígida debido a la fractura del hueso alveolar.

A las 4 semanas

H) Al cabo de un mes ha desaparecido la movi-

lidad de los dientes ; aunque persisten signos infla-
matorios en los tejidos blandos del frente ante-
rior inferior, la evolución es muy favorable. 1.a
discoloración del # 12 es ahora grisácea, una vez
totalmente desarrollada la necrosis pulpar. Será
necesario el tratamiento del conducto.
232 •••
AGRADECIMIENTOS
El caso n° 6 fue publicado con anterioridad en el IVorld
Journal of Orthodontics (Varela M, Botella J, Pereda JC. Trau-
matic loss of a central incisor: orthodontic treatment. World
J Orthod 2003;4:47-54) pasando las imágenes a ser propie-
dad de Quintessence, a quien agradecemos su autorización
para que aparezcan en este capítulo.
Los casos no' 9 y 11 fueron tratados por el Dr. Jesús Ma
Carrascal, que nos ha cedido amablemente las imágenes para
su inclusión en este capítulo.
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 8 Reabsorción radicular
Tomás Sastre, Jesús M" Carrascal
1. INTRODIICCIÓN
La reabsorción radicular en la dentición temporal es un
proceso fisiológico derivado de fuerzas generadas por la erup-
ción de los dientes permanentes y por la presencia de un
potencial de reabsorción inherente a la propia estructura
de los dientes primarios. Por el contrario, la reabsorción radi-
cular en la dentición permanente nunca es fisiológica.
Existen dos tipos bien diferenciados de reabsorción radi-
cular según su localización : interna (RRI) y externa (RRE).
La RRI es consecuencia de un proceso inflamatorio crónico
de larga duración en el tejido pulpar cuyo origen se relacio-
na sobre todo con caries, traumatismos, procedimientos de
blanqueamiento dental, tratamientos de conductos o dien-
tes reimplantados. La RRE puede asociarse con traumatis-
mos mecánicos agudos o crónicos, con impactaciones den-
tarias generalmente ocasionadas por anomalías eruptivas o
con procesos inflamatorios de origen pulpar y periodontal,
aunque la mayoría de los casos son de origen idiopático. De
hecho los estudios epidemiológicos demuestran que apenas
el 5% pueden ser atribuidas a alguna causa específica.
En este capitulo se describen entre las RRE de origen
conocido, las que se producen durante el tratamiento orto-
dóncico.
La ortodoncia es probablemente la única especialidad
dental que "utiliza" el proceso inflamatorio como medio de
solucionar problemas tanto funcionales como estéticos. Sin
embargo, aunque el ortodoncista sabe exactamente cómo y
cuando se inicia dicho proceso, es incapaz de predecir su ver-
dadero alcance. La RRE que acompaña al tratamiento orto-
dóncico es anatomopatológicamente distinta de las que se
producen espontáneamente o idiopáticas, por lo que para
hacer referencia a ella con más precisión se la denominará
"reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodóncicamen-
te" (RRIIO).
La RRIIO es un fenómeno clínico adverso que puede
debutar clínicamente con movilidad dental excesiva y/ o
dolor a la percusión. Las radiografías panorámicas, las peria-
picales o ambas confirman la existencia de RRI1O, pero sólo
permiten evaluar a grosso modo el grado de reabsorción, no
su profundidad y extensión en toda la superficie radicu-
lar. La extensión y gravedad de la afección radicular pue-
den llegar a condicionar la futura función y estabilidad
del diente, siendo difícil su prevención debido al carácter
multifactorial -y muchas veces idiopático de su etiología-
y a los escasos conocimientos de que actualmente se dis-
pone sobre su etiopatogenia. Desde hace más de cien años
la RRIIO se ha relacionado con el uso de aparatos fijos y
removibles durante el tratamiento ortodóncico. De hecho,
la constancia de dicha asociación ha llevado a los clínicos a
considerar la reabsorción radicular como el precio que han
de pagar los dientes por su desplazamiento por medios
mecánicos. Haciendo un símil quirúrgico, se podría decir
que la RRIIO es al tratamiento de ortodoncia lo que la cica-
triz a la cirugía0).
En este capítulo, junto con la RRIIO se describirán tam-
bién las reabsorciones secundarias a la erupción ectópica
de los caninos maxilares por su gran importancia clínica en
ortodoncia.
2. REABSORC IÓN RADICULAR INFLAMATORIA
INDUCIDA ORTODÓNCICAMIENTE
2.1. Historia
Son muchas las investigaciones clínicas que han demos-
trado la asociación entre reabsorción radicular y movimien-
to dentario ortodóncico. Desde que Schwarzkopf, en 1887,
y Ottolengi, en 1914, observaran la aparición de acortamiento
radicular tras el tratamiento hasta nuestros días, han sido múl-
236 •••
tiples los estudios que han tratado de relacionar en términos
matemáticos la extensión del fenómeno con factores bioló-
gicos y biomecánicos(2 .
Ketcham, en 1927, encontró reabsorción en el 22% de un
grupo de pacientes examinados tras el tratamiento de orto-
doncia. Posteriormente, Massler y Malone(3) comunicaron
proporciones entre el 0,4 y el 14,2%. Phillips(4), por su parte,
detectó reabsorción en un 31,3% de los pacientes de su mues-
tra. DeShields''" encontró afectados al 81,711) de los incisivos
centrales superiores y al 83,6% de los laterales en otra serie.
Hollender(fi), en una muestra de pacientes tratados con Clase
11-1, detectó pérdida apreciable de estructura radicular en un
50%% de todos ellos, con lesiones de 2 mm o más en el 80%
de los afectados. Kennedy''), en un grupo de niños tratados
con Clase 1 y apiñamiento, encontró menos reabsorciones en
los sometidos a extracciones seriadas que en los tratados úni-
camente con aparatos fijos.
Entre otros trabajos de interés más recientes destaca el
de Linge(8), que en un estudio sobre los factores clínicos
que pueden determinar RRIIO realizado sobre 485 pacien-
tes ortodóncicos, encontró una pérdida apical media para
los dientes anterosuperiores de 0,7 mm en el incisivo cen-
tral superior derecho y 1,0 mm en ambos incisivos late-
rales. De 1.656 incisivos examinados tras el tratamiento,
118 presentaban una lesión apical de 3 mm o más. En otro
estudio previo sobre la reabsorción del área incisiva maxi-
lar en una muestra de 719 pacientes ortodóncicos, el mismo
autor encontró cifras de 0,73 mm y 0,67 mm para chicas
y chicos, respectivamente. Considerando la reabsorción
más intensa por paciente, los valores alcanzaron 1,34 mm
para ambos sexos. En los años más recientes las cifras de
incidencia han ido disminuyendo y así Remington(" ), en un
estudio radiográfico, señala la escasez de reabsorción tras
el tratamiento de ortodoncia convencional con fuerzas lige-
ras y medias. Por su parte Kaley(' , analizando una mues-
tra de 200 pacientes tratados con arco de canto, cifra en
un 3% los individuos con lesión mayor a un 25% de la lon-
gitud total radicular en los incisivos. Para el autor, la inci-
dencia de reabsorción grave en otros dientes es desprecia-
ble ya que afectó a menos del 1% de los pacientes de su
muestra. En el momento actual, para la mayoría de los auto-
res las cifras de pérdida de estructura radicular tras el tra-
tamiento varían entre 0,7 y 1,6 mm.
Probablemente el tipo e intensidad de las fuerzas apli-
cadas en los tratamientos realizados en la primera mitad
del siglo XX eran muy distintos de los que se utilizan actual-
mente, en los que predominan las fuerzas ligeras, de corta
duración y dirección adecuada mediante aditamentos de baja
fricción y elementos activos de gran elasticidad. Sin embar-
go los métodos diagnósticos han mejorado mucho en los últi-
mos años, de forma que hoy se pueden detectar grados de
reabsorción mucho más leves.
T. Sastre, fM' Carrascal
2.2. Movimiento dental y RRIIO. Anatomía patológica
El movimiento dentario que se realiza con la aparatolo-
gía ortodóncica es factible gracias a la menor capacidad de
reabsorción del cemento frente al hueso. El cemento no tiene
vascularización y su capacidad de remodelación es mínima.
La composición química de ambos tejidos es similar pero
el metabolismo del cemento es independiente del calcio y,
dado que su capacidad de intercambio es despreciable, no
constituye un reservorio mineral como el hueso. El turnover
del hueso alveolar y la presencia constante de osteoblastos
en contraposición con los escasos cementoblastos, facilita la
plasticidad ósea en respuesta a los estímulos mecánicos. Este
factor parece ser la clave del movimiento dentario induci-
do ortodóncicamente. A ello se añade que el colágeno que
rodea al cemento es menos celular, más duro y está más enve-
jecido que el del hueso.
En la actualidad se considera que las fuerzas ortodónci-
cas dan lugar a un proceso inflamatorio periodontal que deter-
mina las modificaciones biológicas que acompañan al movi-
miento dentario, convirtiendo el estímulo mecánico produ-
cido por los aparatos en cambios celulares capaces de gene-
rar remodelación ósea y fibrilar.
Los factores determinantes de la RRIIO son el impulso
y la barrera crítica periodontal como determinantes prima-
rios, y la densidad del medio como determinante secundario.
En la etapa inicial del movimiento la reabsorción depende
fundamentalmente de un factor externo, la fuerza, pero a
medida que el tratamiento se prolonga va a depender de fac-
tores intrínsecos y del tiempo. La barrera crítica es el estre-
chamiento del espacio periodontal que transforma la acción
osteoclástica en ósteo-odontoclástica. La densidad ósea y la
composición mineral del hueso alveolar también parecen
influir en la RRIIO, de tal forma que la compresión del dien-
te contra zonas de hueso denso, como las corticales bucales
o linguales, o accidentes topográficos como el seno maxilar,
pueden favorecer la destrucción radicular. Queda constancia
de este hecho durante el estadio II de la técnica de Begg, en
el cual los ápices de los incisivos se aproximan hasta el hueso
compacto cortical, aumentando la frecuencia y gravedad de
las lesiones radiculares en los mismos. Por el contrario, en
experiencias realizadas en animales de experimentación en
las que se ha favorecido la destrucción ósea mediante pros-
taglandinas, hormonas o dieta pobre en calcio, se ha com-
probado que disminuyen las RRIIO(1).
La RRIIO es consecuencia del daño que sufre el liga-
mento periodontal debido a la compresión que se infringe
a su estructura durante el movimiento dentario, lo que deter-
mina la afectación de la circulación capilar. La lesión vascu-
lar da lugar a un fenómeno de necrosis aséptica coagulativa
más conocido como hialinización0'). Las zonas de reabsor-
ción presentan al principio una disposición circunferencial
en tomo a la zona de hialinización, pero al cabo de 3 ó 4 días
Reabsorción radicular
FIGURA 1. Imagen de reabsorción radicular.Visión con lupa.
se extienden también a la parte interna de la misma (Fig.
1)(12). La reabsorción radicular inicial está mediada por las
células vecinas, es de escasa intensidad en cuanto a extensión
y profundidad y se pone de manifiesto en forma de lagunas
en sacabocados limitadas al cemento. Rápidamente las fibras
periodontales se introducen en las lagunas y vehiculizan la
sustancia mineral que da lugar al cemento de reparación o
cementoide (Fig. 2). Si la reabsorción no se detiene, las lesio-
nes se hacen cada vez más extensas y profundas, llegando a
la dentina. En estas circunstancias la reparación es difícil y la
rotura del equilibrio entre reabsorción-reparación conduce
a una pérdida evidente de la estructura radicular.
La capacidad de reparación dependerá del grado de rever-
sibilidad de la reabsorción -existe un grado a partir del cual la
lesión no se puede reparar-, de la duración de la fase activa de
reabsorción y de los movimientos de vaivén del diente(13).
Con respecto a los aspectos citológicos que participan en
la RRI10, hay que señalar que las células responsables del
proceso no son exclusivamente los osteoclastos como se supo-
nía anteriormente, sino que también están involucrados los
osteoblastos y los odontoclastos junto con células mononu-
cleadas no clásticas, células similares a los fibroblastos, célu-
las similares a los macrófagos, células gigantes multinuclea-
das sin reborde estriado y células multinucleadas con rebor-
de estriado y actividad clástica.
Las células mononucleadas no clásticas, denominadas
trap-negativas porque no contienen la enzima fosfatasa ácida
••• 237
FIGURA 2. Corte histológico en el que se aprecian lagunas en saca-
bocados limitadas al cemento, con ocupación posterior de fibras perio-
dontales que vehiculizan la sustancia mineral que dará lugar al cemen-
to de reparación o cementoide.
resistente al tartrato típica de las células con actividad clás-
tica, son las primeras en intervenir en la remoción del tejido
hialinizado. Las células mononucleadas similares a los macró-
fagos y las células gigantes multinucleadas, ambas trae-nega-
tivas, son responsables de la remoción del tejido necrótico
y de la reabsorción de algunas zonas del cemento radicular.
Las células similares a los fibroblastos descomponen el teji-
do cementoide 24 horas después de la aplicación de la fuer-
za debido a su actividad fagocitaria y colagenolítica. Por su
parte, las células multinucleadas de actividad elástica trap-posi-
tivas son siempre las últimas en llegar al sitio dañado y se loca-
lizan especialmente en las lagunas de reabsorción. Una vez
alcanzada la superficie radicular atacada, tras la eliminación
del tejido necrótico continúa la remoción del cemento.
Analizando el proceso de reparación de las lagunas de
reabsorción, se observa que el paso del proceso reabsortivo
al reparativo está regulado por la aparición de las células simi-
lares a los fibroblastos, que inicialmente desempeñan su acción
reparativa en las áreas periféricas de las lagunas de reabsor-
ción, mientras que en su centro continúa la actividad de las
células multinucleadas con actividad clástica.
Una vez suprimida la fuerza ortodóncica, si persiste el
tejido necrótico la acción clástica radicular no cesa, lo que
demuestra la estrecha asociación entre la persistencia del teji-
do necrótico y la reabsorción radicular. Si, por el contrario,
se elimina totalmente el área de hialinización, se produce un
proceso reparativo similar en todas las fases de cementogé-
nesis típicas del desarrollo dentario.
238 •••
Existen escasas referencias en la literatura sobre los fac-
tores biológicos generales que predisponen a la reabsorción.
Se ha señalado la existencia de una cierta tendencia indivi-
dual, de carácter incluso familiar, a desarrollar RRIIO. En este
sentido numerosos autores coinciden en que un tanto por
ciento de la población (S-¡ 0%) se muestra más proclive a
la destrucción del cemento y la dentina durante el tratamiento
ortodóncico. De hecho se habla de "reabsorción potencial"
para expresar el hecho de que los individuos con reabsor-
ciones idiopáticas previas al tratamiento desarrollan mayo-
res indices de lesión durante el mismo0').
Con respecto a los factores biológicos , es también impor-
tante señalar la capacidad individual de reparación de las
estructuras periodontales frente a la lesión radicular inicial.
La reabsorción radicular al final del tratamiento depende de
la capacidad del sujeto para desarrollar la lesión, pero tam-
bién de su posibilidad de repararla (este segundo aspecto es
sin duda el gran aliado del ortodoncista ). Por otra parte, no
se han observado diferencias entre el cemento de reparación
y el cemento que fisiológicamente forma parte del tercio api-
cal de la raíz . Incluso las llamadas líneas incrementales de
Salter son similares en ambos casos.
Profundizando más en los factores biológicos hay que
resaltar que determinadas señales metabólicas pueden alte-
rar la actividad y relaciones de las poblaciones celulares osteo-
blásticas y odontoclásticas tal como ocurre en el hipotiroi-
dismo, en el cual la disminución de la densidad ósea por deple-
ción metabólica de minerales favorece la destrucción ósea
y disminuye el riesgo de reabsorción de cemento. De igual
manera , la capacidad de respuesta frente a la inflamación cró-
nica, el estado inmunitario y las variaciones locorregionales
en el flujo sanguíneo pueden modificar la acción de los oste-
oclastos y los osteoblastos . Últimamente se considera que
el AMP desempeña un papel crucial en la reabsorción ósea,
transformando una señal mecánica en una respuesta celular.
Asimismo, la capacidad de las células del paciente de sinte-
tizar diferentes elementos , como las prostaglandinas, va a
determinar el grado de reabsorción ósea y radicular.
De todos los factores referidos, el que mejor podemos
controlar en la actualidad para prevenir la reabsorción radi-
cular es el biomecánico. Ningún clínico ignora que las lesio-
nes radiculares pueden evitarse en gran medida actuando con
fuerzas ligeras , de corta duración y aplicadas en la dirección
adecuada . En palabras de J.A. Canut , " el tratamiento pru-
dentemente realizado, con fuerzas ligeras y control tridimensio-
nal de la raíz, en muy raras ocasiones provoca reabsorciones
radiculares de mediana cuantía . Los tratamientos prolongados
con fuerzas continuas y la aplicación de fuerzas intensas o amplios
movimientos de torque e intrusión pueden conducir a severas
lesiones radiculares'1'5i.
La fuerza que produce el tipo de movimiento más favo-
rable no sobrepasa la presión sanguínea de los capilares, es
T. Sastre, JM" Carrascal
.O78kx 30kv 728
FIGURA 3. Imagen de reabsorción radicular al microscopio electró-
nü l,.
decir, los 15-20 mm Hg, lo que supone de 20 a 26 g/cm= de
superficie de diente. Al disminuir su intensidad por debajo de
estos valores óptimos, las reabsorciones que pudieron haber-
se creado se interrumpen("'). Ahora bien, cuando se produce
la RRIIO, las lagunas aparecen sobre todo en el lado de pre-
sión y rara vez en el de tensión. Por ello se ha postulado que
las reabsorciones relacionadas con el tratamiento ortodónci-
co se producen en las mismas áreas donde se originan las reab-
sorciones fisiológicas. Tras la aplicación de la fuerza éstas lesio-
nes tardan de 10 a 35 días en aparecer, pero por lo general no
pueden detectarse radiográficamente mediante técnicas de
imagen convencionales especialmente si se localizan en las
superficies bucal y lingual del diente. Sólo se detectarán con
precisión las que asientan en la zona más apical(' ).
Cualitativamente hablando, las lagunas desencadenadas
por las fuerzas ortodóncicas se caracterizan porque rompen
los limites del cemento y se propagan invadiendo la dentina.
Una vez alcanzada la misma se proyectan más en profundi-
dad que en superficie, formando verdaderas grutas en la raíz
(Fig. 3)(1).
La reparación de las lagunas se produce en el 38% de los
casos al cabo de dos semanas y en el 82%, 35 días después
de la aplicación de la fuerza. Morfológicamente el proceso
de reparación se inicia desde todas las direcciones y comien-
za con el depósito de cemento, primero acelular y después
celular. Las lagunas que se localizan en el cemento se repa-
ran totalmente y las de la dentina se tapizan por una fina capa
de cemento que determina una forma irregular de la raíz.
Seguidamente, el ligamento periodontal adquiere su grosor
normal. La remodelación del contorno radicular va seguida
por la del hueso, lo que hace aumentar el anclaje del diente
sin comprometer su función'""
Reabsorción radindar
Desde un punto de vista anatomopatológico, se diferen-
cian tres tipos de RRE:
• Reabsorción superficial. Se trata de un proceso autolimi-
tado que afecta a pequeñas áreas de la superficie externa
de la raíz, seguido de una reparación espontánea proce-
dente de zonas intactas del ligamento periodontal.
Reabsorción inflamatoria. La reabsorción alcanza los túbu-
los dentinarios del tejido pulpar necrótico con una zona
invadida por leucocitos.
• Reabsorción reparadora o sustitutiva. El hueso sustituye el
material dental afectado con evolución a la anquilosis1'").
La reabsorción inflamatoria, que se caracteriza por la pre-
sencia de células multinucleares en la superficie del cemen-
to dañado, puede ser a su vez de dos tipos:
- Reabsorción inflamatoria transitoria, que se da cuando
el agente causal actúa con tina mínima intensidad y
durante un corto período de tiempo. El defecto no se
percibe radiológicamemte y es reparado por un tejido
similar al cemento.
- Reabsorción inflamatoria progresiva, que se produce cuan-
do el agente causal actúa durante un largo período de
tiempo. El resultado es la sustitución de la zona afec-
tada por un tejido similar al hueso, con la consiguien-
te anquilosis, que se correspondería con la reabsorción
reparadora o sustitutiva.
La RRIIO es del tipo reabsorción superficial o reabsor-
ción inflamatoria transitoria. La reabsorción reparadora excep-
cionalmente aparece con el tratamiento ortodóncico!,"
2.3. Etiología
La etiología de la RRIIO es multifactorial. A continua-
ción se analizan los diversos factores que a lo largo de la his-
toria han sido estudiados y considerados por diversos auto-
res como potenciales desencadenantes de RRIIO.
2.3.1. Factores individuales
Genética
Estudios recientes confirman la existencia de un claro
componente genético en la RRIIO. Tanto es así que hoy en
día se recomienda comprobar el grado de integridad de las
raíces de los padres o de algún hermano del paciente que
pudieran haber recibido tratamiento de ortodoncia con ante-
rioridad, revisando, por ejemplo, sus radiografías panorámi-
cas post-tratamiento. Si los familiares hubieran sufrido un
grado significativo de RRIIO, el ortodoncista debe ponerse
en guardia sobre el riesgo de que el paciente llegue a desa-
rrollar la misma complicación. Sin embargo, aun aceptándo-
se a nivel general esa influencia genética, está muy discutido
el patrón hereditario concreto con que se transmite la sus-
ceptibilidad a la RRIIO. Probablemente la existencia de un
alelo, el I HL-B, confiere una mayor predisposición cemen-
tolítica', ' .
••• 239
Raza
La raza blanca y los hispanos están más predispuestos a
padecer RRIIO que los asiáticos. Los autores no han encon-
trado estudios comparativos con la raza negra!-I.
Sexo
En relación con este factor, la literatura científica recoge
conclusiones muy diversas, de forma que en términos abso-
lutos no se puede afirmar que la RRIIO afecte con más fre-
cuencia a ninguno de los dos sexos. Parece ser que a partir
de los 20 años la RRIIO es más frecuente en el varón, pero
también se ha señalado que entre los 25 y los 45 años la inci-
dencia es similar en ambos sexost23 .
En otro estudio se ha concluido que si las piezas son vita-
les, las lesiones son más frecuentes en el varón y si están endo-
donciadas las frecuencias se igualan entre ambos sexos(''').
Edad
Las reabsorciones radiculares aumentan con la edad, lo
cual se ha atribuido a las alteraciones anatomopatológicas que
sufre con los años el ligamento periodontal y a la mayor faci-
lidad de adaptación muscular a los cambios oclusales de los
pacientes adolescentes(". La mayor susceptibilidad del adul-
to a padecer RRIIO es especialmente significativa en los inci-
sivos, aumentando el riesgo cuando se utilizan gomas de Clase
II, se realizan grandes movimientos y cuando la morfología
de las raíces es atípica antes de empezar el tratamientot''i. Se
ha señalado asimismo que los incisivos inferiores son los que
tienen mayor riesgo de sufrir RRIIO con la edad('--). Sin embar-
go, en algunos estudios se niega la relación entre el factor edad
y la predisposición a padecer RRIIOt2 .
Susceptibilidad individual
La primera referencia en la literatura científica a una posi-
ble susceptibilidad individual para sufrir RRIIO data de
1927(2u ,. Tal susceptibilidad vendría definida por unas carac-
terísticas metabólicas determinadas que condicionarían el
equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y la de los
osteoclastos , y estaría presente tanto en la dentición tem-
poral como en la permanente, incidiendo con distinta inten-
sidad en los diferentes momentos de la vida''-'.
Hábitos
Los hábitos presentes antes de iniciar el tratamiento orto-
dóncico pueden condicionar variaciones en la incidencia de
las fuerzas oclusales fisiológicas, aumentando las cargas en el
periodonto con la consiguiente aparición de lagunas de reab-
sorción.
Entre los hábitos reconocidos como perniciosos destacan
la onicofagia, tanto antes como durante y después del trata-
miento, las parafunciones como el bruxismo y el empuje lin-
gual capaz de desencadenar mordida abierta, las disfuncio-
240 ...
nes del labio, como la interposición labial, y la succión del
dedo más allá de los 7 años de edad.
Estructura facial y dentoalveolar
Un hecho generalmente aceptado es que cuanto mayor
es la densidad del hueso alveolar con más frecuencia se pro-
ducen RRIIO durante el tratamiento ortodóncico(28). Por
otro lado, la estructura facial y la morfología dentoalveolar
pueden facilitar el contacto de las raíces con la cortical ósea
durante el desplazamiento dentario, aumentando de esta
manera el riesgo de lesión radicular. Por ello hay que esta-
blecer los límites del hueso cortical mediante radiografías de
perfil antes de comenzar el tratamiento ortodóncico ya que,
si la cresta alveolar es estrecha, la posibilidad de que se pro-
duzcan daños radiculares son mayores durante la retracción
de los incisivos(2',3" ). Sin embargo, algunos autores conside-
ran que en ausencia de trauma dentario o signos de reabsor-
ción previos al tratamiento, la estructura facial y dentaria de
un paciente no debe ser considerada como factor de riesgo
para la aparición de lagunas radicularesi31).
Factores sistérnicos
Una de las últimas líneas de investigación sobre los facto-
res predisponentes a la RR11O señala que determinados fac-
tores sistémicos, tales como los mediadores inflamatorios que
desarrollan los pacientes asmáticos tratados y no tratados, afec-
tan al ligamento periodontal, por lo cual estos enfermos sufren
significativamente más RRIIO que los individuos sanos. Este
tipo de reabsorciones afectaría con más frecuencia a los dien-
tes posteriores que a los anteriores y, entre aquéllos, particu-
larmente a los primeros molares permanentes superiores(`').
Este fenómeno se puede atribuir a la proximidad anatómica
de las raíces de dichos molares y el seno maxilar inflamado o
simplemente a la presencia de mediadores inflamatorios. En
estudios recientes se está considerando la posibilidad de que
también los pacientes alérgicos muestren una mayor suscep-
tibilidad a la RRIIO, pero hasta el momento los resultados de
las investigaciones no han sido estadísticamente significati-
vos(33). Por su parte, la diabetes sí parece ser un factor de ries-
go demostrado por los trastornos inflamatorios a que da lugar ".
Factores endocrinos y nutricionales
La tiroxina, debido a sus efectos sobre el metabolismo
óseo, tiene un efecto protector frente a la actividad osteo-
clástica. Por ello se ha señalado la posibilidad de que el hipo-
tiroidismo sea un factor de riesgo para la RRIIO. Loberg1'",
administró dicha hormona a 3 niños durante un tratamiento
ortodóncico aplicando una mecánica reconocida como de ries-
go con fuerzas intensas de intrusión y torque lingual. En nin-
guno de los 3 casos observó signos de reabsorción radicular.
Otros clínicos de reconocido prestigio, como Howard
Lange, han trabajado en algunos casos con la administración
T Sastre, 1. M" Carrasca!
de tiroxina como factor protector frente al potencial desa-
rrollo de lesiones radiculares, pero en el momento actual se
desaconseja su prescripción clínica.
También se ha discutido si la carencia de calcio y de vita-
mina D en la dieta puede predisponer a la aparición de éstas
complicaciones, pero todo parece indicar que no es un factor
determinante. Por otra parte, las investigaciones que sugerían
tal posibilidad estaban realizadas con ratas y no con humanos.
Factores farmacológicos
A este respecto sólo cabe destacar los trabajos realizados
con el alcohol y los corticoestroides.
Parece ser que el consumo de alcohol en adultos duran-
te el tratamiento ortodóncico tiende a incrementar la RRIIO
como consecuencia de la hidroxilación en el hígado de la vita-
mina D. En cuanto a los corticoesteroides, su efecto varía en
función de las dosis administradas durante el tratamiento
ortodóncico. A dosis altas -en torno a 15 mg por kg- los cor-
ticoides promueven la reabsorción radicular, mientras que
a dosis bajas de 1 mg por kg actúan como factor protector
frente a su aparición0' 31.
2.3.2. Factores dentarios y oclusales
Edad dental
Según se desprende de las conclusiones de estudios basa-
dos en radiografías intraorales , las raíces que todavía no han
terminado su formación antes del tratamiento ortodóncico
desarrollan una forma y contorno normales aun cuando se
someten a tratamiento ortodóncico'3",3"). Sin embargo, algu-
nos autores afirman que el movimiento ortodóncico aplica-
do a un diente en desarrollo deforma la vaina de Hertwig,
alterando la calcificación del ápice e impidiendo que el dien-
te desarrolle su máxima longitud('!
También se ha demostrado que cuando se realizan dos
tratamientos a un mismo paciente, uno en la adolescencia y
otro en la edad adulta, no sólo no aumenta la prevalencia de
la RRIIO con el segundo tratamiento, sino que disminuye.
Por ello cada día se acepta más que los tratamientos tem-
pranos de carácter interceptivo protegen frente a la apari-
ción de lagunas de reabsorción radicular y en consecuencia
se ha señalado que la corta edad dental actuaría como factor
de protección frente a las mismasl41•-" ).
Enfermedad periodontal
Los dientes con afectación periodontal muestran una
mayor tendencia a padecer RRIIO que los sanos142-44). Sin
embargo, la existencia de gingivitis durante el tratamiento
ortodóncico no parece ser un factor de riesgol4').
Morfología , tamaño y número
1)n hecho universalmente aceptado es la influencia de la
anatomia de las raíces en el desarrollo de RRIIO. Los dientes
Reabsorción radicular
de mayor riesgo son aquellos con la raíz en forma de pipeta, los
invaginados, los que tienen forma de tubo, el taurodontismo y
los dientes con raíz delgada pero cualquier desviación de la nor-
malidad morfológica comporta una mayor susceptibilidad1a'`}
(Fig. 4).
En relación con el tamaño dentario, las lesiones radicula-
res se producen más en dientes con la raíz inicialmente más
corta, ya que los dientes con raíces largas requieren fuerzas
más elevadas para su desplazamiento y son sometidos a un
movimiento mayor durante la inclinación y el torque. Sin
embargo, se ha señalado recientemente que las RRIIO se dan
con igual frecuencia en los incisivos laterales conoides que
en los normales''').
Por último, existe un alto riesgo de acortamiento radi-
cular en los pacientes con agenesia de cuatro o más dientes,
particularmente si tienen formas radiculares anómalas y si el
tratamiento ha sido de larga duración. El riesgo en estos casos
es aún mayor si se han utilizado arcos rectangulares y elásti-
cos intermaxilares'47'.
Traumatismos dentales previos
En términos generales se considera que los dientes que
han sufrido algún traumatismo antes del tratamiento son más
susceptibles de desarrollar reabsorción y disminución de la
vitalidad pulpar durante el mismo'is'. En una investigación,
la pérdida de longitud radicular en piezas previamente afec-
tadas fue de 1,07 mm, mientras que en las que no lo estaban
el acortamiento fue de sólo 0,64 mm("').
Sin embargo, cuando la lesión traumática es ligera o mode-
rada, si la situación periodontal es satisfactoria y no se ven
modificaciones en dicha lesión tras un período de observa-
ción de 4 ó 5 meses desde que se produjo el traumatismo, se
pueden mover ortodóncicamente los dientes con un pro-
nóstico similar al de las restantes piezas no traumatizadas.
Estas observaciones son igualmente aplicables a los dientes
que han sufrido avulsión y han sido repuestos en el alveolo'51 ).
Dientes endodonciados
Los dientes endodonciados antes del tratamiento ortodón-
cico presentan una mayor resistencia frente a la RRIIO que los
vitales. Esta resistencia al ataque osteoclástico se ha atribuido
a la mayor densidad y dureza de la dentina de dichos dientes y
a haber extirpado completamente la pulpa que de algún modo
participa en la génesis de la RRIIO. Por ese motivo, tal como se
explica más adelante al describir el tratamiento, con el objeti-
vo de prevenir un posterior acortamiento radicular conviene
endodonciar las raíces que muestren lesiones idiopáticas u otras
situaciones de riesgo antes de la corrección ortodóncica('').
Reabsorciones radiculares previas
Las reabsorciones radiculares tanto internas como exter-
nas que existen antes del tratamiento ortodóncico -incluidas
... 241
FIGURA 4. Raiz en
pipeta que ha sufrido
reabsorción radicular.
(Reproducido con per-
miso, World J Orthod
2003;4:23)
aquellas producidas por alteraciones eruptivas- se incre-
mentan del 4 al 70% después del mismo''-'q'.
Tipo de diente
En orden decreciente, los dientes más afectados por las
RRIIO son los incisivos laterales superiores, los incisivos cen-
trales superiores, los incisivos inferiores, la raíz distal del pri-
mer molar inferior, el segundo premolar inferior y el segun-
do premolar superior. Es decir, los dientes más susceptibles
son los incisivos y ello se debe a la morfología cónica de sus
raíces y a que son los dientes que más se desplazan durante
el tratamiento ortodóncico, ya sea por motivos oclusales, fun-
cionales o estéticos(''_.53,65)
Infecciones periapicales
La existencia de quistes periapicales u otros procesos
inflamatorios próximos a la superficie radicular antes del tra-
tamiento ortodóncico facilitan el desarrollo de RR110'`0,54'.
Factores oclusales
Hoy en día se tiende a pensar que ninguna maloclusión
dental o esquelética es inmune a la RRIIO. Por un lado,
se ha demostrado que las maloclusiones que se caracteri-
zan por un exceso vertical y las mordidas abiertas en gene-
ral tienden a presentar mayores índices de reabsorción radi-
cular. Esta mayor frecuencia de reabsorciones en los pacien-
tes con mordida abierta parece estar relacionada con la pre-
sión constante ejercida por la lengua sobre los incisivos que
estimula los cementoclastos produciendo lisis radicular.
Por otra parte, la utilización de elásticos verticales ante-
riores para el cierre de la mordida ya de por sí es un fac-
tor de riesgo.
Sin embargo, si se revisa la literatura se encuentran opi-
niones encontradas: algunos autores niegan la relación entre
maloclusión y RRIIO'54' mientras que otros señalan como
especialmente predisponentes, bien las maloclusiones de clase
Ill';"1 o bien las de clase 11(56), sobre todo aquellas que exigen
la corrección de un gran resalte';ai. Por último, los tratamientos
242 ...
menos estables y que comportan mayores recidivas también
predisponen más a las RRIIO.
2.3.3. Factores relativos al tratamiento ortodóncico
Duración del tratamiento
A tenor de las conclusiones de los trabajos publicados
hasta el momento no está claro que la duración del trata-
miento sea un factor de riesgo para el desarrollo de
RRIIO(-''--`). Sin embargo, parece que en los tratamientos
de larga duración, la RRIIO se da menos cuando se realizan
pausas durante el mismo que cuando no se producen inte-
rrupciones' 17.o1,J.
Por otro lado, cuando se analizó la relación entre RRIIO
y duración del tratamiento se comprobó que después de 1,
2, 3, y 7 años de tratamiento, el 40, 70, 80 y 100% de los
pacientes respectivamente presentaban algún grado de lesión.
De ello se deduce que cada año de tratamiento puede supo-
ner una pérdida de 0,9 mm de longitud radicular!" ")
Tipo de movimiento
Cualquier tipo de movimiento dentario puede desenca-
denar reabsorciones radiculares. En ese sentido se ha señala-
do como especialmente peligroso el movimiento de intru-
sión, sobre todo si se combina con torsión radiculolingual.
Reitan precisa que para disminuir el riesgo de RRIIO al rea-
lizar este tipo de movimientos, las fuerzas deben ser ligeras
y discontinuas, particularmente en los adultos.
También se consideran movimientos potencialmente
arriesgados los de inclinación y de torsión, dado que para rea-
lizarlos las fuerzas deben concentrarse en una superficie
pequeña de la raíz. Por el contrario, el movimiento en masa
es menos problemático, pues la carga aplicada se distribuye
en toda la superficie de la raíz y no sólo en el ápice. Trabajos
recientes han confirmado que la corrección del resalte inter-
incisivo acentuado implica asimismo un alto riesgo de RRIIO
debido al movimiento de inclinación que comporta.
Por último, también son peligrosas las fuerzas de vaivén
a las que normalmente se someten los dientes que cumplen
una función de anclaje y las que sufren los dientes en los que
se apoyan los retenedores que no son pasivos.
Características de la fuerza
La intensidad de la fuerza aplicada es directamente pro-
porcional al riesgo de que aparezcan lesiones radiculares.
Como se ha referido con anterioridad, las fuerzas que supe-
ran la presión sanguínea de los capilares (de 20 a 26 g/cm2)
pueden desencadenar la aparición de lagunas de reabsor-
Las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y
ligeras, en contra de lo que muchos autores han sostenido
durante años señalando las continuas como de mayor riesgo.
Recientemente, se ha demostrado que tras la aplicación
de fuerzas continuas de 50 g aparecen lesiones en el 93% de
T. Sastre, 1M" Carrascal
los casos. Sin embargo, doblando la intensidad de las mismas
hasta 100 g, o incluso cuadriplicándolas hasta 200 g, la gra-
vedad de las lesiones no aumenta proporcionalmente.
Amplitud del movimiento
En pacientes tratados ortodóncicamente con extraccio-
nes de premolares aparece RRIIO en los incisivos superiores
en el 75% de los casos, mientras que en los tratados sin extrac-
ciones la frecuencia se reduce casi a la mitad! s'" 1. Además,
la RRIIO afecta más a los pacientes con un resalte interin-
cisivo acentuado tratados con 4 extracciones que a los trata-
dos sólo con 2 o sin extracciones122 Todo ello demuestra
que la amplitud el movimiento ortodóncico es un factor de
riesgo para la aparición de RRIIO.
Tipo de aparatología
En algunos trabajos recientes se ha comparado el riesgo
de RRIIO vinculado con diversas técnicas terapéuticas. Qui-
zás una de las investigaciones más completas sea la reali-
zada por Janson, que estudió la incidencia de RRIIO con
tres técnicas: la llamada "terapia bioeficiente", la de arco de
canto estándar y la de arco recto. La "terapia bioeficiente"
produjo el menor índice de RRIIOs en comparación con las
otras dos técnicas, lo que se atribuyó, por una parte, al tipo
de materiales y aditamentos utilizados en la misma como,
por ejemplo, los alambres de activación térmica y super-
elásticos y, por otra, el diseño de los brackets y la utilización
de pequeños arcos rectangulares de acero inoxidable de
0,018 x 0,025 en ranura de 0,022 x 0,028 durante las fases
de retracción de incisivos y de terminado. De las otras dos
técnicas la menos lesiva fue la de arco recto y la más yatró-
gena, la estándar(''''es). En otros estudios comparativos se
encontró una mayor incidencia de lesiones con la técnica
de Begg en comparación con la del arco de canto están-
dar, particularmente cuando el tratamiento había requeri-
do la intrusión de los incisivos'''''-).
En términos generales los aparatos fijos son más peli-
grosos que los removibles debido a la menor duración de las
fuerzas ejercidas por estos últimos. Sin embargo, en algu-
nos trabajos se ha referido que las fuerzas de vaivén que dis-
pensan los aparatos removibles también comportan riesgo.
El uso de los elásticos intermaxilares de clase ll, los apara-
tos de disyunción del maxilar superior apoyados en los pre-
molares y la tracción extraoral desde los primeros molares supe-
riores se señalan habitualmente en la literatura científica como
factor de riesgo para los dientes implicados''_1. Por el contrario,
los imanes parecen ser muy poco lesivos ya que, con ellos, el
aumento de la fuerza que se produce a medida que se cierran
los espacios estimula una respuesta del tejido más fisiológica.
Por último, la ortodoncia prequirúrgica y la postquirúr-
gica se consideran también un factor de riesgo para la apa-
rición de lesiones apicales, pero por supuesto las ventajas de
Reabsorción radicular
estos tratamientos sobrepasan sus inconvenientes y además
las lesiones no suelen ser graves''
2.4. Diagnóstico
Aunque en algunos casos la RRIIO produce de entrada
movilidad excesiva o dolor a la percusión, el único diagnós-
tico de certeza es el radiológico.
Es fundamental que el diagnóstico sea lo más precoz posi-
ble, por lo que conviene hacer una valoración de los factores
de riesgo en cada paciente antes de empezar su tratamiento("'
En términos generales y como norma , se recomienda
obtener radiografías panorámicas o series periapicales cada
6 6 9 meses desde que se inicia el tratamiento ortodóncico a
fin de detectar cuanto antes posibles RRIIO, ya que si se apre-
cian signos de reabsorción en el curso del tratamiento aumen-
tan las posibilidades de que esas lesiones alcancen un mayor
desarrollo al final del mismo(").
Hay que analizar cuidadosamente la radiografía panorá-
mica evaluando las características dentarias en busca de infec-
ciones periapicales, fracturas dentales, reabsorciones radi-
culares previas tanto internas como externas, raíces en forma
de pipeta, etc., para luego poder interpretar mejor los even-
tuales cambios en futuros controles radiológicos. De esa forma
aumentan mucho las posibilidades de establecer un diag-
nóstico precoz.
Existen diferentes técnicas radiológicas para el diagnós-
tico de la RRIIO, tales como la serie periapical, la panorá-
mica y la telerradiografia lateral de cráneo. Sameshima y Asga-
rifart intentaron precisar qué tipo de radiografías, las pano-
rámicas o las periapicales, resultaban más eficaces para valo-
rar la forma y otras características de las raíces en el perío-
do pretratamiento y cuáles eran más útiles para cuantificar
la RRIIO en el período postratamiento. Concluyeron que las
panorámicas detectan mejor las lesiones que las periapicales
al final del tratamiento y las cuantifican y precisan mejor en
los incisivos inferiores que en los incisivos superiores. Esto es
... 243
FIGURA 5. Indices para la eva-
luación de la reabsorción radicu-
lar. Grado 1: contorno irregular de
la raíz; Grado 2: reabsorción radi-
cular apical menor de 2 mm (reab-
sorción menor); Grado 3: reab-
sorción radicular apical de 2 mm
a un tercio de la longitud origi-
nal de la raíz (reabsorción severa);
Grado 4: reabsorción radicular
mayor de un tercio de la longitud
original de la raíz (reabsorción
extrema). (Reproducido con per-
miso, World 1 Ortltod 2003;4:24)
así siempre y cuando no se produzcan grandes variaciones en
cuanto a la inclinación de los dientes entre la panorámica ini-
cial y la final. Si se dan más de 20 grados de diferencia entre
una y otra, las panorámicas pierden utilidad ya que muchas
lesiones finales pasan desapercibidas. Sin embargo, a la hora
de determinar las lesiones antes del tratamiento son más pre-
cisas las series periapicales, dado que las dislaceraciones radi-
culares y otras anomalías claramente visibles en las mismas
con frecuencia pasan desapercibidas en las panorámicas. Por
ello estos autores recomiendan que cuando en un paciente
no se observen bien las raíces o coexistan otros factores de
riesgo para las RRI[O, se obtengan series periapicales.
La telerradiografia es sin duda la radiografía menos pre-
cisa para valorar este tipo de lesiones pues únicamente per-
mite visualizar los ápices de los incisivos pero no los demás
debido a la superposición de las dos hemiarcadas.
Otros autores, como Brezniaki;''•'-), han referido que el
TAC detecta RRIIOs localizadas en las caras vestibulares o
linguales que no se detectarían mediante las técnicas con-
vencionales capaces de detectar sólo las de localización api-
cal. Sin embargo, la TAC comporta costes importantes que
limitan su empleo sistemático en clínica.
La sensibilidad de las radiografías convencionales y digi-
tales parece ser similar, aunque los sistemas digitales per-
miten cuantificar precozmente las lesiones iniciales, lo que
constituye una ventaja práctica sobre las otras técnicas.
Para la evaluación de las RRIIO en los controles radio-
gráficos podemos diferenciar cuatro grados de desarrollo:
- Grado 1, contorno irregular de la raíz,
- Grado 2, o reabsorción menor con un acortamiento radi-
cular de menos de 2 mm,
- Grado 3, o reabsorción severa,cuando la RRIIO es de
más de 2 mm y de menos de un tercio de la longitud
de la raíz inicial y
- Grado 4, o reabsorción extrema, cuando la pérdida es mayor
de un tercio de la longitud inicial de la raíz, -'(Fig. 5).
244 •••
2.5. Pronóstico
La RRIIO es una complicación inevitable del tratamien-
to ortodóncico. De hecho, según Stuteville, su presencia se
detecta en el 100% de los casos tratados. Sin embargo, por lo
general la afectación se limita a los simples cambios anato-
mopatológicos vinculados con el movimiento dentario. Habi-
tualmente el tratamiento ortodóncico conlleva una reabsor-
ción apical de 1-2 mm en los incisivos superiores. Como
norma, un grado mínimo de RRIIO entre 2 y 3 mm al final
del tratamiento puede considerarse aceptable. Sólo un 2-3%
de los pacientes presentan una reabsorción radicular igual
o mayor a 4 mm. Además, después de retirar los aparatos las
lesiones que hubieran podido producirse suelen iniciar un
proceso de reparación que tiene lugar del siguiente modo:
una vez finalizado el movimiento dentario la RRIIO conti-
núa durante una semana. La reparación del cemento requie-
re de 5 a 6 semanas de inactividad. Después de 2 ó 3 meses
de descanso, se deposita una considerable masa de cemento
en las raíces reabsorbidas, produciéndose de esta forma su
remodelación.
Los principales efectos indeseables de la RRIIO son la
movilidad dental y la pérdida de hueso alveolar de soporte.
En pocos casos se desarrollan grados extremos de reabsor-
ción que arriesguen la supervivencia futura y la estabilidad
funcional de los dientes afectados, y ello es así porque la
mayor parte de la inserción periodontal se da en las dos ter-
ceras partes coronales de la raíz más que en su tercio api-
cal. Afortunadamente, la movilidad dentaria es rara incluso
cuando se han producido pérdidas importantes de sustancia
radicular y hueso de soporte. Normalmente la movilidad apa-
rece cuando la relación final corona/raíz es de 1:1.
La destrucción radicular puede comportar consecuencias
más graves en adultos, ya que suelen tener las raíces más cor-
tas antes del tratamiento y con frecuencia presentan una
mayor pérdida de hueso alveolar que los adolescentes. A este
respecto conviene recordar la siguiente afirmación de J.A.
Canut: "Si una parte de la raíz se pierde, la pérdida de sujeción
no se advierte inmediatamente, pero afectará a la superviven-
cia dentaria a partir de la tercera década de la vida, cuando la
reabsorción de la cresta alveolar forma parte de la involución
del aparato dentario del individuo".
Los dientes que han sufrido un grado extenso de RRIIO
tienen un menor soporte periodontal como consecuencia de
la reducción de la altura de cresta ósea, disminución de la
longitud de la raíz remanente y reducción de la superficie de
ligamento periodontal. El pronóstico a largo plazo vendrá
definido por la relación corona/raíz, de forma que cuanto
menos favorable sea este cociente, mayor será la vulnerabi-
lidad general de la pieza, en especial frente a los traumatis-
mos de cualquier tipo y el trauma oclusal.
En términos generales, los dientes con acortamientos radi-
culares pueden ser utilizados como pilares de puente sólo
T: Sastre, l. ,M' Carrascal
cuando la longitud de su raíz sobrepase la longitud de la coro-
na clínica.
Por último, hay que señalar que, por extensas que sean las
lesiones, los dientes no pierden vitalidad ni cambian de color.
2.6. Prevención
La prevención de la RRIIO se basa en el diagnóstico pre-
coz, el cual depende a su vez de dos aspectos:
En primer lugar, hay que realizar una valoración indi-
vidualizada del caso antes de empezar el tratamiento,
teniendo en cuenta los distintos factores de riesgo que
presente el paciente.
A continuación hay que llevar a cabo un examen radio-
lógico adecuado.
Por otra parte, se deben realizar controles periódicos cada
6 ó 9 meses durante el transcurso del tratamiento con el fin
de poder detectar las posibles modificaciones de los ápices
lo antes posible.
Sin embargo, el diagnóstico precoz con frecuencia resul-
ta difícil incluso cuando se tienen en cuenta los factores de
riesgo generales, ya que existen otros factores de carácter
genético o metabólico o vinculados a la susceptibilidad indi-
vidual para el desarrollo de este tipo de lesiones que no son
en modo alguno controlables por el clínico y que impiden el
diseño de estrategias preventivas definitivamente eficaces.
No obstante, determinadas prácticas podrían ser útiles en
la prevención de la RRIIO: así, se ha recomendado realizar
una pausa a los dos o tres meses de haberse comenzado el
tratamiento a fin de permitir la reparación de las lagunas, con
lo que se reduciría el riesgo de acortamiento radicular exten-
so durante el resto del mismo(").
También se puede llevar a cabo una prevención activa.
Cuando se detectan reabsorciones previas en las radiogra-
fías pretratamiento, la desvitalización de las piezas afectadas
hace que disminuya notablemente el riesgo de agravamien-
to de las mismas durante el tratamiento.
Como se ha señalado anteriormente, la RRI1O constitu-
ye una complicación tardía de la ortodoncia que resulta difí-
cilmente evitable, pero su frecuencia de aparición depende
también del clínico que realiza el tratamiento, como se des-
prende de estudios llevados a cabo por la Universidad del Sur
de California)'-). En esos trabajos se evaluaron las lesiones
diagnosticadas en 6 consultas diferentes y en varios grupos
de pacientes que compartían características tales como la
edad, el tipo de maloclusión y la modalidad de tratamiento.
En estos análisis comparativos se comprobó que el grado
de afectación radicular era significativamente diferente en
las seis consultas, por lo cual se concluyó que el profesional
que trata al paciente y el lugar donde se lleva a cabo el tra-
tamiento también deben ser considerados factores de riesgo.
A la vista de estos resultados los clínicos en cuya práctica dia-
ria son frecuentes los casos de RRIIO deberían realizar una
Reabsorción radicular
revisión de su técnica intentando mejorar determinados aspec-
tos de la rnisma(22).
2.7. Consideraciones clínicas y tratamiento
Para intentar reducir la aparición de RRIIO y sus conse-
cuencias, tanto clínicas como legales, hay que tener en cuen-
ta una serie de consideraciones antes, durante y después del
tratamiento.
2.7.1. Consideraciones antes del tratamiento
• Los pacientes deben ser informados antes del tratamien-
to ortodóncico del riesgo de sufrir RRIIO como conse-
cuencia del mismo, siendo obligada la firma del consen-
timiento informado) ').
• Hay que realizar una correcta anamnesis médica y odon-
tológica sabiendo que la RRIIO se da con más frecuencia
en asociación con determinadas patologías como el asma,
las alergias, el hipotiroidismo o la diabetes. Asimismo, se
debe interrogar al paciente sobre la ingesta de alcohol y
de medicamentos como los corticoides, ya que se ha podi-
do demostrar una relación entre su consumo y la apari-
ción de RRIIO(32`i.
• Cuando un paciente presente varios factores de riesgo
generales o locales para la RRIIO, el plan de tratamiento
debe diseñarse con cautela acortando su duración, utili-
zando fuerzas ligeras y limitando sus objetivos.
• Como ya se ha comentado anteriormente, los pacientes
que presenten hábitos patológicos como la onicofagia o
la succión del dedo después de los 7 años, parafunciones
como el bruxismo o disfunciones como la interposición
del labio inferior y el empuje lingual , deben ser consi-
derados "pacientes de alto riesgo"para el desarrollo de
RRIIOi4".'3j
• Es recomendable que la corrección ortodóncica se ini-
cie cuanto antes, ya que los dientes en formación son más
resistentes al desarrollo de este tipo de lesiones. Además,
los niños y adolescentes tienen una mayor capacidad de
adaptación a los cambios oclusales que los adultosi41).
• Hay que evaluar muy cuidadosamente la radiografía pano-
rámica de inicio intentando identificar y localizar raíces
de morfología atípica, posibles lesiones radiculares tales
como fracturas, focos inflamatorios y quistes periapicales
o reabsorciones radiculares previas al tratamiento. En estos
casos, si las lesiones son muy extensas puede estar indi-
cado el tratamiento de conductos antes de iniciar el movi-
miento dentario, ya que así aumenta la resistencia de las
raíces durante la corrección ortodóncicai31,"€).
Al valorar, antes de empezar el tratamiento ortodónci-
co, las posibilidades que tiene un determinado paciente para
desarrollar RRIIO, es lógico pensar que serán directamente
proporcionales a los factores de riesgo que incidan en cada
caso. Por ejemplo, para Sameshima y Sinclair, un paciente de
••• 245
alto riesgo sería un adulto con problemas periodontales, de raza
blanca o hispana, cuyos incisivos presentan raíces con formas
anatómicas atípicas, con un resalte interincisivo muy aumen-
tado y cuyo tratamiento exige la extracción de cuatro premo-
lares. El último requisito es que fuera a tratarse en una con-
sulta en la que el indice de RRIIO es elevado(=2). Sin embar-
go, a pesar de que se cumplan todas estas circunstancias, no
está garantizado que vayan a aparecer necesariamente alte-
raciones radiculares, ya que el factor "susceptibilidad indi-
vidual" cada día parece tener mayor importancia.
2.7.2. Consideraciones durante el tratamiento de
ortodoncia
• Aunque ninguna técnica está exenta de riesgo de generar
RRIIO, se debe incorporar a toda práctica la utilización
de materiales hiperelásticos y aditamentos de baja fric-
ción y rozamiento.
Los nuevos arcos rectangulares que dispensan fuerzas lige-
ras y se pueden utilizar desde el principio del tratamien-
to en la fase de alineamiento se han hecho muy popula-
res en los últimos años, pero su uso incrementa el movi-
miento de vaivén desde esta primera fase, exponiendo así
las raíces a un mayor riesgo de RRIIO. Por todo ello, se ha
recomendado su utilización con cautela hasta que se cuen-
te con más información al respecto(74).
• Está demostrado que las fuerzas óptimas que deben emple-
arse durante el tratamiento ortodóncico son las intermi-
tentes y ligeras. Asimismo, se recomienda espaciar las acti-
vaciones de los arcos(1i4^.
• Durante el tratamiento ortodóncico hay que observar
especialmente los incisivos centrales y laterales superio-
res por ser los dientes que con mayor frecuencia se afec-
tan. Esto es particularmente importante cuando se tienen
que someter a movimientos de intrusión importante, con
o sin torsión radiculolingual, o grandes desplazamientos
para la corrección de resaltes interincisivos graves en casos
tratados con o sin extracciones.
• Los elásticos verticales anteriores para el cierre de la mor-
dida, así como los de clase Il, han demostrado ser espe-
cialmente yatrógenos con independencia del tipo de malo-
clusión en que se aplicani741.
• 'lílos los autores coinciden en la necesidad de realizar
radiografías periapicales o panorámicas a los seis meses de
comenzado el tratamiento a fin de comprobar si se han
iniciado cambios morfológicos en los ápices, especialmente
de los incisivos superiores e inferiores. Si no se aprecian
dichos cambios en este primer control, el riesgo de que se
den lesiones graves al final del tratamiento es mínimo. Por
el contrario, si ya se detectan, se irán incrementando duran-
te la progresión del tratamiento, pudiendo llegar a ser gra-
ves. Para reducir el riesgo de que progresen, se recomien-
da suspender el tratamiento durante dos o tres meses e
246 •••
ir haciendo controles radiográficos trimestrales. Si las lesio-
nes llegan a ser graves, hay que replantear los objetivos del
tratamiento discutiéndolos con el paciente. Se deben bus-
car opciones alternativas para la finalización rápida como
la colocación de prótesis para cerrar espacios o el stripping
interproximal como sustituto de las extracciones. Al ter-
minar el tratamiento se debe colocar una férula de des-
oclusión. Si a pesar de todo ello las lesiones siguen pro-
gresando aun después de haberse retirado los aparatos, lo
indicado es desvitalizar las piezas afectadas('';' '^.
• Por último, el clínico debe ser siempre muy autoexigen-
te con el terminado de los casos, asegurándose de que en
la oclusión final no existe trauma oclusal, interferencias
ni contactos prematuros, ya que esos factores pueden
poner en peligro la integridad radicular.
2.7.3. Consideraciones para después del tratamiento
ortodóncico
• Como hemos señalado con anterioridad, la evolución más
habitual después de retirar aparatos es que las lesiones ini-
cien un proceso de reparación. Sin embargo, en casos de
grandes reabsorciones con una relación corona-raíz rema-
nente especialmente desfavorable y con los dientes afec-
tados sujetos a movimientos atípicos y perniciosos duran-
te la masticación puede persistir la progresión de la reab-
sorción, incluso después de haber retirado aparatos. La
movilidad patológica se da especialmente en los dientes
anteriores y en esos casos se recomienda estabilizar las pie-
zas afectadas con una férula de desoclusión. Si a pesar de
todas estas medidas la evolución de las lesiones sigue pro-
gresando, lo indicado será desvitalizar las piezas afectadas.
• En los casos de reabsorción extrema, Gholston(e1» reco-
mienda, además de la endodoncia del diente, su trata-
miento con hidróxido cálcico como el medio más eficaz
para inhibir la RRIIO en combinación con la citada féru-
la de estabilización y de desoclusión. El hidróxido cálci-
co se va reemplazando trimestralmente durante un año
y, tras comprobar radiológicamente que la RRIIO ha cesa-
do, se sustituye por gutta-percha. Con esta técnica, cuan-
do los dientes son ferulizados durante un período de siete
a diez días, pueden desarrollar anquilosis. Además, en el
momento de la sustitución del hidróxido cálcico por la
gutta-percha también aumenta el riesgo de anquilosis. Sin
embargo este fenómeno puede ser beneficioso en los casos
de gran movilidad.
• La principal consecuencia clínica de la RRIIO es la movi-
lidad de los dientes. Según Levanderr y Ivlalmgrem(17) y
en referencia a los incisivos superiores, la movilidad depen-
de de la longitud de la raíz remanente y empieza a pre-
sentarse cuando es igual o menor de 9 mm. Para su con-
trol se recomienda la ferulización dentaria con alambres
trenzados y seguimiento clínico y radiológico.
T. Sastre, LM°Carrascal
• Para terminar, si se observa RRIIO en los registros radio-
gráficos finales, hay que informar al paciente de su exis-
tencia. Dichas radiografías, además, serán útiles en el futu-
ro para el tratamiento de los hermanos e hijos de dicho
paciente.
¿Cuál es la actitud más indicada ante un paciente que
solicita tratamiento ortodóncico, pero que presenta reab-
sorciones radiculares previas al mismo?, ¿se puede reali-
zar el tratamiento?, ¿se debe realizar ? Existen numerosos
interrogantes que inquietan al clínico a la hora de tomar deci-
siones ante un caso de estas características.
Lo lógico es, de entrada, evaluar la gravedad de las lesio-
nes, su extensión, su origen y sus posibles causas. Otros aspec-
tos también importantes a tener en cuenta es el tipo de dien-
te que se encuentra afectado, la maloclusión que debe ser
corregida y su gravedad.
Teniendo en cuenta que la presencia de reabsorciones pre-
vias al tratamiento constituye un factor de riesgo indiscuti-
ble para el desarrollo y agravamiento de la RRIIO, el clínico
deberá estar especialmente atento a su evolución, si es que
se inclina por empezar la ortodoncia. Para tomar esa decisión
no hay que perder nunca de vista un axioma primordial en
medicina antes de iniciar cualquier procedimiento terapéu-
tico: "primum non nocere". Hay que analizar si los beneficios
del tratamiento ortodóncico justifican asumir lo que pro-
bablemente ocurrirá en mayor o menor medida, y es que,
al finalizar el tratamiento, el paciente tendrá algún grado
de reabsorción mayor.
Es muy difícil esquematizar las distintas circunstancias
que se pueden plantear en la clínica en relación con las RRIIO
y diseñar protocolos terapéuticos en situaciones en las que
intervienen tantos factores biológicos. Por ello el tratamien-
to de los pacientes de alto riesgo debe estar dirigido en todo
momento por el sentido común del ortodoncista.
Por ejemplo, ¿vale la pena iniciar el tratamiento de una
maloclusión grave que probablemente exigirá movimientos
importantes y durará más de lo deseable en un paciente que
presenta ya reabsorciones radiculares? Pues quizá NO, depen-
diendo de la gravedad y extensión de las lesiones, pero quizá
SI, si se administran adecuadamente las tres armas que pue-
den actuar como aliados del ortodoncista en estos pacientes:
• Cabe la posibilidad de endodonciar antes del inicio del
tratamiento aquellas piezas que presentan reabsorcio-
nes previas.
• Se pueden realizar interrupciones intermitentes del tra-
tamiento de dos o tres meses de duración para permitir la
reparación de las lesiones que se puedan haber iniciado.
• Hay que contar con el sentido común y la experiencia del
ortodoncista para valorar individualizadamente los múl-
tiples aspectos que participan en el tratamiento de cada
paciente:
- Planificando fases terapéuticas cortas.
Reabsorción radindar
FIGURA 6. Cuando la cúspide del canino se situa por mesial al eje
del incisivo lateral el riesgo de reabsorción se triplica.
- En tratamientos que exijan extracciones, extrayendo si
es posible las piezas que ya se encuentran afectadas.
- Evitando los procedimientos demasiado largos.
- Limitando al máximo los tipos de movimientos que
comportan mayor riesgo.
- Utilizando fuerzas de baja intensidad mediante el uso
de materiales hiperelásticos y aditamentos de bajo coe-
ficiente de rozamiento.
- Y, sobre todo, llevando un control radiológico trimes-
tral exhaustivo y riguroso durante todo el proceso tera-
péutico.
Si con todas esas medidas la evolución no es favorable, se
interrumpirá precozmente el tratamiento aunque tengan que
limitarse los objetivos inicialmente previstos.
3. REABSORCIÓN RADICULAR SECUNDARIA A LA
ERtTCIÓN ECTÓPICA DEL CANINO MAXILAR
PERMANENTE
En los capítulos 10 y 12 se describe ampliamente la pato-
logía eruptiva del canino maxilar, cuya prevalencia en la pobla-
ción general varía entre el 0,9 y el 2% en la mayoría de los
estudios epidemiológicos (aunque en algunos se refieren cifras
incluso más elevadas). La mayor parte de los caninos que pre-
sentan erupción ectópica se localizan por palatino, pero el
20% lo hacen por vestibular. El diagnóstico precoz de esta
alteración eruptiva es fundamental para reducir sus poten-
ciales complicaciones, entre las cuales destaca por su fre-
cuencia y trascendencia la reabsorción radicular de los dien-
tes permanentes vecinos, sobre todo los incisivos laterales,
aunque también los centrales y, con mucha menor frecuen-
cia, los primeros premolares(''''"(.
La prevalencia de reabsorción radicular generada por la
erupción ectópica de los caninos se estima en el 12, 5%, sien-
... 247
do del 0,7% en niños entre 10 y 13 años. Estos datos son
mayores que los que constaban hasta hace poco tiempo, y
ello se debe a que en las investigaciones más recientes se ha
utilizado como método diagnóstico la politomografía. Éste
es el método de elección para una correcta valoración de
las reabsorciones, ya que en su mayoría se localizan en el ter-
cio medio de las raíces, asentando en las superficies lingual o
bucal del ápice radicular, y pasan desapercibidas en las radio-
grafias periapicales al quedar ocultas por el solapamiento del
canino(-Q). Como se señala en el capítulo 10, cuando se uti-
liza como método diagnóstico la TAC, la prevalencia de reab-
sorción radicular se incrementa todavía más, pero esos hallaz-
gos deben ser valorados con cautela.
3.1. Factores que predisponen a la reabsorción radicular
de los incisivos laterales permanentes en los casos de
erupción ectópica de los caninos permanentes
Quizás los estudios más didácticos al respecto sean los
realizados por Ericsson y Kurol(75 , quienes han analizado y
discutido los siguientes factores:
1. Sexo.
2. Grado de formación de la raíz del canino permanen-
te.
3. Posición de la cúspide de la corona del canino per-
manente.
4. Inclinación vertical de erupción del canino.
5. Erupción del canino permanente en la dimensión ver-
tical.
6. Posición del canino permanente en el plano sagital.
7. Anchura del folículo dentario.
8. Grado de reabsorción de la raíz del canino temporal.
9. Posición del incisivo lateral en relación con la arcada
dental.
3.1.1. Sexo
Las RR secundarias se dan con más frecuencia en muje-
res que en hombres, con una proporción de 3:1.
3.1.2. Grado de formación de la raíz del canino
permanente
En la gran mayoría de los casos de RR de los incisivos
laterales, se ha formado más de la mitad de la longitud total
de la raíz del canino permanente responsable.
3.1.3. Posición de la cúspide de la corona del canino
permanente
Tomando como referencia la posición más medial de la
cúspide de la corona del canino, se ha demostrado que cuan-
to más mesial es, mayor será la posibilidad de reabsorción de
los dientes implicados. La evaluación de esta posición se rea-
liza en la radiografía panorámica tal como se ve en la Figu-
ra 6, de forma que cuando la cúspide del canino se localiza
248 ...
FIGURA 7. Siendo el ángulo u la inclinación del eje del canino per-
manente con respecto a la línea media y el p dicha inclinación con res-
pecto al eje mayor del incisivo lateral, los valores para dichos ángu-
los superiores a 25 y 28 grados respectivamente indican un mayor ries-
go de reabsorción de los incisivos laterales.
mesial al incisivo lateral en los sectores 1 y 2, el riesgo de RR
se triplica.
3.1.4. Inclinación del canino permanente
Considerada esta inclinación en el plano frontal, la mejor
valoración se obtiene también con la radiografía panorámi-
ca (Fig. 7), en la cual se mide la inclinación del eje del cani-
no permanente con respecto a la línea media (a) y al eje
mayor del incisivo lateral (P). Parece ser que si los ángulos
a y b sobrepasan los 25 y 28 grados, respectivamente, el ries-
go de que se presente la reabsorción de los incisivos latera-
les es mayor.
También puede ser útil evaluar la inclinación del canino
en el plano horizontal, lo cual corresponde al ángulo y en las
radiografías oclusales (Fig. 8). Se consideran valores críticos
los que sobrepasan los 34 grados.
Por el contrario, la cuantificación de la inclinación del
canino en el plano sagital en la telerradiografía lateral de crá-
neo mediante la medición del ángulo b (Fig. 9) carece de
valor.
3.1.5. Altura del canino permanente
Para valorar este detalle anatómico, se mide la distan-
cia d, que va desde la cúspide del canino al plano oclusal
en la radiografía panorámica, tal como se aprecia en la Figu-
ra 10. Esa dimensión no parece ser de las más significati-
vas.
3.1.6. Posición del canino permanente en el plano sagital
l.a posición del canino en este plano se evalúa midiendo
la distancia entre su cúspide y la línea A-Pg en la telerra-
diografia lateral de cráneo. Cuanto menor sea su valor, mayor
T. Sastre, J.M' Carrascal
FIGURA S. Cuando en la radiografía oclusal el ángulo y que corres-
ponde a la inclinación del canino en el plano horizontal supera los 34
grados, el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacentes
es mayor.
es la posibilidad de que exista RR, pero al igual que el pará-
metro anterior éste tampoco es especialmente significativo
(Fig. 9).
3.1.7. Anchura del folículo dental
La mayor anchura del folículo dental del canino per-
manente medida en las radiografías periapicales no ha demos-
trado ser un factor de riesgo para que se produzcan reabsor-
ciones radiculares en la erupción ectópica de los caninos maxi-
lares.
3.1.8. Grado de reabsorción de la raíz del canino
temporal
La asociación entre RR del incisivo lateral y el grado de
reabsorción fisiológica del canino temporal también ha sido
estudiada, pero no se ha encontrado relación alguna entre
ambos factores. De hecho, en muchos casos con RR del inci-
sivo lateral por erupción ectópica del canino permanente
donde cabría esperar integridad radicular del temporal está
presente cl mismo grado de reabsorción.
3.1.9. Posición del incisivo lateral relativa a la arcada
dental
Tampoco debe ser considerada factor de riesgo la posi-
ción del incisivo lateral con respecto a la arcada dental: ni los
incisivos laterales proinclinados ni los que presentan una exa-
gerada inclinación dista] han demostrado una particular sus-
ceptibilidad para la aparición de RR.
La RR de los incisivos laterales permanentes producida
por la erupción de los caninos maxilares es un fenómeno
todavía mal comprendido. Como se acaba de referir, la for-
mación avanzada de la raíz de los caninos y la posición más
medial de su corona son dos de los tres factores que com-
Reabsorción radicular
FIGURA 9. A la inclinación del canino en el plano sagital en la tele-
rradiografía lateral de cráneo (á ngulo b ) se le da poco valor.
portan un mayor riesgo para la aparición de complicacio-
nes radiculares. Ambos factores guardan proporción directa
con la edad del paciente, lo que subraya el valor del diag-
nóstico precoz y de la instauración de medidas terapéuticas
inmediatas. Sólo así se puede evitar el agravamiento de la
complicación y la consiguiente prolongación y encarecimiento
de un tratamiento que exigirá la participación de otros espe-
cialistas.
En este sentido es muy recomendable llevar a cabo una
exploración clínica anual a partir de los 10 años de edad con-
sistente en la palpación del canino complementada con un
estudio radiográfico en los casos dudosos. La mayoría de
los caninos impactados que están generando RR de los inci-
sivos laterales no se palpan ni por lingual ni por vestibular.
Sin embargo, ocasionalmente puede notarse una protube-
rancia en la superficie labial de los laterales. La RR tampoco
suele producir dolor ni otras molestias, lo cual es de especial
valor, teniendo en cuenta que las reabsorciones de los incisi-
vos laterales son impredecibles y rápidas.
Como ya se ha referido, en muchos casos de RR de los
incisivos laterales también se observa un grado normal de
reabsorción fisiológica de los caninos temporales, por lo que
la existencia de tales cambios no garantiza en modo alguno
la ausencia de complicaciones radiculares de los incisivos per-
manentes(7779) .
Es importante insistir en que la mayoría de las RR asien-
tan en el tercio medio de la raíz de las piezas afectadas más
que en el ápice o el tercio cervical. Esta localización de la
••• 249
FIGURA 10. La distancia d1 que va desde la cúspide del canino al
plano oclusal en la radiografía panorámica no parece ser de las más
significativas.
reabsorción en la parte media de la raíz dificulta o imposi-
bilita su diagnóstico mediante radiografías intraorales y pano-
rámicas como consecuencia del solapamiento. En esos casos
hay que recurrir a la politomografía o la TACis°i. Por otra
parte, hay que señalar que, aunque la mayoría de los caninos
incluidos se encuentran localizados por palatino , no son más
frecuentes las RR palatinas que las bucales.
Como resumen de todo lo expuesto se puede afirmar que
la erupción ectópica de los caninos permanentes maxilares
per se no aumenta el riesgo de RR del incisivo lateral per-
manente a no ser que se acompañe de otros factores, algu-
nos vinculados al propio canino, como la posición más medial
de su corona, el desarrollo avanzado de su raíz y una mayor
inclinación mesial en su patrón eruptivo.
Entre los factores clínicos que se han considerado tra-
dicionalmente como predisponentes y que finalmente no
han demostrado ser factores de riesgo hay que mencionar la
exagerada proinclinación de los incisivos laterales o su exce-
siva inclinación distal, la anchura del folículo dental del cani-
no, el grado de reabsorción de la raíz de los caninos tem-
porales y el apiñamiento o falta de espacio en la región del
canino.
En definitiva , el candidato típico para desarrollar RR de
los incisivos laterales en relación con la erupción ectópica del
canino sería una niña de entre 11 y 12 años de edad con un
canino cuya raíz está muy desarrollada , cuya cúspide tiene
una localización medial con respecto al eje mayor del inci-
sivo lateral adyacente y que presenta un ángulo mesial de
erupción con respecto a la línea media que sobrepasa los
25 grados. Sin embargo , como las reabsorciones radiculares
pueden también darse en patrones eruptivos aparentemen-
te normales, no hay que desestimar el riesgo de reabsorción
en niños sin erupción ectópicai's).
250 •••
4. CASOS CLÍNICOS
CASO 1:
Paciente de 14 años que acude a la consulta presentando reab-
sorción interna en el incisivo central superior derecho tras haber
sido reimplantado y sometido a tratamiento del conducto. Pre-
senta tnaloclusión de Clase II con biprotrusión. Dado que el per-
fil lo permite, se decide tratar la maloclusión sin extracciones para
realizar los mínimos movimientos dentarios. Aunque el incisivo
central superior derecho se da por perdido, se conserva provisio-
nalmente para preservar hueso y espacio. Una vez terminado el
tratamiento, se extrae el incisivo y se coloca como mantenedor del
A-C) Fotografías intraorales iniciales.
D,E) Radiografías iniciales.
F,G) Fotografías intraorales finales.
T. Sastre, J M" Carrascal
espacio uncí placa de Haivley con un diente de resina. Cuando
se considera terminado el crecimiento, se pone un implante y una
corona.
Comentario: la reabsorción interna se produce por causas aje-
nas al tratamiento ortodóncico (traumatismos, reimplantes...) y
si con un adecuado tratamiento de conductos no se detiene, se
produce la pérdida indefectible del diente. En ese caso, al plani-
ficar el tratamiento de ortodoncia hay que optar, bien por cerrar
el espacio, o bien por mantenerlo para colocar algún tipo de pró-
tesis ya sea implantosoportada, fija o adhesiva.
CASO 1: (continuación)

11,1) Fotografías intraorales finales.

J) Radiografía panorámica final. K) Fotografía intraoral con implante.

L) Radiografía panorámica con implante.

A1,N) Fotografías intraorales con prótesis dos años después.

2 5 2 ...
CASO 2:
Paciente de 14 años que acude a la consulta tras haber sido tra-
tado durante dos años con ortodoncia removihle y extracción de
tres premolares. Ese tratamiento se paralizó porque el paciente sufrió
la avulsión traumática del incisivo central superior derecho. El dien-
te exarticulado fue reimplantado y endodonciado, pero desarrolló
reabsorción interna. Además, el incisivo lateral superior derecho
presentó asimismo reabsorción radicular por erupción ectópica e
inclusión del canino ipsilateral. Se plantea la extracción del inci-
sivo superior derecho dada la imposibilidad de frerutr el proceso de
A,E3) Fotografías intraorales iniciales.
■
C,D) Radiografías iniciales.
E) Detalle de la tracción del canino. F) Radiografía panorámica con tracción.
T. Sastre, J.VI° Carrascal
reabsorción interna que sufre. El incisivo latera!, pese a que pre-
senta reabsorción apical, tiene mejor pronóstico por lo cual se deci-
de mantenerlo colocándolo en la posición del central extraído.
Comentario: en casos con reabsorción interna tal como se ha
referido en el caso número 1, si tras el tratamiento correcto de
conductos no se detiene la reabsorción, el pronóstico suele ser
infausto, por lo que no se debe contar con esa pieza. En cambio,
en caso de reabsorción apical de un incisivo por efecto de un cani-
no ectópico, si se logra h,wer entpcionar el canino, la reabsorción
se detiene al haberse eliminado, su causa.
Reabsorción radicular

CASO 2: (continuación)

G-J) Fotografias intraorales finales.

K) Detalle de la sonrisa . L) Radiografía panorámica final.

254 ...
CASO 3:
Paciente de 14 años sin antecedentes de interés que presenta impor-
tantes reabsorciones externas en los cuatro incisivos superiores
y que solicita tratamiento ortodóncico para tratar su maloclu-
sión. Se decide aplicar fuerzas ligeras, intentando reducir al míni-
mo el movimiento dentario. Las posiciones de los incisivos supe-
riores sólo se corrigen en los últimos meses del tratamiento.
1.u) 1 intraurales iniciales.
C.D) Radiografías iniciales.
I:,F) Fotografías intraorales final,
T Sastre, JM" Carrasc
Comentario: se pueden tratar dientes con reabsorción radicular
importante siempre que se procure minimizar los factores de ries-
go tales como el tiempo de tratamiento de esos dientes, la fuerza
ejercida sobre los mismos, la amplitud de sus tnovitnientos, etc.
Una vez terminado el movimiento dentario la reabsorción se detie-
ne, por lo que el pronóstico puede ser bastante bueno.
CASO 3: (continuación)

(",11) Radiografías finales.

I.K 1 Fntos*rafias intraorales cuatro años después del tratamiento. Ll Radiografía Panorámica cuatro años después del tratamiento.
i6 ...
CASO 4:
Paciente de 7 años que acude a la consulta presentando una mor-
dida cruzada anterior. Se trata con una placa de expansión con
resortes de protrusión durante 10 meses y cuando el paciente cum-
ple 9 años se continúa el tratamiento con ortodoncia fija. Los
dientes presentan raíces cortas , con una morfología peculiar "en
pipeta", coronas largas y una proporción corono-radiculardes-
favorable. Pese a que se aplican fuerzas moderadas durante todo
el tratamiento, al finalizar el mismo se aprecia reabsorción radi-
A,B) Fotografías intraorales iniciales.
C,D) Radiografías iniciales.
E,F) Fotografías intraorales al final de la 1' fase del tratamiento.
T Sastre, I.M" Carrascal
cular de los incisivos. Sin embargo, varios años después de ter-
minado el tratamiento, el resultado se mantiene totalmente esta-
ble, al igual que la situación de las raíces.
Comentario : ciertas alteraciones morfológicas de la raíz -en
realidad la mayor parte de las desviaciones morfológicas de la
normalidad- favorecen el desarrollo de RRIIO. Este caso ilus-
tra, sin embargo, cómo con frecuencia grados importantes de
reabsorción radicular detienen su evolución y pueden tener buen
pronóstico.
 Reabsorción radicuúir ••• 25

CASO 4: (continuación)

G,H) Radiografías al final de la 1 fase del tratamiento.

I,J) Fotografías intraorales al final del tratamiento.

1
K,L) Radiografías al final del tratamiento.
CASO 4: (continuación)

\1-O) Fotografías intraorales cuatro años después del tratamiento.

P) Radiografía panorámica cuatro años después del tratamiento.

 Reabsorción radicular
CASO 5:
Paciente de 15 años que acude a la consulta de ortodoncia tras
la extracción quirúrgica de dos ^nesiodens y la extirpación de un
frenillo labial. Presenta una maloclusión de Clase H Y en la explo-
ración radiográfica pretratamiento se obsen'a un acortamiento
de la raíz de los incisivos centrales superiores (¿o reabsorción radi-
cular?). La morfología radicular es anómala (en pipeta). Esa
alteración no se puede relacionar con certeza con el antecedente
de los dientes supernumerarios extraídos. Se realiza un trata-
miento de ortodoncia con extracción de cuatro premolares para
corregir la inaloclusión de Clase 11 3, la biprotnusión. Se observa
A,I3) Fotografías intraorales iniciales.
C,D) Radiosrafiias iniciales.
E,F) Fotografías intraorales finales.
i
... 2 5
el redondeamiento del tercio apical de la raíz por el trata ^nien-
to, pero esta reabsorción , bastante significativa , no condiciona la
evolución de los incisivos durante el periodo de observación ni la
estabilidad del resultado del trata miento.
Comentario: la presencia de dientes ectópicos o supernu ^nera-
rios (y la cirugía de extracción de los mismos) puede comportar
reabsorciones radiculares (o raíces cortas) en individuos sus-
ceptibles, lo cual no implica que no se deba tratar la maloclusión
coexistente siempre que se tomen las debidas precauciones. A pesar
de que la reabsorción puede aumentar durante el tratamiento,
no tiene que poner en peligro la supervivencia dentaria.
CASO 5: (continuación)

(,H) Radiografías finales.

a
H.) Fotografías intraorales tres años después de finalizado cl tratamiento
Reabsorción radicular
CASO 6:
Paciente de 15 años que acude con maloclusión, apiñamiento,
biprotrusión y sobremordida. Se le realiza un tratamiento de orto-
doncia convencional con extracción de cuatro premolares. Pero,
estando en fase de corrección de la sobremordida con un arco uti-
litario de intrusión, se marcha a un internado durante cuatro
meses. Al regresar no lleva ya el utilitario, sino un arco de acero
continuo de gran calibre, refiriendo que su arco de intrusión se
rompió al poco tiempo y le fue sustituido en una consulta por el
que trae. Temiendo el efecto de las fuerzas excesivas que podían
haber recibido los incisivos superiores con un cambio tan brus-
A-C) Fotografías intraorales iniciales.
D,E) Radiografías iniciales.
F) Radiografía panorámica tras un incidente en el tratamiento.
... 26
co de diseño y calibre de los arcos, se solicita una radiografía
panorámica en que se evidencia reabsorción severa de los mis-
mos. Ante tal complicación , se intenta terminar el tratamiento en
el menor tiempo posible y con fuerzas ligeras, usando después del
acabado retención fija con alambre prensado debido a la impor-
tante reabsorción.
Comentario: en este desafortunado caso se puede apreciar cómo,
si bien un tratamiento ortodóncico correcto "per se" dificilmente
va a desencadenar reabsorción radicular si no intervienen otros
factores, cuando se aplican fuerzas claramente excesivas sí aumen-
ta el riesgo de reabsorción.
G,H) Radiografías periapicales tras un incidente en el tratamiento.
 T. Sartre, DO Carrasca!

CASO 6: (continuación)

I -K) Fotografias intraorales finales.

L,S1) Radiografias finales.

\O) Fotografias intraorales dos años después de finalizado el tratamiento.

 Reabsorción radicxdar
CASO 7:
Paciente de 17 años que acude a nuestra consulta tras haber esta-
do recibiendo tratamiento de ortodoncia durante inds de siete
años. Presenta un incisivo central incluido y una importante alte-
ración del plano oclusal superior como consecuencia de la trac-
ción tan prolongada del incisivo que parece estar anquilosado
(no se sabe si ya lo estaba inicialmente o si se ha anquilosado
durante la tracción). Asimismo presenta evidencia de reabsor-
ción radicular en las piezas adyacentes al incisivo central atri-
A) Fotografía intraoral inicial.
B,C) Radiografías iniciales.
1)) Fotografía intraoral durante el tratamiento. E) Radiografía panorámica durante el tratamiento.
1
... 20-3
buible a las fuerzas excesivas aplicadas durante la tracción. Se
reconduce el tratamiento tras extraer el incisivo central anqui-
losado, intentando normalizar el resto de la oclusión y dejando
espacio para prótesis futura.
Comentario: si se realiza un tratamiento prolongado y se apli-
ca una fuerza excesiva sobre un diente anquilosado pueden apa-
recer efectos secundarios indeseables como la modificación del
resto de la arcada dentaria y la posible reabsorción radicular de
los dientes que sirven de aKY0-
 T Sastre, JM" Carrascal
4 •••

CASO 7: (continuación)

F-11) Fotografias tras el injerto óseo.

I,J) Fotografías intraorales finales.

K,L) Radiografías finales.

Reabsorción radicular
CASO 8:
Paciente de 11 años que acude a la consulta de ortodoncia para tra-
tar su maloclusión de Clase 11 y que presenta antecedentes de trau-
matismo en los incisivos superiores. Debido al mismo, se le ha rea-
lizado tratamiento de conductos (endodoncia) y con posterioridad
al mismo se evidencia radiológícamente reabsorción radicular cer-
vical, lo que condiciona un mal pronóstico. Pese a ello se trata orto-
dóncicamente, consiguiéndose un resultado aceptable con ligeras
A,B) Fotografías intraorales iniciales.
C,D) Radiografías iniciales.
..• 265
reabsorciones radiculares. La situación del incisivo central endo-
donciado y con reabsorción radicular cervical se mantiene.
Comentario : en las reabsorciones radiculares por traumatismos,
si mediante el tratamiento endodóncico se paraliza la reabsor-
ción, se puede realizar la ortodoncia y mantener el diente así tra-
tado, siempre que se observen todas las precauciones necesarias
(en cuanto a tiempo, amplitud de movimientos, control de la mag-
nitud de las fuerzas...).
E) Radiografía periapical inicial.
F,G) Radiografías
tras la l a fase del
tratamiento.
 T. Sastre, LM° Carrascal
266 ...

CASO 8: (continuación)

11) Radiografía panorámica durante el tratamiento de ortodoncia fija.

I,1) Fotografías intraorales finales.

K,L) Radiografías finales.

absorción radicular
CASO 9:
Paciente de 15 años que acude para tratar su maloclusión de Clase
II con biprotrusión. Al realizar el estudio previo al tratamiento
se evidencia morfología y tamaño corto de las raíces de los inci-
sivos superiores. Ello aconseja reducir al mínimo el tratamiento y
el movimiento (le los incisivos superiores, para lo que se intenta
evitar las extracciones (el perfil también lo permite). Podernos obser-
var que tras el tratamiento se han mantenido bien las raíces de
esos incisivos superiores.
\,R) Fotografías intraoral
C,D) Radiografías iniciales,
E,F) Fotografías intraorales finales.
• • • 267
Comentario: cuando se sospecha tendencia a la reabsorción radi-
c ulccr se puede evitar reduciendo en lo posible los factores que
pueden influir en la reabsorción (cono se ha comentado, el origen
parece ser multifactorial sobre una base de predeterminación pre-
via). Así, se debe acortar la duración del tratamiento y reducir
la amplitud de movimientos y la intensidad de las ftcerzas, con
lo que se reducirá el riesgo de reabsorción.
 T. Sastre, IW Carrasca)

CASI) 9: (continuación)

G,li) Radiografías finales.

I-K) Fotografías intraorales finales. L) Detalle de la sonrisa.

Reabsorción radicular
AGRADECIMIENTOS
Al Prof. David Suárez Quintanilla, que nos ha cedido
las Figuras 1, 2 y 3. Al Dr. Olle Malmgrem, que nos ha per-
mitido utilizar las las Figuras 4 y 5, previamente publicadas
en el World.lounial of Orthodontics (2003;4:19-30) y a la Edi-
torial Quintessence, propietaria del Copyright.
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ORTODONCIA Y
CIRUGÍA ORAL
 9 Incisivos centrales superiores
permanentes incluidos
Margarita Varela

1.INTROi). INTRODUCCIÓN produzcan pequeños cambios en la secuencia de erupción

La secuencia habitual de erupción de los dientes per-
manentes comienza en torno a los 6 años con el recambio de
los incisivos centrales inferiores, seguido muy de cerca por
los primeros molares inferiores. Alrededor de los 6 años y
medio o 7 años , erupcionan los primeros molares superiores
y, casi simultáneamente , los incisivos centrales superiores y
los laterales inferiores. Por último , los incisivos laterales supe-
riores suelen aparecer casi un año después de haber erup-
cionado los centrales , en torno a los 8 u 8 años y medio0). En
los varones todo el desarrollo eruptivo tiene lugar algo más
tarde que en las niñas . Por otra parte, no es muy raro que se
de algunos dientes y así , por ejemplo, en la arcada inferior los
primeros molares preceden con cierta frecuencia a los inci-
sivos centrales. Sin embargo, el que los incisivos laterales supe-
riores se encuentren ya erupcionados sin haber aparecido uno
o ambos centrales es tan poco común, que debe llevar al clí-
nico a sospechar alguna forma de patología (Fig. l). También
debe suscitar sospechas la asincronía manifiesta en la erup-
ción de los dientes que ocupan posiciones simétricas en las
arcadas . Las figuras 2 y 3 ilustran dos casos de inclusión de
incisivos superiores por diferentes causas cuyo signo clave
era precisamente la asincronía eruptiva en ambos cuadran-
tes del frente anterosuperior.

FIGURA 1. A) Fotografía intraoral de un niño de 10 años que consultó por un importante retraso eruptivo de ambos incisivos centrales.
En la anamnesis refería que hacía algunos meses se le habían extraído dos dientes supernumerarios, tino de ellos erupcionado y el otro inclui-
do. El resto del recambio dentario se había producido en el momento adecuado y no existían antecedentes médicos ni odontológicos rese-
ñables . B) La radiografía panorámica que aportaba , previa a la extracción de los supernumerarios , confirmaba los datos de la historia y ponía
de manifiesto los dos incisivos centrales impactados.
274 ... M. t^arela

FIGURA 2. A) Imagen intraoral de un niño de 9 años que presentaba una asincronía en el recambio de sus incisivos superiores. Mientras el
#21 estaba totalmente erupcionado, el # 11 se encontraba ausente. Entre los antecedentes destacaba la marsupialización de un gran quiste erup-
tivo varios meses antes. B) La radiografía panorámica puso de manifiesto la impactación del #11 obstaculizado por el #22, que presentaba una
importante desviación eruptiva.

FIG( IRA 3. A) Fotografía intraoral de una niña de 8 años que consultó porque, mientras en el cuadrante superior izquierdo el incisivo central
habla erupcionado completamente y el lateral de forma parcial, en el cuadrante contralateral no se había producido la erupción de ninguno de
los dos incisivos superiores, y los temporales correspondientes no se habían exfoliado. No se recogieron antecedentes significativos en la anam-
nesis. B) La radiografía panorámica también revelaría en este caso la presencia de un diente supernumerario que obstaculizaba la erupción del
#11 yel#12.

2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA ciones patológicas, como sucede por ejemplo en la displasia

La tabla I recoge las causas posibles de retraso aislado
de la erupción de uno o los dos incisivos centrales superio-
res permanentes.
2.1. Agenesia
La agenesia aislada de uno o ambos incisivos centrales
superiores es un fenómeno tan raro, que, cuando aparece, no
se trata generalmente de una anomalía dental simple, sino
relacionada con malformaciones craneofaciales más com-
plejas como la holoprosencefalia(2). La ausencia congénita de
los incisivos centrales se observa sobre todo formando parte
de un cuadro de agenesias múltiples en síndromes generales
que incluyen la oligodoncia en su espectro de manifesta-
ectodérmica anhidróticaí-1) (Fig. 4).
Una forma poco común de fisura labiopalatina por falta
total de desarrollo de la premaxila -en realidad, una moda-
lidad incompleta de holoprosencefalia- va acompañada
también de agenesia de uno o ambos incisivos centrales
superiores (Fig. 5), a diferencia de lo que sucede en las for-
mas más habituales de fisura labiopalatina con afectación
anterior, en las cuales suele haber agenesia o dismorfias de
uno o los dos incisivos laterales superiores. En algunos de
esos pacientes con las formas más habituales de fisura labio-
palatina también pueden verse supernumerarios y ectopias
de los gérmenes de varios dientes, entre ellos los incisivos
centrales, pero no agenesia de estos últimos() (véase capí-
tulo 23).
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 275

TABLA I. Causas de retraso aislado de la erupción de uno

o ambos incisivos centrales superiores permanentes

1. Agenesia.
2. Causas traumáticas:
2.1. Pérdida prematura por extracción o por
avulsión traumática de uno o ambos incisivos
centrales temporales sin otras complicaciones.
2.2. Luxación intrusiva.
2.3. Dislaceración.
2.4. Detención del desarrollo radicular.
FIGURA 4. Displasia ectodérmica anhidrótica. Existen múltiples age-
3. Ectopia idiopática del germen. nesias entre las que se encuentran los incisivos centrales superiores
permanentes
4. Causas obstructivas:
4.1. Dientes supernumerarios.
4.2. Odontomas.
4.3. Otras causas (quistes, tumores ...). ortodóncico, por lo que nos limitaremos a describir aquí sólo
aquellas consecuencias de los traumatismos dentales rela-
cionadas con la inclusión kle los incisivos.
En cualquier caso, el problema fundamental de todos estos
pacientes sindrómicos o fisurados es, por lo general, tan evi- 2.2.1. Pérdida prematura por extracción o por avulsión
dente, que difícilmente podría plantearse una cuestión de traumática de uno o ambos incisivos centrales
diagnóstico diferencial con la inclusión aislada de un incisi- temporales, sin otras complicaciones
vo central superior. Cuando se produce la pérdida prematura por avulsión
traumática o extracción de uno o ambos incisivos centrales
2.2. Causas traumáticas temporales, si no ha habido pérdida de espacio y la raíz del
En el capítulo 7 se abordan más ampliamente otros aspec- sucesor se encuentra ya muy desarrollada, por lo general su
tos relacionados con la traumatología dental en el paciente erupción se adelanta y progresa normalmente.

FIGURA S. A•D) Fotografías faciales, intraoral y Rx panorámica de una

probablemente corresponda a una modalidad incompleta de holoprosencefalia . La ausencia parcial de la premaxila condiciona la agenesia del
#llyel#21.
276 •••
FIGURA 6. Incisivo central superior permanente impactado protru-
yendo en la encía por vestibular. Parece existir una dilatación del saco
folicular. El predecesor temporal había sufrido avulsión traumática
dos años antes.
Por el contrario, cuando la pérdida del incisivo central
temporal tiene lugar en un momento muy precoz -a los 3
ó 4 años- y el desarrollo radicular del sucesor es aún escaso,
se produce un engrosamiento local del tejido conectivo de
la encía que dificulta la progresión del incisivo permanente
sucesor a su través, con el consiguiente retraso eruptivoi5i. En
esos casos no es raro observar la silueta del incisivo incluido
recubierto por tejido gingival protruyendo por encima del
reborde gingival, a veces incluso con una dilatación eviden-
te de su saco folicular (Fig. 6). Sin embargo, si el espacio dis-
ponible en la arcada es suficiente, la inclusión también acaba
por resolverse espontáneamente y el incisivo, aunque más
tarde que el contralateral, consigue erupcionar en un buen
número de casos.
2.2.2. Luxación intrusiva
En ocasiones, la luxación traumática de un incisivo supe-
rior permanente va acompañada de intrusión (Fig. 7), lo que
suele conllevar la lesión de las fibras del ligamento perio-
dontal, con o sin fractura de la lámina anterior del hueso alve-
olar(').
En algunos pacientes la intrusión es tan importante que
el incisivo queda totalmente "enterrado"en la encía, oculto
bajo el tejido dislacerado y el coágulo hemático, lo que puede
conducir al diagnóstico erróneo de avulsión en el momento
del traumatismo. Esta complicación se produce con mayor
frecuencia en los incisivos temporales, pero también puede
darse en los permanentesl71. En realidad, estos casos de " impac-
tación secundaria" deben considerarse como verdaderas avul-
siones en las que se ha repuesto el diente, ya que también
pueden comportar la sección del paquete vasculonervioso
pulpar además de la rotura del sistema ligamentario perio-
dontal. La única ventaja de la intrusión traumática sobre tina
avulsión convencional es que, en aquélla, no se produce la
contaminación del diente y, en consecuencia, el riesgo de
infección es mucho menor.
M. l'arela
FIGURA 7 . Fotografía intraoral de un paciente que había sufrido la
luxación intrusiva parcial del # I 1 como consecuencia de un trauma-
tismo.
2.2.3. Dislaceración
A lo largo de su desarrollo intraóseo, el incisivo central
permanente se va desplazando desde una posición inicial por
palatino respecto al ápice del antecesor temporal, hasta una
situación más vestibular. Simultáneamente va migrando hacia
oclusal, reabsorbiendo la raíz del temporal en dirección obli-
cua.
Cuando durante este proceso el niño sufre un traumatis-
mo dental y la dirección del vector de fuerza sigue el eje
mayor del diente temporal, el extremo superior de su raíz
puede transmitir dicha fuerza al borde incisal del incisivo
permanente que aún no ha erupcionado, obligando a la coro-
na a rotar hacia vestibular dentro de su cripta (Fig. 8). El frag-
mento de raíz que ya estaba formado rota también junto con
la corona, pero a partir de ese momento el desarrollo radi-
cular progresará siguiendo la dirección normal. Se produce
así una evidente angulación de la raíz que marcará el estadio
de desarrollo en que se encontraba en el momento del trau-
matismo. Esta alteración morfológica se denomina dislace-
ración radicular (Fig. 9). En la figura 10 podemos ver la ima-
gen de la dislaceración radicular anterior de un incisivo cen-
tral superior permanente en una radiografía panorámica y en
una lateral, respectivamente.
Si ese mismo traumatismo tiene lugar más precozmente,
cuando aún no ha comenzado el desarrollo de la raíz y la
corona está sólo parcialmente formada, la angulación se pro-
duce en ésta última, y hablamos entonces de dislaceración
coronal.
Aunque el origen traumático de bastantes casos de disla-
ceración puede confirmarse claramente en la anamnesis, hasta
un 709G% de los pacientes no refieren antecedentes en ese sen-
tido( ). Para explicar esos casos, algunos autores han invoca-
do como agente etiológico un trastorno del desarrollo den-
tario condicionado o no por fenómenos de naturaleza obs-
tructiva, como podría ser el contacto con la propia bóveda
palatina. Sin embargo, Becker considera que es la dirección
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos
FIGl'RA S. Una fuerza que incida verticalmente sobre el borde inci-
sal de un incisivo central temporal se puede transmitir al sucesor per-
manente.
precisa de la fuerza siguiendo el eje mayor del diente, más
que su magnitud, lo que conduce al desarrollo de la disla-
ceración(" ), ya que la vaina radicular de Hemvig es muy sen-
sible a cualquier lesión. Por tanto, es probable que en algu-
nos de los casos aparentemente idiopáticos sí haya existido
una causa traumática de intensidad relativamente menor que
FIGURA 10. A,B) Radiografía panorámica y telerradiografía lateral de cr neo en las que puede verse la dislaceración radicular anterior del # 11,
cuya corona se encuentra en posición totalmente invertida.
••• 277
FIGURA 9. Cuando el incisivo temporal recibe un impacto en la direc-
ción de su eje longitudinal, la fuerza se transmite al borde incisal del
sucesor, pudiendo obligarle a rotar hacia vestibular. El fragmento de
raíz que ya estaba formado rota también junto con la corona pero, a
partir de ese momento, el desarrollo radicular progresará siguiendo la
dirección normal. La zona en que se angula la raíz permite determi-
nar el estadio de desarrollo en que se encontraba el diente en el momen-
to del traumatismo.
haya pasado desapercibida o no sea recordada por el niño o
sus padres. Conciliando ambas posibilidades, la dislaceración
típica sería de origen inicialmente traumático, pero en su
expresión final intervendría una anomalía del desarrollo.
278 ...
En cualquier caso, parece que en la génesis de la disla-
ceración estaría implicado en mayor o menor medida un fac-
tor local que obligaría a la raíz a angularse. En opinión de
Andreaseni0, este factor podría ser incluso el tejido cicatri-
za] que se forma tras la pérdida precoz de un incisivo central
temporal y que habitualmente sólo produce impactación sin
dislaceración.
2.2.4. Detención del desarrollo radicular
En ocasiones, los efectos de la radiación o un traumatis-
mo en la región maxilar en el período de dentición mixta
provoca la interrupción del desarrollo radicular de uno o
ambos incisivos centrales superiores por lesión de las células
de la vaina radicular de Hertwig. Los dientes no lesionados
erupcionan normalmente, mientras que los lesionados no
lo hacen, de tal forma que en la radiografía panorámica apa-
recen situados en una posición elevada y con la raíz apa-
rentemente amputada al nivel en el que se produjo la lesión.
2.3. Ectopia idiopática del germen
En ciertos casos de retraso eruptivo aislado de un incisi-
vo central superior permanente, el germen del mismo se
forma en un lugar alejado de su vía habitual de erupción,
pero la morfología de la corona es normal y el desarrollo de
la raíz no presenta tampoco ninguna alteración. En algunos
de esos pacientes ha existido un antecedente traumático que
ha pasado desapercibido o que el niño no recuerda, pero en
otros hay que aceptar que se trata de un fenómeno sin expli-
cación.
Como ya se ha dicho, en determinadas formas de fisura
palatina también se observan ectopias más o menos impor-
tantes de los incisivos centrales y de otros dientes junto con
agenesias y anomalías morfológicas.
2.4. Causas obstructivas
La obstrucción en la vía de erupción de cualquier dien-
te es una causa bien conocida de impactación dentaria en
todas las localizaciones y los incisivos centrales no constitu-
yen una excepción. La hiperplasia del tejido gingival que se
produce como consecuencia de una pérdida prematura y que
ya hemos descrito, supone en realidad una barrera obstruc-
tiva, pero las dos alteraciones que habitualmente se admiten
como causas más frecuentes de inclusión por obstrucción son
los dientes supernumerarios y los odontomas. Entre otras cau-
sas de naturaleza también obstructiva pero menos frecuen-
tes se cuentan los quistes, los tumores, el tejido de cicatri-
zación que se forma después de una fractura, las raíces rete-
nidas u otro diente situado ectópicamente (véase Fig. 2). En
todos esos casos un "cuerpo extraño" -el diente o dientes
supernumerarios, el odontoma, etc.- se interpone en el cami-
no eruptivo normal del incisivo, impidiéndole su progresión
natural.
M. Várela
FIGURA 11. Varios dientes supernumerarios en la región incisal del
maxilar superior de un niño en dentición mixta.
2.4.1. Dientes supernumerarios
Cuando uno o ambos incisivos centrales no erupcionan
y los correspondientes laterales ya lo han hecho, el primer
diagnóstico a tener en cuenta es, como ya se ha dicho, la
inclusión, cuya causa más frecuente es la presencia de uno
o más dientes supernumerarios('" >>). El 90% de los dien-
tes supernumerarios, tanto únicos como múltiples, se loca-
lizan en el maxilar superior y la mitad de ellos en la región
incisal (Fig. 11). Aunque pueden tener una morfología nor-
mal, lo más frecuente es que sean aberrantes, de forma cóni-
ca o tuberculada. Cuando se sitúan cerca de la línea media
maxilar se denominan mesiodens. Los mesioderns, por lo gene-
ral de forma cónica, suelen adoptar una posición palatina
con respecto a los dientes normales y cuando son únicos
rara vez producen obstrucción. Los supernumerarios tuber-
culados adoptan muchas veces una posición más vestibu-
lar y producen una mayor interferencia con la erupción nor-
malil'-i.
Los dientes supernumerarios habitualmente permanecen
sin erupcionar. Sin embargo, en algunos casos se sitúan en
la arcada compartiendo el espacio disponible con los dientes
normales y provocando el consiguiente apiñamiento o, lo que
es mucho más raro, ocupando las posiciones de los incisivos
y quedando incluidos éstos. En la figura 12 podemos ver el
caso de un paciente adulto con una importante maloclusión:
dos dientes supernumerarios se encontraban erupcionados
en la posición de los dos incisivos centrales superiores y éstos
permanecían incluidos.
Tras realizar una amplia revisión de la literatura, Hattab
y cols.(U') concluyeron que los dientes supernumerarios loca-
lizados en la región incisal podían producir diversos pro-
blemas clínicos (Tabla II).
Aunque la prevalencia de dientes supernumerarios osci-
la entre el 0,15 y el 3,8%(13-' ), sólo alrededor del 0,4 al
2,1 % de la población presenta inclusión de uno o más inci-
sivos por esta causa, lo que indica que no todos los dien-
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos •.. 279

FIGURA 12. Los dos dientes dismórficos que han erupcionado en la posición de los incisivos centrales en este varón de 43 años, son supernu-
merarios (A,B). En la Rx panorámica inicial podemos ver la impactación de los incisivos normales y la erpución de los supernumerarios (C).
En este caso, debido a la dificultad de reconducir los incisivos incluidos, se optó por extraerlos en su momento y poner coronas sobre los
supernumerarios erupcionados, tina vez resuelta la maloclusión (E). El cambio en la sonrisa es muy evidente (D,F).

TABLA II. Problemas clínicos a que pueden dar lugar los
dientes supernumerarios localizados en la región incisal
1. Erupción retrasada o inclusión de los incisivos permanentes
(26-529,11, de los casos).
2. Desplazamiento o rotación de dientes permanentes
(28-63% de los casos).
3. Apiñamiento localizado en la región afectada.
4. Diastema anormal o cierre prematuro de un espacio.
5. Dislaceración radicular u otra alteración morfológica de las
raíces de uno o más dientes permanentes.
6. Formación quística (4-9% de los casos).
7. Erupción en la cavidad nasal.
tes supernumerarios provocan inclusión. De hecho, sólo
obstruyen la erupción de los incisivos centrales superiores
en una proporción inferior al 60% ya que, en muchas oca-
siones, o bien el supernumerario se localiza fuera de la vía
normal de erupción del incisivo, o éste se desvía para sor-
tearlo. La figura 13 nos muestra un mesiodens que había
comenzado a erupcionar por palatino y que fue extraído.
Las figuras 14A y 14B corresponden a las radiografías pano-
rámicas de dos pacientes en las que se detectaron de forma
casual dientes supernumerarios que no habían interferi-
do con la oclusión normal. La figura 14C nos muestra tina
panorámica que reveló la presencia de un supernumerario
que había causado el diastema interincisal por el que con-
sultaba el paciente.
280 ... M. F,'arela

5 10 5 0

FIGURA 13. A,B) Mesio-

dens erupcionando por pala-
tino, que posteriormente fue
extraído,

2.4.2. Odontomas, quistes y otros obstáculos

Los odontomas compuestos o complejos, aunque consti-
tuyen una causa rara de inclusión de los incisivos centrales
superiores tanto temporalesl'si como permanentes('yi, cuan-
do alcanzan un cierto tamaño tienen más riesgo de obstruir
la erupción de un incisivo que un diente supernumerario(2 ).
Los grandes quistes dentígeros, cuyo tratamiento se des-
cribe más ampliamente en el capítulo 5, también pueden
producir la inclusión de un incisivo central (Fig. 15).

3. DIAGNÓSTICO

La inclusión de uno o ambos incisivos centrales superio-
res permanentes puede ser un fenómeno aislado o ir acom-
pañada de otros problemas óseos o dentarios que deben valo-
rarse simultáneamente. Por ello, tras tina rigurosa anamne-
sis y exploración clínica, el ortodoncista realizará los regis-
tros indicados en cada paciente con el fin de definir en su
caso la maloclusión global de la que eventualmente forme
parte la inclusión. Junto con ésta, un paciente puede pre-
sentar, por ejemplo, una hipoplasia maxilar, una oclusión cru-
zada, una Clase II de Angle o un apiñamiento inferior, de
cuya valoración se derivarán actitudes terapéuticas distintas
dependiendo de la edad del paciente y de otras circunstan-
cias. Sin embargo, en este apartado nos referiremos sólo a los
aspectos del diagnóstico relativos concretamente a la inclu-
sión de los incisivos centrales superiores.
FIGURA 14. A) Mesiodens invertido próximo al suelo nasal que no
interfiere con la erupción normal. F3) Dos dientes supernumerarios
descubiertos casualmente en la radiografía panorámica de estudio de
un paciente que consultó por una maloclusión sin alteraciones signi-
ficativas en la cronología eruptiva ni en las posiciones individuales de
los incisivos superiores permanentes. C) Mesiodens que había pro-
ducido un diastema interincisal y que fue casualmente descubierto en
una radiografía panorámica.
3.1. Anamnesis y exploración clínica
En la anamnesis de todo paciente que presenta la inclu-
sión de un incisivo superior, hay que buscar posibles ante-
cedentes traumáticos que, como hemos dicho, no siempre
podrán confirmarse. Hay que interrogar a los padres sobre
los juegos y deportes que ha practicado el niño, y sobre si
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ... 281

FIGURA 15. Gran quiste dentig ero que, junto con otras alteraciones,
ha producido la inclusión del #21.

presenta crisis epilépticas u otra patología que pudiera jus-

tificar traumatismos frecuentes no constatados u olvidados.
También hay que buscar posibles antecedentes familiares de
dientes supernumerarios, ya que se ha referido que la heren-
cia puede desempeñar un papel importante en la génesis
de los mismos(1T). En la exploración clínica se pueden detec-
FIGURA 16. A) Aproximación de las coronas de los incisivos adya-
tar aspectos que nos indican si el niño recibe un buen cui- centes en una paciente con impactación del #11. 13) En este caso tam-
dado dental y físico en general ya que, en caso contrario, las bién existe una pérdida de espacio similar, aunque el incisivo tem-
posibilidades de que un traumatismo dental haya podido poral correspondiente al #21 incluido no se ha exfoliado.
pasar desapercibido son muy superiores.
En los casos de inclusión de un incisivo central perma-
nente puede estar o no presente el correspondiente tempo-
ral. Cuando éste se ha exfoliado, lo más frecuente es que 3.2. Exploración radiográfica
las coronas de los dientes adyacentes al incluido se hayan La exploración radiográfica es clave para el diagnóstico
aproximado (Fig. 16A). Incluso estando retenido el incisivo de las inclusiones de los incisivos superiores, como de cual-
temporal, y como consecuencia de su menor tamaño, tam- quer inclusión. La elección de las proyecciones adecuadas
bién se ha podido producir una cierta aproximación de los nos permite:
dientes adyacentes (Fig. 16B). Si las raíces de dichos dien- - Confirmar nuestra sospecha clínica.
tes divergen marcadamente hay que pensar en la posible pre- - Definir con precisión la localización del diente o dien-
sencia de un obstáculo. tes incluidos.
Cuando se sospeche la inclusión de uno o ambos incisi- - Determinar en muchos casos su causa.
vos centrales superiores permanentes, un aspecto importan-
te de la exploración clínica es la palpación. Si el diente inclui-
do no se encuentra en una posición muy elevada, con fre-
cuencia puede palparse como un engrosamiento más mar-
cado por vestibular. Sin embargo, a veces su situación es
tan profunda que no resulta palpable.
Los incisivos centrales dislacerados se localizan prácti-
camente siempre en una posición muy alta (Fig. 10). Sin
embargo, es frecuente que su borde incisal protruya bajo la
mucosa en el fondo del surco vestibular a nivel de la espina
nasal anterior, resultando fácilmente identificable por pal-
pación e incluso a simple vista (Fig. 17). Excepcionalmen-
te, cuando la raíz del diente dislacerado está ya muy desa-
rrollada, su ápice también puede resultar palpable bajo la FIGURA 17. Incisivo dislacerado haciendo relieve en la mucosa del
mucosa palatina. fondo del vestíbulo.
282 ... M. Virela

t
FIGURA ¡S. A,B) Radiografías periapicales de dos
pacientes con incisivos incluidos.

- Detectar eventuales complicaciones. proponiendo algunas modificaciones a la técnica original,

Además, un diagnóstico radiológico exacto es fundamental aunque en definitiva no la han mejorado substancialmente.
para: Por ejemplo, Ke&'' ) propuso sustituir las radiografías peria-
Determinar si el diente puede o no ser conducido a la picales por oclusales. De esta forma se podía obtener un mayor
arcada. desplazamiento del tubo, lo que facilitaría la observación del
Elegir el acceso quirúrgico idóneo en aquellos casos movimiento de la imagen, con la ventaja adicional de per-
en que esté indicada la cirugía de exposición. mitir ver el diente incluido en toda su extensión. Este mismo
Elegir la biomecánica ortodóncica más eficaz. autor consideraba también que, para una óptima localización
La radiografía panorámica ofrece una importantisima de la posición de cualquier diente incluido, ya sea incisivo
información global (confirmación del diagnóstico, presencia o canino, lo mejor sería combinar esa técnica de desplaza-
o no de un obstáculo, dirección del eje del incisivo, altura...), miento modificada con la radiografía panorámica (es decir,
pero en las inclusiones dentarias tiene claras limitaciones, por una panorámica y una oclusal).
lo que ha de complementarse con otras técnicas de imagen. Sin embargo, la obtención de las radiografías oclusales no
Las radiografías intrabucales retroalveolares (también siempre es sencilla cuando el paciente es un niño y, con un
llamadas periapicales) constituyen la técnica de elección buen entrenamiento, el método convencional de Clark es
(Fig. 18). Permiten confirmar la presencia del incisivo cen- suficientemente informativo. En todo caso se puede incre-
tral impactado, valorar el grado de desarrollo y la morfología mentar la inclinación vertical del tubo en 10° (de 60-65° a
de su raíz y detectar en muchos casos la posible patología
asociada (anquilosis, dislaceración, reabsorciones, etc.). Tam-
bién permiten determinar las causas de la obstrucción cuan-
do existen, ya sean dientes supernumerarios, odontomas, quis-
tes, etc. Sin embargo, este tipo de radiografías no nos sirven
para definir la posición vestíbulo-palatina del diente impac-
tado y del eventual obstáculo en relación con los dientes adya-
centes.
Por otra parte, la información que aportan respecto a la
altura también puede ser engañosa, de forma que un diente
supernumerario situado hacia vestibular puede parecer que
está en una posición más baja que otro situado a la misma
altura pero en una posición más palatina.
Para obviar en gran medida estas limitaciones resulta útil
la obtención de dos radiografías intrabucales retroalveola-
res con distintas angulaciones según la técnica de desplaza- FIGt RA 19. A,B) Método
miento, también llamada parallax o de paralelismo (Fig. 19). paralelismo : Se han obtenido dos radiografías periapicales despla-
zando el tubo de izquierda a derecha. Como en la segunda el diente
Esta técnica fue introducida por Clark en 1910, y desde enton-
supernumerario se ha desplazado en el mismo sentido que el tubo con
ces sigue considerándose el método de elección para la loca- respecto al incisivo incluido, debemos deducir que aquél se encuen-
lización espacial de obstáculos. Con posterioridad se han ido tra situado por palatino con respecto a éste.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos

FIGURA 20. Radiografía oclusal anterior de un paciente con un inci-

sivo central superior permanente incluido.

70-75°) para observar mejor el desplazamiento del incisivo FIGURA 21. Representación esquemática de la incidencia del rayo
impactac o - --"I. para la obtención de las radiografías periapical, oclusal anterior y oclu-
sal estricta.
La radiografía oclusal anterior de la arcada superior
-aquella que se obtiene haciendo incidir el haz de rayos sobre
el dorso de la nariz en dirección al plano oclusal con un ángu-
lo de aproximadamente 60"- ofrece una imagen más amplia sal en las radiografías intrabucal retroalveolar, oclusal ante-
que las retroalveolares intrabucales, pero las raíces de los inci- rior y oclusal estricta.
sivos aparecen falsamente cortas y tampoco orientan sobre Las posiciones relativas en sentido anteroposterior de los
la situación anteroposterior de los objetos (Fig. 20). En defi- incisivos superiores incluidos y de cualquier obstáculo a ese
nitiva, es importante tener experiencia para no incurrir en nivel se pueden ver mediante una Rx lateral tangencial sim-
errores de interpretación, por lo que no está justificado basar ple, (apoyando el tubo perpendicularmente sobre la parte
el diagnóstico en esta proyección. anterior de una mejilla y situando sobre la otra una placa
Se ha afirmado que la mejor información sobre la posi- de las que se utilizan para obtener radiografías oclusales), o
ción vestibulopalatina de un incisivo impactado nos la ofre- una tomografía lateral espiral (Fig. 22).
ce la Rx oclusal estricta (vértex-oclusal) que se obtiene
haciendo incidir el haz de rayos desde la unión del hueso
frontal con los parietales formando un ángulo de aproxi-
madamente 110° con el plano oclusal. Sin embargo, la uti-
lización de esta proyección no está justificada. Por una parte,
los dientes aparecen cortados de través, como pequeños cír-
culos, sin poder obtenerse ninguna información sobre sus raí-
ces ni sobre su situación en el plano vertical{'-`f). Además, la
superposición de imágenes de distintas estructuras anatómi-
cas dificulta a veces la interpretación.
Por otra parte, y ello es fundamental, diversos órganos
vitales como el cerebro, la hipófisis, el tiroides y los cristali-
nos sufren una radiación innecesaria(''), particularmente si
se utiliza el aparato convencional (de 60-70 kV y 5 a 15 mA).
Aunque se ha argumentado que ese problema se puede obviar
en parte mediante la utilización de una pantalla de intensi-
ficación(2 ), lo cierto es que los radiólogos expertos desacon-
sejan el uso de esta proyección.
La figura 21 nos describe esquemáticamente la inciden- FIGURA 22. Tomografía convencional espiral (con aparato Scano-
cia del haz de rayos y su angulación respecto al plano oclu- ra) en la que puede verse un incisivo central superior incluido.
284 ... M. LVarela

TABLA HL Principios terapéuticos generales aplicables al tratamiento de los incisivos superiores permanentes incluidos

1. Abordar el problema con "mentalidad multidisciplinaria", sabiendo que habrá de ser discutido en muchos casos entre el
ortodoncista, el cirujano oral y, si es preciso, el radiólogo maxilofacial, el periodoncista u otros expertos.
2. Evaluar desde el principio la posible maloclusión que acompañe la inclusión y programar su tratamiento a corto, medio y largo
plazo, pero sin olvidar que...
3. La resolución de la inclusión resulta prioritaria en el marco de la eventual maloclusión del paciente, y debe abordarse en el
momento adecuado, independientemente de la pauta que se vaya a seguir en el tratamiento global de aquélla.
4. No diseñar el tratamiento mientras no se haya establecido un diagnóstico preciso de la posición del incisivo o incisivos
incluidos y, si es posible, de la etiología de la inclusión.
S. Cuando la causa sea de naturaleza obstructiva, eliminar lo antes posible el obstáculo una vez resulte accesible y la edad,
madurez y otras circunstancias del niño lo permitan. De esa forma es posible que incluso pueda evitarse en el futuro la
necesidad de un tratamiento de ortodoncia.
6. No realizar en el mismo tiempo quirúrgico la eliminación del obstáculo y la exposición del diente incluido si éste no tiene al
menos dos tea ¡o,. de su rail. formada.
7. Cuando no exista espacio disponible en la arcada, prepararlo ortodóncicamente antes de tomar ninguna otra medida. ¡Sin
espacio ninguna inclusión podrá resolverse adecuadamente?
8. Una vez confirmada la existencia de espacio suficiente en la arcada para el incisivo incluido, conceder un tiempo, siempre que
sea posible, para que pueda producirse su erupción espontánea. ¡El periodonto lo agradecerá'.

9. Si se decide la exposición quirúrgica, no realizarla cuando el diente impactado está todavía demasiado alto en el fondo del
vestíbulo, a menos que se trate de una dislaceración radicular con el borde incisal orientado hacia la espina nasal.
10. Realizar una técnica de exposición quirúrgica con colgajo de reposición apical o de erupción cerrada en función de las
características del caso. Nunca de exposición abierta simple a no ser que el diente aparezca ya recubierto de encía insertada,
protruyendo por cl reborde gingival.

Sin embargo, si el paciente está todavía en dentición mixta
precoz, la observación con esta proyección se ve dificultada
por la normal superposición de los dientes temporales, los
permanentes ya erupcionados y los gérmenes que están aún
dentro del hueso.
Los incisivos dislacerados que, como hemos dicho, se pre-
sentan habitualmente en el fondo del vestíbulo con el borde
incisal evertido hacia labial y la raíz totalmente angulada,
ofrecen en la radiografía intrabucal retroalveolar una curio-
sa imagen en escorpión(--). Sin embargo, para observar bien
este tipo de dientes resulta muy útil la telerradiografía late-
ral de cráneo (Fig. 10B), que se utiliza sistemáticamente
como parte de los registros diagnósticos convencionales en
ortodoncia.
Remitimos al lector al capítulo 10, donde se hace refe-
rencia a la tomografía axial computarizada (TAC) y a la
TAC espiral como método de diagnóstico por imagen de
máxima precisión para el diagnóstico de los caninos inclui-
dos, tanto en lo que se refiere a su localización como a sus
complicaciones. Esa técnica tiene las mismas ventajas e incon-
venientes cuando se aplica al diagnóstico de los incisivos
incluidos: como principal ventaja, la ausencia de distorsión
que puede producirse con las técnicas habituales y como limi-
taciones, la mayor dosis de radiación que recibe el paciente
y el coste todavía relativamente elevado de la exploración.
4. TRATA N 11 EN1'O
4.1. Principios terapéuticos generales
No hay medidas preventivas que puedan evitar la mayo-
ría de las inclusiones de causa obstructiva y, en lo que se refie-
re a las de origen traumático, es difícil dar consejos adicio-
nales a los que ofrecen los pediatras para prevenir todo tipo
de traumatismos en el niño. Así pues, pasaremos por alto la
prevención y nos centraremos directamente en la discusión
del tratamiento.
Cuando, transcurrido el tiempo normal de erupción de
un incisivo central, se confirma radiográficamente su inclu-
sión, hay que poner en marcha cuanto antes los procedi-
mientos dirigidos a resolverla. Aunque más adelante se des-
criben los aspectos relativos al tratamiento específicamente
ortodóncico de estas inclusiones, existen unas normas tera-
péuticas de aplicación general que hemos reunido en el "decá-
logo" que recoge la tabla iIi, y que en parte se desarrollan en
el capítulo 10.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos
Enumeradas esas normas terapéuticas generales, descri-
biremos a continuación los aspectos relacionados con el tra-
tamiento ortodóncico de las maloclusiones que comprenden
la inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores.
Primero se abordarán aquellas consideraciones generales apli-
cables a todos los casos para describir a continuación las espe-
cíficamente indicadas en los distintos tipos de inclusión inci-
sal en función de su causa.
4.2. Tratamiento ortodóncico
4.2.1. Consideraciones generales
El tratamiento ortodóncico de los pacientes con inclusión
de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes
tiene tres posibles objetivos específicos:
a) Preparar el espacio en la arcada cuando éste se ha per-
dido o cuando resulta insuficiente como consecuen-
cia de la eventual maloclusión que acompaña a la inclu-
sión.
b) Alinear los incisivos centrales incluidos cuando erup-
cionan espontáneamente con alteraciones en su posi-
ción.
c) Traccionar si es preciso el diente o dientes incluidos
que se han expuesto quirúrgicamente y reconducirlos
a su posición adecuada.
Por supuesto, si el paciente tiene una maloclusión de
cualquier tipo junto con la inclusión , habrá que diseñar el
tratamiento ortodóncico indicado para resolverla, progra-
mando las actuaciones necesarias a corto, medio y largo
plazo. El proyecto de tratamiento ortodóncico debe hacer-
se considerando el diagnóstico completo de la maloclu-
sión.
A veces no existe otro problema fuera de la inclusión y,
una vez resuelta ésta, no será necesario mantener el trata-
miento; por el contrario, en otras ocasiones, el paciente pre-
senta patología adicional que precisa ortopedia dentofacial,
ortodoncia o cirugía ortognática. En esos casos, el trata-
miento se proyectará siguiendo los criterios aplicables en
otras maloclusiones no asociadas con inclusión de incisivos
aunque sin olvidar, como se ha dicho al enumerar los prin-
cipios generales del tratamiento, que la resolución de la
inclusión es prioritaria. Eso significa que no se debe espe-
rar al momento que sería más adecuado para tratar la posi-
ble maloclusión del paciente, como aconsejan erróneamente
algunos clínicos. No obstante, ello no implica el que pueda
abordarse de una forma también precoz la resolución de
alguna alteración distinta de la inclusión que exija igual-
mente un tratamiento temprano, como puede ser una com-
presión maxilar.
En cualquier caso, centrándonos en el problema de la
inclusión, el tratamiento ortodóncico podrá llevarse a cabo
en un solo tiempo o en dos.
••• 285
4.2.2. Tratamientos ortodóncicos en un solo tiempo
El tratamiento ortodóncico se realizará en un solo tiem-
po en las siguientes circunstancias:
En dentición ^nixta
Cuando el paciente tiene una buena oclusión fuera de
la inclusión de uno o los dos incisivos centrales permanen-
tes. Tras conseguir con el aparato el espacio necesario, la erup-
ción del incisivo se produce espontáneamente y, una vez ali-
neado el frente anterior, no existen ni se desarrollan otras
alteraciones que exijan tratamiento ortodóncico.
En dentición permanente
Cuando en el momento del diagnóstico el paciente tiene
ya la dentición permanente completa o casi completa, en
cuyo caso se utiliza el mismo aparato para:
- La preparación del espacio.
- La eventual tracción tras la exposición quirúrgica en
caso necesario.
- La resolución de otras alteraciones oclusales si exis-
tieran.
4.2.3. Tratamientos ortodóncicos en dos tiempos
Como por lo general el problema se diagnostica cuando
el paciente se encuentra todavía en dentición mixta pre-
coz, no se puede asegurar que cl desarrollo de la oclusión
vaya a ser normal. En esos casos no está justificado mante-
ner hasta la consecución completa del recambio dentario un
tratamiento de ortodoncia dirigido inicialmente a obtener
espacio para el incisivo incluido. Por ello, un buen número
de tratamientos en este tipo de pacientes muy jóvenes se pro-
graman desde el principio en dos tiempos, dejando abierta la
decisión sobre el segundo, el cual puede o no resultar nece-
sario, en función de la evolución.
Primer tiempo
El objetivo del tratamiento ortodóncico en el primer tiem-
po es conseguir espacio para hacer posible la erupción, pre-
feriblemente espontánea, del incisivo incluido. Generalmen-
te se lleva a cabo en el período de dentición mixta temprana,
cuando los únicos dientes permanentes presentes en la arca-
da superior son los primeros molares y los incisivos no impac-
tados. Si una vez obtenido el espacio suficiente se decide espe-
rar la erupción espontánea del incisivo o incisivos incluidos,
se realizará un control radiográfico para determinar su altu-
ra. En estos casos la norma es el retraso en la erupción, que se
hace esperar por lo general más de un año y a veces hasta
tres('"). Por tanto, puede ser aconsejable retirar el aparato mul-
tibrackets y poner algún sistema que asegure el mantenimiento
del espacio como, por ejemplo, una placa de Hawley.
Si la erupción del incisivo o incisivos incluidos parece pró-
xima, puede convenir prolongar este primer tiempo man-
288 ... M. Varela

teniendo el aparato a fin de aprovecharlo para alinear el fren-

te anterior, ya que aproximadamente el 60% de los dientes
impactados que erupcionan espontáneamente muestran un
cierto grado de desalineación.
En cualquier caso, si se mantiene la primera fase de tra-
tamiento hasta conseguir la alineación del frente anterior y
el niño se encuentra todavía en dentición mixta relativamente
precoz, lo más aconsejable es retirar este primer aparato en
cuanto haya cumplido su objetivo, sin colocar ya ningún sis-
tema de retención para no interferir con los cambios propios
del recambio fisiológico. Sólo en pacientes de más edad que
al terminar el alineamiento del frente anterior tienen ya la
dentición permanente completa o casi completa, se termi-
nará el tratamiento ortodóncico en una sola fase. En los demás
casos se dejará al niño en observación periódica hasta que se
produzca el recambio y se decida si es preciso completar la
resolución de la maloclusión mediante una segunda fase de
tratamiento

Segundo tiempo
Una vez obtenido el espacio en la primera fase, la segun-
da puede instaurarse en dos circunstancias:
1 . Simplemente para completar el tratamiento de la malo-
clusión general en aquellos pacientes en los que la
erupción de los incisivos incluidos se ha producido
espontáneamente tras la apertura del espacio en la pri- FIGURA 23 . Primeros pasos en el tratamiento ortodóncico de un
mera fase. paciente con un incisivo incluido . A) Nivelación mediante un arco
2. Para traccionar el incisivo incluido tras su exposición redondo de Nitinol de .014". Se han embandado los primeros mola-
res y se han puesto brackets en los tres incisivos permanentes supe-
quirúrgica en aquellos pacientes en los que no se pro- riores erupcionados, así como en los caninos temporales . B) Incor-
duzca la erupción espontanea o, en los que por algu- poración de un muelle de nitinol para la apertura del espacio. El arco
na causa, se decida acelerarla. de nitinol se ha sustituido por uno de acero de sección cuadrada, de
.016"x.016". Con este nuevo arco se aporta más estabilidad al sis-
tema.
4.2.4. Técnicas ortodóncicas

a) Apertura del espacio

Para obtener espacio algunos clínicos utilizan placas
removibles. Sin embargo, estos aparatos rara vez son reco-
mendables, ya que no permiten un adecuado control radi-
cular. De hecho, a la vez que separan las coronas de los dien-
tes adyacentes al espacio de la impactación, tienden a apro-
ximar sus raíces, las cuales pueden colisionar con el obstá-
culo o con la corona del incisivo impactado dificultando su
progresión.
En el período de dentición mixta, lo más aconsejable es
embandar los primeros molares y adherir brackets a los inci-
sivos permanentes erupcionados para colocar un aparato del
tipo "dos por cuatro" (;"dos por tres" en este caso!). Si los
caninos y primeros molares temporales están todavía firmes,
se pueden incluir en el aparato multibrackets a fin de conse-
guir una mayor estabilidad del sistema. Cuando el paciente
está en dentición permanente se colocan brackets en todos
los dientes de la arcada superior.
Tras un período inicial de nivelación con arcos redondos
ligeros, se irá abriendo el espacio no sólo a nivel de las coro-
nas, sino simultáneamente a nivel radicular, controlando la
torsión e inclinación de las raíces, tanto en sentido mesio-dis-
tal como vestíbulo-palatino. Para ello se irán sustituyendo los
arcos redondos por otros de sección cuadrada o rectangu-
lar. La fuerza de apertura puede obtenerse mediante un mue-
lle de níquel- titanio.
l.a figura 23 nos muestra los primeros pasos en la apertu-
ra ortodóncica del espacio en un paciente con el # 11 incluido.
b) Tracción del incisivo incluido
Cuando, tras un período razonable de espera, no se pro-
duce la erupción espontánea del incisivo incluido o en el
paciente se dan circunstancias que aconsejan acelerarla, se
realizará su exposición quirúrgica por una de las técnicas
recomendadas en el capitulo 13. Por supuesto, se habrá com-
Incisivos centrales superiores pennanentes incluidos
FIGURA 24. Lazada de alambre en torno al cuello de dos incisivos
incluidos para su posterior tracción. Este método ha sido prácticamente
abandonado por los problemas periodontales que puede comportar.
probado previamente que el desarrollo radicular y la acce-
sibilidad quirúrgica son adecuadas.
Como elemento desde el que traccionar el diente impac-
tado se han utilizado diversos dispositivos. En la década de
los 60 se recomendaba la colocación de un lazo de alambre
en torno a la corona del diente con una prolongación desde
la que se ejercía la tracción (Fig. 24). Sin embargo, este méto-
do se fue abandonando por los graves problemas periodon-
tales que comportaba. En efecto, el lazo de alambre, para que
no se deslizara y se desprendiera, tenía que situarse justa-
mente en la unión amelocementaria que, al ser más estrecha
que la corona, actuaba como tope. Ello producía inevita-
blemente afectación de la encía y en muchos casos reabsor-
ción externa y anquilosis('`).
Otros métodos también prácticamente abandonados son
la inserción de un pin para traccionar desde el mismo(,"),
o la realización de un pequeño orificio a través del cual se
enhebra un hilo de alambre desde el que se efectúa la trac-
ción (Fig. 25). Los dos métodos resultan invasivos y con-
llevan el riesgo de alcanzar la pulpa, por lo que con el actual
desarrollo de la adhesión directa carecen por lo general de
justificación, reservándose sólo para casos muy excepcio-
nales. También se han dejado de emplear las coronas de
gil"
A 11B
FIGURA 26. Distintos dispositivos que pueden adherirse mediante composite al diente incluido para facilitar su tracción: A) botones,
13) bracket convencional, C) dispositivo con ojal.
••• 287
FIGURA 25. Hilo de alambre enhebrado a través de un pequeño
orificio practicado en la corona de un incisivo central dislacerado e
incluido. Esta forma de tracción está prácticamente abandonada. Se
reserva sólo para aquellos casos en que la corona está totalmente
invertida.
acero cementadas en el diente impactado durante la ciru-
gía de exposición.
En el momento actual prácticamente siempre se utiliza
la adhesión directa al esmalte con grabado ácido y composi-
te. Tiene la ventaja de que se precisa una superficie expues-
ta para la adhesión bastante pequeña y que no se afectan ni
el diente ni la encía. Sin embargo, cuando se utiliza una téc-
nica de cirugía cerrada, el riesgo de que se desprenda el ele-
mento adherido puede suponer la necesidad de una segun-
da intervención.
Durante el procedimiento quirúrgico se adhiere al dien-
te expuesto un elemento desde el que traccionar, como un
botón, un bracket convencional o preferiblemente un brac-
ket con ojal (Fig. 26). Sin embargo, hasta que el diente impac-
tado llega a incorporarse al arco, esos elementos sirven sólo
para permitir la tracción, no pudiendo transmitir mucha más
información en función de su diseño. Por tanto, no resulta
ventajoso utilizar de entrada un bracket convencional que
siempre es más voluminoso, inmanejable y potencialmente
lesivo para los tejidos blandos, y que además casi nunca se
puede situar en su lugar definitivo en el momento de la ciru-
gía. Lo mejor es adherir en principio un botón o un simple
C
288 ••• M, Varela

FIGURA 28. Con un arco rectangular se ha estabilizado la arcada a

fin de proteger los dientes adyacentes al incisivo que se está extru-
yendo de las fuerzas aplicadas sobre éste.
1 £aaaaaaaaaaaea

rato removibleO. Sin embargo, el control con estos sistemas

es mucho menor.
FIGURA 27. A) Ligadura de alambre atada a un botón y torcida para En cualquier caso, es muy importante utilizar fuerzas sua-
formar pequeños ojales a través de los cuales se introduce un hilo elás- ves y no traccionar nunca desde arcos que no aseguren una
tico. B) Cadenita de oro específicamente diseñada para traccionar dien-
rigidez suficiente cuando el incisivo se encuentre aún lejos
tes incluidos.
de la arcada, ya que pueden sufrir los dientes adyacentes, par-
ticularmente el incisivo lateral (Fig. 28). Cuando el diente
impactado se encuentra ya cerca de la arcada, se puede apro-
dispositivo con ojal, que es pequeño y de contornos suaves, vechar la fuerza transmitida por un arco muy flexible, por
y sustituirlo más adelante por el bracket correspondiente ejemplo de níquel-titanio y de sección pequeña, directamente
cuando el diente se pueda incorporar al arco("). A cualquie- ligado al elemento de tracción (Fig. 29).
ra de estos dispositivos se fija una ligadura metálica de 0,011 " También se ha recomendado el uso de fuerzas magné-
ó 0,012" convenientemente torcida, dejando pequeños oja- ticas, las cuales, desde su introducción en ortodoncia por
les para facilitar la tracción (Fig. 27A). También se han comer- Blechman y Smiley en 1978(36), se han aplicado para fines
cializado placas de adhesión directa unidas a cadenitas de oro muy diversos tales como la distalización de molares(37) o
(Fig. 27B). A continuación se procederá a la tracción del dien- su intrusión(38), la expansión maxilarl3"i e incluso el cierre
te tras estabilizar la arcada preferiblemente con un arco rec- de mordidas abiertas importantes que en principio hubie-
tangular de acero. Para dispensar la fuerza de tracción desde ran podido ser quirúrgicasí111I. Para el tratamiento de las
el aparato multibrackets se pueden utilizar diversos sistemas: impactaciones dentarias se recomienda adherir un imán al
desde los más tradicionales en forma de resortes de distintos diente impactado y otro a un aparato removible, de tal forma
diseños, hilos o cadenetas elásticas, hasta muelles de níquel-
titanio que aseguran una fuerza continua y tan suave como
queramosj32 .
Los elásticos resultan muy manejables, pero no es fácil
calcular la fuerza que dispensan, la cual además tiende a disi-
parse rápidamente con el tiempo(33 31). En consecuencia, para
asegurar una fuerza más o menos continua sería necesario
realizar ajustes cada 7-21 días.
Los resortes, más difíciles de diseñar y manejar, tienen sin
embargo la ventaja de dispensar una fuerza más constante
y mejor conocida en cuanto a intensidad y dirección. En lo
que se refiere a la constancia de la fuerza, los muelles de
níquel-titanio resultan óptimos.
Algunos autores han aconsejado para la tracción métodos
alternativos al aparato fijo multibrackets como por ejemplo FIGURA 29. Mediante un arco hiperelástico de nitinol se nivela el
un arco de Johnson modificado(" ) o incluso algún tipo de apa- diente que se encuentra ya en una posición relativamente baja.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 289

c) "Terminación ortodóncica y retención

FIGURA 30. Imanes utilizados en ortodoncia.
que la atracción entre ambos provoque el desplazamiento
del dienten (Fig. 30). Para sus defensores este método tiene
varias ventajas, particularmente que evita la necesidad de
utilizar aditamentos molestos, que dispensa una fuerza con-
tinua y progresivamente creciente y que no lesiona el perio-
donto ni la encía. Sin embargo, muchos de los que utiliza-
ron en su momento las fuerzas magnéticas las fueron aban-
donando por considerar que no presentaban ventajas evi-
dentes sobre las más convencionales y que, sin embargo, mos-
traban claras desventajas, como la falta de un buen control
o la corrosión de los dispositivos(12,13). Sea como sea, no pode-
mos olvidar que lo importante no es tanto la naturaleza o el
origen de la fuerza como su intensidad o el momento en el
cual se aplica.
La terminación ortodóncica se realiza por las técnicas con-
vencionales que cada ortodoncista considere adecuadas en
función de la maloclusión del paciente. En aquellos casos en
que la erupción haya tenido lugar de forma espontánea, por
lo general no se requieren medidas de retención adicionales
a las indicadas en la maloclusión que tuviera el paciente. Sin
embargo, cuando se ha traccionado el diente tras su exposi-
ción quirúrgica desde una posición muy elevada o ectópi-
ca, es aconsejable adherir un retenedor de alambre trenzado
de canino a canino(44), ya que en algunos casos se produce
una cierta tendencia al "rebote" con la intrusión parcial del
incisivo reconducido y el consiguiente escalón en el frente
anterior.
Hechas estas consideraciones generales, describiremos a
continuación algunos aspectos terapéuticos particularmente
aplicables a las distintas causas condicionantes de impacta-
ción de los incisivos centrales superiores permanentes.
4.3. Aspectos terapéuticos específicos de las distintas
formas de inclusión de los incisivos superiores en función
de su causa
4.3.1. Ectopía
l.a figura 31 nos muestra esquemáticamente el árbol de
decisiones en los casos de inclusión de un incisivo central

Absolutamente ¿El incisivo ectópico r- Si -- Extracción

desfavorable es accesible a la
(incisivo cirugía para su Dejar in
¿Cómo es la irrecuperable) extracción? con control
situación y Rx periódico
IMPACTACIÓ
orientación
POR
eruptiva del
ECTOPIA .. a ....., r,.....
incisivo
Razonablemente - tr Extracción I- Sí --^
ectópico? ,Hay que mantener el espacio
favorable del antecesor
mantener
temporal
el espacio?
si existe Observación de la
erupción espontánea

¿Cómo es el desarrollo radicular

¿Se produce?
del incisivo impactado?
1
1
< 2/3 > 2/3 Sí

1
Postponer Exposición Terminar el caso
la quirúrgica y ortodóncicamente si
exposición tracción es preciso en el
quirúrgica ortodóncica momento adecuado

FIGURA 31. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes por ectopia del ger-
men o gérmenes.
290 •••
¿Existen - Sí -x-
razones
psicológicas o
de otro tipo
- Sí - para acelerar
¿Hay espacio
IMPACTACIÓN la erupción.' No
suficiente en la
POR PÉRDIDA
arcada para cl
,PREMATURA DEL;
diente o dientes
ANTECESOR
impactados? U fase de
tratamiento
ortodóncico
para obtener
espacio
FIGURA 32. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes como consecuencia de
la pérdida prematura del antecesor o antecesores temporales.
superior permanente (o ambos) por formación ectópica del
germen.
Cuando se detecta precozmente esta anomalía, la actua-
ción del clínico dependerá del grado de ectopia. Si no es muy
marcada y el desarrollo radicular del incisivo ectópico es ya
avanzado, lo indicado es simplemente extraer el antecesor
temporal con o sin mantenimiento del espacio dependiendo
del riesgo de pérdida del mismo que exista en cada pacien-
te. De esa forma, en los casos menos graves puede producir-
se la corrección espontánea de la vía de erupción sin nece-
sidad de recurrir a otros procedimientos, como serían la expo-
sición quirúrgica y la tracción ortodóncica, a los cuales se
recurrirá cuando no se observe una buena respuesta espon-
tánea.
Si por algún motivo resultara aconsejable acelerar la erup-
ción del diente impactado en situación ectópica, como va
hemos dicho no hay que realizar la exposición quirúrgica
cuando el desarrollo radicular es aún insuficiente, ni cuando
el incisivo se encuentra en una posición muy elevada. Si el
diente no progresara en la dirección adecuada y fuera nece-
sario realizar su exposición estando situado aún lejos de la
encía insertada, se decidirá cuidadosamente la técnica qui-
rúrgica del tipo "erupción cerrada" que suponga menor ries-
go periodontal en cada caso (véase capítulo 13).
En aquellos pacientes en los que la ectopia sea tan gran-
de que cualquier procedimiento encaminado a la reconduc-
ción del incisivo resulte inviable, se procederá a su extrac-
ción cuando sea accesible y se decidirá el tratamiento susti-
tutivo más adecuado dependiendo de la edad del paciente y
otras circunstancias. Si el diente ectópico resultara inaccesi-
ble o su extracción supusiera riesgos desproporcionados, se
dejará in situ con vigilancia radiográfica periódica.
M Varela
Postponer la
¿Cuál es el exposición quirúrgica
estadio de
desarrollo
radicular? Expo.i-.ion quirúrgica y
trae;'o ('rtodóncica
Esperar la
erupción Se produce?
espontánea
Sí
Terminar el caso
ortodóncicamente en el
momento adecuado
si es posible
4.3.2. Impactaciones por causas traumáticas
• Retención postraumatica o pérdida prematura de los
antecesores temporales por extracción o por avulsión
La actitud terapéutica dependerá de la edad del pacien-
te -fundamentalmente del grado de desarrollo radicular del
incisivo o incisivos impactados- y de si existe o no espacio
suficiente en la arcada para los mismos. La figura 32 nos mues-
tra esquemáticamente el "árbol de decisiones" que puede diri-
gir nuestra actuación ante la impactación por pérdida pre-
matura del anterior.
Cuando el espacio disponible es suficiente, lo aconseja-
ble es la observación sin ninguna intervención activa ya que,
por lo general, la erupción acabará por producirse espontá-
neamente.
Incluso sin ser suficiente el espacio disponible, si en la radio-
grafía panorámica la posición del incisivo impactado es favo-
rable y el incisivo temporal aún no se ha exfoliado, puede ser
aconsejable extraer éste y esperar la erupción espontánea, aun-
que sea ecópica, postponiendo el tratamiento ortodóncico.
El caso n° 1 (Fig. 33) ilustra la forma correcta de actuar
ante la inclusión de un incisivo central superior permanente
por retención de su antecesor que había sufrido necrosis pos-
traumática. El tratamiento pudo proyectarse en una sola fase
y sin necesidad de recurrir a la cirugía.
Pero el espacio disponible en la arcada puede ser clara-
mente insuficiente, bien por las migraciones debidas a la pro-
pia pérdida prematura de los temporales o bien como conse-
cuencia de una discrepancia oseodentaria global con dismi-
nución de la longitud de arcada independiente del episodio
traumático o la extracción. En ese caso el primer objetivo será
recuperar el espacio. Para ello se actuará a nivel local tal como
Inciswos centrales superiores permanentes incluidos ... 29

CASO 1: FIGURA 33 dujo la erupción espontánea del sucesor impactado, en un perí-

Paciente de 10 años de edad que consulta por asincronia en el
recambio de los incisivos centrales superiores. Mientras el izquier-
do erupcionó a su debido tiempo, el derecho no lo ha hecho y per-
siste en la arcada su antecesor temporal, con tina intensa disco-
lora ión. Entre los antecedentes destaca un traumatismo en dicho
diente a los 3 años.
Diagnóstico: Malodusión de Clase 1 en dentición mixta con per-
siste ncia del #51 en la arcada y fístula sobre el #12. En la radio-
grafía panorámica se con finna la impactación del #11.
Tratamiento : Extraer del #51 y esperar la erupción espontá-
nea del #11. Sólo si no se produce, se recurrirá a la cirugía de
exposición. Se guidamente se resolverá la maloclusión en tuna o
dos fases en función del recambio dentario.
Evolución: Tras la extracción del inc~ lateral necrótico se pro-
odo de 12 meses, aunque en una posición elevada y con incli-
nación vestibular. En ese momento se colocó un aparato multi-
brackets en la arcada superior corrigiendo la posición del incisi-
vo. Dada la situación avanzada del recambio, se decidió conti-
nuar el tratamiento en una sóla fase.
Comentario: Este caso ilustra la situación más favorable ante
la inclusión de un incisivo superior permanente por retención
postraumática de su antecesor temporal. Tras la extracción del
temporal necrosado, el espacio disponible, aunque limitado, ha
permitido la erupción espontánea del sucesor impactado. No ha
sido necesaria la cirugía de exposición, y la simetría de los már-
genes gingivales es muy buena (compárese con la situación del
caso 3, en el cual se realizó prematuramente una técnica qui-
rúrgica abierta).

A-E) Registros antes del tra-

tamiento. Obsérvese la pre-
sencia de una fístula que,
aunque depende de la pato-
logía del #5 1, se ha exterio-
rizado sobre el #12.

F
F) #51 extraído. G,11) Imagen clínica y radiografía panorámica después

I,J) Evolución del #11 que erupciona espontáneamente, aunque algo vestibulizado. La fístula ha desaparecido. K) Mediante aparatología fija
se está alineando el frente anterior; la erupción espontánea del #l 1 ha favorecido la obtención de unos márgenes gingivales simétricos.
292 •••
Extracción y
búsqueda de
una solución
alternativa
IMPACTACIÓN V 1 ¿El diente
POR es
UISLACERACIC) N "aprovechable"? ¿Existe
espacio
suficiente en
la arcada' Si -^
Terminación
ortodóncica
del caso
FIGURA 34. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes con dislaceración.
se ha descrito en este mismo capítulo en el apartado de téc-
nicas ortodóncicas.
Cuando el paciente presente otros problemas generales
que potencien la falta de espacio en la arcada se podrán ir
resolviendo simultáneamente . Por ejemplo, mediante un apa-
rato expansor como un Quad Helix, podremos tratar una
oclusión cruzada que coexista con la impactación, con lo que
además obtendremos un aumento de la longitud de arcada
que favorecerá la resolución de esta última. Se trata en cual-
quier caso de una decisión terapéutica que debe hacerse con-
siderando globalmente la situación de cada paciente.
Por lo general, una vez se ha conseguido el espacio, los
incisivos impactados irán avanzando hacia su punto normal
de erupción en el reborde gingival. Sin embargo, es impor-
tante tener en cuenta que , incluso cuando la evolución es
buena , la erupción normalmente podrá hacerse esperar hasta
más de dos años, ya que estos dientes tienen que atravesar
un tejido gingival denso, a veces con fibrosis cicatrizal. No
hay que ceder a la tentación de realizar la exposición qui-
rúrgica demasiado precozmente cuando el diente todavía está
inmaduro o muy alejado del reborde gingival , puesto que las
consecuencias, tanto periodontales como estéticas, son siem-
pre negativas.
Así pues, si en los sucesivos controles radiográficos se
observa una adecuada progresión del incisivo , insistimos en
M. Varela
Preparación
ortodóncica
del espacio
t
1' Cirugia de Adhesión en cara palatina del
exposición de la diente. Tracción hasta que
cara palatina éste rote y sea accesible su
cara vestibular
4
2' Cirugia de ¿La porción apical de
exposición de la cara -- la raíz se puede
vestibular conservar?
2' Cirugia de eliminación del
fragmento radicular apical con
exposición de la cara vestibular
que lo aconsejable es no tomar ninguna actitud activa. En
todo caso, cuando el diente está ya prácticamente a nivel del
reborde de la encía y por la fibrosis de la misma no consigue
perforarla, se puede optar por practicar una pequeña inci-
sión, con lo que la erupción se verá muy acelerada.
Ahora bien , a veces por razones psicológicas o de otra
naturaleza se considera aconsejable realizar la exposición qui-
rúrgica precozmente para acelerar la erupción, pero en cual-
quier caso habrá que esperar a que el desarrollo radicular sea
adecuado y la corona del diente haya alcanzado preferible-
mente el nivel de la encía insertada_
• Luxación intrusiva
El tratamiento de la pseudoimpactación o impactación
secundaria por luxación intrusiva de un incisivo permanen-
te se trata en la sección de este libro dedicada a la trauma-
tología dental y ortodoncia, a la cual remitimos al lector (véase
capítulo 7).
• Dislaceración
Como ya se ha dicho, en la dislaceración radicular, el dien-
te impactado puede encontrarse en una posición muy ele-
vada con el borde incisal orientado hacia la espina nasal. En
esos casos siempre es necesario realizar el tratamiento qui-
rúrgico-ortodóncico en dos fases. La figura 34 nos muestra
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos
un árbol de decisiones aplicable en los casos de impactación
por dislaceración de un incisivo central.
Primera fase del tratamiento
En la primera exposición quirúrgica , la cara palatina del
diente impactado generalmente es la única superficie que
resulta accesible para adherir un elemento que permita su
tracción ortodóncica , el cual puede ser un botón simple o
mejor un dispositivo con ojal . En estos casos la exposición,
faltando a la norma habitual , tiene que hacerse necesaria-
mente cuando el diente se encuentra muy alto en el fondo
del vestíbulo . Y es que, por su orientación , no cabe esperar
una progresión adecuada tal como suele suceder cuando se
elimina el obstáculo que impide la erupción de un diente
cuya morfología y orientación son normales y que dispone
de suficiente espacio en la arcada.
Este primer procedimiento de exposición quirúrgica debe
hacerse siempre por la técnica de "erupción cerrada ", ya que
de otro modo tendremos inevitablemente problemas perio-
dontales.
Segunda fase del tratamiento
Cuando mediante la tracción ortodóncica se consiga la
verticalización del incisivo dislacerado y se haga más acce-
sible la cara vestibular de la corona, se interrumpirá la trac-
ción Ni se decidirá, o bien adherir un nuevo elemento por ves-
tibular mediante una segunda exposición quirúrgica si es pre-
ciso o, si el diente está todavía muy alto pero bien orientado,
se interrumpirá durante un tiempo la tracción, permitien-
do la progresión espontánea del diente. Si ésta tiene lugar a
buen ritmo y el paciente está dispuesto a esperar, se post-
pondrá la segunda intervención. En caso de considerarse nece-
saria esta nueva exposición, se llevará a cabo preferiblemen-
te cuando la corona se encuentre ya en las proximidades de
la encía insertada. La técnica quirúrgica, que en la primera
intervención tenía que ser necesariamente de "erupción cerra-
da", en esta segunda podrá ser de "reposición apical" en fun-
ción de la altura del incisivo. Una vez reconducido el dien-
te a la arcada, se completará el tratamiento ortodóncico en
uno o en dos tiempos dependiendo de la edad del niño y
de otras posibles circunstancias.
A veces, al normalizarse la posición del diente dislacera-
do en el sentido de su eje vertical, el fragmento de raíz angu-
lado tiende a protruir por la tabla externa vestibular, en cuyo
caso se planteará la necesidad de realizar una apicectomía
seguida por el tratamiento del conducto mediante un abor-
daje doble: convencional desde la corona y retrógrado desde
el extremo del ápice amputado«`?.
El pronóstico de los dientes dislacerados así tratados depen-
de de la longitud del fragmento radicular que queda después
de la amputación del ápice. A veces se acepta una longevi-
dad reducida del diente, sabiendo que durante el tiempo en
... 293
que permanezca en boca puede servir como mantenedor del
espacio y con el fin de conservar el hueso para la posterior
colocación de un implante cuando el niño alcance la edad
adecuada. Sin embargo, sorprendentemente, en muchos casos
en que se teme un gran acortamiento radicular, el resultado
después de la reconducción es mucho más optimista.
El caso n° 2 (Fig. 35) nos muestra la evolución de un inci-
sivo dislacerado que pudo ser reconducido ortodóncicamente.
La corona se encontraba totalmente invertida y su cara ves-
tibular estaba muy adherida a la espina nasal anterior por
lo que inicialmente se tuvo que utilizar una ligadura metáli-
ca fina en torno a la corona para despegarla del periostio,
obtener un enderezamiento parcial y poder adherir más ade-
lante un botón por palatino.
En la dislaceración de la corona, por lo general el despla-
zamiento no es tan importante y la cara vestibular suele ser
accesible directamente en la primera exposición quirúrgi-
ca. La porción pretraumatismo de la corona erupciona hacia
labial, mientras que la porción post-traumatismo sigue una
dirección más normal. Dependiendo de la localización de
la angulación coronal, el tratamiento incluirá, en los casos
más favorables, un simple tallado y restauración con com-
posite y, en los más desfavorables, la amputación más amplia
de la porción pretraumática con tratamiento del conducto y
colocación posterior de una corona.
Como conclusión a este apartado se describe un caso (Caso
n° 3, Fig. 36) que subraya la importancia de la colaboración
interdisciplinar en el tratamiento de la inclusión de los inci-
sivos superiores por dislaceración.
4.3.3. Causas obstructivas
La figura 37 recoge un "árbol de decisiones" aplicable
en los casos de inclusión incisal por causas obstructivas.
Si existe un obstáculo, como puede ser uno o varios dien-
tes supernumerarios o un odontoma, deberá eliminarse en
cuanto resulte accesible a la cirugía y el pediatra y los padres
consideren que el niño está preparado para la intervención,
independientemente del grado de desarrollo radicular que
presente el incisivo o incisivos impactados.
Si existe espacio en la arcada, una vez eliminado el obs-
táculo se debe permitir que el incisivo incluido rectifique si
es preciso su dirección y erupcione espontáneamente(4 ). El
criterio a seguir cuando el obstáculo es un quiste dentígero
grande se trata en el capítulo 11. Es importante señalar que,
aun existiendo espacio y habiéndose eliminado adecuada-
mente el obstáculo, una proporción significativa de incisivos
centrales impactados no erupcionan debidamente. No exis-
te acuerdo entre los autores, pero las cifras registradas en este
sentido varían entre el 54 y 78'%,(4'•11). Tampoco sabemos con
certeza los factores responsables de ese retraso eruptivo tras
la cirugía, pero puede deberse a que el diente, para poder lle-
gar a su destino en el reborde gingival, tiene que rectificar su
294 ... M. V'ti rela

CASO 2: FIGURA 35
Paciente de 12 años con antecedentes de traumatismo dentario
en el período de dentición temporal, que consulta por falta de
erupción del #21.
Diagnóstico : Patrón de creci^^riento rnesofacial con tendencia
al prognatismo mandibular. Clase I-111 de Angle con oclusión cru-
zada izquierda completa. Pérdida de espacio para el #21, que en
la radiografía panorámica y la telerradiografía lateral aparece
impactado v con la corona totalmente invertida.
Tratamiento : Expansión de la arcada superior; recuperación del
espacio para el #21; exposición quirúrgica y reconducción a la
arcada del mismo. Corrección de la oclusión.
Evolución : Tras expandir la arcada superior, nivelar la arcada
y obtener espacio para el #21, se realizó una primera exposi-
cicin quirúrgica. Al encontrarse la cara vestibular del #21 total-
mente adherida a la espina nasal, se procedió a disecar dicha
cara con una ligadura metálica y se practicó una primera trac-
ción con un lazo en la misma. A los 3 meses, una vez separado
ligeramente el diente del hueso, se realizó una nueva exposición
y se practicó un pequeño orificio en la corona desde el que se con-
tinuó traccionando por medio de un hilo elástico. Cuando el dien-
te fue más accesible se obturó el orificio y se adhirió un bracket
para terminar el tratamiento. El incisivo reconducido presenta-
ba una moderada discoloración y su raíz aparecía dislacerada
y acortada, pero en buen estado.
Los registros al cabo de 10 años mostraron una excelente esta-
bilidad oclusaly el diente reconducido se mantenía vital, sin modi-
ficaciones aparentes en su raíz.

A-C) Fotografías extraorales e intraoral frontal.

Serie de radiografías panorámicas (D-F) y telerradiografías laterales (G-J) en las que vemos la evolución de un incisivo dislacerado que se
pudo reconducir ortodóncicamente. La corona se encontraba totalmente invertida y su cara vestibular estaba adherida a la espina nasal
anterior, por lo que inicialmente se tuvo que utilizar una ligadura metálica para "disecar" el tejido que mantenía firmemente unido el dien-
te al hueso (E,H,1). En una segunda intervención se perforó la corona para proseguir la tracción (F). En cuanto se consiguió una posición
más favorable, se retiró la ligadura y se sustituyó por un bracket.
isivos centrales superiores permanentes incluidos ... 295

CASO 2: FIGURA 35 (Continuación)

K,L) Progresión del tratamiento. Nl) Radiúgrafia periapical en la que se observa un mode-
rado acortamiento y dislaceración de la raíz una vez alineados los dientes. M

O-S) Registros finales. El #21 presenta una liscoloración y su conducto radi, decido.

TZ) Registros 10 años después de finalizado el tratamiento. La oclusión se ha asentado y el incisivo dislacerado y reconducido se con-
serva bien. Su discoloración no ha aumentado. La estética facial, a pesar de la prognacia mandibular, es excelente.
296 ... M. l'are1i.

CASO 3: FIGURA 36 cejó por el momento comenzar ningún tratamiento de ortodoncia.

Antecedentes :.José Antonio, de 11 años, acudió al Servicio de
Estomatología de la Fundación Jiménez Díaz refiriendo que a los
6 años había sufrido un importante traumatismo maxilar con
la avulsión del #51 y el #61. Tres años después, al no enipcio-
nar el # 11 y el #21, fue remitido al Servicio de Cirugía Maxilo-
facial de su hospital de referencia, donde diagnosticaron la inclu-
sión co n dislaceración radicular de los mismos y realizaron su
exposición quirúrgica, colocándoles serulas lazadas de acero, Segui-
damente recomendaron a los padres ponerse en contacto con un
ortodoncista . Sin embargo, el niño, que vivía en el medio rural sin
acceso fácil a una clínica de ortodoncia , presentó una infección
subcrónica en la zona intervenida y su dentista general desacon-
Durante otros tres años el niño siguió sufriendo periódicamente
episodios de inflamación local que precisaban tratamiento anti-
b iótico. Finalmente, el pediatra de la familia consideró que la mejor
manera de resolver definitivamente el problema era extrayendo
los dientes incluidos con los lazos de acero previamente colocados,
remitiendo para ello al niño a nuestro hospital.
Evaluado el caso, se solicitó a los padres el consentimiento infor-
mado para tratar de reconducir ortodóncicame nte los incisivos
incluidos. Aunque la familia vivía a más de 400 km de nuestra
consulta , aceptaron comenzar un tratamiento de ortodoncia que
se prolongaría durante 30 meses, permitiendo la recuperación (lo,
los incisivos.

A,B) Fotografía facial e intraoral en la primera visita . Obsérvese la presencia de

inflamación en la encía y cara interna del labio atribuible al rozamiento produ-
cido por uno de los dos lazos de alambre insertado dos años antes por un ciru-
jano maxilofacial.

pueden verse los lazos de alambre rodeando los incisivos dislacerados.

E) Cirugía en la que se retiraron las lazadas de

alambre que se habían colocado (íos años antes
en otra institución.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 297

CASO 3: FIGURA 36 (Continuación)

Comentario : El caso de José Antonio, aunque pudo terminarse
feliznmente, pone de manifiesto algunos errores importantes en el
enfoque y actuaciones iniciales:
Antes de la primera intervención se actuó sin una visión mul-
tidisciplinaria : el primer cirujano realizó la exposición de los
incisivos incluidos sin que existiera un proyecto global de tra-
tamiento ortodóncico-quirúrgico. Ni siquiera se aseguró de que
un ortodoncista podría hacerse cargo del caso.
Se utilizó una técnica inadecuada como preparación de la trac-
ción: unas gruesas lazadas en tono a los incisivos con los extre-
mos expuestos en el ambiente oral que propiciaron episodios
infecciosos de repetición y que podrían haber producido una
importante lesión del esmalte y el periodonto.
- El pediatra tomó la decisión de que se extrajeran los dientes
sin asegurarse de su inviabilidad. En esta decisión no intervi-
no ningún ortodoncista.
Afortunadamente, el cirujano oral de nuestra institución decidió
consultar con el ortodoncista antes de realizar la extracción (le
los dientes incluidos y el caso pudo reconducirse con éxito. A pesar
de la imagen radiográfica inicial, un tanto alarmante, el desa-
rrollo de las raíces de los incisivos superiores antes del trauma-
tismo que condicionó la dislaceración era bastante avanzado, por
lo que la morfología y longitud radiculares tras el tratamiento
resultaron muy aceptables.
Aun teniendo que superar las dificultades impuestas por la gran
distancia entre nuestra consulta y la localidad donde vivían el
niño y sus padres, pudimos contar en todo momento con una gran
colaboración por su parte, lo que sin duda constituyó un elemento
fundamental para la resolución del problema. Sin embargo, razo-
nes psicosociales obligaron a interrumpir el tratamiento sin poder
completar la fase (le terminación.

F,G) Dos momentos del tratamiento ort(>dóncico, que permitió reconducir ambos incisivos
a l a a r cada.
-.éntrales

H-l) Fotografías y radiografía panorámica obtenidas tres años después de concluido el trata-
miento. Aunque bastante imperceptibles, se observan las cicatrices producidas por las inter-
venciones quirúrgicas. La longitud de las raíces de los incisivos superiores está conservada y,
dadas las circunstancias del caso , cl resultado puede considerarse satisfactorio. ( Desafortuna-
damente, el tratamiento tuvo que interrumpirse antes de completar la fase de terminación).
298 ••• M. Vareta

Preparación
¿Existe ortodóncica del espacio
^1M1'ACTr1Cló N l Cirugia: espacio
Y OBSTACLE. O Eliminación suficiente
uA: U!\CIi X1!\1'
onstacuto en la ¿La situación del
ELEVADA ael
arcada? - Si -> incisivo y su orientación Si
son favorables?

¿Existen razones
Sí psicológicas o de otro tipo
para acelerar la erupción?

2" Cirugia: Exposición Esperarla

quirúrgica del incisivo y erupción
tracción espontánea

}
¿Se produce?
1
Si

Terminar el caso ortodóncica mente

si es preciso en el momento
adecuado

FIGURA 37. Árbol de decisiones ante un caso de inclusión de uno o ambos incisivos centrales superiores permanentes por obstrucción debi-
da a la presencia de un obstáculo.

vía de erupción, a veces muy desviada, y atravesar el tejido
cicatrizal formado tras la intervención.
Sin embargo, es probable que algunos de los casos en que
la erupción espontanea no se produce se deban simplemen-
te a que no se ha esperado el tiempo suficiente. De hecho,
en un estudio retrospectivo se demostró que, tras un perío-
do máximo de espera de 3 años y cementando una corona
de acero al diente impactado en el momento de la cirugía, el
96% de los incisivos había erupcionado espontáneamenteí'-sí.
A pesar de esta evolución espontánea, generalmente favo-
rable aunque lenta, muchos ortodoncistas, presionados quizá
por los padres del paciente que temen la repercusión psi-
cológica que la alteración estética puede condicionar a su
hijo, se inclinan por comenzar la tracción ortodóncica sin gran
dilación. Sin embargo, hay que insistir una vez más en que,
cuando se opte por la exposición quirúrgica y la tracción orto-
dóncica del incisivo impactado a fin de activar y dirigir su
erupción, es importante que el cirujano y el ortodoncista
actúen coordinadamente y siguiendo los criterios que ya
hemos expuesto repetidamente, puesto que de otro modo
hay un gran riesgo de yatrogenia.
Si no hay espacio disponible en la arcada, la simple eli-
minación del obstáculo rara vez dará lugar a la erupción espon-
tánea del diente, siquiera ectópicamente. Lo habitual es que
se mantenga retenido. Por tanto, está indicada la preparación
ortodóncica del espacio en cuanto el desarrollo radicular del
diente impactado indique que está listo para erupcionar.
En algunos pacientes dicha apertura ortodóncica del espacio
puede hacerse incluso antes de la eliminación del obstáculo,
ya que el acceso quirúrgico al mismo se verá facilitado.
Como hemos dicho con anterioridad, a menos que la acce-
sibilidad sea muy grande, no se recomienda exponer el inci-
sivo en el mismo acto quirúrgico en que se ha eliminado el
obstáculo, por el riesgo de producir afectación periodontal y
debilitar la lámina ósea vestibular. Los dientes así tratados
presentan además una franca asimetría gingival con sus adya-
centes que, aunque mejore algo, siempre va a persistir con el
paso del tiempo, pudiendo exigir cirugía periodontal.
El caso n° 4 (Fig. 38) corresponde a un paciente que pre-
sentaba la inclusión de un incisivo central superior permanente
de causa obstructiva cuyo resultado desde el punto de vista
ortodóncico fue bueno, pero que pudo haber presentado secue-
las gingivales más importantes como consecuencia de una actua-
ción quirúrgica poco coordinada con el ortodoncista.
En efecto, ese caso ilustra una situación tan frecuente
como desafortunada: el paciente contacta en primer lugar
con un cirujano, el cual, sin discutir el problema con el orto-
doncista, realiza la extracción del diente supernumerario y
la exposición del incluido en un mismo tiempo quirúrgico.
En este caso, el cirujano probablemente ha querido evitar
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ... 299

CASO 4: FIGURA 38 Tratamiento: Se proyectó en dos tiempos. 1°fase: recuperación

Antecedentes: Álvam, de 9 años, presentaba impactación del #21,
por la presencia de un supernumerario. En otro centro se había
extraído el supernumerario y expuesto el #21 por una técnica
abierta , a pesar de encontrarse en una posición muy alta a nivel
de la encía no insertada . Tras ocluir la ventana con un cemento
quinirgico, se recomendó tratamiento de ortodoncia.
Exploración : Patrón braquifacial . Dentición mixta avanzada.
Clase 11 de Angle. Aumento de la sobremordida . Corona del #21
parcialmente expuesta y ocluida por un cemento quirúrgico. Pér-
dida de espacio para el #2 1. El #11 presenta una pequeña frac-
tura horizontal que sólo afecta al esmalte, sellada con composite,
que acorta la corona aproximadamente 1 mm.
del espacio para el #21 y reconducción del mismo a la arcada.
2" fase: Tratamiento ortodóncico de terminación.
Evolución: Aunque la primera fase ortodóncica pudo llevarse
a cabo sin problemas, se produjo una evidente asimetría en los
márgenes gingivales de ambos incisivos centrales, como era de
esperar teniendo en cuenta el tipo de cirugía realizada. El perio-
doncista afortunadamente descartó la existencia de pérdida de
inserción y recomendó únicamente vigilancia periódica por su
parte, yunto co^t los cuidados higiénicos habituales. En unción de
la evolución se realizaría la cirugía tuucogingival necesaria, ade-
más de la restauración del # 11 fracturado.

A) Radiografía panorámica antes de la primera ciru-

gia. Obsérvese el supernumerario. B-E) Algunos regis-
tros después de la cirugía practicada en otro cen-
tro y antes de comenzar nuestro tratamiento. Obsér-
vese como se ha realizado la exposición abierta en
zona de encia no insertada.

F-l 1) Varios momentos de la primera fase del tratamiento ortodóncico.

m
1) Fotografía intraoral una vez terminada la
primera fase. Obsérvese la asimetría de los
márgenes gingivales Los bordes incisales tam-
bién son asimétricos como consecuencia de
la fractura de esmalte del #11.
I,K) Fotografías intraorales a los 18 meses, inmediatamente antes de comenzar la segunda
fase. La asimetría de los márgenes gingivales ha disminuido algo, aunque en parte ello se
debe al "rebote" de la extrusión ortodóncica del #11 que pone de manifiesto el verdadero
alcance de la fractura de esmalte (K).
300 •••
al paciente una segunda intervención y también ha elegido
la técnica quirúrgica más sencilla, quizá para acortar la ciru-
gía, lo que siempre es deseable cuando el paciente es un
niño. Sin embargo, cualquier ortodoncista experto hubie-
ra recomendado a ese cirujano extraer el supernumerario y
exponer el incluido por una técnica cerrada, o incluso extra-
er sólo el supernumerario y posponer la exposición para dar
la oportunidad al diente de erupcionar espontáneamente,
o al menos situarse en una posición más favorable. Con ello
no se hubiera producido la asimetría de los márgenes gin-
givales.
Afortunadamente no ha habido afectación periodontal y la
repercusión estética del problema es escasa, ya que la línea de
sonrisa de Alvaro es baja. Por otra parte, el defecto se va ate-
CASO 5: FIGURA 39
Antecedentes: Carmen, de 11 años de edad, consultó por pre-
sentar falta de erupción de uno de sus incisivos centrales perma-
nentes.
Exploración: Dentición permanente prácticamente completa, a
A-G) Registros antes del tratamiento orto-
dóncico. Obsérvese el diente supernumera-
rio que obstruye la erupción del # 11.
^, ÍG• '. 4 11 está erupciunando
M. l^arela
nuando con el paso del tiempo. Por supuesto, en este caso no
se ha planteado intruir el incisivo contralateral para nivelar
los márgenes gingivales, ya que se trata de un problema de erup-
ción alta de uno de los incisivos, que no se debe compensar
actuando en el contralateral que se encuentra en una posición
adecuada. Quizá, al final del segundo tiempo del tratamiento
el periodoncista tenga que realizar una pequeña nivelación de
los márgenes, pero en cualquier caso el pronóstico es muy bueno.
Este caso subraya una vez más la necesidad de que se esta-
blezca una excelente comunicación ortodoncista-cirujano
antes de la intervención para que entre ambos se discutan los
procedimientos más indicados.
Por el contrario, el caso n" 5 (Fig. 39) ilustra la actua-
ción adecuada ante una situación similar.
excepción del # 11. Clase 11 de Arigle. Aproximación de las coro-
nas del # 12 y el # 2 1. Discreta prognacia maxilar. En la radio-
grafía panorámica se confirmó la sospecha diagnóstica de inclu-
sión del #11 y se descubrió la presencia de un diente superru-
nierario que obstruía su erupción.
1) Radiografía panorámi-
ca durante el tratamiento:
ba obtenido espacio
^pontáneamente.
Incisivos centrales superiores permanentes incluidos ••• 301

CASO 5: FIGURA 39 (Continuación)
Tratamiento : Se decidió extraer inmediatamente el diente super-
numerario y como el incisivo incluido estaba situado a una altu-
ra moderada y mostraba un buen desarrollo radicular sin alte-
raciones morfológicas ni otros hallazgos patológicos, se decidió
realizar un tratamiento ortodóncico en un sólo tiempo con el obje-
to de recuperar el espacio para el # 11 esperando su erupción
espontánea y corregir sin interrupción la maloclusión.
Evolución: Como era de esperar, la erupción espontánea se pro-
dujo en un período razonable de tiempo, por lo que se pudo seguir
el plan de tratamiento previsto con buenos resultados. No se con-
sideró necesaria la utilización de retención fija, empleándose rete-
nedores removibles convencionales.
Comentario: Este caso ilustra la situación ideal en la cual es posi-
ble evitar la cirugía y resolver el caso únicamente por medios orto-
dóncicos en un período razonable de tiempo. El haber podido pre-
parar el espacio e ir resolviendo la maloclusión, dando tiempo a
la erupción espontánea del incisivo, ha permitido obtener un buen
resultado desde el punto de vista no sólo oclusal sino también perio-
dontal, con una razonable simetría de los márgenes gingivales
de los incisivos. No podemos olvidar la contribución de Carmen,
cuya colaboración e higiene fueron excelentes en todo momento.

I•N) Fotografías faciales e intraorales inmediatamente después de finalizado el tratamiento

0-T) Fotografías faciales, radiografía panorámica y fotografías intraorales a los dos años de haberse finalizado el tratamiento.
302 ...
5. PRONÓSTICO
El pronóstico de los incisivos centrales superiores inclui-
dos depende de muchos factores, entre otros: la causa de la
inclusión, la localización del diente, la existencia de com-
plicaciones y el tratamiento aplicado, todo lo cual ha sido dis-
cutido ya en este capítulo.
El desarrollo radicular de los incisivos incluidos antes del
tratamiento suele ser congruente con el del resto de la denti-
ción, aunque a veces las circunstancias de la inclusión pueden
condicionar un cierto acortamiento de la raíz que, si es poco
importante, no debe afectar al pronóstico. Por el contrario,
el tipo de cirugía de exposición y la experiencia del cirujano
son fundamentales para la salud periodontal del diente y, en
consecuencia, para su supervivencia a medio y largo plazo.
Igualmente resulta clave el manejo de las fuerzas extrusivas
por parte del ortodoncista. Al traccionar el diente impactado
mediante las fuerzas adecuadas se favorece la regeneración de
hueso(-), mientras que si esas fuerzas son excesivas, la extru-
sión es muy rápida pero el tejido óseo se degrada e incluso
puede ponerse en peligro la vitalidad del diente.
Un aspecto en el que siempre hay que insistir y que tiene
un gran valor pronóstico es la higiene. Muchos pacientes
no consiguen mantener una buena higiene, particularmen-
te después de la cirugía de exposición. La inflamación cró-
nica de los tejidos blandos periodontales interfiere con la
regeneración ósea afectando a la supervivencia del diente a
largo plazo.
En el caso de la dislaceración, Lin(`") refiere como facto-
res pronósticos más importantes la posición del diente, el
grado de dislaceración y el estadio de desarrollo radicular. En
cuanto al punto en que se localiza la angulación, si se trata
de una dislaceración radicular, el pronóstico será mejor cuan-
to más apicalmente asiente la angulación, mientras que en la
dislaceración de la corona cuanto más incisalmente.
En conclusión: la evolución a la larga de las inclusiones
de los incisivos superiores permanentes vendrá dictada por
factores relacionados con el paciente y su patología, pero en
gran medida también por el buen criterio de los profesio-
nales que intervengan en su tratamiento y la perfecta coor-
dinae ion de sus ac tuae iones.
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 10 Caninos superiores
incluidos por palatino
Margarita Varela
Exceptuando el cordal inferior, y en algunas estadísticas
también el superior, el canino maxilar es el cliente que con
mayor frecuencia presenta alteraciones eruptivas(' =).
La inclusión de los caninos constituye una alteración muy
común en cualquier consulta de ortodoncia y es la patología
que con mayor frecuencia remiten los ortodoncistas a los
cirujanos (,más del 50% de sus referencias a cirugíal)(3). Sin
embargo, existe bastante confusión, tanto en lo que se refie-
re a la propia definición del problema como al estableci-
miento de su verdadera prevalencia. De hecho, si se analiza
la literatura publicada sobre el tema, se encuentra una gran
falta de uniformidad en la definición del concepto inclusión-
impactación de los caninos, de tal forma que en muchas inves-
tigaciones se han mezclado sin distinción casos de caninos
incluidos por palatino e impactados por vestibular, lo que
indudablemente ha restado valor a sus conclusiones.
En una patología cuyo diagnóstico y tratamiento exige
con frecuencia una gran colaboración interdisciplinar es impor-
tante homologar, no sólo la semántica, sino también los cri-
terios para que la comunicación entre los distintos profesio-
nales implicados resulte eficaz.
1. DEFINICIÓN
Se han propuesto numerosas definiciones, lo que pone de
manifiesto las discrepancias conceptuales antes señaladas.
Para Thilander y Jakobsona "un diente impactado (o inclui-
do) es aquel cuya erupción está considerablemente retrasada,
existiendo signos clínicos o radiológicos indicativos de que no va
a proseguir". Estos autores, de acuerdo con Hurme('), hablan
de erupción retrasada de los caninos superiores cuando no se
ha producido a los 12,3 años en las niñas y los 13,1 en los
varones, teniendo en cuenta que a esa edad ya han erupcio-
nado en el 80% de todos ellos.
En cualquier caso, esta definición es muy amplia y, aun-
que actualmente la mayoría de los autores mantienen una
postura restrictiva considerando como caninos incluidos sólo
los localizados por palatino, otros siguen metiendo en la misma
"cesta" los incluidos por palatino y los impactados por vesti-
bular. Si para unos ambos tipos de inclusión corresponden
a patologías totalmente distintas('-] 11.1-un trastorno genuino
de la erupción los incluidos por palatino y una consecuencia
de la falta de espacio los impactados por vestibular-, otros
continúan defendiendo que se trata de dos expresiones clí-
nicas de un único proceso patológico.
A ese desacuerdo conceptual básico se añaden también
discrepancias en cuanto a denominación, lo que contribuye
a una mayor confusión. En este libro se han adoptado con-
vencionalmente los términos caninos incluidos por palatino y
caninos impactados por vestibular, aunque en la terminología
anglosajona se suelen utilizar los adjetivos "impacted", "une-
rupted" o "displaced" (impactado, no erupcionado o desplaza-
do, respectivamente) para nombrar indistintamente ambos
procesos.
Este capítulo se centra en los caninos incluidos por pala-
tino, a los que se denomina con las siglas CMIP, subrayando
cuando sea pertinente las diferencias fundamentales con
los impactados por vestibular, los cuales se describen a su vez
en el capítulo 11.
2. PREVALENCIA
Las cifras de prevalencia publicadas son muy discrepan-
tes, lo que puede atribuirse, por una parte, a los problemas
de definición en el diagnóstico que se han referido y, por otra,
al tipo de poblaciones analizadas. En efecto, no se aplican en
todas las muestras los mismos criterios para definir con pre-
cisión los casos diagnosticados como CMIP, y además los
3U6 •••
estudios de prevalencia se han efectuado unas veces en series
de población general con distintos segmentos de edades y
otras en series de pacientes que habían solicitado tratamien-
to de ortodoncia por diferentes causas. Lógicamente, el por-
centaje de pacientes con caninos incluidos en el segundo tipo
de muestras siempre habría de ser muy superior.
La prevalencia en la población general varía entre el 0,27%
en una muestra de pacientes japoneses(]" y valores próximos
al 3`h, en otras de individuos de raza caucásica('-' 2.131. La inclu-
sión es bilateral en un 8%-45% de los individuos afecta-
dosi4-19). En cuanto a la relación entre inclusión por palati-
no e impactación por vestibular varía entre 2/1 y 9/1(', `'" 1.
También se han registrado diferencias significativas en
cuanto a la prevalencia de esta patología en función del sexo
y de la raza. En efecto, los CMIP parecen ser más frecuentes
en las mujeres, con razones que oscilan entre 2,3/1 y
3/1(=,1"21.2'). Algunos autores han atribuido estas discrepan-
cias a la menor demanda de tratamientos de ortodoncia por
parte de los varones y se ha señalado que, eliminando ese
sesgo, las proporciones tenderían a igualarse(23). Sin embar-
go, en una serie española, con las correcciones adecuadas
en función de la demanda de tratamiento por uno y otro sexo,
seguimos encontrando un claro predominio femenino(-'').
En cuanto a las diferencias étnicas, los caninos incluidos
por palatino son 5 veces menos frecuentes en las poblacio-
nes orientales que en las de origen europeo, mientras que en
las primeras son mucho más comunes las impactaciones por
vestibular('). Ello se ha atribuido a la gran prevalencia de hipo-
plasia maxilar en las poblaciones de origen asiático("!. Tanr
bién son muy poco frecuentes los CMIP en las etnias afri-
canas, lo que ha llevado a concluir que se trata de un rasgo
predominantemente europeo.
3. ETIOPATOGENIA
No hay una sola causa a la que puedan atribuirse todos
los casos de CMIP y de hecho esta patología se considera típi-
camente multifactorial(O ). La tabla 1 recoge los factores más
importantes que se han implicado en su etiopatogenia.
3.1. Factores vinculados al desarrollo
3.1.1. Desarrollo y erupción normal del canino
En el período de dentición temporal, los incisivos late-
rales superiores se encuentran situados en un plano poste-
rior al de los centrales y los caninos, y la imagen radiográfica
sugiere un significativo apiñamiento (Fig. 1). A medida que
se van reabsorbiendo las raíces de los incisivos centrales tem-
porales, sus sucesores van erupcionando y desplazándose hacia
vestibular. Simultáneamente los incisivos laterales prosiguen
su desarrollo intraóseo v también van moviéndose hacia ves-
M. Varela
TABLA 11. Factores implicados en la etiopatogenia de la
inclusión por palatino de los caninos superiores
1. Factores vinculados al desarrollo.
2. Ectopia idiopática del germen.
3. Exceso de espacio (agenesia de los incisivos laterales,
incisivos laterales microdóncicos o conoides, agenesias
múltiples, microdoncia generalizada, hueso basal grande).
4. Obstáculos (odontomas, supernumerarios, quistes,
dislaceración radicular de los dientes adyacentes, falta de
reabsorción de las raíces de los antecesores, displasia en la
sutura maxilar-premaxilar, fisura palatina).
5. Traumatismos.
6. Anquilosis.
7. Herencia.
8. Causas generales (procesos febriles, alteraciones endocrinas
y nutricionales e irradiación).
tibular. En sentido lateral, al descender los incisivos centra-
les, las coronas de los laterales aún no erupcionados presio-
nan sobre sus raíces, favoreciendo en muchos casos la apa-
rición de un pequeño diastema central. Al ir progresando la
erupción de los incisivos laterales, se observa con frecuen-
cia una inclinación distal de sus coronas, dando lugar a la típi-
ca imagen de "dientes en patito feo" i-6! (Fig. 2). A partir de
ese momento, las raíces de los incisivos centrales van adqui-
riendo poco a poco un mayor paralelismo y el diastema cen-
tral tiende a cerrarse
Pero, ,qué sucede con los caninos? Según Dewel, "nin-
gún diente despierta más interés que el canino superior desde
el punto de vista de su desarrollo" {27). En efecto, como ya apun-
taba Broadbenti2 I hace más de 60 años, la trayectoria que
tiene que recorrer el canino desde el punto en que se forma
su germen cerca del suelo de la órbita, por fuera de la fosa
piriforme, hasta que llega a emerger en la arcada, es mucho
más largo y complejo que el que sigue cualquier otro dien-
te -,más de 20 mm'.-, lo que ya de por sí justificaría un mayor
riesgo de sufrir desviaciones. A los 3 años de edad el cani-
no se encuentra en tina posición muy elevada en el maxi-
lar y presenta una inclinación mesial y ligeramente palatina
que va desapareciendo a medida que desciende y entra en
contacto con las raíces de los incisivos laterales, a pesar de
lo cual en muchos casos erupciona con una clara inclinación
mesial(2 ). La rectificación de la trayectoria eruptiva del cani-
no no se produce precozmente, sino sólo en el segundo esta-
dio de la erupción, en torno a los 9 años de edad, y presen-
ta además una considerable variabilidad individual('). A par-
tir de ese momento el canino cambia su trayectoria erupti-
va mesial enderezándose unos 7° y va erupcionando como
si se deslizara sobre las caras distales de las raíces de los inci-
sivos laterales, los cuales a su vez también se enderezan.
 Caninos superiores incluidos por palatino
i
FIGURA 1. Radiografía panorámica de una niña de 5 años. Los inci-
sivos laterales superiores se encuentran situados en un plano posterior
al de los centrales y los caninos.
FIGURA 3. En el proceso de erupción normal del canino, su corona
puede palparse, e incluso observarse protruyendo en el hueso alveo-
lar dos o tres años antes de que aparezca en la arcada.
Simultáneamente la raíz del canino temporal se reabsorbe
poco a poco y el permanente erupciona cuando el niño tiene
entre 11 y 13 años. Durante este proceso la corona del cani-
no puede palparse, e incluso observarse protruyendo en el
hueso alveolar dos o tres años antes de que aparezca en la
arcada (Fig. 3).
Radiográficamente se puede observar cómo durante un
cierto período de tiempo los caninos se superponen sobre las
raíces de los laterales pero, una vez completado el desarrollo
radicular de estos últimos, si no existe un trastorno en la
vía eruptiva del canino ni tina marcada falta de espacio, por
lo general desaparece esa superposición(29). Como se verá más
adelante, este signo es fundamental para valorar el riesgo
de inclusión por palatino y establecer medidas preventivas
en caso necesario.
Teoría de la "guía de la erupción"
En la década de los 60, Milleri-,"^ primero y posteriormente
BassI'11 observan una mayor prevalencia de CMIP en pacien-
tes con agenesia de incisivos laterales. Ambos autores con-
cluyen que al faltar la raíz del incisivo lateral, el canino, ini-
••• 307
FIGURA 2. Imagen típica de "dientes en patito feo" por presión de las
coronas de los caninos sobre las raíces de los incisivos laterales en el
proceso de erupción normal.
FIGI IRA 4. El #12 conoide parece obstaculizar la erupción del #13
que se encontraba incluido por palatino. El #23 ha erupcionado nor-
malmente aunque existe agenesia del #22.
cialmente inclinado hacia mesial, carecería de la guía nece-
saria para rectificar fisiológicamente su dirección y seguiría
erupcionando hacia mesial y palatino. Veinte años después y
tras una serie de investigaciones, Beckeri"i y Brin(23) com-
prueban que la inclusión de los caninos no se asocia tanto
con agenesia de los incisivos laterales, sino sobre todo con
malformaciones morfológicas de los mismos, particularmente
microdoncia y dientes conoides (Fig. 4). Así, mientras que en
su muestra control apenas el 49'o de los individuos presen-
taban microdoncia de laterales y el 1,8% dientes conoides,
en la serie de pacientes con caninos incluidos esos porcen-
tajes se multiplicaban, respectivamente, por 7 u 8. En el caso
de las agenesias, que afectaban al 1,3% de los individuos de
la muestra control, el factor de multiplicación en la serie de
caninos incluidos sólo era de 3. Sin embargo, en otros estu-
dios esta asociación no se vio siempre confirmada, o al menos
no con tanta significación(-I.3-2 4).
Miller había señalado previamente que como la raíz de
los dientes microdóncicos o conoides no es proporcional-
mente pequeña, podría mantener la función de guía del cani-
no. Sin embargo las cifras puestas de manifiesto en los estu-
308 ...
dios posteriores contradijeron esta interpretación de los
hechos. Becker propuso una nueva explicación reforzando la
teoría de la guía de la erupción al señalar que las raíces de los
dientes microdóncicos, aunque en efecto pueden llegar a
alcanzar un buen tamaño, se desarrollan mucho más tarde,
por lo que no actúan como guía del canino en el momento
crítico en que dicha guía resulta necesaria. El canino, una vez
se desvía de su trayectoria, ya no consigue recuperarla, aun-
que la raíz del incisivo lateral adyacente termine por tener
una longitud y grosor prácticamente normales. De hecho esa
raíz del incisivo lateral microdóncico desarrollada tardíamente
acaba comportándose como un obstáculo que impide la even-
tual rectificación de la erupción del canino, la cual sí se pro-
duce en muchos casos de agenesia.
Sin embargo la teoría de la guía de la erupción no puede
explicar la etiopatogenia de todos los casos de CINIIP ya que,
si bien es cierto que un porcentaje próximo al 500,% de los
mismos se asocian con alteraciones de los incisivos laterales
adyacentes (agenesia, microdoncia o dientes conoides), el
resto se acompañan de incisivos laterales totalmente nor-
males(3').
3.1.2. Retraso generalizado en la erupción dentaria
En los pacientes con CMIP se observa con frecuencia
un retraso de la edad dental que parece afectar más al varón
que a la mujer y que ha sido invocado por algunos autores
como causa, al menos coadyuvante, de la tendencia a la inclu-
sión de los caninos en base a la teoría de la guía de la erup-
ción(36). Otros, sin embargo, consideran el retraso eruptivo
generalizado como parte de un conjunto de alteraciones aso-
ciadas entre sí -entre las que se cuenta la inclusión de los
caninos superiores- y que comparten un origen genético
común1"1.
3.2. Ectopia idiopática del germen
Para Becker y cols.P1) el CMIP no se forma ectópicamen-
te, como sucede con las transposiciones, sino que en la mayo-
ría de los casos el ápice de la raíz está situado en el lugar ade-
cuado y la inclusión se debe simplemente a una mayor o
menor inclinación del diente hacia palatino. No coinciden
con este criterio Peck y cols.M, quienes consideran que un
gran número de casos de CMIP responden a una auténtica
ectopia del germen comparable a la que se da en las trans-
posiciones y que está condicionada genéticamente como el
resto de las alteraciones dentarias con las que frecuentemente
se asocian ambas patologías.
En realidad los ortodoncistas con una cierta experiencia
en el tratamiento de CMIP no pueden apoyar del todo la tesis
de Becker, ya que seguramente se han enfrentado a bastan-
tes casos en los cuales el ápice de la raíz del canino no esta-
ba alineado con el del resto de los dientes, lo que ha exigi-
do movimientos de gresión y torsión mucho más comple-
NI. Varela
FIGURA 5. En este paciente de 9 años el ápice de la raíz del #23 se
encuentra en una posición ectópica y acabará evolucionando hacia
la inclusión por palatino.
jos que los simples movimientos de inclinación que hubie-
ran bastado si la teoría de Becker fuera cierta en todos los
pacientes (Fig. 5).
3.3. Exceso de espacio
Algunos autores han invocado la falta de espacio por api-
ñamiento(37 -39) o compresión de la arcada superior(411) como
una causa frecuente de inclusión de los caninos, aunque a la
luz de los estudios publicados más recientemente ese criterio
no se puede mantener en el caso de los CMIP(t.2321hl). Evi-
dentemente quienes han defendido esta opinión sobre una
base estadística no han separado adecuadamente en sus series
los pacientes con CMIP de los impactados por vestibular.
Cuando existe falta de espacio en la arcada en el período
de dentición mixta, el incisivo lateral no puede desplazarse
hacia labial y tiende a erupcionar por palatino. A su vez el
germen del canino, cuya posición fisiológica en ese momen-
to es más vestibular, tampoco puede desplazarse hacia su
punto de erupción normal en la arcada, ya que se encuen-
tra atrapado entre la cavidad nasal, la órbita y la pared ante-
rior del seno(e» y; o bien queda impactado a ese nivel, o si con-
sigue erupcionar lo hace en una posición vestibular más o
menos elevada. En cualquier caso, su eventual desplazamiento
hacia palatino queda totalmente bloqueado, lo que explica
por qué es tan raro encontrar un CMIP cuando existe falta
de espacio en la arcada.
Numerosos estudios epidemiológicos han confirmado que
en la inclusión por palatino de los caninos superiores la situa-
ción es precisamente la contraria, constatándose en un 85%
de los casos un espacio suficiente, o incluso excesivo, en la
arcadaV,) (Fig. 6). Como ya se ha dicho antes, este trastorno
de la erupción se asocia con incisivos laterales ausentes o
microdóncicosf'd1821,23.33.42), agenesias múltiples( 13), micro-
doncias generalizadas( 17,11) o un hueso basal proporcional-
mente grande como el que se da en la mayoría de los casos
de Clase lI división 2', a pesar de que exista un aparente api-
ñamiento en el frente anterior(6) (Fig. 7).
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 309

FIGURA 6. La inclusión por palatino del #23 se asociaba en este

paciente con un exceso de espacio en la arcada. Obsérvense los dias-
tentas múltiples.

Todo ello hace que la gran mayoría de las maloclusiones

que se asocian con CMIP se traten sin extracciones, a dife-
rencia de lo que sucede con muchas de las que se acompa-
ñan de caninos impactados por vestibular que exigen con
gran frecuencia la extracción de bicúspides para resolver el
apiñamiento (capítulo 5). En un estudio reciente"' se ha detec-
tado un claro dismorfismo sexual en cuanto a la asociación
de CMIP con la disminución del tamaño de todos los dien- FIGURA 7. Caninos incluidos en una paciente con Clase 11 división
tes y con las alteraciones morfológicas de los incisivos late- 2'. En esta forma de maloclusión, el aparente apiñamiento en el fren-
rales superiores. En dicho estudio se encontró que esa aso- te anterior en realidad enmascara una base ósea grande y, por tanto,
un exceso real de espacio.
ciación se daba sólo en los varones que presentaban ade-
más retraso en la edad dental, pero no en los que no mos-
traban tal retraso, como tampoco en las mujeres. Los auto-
res concluyeron que desde el punto de vista genético podría 3.4.1. Odontomas y dientes supernumerarios
haber dos subpoblaciones de pacientes con CMIP. Más de un 50% de los odontomas se localizan precisa-
mente en la región próxima al canino maxilar( 4) (Fig. 8A)
3.4. Obstáculos y pueden obstaculizar su erupción incluso cuando no tienen
La presencia de un obstáculo puede ser la causa de un un gran tamaño (Fig. 8B). Los dientes supernumerarios, que
bloqueo eruptivo del canino y su eventual inclusión por pala- constituyen una de las causas más importantes de impacta-
tino aunque, a diferencia de lo que ocurre con la impacta- ción de los incisivos superiores (capítulo 9), son también una
ción de otros dientes, no es frecuente identificar este tipo de causa reconocida, aunque mucho menos frecuente de inclu-
agentes causales en el caso de los CMIP. sión del canino superior(446) (Fig. 9).

FIGURA 8. A) Un
gran odontoma ha
producido la impac-
tación del #14 y la
inclusión del #13
por palatino. B) Un
pequeño odontoma
ha provocado la
inclusión por palati-
no del #23.
310 ... ,M. Varela

FIGURA 9. Un diente super-

numerario es la causa de la
inclusión por palatino del
# 13. A) Radiografía panorá-
mica. B) Radiografía oclusal.

3.4.2. Quistes
Un quiste radicular por patología periapical en el cani-
no temporal puede constituir un obstáculo que interfiera con
la erupción del sucesor permanente provocando su inclusión.
En la mayoría de los casos la patología periapical se extien-
de al saco folicular del canino no erupcionado, que sufre dege-
neración quística acompañada de un mayor o menor des-
plazamiento del propio canino y en algunos casos de otros
dientes adyacentes. Sin embargo esta patología es poco fre-
cuente y la mayoría de los quistes que se desarrollan en torno
a la corona de un canino incluido son dilataciones del saco
folicular sin patología infecciosa asociada, que pueden alcan-
zar un tamaño significativo pero que, como veremos más ade-
lante al hablar de las complicaciones de los CMIP, por lo gene-
ral se consideran consecuencia del trastorno eruptivo del cani-
no más que su causa (Fig. 10).

FIGURA 10. ¿Pequeño quiste dentigero alrededor de un canino inclui-
do por palatino o simple dilatación folicular?
3.4.3. Falta de reabsorción de la raíz del canino
De forma similar a como los molares temporales retenidos
pueden condicionar la impactación o la erupción ectópica
de los premolares correspondientes (capítulo 11), cabe pen-
sar que la retención de los caninos temporales podría provo-
car la inclusión de los caninos superiores(4). De hecho, como
veremos más adelante al referimos a la prevención de esta pato-
FIGURA 11. I.a extracción de los caninos temporales en esta ado-
lescente de 16 años que presentaba agenesia de incisivos laterales supe-
riores y caninos incluidos por palatino, propició la erupción esponta-
nea de sus sucesores en un período de pocos meses. A) Imagen clíni-
ca antes de las extracciones. B•D) Evolución radiográfica.
logía, la extracción de los caninos temporales facilita la recti-
ficación eruptiva de sus sucesores, y ello sucede no sólo en el
niño en periodo de dentición mixta, sino también en jóvenes
e incluso en adultos(]6,1 ,4-) (Fig. 11). Sin embargo en muchas
Caninos superiores incluidos por palatino
FIGURA 12. La presencia de tejido fibroso en la zona de la fisura en
este paciente lisurado de 8 años está empezando a desviar el trayecto
eruptivo normal del #13 que probablemente evolucionaria hacia la
inclusión si no se realizara adecuadamente y, en el momento oportu-
no, un injerto óseo en la zona de la fisura.
ocasiones parece que la falta de reabsorción no es tanto la causa
de la desviación como un fenómeno secundario a la mismas" °sl.
3.4.4. Displasia de la sutura prernaxilar-maxilar. Fisura
palatina
lacoby'' J menciona entre los factores etiológicos de la
inclusión de los caninos la existencia de una displasia de la
sutura premaxilar-maxilar. Por otra parte, en muchos fisu-
rados palatinos se producen alteraciones en cl número y, sobre
todo, en la erupción de los dientes, entre ellos los caninos. En
realidad, en esos casos el tejido fibroso de la fisura se com-
porta como un verdadero obstáculo (Fig. 12). Los problemas
eruptivos de los fisurados orales se describen más amplia-
mente en el capítulo 23. También se ha señalado que la inclu-
sión de los caninos por palatino podría ser expresión de una
forma larvada de fisura labiopalatina y de hecho en un estu-
dio epidemiológico se encontró una elevada prevalencia de
CMIP en padres de pacientes fisuradost1l).
3.5. Traumatismos
Se han descrito algunos casos de inclusión de los caninos
como consecuencia de fracturas traumáticas de los maxila-
res('`).También se ha señalado que los traumatismos sobre la
región incisal en dentición primaria y mixta, aun cuando
no provoquen fracturas óseas, pueden dar lugar a transposi-
ciones dentarias'" '1 e inclusión de los caninosi51l. La altera-
ción de la erupción normal del canino en estos casos se atri-
buye a los efectos del traumatismo sobre el desarrollo o posi-
ción de la raíz del incisivo lateral y la pérdida de su adecua-
da función de guía (Fig. 13).
3.6. Anquilosis
La anquilosis puede ser causa de la inclusión de un cani-
no maxilar pero con mayor frecuencia es consecuencia de la
••• 311
FIGURA 13. Importante trastorno eruptivo que condiciona la impac-
tación del #21, el #22 y el #23 como consecuencia de un traumatis-
mo maxilofacial en el período de dentición temporal.
misma o de su tratamiento. A ello se hace referencia más ade-
lante.
3.7. Herencia
Aunque los datos derivados de los más importantes estu-
dios epidemiológicos parecen confirmar una posible influen-
cia de factores genéticos en el desarrollo de los CMIP, no
ha existido un acuerdo total en cuanto a la interpretación de
esos datos. Asi, -!_ilbcrman y cols.P) han defendido que son
las alteraciones asociadas a la inclusión de los caninos las que
están genéticamente condicionadas. Para estos autores, el
paciente heredaría la susceptibilidad a presentar agenesia o
alteraciones morfológicas de los incisivos laterales o bien
un desarrollo tardío de la dentición, 36.1HH, lo que a su vez de
forma secundaría favorecería la aparición de la inclusión. En
opinión de Peck y cols.('] tanto esas alteraciones como la pro-
pia inclusión se heredarían de forma primaria, con un patrón
poligénico y multifactorial de baja penetrancia y gran varia-
bilidad.
La polémica entre ambos grupos de investigadores ha
resultado muy interesante, ya que periódicamente se han
aportado nuevos argumentos en uno y otro sentido que a
su vez han encontrado la correspondiente contraargumen-
tación(' 5 . Peck y cols. habían apoyado su criterio subra-
yando el carácter hereditario de las transposiciones denta-
rias como una patología estrechamente relacionada con la
inclusión de los canino02 51), a lo que Becker y cols res-
pondieron esgrimiendo su teoría de que muy pocos casos
de CMIP presentan un desplazamiento del ápice dentario
como la que se da en las transposiciones. En su opinión sólo
esos -distintos fisiopatológica y etiológicamente de los
demás- estarían sujetos a una influencia genética directa.
A su vez Peck y cols, apoyándose en investigaciones pre-
viasiS4.$Si, contraargumentaron que en la mayor parte de los
CMIP existe un desplazamiento de todo el diente, inclui-
do su ápice.
.3 12 ...
FIGURA 14. A) Radiografía panorámica de una madre y B,C) dos
hijas que presentaban caninos incluidos por palatino. Ohscrvvese el
quiste dentígero y la reabsorción radicular incipiente del 1#12 en el
paciente de la figura B. Dos hermanos de la madre tenían agenesias.
En cualquier caso diversas circunstancias hablan a favor
de una influencia genética en el desarrollo de los CMIP, entre
ellas la coexistencia con agenesias y microdoncias, no sólo de
los incisivos laterales sino de otros dientes(42) , la asociación
más frecuente con el sexo femenino, la agrupación fami-
liar1e'e13.5') (Fig. 14), el retraso en la edad dental y las dife-
rencias raciales que ya se han mencionado en este mismo
capítulo. Lo que no queda definitivamente aclarado es si se
hereda directamente la susceptibilidad a desarrollar la inclu-
M. l,'iuela
TABLA II. Complicaciones de los CMIP
1. Reabsorción radicular de dientes adyacentes.
2. Autorreabsorción.
3. Quiste dentigero.
4. Anquilosis.
5. Infección.
6, Dolor referido.
Sión o sólo los factores asociados que la favorecen . Tampoco
se ha llegado a determinar si se tratarla de una forma de trans-
misión poligénica con penetrancia variable o un patrón de
heron(ia autosómica dominante.
4. SECUELAS Y COMPLICACIONES
Los CMIP rara vez producen síntomas clínicos fuera de
la retención de los antecesores temporales y, en ocasiones, el
desplazamiento de los dientes adyacentes, y tampoco suelen
dar lugar a complicaciones. Sin embargo, éstas pueden apa-
recer en cualquier momento de la evolución y en algunas
ocasiones constituyen el primer signo de una inclusión no
diagnosticada previamente (Tabla II).
4.1. Reabsorción radicular de los dientes adyacentes
La erupción ectópica de un canino superior puede pro-
ducir reabsorción de la raíz o la corona de un diente adya-
cente, por lo general el incisivo lateral y, mucho más rara-
mente, el central. Ericson y Kurol estiman que el 0,71%) de
los niños de 10 a 13 años de edad sufren reabsorción radi-
cular de un incisivo permanente como consecuencia de la
erupción ectópica de un canino( , un fenómeno que es
mucho más raro en relación con otros dientes impactados.
En cualquier caso, la prevalencia de esta complicación
depende del medio de diagnóstico empleado para evaluarla.
Las radiografías periapicales no son lo suficientemente pre-
cisas para detectar la reabsorción radicular de los incisivos
adyacentes, particularmente cuando los caninos están super-
puestos a las raíces de los incisivos por vestibular o por pala-
tino, en cuyo caso pueden pasar desapercibidos grados de
reabsorción muy importantes('s). Realmente las radiografías
periapicales sólo permiten diagnosticar con precisión las reab-
sorciones que afectan al extremo apical de la raíz y a sus caras
mesial y distal, pero no las localizadas por labial o palatino.
Además, pueden dar también falsos positivos al mostrar imá-
genes de interrupción de la lámina dura y el espacio perio-
dontal que no corresponden a verdaderas reabsorciones(12).
Si con radiografías periapicales se detectan signos de reab-
sorción radicular de los incisivos laterales adyacentes en apro-
Caninos superiores incluidos por palatino
FIGURA 15. #23 incluido con reabsorción radicular en la zona apical del incisivo lateral adyacente. A) Radiografía panorámica. B) Radiogra-
fía oclusal con imagen sugerente de reabsorción radicular del #22. C) La TC confirma definitivamente la sospecha diagnóstica. Obsérvese la
raíz íntegra del #12, mientras que la del #22 aparece parcialmente reabsorbida. El #23 muestra una cierta dilatación folicular.
ximadamente un 6% de los casos de CMIP, la proporción
se duplica cuando se utiliza la politomografía convencional
como medio diagnóstico( 12,51,l}. Sin embargo, con la polito-
mografía la nitidez de las imágenes no es muy grande.
La tomografía computorizada (TC) es muy superior a
cualquier técnica convencional de diagnóstico por imagen
para evaluar esta complicación y se ha venido utilizando con
frecuencia creciente en los últimos 15 años(60-0). La TC detec-
ta muchos casos de reabsorción que pasan desapercibidos
con otros métodos de diagnóstico radiológico (Fig. 15).
Además, la correlación entre las imágenes que ofrece y la
anatomía patológica es excelenteW1), por lo que se ha con-
vertido en el método de elección en los casos dudosos.
En una investigación reciente realizada por Ericson y Kurol
sobre una muestra de 107 niños con 158 caninos incluidos
evaluados mediante TCíe4) quedó patente que la verdadera
prevalencia de reabsorción de los dientes adyacentes es en
realidad muchísimo más alta de lo que se pensaba. ;En esa
muestra llegaba a afectar al 48% de los pacientes!... aun-
que los propios autores reconocían que, al trabajar en un cen-
tro de referencia nacional, su muestra probablemente esta-
ba constituida por casos de particular complejidad.
No se ha podido encontrar ninguna causa ligada de forma
inequívoca al desarrollo de esta complicación, aunque en
diferentes investigaciones se ha debatido la implicación de
algunas posibles sin llegar a resultados concluyentes. Así, se
han considerado la falta de reabsorción del canino tempo-
ral(62), la mayor dilatación del espacio folicular(') o una deter-
minada morfología del incisivo lateral, y en ese sentido se ha
señalado que los dientes microdóncicos y conoides presen-
tan un riesgo de reabsorción mucho menor que los de tama-
ño normal("). Este hecho contrasta con el hallazgo de una
mayor prevalencia de reabsorción radicular en incisivos late-
rales con raíces finas y dismórficas tratados ortodóncica-
menteP'`. También se ha mencionado una posible influencia
genética("x) junto con ciertos factores sistémicos poco defi-
... 313
nidos, aunque quizá el factor que pueda implicarse más es la
presión ejercida directamente por el diente incluido sobre el
que sufre la reabsorcióní04 psi. En cuanto a la mayor suscep-
tibilidad del sexo femenino señalada por algunos autores("
ha sido desmentida por otrostt14j.
En cualquier caso, no parece existir ningún factor o grupo
de factores que permitan predecir la aparición de reabsor-
ción radicular en relación con un canino incluido, como tam-
poco en las reabsorciones que aparecen como consecuencia
del tratamiento ortodóncico() (capítulo S).
Esta complicación puede desarrollarse muy precozmente,
siendo el período de máxima frecuencia los 11-12 añosi04-1.721.
El paciente típico con riesgo de sufrir reabsorción radicular
seria un niño o niña de esa edad, con un canino bien desarro-
llado, erupcionando hacia mesial con respecto al eje longitu-
dinal del incisivo adyacente y con una inclinación respecto al
eje medio del maxilar superior a 250.
La reabsorción suele ser indolora y prácticamente siem-
pre se descubre casualmente en la radiografía panorámica
realizada para evaluar una maloclusión. Por lo general la evo-
lución es impredecible, pero en algunos pacientes la lesión
progresa rápidamente(^;), pudiendo acompañarse de signos
clínicos alarmantes como movilidad o un cambio de colo-
ración en el cliente afectado.
Cuando se diagnostica esta complicación es fundamen-
tal evaluar si el diente es recuperable. Por lo general, si la
reabsorción no es muy intensa su evolución se detiene una
vez eliminada la presión ejercida por el CMIP. Sin embar-
go, en ocasiones la extensión de la lesión es tal que condi-
ciona la pérdida del diente (Fig. 16). En los casos dudosos
debe ser el endodoncista quien decida el tratamiento indi-
cado, teniendo en cuenta que en el momento en que se des-
cubre la lesión muchos pacientes, en contra de lo que se
venía creyendo, presentan ya un mayor o menor grado de
afectación pulpar (hasta un 40% de los pacientes en una
investigación reciente(°4)).
314 •••
FIGURA 16. En esta paciente de 16 años, el #13 incluido por pala-
tino había producido una gravísima reabsorción radicular del # 11 y el
#12, que condicionó la pérdida de ambos.
La importancia potencial de esta complicación y su ele-
vada prevalencia justifican la necesidad de diagnosticar pre-
cozmente los trastornos eruptivos del canino maxilar, ya
que en los casos sospechosos o con factores de riesgo, las
medidas profilácticas (fundamentalmente la extracción del
antecesor temporal) han demostrado una gran eficacia. Por
otra parte, el tratamiento precoz en los casos ya estableci-
dos permite detener la evolución de muchas reabsorcio-
nes que de otro modo hubieran conducido a la pérdida del
diente.
FIGURA 17. Anquilosis del #23 probablemente primaria, de causa idiopática. A) Imagen clínica (el #63 no se ha exfoliado). B) Radiografía
panorámica. C) Radiografía periapical. Obsérvese el contorno irregular de la superficie mesial del canino anquilosado.
M. Vareta
4.2. Autorreabsorción
Muy excepcionalmente , un canino incluido sufre un pro-
ceso de reabsorción y autólisis que poco a poco va destru-
yendo todo el diente y sustituyéndolo por hueso. En la radio-
grafía se observa pérdida del espacio periodontal y de los limi-
tes del diente con disminución de su densidad, de tal forma
que en los casos más avanzados apenas se percibe la zona
donde estuvo alojado. Esta complicación es poco frecuente
y se da sobre todo en pacientes adultos en los cuales el cani-
no ha permanecido en situación intraósea muchos años(3).
4.3. Anquilosis
Algunos caninos incluidos presentan zonas más o menos
extensas de reabsorción externa en las cuales el espacio perio-
dontal desaparece y se produce la sustitución de la materia
reabsorbida por el hueso circundante. Ese proceso patoló-
gico, que se denomina reabsorción por sustitución, se consi-
dera debido a una degeneración del epitelio reducido del
esmalte que rodea la corona del diente incluido, la cual per-
mite que el esmalte entre en contacto con el hueso y el teji-
do conjuntivo circundante, estimulando la actividad osteo-
clástica. El diente que sufre esta complicación se anquilosa
y no puede ser desplazado mediante fuerzas ortodóncicas.
Este fenómeno puede ser primario, de causa idiopática (Fig.
17); sin embargo, muchos casos de anquilosis son yatrogéni-
cos, consecuencia de la aplicación de fuerzas excesivas duran-
te la tracción ortodóncica del canino incluido o de su movi-
lización por parte del cirujano en un desafortunado intento
de "facilitar" el trabajo del ortodoncista (Fig. 18).
4.4. Quiste dentígero
Durante el proceso de erupción de cualquier diente se
producen cambios celulares en el folículo dentario y en los
tejidos circundantes condicionados por ciertos mediadores
hormonales y factores de crecimiento(7''5i. De hecho, el folí-
culo desempeña un importante papel en la erupción y expe-
rimenta cambios de tamaño durante la misma.
Caninos superiores incluidos por palatino ... 31.5

FIGURA 18. Anquilosis yatrogénica del #23 como consecuencia de
la luxación intencionada durante el procedimiento de exposición qui-
rúrgica. A) En la radiografía panorámica puede apreciarse el contor-
no irregular del canino incluido. B) Una vez extraído se observa la
grave reabsorción externa.
FIGI RA 19. l.a TC permite evaluar la verdadera configuración tri-
dimensional de los quistes dentigeros que frecuentemente se asocian
con los CMIIP,

demostrado que los folículos dilatados no favorecen la reab-

Cuando se produce la impactación de un diente , parti- sorción radicular de otros dientes("-). La imagen que se obtie-
cularmente si se trata de un canino superior o un cordal infe- ne mediante TC suele mostrarnos el folículo dilatado en tomo
rior, el folículo puede aumentar de tamaño y en algunos casos al CMIP introduciéndose entre las raíces de los incisivos sin
sufre incluso degeneración quística . Sin embargo, como habi- desplazarlas ni reabsorberlas. En realidad, cuando se produ-
tualmente no se realiza un estudio histológico y tal degene- ce desplazamiento o reabsorción radiculares, se deben más
ración no comporta signos clínicos característicos , no resul- bien a la presión del propio canino desviado, cuya corona
ta fácil establecer el diagnóstico de quiste con total seguri- aparece apoyada directamente sobre la raíz del incisivo afec-
dad. La mayoría de los autores consideran quistes foliculares tador
o dentígeros a aquellos folículos dilatados en los que la dis-
tancia desde la pared folicular al contorno de la corona exce-
de los 2, 5-3 mm, pero lo cierto es que la histología de la pared
de muchos folículos dilatados que según ese criterio se deno-
minarían quistes no muestra ninguna alteración , ni siquiera
cuando la dilatación es bastante importantei'',i.
Por otra parte, el verdadero tamaño y forma de un folí-
culo dental dilatado no se puede estimar por medio de la
radiología convencional debido a la superposición y distor-
sión de las imágenes'"} , y es la TC la que verdaderamente
nos puede dar una información precisa sobre la configura-
ción tridimensional del quiste"` "") (Fig. 19).
No hay acuerdo sobre si los folículos dilatados son capa-
ces de desplazar las raíces de los dientes adyacentesi711^1,11i, aun-
FIGURA 20. Un quiste dentigero de gran tamaño ha desplazado los
que indudablemente los quistes de gran tamaño sí lo hacen("') dientes del cuadrante superior izquierdo sobre el que asienta, propi-
(Fig. 20). Por otra parte, en una investigación reciente se ha ciando su inclusión en un paciente de 8 años.
316 ---
paciente de 15 años, sus padres -iy quizá su
dentista'.- habían considerado que el #53 retenido era en realidad un
# 13 erupcionado normalmente pero "algo desgastado como conse-
cuencia de estar mal colocado". A) Imagen clínica. B) Radiografía
panorámica.
Los grandes quistes dentígeros pueden tratarse mediante
extirpación completa o mediante marsupialización(1,3). Con
la primera técnica se elimina la totalidad de la pared quísti-
ca, pero con frecuencia se afectan los dientes adyacentes que
incluso tienen que ser extraídos (capítulo 11). Cuando se
trata de pacientes jóvenes la respuesta a la marsupializa-
ción parece ser excelente, a la luz de los resultados obteni-
dos por nuestro grupo("), ratificando las comunicaciones ais-
ladas de otros autores{s' "s). Particularmente en niños, tras la
marsupialización del quiste la zona de la cavidad se reosifi-
ca en pocos meses y la vía eruptiva de los dientes implicados
mejora mucho. En adultos se recomienda utilizar una téc-
nica quirúrgica en dos fases: en una primera se reduce el tama-
ño del quiste mediante marsupialización y en la segunda se
extirpa la lesión residual. Por supuesto, cuando se emplea
esta técnica conservadora hay que remitir siempre un frag-
mento de la pared quística para su análisis anatomopatoló-
gico, a fin de descartar otras lesiones como pueden ser los
tumores odontogénicos.
4.5. Otras complicaciones
Aunque de forma excepcional, un canino incluido puede
producir dolor localizado o referido, desarrollar una infección,
o incluso sufrir la degeneración tumoral de su cubierta epitelial.
M. Vaarela
FIGURA 22. El diagnóstico agenesia de incisivos laterales y cani-
nos incluidos fue un hallazgo casual en una exploración dental esco-
lar en esta chica de 15 años. La coloración uniforme de los dientes
temporales retenidos y los permanentes, y la escasa abrasión fisioló-
gica de aquéllos favoreció el retraso diagnóstico. A) Imagen clínica.
B) Radiografía panorámica.
5. DIAGNÓSTICO
5.1. Diagnóstico clínico: inspección y palpación
El paciente con un CMIP no suele contactar con el orto-
doncista, refiriendo ese problema como motivo de la con-
sulta, a menos que haya sido remitido por el dentista gene-
ral o el cirujano con el diagnóstico confirmado.
Cuando el canino temporal no se ha exfoliado, tiene un
buen tamaño y no presenta una excesiva abrasión ni cambios
de color, algunos pacientes poco observadores no reparan en
su asimetría con el contralateral permanente, o la consideran
como una variación de la normalidad (Fig. 21). El proble-
ma tiene aún más posibilidades de pasar inadvertido cuando
es bilateral y no se ha exfoliado ninguno de los caninos tem-
porales (Fig. 22). En muchos de esos pacientes la inclusión
de uno o ambos caninos suele ser un hallazgo casual en el
curso de una exploración por el dentista general o el orto-
doncista a los que se ha consultado por otra causa. Con fre-
cuencia, en el adulto la degeneración del canino temporal
-que puede ser muy tardía- es la que pone en guardia sobre
una posible inclusión del sucesor (véase figura 17).
Según Bishara("',), el paciente con tino o ambos cani-
nos superiores permanentes incluidos puede presentar,
Caninos superiores incluidos por palatino
aisladamente o en combinación, los siguientes signos clí-
nicos:
a) Erupción retrasada de uno o los dos caninos superio-
res permanentes después de los 14 años.
b) Retención prolongada del predecesor temporal.
c) Elevación de los tejidos blandos que recubren el cani-
no incluido (en este caso, por palatino).
d) Migración distal del incisivo lateral con o sin despla-
zamiento de la línea media mucosa en la zona.
A estos signos habría que añadir otros menos comunes
como movilidad o cambio de color de un diente adyacente,
dolor, inflamación, etc., todos ellos secundarios a las com-
plicaciones a que hemos hecho referencia (reabsorción radi-
cular, quiste dentí.gero o infección).
Como ya se ha mencionado, el canino superior suele erup-
cionar en torno a los 11 ó 12 años. No existiendo un retraso
eruptivo generalizado o una flagrante falta de espacio, si a los
12-14 años el canino superior no ha erupcionado y no puede
palparse claramente por vestibular, hay que sospechar que se
encuentra incluido por palatino. Contribuirá a esa sospecha
diagnóstica el que el canino temporal correspondiente se
encuentre todavía presente y no muestre ninguna movilidad.
Según Ericson y Kurol('-) , en un 30% de los niños de 10 años
no es palpable la protrusión del canino por vestibular sin que
ello signifique necesariamente una evolución a la inclusión
por palatino. Sin embargo, esa proporción desciende drásti-
camente hasta el 5`%b a los 11 años y por encima de esa edad
cae por debajo del 3%. Como ya hemos dicho, en los casos de
impactación vestibular por discrepancia oseodentaria el cani-
no impactado se palpa, e incluso se observa a simple vista,
protruyendo en la cara vestibular de la encía, y además el pre-
decesor temporal por lo general se ha exfoliado.
En cuanto a la migración distal de la corona del incisivo
lateral correspondiente, que es fisiológica en la etapa de den-
tición mixta durante los meses previos a la erupción nor-
mal del canino (dientes en "patito feo"), constituye un signo
sugerente de inclusión cuando persiste después de esa etapa.
••• 317
FIGURA 23. Método del paralelismo o del des-
plazamiento del tubo. Tres radiografías periapica-
les obtenidas desplazando el tubo de mesial a dis-
tal han permitido determinar la ubicación pala-
tina de este canino incluido, ya que se ha despla-
zado en la misma dirección que el tubo.
5.2. Diagnóstico por imagen
Para confirmar el diagnóstico de CMIP, establecer con
precisión su localización, detectar la posible presencia de
complicaciones y evaluar su alcance, resulta imprescindible
un estudio radiográfico adecuado. Sólo contando con esa
información será posible:
a) Determinar si va a ser factible la reconducción orto-
dóncica o es preferible otra alternativa.
b) Definir el abordaje quirúrgico para la exposición o, en
su caso, la extracción, del canino incluido.
Contamos con distintos tipos de técnicas y proyeccio-
nes que, utilizadas de forma aislada o preferiblemente en
combinación, permiten establecer un diagnóstico preciso.
5.2.1. Rx periapical
Mediante esta sencilla técnica podemos confirmar el diag-
nóstico de canino incluido, aunque con una única radiografía
periapical sólo es posible precisar su localización en sentido
mesio-distal y súpero-inferior, pero no en sentido vestíbulo-
palatino. Para ello se puede aplicar la técnica de desplaza-
miento del tubo o regla del objeto bucal, descrita por Clark
en 1909. Este método consiste en la obtención de dos radio-
grafías periapicales del canino cambiando en la segunda la
angulación del cono unos 20°. Si el objeto radiografiado se
localiza por palatino, en la segunda periapical se desplazará
en el mismo sentido que el tubo, mientras que si se localiza
por vestibular se desplazará en sentido contrario (Fig. 23).
La radiografía periapical también permite descubrir algu-
na de las causas de inclusión como, por ejemplo, la obstruc-
ción por un odontoma (Fig. 24A) o un diente supernume-
rario (Fig. 24B), y detectar ciertas complicaciones tales como
un quiste dentígero, autorreabsorción o reabsorción de otro
diente adyacente (Fig. 24C), obliteración del espacio perio-
dontal como signo de anquilosis, etc. Sin embargo, su preci-
sión a ese respecto es escasa y, como veremos más adelante,
hay que recurrir a otras técnicas de diagnóstico por imagen
mas infornrativ as.
318 ••• \f. l'rarela

FIGURA 24. La radiografía periapi-

cal permite diagnosticar muchas de
las causas y complicaciones de los
CMIP, aunque no todas. A) Odonto-
ma y CMIP. B) Reabsorción del inci-
sivo lateral adyacente a un CMIP.
C) Inclusión del canino por la pre-
sencia de un lateral supernumerario.

5.2.2. Radiografías oclusales

Las radiografías oclusales convencionales también con-
tribuyen a determinar la posición de un canino incluido (Fig.
25), aunque cuando existe una gran superposición de estruc-
turas dentarias las imágenes son confusas. La oclusal verda-
dera, que puede ser muy informativa a este respecto, se ha
dejado de utilizar debido a que produce una gran irradiación
del tejido cerebral, la hipófisis y los ojos. Una variedad de la
técnica de Clark es sustituir las dos periapicales por dos oclu-
sales, una anterior y otra posterior.

5.2.3. Rx panorámica
La panorámica es una radiografía muy útil como método
de screening y, al formar parte de la batería de registros que
se obtienen sistemáticamente para estudiar cualquier malo-
clusión, es la que con mayor frecuencia nos permite descu-
brir o nos confirma la presencia de un CMIP.
En esta proyección, cuando el CMIP está inclinado hacia
mesial, se puede ver su imagen situada a mayor o menor altu-
ra superpuesta sobre el incisivo lateral o ambos incisivos adya-
centes. Sin embargo, cuando el canino se sitúa más hacia dis-
tal, la información no es tan válida, ya que las imágenes que
ofrece la radiografía panorámica sobre los sectores laterales FIGURA 25. A) Radiografía panorámica de un paciente con inclusión
es mucho más confusa que la que permite obtener sobre el por palatino de ambos caninos superiores. B) Radiografía oclusal del
sector anterior. No obstante, Chaushu y col. han descrito un mismo paciente. La radiografía oclusal convencional contribuye a deter-
nminar la posición de un canino incluido, pero no de forma definiti-
método para determinar la posición vestibular o palatina
va. Cuando existe una gran superposición de estructuras dentarias las
de un canino incluido mediante una radiografía panorámi- imágenes son confusas.
cai8r,h1'i.
La panorámica nos revela también la presencia de obstá-
culos en aquellos casos poco frecuentes en que la inclusión tes dentígeros tampoco pueden determinarse con precisión.
responde a una causa obstructiva (por ejemplo, un odonto- Para ello resulta de gran utilidad la tomografía computori-
ma o un diente supernumerario). Asimismo, sirve para detec- zada (TC).
tar algunas complicaciones como quistes dentígeros y reab-
sorciones radiculares evidentes (Fig. 26). Sin embargo, como 5.2.4. Otras técnicas radiográficas convencionales
ya se ha dicho, un número significativo de casos de reabsor- También se han recomendado las proyecciones ortogo-
ción radicular pasan desapercibidos en las radiografías pano- nales, combinando dos radiografías con diferentes planos
rámicas y la verdadera extensión y morfología de los quis- de referencia: la telerradiografia posteroanterior y la lateral(-).
Caninos superiores incluidos por palatino
FIGURA 26. La grave reabsorción radicular que ha sufrido el #22 por
parte del #23 incluido queda patente en la radiografía panorámica sin
que sea preciso recurrir a otra técnica de imagen.
5.2.5. Tomografía computorizada
Mediante las técnicas descritas para determinar la locali-
zación del canino, con radiografías periapicales se puede esta-
blecer con precisión su posición vestíbulo-palatina en el 92%
de los casos''', por lo que la utilización de la TC con esa fina-
lidad sólo resulta clave en algunas situaciones como, por ejem-
plo, las trasposiciones (véase capítulo 11).
Sin embargo, como ya hemos comentado en el apartado
dedicado a las complicaciones, esta técnica ha revoluciona-
do el diagnóstico por imagen de las reabsorciones radicula-
res del propio diente incluido y, sobre todo, de los dientes
adyacentes(-e,! (véase figura 1 5C).
Lo mismo podemos decir de la evaluación de los h)licu-
los dilatados y quistes dentígeros asociados con los CMIP
(véase figura 19) y del diagnóstico de las anquilosis. Para todo
ello la TC hoy por hoy resulta insustituible. Sin embargo, no
podemos olvidar los problemas aún no resueltos que limi-
tan su empleo: la irradiación que sufre el paciente y el coste
del procedimiento. Ambos están disminuyendo mucho, aun-
que todavía son superiores a los de las técnicas radiológicas
convencionales. La tomografia digital de volumen (I)VT)i""
diseñada para reproducir dientes y estructuras maxilofaciales
reduce mucho las dosis de radiación y los costes y, aunque no
reproduce bien las estructuras sutiles y los tejidos blandos,
permite ver con gran realismo las partes duras (Fig. 27).
6. PREV ENCIÓN
6.1. ¿Se puede evitar la CMIP cuando el niño se
encuentra todavía en el período de dentición mixta?
Cuando después de los 10 años de edad no se palpa la
prominencia del canino por vestibular hay que realizar una
radiografía panorámica complementada, si es necesario, con
una periapical, para evaluar la posición del canino y su tra-
yectoria eruptiva. En ese caso, además de observarse la incli-
... 319
FIGURA 27. Las imágenes tridimensionales que ofrece la D vT mues-
tran con total precisión la posición de los caninos incluidos. A) Impac-
tación por vestibular con la corona por delante de la raíz del incisivo
lateral. li) Idem por detrás de la misma.
nación más o menos acusada del eje del canino permanente,
la raíz del temporal no mostrará la típica reabsorción apical
horizontal que se produce en el recambio dentario normal
sino que, o bien se encontrará íntegra, o bien presentará una
reabsorción más o menos oblicua. En estas circunstancias
varios autores han recomendado la extracción profiláctica
del canino temporal a fin de facilitar la rectificación de la vía
eruptiva del sucesor desviado0', '. I.
Concretamente, Ericson y Kurol(°'') realizaron una inves-
tigación prospectiva en una muestra de niños de 10 a 13 años.
En una radiografía panorámica obtenida al comienzo del estu-
dio se evaluó la posición del canino no erupcionado con res-
pecto al eje del incisivo lateral adyacente (Fig. 28). En aque-
llos casos en que se observó una desviación eruptiva del cani-
no permanente con superposición sobre el incisivo lateral, se
El
FIGURA 28. Esquema de Ericson y Kurol para evaluar la posición del
canino no erupcionado con respecto al eje del incisivo lateral adya-
cente en el período de dentición mixta avanzada.
320 ••• M. l'arela

Va

FIGURA 29. Rectificación espontánea de un canino superior desviado tras la extracción del antecesor temporal. A) Radiografía panorámica a
los 8 años. El #23 aparece ya superpuesto sobre el #22. I3) A los 9,5 años, persiste la superposición anormal por lo que extraen los caninos
temporales superiores. C) A los 10 años, progresa la erupción de los caninos. D) Tras alinear las arcadas, los caninos han erupcionado espontá-
neamente a pesar del mal pronóstico inicial según los criterios de Ericson y Kurol.

realizó la extracción del canino temporal, y varios meses des-
pués se repitió la radiografía panorámica para evaluar la evo-
lución . La posición del canino desviado se había normaliza-
do en el 91 % de los casos cuando su corona se situaba ini-
cialmente por distal al eje longitudinal del incisivo lateral y
en el 64% cuando su situación era mesial a dicho eje. En la
mitad de los casos la mejoría se observó después de los seis
primeros meses y en el resto, antes de un año. Transcurrido
ese tiempo ya no mejoró ningún paciente . En la figura 29
vemos un caso en el que se obtuvo una respuesta favorable
y el canino permanente inicialmente desviado rectificó su
trayectoria. La figura 30 nos muestra otro caso en el que la
evolución fue negativa y, a pesar de la extracción del cani-
no temporal, la inclusión del permanente se estableció defi-
nitivamente. No obstante su indiscutible importancia, la inves-
tigación de Ericson y Kurol tiene la limitación de no haber
incluido un grupo control. Así, no se pudo comprobar qué
proporción de caninos habrían erupcionado normalmente de
no haberse extraído el predecesor temporal.
El valor de la extracción profiláctica de los caninos tem-
porales en pacientes con tendencia a la inclusión de los per-
manentes también fue analizada por Power y Shortl1`'1 en una

FIGURA 30. Evolución negativa del #13 desviado

poral, la inclusión del permanente se estableció definitivamente.
Caninos superiores incluidos por palatino
FIGURA 31. l.a imagen radiográfica, aparentemente normal, durante el período de dentición mixta (A), no permitía prever la evolución
hacia la inclusión por palatino del #23 (13).
serie de 39 niños con una edad media de 11,4 años, consta-
tando una tasa de éxitos del 62%. Un porcentaje adicional
del 191b presentaron una cierta mejoría.
En otra interesante investigación, Lindauer(47 1 realizó el
análisis retrospectivo de una muestra de jóvenes en denti-
ción permanente con uno o dos CMIP totalmente desarro-
llados y otro grupo control con erupción normal de los cani-
nos. El autor disponía de una radiografía panorámica de todos
los sujetos en el período de dentición mixta avanzada. Pues
bien, en esa radiografía panorámica precoz, un 78% de los
caninos destinados a incluirse por palatino se superponía
ya en mayor o menor medida sobre los incisivos laterales. Sin
embargo, el 22% restante presentaba una posición normal, y
a pesar de ello evolucionó a la inclusión. Es decir, la radio-
grafía panorámica como método de screening en dentición
mixta es útil, pero no infalible, ya que si bien permite detec-
tar precozmente el 78% de los casos, deja escapar el 22%
dejándolos pasar como "no sospechosos". En la figura 31
vemos la evolución negativa de un caso que, por la localiza-
ción de los caninos en el período de dentición mixta precoz,
se hubiera considerado de buen pronóstico.
Teniendo en cuenta los resultados de todos esos estu-
dios, se podría recomendar la extracción profiláctica de los
caninos temporales cuando concurren las siguientes cir-
cunstancias:
- Edad entre 10-13 años.
- El canino no se palpa por vestibular.
- La radiografía panorámica nos muestra una desviación
de la trayectoria del canino permanente con superpo-
sición sobre la raíz del incisivo lateral (y/o el central).
Pero, en cualquier caso:
- Hay que realizar un control radiográfico cada 6 meses.
- Si en la panorámica no se observa mejoría a los 12 meses,
está indicado un tratamiento alternativo¡",).
En conclusión: a pesar de sus limitaciones, parece lógico
recomendar un método de screening como es la radiografía
panorámica que, teniendo pocos efectos indeseables, permi-
te detectar precozmente un 80% de los pacientes que en el
••• 321
futuro desarrollarán inclusión por palatino de los caninos. Es
posible indicar así en caso necesario un procedimiento pre-
ventivo que, sin ser totalmente eficaz, resulta muy poco agre-
sivo como es la extracción de los caninos temporales.
Aunque lo ideal sería realizar una radiografía panorámi-
ca de screening a todos los niños en torno a los 9 ó 10 años
para detectar, entre otras posibles alteraciones, una desvia-
ción potencialmente tratable de los caninos, ello no parece
fácil en nuestro contexto sociosanitario. Sin embargo, exis-
ten circunstancias en las que está particularmente indicado
realizar esa radiografía, ya que el riesgo de inclusión es mayor.
Tales circunstancias son, entre otras, la existencia de:
- Antecedentes familiares de CMIP.
- Agenesia o microdoncia de incisivos laterales o incisi-
vos laterales conoides.
- Fisura labiopalatina.
6.2. ¿Está justificado extraer otros dientes para evitar la
inclusión por palatino de un canino superior?
Si se descubre precozmente la tendencia a la inclusión
por palatino de un canino en el marco de una maloclusión
cuyo tratamiento puede exigir extracciones al menos en la
arcada superior, se puede poner en marcha un programa de
guía de la erupción. Para ello se extraerían seriadamente el
canino temporal, el primer molar temporal y, por último, el
primer bicúspide, con lo cual se consigue muchas veces la
rectificación de la trayectoria del canino. La eliminación
del apiñamiento en el área del canino y el premolar proba-
blemente estimula la erupción del canino en la arcada, aun-
que Kuftinec y cols. recomiendan retrasar al máximo las deci-
siones terapéuticas irreversibles como puede ser la extrac-
ción de los dientes permanentes(s').
Como ya se ha dicho, con relativa frecuencia la altera-
ción eruptiva del canino se asocia con agenesia de incisivos
laterales y, sobre todo, con microdoncia de los mismos. Cuan-
do en el cuadrante afectado por el canino desviado el inci-
sivo lateral es microdóncico y existe agenesia del contra-
lateral, se puede optar por la extracción del incisivo lateral
322 •••
TABLA III. Posibilidades terapéuticas ante un CMIP
1. Abstención de todo tratamiento (con o sin extracción del
CMIP).
2. Tratamiento con reconducción ortodóncica del CMIP.
3. Tratamiento sin reconducción ortodóncica del CMIP (con
o sin extracción del mismo).
3.1. Solución prostodóncica.
3.2. Cierre ortodóncico del espacio.
3.3. Autotrasplante ( autoimplante).
microdóncico, para facilitar la erupción del canino . Segui-
damente se cerrarían los espacios mesializando los sectores
laterales.
6.3. Otras medidas preventivas
Cuando la desviación de la trayectoria eruptiva del cani-
no hacia palatino coincide con falta de espacio en la arcada
en la región del canino por mala distribución más que por
verdadera discrepancia óseo-dentaria negativa, basta muchas
veces con recuperar un espacio holgado para el canino para
que éste normalice su trayectoria. Sin embargo, debemos
recordar que la auténtica falta de espacio condiciona más
bien la impactación vestibular que la inclusión palatina de
los caninos.
7. TRATAMIENTO
Cuando las medidas profilácticas fracasan -o, lo que es
más frecuente, no ha habido ocasión de llevarlas a cabo- y la
inclusión está totalmente desarrollada, hay que decidir cuál
es el tratamiento más indicado en cada caso.
Si el CMIP se asocia con alguna maloclusión, ésta se ana-
lizará globalmente elaborando una lista de problemas y un
orden de prioridades.
Lo ideal es discutir los hallazgos con los distintos espe-
cialistas que tengan que intervenir en su resolución para des-
pués exponer los problemas existentes o potenciales y las
alternativas de tratamiento, bien al propio paciente si es un
adulto, o a sus padres si se trata de un menor. En este tipo de
patología es quizá más importante que en otras el que el
paciente o sus padres intervengan activamente en las deci-
siones terapéuticas, para lo cual han de contar con una infor-
mación completa y rigurosa.
En la tabla III(90) se enumeran las posibles opciones tera-
péuticas ante un CMIP.
Algunas de estas opciones no comprenden la reconduc-
ción del canino incluido, y en ese caso el paciente o sus padres
han de conocer las respectivas ventajas y desventajas de la
extracción y de la permanencia intraósea del mismo.
M. 1'arela
TABLA IV. Circunstancias en las que está indicada la
extracción del CMIP
1. El CMIP está anquilosado y no es autotrasplantable.
2. Presenta reabsorción externa o interna.
3. Su situación es tan desfav orable que no se puede plantear
la reconducción.
4. Presenta dislaceración radicular grave.
5. Se encuentra situado entre las raíces de los incisivos
central y lateral y pone en peligro la supervivencia de esos
dientes.
6. El premolar está ocupando la posición del canino con una
buena oclusión funcional y el tratamiento de la
maloclusión exigiría una extracción en el cuadrante
afectado.
7. Existen complicaciones tales como infección, quiste, etc.
En la tabla IV se pueden ver las circunstancias que acon-
sejan la extracción del canino incluido independientemen-
te del proyecto terapéutico , según Bishara(15).
En el capítulo 6 se describe la técnica quirúrgica habi-
tualmente utilizada para extraer un CMIP.
Se analizan a continuación las distintas posibilidades tera-
péuticas, con o sin la conservación del CMIP.
7.1. Abstención terapéutica (con o sin extracción del CMIP)
7.1.1. CMIP sin maloclusión asociada
En algunos casos excepcionales el paciente que presen-
ta el CMIP tiene tina buena oclusión en Clase 1 y conser-
van el canino temporal en buen estado o en Clase II con
mesialización espontánea del sector lateral y cierre del espa-
cio correspondiente al CMIP. En esas situaciones frecuen-
temente el paciente va a rechazar la reconducción ortodón-
cica. El ortodoncista no tendrá nada que hacer y será el den-
tista general o el prostodoncista quienes deberán aconsejar-
le sobre la conveniencia o no de extraer el canino incluido
y sobre el momento y el tipo de solución prostodóncica más
adecuada para sustituir, en su caso, el canino temporal. No
obstante, el paciente debe saber que, en la mayoría de los
casos, cuando se tenga que sustituir el canino temporal, el
espacio disponible para un implante será insuficiente.
7.1.2. CMIP con maloclusión asociada
En otros pacientes, aunque existe una maloclusión signi-
ficativa que exigiría tratamiento ortodóncico, concurren cir-
cunstancias psicológicas, médicas o socioeconómicas que
aconsejan renunciar al mismo extrayendo o no el CMIP.
La tabla V recoge las condiciones que deben darse para
recomendar la abstención terapéutica sin extracción del cani-
no incluido, según Mc Sherry(9l).
Caninos superiores incluidos por palatino
TABLA V. Condiciones que deben darse para recomendar
la abstención terapéutica sin extracción del CMIP
No hay signos de reabsorción de dientes adyacentes.
Preferiblemente existe un buen contacto entre el primer
bicúspide y el incisivo lateral o bien el canino temporal
tiene una buena estética y pronóstico.
El canino incluido está muy desplazado, alejado de los
demás dientes, y no presenta complicaciones.
Al no extraer el canino incluido, se mantiene la posibili-
dad de recuperarlo en el futuro en caso de cambiar los deseos
o circunstancias del paciente. Sin embargo el paciente ha de
conocer los riesgos que comporta mantener in situ el canino
y saber que deberá someterse a revisiones clínicas y radio-
lógicas periódicas. Un canino incluido que no ha planteado
problemas durante años puede "despertar" en un determi-
nado momento produciendo complicaciones tales como auto-
reabsorción, reabsorciones radiculares o pérdida de inserción
marginal de dientes adyacentes así como quistes, infecciones,
cuadros de dolor irradiado e incluso, en casos muy excep-
cionales, degeneración tumoral.
7.2. Tratamiento con reconducción ortodóncica del CMIP
Cuando las circunstancias son favorables, la reconducción
ortodóncica es la opción ideal, ya que permite recuperar una
buena oclusión funcional y una adecuada estética con un coste
biológico escaso . Sin embargo, el procedimiento no siempre
es fácil y además no existen protocolos estandarizados apli-
cables a todos los pacientes . Los dentistas generales son cons-
cientes de esas dificultades, entre las que se cuenta la nece-
sidad de coordinar esfuerzos con otros especialistas, por lo
que con relativa frecuencia desaconsejan el tratamiento orto-
dóncico de los CMIP recomendando otras alternativas sin con-
sultar siquiera con un ortodoncista . Este importante error
podría subsanarse simplemente mediante una comunicación
más fluida entre los distintos profesionales implicados.
En la tabla VI se enumeran las circunstancias en las que está
indicada la reconducción ortodóncica previa exposición qui-
rúrgica de un CMIP, según Mc Sherry(' ). Por supuesto, parti-
mos de que se han descartado las complicaciones que obligan
la extracción y las situaciones que contraindican la cirugía.
7.2.1. Exposición quirúrgica
Existen dos tipos básicos de exposición quirúrgica de
un CMIP, cuyas respectivas técnicas se ilustran ampliamen-
te en el capítulo 13.
a) Cirugía abierta
Consiste en eliminar el fragmento de mucosa palatina, y
en su caso de hueso subyacente, que recubren la corona del
... .323
TABLA VI. Condiciones que deben darse para indicar la
exposición quirúrgica y reconducción ortodóncica de un
CMIP
El paciente está motivado y dispuesto a llevar aparatos de
ortodoncia.
Tiene una buena salud oral.
No es un buen candidato para realizar de entrada medidas
interceptivas (o éstas han fracasado).
El grado de ectopia no contraindica la reconducción.
canino, dejándola permanentemente expuesta. Algunos ciru-
janos ponen un cemento quirúrgico sobre la ventana prac-
ticada que mantienen durante algunos días. En el mismo acto
quirúrgico o varios días después se adhiere el elemento que
servirá para realizar la tracción ortodóncica.
Ventajas:
Permite seguir directamente la evolución eruptiva del
canino.
La intervención quirúrgica es más corta.
Se puede posponer varios días la adhesión, para reali-
zarla en mejores condiciones.
Si el elemento adherido se despega durante el trata-
miento ortodóncico no es preciso realizar una segunda
cirugía.
Limitaciones:
- La herida abierta produce molestias al paciente.
- No se mantiene fácilmente limpia, con el consiguien-
te riesgo de infección.
- En muchos pacientes se forma rápidamente tejido de
granulación que tiende a cerrar la ventana quirúrgica y
que en ocasiones debe extirparse para que el elemento
adherido siga siendo accesible.
b) Cirugía cerrada
Consiste en la preparación de un colgajo de mucosa que,
tras exponer la corona y adherir un elemento, se vuelve a sutu-
rar en su posición original, ocultando de nuevo la corona
expuesta. Cuando el canino esta impactado por vestibular se
puede optar por la reposición apical del colgajo, dejando par-
cialmente expuesta la superficie vestibular de la corona, pero
esta alternativa no se aplica a las impactaciones por palatino.
Ventajas:
- No produce molestias importantes en el postoperatorio.
- Comporta menos riesgo de infección.
- Aunque no existe acuerdo general, provoca menos pro-
blemas de inserción periodontal.
Limitaciones:
- El elemento ha de adherirse durante el acto quirúrgico
con mayores dificultades técnicas, lo que puede condi-
cionar fracasos en la adhesión.
324 ••• M.1 n'la

FIGURA 32. Este paciente de 15 años no presentaba una maloclusión significativa y el espacio disponible en la arcada era suficiente (A,B). El
#23 escasamente desviado tenia muchas posibilidades de erupcionar espontáneamente en una posición razonable tras la extracción del tem-
poral y una pequeña exposición quirúrgica. Por ello, de entrada únicamente se colocó una barra palatina hasta que se produjo la erupción espon-
tánea (C). Entonces se valoraría la necesidad de colocar adecuadamente el canino en la arcada (D).

- Si el aditamento se despega durante el tratamiento orto-
dóncico, es necesario reintervenir para adherirlo de
nuevo.
No hay acuerdo general sobre la influencia que tiene el
tipo de cirugía -abierta o cerrada- sobre el tiempo invertido
en la reconducción del CMIP, pero en investigaciones recien-
tesa9293 no se han encontrado diferencias notables.
7.2.2.1. Momento adecuado para la exposición quirúrgica
La exposición quirúrgica puede realizarse: antes, a la vez
o después de comenzar el tratamiento ortodóncico. Ello
dependerá, por una parte, del tipo de maloclusión a la que
eventualmente se asocie el CMIP, pero también de ciertos
factores generales del paciente, algunos de orden psicológi-
co, social o económico. En cualquier caso, no existen proto-
colos de actuación aplicables a grupos de patología, y el orto-
doncista debe analizar cuidadosamente las circunstancias que
concurren en cada caso contando con la opinión del pacien-
te y la del cirujano oral. Comentaremos brevemente algunas
de las situaciones más frecuentes:
• Exposición antes de comenzar el tratamiento ortodóncico
Puede estar indicada, entre otras, en las siguientes cir-
cunstancias:
a) No existe ninguna maloclusión significativa y el espacio
disponible en la arcada es suficiente. El CMIP tiene posi-
bilidades de erupcionar espontáneamente en una posi-
ción razonable tras su exposición. En estos casos se deci-
de valorar la eventual necesidad de ortodoncia a la vista
de la evolución eruptiva del canino (Fig. 32).
b) Existe una maloclusión más o menos importante y el
CMIP está alejado de la arcada, pero pueden producirse
cambios favorables espontáneos tras la exposición y el
paciente prefiere posponer el tratamiento ortodóncico el
mayor tiempo posible (Fig. 33).
• Exposición y comienzo del tratamiento ortodóncico simultá-
neamente
En ocasiones se puede poner en marcha un procedimiento
ortodóncico prácticamente a la vez que se expone el CMIP.
Por ejemplo:
a) Se quiere realizar un movimiento vertical inicial de extru-
sión para valorar la respuesta del canino o para alejar su
corona de los dientes adyacentes. En esos casos, como
ya se ha dicho, se puede utilizar algún dispositivo fijo
como puede ser una barra palatina o un aparato remo-
vible superior o inferior, posponiendo la aparatología fija
multibrackets (Fig. 34).
b) Se calcula que la preparación ortodóncica de la arcada
dentaria va a exigir un tiempo similar al necesario para
reconducir el canino hasta la misma (Caso n° 1, Fig. 35).
• Comienzo del tratamiento ortodóncíco antes de la exposición
quirúrgica
En muchos casos se prefiere comenzar el tratamiento orto-
dóncico y preparar el espacio para el canino antes de reali-
zar su exposición quirúrgica:
a) En maloclusiones complejas que precisan una prepara-
ción de las arcadas que se presume larga o que exigen una
fase ortopédica previa (Caso n° 2, Fig. 36).
b) En maloclusiones cuyo tratamiento inicial puede modi-
ficar la posición del CMIP -y, en consecuencia, su abor-
daje- o facilitar incluso su erupción espontánea obvian-
do la necesidad de la cirugía. Por ejemplo, aquellos casos
que se tratan con extracciones, las cuales condicionan una
mayor disponibilidad de espacio.
Caninos superiores induidos por palatino ••• 325

FIGURA 33. Paciente de 17 años, con maloclusión de Clase 11-2' e importante sobremordida. Ambos CMIP estaban muy alejados de la arca-
da, pero podían producirse cambios favorables espontáneos tras su exposición y colocación de un cemento quirúrgico, y el paciente prefirió pos-
poner el tratamiento ortodóncico el mayor tiempo posible. Una vez los caninos erupcionaron espontáneamente después de la cirugía lo sufi-
ciente como para demostrar que responderian a las fuerzas ortodóncicas, el paciente aceptó someterse al tratamiento, que terminó con éxito. Su
fase activa con aparatología "visible" sólo duró 18 meses. Desde la exposición quirúrgica hasta la adhesión de los caninos habían transcurrido
otros 5 meses.

FIGURA 34. Paciente de 15 años con inclusión por palatino del #13 sin malo Ilusión aparente (A,B). Se realiza la exposición quirúrgica del #13
(C) y se empieza a traccionar desde una barra palatina y un pequeño seccional sin adherir brackets en el resto de la arcada hasta comprobar la
evolución positiva del canino incluido (D).

• Estado periodontal del canino después de la exposición qui- del canino sobre su estado periodontal una vez reconducido
rúrgica a la arcada, no se encontraron grandes diferencias en cuanto
En una serie de estudios publicados en la década de los 70 al índice gingival respecto a los caninos control, pero sí en la
en los cuales se analizó el efecto de la cirugía de exposición profundidad del sondaje que era significativamente mayor en
?6 ... M. 1'arela

CASO 1: FIGURA 35 preparar el espacio para el canino incluido y centrar la línea

Paciente de 22 años con una maloclusión de Clase 11 de Angle,
inclusión por palatino del # 13 e importante desviación de la
línea media . El proyecto terapéutico comprendía la extracción
de los dos primeros bicúspides y la exposición y reconducción
del CMIP que se encontraba peligrosamente apoyado sobre las
raíces de los dos incisivos centrales adyacentes . Era necesario
media, lo que llevaría tiempo. Por ello se decidió exponer de
entrada el canino e instaurar un movimiento de verticaliza-
ción del mismo alejando su corona de las raíces de los incisi-
vos mientras se iba preparando la arcada y corrigiendo la malo-
clusión. Ello permitió completar el tratamiento en un período
de 2 años.

A) Fotografía facial extra- B) Fotografía oclusal: falta de espacio para el #13 e C) La radiografía panorámica pretratamien1
oral pretratamiento. importante desviación de la línea media. el #13 incluido y el #38 impactado.

D,E) TAC pretratamiento.

F-H) Fotografías intraoralcs pretratamiento (obsérvese la importante i

l -K) Tratamiento: se han extraído el u 14 y el #24 y se ha comenzado la tracción del canino con mecánica de deslizamiento asimétrico para
centrar simultáneamente la linea media
I>
CASO 1: FIGURA 35 (continuación)

L-N) Progresión del tratamiento.

O-Q) Fotografías intraorales una vez retirados is aparatos

R-X) Fotograbas finales . Mediante odontología estética se han enmascarado las hipoplasias y discoloraciones.
 M. Harela

CASO 2: FIGURA 36 logia fija precoz. La corrección de la maloclusión fue exce-

Paciente estudiado a los 9 años por presentar una maloclu-
sión de Clase 111 con oclusión cruzada anterior y lateral y falta
de espacio para los incisivos laterales superiores. En la radio-
grafía panorámica la superposición marcada del #33 sobre la
raíz del #22 hacía temer su evolución hacia la inclusión. Se
instauró tratamiento ortopédico con expansión, tracción ante-
rior y, algunos meses después, una primera fase de aparato-
lente. A los 10 años se extrajeron los caninos temporales supe-
riores en un intento de favorecer la rectificación espontánea
del canino permanente desviado. Sin embargo, la evolución
fue negativa, estableciéndose definitivamente la inclusión por
palatino del #33. Su exposición quirúrgica sólo se llevó a cabo
cuando gran parte de la grave maloclusión del paciente ya
estaba resuelta.

A FJPIWAWWMOP _<.L k
A,B) Fotografias faciales iniciales. C) Fotografía oclusal inicial.

D-F) Fotografias intraorales frontal y laterales iniciales.

G) Radiografía panorámica durante la expansión. Se observa la super- H) Radiografía panorámica durante el tratamiento con aparatolo-
posición marcada del # 13 sobre el #12 gía rnultibrackets; se confirma la evolución lae la la inclusión del #13.
CASO 2: FIGURA 36 (continuación)

l,J) La maloclusión de Clase III está respondiendo adecuadamente al tratamien-

to; la evolución de la estética facial con el crecimiento es muy favorable.

K-M) Progresión del tratamiento: se ha resuelto la oclusión cruzada; de momento se pospone la adhesión de brackets en la arcada inferior.

N-R) Progresión del tratamiento: vista oclusal.

332 ...
FIGURA 39. Para trasladar a la arcada el #23 incluido se ha practi-
cado un orificio en la parte inferior de su corona, a través del cual se
ha enhebrado una ligadura metálica que servirá para realizar la trac-
ción desde un arco rigido. Esta técnica está prácticamente abando-
nada por sus evidentes efectos indeseables.
La adhesión puede llevarse a cabo:
- Durante el mismo procedimiento quirúrgico, sea cual
sea la técnica utilizada para la exposición quirúrgica del
canino (abierta o cerrada).
- Varios días después de la cirugía de exposición cuando
ésta se ha realizado por una técnica abierta, en cuyo
caso se puede o no poner un cemento quirúrgico sobre
la superficie expuesta.
No existe acuerdo general sobre cuál de esas dos alter-
nativas resulta más ventajosa. Quienes defienden la segunda
opción argumentan que cuando la adhesión se realiza varios
días después de la cirugía, resulta más sencilla porque al reti-
rar el cemento quirúrgico de la superficie de esmalte éste
se encuentra seco. Además el ortodoncista trabaja en su pro-
pio medio.
Sin embargo, otros autores( °') consideran que es mejor
realizar la adhesión durante la cirugía, ya que de otro modo
(a) se retrasa la aplicación de la fuerza sobre el canino, (b)
existe riesgo de que la cicatrización postquirúrgica dificulte
el posterior acceso y (c) el cemento quirúrgico puede pro-
ducir irritación en los tejidos con peligro de afectación perio-
dontal a la larga.
En cualquier caso la técnica de la adhesión es parecida
a la que se sigue para adherir brackets mediante grabado
ácido y composite, aunque se omite la profilaxis con pie-
dra pómez ya que no es necesaria y puede contaminar el
campo quirúrgico( ``l. Recientemente se ha recomendado el
uso de adhesivos resistentes a la humedad que pueden estar
particularmente indicados en la adhesión a dientes inclui-
dos expuestos quirúrgicamente que se encuentran poco
accesibles, como sucede con frecuencia en el caso de los
CMIP.
En las figuras 30 y 31 del capítulo 8 podemos ver algu-
nos de los aditamentos más utilizados para adherir sobre dien-
tes incluidos.
M. l/arela
FIGURA 40. "Lazo " de alambre rodeando los incisivos y el canino
incluidos como consecuencia de un grave traumatismo en dentición
mixta . I.as indicaciones de esta técnica de tracción hoy están muy res-
tringidas.
7.2.2.3. Otros elementos de tracción
Antes de que se generalizase la adhesión directa de un
elemento sobre la cara expuesta del diente se utilizaban otros
métodos para facilitar la tracción de los caninos incluidos.
El primero, que aún se emplea en casos muy excepcio-
nales, consiste en la práctica de un orificio en la parte infe-
rior de la corona, a través del cual se enhebra una ligadura
metálica que servirá para realizar la tracción desde un arco
rígido (Fig. 39). Esta técnica tiene la ventaja de que no com-
porta el riesgo de que se suelte el elemento adherido en algún
momento de la reconducción, haciendo necesaria la reinter-
vención, pero por otra parte exige una gran precisión al rea-
lizar la perforación para no penetrar en la cámara pulgar.
Además obliga a realizar una pequeña reconstrucción una
vez el canino ha sido reconducido.
La antigua "técnica del lazo", consistente en rodear el dien-
te expuesto con un alambre desde el que se realizaba poste-
riormente la tracción, ha sido prácticamente abandonada por
el gran riesgo de destrucción periodontal y eventual anquilo-
sis que comporta cuando se desliza el lazo por encima de la
unión amelocementaria. Además puede provocar reabsorción
radicular externa en el 8-14% de los casos(021011 (Fig. 40).
7.2.2.4 . Movimientos ortodóncicos
Para reconducir el canino incluido que se ha expuesto
quirúrgicamente hasta su posición adecuada en la arcada no
siempre se puede seguir el camino más corto posible, sino
que con frecuencia hay que realizar la reconducción en dos
tiempos: movimiento vertical inicial y movimiento de ubi-
cación en la arcada.
a) Movimiento vertical inicial
Consiste en la extrusión e inclinación vertical simple
del canino con tres finalidades posibles:
- Evaluar su respuesta a las fuerzas extrusivas antes de
decidir definitivamente la opción terapéutica más ade-
Caninos superiores incluidos por palatino 1,1

FIGURA 41. En esta paciente adulta se decidió mantener el canino temporal , cuyo aspecto era bueno, durante parte del tratamiento ortodón-
cico mientras se realizaba el movimiento inicial de verticalización y la primera fase del traslado de los CMIP a la arcada . A-C) Fotografias intrao-
rales: la imagen de los caninos temporales es bastante estética . D) Radiografía panorámica . E) TAC. F) Exposición quirúrgica: los caninos apa-
recen apoyados contra las raíces de los incisivos laterales , por lo que será necesario un primer movimiento de enderezamiento de aquéllos. G)
Se han adherido los brackets, conservando los caninos temporales . H,l) Movimiento inicial de verticalización para exponer la cara vestibular
de los caninos . J) Cuando los caninos empiezan a dirigirse hacia la arcada , se extraen los temporales y se prepara el espacio mediante muelles.
(Se ha retirado el botón de la cara palatina y se ha adherido otro por vestibular). K) Obsérvese la inflamación y crecimiento del tejido que se
produjo en un momento del traslado y que el periodoncista puso en relación con el tratamiento hormonal que estaba recibiendo la paciente por
infertilidad . l.) Los caninos se encuentran prácticamente ubicados en sus posiciones definitivas en la arcada . Dos meses antes se habla suspen-
dido el tratamiento hormonal al obtenerse la deseada gestación ; la mejoría periodontal se hizo evidente.

cuada (si el canino no se mueve en respuesta a estas
fuerzas, probablemente habrá que descartar su recon-
ducción y optar por alguna otra alternativa).
- Alejar su corona de posiciones que puedan compro-
meter la integridad de los dientes adyacentes.
- Facilitar la colocación del elemento de tracción cuanto
antes en la cara vestibular del canino (por lo general se
ha adherido inicialmente en la cara palatina).
El movimiento vertical debe ser limitado y no sobrepa-
sar nunca el plano oclusal ya que, de otro modo, se genera-
rían problemas mucogingivales.
Si el canino temporal tiene un buen aspecto y no inter-
fiere con el movimiento del CMIP se puede mantener un
cierto tiempo por razones estéticas (Fig. 41).
Para dispensar esas fuerzas verticales iniciales pueden uti-
lizarse diversos sistemas:
334 •••
• Sistemas removibles
Se trata de aparatos superiores0'"'"`' o inferiores(1'"'1, de
tipo Hawley, con aditamentos incorporados que permi-
ten al paciente enganchar un elástico para traccionar el
canino en la dirección más adecuada. El elemento adhe-
rido al canino debe tolerar la manipulación frecuente, ya
que el propio paciente tiene que cambiar los elásticos
varias veces al día.
El diámetro del elástico se va reduciendo progresivamente
a medida que el canino se va acercando a su posición en
la arcada con el fin de mantener una fuerza aproximada-
mente constante.
Los aparatos inferiores tienen la ventaja sobre los supe-
riores de que el vector de fuerza aplicado es absolutamente
favorable (Fig. 42). Sin embargo, como la acción del elás-
tico tiende a desalojar el aparato de su posición, es fun-
damental que los Adams garanticen un ajuste perfecto.
• Sistemas fijos
Se han diseñado diversos dispositivos fijos para conseguir
la erupción vertical del canino incluido como medida pre-
via a su colocación ade^ u,ida en la arcada.
FIGURA 43. Barra palatina a la que se ha incorporado un pequeño
omega para facilitar la tracción inicial posterior de un CMIP median-
te una cadeneta elástica . El canino se aleja así de las raíces de los inci-
sivos C además su cara vestibular se hace más accesible para cambiar
el hou"ai
M. Vareta
FIGt'RA 42. Aparato de Hawley infe-
rior para tracción de un canino supe-
rior incluido por palatino. Los aparatos
inferiores tienen la ventaja sobre los
superiores de que el vector de fuerza
aplicado es absolutamente favorable.
Sin embargo, la acción del elástico tien-
de a desalojar el aparato de su posición,
por lo que los Adams deben garantizar
un ajuste perfecto.
a) Arcada superior:
- Barra palatina desde la que se realiza la tracción poste-
rior del canino mediante una cadeneta elástica (Fig. 43).
"Ballesta", dispositivo seccional diseñado por Jacohy(i"').
(Fig. 44).
"Arco palatino activo" diseñado por Becker y Zilber-
man0p's.1e9). Se trata de un arco lingual superior muy
rígido al que se incorporan unos dobleces en omega o
se sueldan unos ganchitos para traccionar del canino
mediante elásticos (Fig. 45).
"Arca labial auxiliar" diseñado por Kornhauser y cols,W0)
(Fig. 46). Se coloca asimismo en la arcada superior y
está elaborado con alambre redondo de acero de .014".
Se superpone a otro arco base rígido que impide la tor-
sión indeseable de los molares superiores y la extrusión
de los dientes adyacentes.
h) Arcada inferior:
- Arco lingual inferior convencional con los correspon-
dientes aditamentos soldados para que el paciente pueda
enganchar los elásticos (Fig. 47). Este sistema produce
con relativa frecuencia efectos indeseables sobre los
molares inferiores, por lo que no resulta muy reco-
mendable.
- Aparato multibrackets inferior. Cuando por algún moti-
vo se considere necesario efectuar la tracción desde la
arcada inferior y se prefiera utilizar un dispositivo lijo,
merece la pena adherir un aparato multibrackets que al
fertilizar la arcada inferior distribuya adecuadamente
las fuerzas evitando la sobrecarga de los molares. Algu-
nos pacientes que desean posponer al máximo la colo-
cación de brackets en la arcada superior pueden acep-
tar de mejor grado esta alternativa, aunque exija su cola-
boración para la colocación de los elásticos.
- Implantes como anclaje (véase capítulo 16).
b) Movimiento de ubicación del CMIP en la arcada
Una vez se ha conseguido la erupción vertical del canino
(o como primera medida cuando no se ha considerado nece-
sario ese movimiento inicial) hay que comenzar su tracción
hacia la arcada.
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 335

FIGURA 44. A-D) Dispositivo de ballesta para la tracción del CMIP. E) Cuando el canino se encuentra cerca de la arcada a veces hay que rea-
lizar una pequeña gingivectomía que permita adherir un bracket . F) El canino ha sido adecuadamente reconducido.

FIGURA 45. A-C) Arco palatino activo de Becker para ictiva del CHIP. D-G) Una vez se expone la cara vestibular, se adhiere un
bracket a la misma y se reconduce el canino a la arcada.

Ésta puede realizarse también mediante aparatos fijos y
removibles.
• Sistemas removibles
Los aparatos removibles, aunque resultan estéticos y eco-
nómicos, no permiten controlar las inclinaciones radicu-
lares de los dientes adyacentes ni la torsión del canino por
lo que su empleo se limita a:
Los pacientes que rechazan la aparatología fija, pre-
sentan una buena oclusión y el CMIP está situado muy
cerca de su posición adecuada en la arcada y dispone
de espacio suficiente en la misma. El paciente debe saber
que el canino, una vez reconducido, probablemente pre-
sentará un defecto de rotación y torsión mayor o menor.
En casos de agenesias múltiples en los que está con-
traindicado aplicar fuerzas desde los escasos dientes pre-
 336 •••

FIGURA 46. A,B) Fotografías intraorales antes del tratamiento. C) Radiografía panorámica antes del tratamiento. D,E) Se comii
con ballestas pero mientras en el lado derecho la respuesta es buena, en el izquierdo apenas se obtiene movimiento por lo que se decide optar
por otro dispositivo: el "arco labial auxiliar" diseñado por Kornhauser. F) Arco de Kornhauser en la boca, antes de su activación. G) Este arco
dispensa una fuerza continua y ligera que resulta muy eficaz para obtener la erupción vertical del diente. H,I) Una vez obtenida la erupción
necesaria, se ha retirado el arco auxiliar y se ha sustituido por un sistema de tracción convencional para completar la reconducción.

FIGURA 47. Arco lingual inferior con-

vencional con aditamentos soldados para
que el paciente pueda enganchar los elás-
ticos a fin de traccionar los CMIP. Este
sistema produce con relativa frecuencia
efectos indeseables sobre los molares
inferiores, por lo que no resulta muy
recomendable,

sentes en la arcada y es preferible obtener el anclaje desde
el paladar(''). (Para esos casos, una alternativa mejor pue-
den ser los implantes usados como anclaje ubicados bien
en la arcada superior o en la inferior) (capítulo 16).
• Sistemas fijos
Habitualmente la tracción a la arcada se lleva a cabo con
aparatología fija multibrackets, con la cual se trata simul-
táneamente la maloclusión que pudiera existir.
Se han descrito diversas técnicas('11 °22), pero sea cual
sea la que el clínico elija, se recomienda seguir los siguien-
tes pasos:
a) Evaluar desde el principio las necesidades de anclaje:
poner en marcha los sistemas adecuados para conse-
guirlo y conservarlo, y reevaluar su eficacia a lo largo
de todo el tratamiento.
b) Nivelar la arcada superior con arcos ligeros (por ejemplo,
un arco de níquel-titanio de sección circular de .014").
Caninos superiores incluidos por palatino
TABLA VII. Principios generales para la reconducción
ortodóncica de un CMIP
Evaluar la maloclusión global, elaborar una lista de
problemas y establecer un orden de prioridades.
Analizar desde el principio las necesidades de anclaje
como soporte de la tracción.
No comenzar la tracción del canino hasta no haber
preparado un espacio suficiente en la arcada. Únicamente
si se va a realizar un primer movimiento vertical se puede
iniciar antes de abrir el espacio. Si el canino se encuentra
en una posición muy ectópica, la tracción puede iniciarse
también mientras se va abriendo el espacio.
Aplicar siempre fuerzas muy ligeras y tener paciencia, ya
que el movimiento del canino, sobre todo al principio,
puede hacerse esperar.
Controlar la dirección de las fuerzas para seguir la
trayectoria adecuada, que no tiene que ser necesariamente
la más directa, sino aquella que comporte menor riesgo de
lesión de los dientes adyacentes.
Proteger los dientes adyacentes, sobre todo el incisivo lateral,
de la acción indirecta de las fuerzas ejercidas sobre el canino.
Hipertratar ligeramente el canino como prevención de los
movimientos de "rebote" y considerar la eventual
necesidad de fibrotomía y retención fija.
c) Si no existiera, crear el espacio suficiente para alojar el
canino:
Mejorando la forma de la arcada, que suele estar
comprimida asimétricamente en el lado afectado.
Distalando si es preciso los molares mediante una
barra palatina, un péndulo u otro sistema distalante.
Redistribuyendo los espacios, aumentando la longi-
tud de arcada o ambas cosas, mediante muelles de
acero o de níqueltitanio (sustituir el primer arco lige-
ro por otro más rígido pero todavía de sección cir-
cular y con un calibre no muy grande para que faci-
lite en su caso la mecánica de deslizamiento sin inter-
ferir con la acción de los muelles. Puede ser un arco
de acero de .016" ó .018").
- Haciendo extracciones si estuvieran indicadas.
d) Asegurar la separación adecuada de las raíces de los
dientes adyacentes:
- Sustituir el arco anterior por otro rígido y de sec-
ción rectangular como un acero de .016" ó .022".
e) Mantener el espacio obtenido mediante topes, dobleces
en el alambre, un tubo de acero de la longitud exac-
ta insertado en el arco o cualquier otro sistema.
1) Traccíonar del canino desde este arco rígido para no ejer-
cer fuerzas recíprocas sobre los dientes adyacentes
como sucedería si se usaran arcos más flexibles.
Las fuerzas iniciales sobre el canino pueden realizar-
se mediante algún tipo de elásticos. Con ello se con-
... 337
TABLA VIII. Factores de los que depende la duración del
tratamiento en malodusiones asociadas con CMIP
Edad del paciente (+)(11(i).
Inclusión bilateral ( +)I "'''.
Distancia al plano oclusal (+)(116).
Desplazamiento medial ( +)(u6).
Grado de angulación (+Y16)
Tipo de maloclusión11'0121).
Agenesia de incisivos laterales (-).
Tratamiento de la maloclusión con extracciones(122).
Factores relacionados con el tipo de cirugía de
exposición(".' 21,124).
Factores relacionados con la mecánica ortodóncica.
Factores que afectan la duración de cualquier tratamiento
ortodóncico11 ,10.125)
siguen movimientos de inclinación y traslación sim-
ples, sin ningun control sobre el torque. También se
han diseñado diferentes dispositivos seccionales para
la tracciónV13.114}. En cuanto a la aplicación de fuerzas
magnéticas("'), se describe más ampliamente en el
capítulo 9.
g) Superposición de un arco ligero y resiliente sobre el arco
rígido. El canino, situado ya muy cerca de la arcada, se
liga a dicho arco ligero y se va situando progresiva-
mente en su posición adecuada en la arcada.
h) Arcos de tennúuición.
La filosofía que debe presidir todo el tratamiento orto-
dóncico es aplicar fuerzas muy ligeras y actuar con pacien-
cia, ya que los movimientos del CMIP, sobre todo al princi-
pio, suelen ser lentos y las fuerzas intensas , lejos de acelerar-
los, pueden provocar reabsorción y anquilosis(`9.
En definitiva , sea cual sea la técnica elegida, el ortodon-
cista que realice la reconducción ortodóncica de un CMIP
ha de tener en cuenta los principios generales que recoge la
tabla VII.
7.2.2.5. Duración del tratamiento ortodóncico
Como ya hemos dicho en este mismo capítulo, está muy
extendida la opinión de que el tratamiento ortodóncico del
canino incluido es siempre muy largo, lo que desanima a
muchos dentistas generales a recomendarlo e incluso a algu-
nos ortodoncistas a emprenderlo. Sin embargo, lo que real-
mente nos dicen los estudios epidemiológicos publicados
es que la duración media del tratamiento en estos pacien-
tes es de 18 a 30 meses( "';), de 3 a 6 meses más de lo que sería
un tratamiento ortodóncico convencional aunque, eso si, con
una gran variabilidad individual en función de diversos fac-
tores( 17-1 ]"l (Tabla VIII). Probablemente esos casos que se
338 •••
TABLA IX. Medidas aconsejables para disminuir el riesgo
de recidiva
a) Corregir precozmente el torque.
h) Hipercorregir las rotaciones, posición vertical, etc.
(concepto de "tratamiento I l/l0").
c) Si es preciso, realizar una fibrotomía circunferencial en el
canino como mecanismo anti-rotación.
d) Si se han realizado movimientos de rotación importantes o
se ha desplazado el canino una larga distancia, poner
durante un período de tiempo un sistema de retención fija
con un alambre adherido por palatino.
desvían tanto de la media son los que quedan más grabados
en la memoria de algunos clínicos, provocando en ellos un
pesimismo poco justificado.
7.2.2.6. Retención tras la reconducción ortodóncica
Los CMIP que han sido reconducidos a la arcada median-
te ortodoncia muestran una cierta tendencia a recidivar,
siendo particularmente frecuentes las rotaciones y los días-
temas después del tratamiento. Becker y cols.(12,, ) observa-
ron estos defectos en el 17,4% de los casos de una muestra
de CMIP, y sólo en el 8,7% de los controles. Por su parte,
Woloshyn y cols.(1271 encontraron signos de recidiva, parti-
cularmente intrusión, en el 40% de los CMIP de su serie
frente a sólo el 91 %o de los contralaterales no tratados. La
tabla IX recoge las medidas aconsejables para disminuir
el riesgo de recidiva.
7.2.2.7. Pronóstico de la reconducción ortodóncica
El éxito de la reconducción va a depender de múltiples
factores, algunos generales, como puede ser la edad del pacien-
te, su cooperación y su estado general de salud oral , y otros
directamente relacionados con la propia inclusión, como sería
la localización del canino en los tres planos del espacio y la
existencia de complicaciones . Por supuesto, la pericia del ciru-
jano oral y el ortodoncista que van a intervenir en el trata-
miento son determinantes para el éxito del mismo, aunque
se sabe que en un porcentaje de pacientes con CMIP en los
que aparentemente concurren circunstancias favorables para
su reconducción el tratamiento fracasa.
7.3. Tratamiento de la maloclusión sin reconducción
ortodóncica del CMIP (con o sin extracción del mismo)
Cuando por una u otra razón se renuncia a la reconduc-
ción ortodóncica, habitualmente se extrae el canino inclui-
do como medida previa a cualquier solución alternativa. Sin
embargo, en algunos pacientes en los que la cirugía es invia-
ble o resulta desaconsejable (inaccesibilidad del canino, razo-
nes médicas, etc.) se puede resolver la maloclusión dejando
M. I árela
FIGURA 48. Radiografía panorámica de un fisurado palatino que
muestra un canino incluido situado en la región infraorbitaria que se
consideró inabordable quirúrgicamente.
el canino incluido in situ. En esos casos, como ya se ha dicho,
conviene realizar revisiones radiográficas periódicas.
[.a figura nos muestra la radiografía panorámica de un
fisurado palatino en la cual se puede observar un canino inclui-
do situado en la región infraorhitaria. El cirujano desestimó
su extracción por lo que se proyectó el tratamiento de orto-
doncia manteniéndolo ín situ (Fig. 48).
7.3.1. Solución prostodóncica
Cuando se renuncia a la reconducción del CMIP muchos
pacientes solicitan al ortodoncista únicamente tina solu-
ción breve, "de compromiso", dirigida a facilitar la colocación
del implante o la prótesis convencional. El ortodoncista debe
demostrarle las ventajas de conseguir una buena oclusión,
para lo cual será de gran ayuda contar con el apoyo de su
dentista general. El principal argumento es que, ya que acep-
ta llevar brackets para obtener espacio, sólo tiene que conce-
der algo más de tiempo a su ortodoncista para que le pro-
porcione una solución global a su maloclusión...
Cuando se va a colocar un implante unitario es funda-
mental utilizar la biomecánica adecuada para obtener un
buen paralelismo radicular de los dientes adyacentes, lo cual
no siempre resulta fácil (Fig. 49) (capítulo 15).
Si los ápices de dichos dientes no se pueden separar lo
suficiente como para alojar entre ellos el implante, habrá que
analizar con el dentista o el prostodoncista otras alternativas
prostodóncicas.
7.3.2. Cierre del espacio
Es una alternativa posible en los siguientes casos:
1) El paciente rechaza la reconducción ortodóncica y la sus-
titución protésica.
2) Existen complicaciones que aconsejan eliminar cuanto
antes el canino incluido (Fig. 50).
3) El tratamiento de la maloclusión exigiría al menos una
extracción en el cuadrante afectado, en cuyo caso se puede
Caninos superiores incluidos por palatino ••• 339

FIGURA 49. Paciente de 29

años a la que extrajeron en la
adolescencia dos caninos supe-
riores incluidos por palatino.
A,B) Se han preparado los
espacios para los implantes
enderezando las raíces de los
dientes adyacentes. C) Implan-
tes. D) Prótesis sobre el
implante (fotografía obtenida
a los 10 años de evolución).
Aunque se observa una cierta
retracción gingival en el # 12, el
estado periodontal y las papi-
las en torno al implante son
excelentes. (Implante y prótesis
Dr. Juan José Arrieta).

plantear la extracción del canino incluido en dicho cua-
drante en vez de un bicúspide:
Maloclusiones de Clase 11 en las que esté indicada la
extracción de los dos primeros bicúspides superiores.
Maloclusiones de Clase 1 con discrepancia oseodenta-
ria, biprotrusión u otras causas que deban tratarse con
4 extracciones (Caso n° 3, Fig. 51).
Maloclusiones asimétricas en las que se considere necesa-
ria una extracción en el cuadrante en que asienta el CMIP.
Indudablemente , cuando se extrae el CMIP se renuncia
a obtener una oclusión ideal con guía canina y para eliminar
las interferencias y conseguir una estética adecuada hay que
realizar en muchos casos un tallado selectivo de la cúspide
palatina del bicúspide e incluso reconstruir con composite
la vestibular.
La tabla X recoge las situaciones en las que puede consi-
derarse la extracción del canino como alternativa a otro dien-
te en el marco del proyecto terapéutico global de la malo-
clusión del paciente.
Sin embargo, tanto desde el punto de vista funcional como
estético, siempre será preferible realizar la extraccion con-
vencional del premolar, por lo que hay que valorar cuida-
dosamente los factores que modifican el pronóstico del cani-
no antes de tomar una decisión. En caso de duda, tina buena
alternativa puede ser realizar la exposición quirúrgica del
canino y comenzar un movimiento simple de erupción ver-
tical, por ejemplo desde una barra palatina , sin adherir toda-
vía los brackets. Si se consigue que el canino erupcione sin
problemas, se puede extraer el premolar y comenzar la trac-
ción de aquél con un menor riesgo de fracaso. Si no se obtie-

FIGURA 50. La existencia de reabsorción radicular en el #22 por la presencia del #23 incluido y el deseo de la paciente de una solución rápi-
da con el menor riesgo posible para el incisivo lateral aconsejó acelerar el tratamiento extrayendo el canino incluido cerrando el espacio.
A) Antes del tratamiento. B) Radiografía panorámica antes del tratamiento. C) Resultado después del tratamiento. Será necesario reducir la cús-
pide palatina del #24 mesializado y, probablemente, reconstruir la vestibular.
340 ••• NI. Varela

CASO 3: FIGURA 51
Paciente de 23 años a la que varios años antes se le habían
extraído ambos caninos maxilares incluidos. Presenta una malo-
clusión de Clase 1 con tendencia a la Clase 111, con discrepan-
cia oseodentaria , agenesia del #35 y el #45, y conserva los cani-
nos temporales superiores muy abrasionados y con discoloración.
Su biotipo es mesofacial y muestra una moderada prognacia man-
dibular. Hipoplasia del esmalte en el tercio incisal del #11. Peque-
ñas fracturas del esmalte en # 11 y #2 1.
Plan de tratamiento : En el caso de que no existieran agenesias
ui ausencia de los caninos superiores, probablemente esta malo-
clusión se hubiera tenido que tratar con la extracción de los cua-
tro primeros bicúspides. Por eso se decidió cerrar los espacios de
las agenesias en la arcada inferior y los correspondientes a los
caninos en la superior, tras extraer los correspondientes dientes
temporales. Esta opción, evidentemente, comporta limitaciones
oclusales que no hubieran existido extrayéndose los primeros
bicúspides superiores y sustituyendo los caninos temporales por
implantes, pero tanto la paciente como la ortodoncista optaron
por asumir esas limitaciones.
El tratamiento ortodóncico se complementó con remodelado esté-
tico del frente -interior con coptiposiles.

A-F) Registros antes del tratamiento. Las fotografías oclusales muestran los caninos temporales en la arcada superior y los segundos
molares temporales en la inferior.

G-L) Evolución del tratamiento con cierre de los espacios de los caninos superiores y los segundos molares inferiores.
Caninos superiores incluidos por palatino ... 34

CASO 3: FIGURA 51 (continuación)

M-O) Fotografías después c

con odontología estética.

P-l.U) Registros un año después de terminado el tratamiento

ortodóncico y estético. Sería conveniente t, llar las cúspides
palatinas y reconstruir las vertientes mesiales de los premo-
lares en posición de los caninos. En la radiografía panorámica
se observa la tendencia a la impactación del #48, recomen-
dándose su extracción junto con la del oponente.

(Odontología estética: Dr. José M' Botella)

342 •••
TABLA X. Situaciones en las que puede plantearse la
extracción del CMIP en vez de otro diente en el marco del
tratamiento global de una maloclusión
1. El CMTP presenta alguna alteración que aconseja su
extracción (anquilosis, reabsorción, etc.).
2. El CMIP, aun siendo viable, es inaccesible o el cirujano no
puede garantizar tina exposición suficiente para poder
adherir un elemento sobre su corona.
3. El paciente, sabiendo que la reconducción de un CHIP
puede fracasar aun en condiciones favorables, no quiere
asumir ese riesgo y prefiere perder un canino incluido de
pronóstico incierto en vez de un bicúspide sano y bien
situado en la arcada.
4. El ortodoncista tampoco es partidario de aceptar
incertidumbres y se inclina por una opción más "segura",
aunque comporte limitaciones oclusales.
5. El factor tiempo resulta fundamental y se desea acortar al
máximo la duración dei tratamiento,
ne ninguna respuesta con estas primeras fuerzas, se extrae el
CMIP y se replantea el tratamiento de ortodoncia cerrando
el espacio.
7.3.4. Autotrasplante (autoimplante)
El autotrasplante del canino incluido, que fue descrito por
primera vez por Widman en 1915, es una alternativa válida
frente a su reconducción ortodóncica, aunque los excelentes
resultados que se obtienen con los implantes unitarios están
haciendo que los trasplantes dentarios se realicen cada vez
menos. Sin embargo en los paises escandinavos, donde se tiene
la máxima experiencia con esta forma de tratamiento, se
siguen haciendo con tasas de éxito próximas al 90%. Sus
defensores refieren diversas ventajas sobre el tratamiento
ortodóncico convencional: (a) menor coste y duración del
tratamiento, (b) más facilidad de conseguir un buen torque
radicular, (c) menos riesgo de afectación de los dientes adya-
centes y (d) mejor conservación del hueso marginal. Por otra
parte, hay que tener en cuenta que los implantes no pueden
llevarse a cabo hasta que ha concluido el crecimiento maxi-
lofacial del individuo, por lo que en los niños y adolescen-
tes los trasplantes pueden ser una opción definitiva, o al menos
provisional, como medio de conservar el hueso de cara a
un posterior implante(12 N. Durante los últimos 20 años se
han publicado diversos estudios sobre series de autotras-
plantes(V"1-131) que reflejan un porcentaje de éxitos variable
dependiendo de las condiciones en que se lleva a cabo el pro-
cedimiento.
Para poder realizar el autotrasplante de un CMIP deben
concurrir ciertas condiciones:
- Suficiente espacio en la arcada para alojar el diente tras-
plantado.
M. l'arela
TABLA M. Complicaciones de los autotrasplantes dentarios
1. Pulpares
1.1. Obliteración del conducto
1.2. Necrosis pulpar
2. Periodontales
2.1. Reabsorción radicular
2.2. Anquilosis
3. Infecciosas
Hueso alveolar con la altura adecuada.
Buen estado periodontal , particularmente en los dien-
tes vecinos.
El ápice radicular del canino debe estar preferiblemente
abierto, aunque el ápice cerrado no contraindica el auto-
trasplanteP13 Andreasen(133 ) demostró que el porcen-
taje de éxitos era máximo cuando la longitud radicular
del diente trasplantado había alcanzado el 50-75% de
la normal y el foramen apical se encontraba muy abier-
to. Un 89,5 % de los dientes trasplantados en ese esta-
dio de formación radicular seguían desarrollándose nor-
malmente y mantenían la vitalidad pulpar.
El paciente debe conocer los riesgos y limitaciones del
procedimiento y comprender la importancia clave de la higie-
ne en los resultados del mismo.
El éxito del autotrasplante depende de varios factores: la
habilidad y minuciosidad del cirujano; el tiempo de perma-
nencia extraoral del canino que se va a trasplantar; el medio
en que se conserva durante el mismo; y la preservación del
ligamento periodontal.
No se debe realizar la endodoncia del canino durante la
cirugía, ya que con ello se prolonga demasiado la permanen-
cia extraoral del diente, se puede dañar su tejido ligamentario
y se afecta la relación ligamento-pulpa del mismo. Cuando el
ápice está abierto hay que esperar la revascularización, mien-
tras que con el ápice cerrado debe realizarse el tratamiento de
conductos transcurridas alrededor de cuatro semanas.
En cuanto a la lesión del periodonto durante la cirugía a
veces resulta inevitable cuando el acceso al canino es difí-
cil. En esos casos se ha recomendado conducirlo ortodónci-
camente hacia alguna posición más favorable y realizar des-
pués su extracción y trasplante de una forma menos trau-
máti.ca(13'' ).
En la tabla XI se enumeran las complicaciones que pue-
den aparecer tras un autotrasplante.
La obliteración del conducto aparece varios meses después
del autotrasplante, por lo general antes de un año, y suele
afectar a la porción de raíz ya formada antes de la cirugía res-
petando el fragmento neoformado. Los tests de vitalidad habi-
tualmente son positivos, pero en cualquier caso resultan poco
fiahlesí135)
Caninos superiores incluidos por palatino
Cuando existen signos clínicos y radiológicos de necrosis
pulpar hay que inducir el cierre apical mediante pulpecto-
mía y relleno con hidróxido de calcio para realizar poste-
riormente el tratamiento del conducto.
Las reabsorciones radiculares, secundarias a la afectación
del periodonto durante la cirugía , constituyen una compli-
cación potencialmente mucho más grave . Cuando se trata de
reabsorciones externas pueden tener una evolución autoli-
mitada con conservación del espacio periodontal y sin ries-
go de pérdida del autoimplante. Sin embargo, en las reab-
sorciones inflamatorias que se asocian con necrosis pulpar,
hay afectación del cemento y la dentina y el pronóstico, a
pesar de realizarse un tratamiento pulpar adecuado, es mucho
más ominoso.
La anquilosis post-trasplante se debe a una lesión del liga-
mento periodontal que se extiende a zonas más o menos
amplias de la superficie radicular, la cuale presenta zonas de
reabsorción en las que el tejido dentario ha sido sustituido
por hueso. En estos casos el diente pierde toda movilidad y
suele quedar en infraoclusión sin mostrar ninguna respuesta
a las fuerzas ortodóncicas. É stas, por supuesto, están con-
traindicadas ya que sólo conseguirían movimientos recípro-
cos indeseables de los dientes adyacentes.
Por último, la infección es una complicación afortunada-
mente poco frecuente que puede evolucionar a la osteo-
mielitis y pérdida del diente trasplantado con una mayor o
menor cantidad de hueso de soporte.
8. CONCLUSIÓN
Los CMIP constituyen una patología relativamente
común que muchas veces precisa un abordaje interdiscipli-
nar, tanto para su diagnóstico preciso como para su trata-
miento. Debido a la importancia de las eventuales compli-
caciones que pueden presentarse, resulta fundamental su
reconocimiento precoz y la puesta en marcha de medidas
interceptivas cuando están indicadas. Para ello hay que rea-
lizar a todos los niños desde los 8 ó 9 años una exploración
periódica y sistemática mediante inspección, palpación y, en
caso necesario, estudio radiográfico. Si se descubre la pre-
sencia de un CMIP en ciernes o totalmente desarrollado, hay
que instaurar con prontitud las medidas preventivas y tera-
péuticas indicadas en cada caso. El dentista general y los
especialistas que eventualmente vayan a intervenir en el tra-
tamiento deben participar siempre que sea posible en esa
planificación. Cuando el canino puede ser reconducido orto-
dóncicamente es preferible realizar el tratamiento en torno
a los 12 ó 13 años. Cuando se considera que la reconduc-
ción es inviable, la extracción tampoco debe posponerse en
exceso ya que el riesgo de complicaciones aumenta con el
paso del tiempo.
•.• 3-1 11
BIBLIO(,RAFIA
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 11 Otros trastornos de la erupción
Margarita Varela
Por su importancia en ortodoncia, se han dedicado sen-
dos capítulos a la inclusión de los caninos maxilares por pala-
tino (CMIP) y a los trastornos de la erupción de los incisi-
vos superiores. Esa importancia viene dada no tanto por su
prevalencia, aunque es bastante elevada en el caso de los
CMIP, sino por su gran repercusión estética y funcional y
por la trascendencia que tiene la colaboración interdiscipli-
nar para la resolución con éxito y sin secuelas de muchos de
los casos.
Sin embargo, cualquiera de los dientes restantes también
puede presentar trastornos eruptivos por causas diversas. En
grandes series de más de 3. 5 00 radiografías panorámicas, la
proporción de impactaciones de cualquier diente considera-
das en conjunto alcanza cifras entre el 14,1 y el
Por otra parte, muchos de los trastornos eruptivos adoptan
patrones característicos que permiten evaluarlos y tratarlos
de una forma bastante estandarizada.
En este capítulo se describe la impactación de los cani-
nos superiores por vestibular y las alteraciones eruptivas de
los caninos inferiores, los bicúspides y los molares perma-
nentes. Además, se discuten brevemente los problemas que
plantean las trasposiciones, los grandes quistes dentígeros que
repercuten sobre la erupción y, por último, el retraso erup-
tivo en el adulto.
No se hace referencia a los problemas de la erupción de
los cordales, aunque son precisamente esos dientes los que
con mayor frecuencia presentan agenesia e impactación(2-1).
De hecho, si preguntamos a cualquier cirujano oral o maxi-
lofacial cuál es la intervención que con mayor frecuencia
practica para resolver un problema de erupción dentaria, con
toda certeza responderá que la extracción de los cordales
inferiores impactados. Sin embargo, el ortodoncista rara vez
se plantea reconducir a la arcada un cordal que presente una
desviación eruptiva importante. Lo más habitual en esa situa-
ción es que solicite su extracción, muchas veces junto con el
oponente (véase capítulo 10) o, en todo caso, lo deje in situ
sin contar con él en la planificación del tratamiento orto-
dóncico. De hecho, esa mutilación no va a condicionar pro-
blemas funcionales, mientras que una eventual desimpacta-
ción sería una tarea cuanto menos ardua y muchas veces
infructuosa. Hoy día, con el uso generalizado de los implan-
tes, ni siquiera se suele considerar la posibilidad de desim-
pactar un cordal para ubicarlo ortodóncicamente o tras-
plantarlo al lugar de un primer molar ausente. Simplemen-
te se extrae el cordal, se sustituye el primer molar por un
implante y el problema se resuelve así en un periodo mucho
más corto y con pocas incertidumbres.
Algunos ortodoncistas infravaloran tanto los cordales que,
incluso estando bien ubicados, indican su "extracción profi-
láctica" en muchos pacientes que han concluido su trata-
miento de ortodoncia con la idea injustificada de que así evi-
tarán la recidiva de un apiñamiento previo o su aparición a
medio o largo plazo('). Sin embargo, tanto el apiñamiento de
aparición tardía como la tendencia a la recidiva dependen en
gran medida de factores ajenos al desarrollo de los cordales,
los cuales, si se tienen en cuenta los datos que recoge la lite-
ratura, parece que ejercen una influencia menor(',). De hecho,
la recidiva de los apiñamientos inferiores sigue poniendo a
prueba los métodos de retención incluso en pacientes con
ausencia de los cordales por agenesia o por extracción pre-
coz. Esta propensión indiscriminada a la extracción profi-
láctica de los cordales sin tener en cuenta la relación coste-
beneficio no sólo se da entre los ortodoncistas, sino entre
todos los dentistas, y no parece haberse modificado en los
últimos años)'). Lo que sí parece comprobado es que cuan-
do se extraen los bicúspides como parte de un tratamiento
de ortodoncia, la prevalencia de impactación de los cordales
disminuye(s).
348 •••
FIGURA 1. A) Canino superior crupcionando por vestibular en una
posición muy elevada. B) Dejada a su evolución natural, esa malpo-
sición del canino conduciría indefectiblemente a una pérdida de inser-
ción periodontal similar a la que se observa en este paciente adulto.
1. CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR
VESTIBULAR
1.1. Etiopatogenia y diagnóstico
La impactación de los caninos por vestibular puede deber-
se asimismo a la presencia de obstáculos como tumores, quis-
tes, odontomas, etc., que en ocasiones también responde a
un trastorno eruptivo idiopático. Sin embargo, la discrepan-
cia oseodentaria es, con mucho, la causa más frecuente de
esta forma de impactación.
Aunque todavía persiste la falta de acuerdo sobre si los
caninos impactados por vestibular e incluidos por palatino
comparten una fisiopatología común y deberían por tanto
considerarse como expresiones diversas de un único trastor-
no, la opinión más generalizada en el momento actual es que
ambas alteraciones eruptivas son fenómenos fisiopatológi-
camente diferentes.
El canino superior tiene que erupcionar en el espacio exis-
tente entre el incisivo lateral y el primer bicúspide, y por lo
general lo hace cuando ambos ya han erupcionado( ). Si exis-
te una marcada discrepancia oseodentaria negativa en la arca-
da superior, el canino se ve desprovisto de espacio y, como
habitualmente en los estadios más avanzados de su desarro-
llo está desplazado hacia la tabla externa, se produce su impac-
\1. 1'ürela
7
FIGURA 2. A) Radiografía panorámica en la que se observa la des-
viación eruptiva de los dos caninos superiores. B,C) l,a TC tridimen-
sional demuestra que el #13 está incluido por palatino mientras que
el #23 está enclavado por vestibular, en una posición elevada.
tación por vestibular. Por el contrario, la impactación por
palatino se ha puesto en relación con una falta de guía de
la erupción, muchas veces en presencia de exceso de espa-
cio como sucede en la microdoncia de incisivos laterales, y
se le ha atribuido una influencia genética más o menos espe-
cífica (véase capitulo 10).
El canino puede erupcionar por vestibular en una posi-
ción elevada, con el consiguiente riesgo de pérdida de inser-
ción periodontal (Fig. 1) o permanecer impactado en el hueso,
cerca de la tabla externa (Fig. 2B). En estos casos suele alcan-
zar una posición lo suficientemente baja como para palpar-
se con facilidad e incluso verse abombando la encía por el ves-
tíbulo (Fig. 3). Sin embargo, en algunas ocasiones la clínica
no es tan reveladora, bien porque el canino se encuentra muy
alto en el fondo vestibular, bien porque se sitúa en una posi-
ción más profunda, intermedia entre ambas tablas, externa
e interna. En esos casos hay que recurrir al diagnóstico radio-
lógico combinando la radiografía panorámica, la oclusal y la
técnica de Clark (véase capítulo 10). De esa forma se puede
establecer con certeza la posición del canino (Fig. 4).
 Otros trastornos de la erupción
FIGURA 3. Canino impactado por vestibular abombando la encía.
Como en la inclusión por palatino, la tomografía com-
putarizada (TC) permite afinar el diagnóstico en casos par-
ticularmente complejos de impactación vestibular y revela
signos de anquilosis o reabsorción radicular del diente impac-
tado u otros adyacentes que pueden pasar desapercibidos con
las técnicas radiográficas convencionales(]"]').
1.2. Tratamiento
• Si los caninos impactados aún no han erupcionado y
1 el tratamiento global de la maloclusión exige la extrac-
ción de, al menos, dos bicúspides superiores , se pueden
realizar las extracciones de los mismos y colocar simple-
mente una barra palatina como anclaje. No se instaurará
de entrada un tratamiento ortodóncico más complejo y se
evitará la actuación precoz del cirujano. De esa forma se
suele conseguir la erupción espontánea de los caninos
impactados con un soporte periodontal totalmente nor-
mal y un perfecto contorno gingival. Sin embargo, con bas-
FIGURA 4. A-C) Trastorno eruptivo que afecta al cuadrante superior derecho en un niño de 10 años. D) La radiografía panorámica muestra
el # 13 impactado, superpuesto a la imagen del #l 2. E-G) La técnica de Clark revela su posición vestibular: al desplazar el tubo hacia mesial la
imagen del canino se desplaza al sentido contrario.
••• 349
tante frecuencia los caninos impactados por vestibular pre-
sentan una inclinación mesial desfavorable y tienen que
rectificar su vía de erupción para poder alcanzar el borde
gingival. En esos casos el paciente y el ortodoncista deben
tener paciencia y no precipitar la cirugía de exposición, ya
que, aunque el proceso llevará tiempo, si el espacio dis-
ponible es suficiente el canino prácticamente siempre aca-
bará erupcionando de manera espontánea.
• Cuando la discrepancia no es tan intensa y el patrón
facial es favorable hay que intentar obtener espacio para
los caninos impactados sin recurrir a las extracciones.
- Si la oclusión es de Clase II se deben colocar en primer
lugar los molares en Clase 1 mediante cualquier siste-
ma de distalización convencional (barra palatina con
activación específica, aparato extraoral...) u otro dista-
lante, preferentemente un péndulo de Hilgers o algu-
na de sus modificaciones(12-17) . En algún caso pueden
utilizarse implantes como anclaje para la distalización.
- Si la oclusión es de Clase 1 o III, se coloca un apara-
to multibrackets y, una vez obtenida la nivelación de
los incisivos y bicúspides, se incorporan muelles que
faciliten la recuperación del espacio necesario para la
erupción del canino impactado. Si es preciso se añade
fuerza intermaxilar individualizadamente (Caso n° 1,
Fig. 5).
• En ocasiones la impaciación unilateral del canino va
acompañada de una marcada desviación de la línea
media . En algunos de esos casos se puede recuperar espa-
cio para el canino impactado y resolver la maloclusión sin
extracciones centrando la línea media (Caso n° 2, Fig. 6),
350 ...
CASO 1: FIGURA 5
Paciente de 11 años de edad que consulta en el período de den-
tición mixta por presentar una oclusión borde a borde y falta
de espacio para la erupción de los caninos y el primer bicúspide
superior derecho. No se registran antecedentes médicos ni odon-
tológicos de interés.
Exploración : En la exploración facial llama la atención una
moderada retrusión del tercio medio. Patrón de crecimiento
mesofacial; hipoplasia maxilar. Compresión palatina bilate-
ral. Clase II dentaria por migración mesial y rotación de los
molares, sobre todo del # 16. Oclusión borde a borde y resal-
A•1) Registros fotográficos y radiográficos antes del tratamiento.
M. V'arela
te de -0,5 mm. Oclusión cruzada derecha . Disminución mar-
cada de la longitud de arcada con impactación por vestibular
de ambos caninos superiores y falta de espacio para la erup-
ción del #15.
Plan de tratamiento : Expansión del maxilar superior (QH).
Recuperación del espacio para los dientes impactados (aparato-
logía fija multibrackets; mecánica deslizante con muelles). Nor-
malización de las relaciones interarcadas en los tres planos del
espacio (fuerza intermaxilar). La respuesta al tratamiento, que
duró 28 meses, fine muy buena y el resultado permaneció estable
con retención convencional en el control efectuado a los tres años.
 Otros trastornos de la erupción ... 3`

CASO 1: FIGURA 5 (continuación)

Ni
.1-O) Registros fotográficos al finalizar el tratamiento (duración: 28 meses).

P-11) "tres años después de finalizado el tratamiento, los registros demuestran la estabilidad del resultado.
352 ••• M. l'arela

CASO 2: FIGURA 6 Rectificación de la línea media y coordinación de las arcadas

Paciente de 10,8 años de edad con antecedentes de obstrucción
crónica de las vías aéreas superiores.
Exploración: Patrón de crecimiento meso-braquifacial. Mode-
rada prognacia maxilary compresión palatina, asimétrica. Den-
tición mixta. Clase 1 de Angle. Discrepancia oseodentaria supe-
rior con impactación del # 13 y marcada desviación de la línea
media hacia la derecha. El # 12 erupcionado por lingual.
Plan de tratamiento : Expansión (QH). Recuperación del espa-
cio para el #13 impactado (mecánica deslizante con muelles).
(fuerza íntermaxilar).
Evolución: Se cumplieron los objetivos previstos desde el punto de
vista oclusal. Aunque el control del torque de los incisivos laterales
fue bueno la posición tan lingualizada del # 12 antes del tratamiento
justifica la discreta falta de torsión que se observa en las Jotografi'-
as finales. El paciente muy colaborador, presentó a lo largo del tra-
tamiento una moderada gingivitis a pesar de tener una higiene acep-
table. Se decidió observar la evolución espontánea de la irregulari-
dad de los márgenes gingivales sin aplicar ningún tratamiento.

A-F) Fotografías antes del tratamiento. Obsérvese la desviación de la línea media.

G,I-1) Radiografías panorámicas antes del tratamiento y tras su finalización (duración: 29 meses).
Otros trastornos de la erupción ... 3z

CASO 2: FIGURA 6 (continuación)

I-L) Fotografías al finalizar el tratamiento.

MI,N) Teleradiografías antes y después del tratamiento . O) Imagen facial al finalizar el trata-
miento,
354 ... M. árela

pero si se considera necesaria la extracción de un solo
bicúspide superior, casi siempre se realizará en el cua-
drante contralateral a la impactación, ya que en caso con-
trario persistirá o se intensificará la lateralización de la
linea media hacia el mismo lado.
• Cuando la posición desfavorable o la falta de respues-
ta eruptiva del canino hacen necesaria la cirugía de expo-
sición y la tracción ortodónciea , es imprescindible uti-
lizar una adecuada técnica quirúrgica tal como se descri-
he en el capítulo 13 para evitar la pérdida de inserción
periodontal y asegurar un buen contorno gingival.
• Si el canino impactado tuviera que ser extraído por algu-
na causa y existiera ya una cierta desviación de la linea
media hacia el lado de la impactación, habría que consi-
derar la necesidad de realizar una extracción en el cuadrante
contralateral para centrar la línea media (Caso n° 3, Fig. 7).
Un error frecuente entre los dentistas es extraer los cani-
nos impactados unilaterales sin tener en cuenta la así-

CASO 3: FIGURA 7 Plan de tratamiento: Se remite a la paciente a la Sección de Dis-

Paciente de 13 años de edad en dentición permanente, remitida
por su dentista porque presenta un cuadro crónico de dolor-dis-
función temporomandihular que se ha agudizado en los últimos
dias, asociado con una maloclusión grave.
Exploración : Patrón de crecimiento ^nesofacal con un buen equi-
librio facial y sin asimetrías. Compresión palatina. Resulta difi-
cil evaluar la relación interarcadas porque la paciente presenta
dolor al tratar de registrarla oclusión habitual y la relación cén-
trica. Parece existir una Clase 1 con oclusión cruzada derecha (la
oclusión borde a borde es funcional como consecuencia del cua-
dro agudo de dolor-disfunción); el apiñamiento es grave y falta
el #23, que en la exploración radiográfica demuestra estar impac-
tado por vestihular.
fum ión Temporomandibular, donde se instaura el tratamiento
especifico. Una vez controlados los síntomas, se programa el tra-
tamiento ortodóncico que exige realizar 4 extracciones. Con el
objetivo de acortar al máximo su duración se opta por extraer el
canino impactado en el cuadrante superior izquierdo y los pri-
meros bicúspides en los otros tres.
Evolución : A lo largo del tratamiento, cuya primera parte se
realiza con férula, no reaparecen los síntomas de dolor-dis-
función en ningún momento. El resultado oclusal y estético es
bueno. Se remite la paciente a su dentista para que realice la
reconstrucción de la cúspide vestibular del #24 y el tallado de
la lingual.

Paciente de 13 años de edad , con relación maxilomandihular ortognática , clase 1 de Angle, discrepancia oseodentaria superior e inferior,
oclusión cruzada derecha y mordida abierta lateral izquierda funcional secundaria a la reagudizaci<in de un ,indrome de dolor disfun-
ción. Impactación del #23 . A-F) Fotografías y radiografía 1^anorámi a .uitcS del tratamiento (extrae, I(Yn del "14, el el =34 \ el #44,
expansión mediante QH y aparatología fija multihrackers)
Otros trastornos de la erupción ... 355

CASO 3: FIGURA 7 (continua(-ión)

G-1) Fotografías y radiografía panorámica al finalizar el tratamiento de ortodoncia (duración: 22 meses).

J-L) Fotografías al finalizar el tratamiento de ortodoncia (duración: 22 meses). El caso deberá terminarse reconstruyendo una "pseudo-guía
canina" mediante tallado y remodelación del #24 en posición del #23 extraído.

metría de la arcada, que por lo general tiende a agravar- 2. CANINOS INFERIORES

se con el paso de los años (Fig. 8).
1.3. Prevención
Durante el período de dentición mixta se puede preve-
nir en muchos casos la impactación de los caninos superio-
res por vestibular, aumentando el perímetro de la arcada
mediante cualquier procedimiento de expansión, siempre
y cuando el análisis global de la maloclusión lo aconseje. Si
la discrepancia oseodentaria en el período de dentición mixta
es grave y lejos de resolverse con medidas conservadoras pre-
coces se va a ver agravada por el desarrollo, se puede iniciar
un programa de guía de la erupción con extracciones seria-
das que conduzca a la eliminación de los bicúspides evitan-
do la impactación de los caninos (Fig. 9).
También se ha recomendado una técnica de slicing seria-
do de los molares temporales para facilitar la erupción fisio-
lógica de los caninos permanentes y los premolares, simple-
mente redistribuyendo los espacios (Fig. 10). Este tratamiento
exige un profundo conocimiento de la fisiología de la erup-
ción y una planificación individualizada del mismo,' .
2.1. Etiopatogenia y diagnóstico
Las causas de impactación de los caninos inferiores son
básicamente tres:
1) Deficiencia o exceso de espacio en la arcada.
2) Presencia de un obstáculo.
3) Desviación eruptiva idiopática.
De todas ellas la más frecuente con mucho es la prime-
ra. La impactación de los caninos inferiores sin que concu-
rra una evidente falta de espacio es un problema muy poco
común que debe sospecharse siempre que exista un retraso
aislado en su erupción con conservación del antecesor tem-
poral. Ello es así porque la ausencia congénita de uno o ambos
caninos inferiores -la otra posibilidad en que cabría pensar
ante esa clínica- resulta todavía más rara fuera del contexto
de un cuadro de agenesias múltiples.
Ante la sospecha clínica de impactación de un canino infe-
rior, el diagnóstico debe confirmarse radiográficamente. Aun-
que la radiografía periapical puede resultar muy útil en un
gran número de casos, algunos caninos inferiores impactados
3.b ... M. l'arela

FIGURA S. A,B) Paciente de 19 años de edad a la que ala edad de 13 se le extrajo un canino impactado por vestibular como parte de un tra-
tamiento de ortodoncia previo mal planificado. Obsérvese la desviación de la línea media que se hubiera evitado realizando la extracción de
un bicúspide en el cuadrante contralateral . C,D) Paciente de 49 años a la que se extrajo un canino impactado por vestibular a los 1 5 años sin
realizar tratamiento de ortodoncia. Obsérvese la marcada asimetría de la arcada que acompaña la desviación de la línea media.

se sitúan tan lejos del lugar donde les correspondería crup-
cionar, que pueden pasar desapercibidos en la radiografía
periapical , estableciéndose el diagnóstico erróneo de age-
nesia.
La radiografía que ofrece una mejor información global
es la panorámica , que no sólo confirma la presencia intraó-
sea del canino inferior, sino que permite establecer su posi-
ción en relación con el resto de los dientes , detectar even-
tuales obstáculos , quistes, etc. No es la proyección ideal para
evaluar el espacio periodontal del canino incluido ni para
reconocer inequívocamente la presencia de reabsorciones
radiculares, aunque con los aparatos de radiología panorá-
mica de última generación se obtienen imágenes de gran niti-
dez. Tampoco sirve esta proyección para determinar la posi-
ción anteroposterior del canino , para lo cual hay que recu-
rrir a la oclusal , o mejor aún a la TC.
2.1.1. Falta de espacio
En la arcada inferior el canino suele erupc ionar antes que
el primer bicúspide. Cuando en el periodo de dentición mixta
precoz existe una marcada discrepancia oseodentaria nega-
tiva en dicha arcada:
a) O bien el incisivo lateral erupciona por lingual, mante-
niéndose el canino temporal correspondiente en su posi-
ción normal hasta ser sustituido por el permanente, que
mantiene el mismo alineamiento (Figs. 1 1 A , 1 1B ) .
h) O bien se produce la exfoliación precoz del canino tem-
poral y los cuatro incisivos erupcionan y se alinean ocu-
pando el espacio disponible (Fig. 1 1 C).
En ese caso la evolución dependerá de la secuencia erup-
tiva del primer bicúspide y el canino (Fig. 2A). Si el bicús-
pide erupciona antes que el canino, provocará su impacta-
ción o le obligará a erupcionar por vestibular ( Fig. 11 D). Por
el contrario, si se adelanta el canino, el primer bicúspide que-
daría impactado (véase más adelante).
2.1.2. Obstáculos
Si ante un incisivo superior impactado en presencia de
espacio suficiente en la arcada hay que pensar en un obs-
táculo como etiología más probable -un diente supernu-
Otros trastornos de la erupción ... 357

FIGURA 9. Paciente con patrón de crecimiento vertical, mordida abierta, hiprotrusión, discrepancia oseodentaria marcada, y riesgo de impac-
tación vestibular de los caninos. A-F) Fotos extraorales, Rx panorámica y fotos intraorales antes de comenzar la expansión mediante QH y el
programa de extracciones seriadas que conducirá a la extracción de los primeros bicúspides superiores. G) Radiografía panorámica en el pro-
ceso intermedio de las extracciones seriadas. H) Foto oclusal con cl QH tras la extracción de los caninos y primeros molares temporales y los
primeros bicúspides. 1) Obsérvese el cambio de la imagen facial que se va obteniendo simplemente con las extracciones seriadas. Se ha corre-
gido la desviación funcional de la mandíbula. J) El QH se cambia por una barra palatina mientras se produce la erupción de los caninos y se
exfolian los segundos molares temporales. K) Sólo entonces se adherirá el aparato rnultibrackets.
358 ...
1 2
FIGURA 10. El slicing seriado de los dientes temporales facilita la erupción fisiológica de los caninos permanentes y los premolares por redis-
tribución de los espacios.
merario, un odontoma, un quiste, etc.-, la verdadera impac-
tación de un canino inferior por esta causa es muy poco
común.
Cuando el obstáculo se elimina , el canino impactado suele
erupcionar espontáneamente si no está demasiado desvia-
do y dispone de espacio suficiente para ello.
M. Várela
Cuando no se produce la erupción, hay que recurrir a la
exposición quirúrgica y la tracción ortodóncica.
De forma excepcional, el canino inferior impactado puede
sortear obstáculos de cierto tamaño llegando a erupcionar
espontáneamente y, sin embargo, quedar bloqueado por otros
aparentemente menores (Fig. 12).
Otros trastornos de la erupción ... 359

FIGURA I I . A) Incisivo lateral inferior erupcionando por lingual ; el canino temporal correspondiente se mantiene en su posición normal hasta
su exfoliación . II) Cuando se exfolia el canino temporal y erupciona el permanente, persiste el mismo alineamiento anormal de los incisivos.
C) El canino temporal se ha exfoliado precozmente y los cuatro incisivos han erupcionado y ocupan el espacio disponible . Se producirá la impac-
tación del canino permanente o la del primer bicúspide en función de la secuencia eruptiva de ambos. D) En este caso el bicúspide se adelan-
tó situándose en la arcada y obligó al canino a erupcionar ectópicamente por vestibular.

wL

FIGURA 12. A) Radiografía panorámica en la que se ve un pequeño odontoma que está impidiendo la la erupción del #43. I3) En esta peria-
pical se ve un supernumerario de mayor tamaño, que no ha impedido la erupción espontánea del #43 (C).

2.1.3. Desviación eruptiva idiopática excepcionales el canino inferior impactado "transmigra" en

A veces los caninos inferiores muestran una desviación
eruptiva sin causa aparente que propicia su inclusión. En esos
casos el antecesor temporal se mantiene en la arcada y sim-
plemente con su extracción se suele obtener la resolución
espontanea de las desviaciones más leves o moderadas e inclu-
so en algunas más graves . Sin embargo, en ocasiones muy
dirección a la hemimandíbula contralateral, pudiendo inclu-
so traspasar la línea media y se sitúa en una posición más o
menos perpendicular a las raíces de los incisivosft) (Fig. 13).
Se desconoce la etiología de esta forma extrema de impac-
tación que se produce cuando la inclinación del eje del cani-
no impactado supera los 501(20). Se han invocado factores
360 •••
FIGURA 13. Canino impactado transmigrando hacia la hemiarcada
contralateral en dirección perpendicular a las raíces de los incisivos.
hereditarios, la existencia de pequeños obstáculos que han
podido pasar desapercibidos -como, por ejemplo, un resto
radicular mínimo-, y se ha descrito un caso de transmigra-
ción en relación con una fractura mandibular(2 ¡).También se
ha apuntado que los pacientes que presentan esta forma rara
de impactación tienen una sínfisis mentoniana de mayor sec-
ción que permitiría el paso del canino por delante de las raí-
ces de los incisivosi'-i. Sin embargo, es probable que tal incre-
mento de volumen de la sínfisis no sea verdaderamente estruc-
tural, sino una adaptación temporal del hueso a la presencia
del canino transmigrado)111.
2.2. Tratamiento
En las impactaciones que no responden a la extracción
de los dientes temporales implicados, se puede intentar la
reconducción ortodóncica o renunciar de entrada a la misma.
Cuando existe una ectopia muy importante, sobre todo si se
trata de una trasposición completa (Fig. 14), o una transmi-
gración ya establecida, el tratamiento ortodóncico no va a
tener éxito y es mejor no intentarlo(211). Siempre que se renun-
cie a la reconducción ortodóncica del canino o ésta fracase,
lo deseable es extraerlo, ya que dejarlo in situ puede com-
portar casi todas las complicaciones que se han descrito en
relación con el canino superior incluido por palatino (capí-
tulo 10). Sin embargo, la extracción a veces resulta imprac-
ticable. La figura 15 nos muestra un enorme quiste rodean-
do un canino inferior impactado en posición horizontal que
fue descubierto por azar en la radiografía panorámica de una
paciente adulta que solicitó una rehabilitación prostodónci-
ca. El cirujano oral informó del gran riesgo de fractura man-
dibular ante un traumatismo mínimo que presentaba la
paciente y que podría haber complicado el caso en cualquier
momento.
En cuanto al destino que debe darse al canino temporal
cuando el impactado no se puede reconducir, dependerá del
grado de reabsorción de su raíz y de la valoración global de
la eventual maloclusión. Si para resolverla no son necesa-
rias las extracciones y el canino temporal mantiene una buena
I. Varelca
FIGURA 14. Transposición del #23 entre las raíces del #31 y el
#32. Obsérvese la dislaceración radicular del #12 y el #22.
FIGURA 15. Quiste de gran tamaño rodeando un canino inferior
impactado en posición horizontal descubierto por azar en la radio-
grafía panorámica de una paciente adulta.
raíz, se podrá conservar mientras sea posible (Caso n° 4, Fig.
16).
Por el contrario, cuando para tratar la maloclusión haya
que realizar extracciones, puede considerarse como alter-
nativa la extracción del canino impactado en vez de un bicús-
pide en el cuadrante afectado, realizando después el adecuado
ajuste oclusal y la reconstrucción de la guía canina median-
te composite si fuera preciso. La figura 17 corresponde a
un "árbol de decisiones" que resume las posibles actuaciones
a seguir ante la presencia de un canino inferior impactado.
2.3. Prevención
Tal como se ha recomendado en las etapas iniciales del
desarrollo de la impactación en el caso de los caninos supe-
riores(21), Si se descubre azarosamente una inclinación anor-
mal del canino inferior en el período de dentición mixta, la
extracción precoz del antecesor temporal podría rectificar la
línea eruptiva del canino desviado, incluso cuando se trata
de una transmigración incipiente verdaderas22).
La figura 18 presenta el caso de un niño de 9 años en el
cual se descubrió la tendencia a la transmigración de un cani-
no inferior en una etapa muy precoz de su desarrollo radi-
 Otros trastornos de la erupción ... 361

CASO 4: FIGURA 16 vital durante 12 horas diarias, y se colocó un pequeño aparato

Paciente de 10 años sin antecedentes de interés, que consulta por pro-
trusión de la arcada dentaria superior y sobre ^nordida profunda.
Exploración: Biotipo meso-braquijacial con protrusión inaxi-
lary retrognacia mandibular. Patrón de crecimiento horizontal.
Dentición mixta avanzada. Clase 1I de Angle, resalte 6 mrn.
Sobremordida 3/3. El #23 erupcionando en oclusión cruzada, el
#73 no exfoliado. En la R.x panorámica se detecta la presencia
del #33 impactado en posición horizontal con tendencia a la trans-
multibrackets 2x4 superior e inferior para corregir la sobremor-
dida con arcos utilitarios. Este tratamiento se prolongó durante
11 meses, al cabo de los cuales se retiraron los brackets y se aso-
ció un activador al aparato extraoral.
2" fase: Una vez obtenidas unas adecuadas relaciones maxilo-
mandibulares e interarca das, se realizaría una segunda fase breve
de tennina ción con aparatología fija.
Evolución: Los resultados de la primera fase fueron buenos coi¡

i ^nigración y dilatación folicular. Raíz del #73 íntegra.

Objetivos: Corregir las relaciones maxilo ^nandibulares en los
tres planos del espacio; conseguir la oclusión de Clase 1; rectifi-
car el perfil; se renuncia a reconducir el canino impactado (soli-
citar su extracción); conservar el #73.
Plan de tratamiento. 1" fase: Para conseguir los objetivos orto-
pédicos se instauró tratamiento mediante aparato extraoral cer-
una respuesta positiva al activador. Un período breve de apa-
ratología fija permitiría terminar de controlar el resalte y la sobre-
mordida. El cirujano oral recomendó no extraer el canino impac-
tado a pesar de que presentaba una evidente dilatación folicular
que hacía temer la formación de un quiste dentígero en un perí-
odo mayor o menor de tiempo. Por ello, se explicó a los padres que
seria preciso realizar controles radiográficos periódicos.

A1§
A,B) Fotografías extraorales iniciales. C) Radiografía panorámica antes del tratamiento en la que se ober-
va el #33 impactado en posición casi horizontal. Obsérvese la dila-
tación folicular.

D-F) Fotografías intraorales antes de comenzar la primera fase de tratamiento con aparato extraoral, aparato multibrac-
kets 2x4 y activador. Obsérvese la persistencia del #83 que no se ha exfoliado.

G,l-1) Fotografías intraorales durante la segunda fase de tratamiento, Se ha controlado la sobremordida y el resalte pero no se ha extraído
el canino impactado. En su posición se ha dejado el temporal, que mantiene una raíz aceptable. I) En la radiografía panorámica se obser-
va el #33 más horizontal que al principio pero la dilatación folicular se ha reducido.
.36? ••• M. Vareta

CASO 4: Fl(;l'RA 16 (continuación)

J•I.) Fotografías extraorales una vez terminado el tratamiento. Las imágenes se obtuvieron inmediatamente después de
retirar el aparato inferior (el superior se había retirado cuatro semanas antes), lo que explica la diferencia en cuanto al
estado de la encía en ambas arcadas.

ü1-O) Fotografías intraorales obtenidas el mismo día. Obsérvese la permanencia del #83 (el #33 se ha mantenido in situ por deci-
sión del cirujano maxilofacial).

Eliminacinn -Se produce la No ¿La posición es

del ohst tilo erupción espontánea ? favorable?

U
Si Si
Apertura
¿Existe un del espacio 4 1
obstáculo físico? TERMINACIÓN Exoosición v
CANINO
INFERIOR
IMPACTADO
(temporal no
exfoliado,
odontoma,
L C

supernumerario)
Existe pacio sí 1 'ra, así
en la au, ada?

¿La posición del Sí

T 1
Extracción uirúrgica
canino lo hace del canino y eventual
potencialmente sustitución por un
recuperable? Ni implante

FIGURA 17. Posibles actuaciones ante la presencia de un canino inferior impactado.

Otros tnutonws de la erupción
FIGURA 18. A) Marcada desviación eruptiva del #33 en el período de dentición mixta precoz. B•D) Las panorámicas seriadas muestran la exce-
lente es olución dc¡ canino desviado al extraer su antecesor temporal . Evolución: 16 meses.
cular. Mediante la extracción del antecesor temporal se fue
obteniendo una reorientación favorable del canino y, final-
mente, la rectificación total de su vía eruptiva.
3. BICÚSPIDES
3.1. Etiopatogenia y diagnóstico
Las alteraciones eruptivas de los bicúspides son muy fre-
cuentes, sobre todo las que afectan a los segundos inferio-
res (un 2411, de todas las impactaciones, excluyendo las de
los cordales, corresponden a dichos dientes)('-'). Cuando se
sospeche la impactación de un bicúspide hay que establecer
el diagnóstico diferencial con el retraso eruptivo aislado. Para
ello se debe realizar una buena radiografía periapical y com-
probar el grado de desarrollo de la raíz. Mientras que en la
impactación será congruente con la edad dental del pacien-
te, en el retraso eruptivo aislado será claramente inferior al
que correspondería a su edad dental. Esta diferenciación es
fundamental a la hora de decidir la actitud terapéutica, que
en el caso del retraso eruptivo será simplemente "esperar y
observar": no hay que extraer el antecesor temporal y única-
mente habrá que realizar un control radiográfico periódico
para detectar eventuales desviaciones eruptivas.
Para el diagnóstico de las alteraciones eruptivas de los
bicúspides conviene complementar la información global que
obtenemos mediante la radiografía panorámica con la que
... 363
ofrece la periapical, la cual permite observar con mayor deta-
lle el espacio periodontal del diente impactado, la integridad
de la raíz o eventuales reabsorciones, etc. Sin embargo, cuan-
do el bicúspide impactado presenta una importante ver-
sión hacia vestibular, su raíz puede quedar en gran medida
oculta, lo que por una parte nos impedirá detectar esas posi-
bles alteraciones y, por otra, podrá condicionar errores a la
hora de evaluar el verdadero desarrollo radicular.
En la arcada superior no siempre resulta fácil realizar una
buena radiografía periapical de un bicúspide impactado ya
que, al estar su raíz muy inclinada hacia palatino , la imagen
obtenida puede ser un tanto elíptica. La proyección oclusal
combinada con dos radiografías periapicales (mesial y dista])
nos permite definir con exactitud la posición del diente en
sentido transversal (Fig. 19).
La tabla 1 recoge las causas más frecuentes de impacta-
ción de los bicúspides, tanto superiores cono inferiores.
3.1.1. Falta de espacio
La falta de espacio en cualquiera de las dos arcadas se
debe a una discrepancia natural o adquirida entre el tamaño
de los dientes y el del hueso que debe albergarlos. Por tanto
la causa puede ser un hueso alveolar reducido, unos dientes
grandes o una combinación de ambas cosas, y todo ello en
términos relativos o absolutos. En los sectores laterales, una
de las causas más habituales de falta local de espacio son
las pérdidas prematuras de los molares temporales que con-
364 ...
TABLA I. Causas de impactación de los bicúspides
1. Falta de espacio
- Perímetro de arcada inicialmente reducido
- Pérdida prematura de antecesores temporales
2. Obstáculos
3. Desviación eruptiva idiopática
4. Infraoclusión de los molares temporales antecesores
dicionan migraciones anormales de los dientes, favoreciendo
la impactación de los bicúspides. Con mucha menor fre-
cuencia la causa de la discrepancia local y de la consiguien-
te tendencia a la impactación de un bicúspide es una macro-
doncia o una anomalía morfológica del mismo.
Arcada superior
Teniendo en cuenta la cronología habitual de la erupción,
cuando el perímetro de arcada es insuficiente en la arcada
superior los dientes que por lo general se verán más afecta-
dos serán el canino y el segundo bicúspide. El primer bicús-
pide, una vez exfoliados el primer molar y el canino tem-
porales, casi siempre conseguirá enupcionar a su debido tiem-
po. Aprovechará para ello parte del espacio destinado al cani-
M. Varela
FIGURA 19. A) Radiografía pano-
rámica que pone de manifiesto la
impactación de los dos segundos
bicúspides superiores. Mediante
una radiografía oclusal (B) y dos
periapicales (C,D) (mesial y dis-
tal) se puede definir la posición del
diente en sentido transversal -que
en este caso es palatina- y antero-
posterior.
no permanente, lo que ocasionará la impactación o erupción
ectópica del mismo, generalmente por vestibular.
En situaciones de escasez de espacio en el periodo de den-
tición mixta precoz, el primer molar permanente, como vere-
mos más adelante, puede ver dificultada su erupción. En algu-
nos casos se inclina hacia mesial erosionando la raíz distal del
segundo molar temporal y provocando su exfoliación pre-
matura. El espacio correspondiente se cierra progresiva y rápi-
damente y el germen del segundo bicúspide se va desviando
hacia palatino donde, o bien queda impactado, o bien consi-
gue erupcionar tardíamente en una posición ectópica, gene-
ralmente por palatino y a veces muy rotado(Fig. 20).
Lo mismo sucede cuando la reducción del perímetro de
arcada no es "natural", sino consecuencia de la extracción del
segundo molar temporal. En esos casos la mesialización del
primer molar permanente comienza casi de inmediato, con
menor inclinación pero mayor mesiorrotación (Fig. 21) y, de
no colocarse un mantenedor del espacio, éste puede cerrar-
se casi totalmente en muy poco tiempo.
Tratamiento
La actuación del ortodoncista dependerá del análisis glo-
bal de la maloclusión.
• Si las circunstancias de la maloclusión aconsejan conser-
var ambos bicúspides en el cuadrante afectado, se consi-
Otros trastonios de k4 erupción ... 365

FIGURA 20. Cuando existe falta de espacio en la arcada para el segun-

do bicúspide, bien se impacta o bien , como en este caso , erupciona
por palatino. Obsérvese su rotación de 180°.

derará la recuperación del espacio correspondiente al

segundo distalando el primer molar (o ambos molares)
con alguno de los siguientes dispositivos:
- Aparato extraoral con fuerza ortodóncica.
- Barra palatina.
- Péndulo de Hilgers u otros distalantes que no exigen la
cooperación del paciente.
- Aparatología fija mtdtibrachets con muelles para la aper- FIGURA 21. A,B) La pérdida prematura de los dos segundos mola-
tura del espacio. res temporales superiores había provocado la impactación de los segun-
Si es preciso se añadirá fuerza intermaxilar de Clase II dos bicúspides por mesialización de los primeros molares perma-
nentes. La paciente presentaba, además, agenesia de ambos incisivos
para evitar la mesialización indeseable de los dientes situa-
laterales superiores. Obsérvese la importante mesiorrotación de los
dos por delante del muelle o, por el contrario, permitiendo primeros molares.
tal desplazamiento mesial cuando el tipo de maloclusión y
el biotipo facial así lo aconsejen. Una vez se consigue el espa-
cio necesario, prácticamente todos los bicúspides superio- nos casos no se obtiene esa respuesta y hay que recurrir a la
res que no erupcionaron por palatino y permanecen impac- exposición quirúrgica para poder recuperar el bicúspide
tados erupcionan espontáneamente, aunque con frecuencia impactado.
lo hacen tarde y más o menos desplazados y rotados (Fig. • Si, analizada globalmente la maloclusión, se considera
22). Este hecho debe ser tenido en cuenta por la familia y adecuado extraer un bicúspide en el cuadrante afectado:
por el ortodoncista para no precipitarse a solicitar una ciru- a) Se extraerá el segundo si ha erupcionado ectópicamente
gía que casi nunca resultará necesaria. Sin embargo, en algu- por palatino.

FIGIIRA 22. Corrección de la

rotación de un bicúspide previa-
mente impactado que había erup-
cionado muy rotado cuando se le
preparó el espacio adecuado en la
arcada.
366 ...
FIGURA 23. Impactación del #35 tras la pérdida prematura del #75.
El #36 se ha mesioinclinado v el #34 se ha distoinclinado bloquean-
do entre ambos la erupción del #35.
b) Si está impactado, se valorará su posición, accesibili-
dad quirúrgica, normalidad anatómica, grado de desa-
rrollo y posibilidades de erupción espontánea o recon-
ducción ortodóncica para decidir si se va a realizar la
extracción simple convencional del primer bicúspide
o la quirúrgica del segundo. Puede resultar verdadera-
mente frustrante haber extraído un primer bicúspide
normal y que el segundo impactado no llegue a erup-
cionar o que, cuando lo haga, presente grandes hipo-
plasias u otra anomalía que no se haya detectado radio-
gráficamente.
Arcada inferior
En la arcada inferior el canino permanente suele erupcio-
nar antes que el primer bicúspide y éste antes que el segundo.
Cuando, como consecuencia de una discrepancia oseo-
dentaria negativa "natural" el perímetro de arcada es insufi-
ciente en los sectores laterales, si la secuencia eruptiva es la
más habitual, el canino erupciona primero y el primer bicús-
pide puede quedar impactado. En ese caso su raíz se sigue
desarrollando normalmente y, cuando se exfolia el segundo
molar temporal y aumenta localmente el espacio disponible,
si es suficiente, el primer bicúspide erupciona rápidamente.
Se transfiere entonces el conflicto de espacio al segundo
bicúspide, que puede quedar impactado o verse obligado a
erupcionar por lingual. Sin embargo esa situación se suele
compensar de forma natural, ya que el espacio de deriva ofre-
ce una reserva de unos 2 mm, que puede "aprovechar" el
segundo bicúspide.
Mucho más frecuente es la reducción adquirida del perí-
metro de arcada por pérdida prematura del segundo molar
temporal. Aunque en esa circunstancia la mesialización del
primer molar permanente inferior no es tan precoz como
la del superior, antes o después también se produce. A la pér-
dida de espacio contribuye no sólo el desplazamiento e incli-
nación mesial del primer molar, sino con frecuencia también
una cierta migración dista¡ del primer bicúspide (Fig. 23).
M. Vareta
Tratamiento
• Cuando, como consecuencia de una discrepancia oseo-
dentaria "natural", en los sectores laterales el primer bicús-
pide inferior queda impactado debido a la ocupación par-
cial del espacio del primer molar temporal por el canino,
una buena medida es realizar un slicing del segundo molar
temporal por mesial (Fig. 10). Con ello generalmente se
consigue el espacio adicional necesario para la erupción
espontánea del primer bicúspide impactado. El segundo
molar temporal así tratado tendrá una dimensión mesio-
distal igual a la del segundo bicúspide sucesor, el cual
podrá erupcionar sin problemas cuando se exfolie espon-
táneamente aquél.
• Cuando por alguna causa el segundo bicuspide se impac-
te, la actuación del ortodoncista dependerá también del
analisis global de la maloclusión.
- Si tras dicho análisis decide conservar el diente, procede-
rá a recuperar el espacio mediante un aparato multibrac-
kets, incorporando, por ejemplo, un muelle comprimido
entre el primer molar y el primer bicúspide u otro siste-
ma de enderezamiento del primer molar inferior que ejer-
za un mejor control vertical sobre el mismo (véase más
adelante). Si es necesario, se puede añadir fuerza inter-
maxilar de clase III para evitar el excesivo desplazamiento
mesial de los dientes situados por delante del muelle, en
cuyo caso, para contrarrestar la fuerza ejercida sobre los
molares superiores por los elásticos de clase 111, se reco-
mienda estabilizarlos con una barra palatina u otro dis-
positivo que ejerza la misma función. Una vez se ha con-
seguido el espacio, el bicúspide impactado suele crup-
cionar espontáneamente. Si no lo hace, se solicitará al ciru-
jano su exposición y se efectuará la tracción ortodónci-
ca (capítulo 13).
- Cuando las circunstancias del caso (grado de discrepan-
cia oseodentaria, patrón facial, etc.) aconsejen un trata-
miento con extracciones en la arcada inferior, habrá que
elegir entre extraer el primer bicúspide ya erupcionado
o el segundo impactado.
Si se extrae el primer bicúspide erupcionado, por lo gene-
ral el segundo impactado erupciona espontáneamente más
o menos inclinado hacia lingual. Esta opción tiene una
doble ventaja: la extracción es por lo general muy sencilla
y el contacto del primer molar permanente con el segun-
do bicúspide es mejor que con el primero. Sin embargo,
comporta siempre un cierto grado de incertidumbre sobre
el comportamiento eruptivo y la total normalidad mor-
fológica y estructural del bicúspide impactado.
En algunos pacientes, debido a las características de la
maloclusión o de la propia impactación, se considera más
conveniente la extracción del segundo bicúspide impac-
tado, aunque ello exija un procedimiento quirúrgik o.
En efecto, a veces el segundo bicúspide impactado pre-
Otms trastornos de la erupción
FIGURA 24. Erupción ectópica de los dos incisivos laterales inferio-
res, con importante distoinclinación. El #42 impedirá la erupción
del #44 y el #43 muestra tendencia a la trasposición.
senta alguna alteración morfológica o está situado en una
posición tan desfavorable, que su erupción espontánea
tras la extracción del primero se considera poco probable
y la reconducción ortodóncica, demasiado compleja. Otras
veces son razones psicológicas o sociales las que aconse-
jan simplificar y acortar el tratamiento ortodóncico. En
esas circunstancias se procede a la extracción quirúrgica
del segundo bicúspide como alternativa a la del primero.
También puede optarse por la extracción del segundo
bicúspide impactado cuando el paciente presente una
Clase 11 con discrepancia oseodentaria que deba tratarse
con la extracción de los dos primeros bicúspides supe-
riores y los dos segundos inferiores.
3.1.2. Obstáculos
La presencia de un obstáculo puede interferir con la erup-
ción de los bicúspides en cualquiera de las arcadas. El obstá-
culo puede ser un diente supernumerario, una osteocon-
densación, un odontoma, un quiste dentígero o de otra estir-
pe histológica, un tumor o, simplemente, un diente inter-
puesto en la vía eruptiva del bicúspide (Fig. 24). Sin embar-
go, como más adelante veremos, la causa más frecuente es la
infraoclusión de los molares temporales, que adopta patro-
nes muy característicos y constantes.
••• 367
FIGURA 25. A) Impactación vertical del #44 por una condensación
ósea idiopática sobre su vía de erupción. Persiste el antecesor tem-
poral. B) Al extraer éste se realizó un pequeño túnel a través del cual
se reanudó espontáneamente la erupción del #44. C) Cuando el dien-
te era más accesible, se realizó su exposición quirúrgica y tracción orto-
dóncica. D) El #44, ya erupcionado, se está colocando en su posi-
ción adecuada.
Tratatniento
En todos los casos el tratamiento y la conveniencia de con-
servar o no el bicúspide o bicúspides impactados vendrán con-
dicionados por la causa del problema. Lógicamente, siem-
pre que esté indicado un tratamiento sin extracciones hay que
intentar eliminar el obstáculo conservando el bicúspide impac-
tado, que a veces rectificará espontáneamente su vía de erup-
ción. La necesidad de realizar la exposición quirúrgica y la
tracción ortodóncica del bicúspide impactado una vez libe-
rado del obstáculo se decidirá individualmente. La figura 25
muestra la evolución de un primer bicúspide inferior impac-
tado por una condensación ósea difusa en una paciente de 20
años de edad. En un primer tiempo se extrajo el antecesor
temporal y se prácticó un pequeño túnel eliminado el tejido
óseo condensado que dificultaba la erupción del bicúspide, el
cual empezó a desplazarse espontáneamente hacia oclusal. A
los pocos meses, el bicúspide había recorrido más de la mitad
del espacio pero mostraba una cierta inclinación dista¡ por lo
que, estando ya mucho más accesible, se practicó su exposi-
ción quirúrgica para conducirlo a la arcada.
3.1.3. Infraoclusión de los molares temporales
En el período de dentición mixta es relativamente fre-
cuente observar un escalón oclusal en los sectores laterales
por infraoclusión de uno o más molares temporales(21,). A veces
ese escalón se desarrolla al final del periodo de dentición mixta
y va asociado con la agenesia del sucesor del molar infrao-
cluido, en cuyo caso se puede ir incrementando mientras exis-
te crecimiento (Fig. 26). Cuando, por el contrario, la infrao-
clusión no coexiste con la agenesia del sucesor, suele resol-
368 ...
FIGURA 26. A,B) Infraoclusión del #75 con agenesia del sucesor.
C) El escalón, que en el período de dentición mixta no existía, se ha
ido produciendo a medida que se fue desarrollando la infraoclusión.
En cl cuadrante opuesto la agenesia del #45 no va acompañada de
infraoclusi(ín de su antecesor.
verse de forma espontánea(27). Sin embargo, en algunos casos
el molar temporal queda prácticamente sumergido en el hueso
alveolar, desplazando profundamente el germen del bicús-
pide sucesor, e incluso desviándolo de su trayectoria habitual.
Se desconoce la patogenia de este problema, aunque se ha
atribuido a una detención localizada del desarrollo óseo que
condicionaría la "inmersión" progresiva del diente en el hueso
alveolar como consecuencia del crecimiento vertical normal
M. lVarela
del hueso circundante. Y es que se produce una verdadera
"inmersión posteruptiva" del molar, ya que se han encontrado
dientes en infraoclusión completa que presentaban facetas de
desgaste y amalgamas demostrando que un día estuvieron
erupcionados y funcionantes. Histológicamente se observan
con gran frecuencia signos de anquilosis por algún tipo de alte-
ración orgánica o funcional del ligamento periodontal. Los
molares temporales que se afectan con mayor frecuencia son
los segundos inferiores seguidos por los segundos superio-
res, dando lugar a patrones clínicos e imágenes radiológicas
muy característicos que se repiten casi iguales en los distin-
tos pacientes afectados: las figuras 27 y 28 nos muestran, res-
pectivamente, dos casos de infraoclusión del segundo molar
temporal superior prácticamente superponibles y otros dos
del correspondiente inferior, también muy similares.
Los dientes adyacentes al molar temporal en infraoclu-
sión presentan una aproximación de sus coronas y también
una cierta tendencia a la infraoclusión. Esta alteración se ha
atribuido a la tracción ejercida por los ligamentos interden-
tarios insertos en el molar anquilosado, el cual se compor-
taría como un implante f 21) (Fig. 29). De hecho se ha señala-
do que la inclinación de esos dientes adyacentes a un molar
temporal anquilosado es mayor que la que se observaría si
ese mismo molar se perdiera prematuramente(29). Sin embar-
go, esa mayor inclinación va unida a una separación signifi-
cativa de los ápices, de forma que el espacio se conserva mejor
que en los casos de pérdida prematura. A ello se asocia una
disminución local de la altura del hueso alveolar(`) que puede
condicionar incluso una mordida abierta (Fig. 30).
Tratamiento
Cuando no se produce la exfoliación espontánea del molar
temporal en infraoclusión y se observa una tendencia al agra-
vamiento, hay que proceder a su extración con la colocación
si es preciso de un mantenedor de espacio, ya que la erup-
ción del sucesor puede hacerse esperar bastante tiempo.
Si el problema se diagnostica cuando está totalmente desa-
rrollado, la extracción del temporal tiene que hacerse median-
te cirugía, dado que con frecuencia se encuentra ya sumer-
gido por completo en el hueso alveolar. La cirugía no resul-
ta fácil debido a la aproximación de las coronas de los dien-
tes adyacentes y además en la arcada inferior existe riesgo de
lesión del nervio dentario("). En esos casos el ortodoncista
puede facilitar la labor del cirujano enderezando dichos dien-
tes antes de la intervención Una vez se ha extraído el tem-
poral infraocluido que actúa como un obstáculo y existe -o
se ha conseguido- espacio suficiente en la arcada para el bicús-
pide impactado, se puede esperar un cierto tiempo sin pre-
cipitar la cirugía de exposición ya que, particularmente en la
arcada superior, el bicúspide tiende a erttpcionar espontánea-
mente. Lo hace, eso sí, desplazado hacia palatino y más o
menos rotado.
Otros trastornos de la enipción ... 369

FIGURA 27. A,B) Dos casos de infraoclusión del segundo molar tem- FIGURA 28. A,B) Dos casos de infraoclusión del segundo molar tem-
poral superior con un patrón prácticamente superponible. C) Repro- poral inferior que también siguen el mismo patrón. C) Reproducción
ducción esquemática del caso 27B. esquemática del caso 28B.

FIGURA 29. Los dientes adyacentes a

un molar temporal en infraoclusión pre-
sentan una aproximación de sus coronas
y también una cierta tendencia a la
infraoclusión que va asociada a una dis-
minución local de la altura del hueso
alveolar.
370 ••• M. I Varela

FIGURA 30. La infraoclusión de los molares temporales va acompa-

ñada de un grado mayor o menor de infraoclusión de los dientes adya-
centes que puede manifestarse clínicamente con una marcada mor-
dida abierta lateral. (Véase tratamiento en la figura 32).

En la arcada inferior la erupción espontánea no es tan fre-

cuente, y en algunos casos hay que recurrir a la cirugía de
exposición y la tracción ortodóncica, con lo que normalmente
se consigue una buena oclusión. Sin embargo, en otros casos
sorprende la tendencia a la corrección espontánea que pre-
sentan las alteraciones de la erupción. La figura 31 muestra
un caso de infraoclusión del #75 que había condicionado la
impactación, no sólo del bicúspide sucesor, sino también del
primer molar permanente adyacente que presentaba una
mesioinclinación muy importante. Dada la complejidad del
caso, se decidió extraer quirúrgicamente en un primer tiem-
po sólo el molar infraocluido para observar la evolución y
decidir la actuación más adecuada. Pocas semanas después
de esa pequeña intervención el #36 comenzó a enderezarse
y erupcionar espontáneamente. Un tratamiento convencio-
nal con aparatología fija hizo el resto sin complicaciones.
Por lo general, el tratamiento ortodóncico en la impacta-
ción de bicúspides por infraoclusión de los antecesores tem-
porales permite obtener una buena oclusión. Incluso cuan- FIGI IRA 31. A) La infraoclusión del #85 ha condicionado la impac-
tación completa del #45 y del #46, el cual ha sufrido una gravísima
do se ha llegado a producir una mordida abierta lateral impor-
mesioincl¡nación que ha impedido su erupción. B) Al extraer el #85,
tante, la falta de crecimiento vertical sectorial se compensa el #46 ha empezado a enderezarse espontáneamente . C) Sin nece-
rápidamente aplicando la biomecánica adecuada (Fig. 32). sidad de cirugía , el caso puede finalizarse con ortodoncia conven-
Sin embargo, de forma excepcional no se recupera la altura cional.
normal del hueso alveolar tras la extracción del molar sumer-
gido y la posterior erupción del bicúspide sucesor, quedan-
do como secuela una mordida abierta unilateral. Estas mor- 3.1.4. Desviación eruptiva idiopática
didas abiertas, que se ven potenciadas y automantenidas por En ocasiones, sin causa aparente, los bicúspides pre-
la interposición lingual, no siempre se interpretan adecua- sentan una desviación de la que sería su vía normal de erup-
damente y resultan muy difíciles de tratar por medios orto- ción y tienden a quedar impactados. Los superiores pue-
dóncicos. La solución definitiva tiene que darla en su momen- den desviarse hacia palatino y en ese caso rara vez pro-
to el cirujano tratando de recuperar el hueso mediante injer- ducen reabsorciones radiculares de otros dientes. Sin embar-
to o distracción osea o el prostodoncista realizando una reha- go, de forma excepcional se desvían distalmente tal como
bilitación compensatoria. se muestra en la figura 19, pudiendo provocar la reabsor-
La figura 33 esquematiza en un "árbol de decisiones" la ción de la raíz e incluso de la corona del primer molar(12).
actitud terapéutica en un caso de impactación de un segun- La figura 34 muestra un caso en el que la grave reabsor-
do bicúspide. ción radicular de un primer molar superior por un segun-
Otros trastornos de la erupción ••• 371

FIGURA 32. Evolución del paciente de la figura 30. Al extraer los molares
se ha corregido la mordida abierta lateral por aposición de hueso.

' -Se produce la Se decide el tratamiento

Eliminación
Sí -^ - Sí - de la maloclusión con/sin
del ob>t5culo erupción espontánea
ex t racc ió n d e bi c ú sp id es

2° BICI SPII)1:` ¿Existe un

SUPERIOR O obstáculo físico?
INFERIOR (antecesor
IM ACG\L)O temporal, SN, TERMINACIÓN
¿Para resolver la maloclusión
odontoma) No ORTOI)ÓNCICA
es necesaria la extracción de un
bicúspide en el cuadrante afectado?
1
$i

¿El bicúspide impactado Extracción quirúrgica

es recuperable? del impactado

1
Sí

¿Hak espacio Exposición y

disponible? tracción

Reapertura ortodóncica ¿Se produce ahora la

del espacio ¡ erupción espontánea? Si

FIGURA 33. Actitud terapéutica en un caso de impactación de un segundo bicúspide.

do bicúspide distoangulado e impactado obligó a extraer un principio una adecuada orientación y disponer de espa-
aquél y cerrar el espacio mediante la mesialización del cio, evolucionó también hacia una grave impactación ¡(¡¡o-
segundo molar. Un cordal, cuyo germen parecía tener en pática.
372 ••• NI. Vareta

FIGURA 34. La impactación del #25 ha producido la reabsorción de las raíces del #26. A) Radiografía panorámica. B,(:) Dos proyecciones
periapicales permiten observar la gran destrucción de las raíces del #26. D) El #26 extraído. E) Radiografía panorámica después del tratamien-
to de ortodoncia que ha consistido en desplazar el #27 a la posición del #26; obsérvese la impactación del #38, evolución que no parecía pre-
visible en la primera radiografía panorámica.

FIGURA 35. Impactación del segundo bicúspide, que aparece disto- FIGURA 36. La frecuente asociación de agenesia de un segundo bicús-
angulado, en una paciente de 35 años . Su antecesor temporal se ha pide inferior con desviación eruptiva del contralateral ha hecho que
exfoliado muy recientemente. algunos autores defiendan un origen genético común para ambas alte-
raciones.

Mucho más frecuente es la desviación idiopática del segun-
do bicúspide inferior, el cual puede presentar inclinación
hacia distal o, más raramente, hacia mesial. En ambos casos
el segundo molar temporal suele tardar en exfoliarse y per-
manece conservando el espacio de deriva (Fig. 35).
Cuando el segundo bicúspide inferior impactado se incli-
na hacia distal, dependiendo de su profundidad y del grado
de reabsorción de las raíces del segundo molar temporal, o
bien reabsorberá sólo la raíz distal de este último respetan-
do la mesial, o bien no afectará a ninguna de las raíces de
su antecesor y se apoyará directamente sobre las del primer
molar, pudiendo incluso reabsorberlas. Por el contrario, cuan-
do se inclina hacia mesial no suele afectar a la raíz del pri-
mer bicúspide.
Se ha señalado la existencia de una asociación entre la
agenesia de un segundo bicúspide inferior y la desviación
eruptiva del contralateral, apuntando una influencia gené-
tica común(33) (Fig. 36).
Otros trastornos de la erupción
Tratamiento
Como en todos los trastornos de la erupción, el trata-
miento se debe planificar individualizadamente en función
de las condiciones generales de la maloclusión, las posibili-
dades de recuperación del bicúspide impactado y las cir-
cunstancias psicológicas y sociales del paciente.
• Sean cuales sean las características de la maloclusión, cuan-
do la situación del bicúspide impactado es muy favora-
ble conviene extraer el antecesor temporal y esperar la
erupción espontánea del bicúspide, que prácticamente
siempre va a producirse. Así, incluso cuando el tipo de
maloclusión aconseje realizar extracciones de bicúspides,
el ortodoncista tendrá la oportunidad de elegir el diente
que desea extraer.
• Cuando la posición del bicúspide impactado no sea tan
favorable:
a) Si la resolución de la maloclusión exige la extracción
de un diente en el cuadrante afectado, se puede optar
por extraer quirúrgicamente el impactado o realizar la
extracción simple del ya erupcionado confiando en la
erupción de aquél, tal como se ha referido en los casos
de impactación por falta de espacio.
h) Por el contrario, si el tratamiento de la maloclusión
aconseja un abordaje conservador hay que tratar de
recuperar el bicúspide impactado efectuando si es pre-
ciso su exposición quirúrgica para reconducirlo a la
arcada (Caso n° 5, Fig. 37).
Sin embargo, a veces el diente es tan inaccesible que la
exposición convencional para adherir un elemento de trac-
ción resulta imposible. En ese caso se han aconsejado algu-
nas maniobras para tratar de enderezar bicúspides muy incli-
nados, como es la introducción de una gasa impregnada de
barniz de Whitehead acuñando la corona del bicúspide con-
tra las raíces del primer molar(14). Sin embargo, el coste perio-
dontal de esos procedimientos es siempre elevado y en la
época de los implantes no parece justificado asumirlo, sien-
do preferible la extracción.
En la arcada superior la extracción de bicúspides impac-
tados no suele dejar secuelas, mientras que en la inferior se
suele producir un defecto óseo mayor o menor. Este defec-
to tarda en rellenarse y puede comportar problemas de inser-
ción periodontal en los dientes adyacentes y necesidad de
injerto cuando hay que colocar más adelante un implante
sustitutivo.
4. PRIMEROS Y SEGUNDOS VIOLARES PERMANENTES
Los primeros y segundos molares permanentes, tanto supe-
riores como inferiores, pueden sufrir impactación como cual-
quier otro diente. Sin embargo, son mucho más frecuentes
las impactaciones de los primeros molares superiores y los
••• 3 73
TABLA II . Causas de impactación de los molares
permanentes
Naturales
Falta de espacio en los sectores laterales.
Infraoclusión.
Desviación eruptiva idiopática.
Trastorno en la secuencia eruptiva normal.
Presencia de un obstáculo (tejido fibroso, odontoma,
diente supernumerario, quiste...).
Yatrogénicas
Maniobras ortodóncicas de recuperación de espacio.
Bandas mal adaptadas.
segundos inferiores, que adoptan además en ambos casos
patrones clínicos bastante constantes.
Los molares impactados pueden presentar:
- Mesioinclinación (Fig. 38A).
- Distoinclinación (Fig. 38B).
- Impactación vertical (sin inclinación) (Fig. 38C).
4.1. Etiopatogenia
La tabla II recoge las causas más frecuentes de impacta-
ción de los molares permanentes. Estas causas pueden ser
naturales o vatrogénicas.
4.1.1. Falla de espacio
Es con mucho la causa más frecuente de impactación,
sobre todo de los primeros molares superiores y los segun-
dos inferiores(3'). Los molares permanentes impactados por
falta de espacio, tanto los superiores como los inferiores, sue-
len mostrar mesioinclinación(4I) y están parcial o totalmente
cubiertos por encía.
La erupción insuficiente del primer molar superior per-
manente como consecuencia de su bloqueo contra la cara dis-
tal del segundo molar temporal, a veces por encima de la unión
amelocementaria, es un fenómeno bastante frecuente en el
periodo de dentición mixta precoz. Se debe sobre todo a dis-
crepancia oseodentaria en el sector lateral, ya sea por falta de
espacio en la arcada o por macrodoncia. Sin embargo, también
se han señalado otras posibles causas, como erupción tardía
del primer molar, asincronía del crecimiento del molar y de la
tuberosidad, retrognacia maxilar y factores hereditarios(").
Clínicamente se observa un desnivel más o menos acu-
sado entre las caras oclusales de esos dos molares, o incluso
la falta total de erupción del primer molar permanente. Radio-
lógicamente se comprueba que en la mayoría de los casos
la raíz dista] del segundo molar temporal está totalmente
reabsorbida, y que es la raíz mesial íntegra la que impide su
exfoliación prematura (Fig. 39). A veces la reabsorción dis-
tal es tan intensa que alcanza la pulpa y ésta queda expues-
74 ...
CASO 5: FIGURA 37
Paciente de 12 años que solicita tratamiento de ortodoncia por
presentar protrusión (le la arcada superior y un diaste ^na inter-
incisivo.
Exploración: Patrón de crecimiento mesofacial. Relación maxi-
lomandilmlar normal. Compresión palatina bilateral. Clase 1 de
Angle con resalte de 10 mm y sobrentordida de 6 mm. Curva de
Spee muy acentuada. Dentición permanente completa a excep-
ción del #65 que no se ha exfoliado. En la OPG se observa la
impactación del #25 que se encuentra en una posición muy ectó-
pica por palatino.
Plan de tratamiento : Extracción del #65 y observación de la
(1volu<ian espontánea del #25. Expansión maxilar mediante QH.
A-F) Registros antes del tratamiento.
M. 1'irelo
Consecución de una adecuada relación interarcadas en los tres
planos del espacio mediante aparatología fija multibrackeis y
fuerza intermaxilar Si el #25 no erupciona espontáneamente,
se procedería a su exposición quirúrgica.
Evolución: La respuesta al tratamiento ortodóncico fue buena.
Con el QH se obtuvo una verdadera expansión maxilar -no sólo
dentaria- y con la colaboración del paciente se pudo conseguir
una buena relación interarcadas. Sin embargo, el premolar impac-
tado no respondió espontáneamente y tuvo que efectuarse su expo-
sición quirúrgica y tracción a la arcada. Con el sistema de reten-
ción convencional -Hau'ley superior y Essix inferior- los resul-
tados se mantuvieron estables.
G-I) Evolución de la arcada supe-
rior, antes, durante y después del
tratamiento (vista oclusal).
Otros trastornos de la mipcivn
CASO 5: FIGURA 37 (continuación)
J-P) Registros después del tratamiento.
ta. Sin embargo, la pulpitis por esa causa es muy rara, ya que
habitualmente el tejido pulpar inflamado, al no quedar con-
tenido en una cámara cerrada, se funde con el tejido gingi-
val circundante y evoluciona a la cicatrización sin producir
síntomas("). Por último, en muchos casos el segundo molar
temporal simplemente se exfolia muy precozmente al reab-
sorberse todo su soporte radicular. En ese caso el primer molar
acaba de erupcionar rápidamente con una mayor o menor
inclinación y la consiguiente pérdida de espacio que, si es
importante y no se trata a tiempo, provoca a su vez la impac-
tación del segundo bicúspide (Fig. 40).
Las alteraciones de la erupción del primer molar inferior
permanente por falta de espacio son mucho más raras que
las del superior(38,1" ), probablemente debido a la "reserva" que
ofrece el espacio de deriva.
El segundo molar superior permanente tampoco suele
impactarse por falta cíe espacio, ya que las características his-
tológicas de la tuberosidad, con abundante tejido esponjoso,
favorecen su erupción espontánea , aunque sea en una posi-
ción más o menos ectópica.
... .37C
Por el contrario, la prevalencia de alteraciones eruptivas
del segundo molar inferior permanente es bastante elevada
(del 0,4 al 3 por 1.(X X) en la población general)1""' 1 y la causa
más frecuente de impactación es la deficiencia de longitud
de la arcada (Fig. 41).
4.1.2. Infraoclusión
La infraoclusüm de los molares permanentes, un fenó-
meno mucho menos común que la de los molares tempo-
rales, puede ser:
- Primaria , cuando el molar o molares afectados no lle-
gan nunca a alcanzar el plano oclusal.
- Secundaria, cuando la erupción del molar afectado, en
principio aparentemente normal, se ha visto interrum-
pida en un determinado momento y al proseguir el cre-
cimiento vertical fisiológico del hueso alveolar adya-
cente, el molar queda progresivamente hundido y cada
vez más alejado del plano oclusal.
La etiología de este trastorno es compleja y está mal defi-
nida. Se ha atribuido asimismo a la anquilosis, aunque para
376 ••• M. lVarela

FIGURA 39. A) lnfraoclusión parcial del #l6 que ha quedado blo-

queado contra la cara distal del #55. B) En la panorámica se com-
prueba la reabsorción de dicha raíz.

algunos autores ésta no sería tanto causa de la impactación

FIGURA 38. Molares pcrmanenetes impactados. A) El #47 mesioin-
clinado, cordal impactado. B) El #37 y el #47 distoinclinados. C) El
#46 con impactación vertical.
como consecuencia de la misma. En cualquier caso, la anqui-
losis es un hallazgo histológico común en los molares infrao-
cluidos que, sin embargo, no siempre se diagnostica clínica-
mente(42).7ambién se han invocado ciertos factores locales,
y se han encontrado otras alteraciones dentarias asociadas
como expresión de un posible trastorno complejo del desa-

FIGURA 40. Cuando un pri-

mer molar permanente pre-
senta infraoclusión, si se exfo-
lia precozmente el segundo
molar temporal se acelera la
erupción del molar infrao-
cluido, el cual muestra una
mayor o menor mesoinclina-
ción y bloquea la erupción del
segundo bicúspide, que queda
impactado. Será necesario
enderezar aquél para que éste
erupcione.
Otros trastornos de la erupción
FIGURA 41. Impactación de ambos segundos molares inferiores poi
deficiencia de longitud de arcada.
TABLA M. Características de la in$aodusión de los
molares permanentes
1. Sólo afecta a los sectores posteriores.
2. Algunos molares erupcionan y posteriormente quedan
sumergidos en el hueso alveolar mientras que otros no
llegan a erupcionar nunca y desarrollan un gran folículo.
3. El mismo proceso puede afectar también a los molares
temporales.
4. El problema suele ser unilateral y asimétrico.
5. Puede haber tendencia a la anquilosis, aunque no desde el
principio.
6. Cuando se desarrolla la anquilosis , no hay respuesta a las
fuerzas ortodóncicas.
7. El tratamiento ortodóncico incrementa la tendencia a la
anquilosis.
rrollo dentario( J. Por ejemplo, la figura 42 muestra un caso
en el que concurren la infraoclusión del #55, el #36 y el #46
-probablemente anquilosados- y la impactación del #15, que
muestra una inclinación distal de más de 90".
En la tabla III, modificada de Proffit( ), se enumeran las
principales características de la infraoclusión de los molares
permanentes.
En la infraoclusión la impactación es vertical, es decir, el
molar no se inclina.
4.1.3. Desviación eruptiva idiopática
A veces la impactación de un molar permanente se debe
a una desviación mayor o menor de su trayectoria eruptiva
normal que no parece responder a ninguna causa aparente.
Con frecuencia, estas desviaciones eruptivas idiopáticas
van asociadas a otras alteraciones del desarrollo dentario,
sugiriendo un trastorno genético común como el señalado
en el caso de los caninos incluidos por palatino (capítulo
10). En la figura 43 la impactación del #27, que presenta
••• 377
FIGURA 42. Trastorno eruptivo complejo con infraoclusión del #55,
el #36 y el #46 e impactación del #15. Los primeros molares infe-
riores probablemente presentan anquilosis.
FIGURA 43. Desviación eruptiva del #27 en un paciente con age-
nesias múltiples.
una marcada distoinclinación, va asociada con agenesias
múltiples.
En el caso del segundo molar inferior, el trastorno erup-
tivo se desarrolla con relativa frecuencia en condiciones de
exceso de espacio, lo que ha sugerido que la falta de contac-
to del germen del segundo molar con la cara distal del pri-
mero, que normalmente le serviría de guía, podría desem-
peñar un papel en la etiología del mismo(").
4.1.4. Alteración de la secuencia eruptiva normal
De forma más excepcional, la impactación de los mola-
res permanentes se debe a un trastorno en la secuencia erup-
tiva normal. Por ejemplo, una maduración excesivamente
precoz del cordal podría bloquear la erupción del segundo
molar. Este trastorno se suele asociar, además, con un cierto
conflicto de espacio que se incrementa al ir ocupando el cor-
dal el espacio disponible.
Los molares impactados por esta causa pueden presentar
mesioinclinación, distoinclinación o impactación vertical.
378 •••
FIGURA 44. El fenómeno iniciador del proceso de impactación del
#26 y el #27 ¿es una alteración de la secuencia eruptiva de ambos o
una anquilosis del primero?
En algunos de estos casos no es fácil establecer el diag-
nóstico diferencial entre alteración de la secuencia eruptiva
y anquilosis (Fig. 44).
4.1.5. Obstáculos
Con frecuencia, el obstáculo que dificulta la erupción de
un molar permanente es el propio tejido gingival supraya-
cente engrosado y fibroso. En una serie de primeros y segun-
dos molares permanentes impactados, se comprobó que en
el 30%) de los casos dicho tejido gingival presentaba una alte-
ración hamartomatosa que no se había descrito con anterio-
ridad y que se denominó "fibromatosis odontogénica de célu-
las gigantes"[a;). Esta alteración, que se daba con mucha mayor
frecuencia en la arcada inferior que en la superior, afectaba
más al primer molar que al segundo, con una relación 8/1.
Otros obstáculos son odontomas, quistes o, en el caso del
segundo molar, el germen de un cordal en posición ectópi-
ca. La figura 45 muestra un gran odontoma con degenera-
ción del primer molar superior que ha provocado la impac-
tación del segundo.
Causas yatrogénicas
Junto con las causas naturales, a la impactación de los
molares pueden contribuir también causas yatrogénicas. Así,
los segundos molares pueden verse bloqueados como con-
secuencia de las maniobras ortodóncicas de distalación de los
primeros en pacientes con deficiencia de longitud de arcada.
Por otra parte, una mala adaptación de la banda del primer
molar puede propiciar el "engatillamiento" de la corona del
segundo en su borde distogingival.
4.2. Tratamiento
Dentición mixta
El tratamiento de la impactación de los primeros mola-
res parcialmente impactados por falta de espacio en la arca-
da en el período de dentición mixta puede llevarse a cabo
por varios procedimientos:
M. Varela
FIGURA 45. Un gran odontoma relacionado con la degeneración del
#l6 ha provocado la impactación del #17.
• Extracción del segundo molar temporal y colocación de un
mantenedor del espacio
Esta opción es poco recomendable, sobre todo cuando la
erupción insuficiente del primer molar permanente dificul-
ta la colocación inmediata del mantenedor. Tras la extracción
del segundo molar temporal, el primero permanente rea-
nuda su erupción con mucha rapidez, cerrando el espacio y
manteniendo su inclinación anormal (al igual que sucede
cuando el segundo molar temporal se exfolia precozmente
como consecuencia de la reabsorción de sus raíces por la coro-
na del primer molar impactado). En ese caso hay que ende-
rezarlo y recuperar el espacio mediante una barra palatina,
un arco lingual o cualquier otro dispositivo, y poner después
el mantenedor. Éste debe permanecer colocado durante un
período casi siempre superior a los tres años -sobre todo en
la arcada inferior-, lo que indudablemente comporta riesgos
tanto de caries como de afectación periodontal.
• Stripping de la cara distal del segundo molar temporal
En los casos más leves en los que el primer molar per-
manente está bastante erupcionado y poco inclinado, basta
con eliminar una pequeña cantidad de esmalte de la cara dis-
tal del segundo molar temporal (sin alcanzar su pulpa) para
que erupcione completamente. El segundo molar tempo-
ral, aun con un diámetro mesiodistal algo reducido, man-
tendrá fisiológicamente el espacio para la erupción del segun-
do bicúspide (Fig. 46).
• Desimpactación mecánica
Se han descrito múltiples métodos para la desimpacta-
ción de los molares permantes parcialmente impactados, tanto
en el período de dentición mixta como en el de dentición
permanente.
- La inserción de una goma de separación (Fig. 47), un
alambre de cobre grueso(37) o un desimpactador pre-
fabricado (Fig. 48) entre el primer molar permanente
impactado y el segundo temporal o entre el primer
Otros trastornos de la erupción ' 70

FIGURA 47. La inserción de una simple goma de separación (A) o

un hilo de cobre (B,C) entre el primer molar permanente y el segun-
do temporal adyacente facilita en muchos casos la erupción de aquél.

FIGURA 46. El stripping distal del segundo molar temporal facilita la

erupción del primer molar permanente y mantiene un espacio sufi-
ciente para el segundo bicúspide.

molar permanente e nipcionado normalmente y el segun-

do impactado. Cualquiera de estos dispositivos facilita
el enderezamiento del molar impactado en pocas sema-
nas, pero si no se mantiene la corrección conseguida
hasta que ha erupcionado lo suficiente como para ven-
cer el obstáculo de la cara distal del molar adyacente,
el riesgo de recidiva será grande.
FIGURA 48. Desimpactadores prefabricados de acero (A) y de níquel
La utilización de algún aparato removible con un resor- titanio (B).
te de desimpactación( ). Sin embargo, estos dispositivos
no siempre resultan útiles , sobre todo cuando la impac-
tación es importante o cuando el paciente es un niño mecánica , pero a veces hay que recurrir a una exposición en
pequeño incapaz todavía de seguir las instrucciones. toda regla con o sin maniobras quirúrgicas de desimpactación.
Cuando no se obtenga respuesta con esos procedi-
mientos se puede recurrir a la desimpactación median- Dentición permanente
te aparatología fija o a la cirugía. El tratamiento de elección en la impactación de los mola-
res permanentes en dentición permanente viene dado fun-
• Cirugía damentalmente por el grado de ectopia, la existencia o no de
En la mayoría de los casos basta con una gingivectomía anquilosis y por la maloclusión acompañante, si existiera. En
limitada que facilite los procedimientos de desimpactación definitiva, por si se va a recuperar o no el molar impactado.
380 •••
• Impactación "recuperable"
La mayoría de los molares permanentes impactados no
anquilosados conservan su potencial eruptivo y pueden ser
reconducidos a la arcada. Resulta sorprendente comprobar
el "instinto" que muestran algunos molares gravemente impac-
tados por recuperar la normalidad y su gran capacidad de res-
puesta a las maniobras terapéuticas.
Esas maniobras pueden limitarse simplemente a la recu-
peración del espacio necesario, con lo que con frecuencia
se normaliza espontáneamente la erupción del molar impac-
tado, o a la utilización de algún dispositivo simple de desim-
pactación (véase antes). Si con ello no se tiene éxito se puede
recurrir a la desimpactación por medios ortodóncicos, qui-
rúrgicos o combinados.
• Cirugía
La cirugía tiene por objeto:
- Eliminar un posible obstáculo si lo hubiera.
- Eliminar el tejido que recubre el molar para facilitar su
erupción espontánea o adherir un elemento que per-
mita su posterior desimpactación ortodóncica.
- Enderezar directamente el molar.
El enderezamiento quirúrgico es un procedimiento sen-
cillo y rápido. Cuando está impactado el segundo molar, en
la intervención se elimina algo de hueso en la región retro-
molar y por lo general se extrae simultaneamente el cordal.
El defecto óseo que aparece en la cara mesial del molar des-
impactado normalmente se rellena en pocas semanas con
hueso regenerado, y casi nunca se produce reabsorción exter-
na o interna ni afectación periapical. Aunque algunos mola-
res enderezados desarrollan calcificación pulpar asintomáti-
ca, rara vez hay que recurrir a la endodoncia y el pronóstico
generalmente es bueno('-), sobre todo si la intervención se rea-
liza entre los 10 y los 17 años1`1. A partir de esa edad las com-
plicaciones pulpares son más frecuentes, como también lo son
las alteraciones oclusales derivadas de la inoclusión (versión
de los dientes adyacentes y sobreerupción de los oponentes).
• Desimpactación ortodóncica
Para llevar a cabo la desimpactación ortodóncica de un
molar impactado es imprescindible disponer del espacio nece-
sario, que habrá de prepararse con anterioridad en caso nece-
sario. Una vez preparado el espacio hay que adherir uno o
varios botones sobre la superficie adecuada del molar en fun-
ción de la estrategia biomecánica que vaya a seguirse. Para
ello si es preciso se solicitará su exposición quirúrgica. Si la
presencia del cordal dificulta el enderezamiento del segun-
do molar impactado, se puede extraer.
Se han diseñado diversos procedimientos ortodóncicos
para llevar a cabo la desimpactación y estabilización(411-55).
Cualquiera de los sistemas que recoge la figura 49, además
de resultar eficaces, respetan los tejidos periodontales. Los
M. l lareia
procedimientos de desimpactación deben incluir el anclaje
de los dientes adyacentes lo que se consigue, bien con un arco
lingual o adhiriendo brackets en un número mayor o menor
de dientes adyacentes. Sin embargo, no existen "recetas" de
aplicación general y la biomecánica debe diseñarse indivi-
dualizadamente. Esta biomecánica ha de tener un compo-
nente que favorezca la distalización -en el caso más frecuente
de que los molares estén mesioinclinados- y otro que favo-
rezca la erupción, pero evitando la extrusión indeseable.
Recientemente se están utilizando con éxito los implan-
tes, y en particular los microtornillos, que desde diversos pun-
tos -sobre todo desde la región retromolar- permiten des-
impactar fácilmente los molares (capítulo 16). Estos siste-
mas previsiblemente se utilizarán cada vez más, ya que sus
costos no son elevados y permiten enderezar molares difi-
cilmente recuperables mediante las técnicas convencionales.
• Extracción de bicúspides
La impactación de los molares inferiores puede coexistir
con cualquier tipo de maloclusión. Cuando para resolverla
se opte por eliminar un bicúspide en el cuadrante afectado:
Si el molar impactado es el primero, no existen obstá-
culos o anquilosis y la desviación eruptiva es modera-
da, el molar suele erupcionar espontáneamente.
Si es el segundo y se permite que el primer molar pier-
da algo de anclaje y se mesialice ligeramente, pueden
darse a su vez dos situaciones (Fig. 50):
Que el segundo molar impactado se enderece y erup-
cione normalmente.
Que se incremente su inclinación anormal y aumen-
te su impactación.
El que tenga lugar una u otra evolución dependerá fun-
damentalmente de:
- La orientación inicial del eje del 2° molar impactado.
- Su situación en sentido vertical.
- La presión ejercida sobre el mismo por el cordal.
Cuando se considere que la extracción de un bicúspide
puede favorecer la evolución negativa de un segundo molar
impactado, se puede considerar como alternativa la extrac-
ción de este último, a pesar de las limitaciones de tal opción.
• Impactación "no recuperable"
En algunos pacientes con impactación de un molar inferior
se puede plantear directamente su extracción en función de:
- La presencia de anquilosis.
- El grado de ectopia.
- Las características de la maloclusión.
- Las circunstancias o los deseos del paciente.
Cuando, debido a la presencia de anquilosis o la gravedad
de la malposición, la desimpactación de un primer o segun-
do molar impactado resulta imposible o bien exige un trata-
miento tan complejo, prolongado o con tal riesgo de secuelas
Otros trastorno s de la erupción ... 381

A B

C 1)

FIGURA 49. Representación esquemática de distintos sistemas para enderezar molares permanentes impactados con aparatología fija.
A) Seccional simple de alambre hiperelástico.13,C) Dos diseños de seccionales de enderezamiento. D) Muelle de niquel titanio sobre arco de acero.

FIGURA 50. Cuando en un caso de impactación de un segundo molar inferior esté indicada la extracción terapéutica de un bicúspide en el cua-
drante afectado, al mesializarse ligeramente el primer molar, el segundo impactado puede aumentar su inclinación anormal e incrementar su
impactación (A) o, por el contrario, se puede enderezar y erupcionar normalmente (13) .
382 ...
periodontales que no compense ni al paciente ni al clínico, hay
que considerar la extracción. En esos casos no se recomienda
de entrada el autotrasplante del cordal al sitio de la extracción
ya que, probablemente como consecuencia de la falta de hueso
por distal, el índice de fracasos es elevadísimo, .
En otras ocasiones, como se ha dicho antes, el tipo de
maloclusión aconseja la extracción del molar impactado como
alternativa a otras extracciones más convencionales.
Por último, las circunstancias médicas, socioeconómicas
o el grado de motivación del paciente también pueden hacer
inviable la recuperación del molar impactado.
Cuando se extrae un primer molar inferior, el segundo no
tiende a ocupar su espacio desplazándose en masa, sino que
se mesioinclina sufriendo casi siempre una pérdida de inser-
ción por mesial que es más intensa cuando la higiene no es
buena. Además, se producen interferencias oclusales.
Por el contrario, cuando se extrae el segundo molar, si el cor-
dal tiene una orientación favorable, generalmente se mesializa
espontáneamente hasta ocupar el lugar del molar extraído, aun-
que esta evolución no resulta predecibles; Analizando glo-
balmente distintas series de pacientes ortodóncicos a los que
se extrajeron los segundos molares, más del 80% de los cor-
dales, independientemente de su grado de mesioinclinación
y su estadio de desarrollo en el momento de la extracción,
se situaron lo suficientemente bien como para sustituir a los
segundos molares extraídos(51 `°). l.a oclusión funcional y el
estado periodontal del cordal eran buenos'," ) aunque en
muchos casos se producía una cierta curvatura distal de las
raíces. No obstante, también se ha señalado que en estos casos
rara vez se consigue un paralelismo radicular completo res-
pecto al primer molar sin tratamiento ortodóncico( ).
Cuando el cordal no se mesializa y se produce una atro-
fia del hueso alveolar correspondiente al segundo molar extraí-
do, se han obtenido buenos resultados autotrasplantando el
cordal tras crear un nuevo alveolo y completando el trata-
miento con ortodoncia. Con este procedimiento el índice de
éxitos alcanza el 87%, cifra que se reduce al 37% si el auto-
trasplante no se complementa con ortodoncia('»-).
En las impactaciones que van acompañadas de anquilo-
sis con desaparición más o menos aparente del espacio perio-
dontal (Fig. 38C), cualquier intento de reconducción orto-
dóncica conduce a una total falta de respuesta. En realidad,
los molares anquilosados se comportan como verdaderos
implantes y hay que renunciar a su incorporación a la arcada,
va que toda fuerza que se aplica sobre ellos únicamente pro-
duce movimientos indeseables en el resto de los dientes inclui-
dos en el sistema. Sin embargo, en caso necesario los molares
anquilosados pueden proporcionar un excelente anclaje.
Cuando existe una anquilosis incipiente, se ha recomen-
dado solicitar al cirujano que movilice ligeramente el diente
para romper las uniones anquilóticas y proceder inmediata-
mente a la tracción. Sin embargo, ese procedimiento rara vez
M. Várela
FIGURA 51. Reabsorción de la raíz distal del #36 por el #37 impac-
tado y mesioinclinado.
tiene éxito, ya que se reestahlece de inmediato la anquilosis
sin dar tiempo a que actúen las fuerzas ortodóncicas. De
hecho, un buen número de anquilosis de dientes impactados
(no sólo molares, sino también caninos) son yatrogénicas,
consecuencia de procedimientos de exposición muy trau-
máticos que conducen al desarrollo de fenómenos de reab-
sorción externa y sustitución del tejido dentario por hueso.
Para resolver el problema oclusal que plantean estos mola-
res impactados anquilosados, hay que realizar un abordaje
coordinado ortodóncico-prostodóncico, siendo en definitiva
el prostodoncista quien debe decidir si el molar anquilosado
puede servir como base de su rehabilitación o es mejor pro-
ceder a su extracción y diseñar dicha rehabilitación colocando
implantes y, en caso necesario, injertos.
4.3. Complicaciones
Los molares permanentes que se han desviado de su vía
eruptiva normal pueden producir complicaciones, sobre todo:
- Alteraciones oclusales como consecuencia del desplaza-
miento anormal de los dientes adyacentes y oponentes.
- Reabsorción radicular.
En la figura 51 se observa la reabsorción de la raíz dista]
del #36 por el #37 impactado y mesioinclinado.
5. TRASPOSICIONES DENTARIAS
La transposición dentaria es un trastorno de la erupción
que consiste en el intercambio de posición entre dos dientes
permanentes en el mismo cuadrante' ) . Las trasposiciones
son completas cuando se intercambia la posición tanto de las
raíces como de las coronas (Fig. 52A) e incompletas o parciales
cuando sólo se intercambia la posición de las coronas o, más
raramente, de las raíces (Fig. 53 ). Se denominan pseudotras-
posiciones a determinadas variaciones en la secuencia erup-
tiva que clínicamente recuerdan a las trasposiciones pero que
en realidad no lo son1^;i. Por ejemplo, la coexistencia de un
Otros trastornos de la erupción
FIGURA 52. Transposición completa del #23 entre las raíces del
#21 y el #22. El #63 no se ha exfoliado. A) Rx panorámica. B-G) TC.
supernumerario en un cuadrante y agenesia de un diente
en el cuadrante contralateral podría interpretarse como una
trasposición sin serlo verdaderamenteí`" En realidad todas
las trasposiciones y las pseudotrasposiciones son formas de
erupción ectópica, pero pocos casos de erupción ectópica
corresponden a verdaderas trasposiciones.
La prevalencia de este trastorno, que es algo mayor en
la mujer, no supera el 0,5% de la población general('^',). Las
trasposiciones generalmente son unilaterales("-), mucho más
frecuentes en el maxilar que en la mandíbula y prácticamente
en todos los casos está implicado el canino. Por orden de fre-
cuencia las combinaciones más habituales sonf!''f: canino-pri-
mer premolar (70%), canino-incisivo lateral (204%, canino-
primer molar (4%), incisivo lateral-incisivo central (3%) y
canino-incisivo central (2%). Para Shapira y Kuftinecf°sl, las
tres últimas combinaciones no serían verdaderas trasposi-
ciones, sino formas de erupción ectópica o pseudotrasposicio-
nes. En el maxilar inferior la más común es la trasposición
canino-incisivo lateral.
••• 383
FIGURA 53. Transposición incompleta del #23. Obsérvese cómo, aun-
que la corona del #23 se encuentra entre el #21 v el #22, su raíz esta
en posición adecuada.
TABLA IV. Características clínicas típicas de las
transposiciones maxilares más frecuentes
1. Transposición canino-primer premolar típica
Retención del canino temporal.
Canino permanente situado entre los dos premolares,
impactado por vestibular y con rotación mesiolabial.
Primer premolar con rotación mesiopalatina;
ocasionalmente impactado por palatino.
Apiñamiento en la zona cíe la transposición, sobre todo
si está retenido el canino temporal.
2. Transposición canino- incisivo lateral típica
Retención del canino temporal.
Canino permanente e incisivo lateral bloqueados y
rotados.
Asociación frecuente con microdoncia de incisivos
laterales y con agenesia de segundos premolares.
Con gran frecuencia, impactación del canino o el
incisivo central en el lado de la transposición.
Las trasposiciones van asociadas con relativa frecuencia con
otras anomalías dentarias y eruptivas(''`-") como agenesias,
microdoncias, malposiciones, etc., y muestran cierta tenden-
cia familiarf" -39, lo que ha sugerido una posible influencia gené-
tica compartida (Fig. 54). Las asociaciones que se dan más
en la clínica son, en la arcada superior, trasposición canino-pri-
mer bicúspide superior con agenesia del incisivo lateral homo-
lateral y, en la arcada inferior, trasposición incisivo lateral-cani-
no con agenesia del cordal del mismo cuadrante("').
La tabla IV recoge las características clínicas de las trans-
posiciones más frecuentes en la arcada superiorf''S1.
5.1. Etiopatogenia
Los resultados de estudios recientes de genética molecu-
lar hacen pensar que en algunos casos de trasposiciones podrí-
an estar implicados ciertos factores de transcripción como el
 M. l,'arela

FIGURA 54. 1.a transposición va acompañada con frecuencia de otros trastornos del desarrollo dentario, lo que sugiere un origen genético común.
Familia de 4 hermanos, dos niñas gemelas bi.vitelinas y dos niños. A-C) Ana presenta agenesia de ambos incisivos laterales superiores. D-F) Asun-
ción presenta agenesia de incisivos laterales, transposición del #14 entre el # 11 y el # 13 e inclusión del #23. G,H) Evolución del recambio eruptivo
de Asunción. 1) TAC de Asunción. J-L) Ignacio presenta agenesia del #22 y Jesús (114-0) tiene una dotación dentaria y una oclusión normales.
Otros trastornos de la erupción ... 38>

MSXI y el PAX9, que también se han relacionado con el

control genético de algunas agenesiasí 'a). Sin embargo, en
muchos casos influyen asimismo factores etiológicos ambien-
tales tales como pérdidas prematuras, retención de dientes
temporales y, sobre todo, traumatismos en el período de den-
tición temporal y mixta precoz que pueden condicionar
migraciones anormales de los gérmenes( " ) (Fig. 55).

5.2. Tratamiento
El tratamiento debe planificarse individualizadamente en
función de la edad y las circunstancias de la maloclusión. Lle-
var a sus posiciones normales las raíces de los dientes que
presentan trasposicion completa es una tarea cuanto menos
FIGURA 55. Los traumatismos maxilofaciales severos en dentición
muy complicada, tanto en términos de tiempo como en cuan- temporal pueden condicionar grandes migraciones dentarias con tras-
to al riesgo de lesionar los dientes adyacentes, y muchas veces posiciones poco convencionales.

FIGURA 56. Transposición completa del #23 entre el #21 y el #22. A-C) Antes del tratamiento. D,E) Tracción del canino hacia dista) y bucal
tras exposición quirúrgica y cementado de botón. F) Resorte auxiliar de enderezamiento del lateral. G) Rotación y distalamiento del canino.
H) Alineamiento del canino con arco auxiliar. 1) Arco de terminación. J-L) Después del tratamiento. (Cortesía del Dr. IaivierAli,(irez Carlón).
38t ••• M. 1'urela

infructuosa. Por ello, aunque periódicamente se publican
casos aislados más o menos "heroicos" resueltos con éxito(`
que animan a algunos clínicos muy expertos a aceptar el reto,
se puede optar por tratar la maloclusión manteniendo los
dientes en trasposición y aplicando después una solución esté-
tica o prostodóncical.l^. La figura 56 corresponde a uno de
esos casos heroicos tratados con singular maestría por el
Dr. Javier Álvarez Carlón. La figura 57 recoge un caso muy
complejo (Caso n° 6) de transposición canino-incisivo late-
ral en un cuadrante y canino incluido por palatino en el con-
tralateral en cl que se optó por mantener los dientes en tras-
posición y realizar después un remodelado de todo el frente

CASO 6: FIGURA 57
Paciente de 14 años que presenta una malch^sien de Clase 1 con: Plan de tratamiento:
inclusión por palatino del #23; transposición del # 13 entre el # 11 Reconducir el #23 a la arcada.
y el #12; microdoncia de ambos incisivos laterales superiores; Mantener en transposición el #13 y el #12.
fractura de la corona del #21 y persistencia en la arcada del #53 Tratamiento estético del frente anterior mediante carillas, pre-
v el #63. via remodelación gingival.

A-F) Registros antes del tratamiento : obsérvese la transposición del #13 entre el #11 y el #12 , y la persistencia del #53 y el #63. El #23
está incluido por palatino.

G-1) Evolución de la imagen oclusal durante la tracción del #23 incluido y e ¡lineamiento de la al
temporales, se ha mantenido la transposición del #12 microdóncico y el #13

^
Otros trastornos de la erupción ... 38

CASO 6: FIGURA 57 (continuación)

Después del tratamiento ortodóncico, la cirugía mucogingival y el terminado estético con

carillas de porcelana en el #12 y el # 13, que mantienen su transposición y la remodelación
con composite del #2l . J) Una vez retirados los hrackets, antes de comenzar el procedimiento
estético. K) El #13 se ha remodelado inicialmente mediante tallado para simular el #12.

L,\J) El #12 y el #23 se han tallado por vestibular.

■
N,O) La fractura del #21 se ha reconstruido con composite. P) Las carillas del # 12 y el # 13
se han cementado. Q) La sonrisa muestra el perfecto enmascaramiento estético de la trans-
posición con las carillas.

R) La oclusión es adecuada . S) Se ha obtenido una buena guía canina con el # 12 trasformado en #13. T ) Radiografía panorámica final.

(Odontología estética y frentes laminados: Dr. José M" Botella)

388 •••
FIGURA 58 . Quiste dentígero yat ogénico originado a partir del
tratamiento de ronduk tos del #74,
anterior mediante una combinación de stripping, composites
y carillas de porcelana previa cirugía mucogingival.
Si el tratamiento de la maloclusión exige realizar extrac-
ciones, en el cuadrante afectado se puede sacrificar uno de
los dientes transpuestos(0J.
Cuando la transposición es incompleta sí merece la pena
resolverla llevando cada diente a su posición fisiológica.
6. QUISTES DENTÍGEROS
Los quistes dentígeros proceden del epitelio externo del
esmalte y rodean la corona del diente. Crecen por acumu-
lación de líquido, bien entre dicho epitelio y la superficie de
la corona o bien entre las propias capas del órgano del esmal-
te. Esta acumulación de líquido puede deberse a la presión
ejercida por el germen dentario dentro del folículo que obs-
truye el flujo venoso e induce trasudación a través de la pared
capilar( 121. Sin embargo, también puede ser una forma de
respuesta frente a las alteraciones inflamatorias originadas en
el diente antecesor que se extenderían al folículo del suce-
sor permanente(12-151. De hecho, en muchos pacientes con un
quiste dentígero existen antecedentes de infección periapi-
cal en un diente temporal. La figura 58 muestra un caso en
el que se había formado un quiste de unos 18 mm de diá-
metro en relación con la presencia de material de relleno no
reabsorbido procedente de un tratamiento de conductos
inadecuado del #74.
Un problema que se plantea con frecuencia en la clínica
es delimitar la frontera entre lo que sería una simple dilata-
ción folicular y un verdadero quiste dentígero. Desafortuna-
damente no hay ningún componente histológico diferen-
cial que permita distinguir ambos procesos, y se trata sim-
plemente de una cuestión de tamaño. De forma arbitraria se
ha establecido que cuando radiológicamente el espacio que
separa el límite de la corona del diente y el contorno del saco
M. VVarela
folicular excede los 3 mm se debe hablar ya de quiste den-
tígero.
Mientras que los quistes pequeños son relativamente
comunes y se forman con frecuencia en torno a dientes con
tendencia a la impactación, los de gran tamaño son mucho
más raros y pueden condicionar importantes trastornos de la
erupción.
6.1. Tratamiento
El tratamiento vendrá determinado por la naturaleza del
diente que lo ha originado y las consecuencias que ten-
dría su mutilización, tanto desde el punto de vista estéti-
co como funcional. Por ejemplo, si el quiste está relaciona-
do con un cordal impactado o con un supernumerario, evi-
dentemente la opción más adecuada será la extirpación
completa del quiste con el diente implicado. Sin embargo,
cuando la extracción del diente o dientes implicados com-
porta efectos negativos importantes, los planteamientos
pueden ser diversos.
• Los quistes dentígeros pequeños que rodean un diente
impactado casi siempre se resuelven espontáneamente,
bien cuando la erupción de dicho diente progresa de forma
natural o bien cuando para su exposición quirúrgica se
abre el saco folicular( ,6). En ocasiones basta con extraer
el diente temporal antecesor del permanente afectado por
el quiste para que éste desaparezca con rapidez.
• Los quistes de tamaño intermedio se han venido tra-
tando habitualmente mediante marsupialización. La
intervención, muy simple, se realiza con anestesia local
y consiste en practicar un orificio, a ser posible en una
parte declive del quiste, y mantenerlo abierto durante
algunos días mediante algún sistema que facilite su dre-
naje. En pocas semanas el epitelio del quiste se funde
con la mucosa oral hasta desaparecer y el espacio quís-
tico se rellena por regeneración ósea. En la mayoría de
los casos, cuando se elimina el quiste la erupción del
diente progresa de forma natural , mientras que en otros
es necesario aplicar una fuerza ortodóncica para recon-
ducirlo. Sin embargo, sea como sea, el ortodoncista no
debe intervenir hasta haberse producido la regeneración
del hueso.
• Los grandes quistes dentígeros, al igual que los de otros
orígenes (por ejemplo, los periapicales), se han trata-
do tradicionalmente mediante la extirpación comple-
ta de la lesión. La mayoría de los cirujanos extraen junto
con el quiste los dientes implicados que se encuentran
en posiciones muy ectópicas o que no pueden sepa-
rarse fácilmente del quiste, lo que deja importantes
secuelas. Recientemente nuestro grupo ha obtenido
excelentes resultados tratando mediante la técncia de
marsupialización convencional en quistes dentígeros
de gran tamaño en niños durante el período de denti-
Otros trastornos de la erupción
FIGURA 59. A) Quiste dentígero en el cuadrante inferior izquierdo
que ha provocado el desplazamiento de los gérmenes del #33 el #34
y el #35. B) Tras la extracción del #73 y el # 75 y la marsupialización
del quiste se produce la rectificación eruptiva y recuperación de todos
los dientes afectados . C) Los dientes del cuadrante afectado erup-
cionan normalmente y algo adelantados con respecto a los contrala-
terales.
ción mixta. En estos casos, tras la intervención la cavi-
dad se rellena por un coágulo sanguíneo y comienza
un proceso de cicatrización por primera intención y
sustitución por hueso.
Después de la publicación de un trabajo que recogía cua-
tro casos de grandes quistes dentígeros en niños resueltos
consecutivamente mediante marsupializacións7, hemos tra-
tado del mismo modo y con igual éxito otros siete. En todos
ellos las grandes desviaciones eruptivas condicionadas por
el quiste mejoraron mucho espontáneamente y los dientes
implicados se dirigieron por sí solos o con tracción orto-
dóncica hacia posiciones más fisiológicas. En pocos meses
los casos, en principio muy complejos y de pronóstico incier-
to, se habían convertido en maloclusiones mucho más sim-
••• 389
pies, susceptibles de un tratamiento ortodóncico conven-
cional (Fig. 59).
Los resultados obtenidos en todos estos pacientes y los
que recoge la literatura en diversas comunicaciones de casos
aislados('`-'"') hacen recomendar la marsupialización en la
mayor parte de los quistes dentígeros , incluso en aquellos que
alcanzan gran tamaño, cuando el paciente es un niño en el
período de dentición mixta.
Es evidente que las características de estos procesos en
la infancia , cuando los cambios relacionados con el des-
arrollo son tan importantes , difieren totalmente de las que
se dan en el adulto . Ello explica una respuesta tan favora-
ble en las edades pediátricas( ' 2 ) y desaconseja realizar una
cirugía de enucleación , mucho más agresiva , con mayor ries-
go de complicaciones y de pronóstico más incierto . El caso
n° 8 (Fig. 60) sirve como ejemplo de las secuelas que puede
producir el tratamiento quirúrgico agresivo de un quiste
dentígero en un niño . Afortunadamente , un tratamiento
interdisciplinar de ortodoncia - periodoncia y odontología
estética permitió obtener finalmente un resultado satisfac-
torio.
Por supuesto, siempre que se opte por la marsupializa-
ción hay que realizar una biopsia o una punción - aspiración
para estudio citológico ya que, aunque las características
clínicas y radiológicas de estos quistes son muy sugerentes
del diagnóstico, es importante descartar otros procesos quís-
ticos como el queratoquiste y el quiste primordial y tumo-
res odontogénicos como el ameloblastoma mural , el ame-
loblastoma unilocular, el fibroma amelobástico y el tumor
odontogénico adenomatoide(° 3), con los cuales los quistes
dentígeros podrían compartir algunas similitudes clínicas y
radiológicas . Por ejemplo, la figura 61 nos muestra las imá-
genes radiológica e histológica de un adenoameloblastoma
en un paciente joven con síndrome de Gorlin . La lesión,
aparentemente quística , ha producido también una cierta
desviación eruptiva , pero la biopsia revela su verdadera
naturaleza.
Como conclusión , ante la presencia de un gran quiste
dentígero en un niño, es fundamental que el cirujano oral
y el ortodoncista analicen conjuntamente el caso. La fase
quirúrgica se intentará hacer siempre que sea posible median-
te marsupialización , e incluirá en todos los casos el examen
anatomopatológico de una muestra . El cirujano no realiza-
rá ningún desplazamiento intencionado del diente o dien-
tes implicados durante la intervención . Por su parte, el orto-
doncista se abstendrá de intervenir sobre esos dientes hasta
que se haya conseguido una adecuada regeneración ósea.
Entonces proyectará su eventual actuación en función de
los cambios espontáneos -muchas veces positivos- que se
hayan producido en la erupción y que pueden simplificar
en gran medida los procedimientos ortodóncicos o incluso
hacerlo; iOIle.csarios.
39() ...
CASO 8: FIGURA 60
Antecedentes: Carlos, ele 10 años, sufrió la pérdida del #21 tras
la extirpación de un gran quiste dentígero que había bloqueado la
erupción del #21 y el #22 y desviado el #23. Su odontólogo optó
por eliminar el quiste disecando su pared y trasladar a la arcada
el #21, Penalizándolo con composite. Varias semanas después de la
intervención, el niño fue remitido al ortodoncista. E! #2 1, todavía
ferulizado, presentaba gran amovilidad. En el nuevo estudio radio-
gráfico no se observaban signos de regeneración ósea, sino que per-
sistía una gran cavidad que afectaba también al incisivo lateral,
diagnosticándose la recidiva del quiste dentigero. En una nueva
intervención. el cirujano maxilof acial extrajo el #21 y practicó la
marsupialización del quiste dejando un pequeño drenaje. Aunque
el pronóstico del #22 era muy malo, se optó por mantenerlo, vigi-
lando su evolución. En el curso de varias serranas se produjo
una reosificación progresiva de la zona y di_nnununaó la movilidad
del #22, aunque la pérdida de hueso (4lrrenlarera significativa.
Diagnóstico de la nraloclusión después de la segunda ciru-
gía: Clase 1 de Angle. Patrón niesotacial con relaciones es(lueléii-
cas normales. Ausencia del #21. I^npactación del #2.33. Uélicit de
hueso alveolar a la palpación en la zona del #21 exodonciado.
En la radiografía panorámica se observa una buena osificación
de la región en que asentaba el quiste pero se conifirma la pérdi-
da de hueso alveolar en la zona del #21 ausente.
Objetivos:
Control ortopédico del maxilar superior.
Conservar el hueso presente y estimular la regeneración ósea
A) Rx panorámica en cl momento del diagnóstico . Se observa una
gran imagen quística en el cuadrante maxilar izquierdo que ha des-
plazado cl #21 , el #22 y el #23.
D
C) En la radiografía periapical se observa la pérdida de hueso
en la zona del ápice del #21 que se trasladó a la arcada. D) El
#21 extraído.
.\4. t ire(ar
mediante la mesialización de todos los dientes del cuadrante
superior izquierdo.
Mantener la salud periodontal.
Obtener unas relaciones oclusales estables en función de la evo-
lución (véase esquema, Fig. 620J.
Tratamiento y evolución: Tras la segunda intervención, en pocos
meses se reosificó el espacio dejado por la cavidad quistica. El #22
mantuvo un nivel de inserción ósea aceptable (alrededor de un
60%). Inicialmente se instauró tratamiento ortopédico con apa-
rato extraoral cervical y se inició la mesialización del #22 para
situarlo en la posición del #21 ausente. Tras la inesialización de
todo el cuadrante correspondiente con mecánica de deslizamiento
y fuerza intennat cilar se consiguió una oclusión en Clase 1 derecha
y en Clase 11 izquierda. El tratamiento se completaría con remo-
delación estética de los dientes desplazados y ajuste oclusal.
Comentario: Los excelentes resultados obtenidos mediante mar-
supialización en los grandes quistes dentígeros en el periodo de
dentición mixta están muy poco difundidos, por lo que lea mayo-
ría ele los cirujanos optan por aplicar en el niño la misma técnica
radical que en adulto. Sin embargo, la cirugía conservadora en
el paciente infa n til no sólo posibilita una rápida reosificación de
la zona, sino que con frecuencia hace que se normalice la travec-
toria eruptiva de los dientes implicados incluso cuando están niu v
desplazados. En este caso, aunque el #21 carecía de todo soporte
óseo, el odontólogo trató de conservarlo llevándolo a la arcada y
ferlizandolo pero, como era de esperar, se produjo su inevitable
pérdida. Por otra parte, la extirpación del quiste conduce con gran
B) Después de la primera intervención en la que el odontólogo trató
de extirpar el quiste, trasladó el #21 y fertilizó la hemiarcada. Obsér-
vese cómo persiste una imagen radiológica de ausencia de hueso en
la zona antes ocupada por el quiste como expresión de su recidiva.
cj r iueso sano na susuturao la region antes ocupaaa por ea
quiste. El #22 empieza a erupcionar. Sin embargo, queda
como secuela una gran pérdida de hueso alveolar.
Otros trastornos de la erupción

CASO 8: FIGURA 60 (continuación)

frecuencia a la recidiva, ya que la disección de su pared rara vez
es completa, tal como le sucedió a Carlos la evolución tras la segun-
da intervención mediante marsupialización fue muy buena y pudo
conservarse el #22, aunque con disminución de su soporte óseo.
Ello hizo innecesario el autotrasplante de un bicúspide. En cuan-
to a la sustitución con un implante, hubiera sido necesario esperar
7 u 8 años, y en ese periodo la pérdida de hueso habría aumen-
tado. Se optó, por tanto, por una alternativa dirigida a la conser-
unción y eventual regeneración del hueso, que permitió realizar un
tratamiento definitivo en un solo tiempo y evitar, en principio, la
necesidad de colocar implantes en posiciones comprometidas y en
un hueso inevitablemente insuficiente tras un período de espera de
varios años. No obstante, se tuvieron que asumir ciertas lintitacio-
nes oclusalec y la necesidad de realizar un tratamiento de odon-
tología estética complicado, así como la incertidumbre con respec-
to a la evohuc in a medio y largo plazo del #22.

F) Imagen intraoral después de la 2' intervención , una vez ha erupcionado el #22, poco antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia.
G) El #23 comienza a erupcionar en transposición con el #22 , el cual empieza a trasladarse hacia mesial . II) El #22 se ha mesializado.

1,1) Progresión de la mesialización ortodóncica de los dientes del cuadrante superior izquierdo. Se centra la línea media dejando un diastema
entre el #l 1 y el #22 para facilitar su reconstrucción. K) Se ha realizado la cirugía mucogingival en el #21 y un primer procedimiento de
tallado en el #23.

L)1 a radiografía panorámica muestra la situa-

ción del hueso alveolar en torno al #22, que
aparece sano, aunque dislacerado. La reab-
sorción residual ósea es significativa. M) El
#22 mesializado se ha remodelado con com-
posite para que adquiera la morfología del
#21.

N-P) Progresión del tratamiento ortodóncico. En los próximos meses, una vez asentada la oclusión, podrán retirarse los aparatos.
392 ... M. Vareta

CASO 8: FIGURA 60 (continuación)

Se conserva el #22 Se pierde el #22

Se conserva el #22

Se pierde el #22

Se pierde el 122
Se conserva el 922 Se autotrasplanta el ?t24

1
Se conserva el #22

1
Se pierde el #22
Implante en el #21 y #22

1
Se conserva el #22
Cierre de espacio

Se pierde el #22 Se pierde el #22

Se autotrasplanta el #24 Se autotrasplanta el #24
Prótesis adhesiva en el #2 1 Implante en el #21

Se conserva el #22 Se conserva el z22

Prótesis adhesiva en el #21 Implante en el #21

Q) Posibilidades terapéuticas con y sin conservación del #22 en el paciente de este caso.
Otros trastornos de la erupción

TABLA V. Algunas enfermedades y síndromes generales

que se acompañan de retraso general en la erupción
dentaria

1. Acondroplasia
2. Amelogénesis imperfecta
3. Disostosis cleidocraneal
4. Displasia ectodermica
5. Hipoavitaminosis D
6. Hipopituitarismo
7. Hipotiroidismo
8. Osteopetrosis
9. Síndrome de Down
10. Incontinentia pigmenti

FIGURA 61. A) Imagen quística en la radiografía panorámica de

un paciente afectado por el sindrome de Gorlin. B) La anatomía
patológica demuestra que la lesión corresponde a un adenoamelo-
blastoma.

FIGURA 62. Retraso eruptivo idiopático en una paciente de 36 años.

7. RETRASO ERUPTIVO GENERALIZADO

iDIOP:kTiCO DEL ADULTO
Consiste en la falta de erupción de un número mayor o
menor de dientes permanentes en pacientes adultos que no
presentan obstáculos locales, falta de espacio ni tampoco nin-
guna de las causas que condicionan un retraso eruptivo gene-
ralizado. La tabla V recoge algunas de las enfermedades y sin-
dromes generales en los que se produce retraso o falta de
erupción generalizada de los dientes , lo que en muchos casos
se acompaña además de anodoncia parcial.
Los pacientes con retraso eruptivo generali zado idiopáti-
co (Fig . 62) conservan durante muchos años parte de su den-
tición temporal , y los dientes permanentes mantienen un
espacio periodontal íntegro y son capaces de responder a las
fuerzas ortodóncicas . Sin embargo, suelen mostrar una gran
resistencia frente a las mismas , lo que dificulta y prolonga el
tratamiento de ortodoncia y obliga a realizar sucesivos pro-
cedimientos de exposición quirúrgica y eliminación de teji-
do gingival y óseo en torno a la corona de los dientes par-
cialmente e rupcionados. La simple extracción de los tem-
porales por lo general no estimula en absoluto la erupción
de sus sucesores.
Este trastorno suele presentarse de forma aislada, pero se
han descrito casos familiares y se ha sugerido una forma de
herencia autosómica dominante(`-").
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 12 Exodoncia de dientes incluidos
Jaime Baladrón
Existen tres alternativas ante un diente permanente inclui-
do: la exodoncia, la tracción ortodóncica y la abstención tera-
péutica, con seguimiento radiológico del caso. En este capi-
tulo, desarrollaremos los aspectos quirúrgicos de la primera
de esas alternativas: la exodoncia del diente incluido.
1. EXODONCIA DE DIENTES St TERNt11MMERARIOS
1.1. Concepto
Los dientes supernumerarios son dientes accesorios, de
forma y tamaño variables. Los más frecuentes son los mesio-
dens, que se localizan en la región incisiva del maxilar supe-
rior. Aparecen de forma única o múltiple y pueden erupcio-
nar o quedar incluidos.
1.2. Diagnóstico
Suelen diagnosticarse al realizar un estudio radiográfico
por una falta de erupción de un incisivo definitivo" 1, o bien
ser un hallazgo radiológico casual. Para su estudio está indi-
cada la ortopantomografía, la radiografía oclusal y la telerra-
diografia lateral de cráneo. Es muy importante identificar pre-
quirúrgicamente la situación exacta del diente supernume-
rario en los tres planos del espacio para evitar lesionar duran-
te el acto quirúrgico los dientes definitivos. Aunque gene-
ralmente son pequeños y conoides, pueden adoptar la forma
y tamaño de un incisivo definitivo.
1.3. Complicaciones
1.3.1. Retención o malposición de los incisivos permanentes
Si el diente supernumerario se extrae precozmente, el
incisivo permanente puede hacer erupción espontáneamen-
te'-). Si la exodoncia se realiza cuando la raíz de dicho inci-
sivo ya ha terminado de formarse, puede quedar incluido
haciendo necesario un tratamiento ortodóncico-quirúrgico
para conseguir su erupción.
1.3.2. En ocasiones los dientes supernumerarios pueden
originar quistes foliculares
1.4. Tratamiento
El tratamiento indicado es la exodoncia quirúrgica. Según
la localización del diente o dientes supernumerarios, se rea-
lizará un abordaje vestibular (cuando estén más cerca de la
cortical vestibular) o palatino (cuando estén más cerca de la
cortical palatina, lo cual es más frecuente).
1.4.1. Exodoncia del inesiodens por palatino
Tras realizar la anestesia local e infiltración de la fibro-
mucosa palatina, se efectúa una incisión palatina marginal. Se
diseca el colgajo mucoperióstico y, con una fresa redonda, se
libera la corona del diente supernumerario, teniendo cuidado
de no lesionar los dientes definitivos. Si el diente supernu-
merario es pequeño y no está muy alto, se podrá luxar con
el botador(). Si está invertido, su raíz es muy curva o está colo-
cado entre los incisivos, puede ser necesario seccionarlo y
extraer los dos fragmentos por separado. Tras irrigar el lecho
quirúrgico se procederá a reponer el colgajo palatino con sutu-
ras interdentales (Fig. 1).
1.4.2. Exodoncia del mesiodens por vestibular
Tras realizar la anestesia local y la infiltración de la muco-
sa vestibular, se practica una incisión en la cresta alveolar, con
una descarga vertical que favorezca el abordaje. Con un perios-
tótomo se eleva el colgajo mucoperióstico. Con fresa redon-
da se expone la corona del diente supernumerario, tenien-
do cuidado de no lesionar los dientes vecinos, se luxa con un
botador y se extrae. Se legra y se extrae el saco folicular. Se
sutura de la forma habitual.
Si el incisivo permanente está incluido, tras la exodon-
cia del mesiodens, se libera la corona del incisivo con cui-
dado de no lesionar el esmalte, respetando la unión amelo-
cementaria, y se cementa un dispositivo de tracción orto-
dóncica con composite fotopolimerizable. Dependiendo de
398 ...
FIGURA 1. A) Radiografía oclusal: hallazgo radiológico
casual de un mesiodens por palatino de los incisivos per-
manentes en una niña de 12 años. B) Abordaje palatino
preservando el paquete vasculonerv ioso nasopalatino, luxa-
ción del mesiodens con botador. C) Exodoncia del mesio-
dens. U
la altura y posición del incisivo, puede estar indicado un col-
gajo de reposición apical de la encía adherida, o bien una
sutura simple del colgajo para tracción submucosa del inci-
sivo (véase tratamiento ortodóncico- quirúrgico de incisivos
incluidos). (Fig. 2).
2. EXODON(:l. l)EL (TANINO MAXILAR INCLUIDO
Los dientes incluidos más frecuentes son, tras los terce-
ros molares, los caninos superiores0i. Ello se debe a tina com-
binación de falta de espacio en la arcada e influencias gené-
ticas aún no bien determinadas.
2.1. Diagnóstico
Ausencia del canino definitivo en la arcada maxilar, con
persistencia del canino decidual o ausencia de éste. Pér-
dida del espacio del canino por movilización del incisivo
lateral y del primer premolar. En ocasiones es posible pal-
par la corona del diente incluido, por vestibular o por pala-
tino.
1. Balndmn
2.2. Complicaciones
Malposición de los dientes vecinos, reabsorción radicular
y desarrollo de quistes foliculares.
2.3. Tratamiento
Las dos opciones terapéuticas son la exodoncia qui-
rúrgica o la tracción ortodóncica del canino hasta su lugar
en la arcada maxilar. Está indicada la exodoncia si el
paciente no es tributario de tratamiento ortodóncico por
su edad, falta de motivación, falta de espacio en la arca-
da, o si hay un mal pronóstico para el tratamiento com-
binado ortodóncico-quirúrgico (canino muy alto, hori-
zontal o con cúspide en la línea media)",. Según la loca-
lización del canino se realizará un abordaje vestibular
(cuando esté más cerca de la cortical vestibular) o palati-
no (cuando esté más cerca de la cortical palatina). Es muy
importante identificar prequirúrgicamente la situación
exacta del canino incluido en los tres planos del espacio,
para poder escoger la mejor vía de abordaje. En el 60% de
los casos se localiza por palatino, en el 30' por vestibu-
lar y el 10% restante es de localización intermedia. La elec-
Exodoncia de dientes incluidos ... 399

FIGURA 2. A) Paciente de 1 5 años remitida por su ortodoncista por un mesiodens que ha pro-
ducido una rotación del incisivo central izquierdo #21. En la visión frontal se puede objetivar
el abombamiento producido por el diente supernumerario, por vestibular. B) Visión oclusal donde
se objetiva la rotación del incisivo central #2 1. C) Ortupantomografia: se puede ver el mesiodens
entre los dos incisivos centrales maxilares, as¡ como un canino #23 incluido. D) La telerradio-
grafía lateral del cráneo permite confirmar la posición vestibular del diente supernumerario.
E) Incisión por vestibular, exposición de la corona del mesiodens. F) Luxación y exodoncia del
supernumerario. Aspecto del lecho quirórgico. G) Sutura. H) Mesiodens extraído. 1) Aspecto a
los 9 meses de la intervención. El ortodoncista ha corregido la rotación del incisivo #21. J) Visión
oclusal 9 meses después de la intervención. Ortodorcci.^ta: Dr. Ibaseta.

ción de la/s vía/s de abordaje se realiza tras el examen clí-
nico (palpación) y radiológico.
2.3.1. Exodoncia de canino maxilar incluido por vestibular
Tras realizar la anestesia local e infiltración de la mucosa
vestibular, se practica una incisión festoneada interdental
(paciente dentado) o una incisión en la cresta alveolar (pacien-
te edéntulo), con una descarga vertical que favorezca el abor-
daje. Con un periostótomo se eleva el colgajo mucoperiósti-
co. Con fresa redonda se expone la corona del canino inclui-
do, teniendo cuidado de no lesionar los dientes vecinos. Puede
ser necesario realizar una o varias odontosecciones. Se luxa con
un botador y se extrae el canino. Posteriormente se legra y
extrae el saco folicular. Se sutura de la forma habitual (Fig. 3).
2.3.2. Exodoncia de canino maxilar incluido por palatino
La inclusión de caninos superiores por palatino es más
frecuente que por vestibular, y la exodoncia resulta más com-
pleja. Tras realizar la anestesia local de los nervios nasopala-
tino, palatino anterior e infraorbitario, se procede a la infil-
tración de la fibromucosa palatina, para facilitar la disección
y mejorar la hemostasia. Se realiza una incisión palatina mar-
ginal que va desde el primer molar del lado de la inclusión
hasta el canino del otro lado. En retenciones bilaterales la
incisión se prolonga de primer molar a primer molar. Se dise-
ca el colgajo mucoperióstico, preservando siempre que es
posible el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se colo-
can unas suturas de tracción en el colgajo, que van desde éste
a los molares del lado opuesto. Con una fresa redonda se libe-
ra la corona del canino, teniendo cuidado de no lesionar los
dientes definitivos, para obtener una vía libre de salida para
el diente. Si la corona está muy, próxima a las raíces de los
incisivos, puede ser imposible liberarla sin lesionar éstas y,
puesto que la vía de salida está bloqueada, será necesario sec-
400 ••• .1.. Baladrón

FIGURA 3. A) Paciente de 15 años remitido para exodoncia del canino maxilar #13 incluido . En la ortopantomografía se observa el canino
incluido muy alto, por encima de los ápices de los incisivos . B) Visión lateral derecha , donde se objetiva la persistencia del diente temporal "C.
C) En la telerradiografía lateral del cráneo se observa la posición horizontal del canino , y la proximidad de la cúspide del diente a la cortical ves-
tibular del maxilar. D) Abordaje con una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo. Despegamiento subperióstico. E) Ostectomia para expo-
ner la corona del canino . F) Odontosección para separar una porción de la corona . G) Luxación y exodoncia de la raíz. H) Aspecto del alveolo
tras eliminar el saco pericoronario. 1) Sutura de la incisión. J) Ortopantomografia postoperatoria de control.
Exodoncia de dientes ittcltiitios ... 401

FIGURA 4. A) Paciente de 35 años de edad, con persistencia del canino decidual maxilar con gran movilidad. La ortopantomografia muestra el
canino # 13 incluido en posición horizontal. B) Tras realizar un abordaje palatino, se expone la corona del canino, se luxa ligeramente y se rea-
liza la odontosección. C) Se luxa y se extrae la corona del canino. D) Se luxa y se extrae la raíz del canino. E) Defecto óseo resultante post-exo-
doncia. Se realiza el legrado del saco folicular. F) Sutura del colgajo. G) Canino exodonciado y saco folicular. 11) Ortopantomografía de con-
trol postoperatorio.

cionar el diente a nivel de la línea amelocementaria. Para no
lesionar las raíces de los incisivos, el último puente de den-
tina no se secciona con la fresa, sino que se fractura con el
botador. Con la odontosección se consigue no sólo cortar el
diente, sino que también se elimina una porción del mismo,
produciendo un espacio libre, suficiente muchas veces para
movilizar la corona. Se luxa cuidadosamente la corona y se
extrae. Se hace un orificio con la fresa en la raíz, para intro-
ducir en él el extremo del botador. Si el ápice está muy incur-
vado o el paciente es mayor, será necesario ampliar la ostec-
tomía para eliminar la resistencia y permitir la aplicación del
elevador o las ramas del fórceps. Se extrae la raíz apoyán-
dose en el hueso. Tras irrigar e inspeccionar el lecho quirúr-
gico se procederá a reponer el colgajo palatino con suturas
interdentales(1,1 (Fig. 4).
2.3.3. Exodoncia de canino maxilar incluido por
abordaje mixto (vestibular y palatino)
En algunos casos, para la extracción de un canino en posi-
ción vestíbulo-palatina o para la extracción de otros dien-
tes incluidos o lesiones asociadas, será necesario realizar un
abordaje doble (Fig. 5).
3. EXODONCIA DE CANINO MANDIBULAR
INCLUIDO
3.1. Etiología
La inclusión de los caninos inferiores es menos frecuen-
te que la de los superiores. Las causas de la misma pueden
ser anquilosis, odontomas, quistes dentígeros, etc.
3.2. Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico se realiza con una orto-
pantomografía, acompañada en ocasiones de una radiografía
lateral de cráneo para comprobar la posición vestíbulo-lin-
gual del canino. Este diente puede estar incluido profunda-
mente en la sínfisis mandibular, e incluso migrar hacia el lado
contrario si encuentra algún obstáculo en su eje de erupción
(por ejemplo, un odontoma).
402 ... J &i!ulrón

FIGURA 5. A) Paciente de 28 años, remitida por su ortodoncista. La ortopantomografía muestra el canino #23 incluido en posición vertical,
muy alto, junto con una lesión radioopaca irregular por encima del canino decidual. Radiológicamente se sospecha un odontoma compuesto
que ha impedido la normal erupción del canino. B) La telerradiografia lateral del cráneo permite localizar el canino en posición vestibular, 1 el
odontoma ocupando todo el espesor vestihulo-palatal del maxilar. Se planea un abordaje mixto para su extirpación. C) Aspecto clínico preo-
peratorio, con persistencia del canino deciduo. D) Abordaje vestibular con colgajo triangular. Exposición de la corona del canino, luxación
ligera de la misma, odontosección y exodoncia del canino. Exposición y exéresis de parte del odontoma entre las raíces del incisivo lateral y el
premolar. E) Abordaje palatino. Exposición y exéresis de la parte restante del odontoma. F) Canino seccionado, saco folicular y múltiples den-
tículos del odontoma compuesto. Se envía a anatomía patológica y se confirma el diagnóstico de presunción. G) Ortopantomografia postope-
ratoria a los 12 meses tras el tratamiento de ortodoncia y prótesis. Osificación espontánea de los defectos óseos. 11) Aspecto clinico tras el tra-
tamiento ortodóncico-protésico. Ortodoncista: Dr. ibaseta.

3.3. Tratamiento repone el colgajo y se realiza la sutura en la forma acos-

La anestesia local del nervio alveolodentario inferior
va acompañada de infiltración de la mucosa. Casi siempre
se realiza un abordaje vestibular. Se traza una incisión mar-
ginal vestibular, con una descarga en su extremo que res-
pete el trayecto del paquete vasculonervioso. Se diseca
con periostótomo el colgajo mucoperióstico y se identifi-
ca el nervio. A continuación, se libera con fresa redonda
la corona del diente del hueso circundante, respetando las
raíces de los dientes vecinos. Cuando no existe vía de sali-
da libre, por ejemplo, cuando las raíces de los incisivos
están demasiado cerca, se divide el diente a nivel de la
línea amelocementaria. Se luxa y se extrae la corona. Final-
mente se extrae la raíz, luxándola. Se irriga e inspecciona
la cavidad para eliminar los restos del saco folicular. Se
tumbrada(7) (Fig. 6).
4. EXODONCIA DEL PREMOLAR MAXILAR
INCLUIDO
Los premolares maxilares incluidos se suelen localizar por
palatino. El tratamiento de elección es la exposición qui-
rúrgica y la tracción ortodóncica si existe espacio adecua-
do, el premolar no está malformado, el paciente es joven y
no se plantean extracciones en el tratamiento ortodóncico.
En caso contrario está indicada la exodoncia. La tt'cnica qui-
rúrgica es muy similar a la ya descrita para la exodoncia de
los caninos incluidos por palatino (Fig. 7).
Exudoncia de dientes incluidos ••• 403

FIGURA 6. A) Paciente de 15 años de edad, remitido por su ortodoncista para exodoncia del canino mandibular #33 incluido. En la orto-
pantomografía se observa el canino incluido profundamente en la sínfisis mandibular, bajo las raíces de los incisivos adyacentes. B) Visión
lateral izquierda, donde se observa la falta de espacio para alojar el canino en la arcada. C) En la telerradiografía lateral de cráneo se obser-
va la proximidad de la corona del canino a la cortical vestibular de la sínfisis mandibular. D) Incisión intrasulcular, con descarga vertical en
el incisivo lateral contralateral. Despegamiento del colgajo mucoperióstico. E) Ostectomía para exponer la corona del canino. F) Odonto-
sección en forma de cruz. G) Luxación y exodoncia de los fragmentos de la corona. Se observa la raíz en el alveolo. H) Exodoncia de la raíz.
1) Se observa la raíz del incisivo lateral #32, denudada del hueso por la presión del saco folicular del canino incluido. J) Fragmentos del cani-
no exodonciado con odontosecciones múltiples y su saco pericoronario. K) Reposición y sutura del colgajo. L) Ortopantomografia posto-
peratoria de control.

5. EXODONCIA DEL PREMOLAR MANDIBULAR gual, siendo la corona palpable en esta región mandihu-
INCLUIDO lar. Si no está indicada la exposición quirúrgica para la
tracción ortodóncica, se procederá a la exodoncia del pre-
Los premolares incluidos son más frecuentes en la molar. Tras la anestesia troncular inferior, se realiza una
mandíbula que en el maxilar. Suelen localizarse hacia lin- incisión marginal amplia, desde el incisivo lateral hasta
404 ••• 1. Bale drón

FIGURA 7. A) Paciente de 19 años, remitido por su ortodoncista para exodoncia del premolar incluido. La ortopantomografia nuestra una per-
sistencia del molar decidual y premolar superior incluido # 15 en posición vertical. B) Tras realizar una incisión marginal se levanta un colgajo
mucoperióstico palatino. C) Con fresa redonda se expone la corona del premolar. D) Tras realizar una ligera luxación del premolar se procede
a la odontosección de parte de la corona. E) Exodoncia del premolar. F) Lecho óseo post-exodoncia. G) Premolar seccionado. H) Reposición
del colgajo y sutura interdental. Ortortdoncista: Dr. Ibaseta.

el segundo molar, para evitar desgarros del colgajo. Con
un períostomo se procede a la disección subperióstica del
colgajo. Con un despegador ancho o con un separador de
Minnesota se protege el colgajo para evitar lesionar la
mucosa o el nervio lingual. Con fresa redonda se expone
la corona del premolar, sin lesionar las raíces de los dien-
tes vecinos. Si los dientes vecinos hacen imposible dis-
poner de una vía de salida, es necesario realizar una odon-
tosección incompleta a nivel del cuello del premolar. El
puente de dentina restante en la parte vestibular del pre-
molar se fractura con un botador. A continuación se pro-
cede a la luxación y exodoncia de los dos fragmentos por
separado: corona y raíz. Puede ser necesario realizar una
pequeña perforación en la raíz para introducir en ella la
punta del botador y favorecer la luxación. Tras eliminar
el saco folicular, se irriga e inspecciona el lecho óseo. Por
último, se repone y se sutura el colgajo con puntos inter-
dentales(s) (Fig. 8).
6. EXODONCIA DEL TERCER MOLAR MAXILAR
INCLUIDO
6.1. Epidemiología
Por orden de frecuencia , el tercer molar maxilar es el
11(11,11111, diente que evoluciona a la inclusión , tras el tercer
mol,ir m,indibular.
6.2. Diagnóstico
1labitualmente el diagnóstico es clínico y radiológico.
En la ortopantomografia se debe considerar la angulación
del cordal respecto al segundo molar!") (vertical, mesioan-
gular, distoangular u horizontal), la relación con las estruc-
turas óseas adyacentes, la profundidad de la inclusión, el
grosor del ligamento periodontal, el tamaño del saco foli-
cular, la morfología radicular (número, tamaño, forma y
dirección), el espacio existente entre el segundo y tercer
molar y la relación con el seno maxilar.
Exodoncia de dientes incluidos ... 05

FIGURA 8. A) Paciente de 17 años. La ortopantomografía muestra la existencia de dos premolares mandibulares supernumerarios incluidos,
uno a cada lado. B) Incisión marginal y despegamiento del colgajo mucoperióstico. C) Exposición de la corona del premolar con fresa redonda
D) Luxación del diente supernumerario con botador. E) Lecho óseo post-exodoncia. Se extirpa el saco folicular. F) Sutura del colgajo con pun-
tos interdentales. G) Premolar supernumerario y saco folicular.

6.3. Tratamiento ción de la mucosa vestibular con fines hemostáticos. La inci-

Tras la anestesia de los nervios alveolo-dentarios poste- sión se inicia en la línea media de la tuberosidad, continuando
riores y del nervio palatino anterior, se realiza una infiltra- por el surco gingival del segundo molar hasta la base de la
4()O J. Baladrón

FIGURA 9. A) Paciente de 22 años, remitido por pericoronaritis en cordales inferiores. Se deci-

de exodonciar los 4 cordales. La ortopantomografia muestra el cordal superior #18 incluido,
de pequeño tamaño, en posición vertical, con raiz cónica y a poca profundidad. B) Aspecto del
campo quirúrgico tras la infiltración anestésica. C) Incisión y despegamiento del colgajo muco-
perióstico. El hueso que recubre la corona del cordal, muy fino, se retira con el botador. Se intro-
duce un botador recto y se procede a la luxación del diente. D) Cordal exodonciado. Las raí-
ces son cónicas y estaban fusionadas, lo que facilita mucho la extracción. E) Inspección del lecho
quirúrgico. Con pinzas de mosquito se retiran los restos de saco pericoronario. F) Reposición
del colgajo y sutura.

papila mesial al mismo, donde se realiza una descarga vesti-
bular oblicua. La incisión a lo largo de todo su trazado debe
hacerse con el bisturí incidiendo hasta el hueso para conse-
guir un colgajo mucoperióstico de espesor completo. El col-
gajo debe ser de tamaño suficiente para permitir un buen
acceso y una adecuada visibilidad del campo quirúrgico. Con
un periostótomo se procede al levantamiento del colgajo
mucoperióstico hasta descubrir la cortical ósea y la corona
clínica. Antes de iniciar la extracción se deberá asegurar un
camino por el que el diente pueda salir sin obstáculo. Con
fresa redonda y abundante irrigación se procede a la ostec-
tomia y eliminación del hueso que cubre la corona del ter-
cer molar en las caras oclusal y vestibular. La eliminación del
hueso mesial al cordal permitirá la introducción a ese nivel
de un elevador para luxarlo. El tercer molar superior rara vez
requiere una odontosección, debido a la naturaleza espon-
josa del hueso maxilar. Generalmente se escoge el hueso
mesial como punto de apoyo, y la cara mesial del diente como
punto de aplicación de la fuerza. A continuación se irriga,
inspecciona y limpia el lecho quirúrgico de los restos del saco
pericoronario. Éstos se retiran mediante tracción con un mos-
quito y curetaje. Posteriormente se repone el colgajo y se
sutura, teniendo cuidado de alinear la encía adherida del
segundo molar (Fig. 9)
7. F\ODONCIA DEL TERCER \1OI.AR
\IANDIBULAR INCl, IDO
7.1. Epidemiología
Los terceros molares inferiores son los dientes que apa-
recen incluidos con más frecuencia . La intervención de ciru-
gía oral más frecuentemente realizada por los cirujanos maxi-
lofaciales es la exodoncia de terceros molares.
7.2. Etiología
El periodo de erupción "normal" de los terceros molares
va de los 18 a los 24 años. Las causas más frecuentes de la
inclusión de estos dientes son la falta de espacio en la arca-
da, junto con la complejidad del trayecto intraóseo que deben
seguir para erupcionar.
7.3. Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico es clínico y radiológico. En
la ortopantomografía se debe considerar la angulación del
cordal respecto al segundo molar ( horizontal, mesioangular,
vertical o distoangular), la relación con la rama ascendente
mandihular, la profundidad de la inclusión, el grosor del liga-
mento periodontal, el tamaño del saco folicular, la morfolo-
gía radicular (número, tamaño, forma y dirección), el espa-
Exodoucia de dientes incluidos
cio existente entre el segundo y tercer molar y la relación con
el conducto dentario inferior.
Los factores que hacen menos dificil la exodoncia de los
cordales inferiores son: posición mesioangular, posición del
cordal anterior con respecto a la rama ascendente mandibu-
lar, posición superficial submucosa (al nivel del plano oclusal
del segundo molar), ligamento periodontal ancho y saco foli-
cular grande (personas jóvenes), raíces en formación (1/3 a'/z),
raíces cónicas fusionadas, hueso elástico (en sujetos jóvenes),
y separación del segundo molar y del nervio dentario inferior.
Los factores que hacen más dificil la exodoncia de los cor-
dales inferiores son: posición distoangular, cordal incluido
totalmente en la rama ascendente mandibular, posición pro-
funda (por debajo del cuello del segundo molar), ligamen-
to periodontal estrecho y saco folicular pequeño (personas
mayores), raíces largas y finas, raíces separadas y divergentes,
hueso denso y rígido (en pacientes mayores), cordal muy pró-
ximo al segundo molar y al nervio dentario inferior.
7.4. Indicaciones para la exodoncia
Los motivos más frecuentes para la exodoncia de terce-
ros molares son la pericoronaritis (25-30111 de las exodon-
das), caries no restaurable en el segundo y tercer molar semie-
rupcionados (15%), indicación ortodóncica (eliminar uno de
los factores implicados en el apiñamiento de los incisivos
mandibulares, bloqueo a la erupción del segundo molar, crear
espacio para distalar los molares, o previamente a cirugía
ortognática), patología periodontal distal al segundo molar
(5',%), reabsorción radicular en el segundo molar por cordal
en posición horizontal (1 %), patología asociada quística o
tumoral (1-291 ), molestias en relación con las prótesis com-
pletas sobre un cordal incluido, y previamente a tratamien-
to radioterápico mandibular.
La germenectomía de los cordales inferiores se indica para
ganar espacio en los segmentos posteriores de la mandíbula
cuando es necesario distalar los molares con mecánica de
clase III, cuando por su forma o posición bloquean la erup-
ción del segundo molar, o por alteraciones morfológicas o
ectopia del germen.
La indicación de exodoncia es clara en terceros molares
sintomáticos, pero debe valorarse la relación riesgo/benefi-
cio antes de la exodoncia de los cordales asintomáticos. A
la luz de los actuales conocimientos, no es posible establecer
indicaciones y contraindicaciones absolutas para la exodon-
cia de terceros molares incluidos asintomáticos. La decisión
final deberá ser tomada en cada caso, junto con el paciente,
tras haberle explicado honestamente los riesgos y beneficios
de la misma.
7.5. Contraindicaciones para la exodoncia
Las contraindicaciones más frecuentes para la exodoncia
son: falta de consentimiento del paciente, edades extremas,
... 407
problemas graves de salud en el paciente y relación riesgo/
beneficio desfavorable por un elevado riesgo de lesión de las
estructuras vecinas (nervio alveolodentario, fractura mandi-
bular, lesión de los dientes vecinos, etc.). Los cordales inclui-
dos profundamente, sin comunicación con la cavidad oral,
asintomáticos, en personas mayores de 50 años, generalmente
no precisan ser exodonciados y pueden ser observados radio-
lógicamente cada varios años.
7.6. Tratamiento
La técnica básica de la exodoncia quirúrgica de los ter-
ceros molares mandibulares es común a todos los tipos de
inclusiones, existiendo diferencias sólo en el tipo de ostec-
tomía y odontosección efectuada! 1Ó?.
Tras la anestesia de los nervios dentario inferior, lingual y
bucal, se realiza una infiltración de la mucosa vestibular con
fines hemostáticos. Se traza la incisión comenzando en el borde
anterior de la rama ascendente de la mandíbula, llevándola
hasta el ángulo distovestibular del segundo molar, se continúa
marginalmente a este diente y se termina con una descarga
vestibular oblicua que parte de la base de la papila mesial al
segundo molar. La incisión retromolar debe alejarse de la región
del nervio lingual, para evitar su lesión. La incisión debe hacer-
se con el bisturí incidiendo hasta el hueso, para conseguir un
colgajo mucoperióstico de espesor completo. El colgajo debe
ser de tamaño suficiente como para permitir un adecuado acce-
so y visibilidad del campo quirúrgico. Con un periostótomo se
procede al levantamiento del colgajo mucoperióstico hasta
descubrir la cortical ósea, la corona clínica y el hueso distal.
Antes de iniciar la extracción, se debe asegurar un camino por
el que el diente pueda salir sin obstáculo. Con fresa redonda y
abundante irrigación se procede a la ostectomía y la elimina-
ción del hueso que cubre la corona del tercer molar en las caras
oclusal, vestibular y distal. La eliminación del hueso mesial
al cordal permite la introducción a ese nivel de un elevador,
y la eliminación del hueso distal al diente garantiza una vía
libre de salida para el mismo. La magnitud de la ostectomía
depende de la profundidad, angulación y raíces del cordal. l .a/s
odontosección/es depende/n de la angulación del cordal y de
la disposición de sus raíces (Fig. 10). Para evitar lesiones del
nervio lingual con la fresa, la odontosección no debe ser com-
pleta, fracturándose el puente de dentina-esmalte de la por-
ción lingual de la corona con un botador. En las inclusiones
verticales puede ser necesario realizar una hemisección del
molar, para individualizar y extraer las dos mitades del mismo
por separado. En las inclusiones mesioangulares y distoangu-
lares la odontosección permite separar inicialmente la parte
distal de la corona, para facilitar la rotación del molar duran-
te su salida. En la inclusión horizontal la odontosección sepa-
ra completamente la corona de la raíz, y posteriormente puede
ser necesario seccionar también las dos raíces para su extrac-
ción por separado. Durante las germenectomías se realizan sis-
408 ... 1. Baladrón

A It

1)

FIGURA 10.Odontosecciones en cada posición del cordal. A) Cordal en posición vertical, con raíces que engloban un septo óseo interradicu-
lar grueso. Hemisección y exodoncia de los dos fragmentos por separado. B) Cordal en posición mesioangular. Sección de la porción distal de
la corona para posibilitar una vía de salida durante la luxación. C) Cordal en posición distoangular. Sección de la porción distal de la corona para
posibilitar una vía de salida durante la luxación. D) Cordal en posición horizontal. La primera odontosección permite separar la corona de la
raíz. La segunda odontosección individualiza cada una de las dos raíces para facilitar su exodoncia por separado.

temáticamente una o varias odontosecciones para extraer la
corona del cordal en formación e impedir que "ruede" en su
cavidad, dificultando la exodoncia. Una vez realizada la odon-
tosección se retiran los diferentes segmentos del diente median-
te elevadores. Generalmente se escoge el hueso mesial como
punto de apoyo, y la cara mesial del diente como punto de
aplicación de la fuerza. (No debe aplicarse excesiva fuerza con
los elevadores). Después de la exodoncia se irriga, inspeccio-
na y limpia el lecho quirúrgico de los restos del saco perico-
ronario o de granulomas marginales. Éstos se retiran median-
te tracción con un mosquito y curetaje. Hay que ser cuida-
dosos al curetear el fondo del alvéolo para evitar lesionar el
nervio dentario inferior y también al eliminar los restos del
saco pericoronario por lingual, para evitar lesionar el nervio
lingual. Por último, se repone el colgajo y se sutura, teniendo
cuidado de alinear la encía adherida del segundo molar.
7.7. Complicaciones
Las complicaciones de la cirugía del tercer molar inferior
se evitan o su incidencia se reduce aplicando las tres reglas
siguientes: 1) desarrollar un plan de tratamiento individua-
lizado basado en una correcta exploración clínica y radioló-
gica; 2) obtener consentimiento informado del paciente en
la visita preoperatoria, tras discutir con él las alternativas
de tratamiento, riesgos y complicaciones; 3) utilizar de una
técnica quirúrgica adecuada.
La exodoncia del cordal inferior puede tener las siguien-
tes complicaciones: desgarro de la mucosa oral, lesión de
dientes vecinos, lesión del nervio dentario inferior (1-5%),
lesión del nervio lingual (0,5-1%), fractura de mandíbu-
la, desplazamiento de dientes o instrumental a espacios
anatómicos vecinos, luxación témporo-mandibular, enfi-
sema, infección postoperatoria, síndrome del alvéolo seco
(3%), hemorragia, inflamación, dolor postoperatorio y reac-
ciones farmacológicas. La tasa de complicaciones es menor
cuando la cirugía se hace en pacientes jóvenes. El 96% de
los pacientes con lesión del nervio dentario inferior y el
87% de los pacientes con lesión del nervio lingual mejo-
ran espontáneamente en el plazo de varios meses (Figs. 10
y 1 1).
Exodoncia de dientes incluidos .•. 409

FIGURA 11. A) Paciente de 17 años, remitida por su ortodoncista, para germenectomía de los cordales inferiores. La ortopantomografia muestra
el germen del cordal #38 en posición mesioangular, con las raíces en periodo de formación. Es el momento idóneo para realizar la germenectomía
de los cordales inferiores. B) Campo quirúrgico tras la infiltración anestésica. C) El trazo retromolar de la incisión para la exodoncía de gérmenes
es más vestibular que el habitual ya que los gérmenes por lo común están desplazados hacia esta posición. D) Disección del colgajo mucoperiósti-
co. E) Ostectomía para exponer la corona del germen. F) Odontosección de la corona. Para la exodoncia de gérmenes habitualmente hacemos
una doble odontosección con forma de cruz. G) Exodoncia de una porción de la corona. H) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericorona-
rio.1) Germen exodonciado en 4 fragmentos y saco pericoronario acompañante J) Reposición del colgajo y sutura.
410 ••• I Baladrón

FIGURA 12. A) Paciente de 16 años con agenesia de 6 premolares (#14, #24, #25, #34, #35 y #44) remitido por su ortodoncista (Dr. Morivón)
para autotrasplante al espacio edéntulo mandibular #34-#35. B) Visión lateral izquierda. Se planea realizar un autotrasplante en la región #34
y, al finalizar el crecimiento, colocar un implante en la posición #24. Con ello se conseguiría resolver un caso de 6 agenesias con un solo implan-
te. C) Detalle del lecho óseo receptor en la ortopantomografia. D) Detalle de la zona donante: se escoge el germen del cordal #18 porque
aparentemente es de menor tamaño que el contralateral. E) Exodoncia cuidadosa del germen del #18, cuando la formación radicular es de 2/1,
aproximadamente. Es imprescindible no tocar el ligamento periodontal en ningún momento, sujetando el cordal por los restos del saco folicu-
lar que cubría su corona, y que permanezca el mínimo tiempo posible en el medio extraoral. F) Aspecto de la zona receptora. G) Incisión y des-
pegamiento mucoperióstico. H) Con fresas de diámetro creciente de un equipo de implantes se labra el neo-alveolo, bajo irrigación profusa con
suero salino estéril. 1) Colocación del germen del #18 en la zona receptora. La anchura ósea disponible sólo permitía orientarlo de esta forma.
J) Sutura del colgajo. K) El diente autotrasplantado no se fertiliza y se sujeta únicamente con las suturas. L) Ortopantomografía postoperato-
ria de control donde se observa el ápice abierto del cordal trasplantado. M) Al año de la intervención el molar autotrasplantado se encuentra
inmóvil, asintomátiLo y sin inflamación gingival. N) Visión lateral izquierda. Se planea colocar un implante para reconstruir el espacio edéntu-
lo antagonista . O) Radiografía al año del autotrasplante, antes de retirar la aparatologia ortodóncica.
Exodonuia de dientes incluidos
8. AUTOTRASPLANTES DENTARIOS ( Fig. 12)
Para lograr el éxito de los trasplantes dentarios, es nece-
sario tener en cuenta varios aspectos("!:
• Selección cuidadosa del paciente y del diente a trasplan-
tar, teniendo en cuenta su morfología y desarrollo radi-
cular. Como mínimo debe tener formado un tercio cer-
vical de su raíz, aunque se prefiere realizar el autotras-
plante con, aproximadamente, dos tercios del desarrollo
radicular.
• Preparación correcta del lecho receptor, en relación con el
tamaño del diente donante. Obviamente, el tamaño del pro-
ceso alveolar receptor debe ser superior al del diente a tras-
plantar, y ha de permitir una preparación del lecho receptor
con paredes óseas íntegras 360 grados alrededor del diente.
• Técnica quirúrgica cuidadosa con manipulación delicada
de los tejidos blandos y duros del diente a trasplantar,
en condiciones estériles. Para prevenir la reabsorción radi-
cular y la anquilosis es imprescindible no tocar ni dañar
el ligamento periodontal del diente('2). Se recomienda
sujetar el diente a trasplantar por los restos del saco foli-
cular que cubría su corona, y que permanezca el mínimo
tiempo posible en el medio extraoral, siempre humede-
cido con suero salino.
• El diente autotrasplantado no se feruliza y se sujeta úni-
camente con suturas, tal y como preconiza Andreasen.
Otros autores están en desacuerdo con este punto y reco-
miendan la fijación con resina compuesta sola o combi-
nada con arco de alambre, aparatos ortodóncicos, asas de
alambre, etc.
• Reducción de la presión oclusal sobre el diente trasplan-
tado.
... 411
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Luis Junquera, excelente cirujano y mejor amigo,
por su ayuda en la confección de este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
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order to prevent root resortion alter replantation. Int J Oral Surg
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 13 Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de
dientes incluidos
Jaime Baladrón
1. INTRODUCCIÓN
De las tres alternativas terapéuticas posibles para tratar
un diente permanente incluido -exodoncia , tracción orto-
dóncica y abstención terapéutica -, en el capítulo anterior se
describían los aspectos relativos a la exodoncia . En éste se
desarrolla el tratamiento ortodóncico -quirúrgico de los dien-
tes incluidos.
Si la posición del diente incluido es favorable , hay espa-
cio suficiente en la arcada para el mismo y el paciente es
joven , existen muchas posibilidades de que pueda ser lleva-
do hasta su lugar en la arcada dentaria mediante un trata-
miento combinado ortodóncico-quirúrgico . Para el éxito de
este tratamiento es imprescindible el trabajo en equipo entre
el ortodoncista y el cirujano, con un sistema fluido de comu-
nicación entre ambos, y con protocolos de actuación claros
ante las diversas inclusiones.
Existen cuatro técnicas básicas para la exposición qui-
rúrgica de los dientes incluidos : gingivectomía , colgajo
de reposición apical, colgajo para tracción submucosa
("cerrada") y colgajo para tracción extramucosa (" abier-
ta"). En la mayor parte de los casos, el cirujano debe pro-
porcionar al ortodoncista un sistema para que pueda trac-
cionar del diente incluido mediante el cementado intrao-
peratorio, con composite fotopolimerizable , de un botón
sobre la corona del diente incluido( ' 2 ), unido a una liga-
dura o cadena de oro.
1. 1. Gingivectomía
Consiste en la eliminación de una porción de encía para
descubrir un diente incluido superficialmente, palpable con
facilidad, sin que sea necesaria la remoción del hueso. Está
indicada cuando existe una banda ancha de encía adherida
que permite que, tras la exposición de la mitad o una terce-
ra parte de la corona, persista un remanente de encía adhe-
rida de al menos 3 mm de anchura('). Estas condiciones no
se dan normalmente, por lo que es una técnica poco utili-
zada en la práctica clínica. La elección de esta técnica cuan-
do no está realmente indicada puede provocar recesiones gin-
givales y problemas estéticos y periodontalese= `I.
1.2. Colgajo de reposición apical
Si el diente está incluido por vestibular y no se encuen-
tra a una altura excesiva, la utilización de un colgajo cíe repo-
sición apical permitirá llevar encía adherida al cuello del dien-
te incluido(66), favoreciendo la salud periodontal posterior y
un resultado final estético, sin recesiones gingivales. Las des-
ventajas de esta técnica son que, en ocasiones, va asociada a
un efecto "rebote", con infraoclusión del diente traccionado
(recidiva parcial) y a alteraciones gingivales (encía más grue-
sa o con cicatrices).
Colgajo de reposición apical
1. El colgajo de reposición apical
está indicado para la exposición
quirúrgica de dientes incluidos por
vestibular, con el borde incisal de
la corona a nivel de la mitad coro-
na¡ de las raíces de los dientes
adyacentes.
2
2. Se realiza un colgajo rectangu-
lar del pedículo superior. La inci-
sión horizontal se realiza en la
cresta alveolar, y las dos descargas
verticales preservan 1 mm de
encía alrededor del cuello de los
dientes vecinos.
414 ...
3. Se levanta un colgajo mucope-
rióstico de espesor total.
4. Se realiza una ostectomía con
fresa redonda y abundante irriga-
ción para exponer la corona del
diente incluido. Con bisturí se
corta y se retira la porción vesti-
bular del saco folicular.
S. Se cementa a la cara vestibular
del diente un dispositivo de trac-
ción (botón metálico con ligadu-
ra de acero o cadena de oro) con
composite fotopolimerizable.
6. Se reposiciona apicalmente el
margen del colgajo, dejando
expuestas 2/z partes de la corona
del diente.
7. Se sutura el colgajo con puntos
sueltos. Se remite al paciente al
ortodoncista para comenzar la
tracción extramucosa ("abierta")
del diente.
J.. Baladrón
1.3. Colgajo para tracción suhmucosa ("cerrada")
Está indicada si el diente incluido está localizado en una
posición alta por vestibular, o en la zona media del proceso alve-
olar. Para realizar esta técnica se levanta un colgajo mucope-
rióstico de espesor total, se expone la corona del diente, se
cementa el dispositivo de tracción ortodóncica con composi-
te fotopolimerizable, y se repone el colgajo en su sitio original.
Algunos autores afirman que con esta técnica se obtienen los
mejores resultados gingivales finales'.". Las desventajas de esta
técnica son la necesidad de realizar una nueva intervención qui-
rúrgica si se despega el dispositivo de tracción cementado en el
diente, y los graves problemas mucogingivales que se pueden
producir si la mecánica ortodóncica no conduce al diente a tra-
vés de su camino fisiológico de erupción, por la parte media
del proceso alveolar. Si el diente erupciona en una posición alta,
a través de la mucosa alveolar, la falta de encía queratinizada
puede provocar serios problemas estéticos y periodontales.
Una variante de esta técnica es la tracción por un túnel
intraóseo+" ¡. Tras levantar el colgajo y exponer el diente inclui-
do, se realiza la exodoncia del diente decidual y se labra un
túnel intraóseo que comunique el alveolo de dicho diente
exodonciado con la corona del incluido. A continuación se
cementa el botón en este último y se pasa la ligadura de acero
o la cadena de oro a través del túnel, de forma que el dien-
te emerja por su lugar normal de erupción, en el centro del
proceso alveolar. La desventaja de esta técnica es que sólo se
puede emplear en pocos casos seleccionados.
Tracción submucosa de dientes incluidos por vestibular
1. El colgajo para tracción sub-
mucosa ("cerrada") está indicado
para la exposición quirúrgica de
dientes incluidos por vestibular,
con el borde incisal de la corona a
nivel de la mitad apical de las raí-
ces de los dientes adyacentes.
2. Se realiza un colgajo rectangu-
lar o trapezoidal, de pedículo
superior. La incisión horizontal se
realiza en la cresta alveolar y las
dos descargas verticales preservan
1 mm de encía alrededor del cue-
llo de los dientes vecinos.
Tratamiento ortodáncico-quinirgico de dientes incluidos ••• 415

7. Sutura del colgajo con puntos

3. Se levanta un colgajo mucope- sueltos. Se remite al paciente al
rióstico de espesor total hasta la ortodoncista para comenzar la
altura deseada. tracción submucosa ("cerrada") del
diente.

Tracción submucosa de dientes incluidos por palatino

4. Se realiza una ostectomía con 1. En los dientes incluidos por

fresa redonda y abundante irriga- palatino se realiza una incisión
ción para exponer la corona del intrasulcular en la cara palatina.
diente incluido. Con un bisturí se
corta y se retira la porción vesti-
bular del saco folicular.

2. Despegamiento mucoperiós-
5. Se cementa a la cara vestibular tico.
del diente un dispositivo de trac-
ción (botón metálico con ligadu-
ra de acero o cadena de oro) con
composite fotopolimerizable. Se
documenta la posición del diente
mediante una fotografía que será
enviada por el cirujano al orto-
doncista. 3. Ostectomía con fresa redon-
da para exponer la corona del
1 diente incluido.

6. Se reposiciona el colgajo en su
sitio original, dejando "enterrada"
la corona del diente incluido. La
ligadura de acero o la cadena de 4. Cementado del dispositivo de
oro emergen en la zona media de tracción con composite fotopo-
la incisión horizontal, en la mitad limerizable.
de la cresta alveolar.
416 •••
5. Reposición del colgajo y sutu-
ra con puntos sueltos. La ligadu-
ra de acero emerge en mitad de la
cresta alveolar (si el caso es sim-
ple y se puede realizar una trac-
ción directa) o bien en mitad de
la fibromucosa palatina (si el caso
es complejo y hay que realizar una
tracción inicial del diente hacia
atrás, para alejar su corona de las
raíces de los dientes vecinos).
1.4. Colgajo para tracción extramucosa ("abierta")
Esta técnica se puede utilizar en caso de dientes maxila-
res incluidos en situación palatina superficial (fácilmente pal-
pables). La técnica es idéntica a la anterior, pero la cirugía
finaliza realizando una gingivectomía sobre el diente inclui-
do, de forma que su corona quede expuesta al medio intra-
oral. La abundancia de encía queratinizada en el paladar per-
mite realizar esta técnica sin riesgos gingivales ni periodon-
tales.
Tracción "abierta " de dientes incluidos por palatino
1. Se realiza una incisión intra-
sulcular en la cara palatina.
2. Despegamiento mucoperiós-
tico.
3.Ostectomía con fresa redon-
da para exponer la corona del
diente incluido.
J. Ba&idrón
4. Cementado del dispositivo de
tracción con composite fotopo-
limerizable.
5. Reposición del colgajo.
6. Finalmente, se talla una "ven-
tana" en el colgajo, extirpando
la porción de fihromucosa pala-
tina que cubre la corona del
diente incluido.
2. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICO
DEL INCISIVO MAXILAR INCLUIDO
2.1. Diagnóstico
El diagnóstico prequirúrgico de un incisivo incluido debe
ser clínico y radiológico. La inspección y palpación del rebor-
de alveolar puede ayudarnos a sospechar la situación del dien-
te incluido. Posteriormente, debe determinarse con exacti-
tud la posición del incisivo en los tres planos del espacio,
mediante la utilización de una ortopantomografía (nos mos-
trará la altura y posición mesiodistal del incisivo, así como la
existencia de mesiodens, odontomas, etc.) y una telerradio-
grafía lateral del cráneo (nos mostrará la posición vestíbu-
lo-palatal de la corona del incisivo). La mayor parte de los
incisivos centrales están incluidos por vestibular.
2.2. Pronóstico
Si es posible, el incisivo debe exponerse cuando el desa-
rrollo de la raíz sea de 2/,. De esta manera existe la posibili-
dad de erupción espontánea postoperatoria (por ejemplo,
tras quitar un obstáculo eruptivo como un diente supernu-
Tratamiento ortodóncico- quirúrgico de dientes incluidos
merario o un odontoma). Una vez que las raíces de los inci-
sivos centrales se han desarrollado en su totalidad, es más
difícil que estos dientes se coloquen espontáneamente en
la arcada, sin la ayuda de la tracción ortodóncica.
Las incisivos incluidos pueden ser clasificados, desde el
punto ele vista pronóstico, en dos grupos(101:
• Inclusiones simples: cuando el borde de la corona del inci-
sivo incluido está cerca de la línea amelocementaria de
los dientes adyacentes.
• Inclusiones complejas: cuando el borde de la corona del
incisivo incluido está situado en la zona alta del vestí-
bulo. Cuando la posición del incisivo es vertical, el tra-
tamiento es menos complejo que cuando la posición del
mismo es horizontal, bajo el suelo de las fosas nasales.
2.3. Tratamiento de la inclusión simple de un incisivo
maxilar
Esta técnica se reserva para incisivos incluidos en posi-
ción vertical y baja (borde incisal cercano a la línea amelo-
cementaria de los dientes adyacentes). La exposición del inci-
sivo puede realizarse, tanto mediante un colgajo de reposi-
ción apical, como por un colgajo para tracción cerrada sub-
mucosa ("cerrada"). Se realiza una incisión crestal y dos des-
cargas verticales. Tras levantar el colgajo, se elimina el hueso
que recubre la corona, con instrumental rotatorio o un des-
pegador, hasta exponer 2 /3 partes de la corona. Se lava el
campo con suero estéril durante un minuto. Se realiza el gra-
bado ácido del esmalte durante 45-60 segundos. Se lava con
suero salino estéril durante 1 minuto. Se aplican los dos com-
ponentes del adhesivo (Scotch Bond II), se polimeriza con
luz durante 10 segundos, y se cementa el botón con la liga-
dura o cadena metálica con composite polimerizable (Z-100
de 3M) a la corona del incisivo. No se debe retirar el exceso
de composite después de la polimerización, pues disminuye
la fuerza de adhesión y aumenta el riesgo de que se despe-
gue el botón durante la tracción. Dependiendo de la técnica
de tracción elegida, se repone apicalmente el colgajo, o se
sutura en su posición original (en este último caso, la cade-
na o ligadura metálica emergerá en medio de la incisión eres-
tal). El ortodoncista puede comenzar inmediatamente la trac-
ción, o bien esperar 1 ó 2 semanas (Fig. 1), hasta después
de retirar las suturas.
2.4. Tratamiento de la inclusión compleja de un incisivo
maxilar
Esta técnica se reserva para incisivos incluidos en posi-
ción alta (cerca del suelo de las fosas nasales), donde la expo-
sición del diente por medio de un colgajo de reposición api-
cal resultaría imposible. El ortodoncista, previamente al tra-
tamiento quirúrgico, debe conseguir el espacio necesario
para alojar el incisivo incluido en su posición en la arcada
dental. Bajo anestesia local y tras la infiltración anestésica
••• 417
de la mucosa , se realiza un abordaje vestibular mediante una
incisión trapezoidal o rectangular . Se eleva un colgajo muco-
perióstico de espesor total hasta la apertura piriforme. Se
retira hueso con una fresa para exponer la corona del dien-
te, sin descubrir la línea amelocementaria del incisivo inclui-
do. Se cementa con composite un botón ( caplin hook, de
GAC) con una ligadura metálica de acero o una cadena de
oro, siguiendo el protocolo descrito anteriormente . Por últi-
mo, se repone el colgajo y se sutura con puntos sueltos de
cinco ceros . La dirección de la tracción ortodóncica debe
intentar conducir al incisivo a través del hueso del proceso
alveolar (si la posición del diente es horizontal es preferible
realizar la tracción desde palatino). Cuando tras unos meses
de tracción , el incisivo ha descendido la mitad de su cami-
no, y la inclusión ha pasado de ser alta , a ser media o baja,
se realiza un segundo tiempo quirúrgico mediante un col-
gajo de reposición apical.
La clave del éxito de este tratamiento es que el orto-
doncista consiga mantener un eje de erupción del incisivo a
través de la mitad del proceso alveolar maxilar. Si se tracciona
directamente hacia el arco, colocado en posición vestibular,
el diente hará erupción en una posición anormalmente alta,
con un elevado riesgo de que se desarrollen problemas perio-
dontales y estéticos ( recesión gingival).
3. TRATAMIENTO OR"I-ODÚNCICO-QUIRÚRGICO
DEL CANINO MAXILAR INCLUIDO
Los caninos superiores incluidos son más frecuentes que
los inferiores, en una proporción de 5:1.
3.1. Diagnóstico
El diagnóstico de inclusión del canino debe ser lo más
precoz posiblev i!. En el 80% de los casos el canino ha erup-
cionado a los 12 años en las niñas y a los 13 años en los niños.
Hay que sospechar esta inclusión ante la ausencia del cani-
no definitivo en la arcada maxilar, en un niño de 14 años o
más, con persistencia del canino decidual o ausencia de éste,
y pérdida de espacio por desplazamiento del incisivo late-
ral y del primer premolar. En ocasiones es posible palpar la
corona del diente incluido, por vestibular o palatino. El cani-
no puede localizarse radiográficamente en los tres planos del
espaci, mediante una ortopantomografia, una telerradiogra-
fía lateral del cráneo y una radiografía oclusal.
Si se observa en una ortopantomografia de un niño de 9-
11 años un canino permanente colocado en mala posición,
estará indicada la exodoncia del canino decidual, buscando
que se normalice el eje de erupción del definitivo. El resul-
tado de esta actuación preventiva-interceptiva será mejor si
la corona del canino está por distal de la raíz del incisivo late-
ral, que si está por mesial(12^.
418 ••• 1. Baladrón

FIGI'RA 1. A) Paciente de 12 años remitido por su ortodoncista (Dr. Moriyón) por incisivo maxilar #21 incluido. En la exploración clínica se
objetiva un mesiodens parcialmente erupcionado que bloquea al incisivo permanente. B) En la ortopantomografia se visualiza el incisivo cen-
tral #21 incluido, y dos dientes supernumerarios, uno por debajo del incisivo, y el otro situado alto, por encima de los ápices del canino y pre-
molares izquierdos. C) Visión oclusal donde se objetiva el abombamiento vestibular por la corona del incisivo incluido desplazada por el mesio-
dens. Se decide realizar la exodoncia de los dos supernumerarios y la exposición quirúrgica del incisivo incluido. D) En la telerradiografia late-
ral de cráneo se objetiva la posición vestibular de la corona del incisivo. E) En la radiografía oclusal se observa la morfología de los dos super-
numerarios. F) Con un bisturí del n° 15 se talla un colgajo rectangular en la región incisiva, preservando la papila de los dos dientes adyacen-
tes. G) Disección subperióstica del colgajo con exposición de la corona del incisivo. H) Sutura del colgajo de reposición apical llevando encía
adherida al cuello del incisivo. 1) Exodoncia del mesiodens luxándolo con botador recto. ^

3.2. Complicaciones tratamiento ideal es el combinado quirúrgico-ortodóncico,

Malposición de los dientes vecinos, reabsorción radicular,
desarrollo de quistes foliculares.
3.3. Tratamiento
Las tres alternativas terapéuticas son la exposición qui-
rúrgica para la tracción ortodóncica, la exodoncia y la abs-
tención terapéutica(13) (los pacientes que se nieguen a ser tra-
tados deberán seguir un control radiológico periódico). El
dada la gran importancia estética y funcional del canino maxi-
lar, pieza clave en la oclusión por su papel protector duran-
te los movimientos laterales de la mandíbula. El pronóstico
de este tratamiento es menos favorable en pacientes mayo-
res de 20 años, si el canino está situado muy arriba (por enci-
ma de las raíces del incisivo lateral),o si el ángulo del eje axial
del canino con la línea media es de 45-90° (canino hori-
zontal). Es muy importante identificar prequirúrgicamente
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de dientes incluidos ••• 419

u
FIGURA 1 (Continuación). J) Grabado ácido del esmalte. K) Tras la aplicación del adhesivo se cementa un botón con composite fotopolime-
rizable. L) Abordaje palatino al supernumerario restante. M) Fresado del hueso y exposición en profundidad de la corona del otro supernu-
merario. Odontosección y exodoncia del mismo. N) Mesiodens y diente supernumerario seccionado. Saco folicular del diente supernumerario.
O) Ortopantomografia postoperatoria. P) Aspecto del colgajo de reposición apical en el momento de retirar las suturas a los 8 días de la ciru-
gía. Las papilas están conservadas.

la situación exacta del canino incluido en los tres planos
del espacio, para poder escoger la mejor vía de abordaje. Según
su localización, se realizará un abordaje vestibular (cuando
esté más cerca de la cortical vestibular) o palatino (cuando
esté más cerca de la cortical palatina). En el 60% de los casos
el canino se localiza por palatino, en el 30% por vestibular
y el 10% restante es de localización intermedia. La elección
de la/s vía/s de abordaje se realiza tras el examen clínico (pal-
pación) y radiológico.
3.3.1. Tratamiento ortodóncico -quirúrgico del canino
maxilar incluido por vestibular: colgajo de reposición
apical y apico-lateral
Tras realizar la anestesia local e infiltración de la muco-
sa vestibular se practica una incisión en el margen cervical
del canino decidual o, si falta éste, en la cresta alveolar. Se
realizan dos descargas verticales respetando un milímetro de
la papila de los dientes permanentes adyacentes (lateral y
premolar). Con un periostótomo se eleva el colgajo muco-
perióstico. Con fresa redonda se expone la corona del cani-
no incluido, teniendo cuidado de no lesionarla ni descubrir
el límite amelocementario. Se retiran los restos de saco peri-
coronario de la cara vestibular del diente. El colgajo se repo-
siciona apicalmente y se sutura, llevando una banda de encía
adherida al cuello del diente, y dejando expuesta parte del
hueso alveolar por debajo de la corona del canino, que gra-
nulará en 10 días. Esta técnica permite que el canino esté
rodeado de encía adherida, favoreciendo el resultado esté-
tico y la salud periodontal del diente. Si la corona del cani-
no está desplazada mesialmente, será necesario realizar un
colgajo de reposición apical y lateral (es importante dejar un
collarete de 2 a 3 mm de encía adherida alrededor del inci-
sivo lateral). A continuación se realiza el grabado ácido del
esmalte, la aplicación del adhesivo y el cementado del botón
con composite fotopolimerizable. El ortodoncista puede ini-
ciar la tracción ortodóncica en el postoperatorio inmediato.
Si el canino está incluido en posición ectópica, sobre el inci-
sivo lateral, es recomendable no colocar el bracket en el inci-
sivo hasta que el canino haya sido desplazado distalmente
(con ello se disminuyen las posibilidades de provocar una
reabsorción radicular en el incisivo lateral) (Figs. 2, 3 y 4).
3.3.2. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico del canino
maxilar incluido por palatino
La inclusión de caninos superiores por palatino es más
frecuente que la inclusión vestibular(14). Tras realizar la anes-
tesia local de los nervios nasopalatino, palatino anterior e
infraorbitario, se procede a la infiltración de la fibromu-
cosa palatina para facilitar la disección y mejorar la hemos-
tasia . Se realiza una incisión palatina intrasulcular que va
420 ... 1.. Baladrón

FIGURA 2. A) Paciente de 17 años remitida por su ortodoncista (Dr. Ibaseta) para exposición quirúrgica del canino #13 incluido. En la orto-
pantomografía se observa que el canino está en posición vertical y bajo. 13) En la exploración clínica se observa cómo abomba en el vestí-
bulo, por lo que se realiza un abordaje vestibular. Tallado del colgajo de forma rectangular. Se respeta un milímetro de papila en los dientes
adyacentes. El extremo se talla en la mitad de la cresta alveolar para disponer de la mayor cantidad posible de encía adherida. C) Se levan-
ta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona del canino. D) Se realiza una reposición apical del colgajo, para llevar encía adherida al
cuello del diente y se sutura con Nylon de 5-0. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del hracket. G) Aspecto postoperatorio a los
10 días, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. El ortodoncista ha comenzado la
tracción del canino. H) A los 6 meses de la intervención quirúrgica, el canino se encuentra colocado en su posición normal en la arcada.
Obsérvese la ancha banda de encía adherida. 1) Aspecto oclusal a los 6 meses del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. J) Aspecto al finali-
zar el tratamiento ortodóncico.
Tratamiento ortodóncico-quinirgico de dientes incluidos ... 421

FIGURA 3. A) Paciente de 14 años remitida por su ortodoncista (lira. M. Cavallé) para exposición quirúrgica del canino #23 incluido. En la
ortopantomografía se observa que el canino está en posición vertical y bajo. R) En la exploración clínica se observa cómo abomba por vestibu-
lar, con ausencia del diente decidual. C) Abordaje vestibular. Tallado del colgajo, procurando que la base sea ligeramente más ancha que el extre-
mo, para favorecer la vascularización del mismo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. El extremo se talla en la mitad
de la cresta alveolar. D) Se levanta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona del canino. E) Se realiza una reposición apical del colgajo,
para llevar encía adherida al cuello del diente. F) Grabado ácido del esmalte. G) Cementado del Irracket. H) Aspecto a la semana postoperato-
ria, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. 1) Tracción del canino por medios orto-
dóncicos. J) Resultado a los 3 meses de la intervención, tras la tracción ortodóncica.
422 ... 1. Baladráis

FIGURA 4. A) Paciente de 15 años, remitida por su ortodoncista (Dr. Llaca) para exposición quirúrgica del canino #23 incluido. En la orto-
pantomografia se observa que el canino está en posición vertical y bajo. B) En la telerradiografía lateral del cráneo se objetiva la posición vesti-
bular del canino. C) En la exploración clínica se observa como abomba por vestibular, con ausencia del diente decidual. D) Abordaje vestibu-
lar. Tallado del colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. Se levanta el colgajo mucoperióstico y se expone la corona
del canino. Se realiza una reposición apical del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. E) Grabado ácido del esmalte.
F) Cementado con composite del dispositivo de tracción. G) Aspecto a la semana postoperatoria, tras quitar los puntos. Obsérvese la ancha
banda de encía adherida reposicionada con el colgajo. H) Aspecto tras finalizar el tratamiento ortodóncico.

desde el primer molar del lado de la inclusión hasta el cani-
no del otro lado. En retenciones bilaterales la incisión se
prolonga de primer molar a primer molar. Se diseca el col-
gajo mucoperióstico, preservando siempre que sea posible
el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se colocan unas
suturas de tracción en el colgajo, que van desde éste hasta
los molares del lado opuesto. Con una fresa redonda se libe-
ra la corona del canino, teniendo cuidado de no lesionarla,
no exponer la unión amelocementaria del canino ni dañar
las raíces de los dientes vecinos. Se realiza el grabado ácido
del esmalte, aplicación del adhesivo y cementado del botón
con composite fotopolimerizable. El cirujano toma una foto-
grafía de la situación del canino antes de reponer el colga-
jo mucoperióstico (dicha documentación se enviará al orto-
doncista para que él pueda conocer la situación del cani-
no bajo el colgajo). Se sutura el colgajo con suturas inter-
dentales. El ortodoncista puede iniciar la tracción orto-
dóncica submucosa en el postoperatorio inmediato. Hay
Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de dientes incluidos

FIGURA S. A) Paciente de 14 años de edad, remitida por su ortodoncista (Dr. López Redón) para exposición quirúrgica del canino incluido.
La ortopantomografía muestra el canino #13 incluido en posición vertical. B) La telerradiografia lateral del cráneo permite localizar el canino
hacia palatino. C) La exploración clínica permite localizar por palpación la prominencia de la corona en palatino. D) Incisión marginal.
Levantamiento del colgajo mucoperióstico conservando el paquete nasopalatino. Sutura de tracción. Con fresa redonda se expone la corona del
canino. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón para la tracción con composite. G) Con bisturí eléctrico se talla una ventana en
la fibromucosa palatina. H) Sutura del colgajo. 1) Aspecto postoperatorio a los diez días, en el momento de quitar las suturas. J) Aspecto tras 6
meses de tracción ortodóncica . K) Finalmente el canino es llevado a su posición en la arcada.
424 ... J. Baladrón

FIGURA 6. A) Paciente de 15 años con el canino #13 incluido, remitido por su ortodoncista (Dr. Llaca) para colocación de un dispositivo que
permita la tracción ortodóncica. Obsérvese cómo no se ha colocado el bracket en el incisivo # 12 para disminuir las probabilidades de provocar
una reabsorción radicular yatrógena del mismo durante el tratamiento. B) En la ortopantomografía se observa la posición alta del canino #13,
al nivel de los ápices de los incisivos adyacentes. Se trata de un caso complejo donde una tracción directa del diente hacia su lugar en la arcada
podría provocar reabsorciones en las raíces de los incisivos. C) Visión oclusal. D) Radiografía oclusal. E) Incisión intrasulcular, despegamiento
mucoperióstico, ostectomia para exponer la corona del canino. F) Grabado ácido del esmalte para prepararlo para la aplicación del adhesivo y
del composite fotopolimerizable. G) Cementado de un botón metálico con una cadena de oro en la cara palatina del canino. H) Incisión pun-
tiforme del colgajo sobre la corona del canino para permitir la salida de la cadena de oro en una dirección posterior. Sutura. En los primeros
meses de tracción, el ortodoncista procurará que el canino erupcione en el paladar, para alejar su corona de las raíces de los incisivos adyacen-
tes. Posteriormente el canino será reconducido hacia su posición en la arcada. 1) Ortopantomografía de control al final de la intervención.

que avisar al paciente que, si se despega el botón del cani-
no, será necesaria una nueva intervención para volver a
pegarlo.
Alternativamente, y sólo cuando la inclusión sea superfi-
cial (canino palpable), puede tallarse una ventana en la fibro-
mucosa palatina tras reposicionar el colgajo, y antes de sutu-
rarlo. Por dicha ventana se saca la cadena de oro o la ligadu-
ra de acero que va unida al botón del canino, para permitir
al ortodoncista la tracción extramucosa del diente (Fig. 5).
Si se realiza una ventana palatina sobre un canino incluido
profundamente en el hueso, ésta se cerrará espontáneamen-
te, cubriendo de nuevo la mucosa al diente, en el curso de
algunas semanas.
Cuando el canino está incluido muy profundamente en
el paladar, junto al tercio medio o apical de las raíces de los
incisivos, la tracción del canino directamente hacia su posi-
ción normal en la arcada dental podría provocar una reab-
sorción de las raíces de los incisivos. En dichos casos com-
plejos, el cirujano realizará una perforación puntiforme del
colgajo sobre la corona del canino, y a través de la misma,
sacará la ligadura metálica o la cadena de oro, dirigiéndola
hacia atrás, sobre la fibromucosa palatina. El ortodoncista
't'ratamiento ortodóncico-quirúrgico de dientes incluidos ... 425

FIGURA 7. A) Paciente de 20 años remitido por su ortodoncista (Dr. Ihaseta) para exposición quirúrgica de caninos incluidos #43 y #23.
En la ortopantomografía se observan ambos caninos en posición vertical, y ausencia de los dos dientes deciduales. B) Abordaje vestibular.
Tallado del colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. C) Se levanta el colgajo mucoperióstico. D) Con fresa redon-
da se expone la corona del canino. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón para la tracción. G) Se realiza una reposición api-
cal del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. 11) Resultado a los 6 meses de la intervención , tras la tracción ortodóncica.
Obsérvese la ancha banda de encía adherida. 1) Ortopantomografia de control a los 6 meses.

deberá realizar la tracción del canino hacia atrás con objeto
de provocar su erupción en el paladar, alejando la corona del
canino de las raíces de los incisivos. Se puede emplear como
método de anclaje una barra palatina unida a los molares
maxilares. Una vez que el canino haya hecho erupción en
el paladar, podrá ser reconducido hacia su posición normal
en la arcada, sin riesgo de provocar una reabsorción radicu-
lar en los incisivos (Fig. 6).
mediante un colgajo de reposición apical (Fig. 7) o un col-
gajo para tracción submucosa ("cerrada"). Es muy importante
considerar la posición de emergencia del nervio mentonia-
no, para evitar lesionarlo durante la cirugía. Por regla gene-
ral basta con una ortopantomografía para planear el trata-
miento ortodóncico-quirúrgico. Si el canino está incluido en
posición ectópica, bajo las raíces de los incisivos, puede ser
más prudente realizar la exodoncia que intentar una tracción
ortodóncica con riesgo para las raíces de los incisivos.

4. TRATAMIENTO ORTODÚNCICO-QUIRÚRGICO
DEL CANINO MANDIBULAR INCLUIDO
La inclusión del canino inferior es cinco veces menos fre-
cuente que la del canino superior. La etiología, diagnóstico y
tratamiento del canino mandibular incluido es similar a lo
expuesto anteriormente para el canino maxilar, salvo que
el abordaje quirúrgico se realiza siempre por vía vestibular,
5. TRATAMIENTO ORTODÚNCICO-QCIRCRGICO
DEL PREMOLAR MANDIBULAR INCLUIDO
Los premolares incluidos son más frecuentes en la man-
díbula que en el maxilar. Las consideraciones hechas en la
etiología, diagnóstico y tratamiento de los caninos incluidos
son totalmente aplicables a los premolares retenidos. Casi
426 ••• J. Baladrón

FIGURA S. A) Paciente de 15 años remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) para exposición quirúrgica de premolar incluido #45. En la orto-
pantomografia se observa el segundo premolar incluido en posición vertical y ausencia del molar decidual. B) Abordaje vestibular. Tallado del
colgajo. Se respeta un milímetro de papila en los dientes adyacentes. C) Se levanta el colgajo mucoperióstico. D) Se realiza una reposición
apical del colgajo, para llevar encía adherida al cuello del diente. E) Grabado ácido del esmalte. F) Cementado del botón con la ligadura metá-
lica. G) Aspecto a los 9 meses de la intervención, tras la tracción ortodóncica del mismo. H) Aspecto al finalizar el tratamiento ortodóncico.

siempre se localizan en la mitad de la cresta alveolar o por
lingual. Para el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los
mismos, prácticamente siempre se realiza un abordaje vesti-
bular con colgajo de reposición apical para tracción extra-
mucosa o un colgajo para tracción submucosa ('cerrada"), si
la inclusión es profunda o por lingual (Fig. 8).
6. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIR(JRGICO
DEL PRIMER MOLAR MAXILAR INCLUIDO
Las secuelas oclusales y periodontales de la falta de erup-
ción de los primeros y segundos molares permanentes son
importantesi's). El tratamiento es difícil, una vez que el desa-
rrollo radicular se completa y ocurren movimientos adap-
tativos en los dientes adyacentes. Por ello hay que insistir en
la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. Si un
molar permanente no erupciona, y los otros tres sí lo hicie-
ron, se debe realizar una ortopantomografía para evaluar el
caso. Una vez que se han formado más del 50% de la longi-
tud de las raíces del diente retenido, éste debe exponerse qui-
rúrgicamente para permitir su erupción espontánea. La ciru-
gía realizada después del cierre de los ápices radiculares tiene
un pronóstico peor que la realizada antes de finalizar el desa-
rrollo radicular.
El tratamiento debe ser individualizado. Si la causa de
la inclusión del molar es un pequeño foco de anquilosis que
ha impedido la erupción, éste debe romperse con una lige-
ra luxación del diente, a la vez que se coloca en el molar un
dispositivo que permita al ortodoncista comenzar a trac-
cionar del diente en el post-operatorio inmediato, para impe-
dir que se vuelva a reproducir la anquilosis (Fig. 9).
En otras ocasiones existe un obstáculo de índole mecá-
nico para la normal erupción del molar: un odontoma, un
supernumerario o un germen de un molar posterior en mala
posición. En estos casos el tratamiento debe dirigirse a eli-
minar dicho obstáculo y, si la formación radicular es com-
pleta y no puede esperarse una gran fuerza eruptiva del dien-
1 I rat(zvtietttn nrozlrincicn -quinírgicn de dientes incltri,lus ... 427

FIGURA 9. A) Modelos de escayola de un paciente de 17 años de edad, remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) para exposición quirúrgica
de un molar # 26 anquilosado y de los caninos incluidos maxilares . B) Ortopantomografía postoperatoria inmediata. En la misma intervención
se realiza luxación de #26 para romper la anquilosis , colgajo de reposición apical en el molar con colocación en la corona de un tubo cementa-
do con composite , exodoncia de caninos deciduales, abordaje palatino a los caninos permanentes y colocación de acero de tracción suhmucosa
a través de una perforación de las cúspides de los caninos . C) Ortopantomografía a los 4 meses de la intervención . El molar incluido se
encuentra casi en oclusión. Los caninos han descendido y se han enderezado . D) Ortopantomografía al año de la intervención. El primer
molar y los dos caninos se encuentran colocados en la arcada. E) Modelos de escayola al año de la intervención , cerca del final del tratamiento.
F) Vista clínica del molar descendido hasta el plano de oclusión. G) Vista oclusal al año de la intervención . Los tres dientes incluidos han sido
llevados a su lugar en la arcada dentaria.

te incluido, hay que colocar un sistema que permita su trac-
ción ortodóncica.
7. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUIRÚRGICO
DEL SEGUNDO MOLAR MAXILAR INCLUIDO
La etiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento son
similares a lo explicado en la inclusión del primer molar maxi-
lar. En nuestra experiencia, la causa más frecuente de inclu-
sión de segundos molares maxilares es el obstáculo mecáni-
co a la erupción por un germen de tercer molar de tamaño
o posición anormal. El tratamiento en estos casos se dirigirá
a eliminar dicho obstáculo mediante la germenectomía del
cordal, acompañada o no de tracción ortodóncica del segun-
do molar incluido (Fig. 10).
8. TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-
QUIRÚRGICO DEL SEGUNDO MOLAR
MANDIBULAR INCLUIDO
8.1. Epidemiología
La inclusión de los segundos molares mandibulares ocu-
rre en menos del 1% de la población0 6-18). Cuando aparece,
es difícil de corregir.
8.2. Etiología
Algunas inclusiones de segundos molares son de causa
desconocida, otras son de origen yatrógeno (intento orto-
dóncico de ganar longitud de arcada en la mandíbula incli-
nando los primeros molares hacia atrás) y en otras oca-
siones están en relación con una posición anormal del
428 ... J. Baladrón

FIGURA 10. A) Paciente de 15 años, remitido por su ortodoncista (Dr. López-Redón) por segundos molares incluidos maxilares y mandi-
bulares. La ortopantomografía muestra un bloqueo de los segundos molares por los gérmenes de los terceros molares. Se decide realizar ger-
menectomía de los 4 cordales. B) Visión oclusal: ausencia de los dos segundos molares en la arcada. C) Visión del campo operatorio tras la
infiltración anestésica . Se visualiza una tuberosidad maxilar muy ancha . D) En la ortopantomografía se visualiza un germen muy grande del
#18 que se superpone con el segundo molar #17 incluido. E) Incisión en bayoneta. F) Despegamiento del colgajo mucoperióstico. Ostec-
tomía con exposición de la cara vestibular de la corona del segundo molar. G) Exposición del germen del tercer molar por palatino del segun-
do molar. Luxación del germen con un elevador de raíces. H) Inspección del lecho quirúrgico. Con pinzas de mosquito se retiran los restos
de saco pericoronario. 1) Germen exodonciado y saco pericoronario. J) Reposición del colgajo y sutura. K) Ortopantomografía postopera-
toria de control. L) Erupción espontánea del segundo molar, una vez eliminado el obstáculo mecánico para la misma.

segundo molar (mesioangular o distoangular ) asociada o 8.3. Tratamiento

no a un bloqueo del eje de erupción por parte del tercer El tratamiento se dirige a la eliminación del obstáculo
molar. eruptivo, cuando existe, mediante la exodoncia o germe-
Tratamiento ortodóncico - quirúrgico de dientes incluidos ... 429

FIGURA 11. A) Paciente de 15 años, remitido por su ortodoncista (Dr. López Redón) por segundos molares incluidos maxilares y mandibulares.
La ortopantomografia muestra un bloqueo de los segundos molares por los gérmenes de los terceros violares. Se decide realizar germenectomia
de los 4 cordales. B) Campo quirúrgico tras la infiltración anestésica. El segundo molar se encuentra impactado por su cara distal. C) Incisión en
bayoneta para acceder al germen del cordal. Disección del colgajo mucoperióstico. D) Ostectomía para exponer la corona del germen. E) Odon-
tosección de la corona. Para la exodoncia de gérmenes habitualmente hacemos una doble odontosección con forma de cruz. F) Germen exodon-
ciado en 4 fragmentos y saco pericoronario acompañante. La odontosección sistemática de los gérmenes facilita su extracción, eliminando la ten-
dencia a la rotación de la corona en la cavidad ósea. G) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericoronario. H) Reposición del colgajo y sutu-
ra. 1) Ortopantomografía postoperatoria de control. Se vigilará la erupción espontánea del segundo molar, una vez eliminado el obstáculo mecáni-
co para la misma.1) Unos meses después la erupción del segundo molar casi ha terminado.

nectomía del cordal (Fig. 11), y al enderezamiento del segun-
do molar incluido por medios quirúrgicos (luxación) u orto-
dóncicos (Fig. 12). Durante la intervención, el cirujano
cementará con composite fotopolimerizable un tubo molar
a la cara vestibular del segundo molar incluido, para faci-
litar su manipulación ortodóncica. En la medida de lo posi-
ble, se procurará realizar una reposición apical del colga-
jo, para dejar una porción de la corona visible fuera de la
encía. Como en el resto de las,inclusiones dentarias, el pro-
nóstico del tratamiento es mejor cuanto más precoz sea el
diagnóstico, y el momento ideal para actuar sobre el segun-
do molar es cuando éste no presenta aún formación radi-
cular completa (2/_).
Ocasionalmente el segundo molar está incluido en una
posición tan horizontal que su enderezamiento no resul-
ta posible, optando en esos casos por la exodoncia del
segundo molar y, si es posible, conservación del germen
del tercero, para que sea conducido por medios ortodón-
430 ••• i. Baladrón

FIGURA 12. A) Paciente de 13 años, remitido por su ortodoncista (Dr. Moriyón) por segundo molar mandibular incluido #37. La ortopan-
tomografia muestra un segundo molar incluido, impactado en posición mesioangular y bloqueado por el germen del cordal #38. Se decide rea-
lizar germenectomia del tercer molar para tener espacio para el enderezamiento quirúrgico del segundo molar. B) Exodoncia del germen del
cordal #38 en tres fragmentos. C) Inspección del alvéolo del cordal. Obsérvese la posición de la corona del segundo molar, impactada bajo la
cara dista) del #36. D) Con un botador se realiza una cuidadosa luxación y enderezamiento del segundo molar impactado hacia la cavidad
dejada por el germen del cordal. El punto de rotación lo constituye el ápice de las raíces. Cuanto más separadas estén las raíces, menor podrá
ser la luxación . E) Colgajo de reposición apical para permitir al ortodoncista el acceso a la cara vestibular del molar sin eliminar la encia adhe-
rida. F ) Ortopantomografía postoperatoria de control . Obsérvese el espacio dejado por la luxación de la corona del segundo molar hacia la
cavidad del tercer molar exodonciado. No fue necesario ningún método de ferulización del molar luxado. G) Aspecto clínico en el momento
de quitar los puntos. FI) Se ha cementado un tubo en la cara vestibular del segundo molar. Las pruebas de vitalidad pulpar son positivas, el
molar #37 no está desvascularizado por la luxación. Se comienza el tratamiento de ortodoncia, con un seccional de niquel-titanio en el que se
incorpora un muelle abierto entre #36 y #37 para distalar este último. 1) Ortopantomografia 6 meses después de la intervención. El segundo
molar se encuentra en la arcada en posición funcional. Hay regeneración total del defecto óseo creado por la exodoncia y la luxación. J) Aspec-
to un año después de la intervención.
Tratamiento ortodóncico•quirúrgico de dientes incluidos ••• 431

FIGURA 13. A) Paciente de 13 años, remitido por su ortodoncista (Dr. Grande) por el segundo molar mandibular #37 incluido. La ortopanto-
mografia muestra un bloqueo de un segundo molar incluido en posición horizontal y el germen del cordal #38. Se decide realizar exodoncia del
segundo molar horizontalizado, preservando el germen del tercer molar que será recolocado posteriormente en el lugar del segundo por medios
ortodóncicos. B) Incisión en bayoneta para acceder al segundo y tercer molar. C) Disección del colgajo mucoperióstico. D) Ostectomia para
exponer la corona del segundo molar. Se visualiza parcialmente en el campo quirúrgico el saco folicular del tercer molar en formación. E) Odon-
tosección en la línea amelocementaria. Odontosección interradicular. F) Exodoncia por separado de las raíces distal y mesial del segundo molar.
G) Exodoncia de la corona. H) Segundo molar exodonciado tras odontosecciones múltiples para preservar el máximo posible de hueso man-
dibular. 1) Inspección del alvéolo. Se elimina el saco pericoronario del segundo molar. Se visualiza parcialmente en el campo quirúrgico el saco
folicular del tercer molar en formación que se deja intacto. J) Reposición del colgajo y sutura. K) Ortopantomografía postoperatoria de control.
Se visualiza el defecto óseo en el lugar donde estaba el segundo molar incluido así como la ventana ósea vestibular realizada para su exodon-
cia. L) Ortopantomografía a los 3 meses de la intervención. Curación total de los defectos óseos. El tercer molar ha comenzado a erupcionar y
se ha desplazado hacia delante, a la posición del segundo exodonciado, pero manteniendo su inclinación mesioangular original. NI) Se ha cemen-
tado un tubo en la cara vestibular del segundo molar y el ortodoncista procede al enderezamiento progresivo del mismo. Para aliviar un pro-
blema de falta de espacio el ortodoncista ha realizado la exodoncia de los segundos premolares. N) Aspecto al finalizar el tratamiento orto-
dóncico.

cicos hasta la posición del segundo molar exodonciado 9. TRATAíi TIENTO CONSERVADOR DE LOS
(Fig. 13). La exodoncia del segundo molar no garantiza DIENTES INCLUIDOS ASOCIADOS A PROCESOS
que el tercero vaya a ocupar su lugar espontáneamente, PATOLÓGICOS DE LOS MAXILARES EN NIÑOS
ya que en ocasiones puede quedar incluido en posición
mesioangular u horizontal, a pesar de contar con espacio El tratamiento convencional de los quistes foliculares o
suficiente. dentígeros es la exéresis del quiste acompañado de la exo-
432 ... J.. Baladrón

FIGURA 14. A) Paciente de 8 años de edad que presenta un proceso infeccioso agudo en la región del canino decidual superior izquierdo. En la orto-
pantomografía se observa una gran lesión radiolúcida por encima de las raíces de los dientes deciduales, que engloba las coronas de los gérmenes de
#23 y #24. Su estomatólogo prescribe un tratamiento antibiótico y realiza las exodoncias del canino y primer molar decidual. B) Aspecto intraoral a
los dos meses de las exodoncias de los dientes deciduales. C) La ortopantomografía muestra una gran lesión radiolúcida en el hemimaxilar izquier-
do que desplaza el germen del canino #23 hasta el suelo de la órbita. Se plantea un diagnóstico de sospecha de posible quiste folicular y se planea el
tratamiento conservador mediante la marsupialización de la lesión sin exodoncia de los gérmenes de los dientes definitivos afectados. D) Visión oclu-
sal preoperatoria. E) Bajo anestesia local se realiza un abordaje mixto vestibular y palatino. Tras la ostectomía se realiza una toma de biopsia de la
lesión, objetivando el carácter sólido y no quistico de la misma, como se pensaba inicialmente. Se decide realizar un legrado exhaustivo de la lesión,
manteniendo los gérmenes del #23 y #24. F) Cementado de dos botones con ligadura metálica en #23 y #24. G) Se suturan los colgajos y se extirpa
una porción de la fibromucosa palatina que cubre al germen del #24, dejando cl diente expuesto al medio intraoral, y la cavidad ósea residual
comunicada con la boca. H) Ortopantomografia al finalizar la intervención. La anatonúa patológica es informada como tejido de granulación con
células gigantes tipo cuerpo extraño. Se realiza un seguimiento clínico y radiológico de la paciente cada 6 meses. 1) A los 6 meses el premolar #24
comienza a hacer erupción espontáneamente. No se ha realizado ninguna tracción de los dientes incluidos. J) A los 18 meses el premolar ha com-
pletado su erupción, ocupando el espacio del canino #23, aún incluido. K) Aspecto vestibular a los 18 meses, donde se observa el cierre del espacio
para la erupción del canino #23 por mesialización del #24. Se remite al paciente a su ortodoncista (Dra. Castro) para la recuperación ortodóncica del
espacio del canino. L) Ortopantomografia al año y medio de la intervención. La cavidad ósea residual casi ha desaparecido, el canino ha continuado
su formación radicular y su descenso de forma espontánea (no se ha realizado aún tracción alguna de la ligadura metálica del canino).

doncia del diente asociado . También se ha descrito el trata- - Dres . Moriyón , Ibaseta, Grande, López Redón, Rubio y
miento de grandes quistes foliculares en dos fases : inicial- Castro, de Gijón.
mente marsupialización del quiste, para disminuir su tama- - Dres. S. Llaca , Menéndez, Cavallé , Puente y Cobo, de
ño, y posteriormente, exéresis del quiste y exodoncia del dien - Oviedo.
te afectado. Algunos autores han descrito el tratamiento con-
servador de estas lesiones en pacientes pediátricos mediante
marsupialización del quiste y control de la erupción espon - BIBLIOGRAFIA
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