FICHA DE IDENTIFICACION

RELIGIÓN: Católica
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo OCUPACIÓN: Tablaroquero
NOMBRE: W.B.G GDO. DE ESCOLARIDAD:
SEXO: Masculino Preparatoria trunca
EDAD:28 EDO. CIVIL: Unión libre
NACIONALIDAD: Mexicana RAZA: Hispano
FECHA DE NACIMIENTO: 02/julio/1990 ETNIA: Mestizo
LUGAR DE NACIMIENTO: Cd. Madero, FECHA DE INGRESO:
Tamps. 20/noviembre/2018
LUGAR DE RESIDENCIA: Tampico, FECHA DE ELABORACIÓN:
Tamps. 21/noviembre/2018
DOMICILIO: Calle 11 #201 Col. Enrique ALERGIAS: Pelo de gato y
Cárdenas levofloxacino.
GRUPO Y RH: B+

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ABUELO PATERNO: Finado, a los 79 años de edad por derrame cerebral.

ABUELA PATERNA: Finada, desconoce la causa y edad.

ABUELO MATERNO: Finado, a los 75 años por diabetes mellitus.

ABUELA MATERNA: Viva, 75 años aparentemente sana.

PADRE: Vivo, 61 años padece diabetes mellitus.

MADRE: Viva, 61 años padece hipertensión arterial.

HERMANO: Vivo 41 años, aparentemente sano.

HERMANO: Vivo 40 años, aparentemente sano.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
HIGIENE
VIVIENDA: Propia BAÑO: Diario
MATERIAL: Block LAVADO DE MANOS: Diario
TIPO DE PISO: Mosaico CEPILLADO DE DIENTES: Una vez
TIPO DE TECHO: Block cada dos días.
NO. HABITACIONES: 3 CAMBIO DE ROPA: Diario
NO. VENTANAS: 7 ASEO DEL HOGAR: Diario
NO. BAÑOS: 1 TOXICOMANÍAS
TIPO DE BAÑO: Ingles ALCOHOL: Positivo, cada 14 días
NO. PERSONAS CON LAS QUE desde hace 7 años, bebe 24
CONVIVIE: 4 cervezas sin llegar a la embriaguez.
Cuenta con todos los servicios de TABACO: Negado
urbanización. DROGAS: Negadas
ZOONOSIS: Positiva, convivencia con INMUNIZACIONES: Refiere tener
tres canes y un felino. todas hasta la fecha.
COMBE: Positiva ALIMENTACIÓN: Refiere tres
BIOMASA: Positiva, durante 10 años. comidas al día.

Según los días de la semana cuentas veces consume:

Carne 3 Frutas y verduras 7
Pollo 3 Leche 4
Pescado 1 Cereales 5
Huevo 4 Comida chatarra 3
Agua 7 Refresco 3

Alimentación buena en cantidad y calidad

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Negadas

ENFERMEDADES PEDIATRICAS: Refiere haber tenido varicela a los 12 años de
edad.
ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: Negadas
ANTEDEDENTES MÉDICO – QUIRÚRGICOS: Negados
TRAUMATISMOS Y FRACTURAS: Fractura de coxis hace 12 años y fractura de
nariz hace 3 años.
HOSPITALIZACIONES: Hace dos años por gastritis.
ALERGÍAS: Gatos y levofloxacino
TRANSFUSIONES: Negadas

ANTECEDENTES ANDROGENICOS
EDAD DE CAMBIO DE VOZ: 13 años
EDAD DE APARECIMIENTO DE VELLO: 14 años
PRIMERA EYACULACIÓN: No proporciono informes.
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 16 años de edad.
NÚMERO DE PAREJAS: No proporciono informaciones .
METODOS ANTICONCEPTIVOS: Condón.
ETS: Negadas.
LIBIDO: No refiere problemas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 28 años de edad que acude al área de urgencias el día
20 de noviembre del 2018 de forma ambulatoria, por presentar dolor periumbilical
de 8/10 en la escala de EVA; el cual en unas horas se irradio a la fosa iliaca
izquierda para posteriormente instalarse en la fosa iliaca derecha con 6 horas de
evolución acompañado de náuseas, emesis de contenido alimentario con un total
de 3 evacuaciones y 10 evacuaciones diarreicas, sin tratamiento empleado, se
queda internado por sospecha de apendicitis.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS. Negativo (-), positivo (x)

APARATO CARDIOVASCULAR

DOLOR TORÁCICO: Negativo

EDEMAS: Negativo
PALPITACIONES: Negativo
SÍNCOPE, Negativo
PRESÍNCOPE

APARATO RESPIRATORIO

TOS: Negativo
DOLOR Negativo
TORÁCICO:
DISNEA Positivo
HEMOPTISIS Negativo
EPÍSTAXIS: Negativo
CIANOSIS: Negativo

APARATO DIGESTIVO

NÁUSEAS: Positivo
VÓMITOS: Positivo
DISPEPSIA: Positivo
DISFAGIA: Negativo
ODINOFAGIA: Negativo
RECTORRAGIA: Negativo
MELENAS: Negativo
ABDOMINALGIA: Negativo
PIROSIS: Positivo
HEMATEMESIS: Negativo

APARATO URINARIO

DISURIA: Negativo
POLAQUIURIA: Positivo
INCONTINENCIA: Negativo
POLIURIA: Positivo
OLIGURIA: Negativo
ANURIA: Negativo
NICTURIA: Negativo
HEMATURIA: Negativo
 APARATO GENITAL

DISPAREUNIA: Negativo
IMPOTENCIA: Negativo
LÍBIDO: Negativo

SISTEMA NERVIOSO
CEFALEA: Negativo
CONVULSIONES: Negativo
DÉFICIT Negativo
TRANSITORIO:
CONFUSIÓN: Negativo
OBNUBILACIÓN: Negativo
TRANSTORNOS DE Negativo
LA MARCHA:
TRANSTORNOS DE Negativo
EQUILIBRIO:
TRANSTORNOS DE Negativo
LENGUAJE:
TRANSTORNOS DE Negativo
SUEÑO-VIGILIA:

SISTEMA PSICOSOMÁTICO (Trastornos)

PERSONALIDAD: Negativo
ANSIEDAD: Negativo
ÁNIMO: Negativo
AMNESIA: Negativo
FIEBRE: Negativo
VACUNACIÓN Y Negativo
EXPOSICIÓN PREVIA:
CONTACTOS: Negativo
PICADURAS: Negativo
AMBIENTE: Negativo
COMIDAS: Negativo
VIAJES: Negativo
CIRUGÍA Y Negativo
PRÓTESIS INTERNAS:
DROGAS Negativo
INTRAVENOSAS:
TATUAJES: Negativo
TRANSFUSIONES: Negativo

SISTEMA HEMATOLÓGICO

ASTENIA: Positivo
PALIDEZ: Negativo
HEMORRAGIAS: Negativo
ADENOPATÍAS: Negativo
 SISTEMA OFTALMOLÓGICO (Trastornos)

AGUDEZA: Negativo
DIPLOPIA: Negativo
DOLOR OCULAR: Negativo
FOTOFOBIA: Negativo
AMAUROSIS: Negativo
FOTOPSIAS: Negativo
MIODESOPSIAS: Positivo
PICOR: Negativo
LEGAÑAS: Negativo

SISTEMA OTORRINOLARINGOLÓGICO

OTALGIA: Negativo
OTORREA: Negativo
OTORRAGIA: Negativo
HIPOACUSIA: Negativo
EPISTAXIS: Negativo
RINORREA: Positivo
ODINOFAGIA: Negativo
FONACIÓN: Negativo

SISTEMA LOCOMOTOR

MIALGIAS: Negativo
ARTRALGIAS: Negativo
RIGIDECES Negativo
ARTICULARES:
INFLAMACIONES: Negativo
EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales
P.A: 120/80 mmHg
F.R: 20 rpm
F.C: 75 lpm
Pulso: 12
Temperatura: 36.1°C

HABITUS EXTERIOR: Paciente masculino, orientado en sus tres esferas, escala de

Glasgow 15/15, de edad aparente igual a la cronológica, de constitución ectomorfo,
en decúbito supino, sin facie característica, tranquilo-cooperador, buena hidratación
de tegumentos y articulación del lenguaje.

CABEZA: A la inspección presenta normocefalo, simétrica, sin exostosis ni

endostosis, con buena implantación de cuero cabelludo de acuerdo a la edad y sexo.

OJOS: Cejas presentes, integras y simétricas, pestañas integras y presentes,

párpados íntegros y simétricos, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas y
normoreflécticas, escleras anictericas, reflejos pupilares sin alteraciones. Fondo de
ojo normal.

OÍDOS: Íntegros y simétricos, conducto auditivo permeable, membrana timpánica

integras, no obstruida, nacarada, cerumen escaso, con buena agudeza auditiva.

NARIZ: Íntegra y simétrica, narinas permeables, vibrisas presentes, mucosa nasal

hiperémica, tabique nasal con desviación hacia el lado izquierdo, cornetes presentes
y con buena agudeza olfatoria.
BOCA: Labios íntegros y simétricos, piezas dentarias completas, lengua integra y
simétrica con aspecto saburral, mucosa hidratada, encías rosadas, paladar íntegro
y simétrico, presencia de úvula central y amígdalas hipertróficas.

CUELLO: A la inspección cilíndrico, simétrico, sin lesiones aparentes, con buena

hidratación y buena movilidad, sin ingurgitación yugular. A la palpación no se
detectan cadenas ganglionares o tumoraciones palpables, tiroides no palpable,
pulso carotideo presente. A la auscultación, pulso carotideo sin alteraciones.

TÓRAX: A la inspección normolíneo y simétrico, sin lesiones aparentes, a la

palpación adecuada extensibilidad y elasticidad al realizar amplexión y amplexación,
con vibración vocal adecuada en ambos hemitórax, a la auscultación encontramos
murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, ruidos cardiacos de
buena intensidad, rítmicos sincronizados con el pulso, sin galope, frote o soplos, a la
percusión 1ro, 2do y 3er espacio intercostal derecho: claro pulmonar, 4to, 5to y 6to
espacio intercostal derecho: submate, a partir del 7mo espacio intercostal derecho:
mate, 1ro y 2do espacio intercostal izquierdo: claro pulmonar, 3ro, 4to y 5to espacio
intercostal izquierdo: submate, 6to y 7mo espacio intercostal derecho: timpánico.

ABDOMEN: A la inspección abdomen plano, simétrico, sin lesiones aparentes,

ombligo no prosidente, sin circulación colateral. A la auscultación ruidos hidroaereos
de 14 por minuto sin presencia de soplos aórticos, mesentéricos o renales. A la
percusión sonido mate en hipocondrio derecho y epigastrio, en el resto de los
cuadrantes presencia de sonido timpánico. A la palpación hígado en posición y
tamaño adecuado, bazo no palpable. Presencia de dolor en fosa iliaca derecha (8/10
escala de EVA), Signo de Murphy positivo (++). Puñopercusión renal realizada, sin
presencia de dolor.

EXTREMIDADES SUPERIORES: A la inspección presentes, íntegras, simétricas,

buena hidratación, dedos completos, uñas presentes, con lesión en falange distal
del índice izquierdo, sin dificultad al movimiento. A la palpación sin anomalías
presentes, con llenado capilar de 2 seg, buen tono y fuerza muscular, presencia de
sensibilidad, pulso braquial de 70 lpm.

EXTREMIDADES INFERIORES: A la inspección presentes, íntegras, simétricas, sin

alteraciones aparentes, buena hidratación, ortejos completos e íntegros, uñas
presentes, sin dificultad de movimiento. A la palpación sin anomalías presentes, con
buen tono y fuerza muscular, presencia de sensibilidad y reflejo rotuliano presente.

DIAGNÓSTICO: