Restorative Techniques

in Paediatric Dentistry
An Illustrated Guide to the Restoration
of Carious Primary Teeth

Second Edition

M S D u g g a l BDS, MDS, F D S R C S , PhD

M E J C u r z o n B D S , MSc, PhD, F R C D ( C ) , F D S R C S
S A Fayle BDS, MDSc, F R C D ( C ) , F D S R C S
К J T o u m b a BSc(Hons), MSc, BChD, PhD, F D S R C S
A J R o b e r t s o n BSc, D I P I M I , FIMI, R M I P

Paediatric Dentistry, Division of Child Dental Health

Leeds Dental Institute, University of Leeds, Leeds, England

MARTIN DUNITZ
М.С.Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С . А . Ф э й л ,
К.Дж.Тоумба, А . Д ж . Р о б е р т с о н

Лечение и реставрация
молочных зубов
Иллюстрированное руководство
по лечению и реставрации кариозных
молочных зубов

Перевод с английского
Под общей редакцией
проф. Т.Ф.Виноградовой

Москва
«МЕДпресс-информ»
2006
 УДК 616.314.9-08
Б Б К 56.6
Д14

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любы­
ми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Перевод с английского: А.В.Коваленко

Даггал М.С.
Д14 Лечение и реставрация молочных зубов (Иллюстр. рук-во по лечению и
реставрации кариозных молочных зубов) / М.С.Даггал, М.Е.Дж.Керзон, С.А.Фэйл,
К.Дж.Тоумба, А.Дж.Робертсон; П е р . с англ.; П о д общ. ред. п р о ф . Т.Ф.Вино­
градовой. — М . : МЕДпресс-информ, 2006. — 160 с: ил.
ISBN 5-98322-195-7

В руководстве, посвященном лечению и реставрации молочных зубов, подробно изложены

все этапы лечения кариеса, пульпита и периодонтита, методы обезболивания, наложение руб¬
бердама, реставрация с использованием металлических стандартных коронок, целлулоидных
колпачков и минимальноинвазивные технологии при устранении кариозных дефектов с по­
мощью современных композитов. Благодаря высококачественным и информативным иллюс­
трациям демонстрируется каждый шаг проводимой процедуры, направленной на то, чтобы по­
вторное вмешательство на этом зубе не потребовалось до его естественного выпадения. При
этом большое внимание уделяется устранению боли и предотвращению деструктивных про­
цессов в челюсти, сохранению функции зуба до его физиологической смены, обеспечивая пра­
вильное развитие челюсти и формирование прикуса.
Для врачей-стоматологов, работающих и усовершенствующихся в области детской стома­
тологии, а также для студентов медицинских стоматологических факультетов и вузов.

УДК 616.314.9-08
Б Б К 56.6

ISBN 1 -85317-592-7 (англ.) © 1994, 2002 Martin Dunitz, a member of the Taylor&Francis group
ISBN 5-98322-195-7 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык, офор­
мление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ»,
2006
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие редактора русского издания 6

Введение 9
Предисловие 11
Благодарности 13
1 Планирование лечения 15
M.E.J.Curzon, M.S.Duggal
2 Местное обезболивание 27
S.A.Fayle, M.S.Duggal
3 Руббердам 43
S.A.Fayle, M.S.Duggal
4 Эндодонтическое лечение молочных зубов 59
M.S.Duggal, M.E.J.Curzon
5 Коронки из нержавеющей стали
для молочных зубов 91
M.S.Duggal, M.E.J.Curzon
6 Целлулоидные колпачки
для молочных резцов (Strip-коронки) 113
K.J.Toumba, S.A.Fayle
7 Реставрация молочных зубов современными
материалами 123
M.S.Duggal, K.J.Toumba
8 Примеры полной санации полости рта 135
Е.А.О'Sullivan, K.J.Toumba
Литература 153
Алфавитный указатель 155
 Предисловие редактора
русского издания
Глубокоуважаемые коллеги! Содержа­
ние этой книги значительно шире и глуб­
же, нежели заявлено в ее названии. Я бы
назвала ее «Лечение и реставрация
молочных зубов», ибо в небольшой по
объему книге (всего около 150 страниц),
используя высококачественные и ин­
формативные иллюстрации, авторы под­
робно, шаг за шагом, описывают все
этапы лечения кариеса, пульпитов и пе­
риодонтитов. После определения плана
лечения, технологии методов обезболи­
вания, наложения руббердама, лечение
заболеваний пульпы, периодонтита мо­
лочных зубов и реставрацию их с исполь­
зованием металлических стандартных
коронок, целлулоидных колпачков для
резцов и минимальноинвазивные техно­
логии при устранении кариозных дефек­
тов с использованием современных ком­
позитов.
Большое внимание в книге уделяется
лечению молочных зубов с болезнями
пульпы и периодонта. В связи с этим я
хотела бы обратить Ваше внимание на
некоторые особенности в терминологии
этих заболеваний и кажущиеся различия
в их лечении.
Прежде всего следует отметить, что ав­
торы книги, основываясь на результатах
собственных исследований и данных ли­
тературы указывают на серьезные изме­
нения в коронковой пульпе, которые об­
наруживаются при апроксимальных ка­
риозных дефектах, особенно если дефек­
ты выходят за пределы маргинального
гребня. В этих случаях, несмотря на то,
что ребенок еще не жалуется на боли
в зубе, целесообразно прибегать к вы­
полнению метода пульпотомии. Диагноз
«глубокий кариес» в книге не использу­
ется.
Консервативное сохранение пульпы,
используя препараты гидрата окиси
кальция в молочных зубах у детей с вы­
соким риском интенсивности кариеса,
авторы книги так же считают нецелесо­
образным.
Создается впечатление, что большая
часть книги посвящена лечению заболе­
ваний пульпы. Дело в том, что англий­
ские стоматологи периодонтиты молоч­
ных зубов называют периодониальными
абсцессами, имея в виду хронические де­
структивные процессы в области фурка¬
ции и анексов, в том числе сопровожда­
ющиеся свищевыми ходами, а методы
лечения этих периодонтальных абсцес­
сов называют пульпэктомией.
Описывая шаг за шагом этапы выпол­
нения пульпэктомии, авторы следуют пу­
тем реализации тех же задач, которые вы­
полняем мы при лечении периодонтитов
молочных зубов: удаляют распад пульпы,
очищают корневой канал и пломбируют
эвгеновой пастой, стремясь не вывести ее
за верхушку, чтобы не повредить фолликул
постоянного зуба.
При лечении заболеваний пульпы и
периодонта молочных зубов авторы ши­
роко используют формокрезол, и это су­
щественно не отличается от тех препара­
тов, которыми пользуемся мы, так как
в формалин-резорциновой смеси (пра­
вильно приготовленной) и во француз­
ском препарате «форфенон», так же как
Предисловие редактора русского издания
и в рецепте авторов, действующим нача­
лом является альдегидная группа форм­
альдегида, присутствие которой в препа­
ратах делает их способными коагулиро­
вать живую и мумифицировать девита¬
лизированную пульпу.
Конечно, нельзя исключать достоин­
ства фирменного состава формокрезола
по Buckley, возможно, в клинике дающе­
го лучший эффект дезинфекции и муми­
фикации. Используя современные воз­
можности приобретения импортных пре­
паратов, следует обратить внимание и на
рецепт препарата, который рекомендует­
ся в этой книге.
Авторы книги подчеркивают, что при
лечении молочных зубов следует не толь­
ко устранить боль и предотвратить де­
структивные процессы в челюсти, но
и сохранить функцию зуба, а если это ка­
сается резцов, то и эстетику, до момента
физиологической с м е н ы , обеспечивая
правильное развитие челюсти и форми­
рование прикуса.
Вот эта идея проходит красной нитью
по всей книге. Авторы совершенно спра­
ведливо отмечают, что реставрация мо­
лочного зуба должна проводиться один
раз в жизни и к этой процедуре нельзя
возвращаться повторно из-за потери
прочности или качества пломбы и тем
более нельзя допускать разрушение ко­
ронки и раннюю потерю молочного зуба.
Несмотря на явную рекламу стальных
стандартных к о р о н о к и целлулоидных
колпачков, выпускаемых ф и р м о й ЗМ
ESPE Dental (strip-коронки, Longhbo-
rough, U K ) , методы реставрации молоч­
ных зубов с использованием описывае­
7
мых технологий заслуживают большого
внимания. Я цитирую авторов: «Любой
детский стоматолог должен владеть все­
ми описанными здесь технологиями рес­
таврации. Это не представляет сложнос­
ти и не требует никаких специальных на­
выков, присущих только специалистам
в области детской стоматологии».
Шаг за шагом следуя рекомендациям
авторов книги, можно освоить эти не­
сложные технологии так же, как и мини­
мально и н в а з и в н ы е вмешательства на
ранних стадиях развития кариеса.
Обратите в н и м а н и е на последнюю
главу книги, в которой разбираются эта­
пы санации полости рта трех детей,
с подробным описанием функций врача
в каждое посещение ребенка: знакомство
с клиникой, определение степени актив­
ности кариеса, на основании чего фор­
мируется индивидуальная программа
п р о ф и л а к т и к и и с р о к и повторного
осмотра, а также решается вопрос о воз­
можности использования м и н и м а л ь н о
инвазивного пломбирования компози­
тами и амальгамой или реставрацию зу­
бов коронками и колпачками, индивиду­
ально решаются вопросы о применении
методов пульпотомии и пульпэктомии.
Если так подходить к оздоровлению
полости рта, мы действительно сможем
помочь ребенку пережевывать пишу, от­
крыто улыбаться и сохранить молочные
зубы до их физиологической смены.
Книга н а п и с а н а очень доступным
языком и, я уверена, послужит студентам
и врачам в освоении этого раздела дет­
ской стоматологии.
Проф. Т.Ф.Виноградова
 Введение
Клиническая детская стоматология —
это очень ответственный раздел. Данная
книга профессора Monty Duggal и его
коллег посвящена очень важной пробле­
ме клинической детской стоматологии —
рациональной реставрации к а р и о з н ы х
молочных зубов. Несмотря на эффектив­
ную профилактическую программу, бла­
годаря которой состояние полости рта
детей и подростков значительно улучши­
лось, в любой популяции всегда будет
группа детей с высокой кариозной ак­
тивностью и, как следствие, с большими
кариозными полостями. Успешное лече­
ние таких детей, особенно в период мо­
лочного прикуса, — очень сложная зада­
ча. Золотым правилом лечебной страте­
гии таких детей является в ы п о л н е н и е
всех клинических манипуляций на выс­
шем уровне так, чтобы повторное вме­
шательство на этом зубе не потребова­
лось до его естественного выпадения.
Эта философия лежит в основе данной
книги, которая представляет собой под­
робное пошаговое руководство, помога­
ющее читателю достичь желаемого со­
вершенства при лечении кариозных раз­
рушений молочных зубов. В книге с ис­
пользованием первоклассного фотогра­
фического материала прекрасно описа­
ны все наиболее важные процедуры,
представлено научное обоснование
и прогнозы лечения. Подробные главы
посвящены планированию лечения, мес­
тному обезболиванию, технике исполь­
зования руббердама, эндодонтическому
лечению молочных зубов, применению
стальных коронок на моляры и strip-ко­
ронок на молочные резцы. Вся представ­
ленная информация обобщена в послед­
ней главе, демонстрирующей несколько
клинических случаев.
Авторов следует поблагодарить за пре­
красную книгу, которую должны читать
и перечитывать все, кто стремится вы­
полнять высококачественное стоматоло­
гическое лечение детей, имеющее боль­
шую ценность как для врача, так и для
пациента, и долгосрочную профилакти­
ческую эффективность. Я искренне ре­
комендую эту книгу и верю, что она бу­
дет хорошо принята стоматологами.
Goran Koch
Odont dr., Professor
Chairman Pediatric Dentistry
The Institute for Postgraduate
Dental Education
Jonkoping, Sweden
Посвящается Maxine Alexandra Pollard
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Хотя в последние годы распростра­
ненность кариеса зубов снизилась, боль­
шой процент детей в Великобритании
и многих других странах все еще страда­
ют от этого заболевания. Очень важно
проводить лечение таких детей как мож­
но раньше, с максимальной эффектив­
ностью и по высшим стандартам.
Реставрации молочных зубов должны
служить до естественного выпадения мо­
лочного зуба. П р и правильном изготов­
лении они не должны требовать коррек­
ции или замены.
В Великобритании была введена новая
система оплаты стоматологической по­
мощи детям. Согласно этой системе,
врач-стоматолог получает от государства
компенсацию за работу с детьми за год,
вне зависимости от того, какое лечение
и в каком объеме было проведено. Такая
система также используется и в других
странах. Чтобы эта система была ком­
мерчески выгодной для врача, он должен
проводить профилактическую програм­
му на высшем уровне и его реставрации
должны быть наилучшего качества.
Будет справедливым отметить, что
в Великобритании стоматологи получа­
ют неадекватную компенсацию за рес­
таврацию молочных зубов. По этой при­
чине многие врачи для этого не исполь­
зуют анестезию и руббердам. Во многих
случаях проводится пломбирование сте-
клоиономерным цементом тогда, когда
требуется эндодонтическое лечение с по­
следующим изготовлением стальной ко­
ронки. В результате такие «халтурные»
реставрации часто выпадают, что вызы­
вает негативную реакцию у врача, паци­
ента и его родителей и укрепляет мнение
о том, что реставрация молочных зубов
бесполезна.
Целью создания данного атласа было
помочь врачам и студентам научиться де­
лать высококачественные реставрации
молочных зубов. Мы хотели подробно
представить процедуру реставрации ка­
риозных зубов шаг за шагом. Поскольку
материал изложен в форме атласа, мы
надеемся, что каждый шаг будет понятен
и каждый врач и студент сможет воспро­
извести все манипуляции.
Мы ограничились описанием техник
эндодонтического лечения и изготовле­
ния стальных и целлулоидных колпачков
(strip-коронок). Мы специально не вклю­
чили в книгу информацию по использо­
ванию амальгамы, поскольку реставра­
ция амальгамой одно- и двухповерхност-
ных полостей молочных зубов подробно
описана в других изданиях. Мы также не
уделяли внимание использованию сте-
клоиономерных цементов, поскольку
считаем, что их применение должно
ограничиваться временными пломбами.
Противопоказаний к реставрации мо­
лочных зубов нет, за исключением тех
случаев, когда ребенок очень маленький
(до 3 лет), с нарушением умственного
развития или имеет какие-либо другие
о б щ е м е д и ц и н с к и е противопоказания.
Все манипуляции, представленные в дан­
ном атласе, можно и нужно проводить
в условиях стоматологической поликли­
ники. Безусловно, большое значение при
этом имеет контакт с ребенком, который
12
должен быть достигнут еще до начала ле­
чения.
Информация представлена с миниму­
мом текста и максимумом иллюстраций.
Такой подход демонстрирует каждый шаг
процедуры реставрации молочного зуба.
Все представленные на фотографиях
пациенты были вылечены в нашей кли­
нике в институте Leeds. Всем детям тре­
бовалось обширное стоматологическое
лечение с предварительной коррекцией
поведения, которое было проведено до
начала лечения, методы коррекции пове­
дения не описаны в данной книге. Оче­
Предисловие
видно, что для выполнения всех проце­
дур реставрации, описанных здесь, тре­
буется хорошая коммуникабельность со
стороны пациента.
Манипуляции, представленные здесь,
может выполнить каждый врач, проявля­
ющий интерес к детской стоматологии.
Специальной подготовки и квалифика­
ции для этого не требуется.
Мы считаем, что каждый ребенок с ка­
риесом зубов заслуживает стандартов ле­
чения, представленных в данной книге.
MSD MEJC
SAF KJT AJR
 Благодарности
В подготовке этого атласа принимало
участие много наших коллег. Некоторые
иллюстрации были взяты из диссертаций
наших учеников.
Мы благодарны нашим коллегам, ко­
торые помогали нам в подготовке иллюс­
траций и текста, а также слушателям
курсов постдипломного обучения, кото­
рые с пониманием относились к тому,
что мы фотографировали их пациентов
в процессе лечения. Неизбежно это
усложняло лечение.
Последние несколько лет мы предо­
ставляли материал сотрудникам кафедры
медицинской и стоматологической ил­
люстрации института Leeds, которые фо­
тографировали наших пациентов в об­
учающих целях. Часть этого материала
также была использована в данном атла­
се. Мы хотели бы поблагодарить John
Walker и Maria Clarke за их прекрасные
фотографии и помощь, несмотря на за­
груженный график их работы. Мы также
выражаем благодарность Joyce Hind-
marsh за копирование всех рентгено­
грамм, использованных в атласе, а также
Anna Durbin за иллюстрации. Мы также
благодарны Robert Peden из издательства
Martin Dunitz, который терпеливо следил
за созданием этой книги.
1 ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Индивидуальный подход
к каждому ребенку

План лечения должен быть составлен

с целью о б е с п е ч е н и я в ы с о к о к в а л и ф и ц и ­
рованного восстановительного л е ч е н и я ,
необходимого к а ж д о м у ребенку. С о с т а в ­
ляющие этого п л а н а могут и з м е н я т ь с я
в с о о т в е т с т в и и с з а д а ч а м и л е ч е н и я в каж­
дом к о н к р е т н о м с л у ч а е ; м о ж е т и з м е ­
няться и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р о в е д е н и я
этапов в о с с т а н о в и т е л ь н о г о л е ч е н и я .
Целью н а ш е й р а б о т ы б ы л о с о з д а н и е
атласа, в к о т о р о м о п и с а н ы т е х н о л о г и и
реставрации зубов у д е т е й , п о э т о м у под­
ход к п л а н и р о в а н и ю л е ч е н и я в о с н о в н о м
продиктован з а д а ч а м и р е с т а в р а ц и и . Бес­
спорно, требуется п р о ф и л а к т и ч е с к а я ра­
бота и н е о б х о д и м о с т ь у с т а н о в л е н и я вза­
имопонимания с каждым ребенком,
но авторы не с т а в и л и ц е л ь ю р а с с м о т р е ­
ние этих в о п р о с о в в д а н н о й к н и г е .

Качественная стоматологическая
помощь детям
Стоматологическое лечение детей
должно б ы т ь д л я н и х п о л о ж и т е л ь н ы м
опытом и развивать п о з и т и в н о е о т н о ш е ­
ние к с т о м а т о л о г и и . Т р е в о ж н о ч и т а т ь о
том, что м н о г и е с т о м а т о л о г и , о с о б е н н о в
Великобритании, с о м н е в а ю т с я в целесо­
образности р е с т а в р а ц и и м о л о ч н ы х зу­
бов. Нам кажется, что т а к о е м н е н и е , рас­
пространяемое в о с н о в н о м в р а ч а м и госу­
дарственных п о л и к л и н и к , а не д е т с к и м и
стоматологами, о б у с л о в л е н о с к о р е е э к о -
Рис. 1.1. Девочка с выраженным воспали­
тельным процессом, развивающимся как
осложнение нелеченного кариеса верхнего
второго молочного моляра.
н о м и ч е с к и м и ф а к т о р а м и , ч е м убеждени­
ем. Нет с о м н е н и й в том, что н е л е ч е н н ы й
кариес молочных зубов может вызывать
развитие абсцессов и проносить детям
боль и страдание. Детские стоматологи
н а базе с т а ц и о н а р о в н е р е д к о н а б л ю д а ю т
выраженный инфекционный процесс в
результате д л и т е л ь н о н е л е ч е н н о г о к а р и -
 16
еса молочных зубов у детей, которые ре­
гулярно проходили стоматологическое
обследование у своих врачей (рис. 1.1).
В этих случаях о б ы ч н о требуется госпи­
тализация ребенка и л е ч е н и е под нарко­
зом, хотя этого м о ж н о б ы л о бы избежать,
если бы простое л е ч е н и е по поводу кари­
еса б ы л о проведено во в р е м я . К тому же,
стоимость л е ч е н и я в стационаре намно­
го больше, чем стоимость простого вос­
становительного и профилактического
л е ч е н и я . К р о м е того, т а к о й н е г а т и в н ы й
опыт, полученный р е б е н к о м , может от­
рицательно отразиться на о т н о ш е н и и ре­
бенка к стоматологии в д а л ь н е й ш е м . По­
этому очень важно, чтобы каждый врач-
стоматолог, з а н и м а ю щ и й с я л е ч е н и е м де­
тей, н а у ч и л с я п р о в о д и т ь р е с т а в р а ц и ю
молочных зубов т е х н и к о й , п о з в о л я ю щ е й
получить н а и л у ч ш и е результаты. Такой
подход в с о ч е т а н и и с х о р о ш е й програм­
м о й п р о ф и л а к т и к и о б е с п е ч и т «качест­
венную стоматологическую п о м о щ ь де­
тям». К а ч е с т в е н н а я р е с т а в р а ц и я молоч­
ных зубов в тот момент, когда к а р и е с был
д и а г н о с т и р о в а н , т а к ж е п о з в о л и т тыся­
чам детей избежать необходимости в уда­
л е н и и зубов под н а р к о з о м — о п е р а ц и и ,
которая д о л ж н а з а н и м а т ь л и ш ь о ч е н ь не­
большое место в д е т с к о й стоматологи­
ческой п р а к т и к е .
Принципы планирования
лечения
П р и п л а н и р о в а н и и восстановительно­
го лечения зубов следует учитывать два
типа детей. К первому типу относятся те,
у которых попытки л е ч е н и я зубов до сих
пор не производились, но которые сейчас
нуждаются в нем. Д л я таких детей необ­
ходимо последовательное о з н а к о м л е н и е
с процедурой реставрации зубов. Плани­
рование лечения д о л ж н о включать посте­
пенное, шаг за шагом, о з н а к о м л е н и е ре­
бенка с п р и м е н е н и е м местного обезболи­
в а н и я , вращающихся инструментов, руб-
бердама и п р о в е д е н и е м р е с т а в р а ц и и .
Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в
Время, необходимое д л я этого ознаком­
л е н и я , может составить от нескольких
минут до нескольких п о с е щ е н и й .
О б ы ч н о б о л ь ш и н с т в о детей н е б о я т с я ,
и о д н и м из н а и б о л е е важных аспектов
проведения их л е ч е н и я будет обеспече­
н и е гарантии того, что у н и х не разовье­
тся страх перед стоматологическим вме­
шательством.
Во вторую группу детей входят те, кото­
р ы м уже проводилось л е ч е н и я зубов или,
возможно, делались п о п ы т к и такого лече­
н и я . С э т и м и детьми бывает трудно уста­
новить контакт, но ситуацию м о ж н о пере­
ломить убеждением. В таких случаях при
п л а н и р о в а н и и л е ч е н и я следует п р и н и ­
мать во в н и м а н и е психологическую ситу­
а ц и ю и рассчитывать время, необходимое
на установление контакта с ребенком.
В э т о м атласе рассматривается ситуа­
ц и я , когда р е б е н о к с п о с о б е н л е г к о всту­
пать в контакт или взаимопонимание
с н и м уже достигнуто.
М е т о д и к а п л а н и р о в а н и я л е ч е н и я со­
стоит в т о м , чтобы получить все необхо­
д и м ы е а н а м н е с т и ч е с к и е д а н н ы е о состо­
я н и и зубов у ребенка. Эта и н ф о р м а ц и я
учитывается п р и разработке п л а н а лече­
ния у стоматолога т а к и м образом, чтобы
з а в е р ш и т ь необходимое восстановитель­
ное л е ч е н и е в в о з м о ж н о более короткое
время. С о г л а с н о н а ш е й к о н ц е п ц и и , оп­
т и м а л ь н ы й подход к л е ч е н и ю зубов у де­
тей включает в себя практику л е ч е н и я по
квадрантам.
Диагноз
З а д а ч и р е с т а в р а ц и и зубов у р е б е н к а
д о л ж н ы быть о п р е д е л е н ы д о составления
плана л е ч е н и я . И м е е т с я в виду не т о л ь к о
обследование зубов, но и о ц е н к а поведе­
ния ребенка. Сначала следует понаблю­
дать за р е б е н к о м и его родителями или
с о п р о в о ж д а ю щ и м в к о м н а т е д л я ожида­
н и я до того, к а к он вошел в стоматологи­
ч е с к и й кабинет. Следует также обратить
в н и м а н и е н а в з а и м о о т н о ш е н и я ребенка
1. Планирование лечения 17

Рис. 1.2. Форма стоматологической и с т о р и и болезни.

 18
с родителями или с о п р о в о ж д а ю щ и м . Это
и м е н н о та стадия, когда м о ж н о отметить
страх или с л о ж н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я ,
к о т о р ы е м о ж н о будет и с п о л ь з о в а т ь п р и
п р о в е д е н и и л е ч е б н ы х п р о ц е д у р , а зна­
чит, и р е а л и з а ц и и п л а н а л е ч е н и я .
А н а м н е з следует с о б и р а т ь у р о д и т е л е й ,
в к л ю ч а я э п и з о д ы п р е д ы д у щ е г о поведе­
н и я р е б е н к а в о в р е м я л е ч е н и я и рестав­
рации зубов. Кроме того, у родителей
следует узнать, п р и м е н я л и с ь л и р а н е е
местное обезболивание и руббердам.
Также необходимо отметить в а н а м н е з е ,
к а к и е зубы у д а л я л и р а н е е п о д м е с т н ы м
или о б щ и м о б е з б о л и в а н и е м . Э т и д а н н ы е
должны быть занесены в стоматологи­
ч е с к у ю и с т о р и ю б о л е з н и ( с м . р и с . 1.2).
Первое п о с е щ е н и е включает в себя
осмотр зубного ряда с о ц е н к о й степени
а к т и в н о с т и к а р и е с а з у б о в , с о с т о я н и я ги­
гиены полости рта, н а л и ч и я гингивита
и п а р о д о н т и т а . П о л о с т ь рта д о л ж н а б ы т ь
т щ а т е л ь н о о б с л е д о в а н а н а п р е д м е т воз­
можной патологии. До начала лечения
следует п р и в е с т и к н о р м е п о к а з а т е л и ги­
г и е н ы п о л о с т и рта и п р е д п р и н я т ь м е р ы
для установления с ним контакта.
Диагностика кариеса зубов
Перед реставрацией молочных или
п о с т о я н н ы х зубов н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь
распространенность кариозного процесса.
З а п о л н е н и е с т о м а т о л о г и ч е с к о й исто­
рии болезни предусматривает клиничес­
к о е о б с л е д о в а н и е п о л о с т и рта с п о м о ­
щ ь ю з у б о в р а ч е б н о г о з е р к а л а п р и хоро­
шем освещении и после просушивания
к а ж д о й к а р и о з н о й п о л о с т и . Все к а р и о з ­
ные полости и ранее н а л о ж е н н ы е плом­
бы и искусственные к о р о н к и д о л ж н ы
быть отмечены в зубной формуле. Если
есть возможность, нужно п р и м е н и т ь
т р а н с и л л ю м и н а ц и ю . П р и о п и с а н и и рис­
к а р а з в и т и я к а р и е с а н е о б х о д и м о отме­
чать следующие к л и н и ч е с к и е д а н н ы е :
• окрашивание полостей и фиссур;
• и з м е н е н и е цвета э м а л и ;
Лечение и реставрация молочных зубов
• с о с т о я н и е а п р о к с и м а л ь н ы х поверх-
ностей — сохранены или разрушены
( р и с . 1.3).
Также должно быть отмечено наличие
хронических или острых периодонталь-
н ы х а б с ц е с с о в и л и с в и щ е й с г н о й н ы м от-
деляемым, свидетельствующих о патоло-
г и и п е р и о д о н т а ( р и с . 1.4).
Обязательно нужно тщательно обсле-
д о в а т ь зубы п о д п л о м б а м и и м е т а л л и ч е с -
кими коронками на предмет выявления
и рецидива кариеса под н и м и . Особое
в н и м а н и е нужно обращать на пломбы из
стеклоиономерных цементов и компо-
зитного материала, так как их примене¬
н и е д л я в о с с т а н о в л е н и я м о л о ч н ы х зубов
м а л о э ф ф е к т и в н о , о н и ч а с т о нуждаются
в замене. Р а з р у ш е н н ы й м о л о ч н ы й моляр
с н е с о с т о я т е л ь н о й п л о м б о й из стекло¬
иономера п о к а з а н на р и с у н к е 1.5. Слиш­
ком часто п р е д п р и н и м а л и с ь попытки
п л о м б и р о в а н и я г л у б о к о й п о л о с т и в мо¬
лочном зубе с п о м о щ ь ю м а т е р и а л а , не
с п о с о б н о г о б ы т ь с о с т о я т е л ь н ы м в тече­
ние длительного времени. Рассасывание
п л о м б ы по к р а я м или р а з р у ш е н и е краев
з у б а п р и в о д и т к д е ф е к т у п л о м б ы . Во
м н о г и х с л у ч а я х , когда п о л о с т ь изначаль­
н о с л и ш к о м г л у б о к а , и м е е т м е с т о необ­
ратимый некроз пульпы и формируется
п е р и о д о н т а л ь н ы й а б с ц е с с . Т а к а я ситуа­
ц и я п о к а з а н а на р и с у н к е 1.4.
Т а к ж е следует у д е л и т ь в н и м а н и е состо­
я н и ю м о л о ч н ы х р е з ц о в и о ц е н и т ь воз­
можности реставрации таких зубов
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в д а ж е п р и значи­
т е л ь н о м р а з р у ш е н и и к о р о н о к зубы могут
б ы т ь в о с с т а н о в л е н ы к о м п о з и т н ы м и мате­
р и а л а м и с п о м о щ ь ю ц е л л у л о и д н ы х кол­
п а ч к о в , если и м е е т с я д о с т а т о ч н о д е н т и н а
и о с т а в ш е й с я э м а л и . Могут б ы т ь восста­
н о в л е н ы д а ж е ч е т ы р е с и л ь н о разрушен­
н ы х р е з ц а в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с . 1.6).
Заполнение зубной формулы
С о с т о я н и е всех з у б о в д о л ж н о б ы т ь от­
ражено в зубной формуле. Важно занести
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 19

Рис. 1.3. Н а р у ш е н и е к р а е в о г о г р е б н я - кон­

т а к т н о г о п у н к т а зуба в о б л а с т и м о л о ч н о г о
м о л я р а . П р и у т р а т е б о л е е о д н о й т р е т и крае­
вого гребня в п р о ц е с с вовлекается пульпа.
В этом случае необходимо л е ч е н и е пульпита
(витальная ампутация или пульпэктомия)
( с м . главу 4 ) .

Рис. 1.4. С в и щ е в о й х о д с г н о й н ы м о т д е л я е ­
мым в области первого молочного моляра
с р а з р у ш е н н о й пломбой из стеклоиономера.
В этом случае п о к а з а н о удаление п л о м б ы
и э н д о с к о п и ч е с к о е л е ч е н и е ( с м . главу 4 ) .

Рис. 1.5. М о л о ч н ы й м о л я р с р а з р у ш е н н о й
пломбой из стеклоиономерного цемента.
В т а к о м случае требуется удаление п л о м б ы
и л е ч е н и е п у л ь н ы (см. главы 4 и 5).

Рис. 1.6. М о л о ч н ы е р е з ц ы в е р х н е й ч е л ю с т и ,
р а з р у ш е н н ы е к а р и е с о м , в о з н и к ш и м вследст­
вие п р и м е н е н и я искусственного п и т а н и я
через бутылочку для к о р м л е н и я . Эти зубы
могут б ы т ь в о с с т а н о в л е н ы с и с п о л ь з о в а н и е м
ц е л л у л о и д н ы х к о л п а ч к о в ( с м . главу 6 ) .
 20
в эту формулу наличие всех и м е ю щ и х с я
зубов, п л о м б , и с к у с с т в е н н ы х к о р о н о к
(независимо от того, какого о н и качест­
ва) и кариозных полостей. П л о м б ы и ис­
кусственные к о р о н к и о б ы ч н о отмечают
с и н и м или ч е р н ы м цветом, а все кариоз­
ные полости — к р а с н ы м .
Любые п и г м е н т и р о в а н н ы е , обесцве­
ченные или разрушенные поверхности зу­
ба, пигментированные полости и фиссу¬
ры, периодонтальные абсцессы и с в и щ и
также должны быть отмечены в зубной
Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов
Рис. 1.7. Прикусная рентгенограмма,
демонстрирующая дефект среднего размера
на дистальной поверхности 84 зуба, который
не определился клинически.
Рис. 1.8. Прикусные рентгенограммы также
важны для диагностики кариеса окклюзион¬
ных поверхностей, (а) На клинической
фотографии показана герметизация фиссу¬
ры 85 зуба, которая была проведена в пред­
ыдущее посещение без предварительного
изготовления прикусной рентгенограммы.
Обратите внимание на тень под герметиком.
(b) На прикусной рентгенограмме обнаруже­
на большая кориозная полость под гермети­
ком. (с) После проведения эндодонтическо¬
го лечения и фиксации стальной коронки на
85 зубе.
формуле. Кроме того, должны быть обо­
з н а ч е н ы п о л н о с т ь ю р а з р у ш е н н ы е зубы
(резцы), хотя тактика врача в о т н о ш е н и и
их не рассматривается в д а н н о й книге.
Точные записи о состоянии зубов и ло­
кализации кариозных полостей необхо­
д и м ы для с о с т а в л е н и я п л а н а л е ч е н и я ,
а также могут потребоваться для проведе­
ния судебно-медицинской экспертизы.
З у б н а я ф о р м у л а д о л ж н а з а н о в о запол­
няться в каждое п о с е щ е н и е ребенка при
плановых осмотрах. Это следует делать,
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я
Рис. 1.9. Схема проведения рентгенологического обследования ребенка, основанная на о п ы ­
те лечения кариеса зубов.
даже если н е п о к а з а н ы н и к а к и е н о в ы е
восстановительные м е т о д ы л е ч е н и я .
В н у т р и р о т о в о е о б с л е д о в а н и е в сово­
купности с к а ч е с т в е н н ы м и р е н т г е н о ­
граммами и д р у г и м и д и а г н о с т и ч е с к и м и
тестами дает в о з м о ж н о с т ь с о с т а в л е н и я
оптимального п л а н а л е ч е н и я .
Детали п л а н а л е ч е н и я с у с т а н о в л е н и е м
числа п о с е щ е н и й следует о б с у д и т ь с ро­
дителями р е б е н к а . Э т о н е о б х о д и м о , по­
тому что успех л е ч е н и я будет з а в и с е т ь от
участия и п о д д е р ж к и р о д и т е л е й . Е с л и ро­
дители н е хотят п р и в о д и т ь р е б е н к а и л и
не могут себе п о з в о л и т ь н е о б х о д и м ы е за­
траты времени и денег, н е о б х о д и м о раз­
работать а л ь т е р н а т и в н ы й п л а н л е ч е н и я .
Однако здесь м ы р а с с м а т р и в а е м с л у ч а и ,
когда план л е ч е н и я о д о б р е н о д н и м из ро­
дителей и л и о п е к у н о м и в о с с т а н о в и т е л ь ­
ное лечение м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о п р и
содействии р о д и т е л е й и р е б е н к а .
21
Р е к о м е н д у е т с я , ч т о б ы п о с л е одобре­
ния одним из родителей план лечения
был подписан им. Это особенно важно,
когда речь идет об оплате л е ч е н и я .
Рентгенограммы
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е обследование с це­
л ь ю д и а г н о с т и к и кариеса н е о б х о д и м о по­
вторять через определенные интервалы
в р е м е н и . Это з а в и с и т от р и с к а р а з в и т и я ка­
р и е с а у р е б е н к а . Не существует ж е с т к и х
п р а в и л о т н о с и т е л ь н о промежутков време­
ни между в ы п о л н е н и е м рентгенограмм
в прикус. Предлагаемая н а м и схема показа­
на на рисунках 1.7 и 1.8. О н а о с н о в ы в а е т с я
на и н т е н с и в н о с т и заболеваемости карие­
сом у р е б е н к а и определяет необходимость
р е н т г е н о в с к и х с н и м к о в в прикус через 6
и л и 12 мес. д л я м о л о ч н ы х зубов. Так как
22
риск развития кариозного процесса у ре­
бенка со временем изменяется, необходи­
мо пересматривать потребность в рентге­
нологическом обследовании при каждом
плановом посещении. Если при плановом
осмотре у ребенка не обнаружены новые
кариозные полости, рентгеновские снимки
в прикус делают с увеличенным интерва­
лом времени.
П р а в и л ь н ы й подход к рентгенологи­
ческому обследованию предусматривает
обязательное его проведение даже в том
случае, если не в ы я в л е н о новых кариоз­
ных поражений после предыдущего об­
следования.
Спустя год (два плановых п о с е щ е н и я )
при отсутствии новых кариозных полос­
тей интервал между рентгенологически­
ми обследованиями увеличивается до од­
ного года.
Если в течение года не о б о з н а ч и л и с ь
какие-либо п р и з н а к и вновь появивших­
ся кариозных полостей, интервал време­
ни у в е л и ч и в а е т с я до 18 м е с . О д н а к о
в случае о б н а р у ж е н и я кариеса или его
Лечение и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в
Рис. 1.10. Типичная серия рентгенограмм
ребенка дошкольного возраста, включающая
ортопантомограмму и снимки в прикус.
Снимки в такой проекции показывают
структуру костной ткани альвеолярного от­
ростка, развитие молочных и постоянных
зубов и патологию в периапскальной облас­
ти или в области разделения корней много­
корневых молочных зубов. На рентгено­
грамме в прикус можно выявить нали­
чие/отсутствие кариеса зубов.
рецидива в области ранее леченных зубов
промежуток в р е м е н и между рентгеноло­
гическими обследованиями снова сокра­
щается до 6 мес.
Этот п р и н ц и п подходит не только для
молочного, но и для смешанного и посто­
я н н о г о прикуса (см. рис. 1.9). Характер
рентгенологического обследования ребен­
ка во время проводимого лечения зубов
зависит от конкретно поставленной ле­
ч е б н о й задачи и возраста ребенка. По
крайней мере, одна ортопантомограмма
(или ее эквивалент) должна быть сделана
как минимум один раз в течение каждой
стадии развития зубного ряда. М о ж н о сде­
лать р е н т г е н о в с к и е с н и м к и в прикус
и / и л и внутриротовые р е н т г е н о г р а м м ы .
Два вида предлагаемых серий рентгено­
грамм показаны на рисунках 1.10 и 1.11.
Выбор метода реставрации зубов
Выбор метода реставрации молочного
зуба зависит от:
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я 23

Рис. 1.11. Серия рентгенограмм ребенка школьного возраста, которому неоднократно про­
водилось восстановительное лечение. Снимки в прикус служат для диагностики нового кари­
озного поражения или рецидива кариеса. Внутриротовые снимки молочных моляров спо­
собствуют выявлению патологии, развивающейся в периодонте.

• с о с т о я н и я зуба, п о д л е ж а щ е г о рес­ н о с т и с т о м а т о л о г и ч е с к о й п о м о щ и . Мож­

таврации;
• риска р а з в и т и я к а р и е с а ;
• установленного к о н т а к т а с ребен­
ком.
Важной задачей р е с т а в р а ц и и к а к мо­
лочных, так и п о с т о я н н ы х зубов являет­
ся ее д о л г о в е ч н о с т ь . Необходимость
в повторном л е ч е н и и м о л о ч н о г о зуба
свидетельствует о н е к в а л и ф и ц и р о в а н ­
н о п о т е р я т ь к о н т а к т с р е б е н к о м , е с л и не­
однократно проводить лечение одного
и т о г о же зуба. Э т о т а к ж е не способству­
е т у к р е п л е н и ю д о в е р и я с о с т о р о н ы роди­
телей.
Различные исследовательские группы
изучили э ф ф е к т и в н о с т ь восстановитель­
н о г о л е ч е н и я м о л о ч н ы х з у б о в . П о дан­
н ы м н а ш и х и с с л е д о в а н и й ( с м . р и с . 1.12),
24
в случае л о к а л и з а ц и и к а р и е с а на двух по­
в е р х н о с т я х зуба и л и п р и п о р а ж е н и и двух
а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й б о л е е на­
дежным методом является использова­
ние металлических к о р о н о к . По н а ш и м
данным, амальгама считается неплохим
п л о м б и р о в о ч н ы м м а т е р и а л о м д л я мо­
л о ч н ы х з у б о в и п о к а з а н а д л я реставра­
ц и и п о л о с т е й н а о д н о й п о в е р х н о с т и зуба
или для устранения небольших полостей
н а двух п о в е р х н о с т я х .
Н а р и с у н к е 1.12 в и д н о , ч т о п л о м б ы и з
к о м п о з и т н о г о м а т е р и а л а и стеклоионо¬
мерного ц е м е н т а т е р я ю т к а ч е с т в о в тече­
н и е 48 м е с . (4 года) из тех п я т и лет, в те­
ч е н и е к о т о р ы х п р о в о д и л о с ь н а ш е иссле­
дование. Другие исследователи получили
аналогичные результаты. Д л я использо­
вания композитов и стеклоиономеров
существуют о п р е д е л е н н ы е о г р а н и ч е н и я ,
так, п р и их и с п о л ь з о в а н и и необходимо
п р и м е н е н и е руббердама. Эти материалы
м о ж н о п р и м е н я т ь д л я р е с т а в р а ц и и не­
больших кариозных полостей на одной
поверхности.
С т е к л о и о н о м е р н ы е ц е м е н т ы могут
быть и с п о л ь з о в а н ы в качестве времен­
ного пломбировочного материала для
м о л о ч н ы х м о л я р о в ( к о г д а о с т а е т с я со­
всем н е м н о г о в р е м е н и д о и х ф и з и о л о г и ­
ч е с к о й с м е н ы ) и л и д л я н а л о ж е н и я вре­
менной пломбы на несколько месяцев
Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 1.12. Оценка эффективнос­
ти различных технологий рес­
таврации молочных зубов в те­
чение 5-лстнсго периода в зави­
симости от срока службы пломб
и искусственных коронок. Рес­
таврация зубов производилась
персоналом и студентами в сто­
матологической школе детской
стоматологической клиники.
Применялись стандартные и из­
готовленные лабораторным ме­
тодом металлические коронки,
пломбы из амальгамы, компо­
зитного материала и стекло-
иономерного цемента.
д о п о д г о т о в к и зуба к э с т е т и ч е с к о й р е с -
таврации.
Местное обезболивание
Соответственно нашей концепции
п р и в о с с т а н о в и т е л ь н о м л е ч е н и и молоч­
ных зубов д о л ж н о быть использовано
местное обезболивание. У к о н т а к т н о й
ребенка нет к этому никаких противопо-
к а з а н и й , к р о м е р а н н е г о в о з р а с т а (мень­
ш е 2,5 л е т ) . Т а к ж е н е с у щ е с т в у е т н и к а к и х
противопоказаний для использования
м а н д и б у л я р н о й а н е с т е з и и , х о т я мы при­
меняем «правило десяти», чтобы опреде-
лить, какую анестезию (проводниковую
или инфильтрационную) использовать
для лечения молочных моляров нижней
ч е л ю с т и . П р и р а с ч е т е у ч и т ы в а ю т возраст
ребенка, прибавляя к нему порядковые
н о м е р зуба ( к л ы к = 3 , п е р в ы й м о л я р = 4 ,
второй м о л я р = 5 ) . Если сумма получается
б о л ь ш е 10, т о н е о б х о д и м а м а н д и б у л я р -
н а я а н е с т е з и я . Е с л и с у м м а м е н ь ш е 10, то
более подходит и н ф и л ь т р а ц и о н н а я анес¬
тезия. Таким образом, если необходимо
л е ч е н и е в т о р о г о м о л я р а у т р е х л е т н е г о ре-
бенка (3+5=8), показана инфильтраци-
онная анестезия.
М ы а к т и в н о о т с т а и в а е м п о з и ц и ю ис­
п о л ь з о в а н и я м е с т н о й а н е с т е з и и с помо-
1. П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я
шью а р о м а т и з и р о в а н н о г о б е н з о к а и н о ¬
в о г о геля. В н а с т о я щ е е в р е м я и м е ю т с я
р а з л и ч н ы е п о вкусу ( м я т а , в и ш н я , жева­
тельная р е з и н к а и т.д.) п р е п а р а т ы , кото­
рые п р е д о с т а в л я ю т р е б е н к у в о з м о ж н о с т ь
сделать в ы б о р и т а к и м о б р а з о м п о в ы ш а ­
ют с т е п е н ь е г о у ч а с т и я в л е ч е б н о м про­
цессе. Э т о м о ж е т в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и
облегчить п р о ц е с с у с т а н о в л е н и я к о н т а к ­
та с р е б е н к о м и к о н т р о л я е г о п о в е д е н и я .
Мы р е к о м е н д у е м и с п о л ь з о в а т ь анесте­
тики к о р о т к о г о д е й с т в и я , т а к и е к а к п р и ¬
л о к а и н (prilocaine), к о т о р ы е обеспечива­
ют д о с т а т о ч н у ю п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь обез­
боливания (30—45 м и н ) и п о з в о л я ю т осу­
ществить л е ч е н и е зубов во всем квадран­
те. С другой с т о р о н ы , в р е м я обезболива­
ния мягких т к а н е й н е д о л ж н о п р е в ы ш а т ь
времени л е ч е н и я , и д е й с т в и е а н е с т е т и к а
должно з а к а н ч и в а т ь с я , когда р е б е н о к по­
кидает с т о м а т о л о г и ч е с к и й к а б и н е т .
Использование местного обезболива­
ния у детей о п и с а н о б о л е е п о л н о в главе 2.
Руббердам
В а к а д е м и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и ис­
пользование р у б б е р д а м а н а ш л о ш и р о к о е
применение, о д н а к о п р а к т и ч е с к и е врачи
часто и м п р е н е б р е г а ю т . М ы у в е р е н ы , ч т о
реставрация м о л о ч н ы х зубов д о л ж н а
всегда, н а с к о л ь к о э т о в о з м о ж н о , в ы п о л ­
няться с и с п о л ь з о в а н и е м р у б б е р д а м а . Он
необходим п р и л е ч е н и и п у л ь п и т а , а так­
же желательно е г о и с п о л ь з о в а т ь п р и про­
ведении с т о м а т о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь ­
ства в к в а д р а н т е .
Порядок проведения лечения
и устранения дефектов зубов
Важно н а ч и н а т ь л е ч е н и е с с а м о г о
простого м е т о д а м е с т н о г о о б е з б о л и в а ­
ния - с и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и и .
Поэтому в е р х н е ч е л ю с т н о й к в а д р а н т дол­
жен быть в ы б р а н п е р в ы м . С т о м а т о л о г -
правша д о л ж е н н а ч и н а т ь с л е в о й полови­
25
ны в е р х н е й ч е л ю с т и , а л е в ш а — с п р а в о й
п о л о в и н ы . П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь квадран­
тов для стоматолога-правши следующая:
• первый верхнечелюстной левый;
• второй верхнечелюстной правый;
• третий нижнечелюстной левый;
• четвертый нижнечелюстной правый.
Если п о р а ж е н ы н и ж н и е м о л о ч н ы е
р е з ц ы , тогда
• пятый: нижние резцы.
Д л я с т о м а т о л о г а - л е в ш и б ы л о б ы удоб­
н е е н а ч и н а т ь л е ч е н и е с п р а в о й сторо­
ны — из-за легкости проведения и н ф и л ь ­
т р а ц и о н н о й м е с т н о й а н е с т е з и и н а про­
тивоположной, относительно сидящего
стоматолога, стороне.
Е с л и п о р а ж е н ы м о л о ч н ы е резцы ниж­
ней челюсти, то э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о вы­
сокой интенсивности распространения
кариеса и является п о к а з а н и е м для более
р а д и к а л ь н о г о п о д х о д а . В т а к и х случаях,
как правило, бывает показано удаление
н е с к о л ь к и х з у б о в , п о э т о м у л е ч е н и е реко­
м е н д у е т с я п р о в о д и т ь п о д о б щ и м обезбо­
л и в а н и е м . Не следует с т р е м и т ь с я к не­
м е д л е н н о й р е с т а в р а ц и и с и л ь н о разру­
ш е н н ы х зубов при первом же посеще­
н и и . З н а ч и т е л ь н о л у ч ш е н а л о ж и т ь н а зу­
бы временные п л о м б ы (из о к и с и ц и н к а
с э в г е н о л о м , н а п р и м е р , Kalzinol).
Если л е ч е н и е р е ш е н о проводить под
местной анестезией, то сначала приме­
нить с а м ы й простой метод местного
обезболивания (легко поддающийся
к о н т р о л ю ) , чтобы не вызвать у ребенка
н е г а т и в н о г о о т н о ш е н и я к л е ч е н и ю . На­
много проще сделать инфильтрацион¬
н у ю а н е с т е з и ю н а в е р х н е й ч е л ю с т и , чем
м а н д и б у л я р н у ю — на н и ж н е й . Апплика­
ц и я о б е з б о л и в а ю щ е г о геля м о ж е т б ы т ь
и с п о л ь з о в а н а п е р е д п р о в е д е н и е м анесте­
зии на верхней челюсти.
Сбор анамнеза
и планирование лечения
Медицинский анамнез ребенка влияет
на выбор метода л е ч е н и я . Перед началом
 26
лечения следует полностью собрать
анамнез для каждого ребенка. На осно­
в а н и и п о л у ч е н н ы х д а н н ы х будут о п р е д е ­
лены показания и противопоказания
к проведению того или иного метода
о з д о р о в л е н и я п о л о с т и рта.
Нарушения свертывания крови
Любая ф о р м а н а р у ш е н и я свертывае­
мости крови является противопоказани­
ем к у д а л е н и ю з у б о в у р е б е н к а . П о э т о м у
д л я т а к и х д е т е й с л е д у е т п р и л а г а т ь все
усилия к тому, ч т о б ы с п а с т и зуб, в п л о т ь
до попыток применения различных
форм эндодонтического лечения.
Болезни сердца и снижение
иммунитета
Н е с м о т р я на то ч т о в б о л е е чем 9 0 %
случаев и с п о л ь з о в а н и е т е х н о л о г и и п у л ь -
п о т о м и и и п у л ь п э к т о м и и п р и в о д и т к по­
л о ж и т е л ь н ы м р е з у л ь т а т а м , все ж е сущес­
твует н е к о т о р ы й р и с к в о з н и к н о в е н и я
Лечение и реставрация молочных зубов
в е р х у ш е ч н о г о п е р и о д о н т и т а и формиро¬
ваиия периодонтального абсцесса. По¬
этому у д е т е й с р и с к о м и н ф е к ц и о н н о г о
эндокардита при заболеваниях сердца
со сниженным иммунитетом различной
этиологии или при н а л и ч и и ш у н т о в эн¬
додонтическое лечение противопоказано
и все зубы с п о р а ж е н и е м п у л ь п ы и тем
б о л е е п е р и о д о н т а д о л ж н ы б ы т ь удалены
с соответствующими предосторожностя­
ми.
Примеры
Д л я и л л ю с т р а ц и и р е к о м е н д у е м о г о на­
м и п р и н ц и п а п л а н и р о в а н и я с а н а ц и и по­
л о с т и рта в п е р и о д м о л о ч н о г о прикуса
в главе 8 п р и в о д я т с я т р и к л и н и ч е с к и х
примера лечения детей по описанному
в ы ш е способу.
Э т и м детям требовалось большое по
о б ъ е м у в о с с т а н о в и т е л ь н о е л е ч е н и е зубов
в несколько п о с е щ е н и й . О н и были либо
к о н т а к т н ы м и с с а м о г о н а ч а л а , л и б о на
установление контакта было затрачено
очень мало времени.
2 МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Введение детей и о с о б е н н о , когда ребенку необхо­

димо лечить большое количество зубов.
Эффективное обезболивание является Поэтому местная анестезия показана во
залогом у с п е ш н о г о л е ч е н и я зубов. Наи­ всех случаях л е ч е н и я зубов, за исключе­
более ш и р о к о в с т о м а т о л о г и и использу­ нием пломбирования композитным ма­
ется метод инфильтрации тканей путем т е р и а л о м п о л о с т и I к л а с с а м о л о ч н ы х мо­
введения местных анестетиков для пре­ ляров. Каждый детский стоматолог дол­
рывания передачи нервных импульсов, жен владеть техникой проведения мест­
повсеместно н а з ы в а е м ы й «местная анес­ ной анестезии, потому что без нее м н о г и е
тезия» ( н о , в е р о я т н о , б о л е е т о ч н ы м тер­ из современных методов лечения, опи­
мином будем «местная аналгезия»). санных в других разделах д а н н о й книги,
невозможно применить в стоматологи­
Существует несколько методов обез­
ческой практике.
боливания зубов, и н г а л я ц и о н н ы е анес­
тетики, электронейроаналгезия и гип­ Прежде чем сделать местную анестезию,
ноз. Тем не менее местная анестезия следует т щ а т е л ь н о собрать а н а м н е з с це­
остается наиболее широко используе­ лью выявления всех в о з м о ж н ы х противо­
мым методом, поскольку она проста п о к а з а н и й к п р и м е н е н и ю к о н к р е т н о г о ме­
в применении, эффективна, редко дает тода или к препаратам, использующимся
осложнения и довольно х о р о ш о перено­ д л я о б е з б о л и в а н и я ( т а б л . 2.1 и 2 . 2 ) .
сится б о л ь ш и н с т в о м д е т е й . Ц е л ь ю этой главы является представле­
Необходимость местной анестезии при н и е н е к о т о р ы х ш и р о к о и с п о л ь з у е м ы х ме­
лечении м о л о ч н ы х зубов м н о г и м и стома­ тодов местной анестезии, которые можно
тологами о с п а р и в а л а с ь , т а к к а к б ы т о в а л о успешно применять для детей. Следует
мнение, что м о л о ч н ы е зубы «нечувстви­ о б р а т и т ь в н и м а н и е н а в о з м о ж н о с т ь пере­
тельны» к боли. Устранение небольших дозировки анестетиков. Многие больные
кариозных д е ф е к т о в у некоторых детей дети имеют н и з к у ю массу тела, и макси­
возможно и без местной анестезии. мально допустимые дозы у них могут быть
Однако это н е я в л я е т с я н о р м о й д л я всех п р е в ы ш е н ы ( с м . т а б л . 2.3).

Таблица 2.1
Противопоказания к проведению местной анестезии в стоматологии

Нарушения с в е р т ы в а е м о с т и к р о в и Противопоказана местная анестезия, за исключением

случаев, когда п р о в о д и т с я в о з м е щ е н и е недостающе­
го фактора свертываемости крови

Абсцесс в м е с т е и н ъ е к ц и и Э ф ф е к т и в н а я а н е с т е з и я м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а с по­
мощью проводниковой анестезии

Злокачественная г и п е р п и р е к с и я Может быть необходимо предварительное лечение

дантроленом натрия
28 Лечение и реставрация молочных зубов

Таблица 2.2
Противопоказания к использованию препаратов для местной анестезии в стоматологии

Лигнокаин ( м а к с и м а л ь н а я д о з а с сосудосужи­ Гиперчувствительность в анамнезе

вающим веществом 7 мг/кг) Острый порфириаз
Блокада сердца
Эпилепсия
Больной, п р и н и м а ю щ и й фентоин или
пропранолол

П р и л о к а и н ( м а к с и м а л ь н а я д о з а с сосудосужи­ Гиперчувствительность в анамнезе

в а ю щ и м веществом 7 мг/кг) Врожденная или приобретенная метгемо-
глобинемия

Адреналин ( м а к с и м а л ь н а я доза 10 мкг/кг, ни­ Сердечные аритмии

к о г д а н е п р е в ы ш а ю щ а я 500 м к г ) Гипертензия
Гипертиреоз
Ишемическая болезнь сердца
Больной, принимающий трициклические
антидепрессанты (теоретически)

Фелипрессин Беременность

Таблица 2.3
Максимальные дозы местных анестетиков, широко используемых для детей

Возраст, Вес, 3
1 2
лет кг

1 10 70 3,5 2,3
5 20 140 7,0 4,6
10 30 210 10,5 7,0

1 - максимальная дозировка (мг) л и г н о к а и н а или прилокаина с сосудосуживающим

веществом;
2 - максимальная дозировка (мг) л и г н о к а и н а с адреналином в разведении 1:80 0 0 0 ;
3 - м а к с и м а л ь н а я д о з и р о в к а ( м г ) п р и л о к а и н а 3 % с ф е л и п р е с с и н о м 0,54 м к г / м л ;
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 29

Основные принципы

Инструментарий

Р и с . 2 . 1 . Д л я всех о б е з б о л и в а ю щ и х инъек­
ций, о с о б е н н о при проведении проводнико­
вой анестезии, следует использовать шпри­
цы с а с п и р и р у ю щ е й системой.

Р и с . 2.2. А н е с т е т и к для а п п л и к а ц и о н н о й
анестезии должен использоваться в практи­
ке п о с т о я н н о . 2 0 % б е н з о к а и н о в ы й гель спо­
собен быстро вызвать глубокую анестезию
слизистой оболочки. Он доступен по цене
и, обладая целым рядом ароматов (мята,
в и ш н я , с о с н а и ж е в а т е л ь н а я р е з и н к а ) , зна­
чительно легче переносится детьми, чем
горькие на вкус п р е п а р а т ы на о с н о в е л и г н о -
к а и н а . Следует п р о в о д и т ь а п п л и к а ц и ю гелем
в н е б о л ь ш о м количестве на ватном валике
или салфетке за одну минуту до инъекции.

Рис. 2.3. И г л а 2 с м к а л и б р а 3 0 ( в центре) ре­

комендуется для и н ф и л ь т р а ц и о н н о й анесте­
зии. Игла 3 см калибра 27 рекомендуется для
п р о в о д н и к о в о й анестезии, когда требования
к аспирации повышаются (справа). Д л я про­
в е д е н и я и н т е р л и г а м е н т а р н о й и внутрисо¬
сочковой анестезии используется игла I см
калибра 30 (слева).

Р и с . 2.4. У с т р о й с т в о д л я п о д о г р е в а ф л а к о н о в
с местными анестетиками. Подогрев флако­
нов до температуры тела способствует сни­
ж е н и ю и н т е н с и в н о с т и боли во время прове­
дения иглы и введения иглы и препарата.
30 Лечение и реставрация молочных зубов

Подготовка ребенка к местной

анестезии

Рис. 2.5. Р е б е н к у н у ж н о д о х о д ч и в о о б ъ я с ­
н и т ь с м ы с л п р о ц е д у р ы , б ы в а е т п о л е з н о по­
казать с о б р а н н ы й ш п р и ц с к о л п а ч к о м на иг
ле. Э т о соответствует подходу рассказать-по-
к а з а т ь - с д е л а т ь и м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я та­
к и м о б ъ я с н е н и е м : «это м а ш и н к а для тропи­
ческого сока, в такой бутылочке находится
т р о п и ч е с к и й с о к и, когда я н а ж и м а ю к н о п к у
он и д е т в н и з в т о н е н ь к у ю т р у б о ч к у и проби­
рается в т в о ю десну». Это о б ы ч н о приводит
к тому, ч т о р е б е н о к р а с с л а б л я е т с я и в о с п р и ­
н и м а е т местную анестезию без протеста.

Рис. 2.6. Б е с п о к о й с т в о р е б е н к а п р и в и д е
ш п р и ц а свидетельствует о ранее существо­
в а в ш е й п р о б л е м е п о в е д е н и я , к о т о р а я долж­
на быть деликатно устранена до п р и м е н е н и я
местной анестезии. Попытки спрятать
ш п р и ц ы о т б е с п о к о й н ы х д е т е й ч а с т о приво­
д я т к тому, что р е б е н о к п ы т а е т с я у в и д е т ь т о ,
что прячут, и п р и э т о м б е с п о к о й с т в о усилит-
ся к а к у р е б е н к а , т а к и у с т о м а т о л о г а . Дове­
рие, уже установившееся между р е б е н к о м
и врачом, может быть утрачено.

Рис. 2.7. П о о к о н ч а н и и о б ъ я с н е н и я м о ж н о
с н я т ь п р е д о х р а н и т е л ь с и г л ы в н е п о л я зре­
ния ребенка и произвести инъекцию.
2. Местное о б е з б о л и в а н и е
Инфильтрационная анестезия
Метод м е с т н о й а н е с т е з и и н а и б о л е е
часто и с п о л ь з у е т с я в с т о м а т о л о г и ч е с к о й
практике п р и л е ч е н и и з у б о в и п р и не­
больших в н у т р и р о т о в ы х х и р у р г и ч е с к и х
вмешательствах у д е т е й . Д л я д о с т и ж е н и я
адекватного о б е з б о л и в а н и я в о в р е м я ле­
чения ч а с т о т р е б у е т с я д о п о л н и т е л ь н о е
31
Рис. 2.8. Больного следует предупредить, что
после анестезии нельзя кусать, жевать или
сосать не чувствующие губы или щеки (так
как это может привести к осложнению по­
сле того как анестезия пройдет). Родители
также должны знать об этом.
п р и м е н е н и е и других методов анестезии.
Местная инфильтрационная анестезия
обычно приводит к обезболиванию
пульпы верхних зубов, но недостаточна
для обезболивания пульпы в молочных
молярах н и ж н е й челюсти у детей 6 лет
и л и с т а р ш е ( с м . главу 1).
Рис. 2.9. За одну минуту до инъекции следу­
ет нанести анестетик для аппликационной
анестезии.
32 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 2.10. Г у б а / ш е к а д о л ж н а и м е т ь т у г о на­

тянутую слизистую оболочку в месте инъек-
ции.

Рис. 2.11. К о н е ц и г л ы п р о д в и г а е т с я к м е с т у
инъекции и осторожно прокалывает слизис-
тую оболочку. Вызванное о щ у щ е н и е натяже¬
ния способствует отвлечению в н и м а н и я от
п р о н и к н о в е н и я иглы.

Рис. 2.12. А н е с т е т и к в в о д и т с я м е д л е н н о , со
с к о р о с т ь ю не б о л е е ч е м 1 мл к а ж д ы е 15—20 се¬
к у н д . Э т о о ч е н ь в а ж н о в о в р е м я в в е д е н и я пер­
в ы х 0,5 мл, о с о б е н н о в п е р е д н ю ю верхнече­
л ю с т н у ю о б л а с т ь . К а к т о л ь к о д о с т а т о ч н о е ко­
личество раствора анестетика введено под
с л и з и с т у ю оболочку, иглу следует а к к у р а т н о
в ы в е с т и и н а д е т ь н а нее з а щ и т н ы й к о л п а ч о к .
2. Местное о б е з б о л и в а н и е
Туберальная анестезия
Этот метод а н е с т е з и и н е о ц е н и м в слу­
чае, когда и н ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я
невозможна и з - з а л о к а л ь н о г о о ч а г а ин­
фекции. Т у б е р а л ь н а я а н е с т е з и я в ы з ы в а е т
глубокую а н а л г е з и ю м о л о ч н ы х / п о с т о я н ­
ных м о л я р о в в е р х н е й ч е л ю с т и . О н а при­
водит к б л о к а д е з а д н и х и ч а с т о с р е д н и х
ветвей верхнего з у б н о г о с п л е т е н и я в об­
33
л а с т и в х о ж д е н и я их в в е р х н е ч е л ю с т н у ю
кость со стороны подвисочной я м к и .
В отличие от метода п р я м о й блокады
заднего верхнего зубного сплетения, она
н е влечет р и с к а п о в р е ж д е н и я сосудисто­
го к р ы л о в и д н о г о с п л е т е н и я с последую­
щ и м образованием гематомы.
Рис. 2.13. Указательным пальцем пальпиру­
ется скуловой отросток верхней челюсти.
Рис. 2.14. 1,5-2 мл раствора местного анес­
тетика вводится за скуловой отросток.
Рис. 2.15. Сразу после введения раствора
анестетика указательным пальцем массиру­
ют дистальную часть верхней челюсти. В это
время следует попросить больного сомкнуть
зубы. Э т о предотвращает блокирование дис¬
тального движения указательного пальца ве­
нечным отростком нижней челюсти.
34
Небная анестезия у детей
Небная анестезия необходима при
удалении в е р х н и х зубов и л и п р и установ­
ке р у б б е р д а м а , е с л и з а ж и м будет д а в и т ь
н а десну. П р о в е д е н и е п р я м о й и н ъ е к ц и и
в н е б о т р а д и ц и о н н ы м с п о с о б о м (резцо­
вая а н е с т е з и я , н е б н а я а н е с т е з и я и ин¬
ф и л ь т р а ц и о н н а я а н е с т е з и я н е б а ) сопря­
ж е н о с в о з н и к н о в е н и е м о щ у щ е н и я дис­
к о м ф о р т а , т а к к а к в э т о й о б л а с т и имеет­
ся мало мягких тканей между слизистой
оболочкой и подлежащей надкостницей.
Более п р и е м л е м ы м и м е т о д а м и д л я д е т е й
являются внутрисосочковая и непрямая
небная анестезия.
Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 2.16. Раствор местного анестетика вво­
дится под слизистую оболочку дистальнее
скулового отростка (А). Затем массируется
область вокруг дистальной части верхней че­
люсти в направлении к подвисочной ямке
(Б), что и блокирует задние ветви верхнего
зубного нерва.
Внутрисосочковая анестезия
В н у т р и с о с о ч к о в а я а н е с т е з и я обеспе­
чивает адекватное о б е з б о л и в а н и е неба
при наложении руббердама, матрицы
или припасовке металлической коронки
н а все м о л о ч н ы е зубы в е р х н е й ч е л ю с т и .
Она также обеспечивает обезболивание
п р и у д а л е н и и м о л о ч н ы х р е з ц о в и клы­
ков. Эта анестезия произведет обезболи­
в а н и е н и ж н и х зубов у д е т е й в в о з р а с т е до
5 лет в том случае, когда трудно провести
проводниковую анестезию.
2. Местное о б е з б о л и в а н и е 35

Р и с . 2.17. П р о в е д е н и е и н ф и л ь т р а ц и о н н о й
а н е с т е з и и на верхней челюсти с вестибуляр­
ной стороны. Межзубные сосочки с небной
с т о р о н ы и с п е р е д и о т зуба п р о в е р я ю т с я
с п о м о щ ь ю зонда.

Рис. 2.18. В б л и ж н и й м е ж з у б н ы й с о с о ч е к
в в о д я т иглу к а л и б р а 30 на г л у б и н у 1—2 м м .
Цилиндр шприца держится параллельно ок¬
клюзионной п л о с к о с т и и п е р п е н д и к у л я р н о
к л и н и и зубной дуги. Раствор местного
а н е с т е т и к а в в о д и т с я м е д л е н н о , и и г л а посте­
п е н н о продвигается в глубину на н е с к о л ь к о
миллиметров.

Р и с . 2.19. И н ъ е к ц и я д о л ж н а продолжаться
д о тех п о р , п о к а н е п о б л е д н е е т н е б о б о л е е
чем на п о л о в и н е р а с с т о я н и я от одного до
другого с о с о ч к а со с т о р о н ы неба. Э т о обыч­
н о з а н и м а е т 20—30 с .

Р и с . 2.20. Та же процедура п о в т о р я е т с я у
д р у г о г о с о с о ч к а и п р о д о л ж а е т с я д о тех п о р ,
п о к а п о б л е д н е н и е д е с н ы на небе не соеди­
н и т с я с п о б л е д н е н и е м , в ы з в а н н ы м предыду­
щ е й инъекцией. Теперь достигнута полная
а н е с т е з и я к р у г о в о й с в я з к и зуба.
36
Непрямая небная анестезия
У маленьких детей более глубокая
а н е с т е з и я н е б а , н е о б х о д и м а я п р и удале­
н и и верхних м о л я р о в , которая может
б ы т ь д о с т и г н у т а с п о м о щ ь ю м е т о д а не­
прямой небной анестезии. Непрямая
небная анестезия похожа на внутрисо¬
сочковую анестезию, отличие состоит
Лечение и реставрация молочных зубов
в т о м , ч т о игла д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а
п о д у г л о м вверх и п р и в в е д е н и и анесте­
т и к а п р о д в и г а т ь с я ч е р е з м е ж з у б н о й со­
с о ч е к в ы ш е к о н т а к т н о г о п у н к т а зуба п о д
с л и з и с т у ю о б о л о ч к у н е б а . Р а с т в о р анес­
т е т и к а д о л ж е н б ы т ь в в е д е н в н у т р ь сли­
зистой о б о л о ч к и неба.
Рис. 2.21. Непрямая небная анестезия.
Рис. 2.22. Побледнение слизистой оболочки
неба указывает на место депонирования рас­
твора местного анестетика.
Рис. 2.23. Эффективность обезболивания
можно повысить с помощью небной анесте­
зии, которую проводят после наступления
непрямой анестезии.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 37

Р и с . 2.24. Ц е л е с о о б р а з н ы м я в л я е т с я п р и м е ­
нение непрямой небной анестезии перед
резцовой анестезией.

Р и с . 2.25. Р е з ц о в а я а н е с т е з и я п р о в о д и т с я
безболезненно, если она проводится после
непрямой небной анестезии.

Мандибулярная анестезия

Мандибулярная анестезия рекоменду­

ется п р и п р о в е д е н и и в с е х м а н и п у л я ц и й
на молочных молярах н и ж н е й ч е л ю с т и ,
если требуется обезболивание пульпы
у детей в в о з р а с т е п о с л е 6 лет. Д л я б о л е е
надежной а н е с т е з и и р е к о м е н д у е т с я и г л а
калибра 27.

Р и с . 2 . 2 6 . Н и ж н е ч е л ю с т н о е о т в е р с т и е у ре­
б е н к а р а с п о л о ж е н о н а в н у т р е н н е й поверх­
н о с т и ч е л ю с т и н и ж е и глубже в о с х о д я щ е й
ветви, чем у взрослого.
38 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 2.27. Перед мандибулярной анестезией

проводится аппликационная анестезия сли­
зистой оболочки, гель, содержащий анесте­
тик, наносится на скрученный ватный ва­
лик.

Рис. 2.28. Гель наносят на слизистую обо­

лочку в области инъекции.

Рис. 2.29. Ребенка просят сомкнуть зубы,

удерживая ватный валик.

Рис. 2.30. Ребенку предлагают максимально

открыть рот. Врач большим пальцем пальпи­
рует наружную косую линию челюсти и туго
натягивает слизистую оболочку между кры¬
лочелюстной складкой и наружной косой
линией.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 39

Р и с . 2.31. Игла вводится с п р о т и в о п о л о ж н о й

с т о р о н ы . Ш п р и ц л е ж и т н а д п е р в ы м молоч­
ным моляром. Игла вводится в мягкие ткани
в т о ч к е , н а х о д я щ е й с я п о с е р е д и н е м е ж д у на­
ружной косой линией и крылочелюстной
складкой на уровне о к к л ю з и о н н о й плоскос­
т и . П о с л е п р о к а л ы в а н и я с л и з и с т о й оболоч­
к и н е м е д л е н н о вводится н е б о л ь ш о е коли­
ч е с т в о р а с т в о р а а н е с т е т и к а , з а т е м и г л а осто­
р о ж н о продвигается вперед с медленным
в в е д е н и е м а н е с т е т и к а до тех п о р , п о к а не
почувствуется сопротивление со стороны
к о с т и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и в е т в и челюс­
т и . Н а д к о с т н и ц а в э т о й о б л а с т и чувстви­
т е л ь н а , п о э т о м у т р а в м и р о в а т ь е е н е следует.
И г л а и з в л е к а е т с я на 1 мм и м е д л е н н о вво­
дится остаток раствора.

Рис. 2.32. Д л я п р о в е д е н и я м а н д и б у л я р н о й
анестезии у маленьких детей предпочтитель­
на двухэтапная методика. П е р в ы й этап -
инфильтрационная анестезия слизистой
оболочки в месте и н ъ е к ц и и .

Р и с . 2 . 3 3 . Ч е р е з 1—2 м и н м о ж е т б ы т ь п р о в е ­
д е н а м а н д и б у л я р н а я а н е с т е з и я п у т е м введе­
ния анестетика через ткани, обезболивание
к о т о р ы х уже д о с т и г н у т о .
40
Интерлигаментарная
анестезия
Интерлигаментарная анестезия являет­
ся э ф ф е к т и в н ы м методом обезболивания
пульпы как молочных, так и постоянных
зубов, особенно когда методы о б ы ч н о й
и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е з и и оказыва­
ются недостаточными. Раствор местного
анестетика вводится через круговую связ­
ку зуба, распространяясь вниз по перио¬
донтальному пространству. Большая часть
анестетика через компактную пластинку
лунки поступает в губчатое в е щ е с т в о
кости. Поэтому интралигаментарная
анестезия похожа на внутрикостную.
Н е к о т о р ы е а в т о р ы з а я в л я ю т о воз­
можном в л и я н и и на зачатки п о с т о я н н ы х
зубов высокого д а в л е н и я , создаваемого
внутри п е р и о д о н т а при интерлигамен¬
тарном введении анестетика д л я обезбо­
л и в а н и я молочных м о л я р о в . Хотя это те­
о р е т и ч е с к и в о з м о ж н о , о д н а к о авторам
книги не встречались к а к и е - л и б о сущес­
твенные повреждения, о п и с а н н ы е в ли­
тературе.
По последним д а н н ы м , интерлигамен­
тарная анестезия может вызывать инфи­
цирование периодонтального простран­
Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в
ства в каждом случае ее п р и м е н е н и я . По­
этому о н а противопоказана больным со
с н и ж е н н ы м и м м у н и т е т о м . Кроме того,
следует избегать п р и м е н е н и я растворов,
содержащих адреналин для больных ги¬
пертензией или сердечными а р и т м и я м и ,
так как эта методика часто сопровождает­
ся быстрым п о в ы ш е н и е м к о н ц е н т р а ц и и
адреналина в плазме.
М е т о д и к а п р о т и в о п о к а з а н а в случае
значительного р а з р у ш е н и я и л и острого
воспаления периодонта. Межзубные
пространства д о л ж н ы быть заранее тща­
тельно о ч и щ е н ы в месте и н ъ е к ц и и .
Для п р и м е н е н и я методики и н т е р л и г а ¬
ментарной анестезии имеется несколько
т и п о в ш п р и ц е в . В стандартном ш п р и ц е
создается высокое д а в л е н и е , которое мо­
жет вызвать его разрушение с возможны­
м и с е р ь е з н ы м и п о с л е д с т в и я м и . Целе­
н а п р а в л е н н о р а з р а б о т а н н ы е конструк­
ции ш п р и ц е в имеют з а щ и щ е н н ы е при­
с п о с о б л е н и я для у к р е п л е н и я ц и л и н д р а
ш п р и ц а , которые и предотвращают поте­
рю с т е к л я н н ы х ф р а г м е н т о в в случае его
разрушения.
2. М е с т н о е о б е з б о л и в а н и е 41

Р и с . 2.34. Ш п р и ц ы для и н т е р л и г а м е н т а р н о й
а н е с т е з и и Peripress и Paraject. П о с л е д н и й ре­
комендуется для детской практики, так как
он имеет м е н ь ш и й размер и менее угрожаю­
щ и й вид. П о д о б н ы е к о н с т р у к ц и и , похожие
на авторучку, п р о и з в о д я т с я и д р у г и м и ф и р ­
мами.

Р и с . 2.35. Д л я и н т е р л и г а м е н т а р н о й анесте­
з и и и с п о л ь з у е т с я игла к а л и б р а 30. О н а вво­
дится в п е р и о д о н т а л ь н у ю щ е л ь под углом
п р и б л и з и т е л ь н о 50—60° к о к к л ю з и о н н о й
плоскости и осторожно продвигается внутрь
периодонта примерно на 5-6 мм или вплоть
до п о я в л е н и я о щ у щ е н и я сильного сопротив­
ления кости.

Р и с . 2.36. И н ъ е к ц и я п р о и з в о д и т с я с силь­
ным давлением и ощущением значительною
сопротивления или обратного давления.
Если значительное обратное давление не
о щ у щ а е т с я , игла д о л ж н а б ы т ь в ы в е д е н а
и введена в другой точке с целью повторной
попытки произвести инъекцию. Примерно
0,4—0,6 м л а н е с т е т и к а д о л ж н о б ы т ь в в е д е н о
к а к м е д и а л ь н е е , т а к и д и с т а л ь н е е зуба.
П р и удачном введении анестетика обезболи­
вание наступает почти мгновенно.
3 РУББЕРДАМ
В отличие от м н о г и х н о в ы х м е т о д о в ,
используемых в с о в р е м е н н о й т е р а п е в т и ­
ческой с т о м а т о л о г и и , т о н к а я р е з и н о в а я
защитная и з о л я ц и я зуба н е я в л я е т с я но­
вовведением. Е е и с п о л ь з о в а н и е о п и с а л
Barnum еще в 1865 г. в British Journal of
Dental Science.
Стоматологи В е л и к о б р и т а н и и р е д к о
используют р у б б е р д а м в п о в с е д н е в н о й
практике. Н е д а в н е е и с с л е д о в а н и е вы­
явило, что т о л ь к о 1,4% д а н т и с т о в п р и м е ­
няют его е ж е д н е в н о и т о л ь к о 11 % в р а ч е й
используют его п р и п р о в е д е н и и э н д о ¬
донтического л е ч е н и я , и э т о н е с м о т р я на
то, что н а с т о я т е л ь н о р е к о м е н д у е т с я обе­
регать больных от с л у ч а й н о г о в д ы х а н и я
или п р о г л а т ы в а н и я м е л к и х и н с т р у м е н ­
тов.
Кроме з а щ и т ы д ы х а т е л ь н ы х п у т е й ,
руббердам в ы п о л н я е т м н о г о ф у н к ц и й
(табл. 3.1). Э ф ф е к т и в н а я и з о л я ц и я зуба
необходима для м н о г и х э т а п о в реставра­
ции. Руббердам о б е с п е ч и в а е т сухое
и чистое о п е р а ц и о н н о е п о л е , о т в о д и т
и защищает м я г к и е т к а н и от с л у ч а й н о г о
повреждения. Э т и у с л о в и я ч а с т о т р у д н о
обеспечить в п о л о с т и рта м а л е н ь к и х де­
тей с п о м о щ ь ю а л ь т е р н а т и в н ы х м е т о д о в .
Руббердам х о р о ш о п е р е н о с и т с я к а к деть­
ми, так и в з р о с л ы м и . Б о л ь ш и н с т в о па­
циентов, уже и с п ы т а в ш и х с о с т о я н и е
комфорта при и с п о л ь з о в а н и и рубберда­
ма, предпочитают и м е н н о т а к о й м е т о д
лечения. Техника н а л о ж е н и я р у б б е р д а м а
достаточно проста и не требует б о л ь ш и х
затрат времени. П р и ч е м п р и в ы п о л н е ­
нии всех м а н и п у л я ц и й он п о м о г а е т с э к о -
Таблица 3.1
Преимущества руббердама
Сухое операционное поле при лечении зу­
бов
Изоляция зуба от попадания слюны
Улучшенный доступ к шейке зуба
Зашита и оттягивание мягких тканей
Комфорт для пациента
Сокращение времени процедуры лечения
Сокращение до минимума дыхания через
рот (особенно полезно, когда успокаива­
ющее вещество применяется ингаляци­
онным путем)
Снижение риска вдыхания или проглаты­
вания мелких инструментов, пищевых
остатков, продуктов распада тканей
и микроорганизмов
Контроль перекрестной инфекции достига­
ется за счет снижения до минимума
аэрозольного распространения микроор­
ганизмов при обработке тканей зуба
номить значительно больше времени,
ч е м ф а к т и ч е с к и уходит н а п р о ц е д у р у на­
л о ж е н и я самого руббердама.
Недавно было продемонстрировано,
ч т о п р и и с п о л ь з о в а н и и т у р б и н н о г о на­
конечника с тройным соплом показатель
обсемененности микроорганизмами из
п о л о с т и рта б л а г о д а р я п р и м е н е н и ю руб­
б е р д а м а с н и ж а е т с я н а 95—99% п о сравне­
н и ю с т е м ж е п о к а з а т е л е м , н о без руббер­
д а м а . Ц е л ь ю д а н н о й г л а в ы я в л я е т с я де­
монстрация простых методик наложения
руббердама детям. Также рассматрива­
ются часто встречающиеся проблемы
и п у т и их р е ш е н и я .
44 Лечение и реставрация молочных зубов

Оснащение
Рис. 3.1. З а ж и м ы . В н а с т о я щ е е в р е м я имеет­
с я б о л ь ш о й в ы б о р з а ж и м о в р а з л и ч н о г о про­
изводства. Для большинства клинических
с и т у а ц и й , в с т р е ч а ю щ и х с я у д е т е й , необхо­
д и м н е б о л ь ш о й н а б о р р а з л и ч н ы х в и д о в за­
ж и м о в . П о к а з а н н ы е в д е т а л я х з а ж и м ы вы­
п у с к а ю т с я ф и р м о й Ash (Ash I n s t r u m e n t s ,
D e n t s p l y , A d d l e s t o n e , Surrey, U K ) , н о а н а л о ­
гичные и такие же удобные зажимы бывают
и у других производителей, таких как Ну-
g e n i c и Hu Freidy.
DW (вверху слева) и д е а л е н д л я п е р в о г о и вто­
рого м о л о ч н ы х м о л я р о в и удобен для неко­
торых центральных резцов.
BW (вверху в центре) п о д х о д и т д л я б о л е е
к р у п н ы х в т о р ы х м о л о ч н ы х м о л я р о в и пер­
вых п о с т о я н н ы х м о л я р о в .
К (вверху справа) - м о д е л ь с к р ы л о в и д н ы м
зажимом для более крупных, полностью
п р о р е з а в ш и х с я первых п о с т о я н н ы х моля­
ров, о с о б е н н о для н и ж н и х первых моляров,
когда н е с к о л ь к о зубов н у ж н о изолировать
с применением методики прорези.
FW (внизу слева) — у д е р ж и в а ю щ и й з а ж и м ,
к о т о р ы й о с о б е н н о у д о б е н д л я ч а с т и ч н о про­
резавшихся первых постоянных моляров.
L (внизу в центре) у д о б е н д л я н е б о л ь ш и х
первых молочных моляров.
EW (внизу справа) и с п о л ь з у е т с я д л я н е б о л ь ш и х
премоляров и молочных клыков и резцов.

Рис. 3.2. Р у б б е р д а м м о ж е т б ы т ь р а з н ы м по
цвету и т о л щ и н е . Н е к о т о р ы е в и д ы р у б б е р д а ¬
м а а р о м а т и з и р о в а н ы д л я у с т р а н е н и я вкуса
латекса, что делает их более п р и я т н ы м и для
детей. Средняя степень т о л щ и н ы (которая,
как ни странно, является самой т о н к о й из
т р е х с т е п е н е й о б ы ч н о и м е ю щ и х с я в прода­
же) я в л я е т с я о п т и м а л ь н о й для методик,
описанных ниже.

Рис. 3.3. С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о в а р и а н т о в
р а м о к д л я н а л о ж е н и я р у б б е р д а м а . Ash-мо­
дель (справа), о с н о в а н н а я на о р и г и н а л ь н о й
ф о р м е Young's, я в л я е т с я н а и б о л е е у д о б н о й
для детей. Также представлены модифици­
р о в а н н а я ф о р м а Y o u n g ' s (слева) и р а м к а
Svenska N - 0 ( в н и з у ) .
3. Р у б б е р д а м 45

Рис. 3.4. С у щ е с т в у е т м н о ж е с т в о щ и п ц о в д л я
н а л о ж е н и я з а ж и м о в . З д е с ь п о к а з а н ы т р и из­
в е с т н ы е р а з н о в и д н о с т и : S t o k e s (слева), Bre­
wer (в ц е н т р е ) , Ash (справа). A s h - м о д е л ь (Ash
I n s t r u m e n t s , Dentsply, A d d l e s t o n e , Surrey, U K )
р е к о м е н д у е т с я д л я д е т е й , т а к к а к о н а надеж­
но фиксируется в заданном положении при
у д е р ж а н и и н е б о л ь ш и х з а ж и м о в , а б о л е е пря­
мые бранши обеспечивают наиболее легкий
доступ в маленький рот ребенка.

Рис. 3.5. На щ е ч к а х н е к о т о р ы х в и д о в з у б н ы х
щ и п ц о в и м е ю т с я б о р о з д к и н а в н е ш н и х по­
верхностях для обеспечения устойчивости
зажима во время н а л о ж е н и я . К с о ж а л е н и ю ,
ф о р м а щ е ч е к щ и п ц о в м о ж е т з а т р у д н я т ь про­
цесс выведения щ и п ц о в после наложения
з а ж и м а (слева). Э т у п р о б л е м у м о ж н о р е ш и т ь
с помощью простой модификации концов
щ е ч е к путем с т а ч и в а н и я их к а р б о р у н д о в о й
г о л о в к о й (справа).

Рис. 3.6. Т р а д и ц и о н н ы м и н с т р у м е н т о м д л я
п е р ф о р а ц и и о т в е р с т и й в руббердаме являет­
ся м о д е л ь п е р ф о р а т о р а A i n s w o r t h (слева).
Н а н е м е с т ь в р а щ а ю щ е е с я к о л е с и к о , кото­
рое позволяет задавать р а з л и ч н ы е р а з м е р ы
о т в е р с т и й . К с о ж а л е н и ю , и з - з а с в о е й слож­
ности л о т перфоратор быстро портится при
п о в т о р н о й с т е р и л и з а ц и и . Т а к к а к о д и н раз­
м е р о т в е р с т и я о б ы ч н о п о д х о д и т д л я боль­
шинства зубов, авторы смогли создать более
п р о с т у ю м о д е л ь п е р ф о р а т о р а о т Ash (справа)
для широкого практического применения.
Д о п о л н и т е л ь н ы м п р е и м у щ е с т в о м э т о й мо­
дели является в о з м о ж н о с т ь з а м е н ы повреж­
д е н н ы х б р а н ш е й з а м и н и м а л ь н у ю стои­
мость.

Рис. 3.7. Д о п о л н и т е л ь н а я ф и к с а ц и я руббер­

дама может быть достигнута за счет большо­
г о к о л и ч е с т в а п р и с п о с о б л е н и й , в к л ю ч а я де­
р е в я н н ы е к л и н ь я , о р т о д о н т и ч е с к и е эласти­
ческие кольца и доступный по цене латекс-
н ы й ш н у р (Wedjets: H y g e n i c C o r p o r a t i o n .
Ohio, USA).
46
Противопоказания
к использованию руббердама
Существует немного ситуаций, когда
руббердам не может быть использован.
Единственным абсолютным противопо­
казанием является аллергия на латекс.
А л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и могут различать­
ся по степени тяжести от умеренного
к о н т а к т н о г о д е р м а т и т а д о т я ж е л о й аллер­
г и ч е с к о й р е а к ц и и . О д н а к о д а ж е эту проб­
л е м у м о ж н о р е ш и т ь путем з а м е н ы л а т е к ¬
с н о й п л е н к и н а п о л и э т и л е н о в у ю д л я хра­
н е н и я п и щ е в ы х п р о д у к т о в . С л е д у е т так­
ж е с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь п р и наложе­
нии руббердама б о л ь н ы м с в р о ж д е н н ы м и
п о р о к а м и с е р д ц а и л и с н и ж е н н ы м имму­
нитетом. Если травма десны неизбежна,
должна быть назначена соответствующая
антибиотикотерапия. Заболевания десен
могут т а к ж е я в и т ь с я п р о т и в о п о к а з а н и е м
к н а л о ж е н и ю руббердама.
Подготовка ребенка
к наложению руббердама
О т н о ш е н и е р е б е н к а к н а л о ж е н и ю руб­
бердама д о л ж н о быть таким же, как
и к л ю б о й другой о б ы ч н о й стоматологи­
ческой м а н и п у л я ц и и . Руббердам м о ж н о
Лечение и реставрация молочных зубов
представить малолетнему пациенту как
п л а щ - д о ж д е в и к , к о т о р ы й с о х р а н я е т зуб
сухим, удерживается на месте пуговицей
(зажимом) и поддерживается вешалкой
( р а м к о й ) . С о л н ц е з а щ и т н ы е о ч к и и спе­
циальный детский нагрудник рекомен­
д у е т с я н а д е т ь н а р е б е н к а д л я з а щ и т ы глаз
и одежды.
М е с т н у ю а н е с т е з и ю следует приме­
н я т ь в л ю б о й с и т у а ц и и , е с л и з а ж и м мо­
жет сомкнуться на деснах. Это особенно
в а ж н о , к о г д а з а ж и м а ю т с я м о л о ч н ы е мо­
ляры, так как максимальная выпуклость
к о р о н к и н а х о д и т с я с р а з у над к р а е м д е с е н
и н е к о т о р о е д а в л е н и е на десну является
ф а к т и ч е с к и н е и з б е ж н ы м . Б о л ь , вызван­
н а я д а в л е н и е м з а ж и м а н а д е с н ы без анес­
т е з и и , я в л я е т с я о д н о й и з н а и б о л е е час­
тых п р и ч и н т о г о , ч т о д е т и н е л ю б я т руб­
б е р д а м . Д о л ж н о б ы т ь о б е с п е ч е н о обезбо­
л и в а н и е всего десневого края околоко­
р о н к о в о й ч а с т и зуба. Э т о г о м о ж н о дос­
т и ч ь путем л ю б о й а н е с т е з и и .
Р о т о р а с ш и р и т е л ь м о ж е т б ы т ь исполь­
зован для того, чтобы помочь ребенку
держать рот открытым. Он может быть
п р е д с т а в л е н р е б е н к у к а к п о д у ш к а д л я то­
г о , ч т о б ы его з у б ы н а н е й о т д о х н у л и . Не­
которые б о л ь н ы е находят его удобным,
в то в р е м я к а к д р у г и е п р е д п о ч и т а ю т ле­
чение без него.
Изоляция одного моляра
Рис. 3.8. Выбирается подходящий зажим
(см. рис. 3.1). Флосс (нить для чистки меж­
зубных промежутков) закрепляется вокруг
зажима, чтобы помочь при его выведении,
если он выпадет в полость рта. Для этого
нужно сделать петлю вокруг дужки зажима
или провести нить через отверстия щипцов
и накрутить ее по спирали вокруг дужки.
Последняя методика предназначена для из­
бежания потери зажима, если он вдруг разъ­
единится в полости рта. Кроме того, флосс
может быть нечаянно перерезан щечками
щипцов во время наложения зажима, что де­
лает его бесполезным.
3. Р у б б е р д а м 47

Рис. 3.9. З а ж и м п о м е щ а е т с я в щ и п ц ы , р а с ­
т я г и в а е т с я , и щ и п ц ы ф и к с и р у ю т с я в нуж­
ном положении.

Рис. 3.10. В ы б и р а ю т р у б б е р д а м с р е д н е й т о л ­
щ и н ы , складывают вдвое, затем на изгибе
делают отверстие. При молочном прикусе
о т в е р с т и е д о л ж н о б ы т ь о к о л о с е р е д и н ы руб­
б е р д а м а н е з а в и с и м о о т т о г о , н а к а к о й зуб
установят з а ж и м . Если это будет п е р в ы й или
второй п о с т о я н н ы й м о л я р , отверстие долж­
но б ы т ь п р о к о л о т о б л и ж е к верху рубберда­
ма для верхних зубов и б л и ж е к н и з у д л я
нижних зубов.

Рис. 3.11. З а ж и м н а к л а д ы в а ю т н а з у б , к о т о ­
рый должен быть изолирован, и осторожно
оставляют его у десневого края. Запирающее
кольцо щ и п ц о в для наложения зажимов
сдвигают, что позволяет зажиму плотно
о х в а т и т ь зуб.

Рис. 3.12. Перед извлечением щипцов про­

веряют устойчивость зажима, чтобы убе­
диться в том. что достигнут плотный кон­
такт с зубом в четырех точках (справа). Если
контакт обеспечен только в двух точках, за­
жим будет неустойчивым (слева).
48 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 3.13. Щ и п ц ы д л я н а л о ж е н и я з а ж и м а
и з в л е к а ю т с я , з а ж и м оставляют на зубе.
Флосс должен быть расположен со стороны
преддверия полости рта.

Рис. 3.14. Р у б б е р д а м в в о д и т с я в п о л о с т ь рта

д в у м я у к а з а т е л ь н ы м и п а л ь ц а м и , ч т о б ы рас­
тянуть отверстие и расположить его над
дужкой зажима.

Рис. 3.15. Р у б б е р д а м н а т я г и в а ю т в н и з за за­

ж и м и располагают его н и ж е вестибулярной
и я з ы ч н о й п о в е р х н о с т е й а л ь в е о л я р н о г о от­
ростка.

Рис. 3.16. З а т е м у с т а н а в л и в а ю т рамку, снача­

л а н а т я г и в а я н и ж н ю ю ч а с т ь п л е н к и н а ниж­
н и е у г л ы , а з а т е м з а ц е п л я я е е в е р х н ю ю часть
за верхние к о н ц ы . Конечная цель состоит
в т о м , ч т о б ы и м е т ь и з о л и р о в а н н ы й з у б , рас­
п о л о ж е н н ы й на равном расстоянии между
двумя сторонами рамки, а верхние концы
каркаса д о л ж н ы быть р а с п о л о ж е н ы сразу
под наружными носовыми ходами.
3. Руббердам 49

Рис. 3.17. В результате руббердам растягива­

ется на рамке.

Рис. 3.18. Если имеется избыток руббердама

у верхнего края (это часто бывает при изоля­
ции верхних зубов), он может быть легко
подогнут под верхний край рамки.
50 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Рис. 3.19. Е с л и р у б б е р д а м п о к р ы л к р а й со­

с е д н е г о зуба, о н д о л ж е н б ы т ь в о з р а щ е н н а
место ш т о п ф е р о м с закругленным конном.

Рис. 3.20. П р и ж е л а н и и U - о б р а з н ы й к у с о к
впитывающей ткани может быть подложен
п о д р у б б е р д а м снизу. Э т о п о м о г а е т устра­
н и т ь влагу и с п о с о б с т в у е т к о м ф о р т у б о л ь н о ­
го.

Рис. 3.21. К а к т о л ь к о р е с т а в р а ц и я з а к а н ч и ­
в а е т с я , щ и п ц ы в н о в ь в с т а в л я ю т с я в отверс­
тия зажима, после чего зажим, руббердам
и каркас удаляются одномоментно.

Рис. 3.22. А л ь т е р н а т и в н ы й с п о с о б с н я т и я
зажима состоит в т о м . что щ е ч к и зубных
щипцов вводятся в перевернутом виде
в дужку зажима и разводятся. Б о л ь ш и н с т в о
щ и п ц о в для установки з а ж и м о в для крепле­
ния руббердама имеют у п л о щ е н н ы е щечки
для облегчения проведения этой манипуля­
ции.
3. Руббердам
Изоляция квадранта:
методика прорези
При н е о б х о д и м о с т и л е ч е н и я н е с к о л ь ­
ких зубов в к в а д р а н т е и л и о б е с п е ч е н и я
доступа к к а р и о з н о й п о л о с т и н а к о н ­
тактной п о в е р х н о с т и зуба м е т о д и к а про­
рези помогает с о з д а т ь д л я э т о г о у с л о в и я .
Хотя она н е д а е т т а к о й и з о л я ц и и , к а к
57
при т р а д и ц и о н н о м способе формирова­
н и я о д и н о ч н ы х о т в е р с т и й , н а н е е н е тре­
буется м н о г о в р е м е н и , о н а э ф ф е к т и в н а
и проста в и с п о л н е н и и и потому удобна
для широкого практического примене­
ния.
Рис. 3.23. Зажим помещен на дистальный
зуб или группы зубов, которые предполага­
ется изолировать, как в методике с одним
зубом. Здесь показан взятый в зажим второй
молочный моляр, но если планируется лече­
ние этого зуба, то зажим должен быть уста­
новлен на первый постоянный моляр (если
он прорезался).
Рис. 3.24. Ряд накладывающихся друг на
друга отверстий формируется в середине
руббердама, образуя прорезь длиной при­
близительно 10-15 мм.
Рис. 3.25. Прорезь растягивается над зажи­
мом, как и в предыдущей методике, и уста­
навливается рамка.
52 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 3.26. В данном случае руббердам натя­

гивается вперед и зацепляется за молочный
клык. Обычно он сам удерживается в этом
положении, изолируя моляры и клык.

Дополнительная фиксация
руббердама

Дополнительная фиксация рубберда­

ма может быть достигнута несколькими
способами.

Рис. 3.27. Можно проколоть дополнитель­

ное отверстие диаметром около 5 мм на рас­
стоянии от переднего конца прорези.

Рис. 3.28. Это отверстие натягивают на мо­

лочный клык, а в прорези будут находиться
моляры, что помогает удержать руббердам.
3. Руббердам 53

Рис. 3.29. Для улучшения фиксации руббер­

дама можно вставить деревянные клинья
в межзубные промежутки.

Рис. 3.30. Недорогой латексный шнур

(Wedjеcts: Hygenic Corporation, Ohio. USA)
можно растянуть и провести между зубами.

Рис. 3.31. Когда шнур отпускают, он расши­

ряется и фиксирует руббердам в этом поло­
жении.

Рис. 3.32. Подобным же образом можно ис­

пользовать ортодонтические эластические
кольца.
54 Лечение и реставрация молочных зубов

Верхние резцы

Существует несколько методов изоля­

ц и и верхних р е з ц о в в м о л о ч н о м и ран­
нем смешанном прикусе.

Рис. 3.33. На о т д е л ь н ы й м о л о ч н ы й р е з е ц
м о ж н о н а л о ж и т ь з а ж и м EW.

Рис. 3.34. Все ш е с т ь в е р х н и х п е р е д н и х з у б о в

м о ж н о и з о л и р о в а т ь двумя з а ж и м а м и , нало­
ж е н н ы м и на первые молочные моляры.
В э т о м с л у ч а е с н а ч а л а н а т я г и в а ю т руббер­
д а м , а затем н а к л а д ы в а ю т з а ж и м ы для его
фиксации.

Рис. 3.35. П р е д в а р и т е л ь н о о б р а б о т а н н ы й
п о л у ж е с т к и й р у б б е р д а м ( D r y D a m : Svenska
АВ. Sweden), с о е д и н е н н ы й по периметру
С тканью в одно целое, представляет собой
альтернативный способ и з о л я ц и и верхних
п е р е д н и х з у б о в . Э т а г о т о в а я м о д е л ь руббер­
д а м а в к л ю ч а е т в с е б я э л а с т и ч н ы е п е т л и , ко­
торые закрепляются за ушами пациента
и у д е р ж и в а ю т руббердам на месте.
3. Р у б б е р д а м 55

Рис. 3.36. В некоторых случаях достаточна

дополнительная ф и к с а ц и я пальцами или
клиньями, тогда наложение зажимов не тре­
буется.

Рис. 3.37. Доступ к контактным поверхнос­

тям зубов может быть создан путем разреза­
ния межзубной перемычки руббердама и со­
единения двух отверстий в одну прорезь.

Рис. 3.38. У м а л е н ь к и х д е т е й с а м ы м быст­

р ы м , п р о с т ы м и п р а к т и ч н ы м с п о с о б о м изо­
ляции нескольких резцов является скорее
м е т о д и к а п р о р е з и , чем о д и н о ч н ы х отверс­
тий.

Рис. 3.39. С у х о й р у б б е р д а м , з а ф и к с и р о в а н ­
н ы й п о п е р и м е т р у всех з у б о в , т а к ж е у д о б е н
для изоляции постоянных резцов.
56 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 3.40. О т л и ч н ы й д о с т у п к н е б н о й повер­

хности резца, необходимый при эндодонти-
ческом вмешательстве.

Рис. 3.41. На не п о л н о с т ь ю п р о р е з а в ш и е с я
первые постоянные моляры обычно лучше
в с е г о н а к л а д ы в а т ь з а ж и м FW.

Рис. 3.42. Е с л и т р е б у е т с я о т с а с ы в а н и е слю­

н ы п о д р у б б е р д а м о м , л у ч ш е в с е г о э т о дела­
ется путем п р о в е д е н и я к о н ц а с л ю н о о т с о с а
через д о п о л н и т е л ь н о е отверстие в рубберда-
ме.

Рис. 3.43. И н о г д а п а ц и е н т ы ж а л у ю т с я , ч т о
о н и не могут д ы ш а т ь при у с т а н о в л е н н о м
р у б б е р д а м е . Э т о м о ж е т б ы т ь б о л ь ш о й проб­
л е м о й д л я а с т м а т и к о в . О н а р е ш а е т с я путем
п р о с т о г о п р о р е з ы в а н и я о т в е р с т и я в руббер­
д а м е п о д а л ь ш е о т м е с т а о п е р а ц и и . Е с л и от­
верстие расположено правильно, изоляция
и з а щ и т а дыхательных путей не д о л ж н ы
быть нарушены в значительной степени.
3. Р у б б е р д а м 57

Рис. 3.44. И з о л я ц и я н и ж н и х р е з ц о в , к а к
в молочном, так и в постоянном прикусе,
представляется непростым делом. Использо­
вание отдельных отверстий с размещением
с н а ч а л а руббердама, а затем з а ж и м о в обыч­
н о о б е с п е ч и в а е т н а и б о л е е п р и е м л е м ы й ре­
зультат.
 ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
4 М О Л О Ч Н Ы Х ЗУБОВ

Несмотря на снижение распростра­ вое введение к о н ч и к а я з ы к а в прос­

ненности к а р и е с а у детей, е щ е встреча­ т р а н с т в о на месте у д а л е н н о г о зуба.
ются д е т и , п о д в е р ж е н н ы е и н т е н с и в н о м у • Сохранить функцию жевания.
кариозному разрушению зубов (рис. • Сохранить эстетический вид.
4.1). П о э т о м у в с е п р а к т и к у ю щ и е с т о м а ­ Наиболее в а ж н о то, ч т о , с о х р а н я я зу­
тологи д о л ж н ы з н а т ь м е т о д ы п р о ф и л а к ­ бы, стоматолог дает понять как родите­
тики и л е ч е н и я м о л о ч н ы х з у б о в . Сохра­ лям, так и ребенку, что зубы являются
нение молочных зубов в зубном ряду важными органами и должны б ы т ь со­
важно к а к д л я развития челюстей, так х р а н е н ы . Удаление зубов без п о п ы т к и со­
и для ф о р м и р о в а н и я у д е т е й з а и н т е р е с о ­ хранить их является следствием непра­
ванности в с о х р а н е н и и з д о р о в ы х з у б о в . вильной точки зрения и может сформи­
Ранняя потеря молочных зубов просто ровать такое же отношение к постоян­
потому, что они являются «детскими», н ы м зубам к а к у р о д и т е л е й , т а к и у ре­
или «первыми», без всякой мысли бенка в будущем.
о дальнейшем развитии зубного ряда
В настоящее время у стоматолога име­
у ребенка, б о л ь ш е не я в л я е т с я о п р а в д а н ­
ются в распоряжении методы сохране­
ной.
н и я зубов с п о р а ж е н и е м пульпы и пери­
Исходя и з этого, в а ж н о р а ц и о н а л ь н о е одонта. Большинство молочных моляров
использование технологий лечения может б ы т ь сохранено в том случае, если
пульпита и п е р и о д о н т и т а м о л о ч н ы х зу­ у них остается достаточно эмали и денти­
бов, к о т о р о е п о м о ж е т : на для ф и к с а ц и и пломб и металлических

• Сохранить м о л о ч н ы е м о л я р ы с по­ коронок.

ражением пульпы и п е р и о д о н т а до Ц е л ь этой главы — помочь в понима­

тех п о р , п о к а н е н а ч н е т с я п р о р е з ы ­ н и и п о к а з а н и й к л е ч е н и ю м о л о ч н ы х зу­
вание п о с т о я н н о г о зуба. бов с заболеваниями пульпы и периодон­
• Предотвратить ф о р м и р о в а н и е вред­ та и п о э т а п н о о п и с а т ь в ы п о л н е н и е всех
ных п р и в ы ч е к , таких как навязчи- технологий такого лечения.

Рис. 4.1. М н о ж е с т в е н н ы е к а р и о з н ы е п о л о с ­
т и в м о л о ч н ы х зубах. Т а к а я к л и н и ч е с к а я
к а р т и н а н а б л ю д а е т с я у м н о г и х д е т е й , посту­
пающих на лечение.
60 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в

А. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ
Таблица 4.1
АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ - Исходный состав формокрезола
ПУЛЬПОТОМИИ по Buckley (%)
Трикрезол 35
Витальная а м п у т а ц и я п у л ь п ы - э т о Формальдегид 19
процедура удаления в о с п а л е н н о й и ин­ Глицерол 15
ф и ц и р о в а н н о й к о р о н к о в о й пульпы в ре­ Вода 31

зультате глубокого кариеса в расчете на

сохранение в витальном с о с т о я н и и кор­
невой пульпы. Таблица 4.2
На оставшуюся корневую пульпу на­ Метод приготовления формокрезола
в разведении 1:5 (мл)
кладывается лекарственное средст во
с целью устранения в о с п а л е н и я в н е й . Ф о р м о к р е з о л Buckley 30

В н а с т о я щ е е время н а и б о л е е ш и р о к о Глицерол 90

применяемым препаратом, эффектив­ Вола 30

ность которого доказана б о л ь ш и м коли­

чеством исследовательских работ, явля­
ется ф о р м о к р е з о л (табл. 4.1), предложен­
ный Бакли (Buckley) в п р о п о р ц и и 1:5.
Наш опыт показал, что не обязательно
использовать такой к о н ц е н т р и р о в а н н ы й
раствор, к о т о р ы й представлен в табли-
не 4.1, — разведение его 1:5 является доста­
точно э ф ф е к т и в н ы м . Раствор готовится по
рецепту, представленному в таблице 4.2.
В большинстве случаев этого достаточно
для проведения метода пульпотомии.

Рис. 4.2. Пломба из стеклоиономерного це­

мента, поставленная в полость без полного
удаления тканей, пораженных кариесом.

Рис. 4.3. Пример некачественных амальгам­

ных пломб, наложение которых произведено
без применения местной анестезии.
4. Эндодонтическое л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 61

Рис. 4.4. На рентгенограмме пациента, фо­

тоснимок которого представлен на рисун­
ке 4.3, показан остаточный кариес.

Рис. 4.5. (а) На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифурка­
ции 85 зуба, реставрация которого стеклоиономерным цементом оказалась неэффективной.
(b) Периодонтальный абсцесс от 74 зуба, на котором стояла пломба из стеклоиономерного
цемента, поставленная без местной анестезии и при неполном удалении тканей, поражен­
ных кариесом.

Диагноз О п ы т д о к а з а л , ч т о эта н е в е р н а я кон­

Многие клиницисты испытывают
трудности п р и р е ш е н и и в о п р о с а о т о м ,
должна ли п р о в о д и т ь с я в и т а л ь н а я ампу­
тация пульпы в м о л о ч н о м зубе п р и к а р и ­
озной п о л о с т и , о т с у т с т в и и п у л ь п и т н ы х
болей. Ш и р о к о е п р а к т и ч е с к о е п р и м е н е ­
ние с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в наво­
дит на м ы с л ь о в о з м о ж н о м их и с п о л ь з о ­
вании для п л о м б и р о в а н и я г л у б о к о й ка­
риозной п о л о с т и п о с л е т о г о , к а к и з н е е
удалены и з м е н е н н ы е т к а н и и д н о сгла­
жено с п о м о щ ь ю к р у г л о г о б о р а и н и з к о ­
скоростного н а к о н е ч н и к а б о р м а ш и н ы .
Считается, ч т о с т е к л о и о н о м е р ы облада­
ют способностью, в ы с в о б о ж д а я ф т о р ,
предотвращать к а р и о з н ы й п р о ц е с с д а ж е
в том случае, е с л и о с т а в л е н о н е к о т о р о е
количество п о р а ж е н н ы х т к а н е й .
ц е п ц и я п р и в о д и т к неудачному исходу
лечения, так как большая часть таких
пломб оказывается несостоятельной
( р и с . 4.2). То же с а м о е с п р а в е д л и в о и д л я
пломб из амальгамы, поставленных без
полного удаления тканей, пораженных
к а р и е с о м ( р и с . 4.3 и 4.4). У б о л ь ш и н с т в а
зубов, л е ч е н н ы х т а к и м о б р а з о м , п у л ь п а
погибает, развиваются п е р и о д о н т а л ь н ы е
а б с ц е с с ы ( р и с . 4 5). П р и ч и н о й э т о г о яв­
л я е т с я т о , ч т о в м о л о ч н ы х зубах воспале­
н и е п у л ь п ы р а з в и в а е т с я д о т о г о , к а к кли­
н и ч е с к и о п р е д е л я ю т с я с и м п т о м ы пуль­
пита. Фундаментальные исследования
H o b s o n (1970) п о к а з а л и , ч т о б о л е е ч е м
у 5 0 % м о л о ч н ы х м о л я р о в , у к о т о р ы х бы­
л а р а з р у ш е н а а п р о к с и м а л ь н а я поверх­
н о с т ь зуба, в о с п а л е н и е п у л ь п ы б ы л о не­
обратимым.
62
И с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е н а кафед­
ре детской стоматологии стоматологичес­
кого института Leeds, подтвердили эти
д а н н ы е (Duggal еt al., 1999). И с с л е д о в а н и е
п о к а з а л о , что в б о л ь ш и н с т в е случаев п р и
к а р и о з н ы х д е ф е к т а х п р о к с и м а л ь н о й час­
ти зуба д а ж е тогда, когда к а р и о з н ы й про­
ц е с с р а с п р о с т р а н я л с я м е н е е чем н а поло­
в и н у м а р г и н а л ь н о г о г р е б н я к о р о н к и зуба
(измеряли межбугровый размер кариоз­
ного дефекта: от щ е ч н о г о до я з ы ч н о г о
бугра), в пульпе о б н а р у ж и в а л о с ь воспале­
ние. Это говорит о том, что воспаление
пульпы в м о л о ч н ы х м о л я р а х р а з в и в а е т с я
н а р а н н и х стадиях п р о к с и м а л ь н о г о кари­
о з н о ю процесса и к тому времени, как
п р о к с и м а л ь н ы й к а р и о з н ы й д е ф е к т про­
Рис. 4.6. (a, b) Кариес на апроксимальных поверхностях молочных моляров. Коронковая
пульпа этих зубов, по всей вероятности, воспалена, поэтому показана витальная ампутация
пульпы.
Лечение и реставрация молочных зубов
я в л я е т с я к л и н и ч е с к и , в о с п а л е н и е пульпы
уже п р о г р е с с и р у е т . Э т и д а н н ы е и м е ю т
большое клиническое значение. Эндо¬
донтическое лечение молочных моляров
д о л ж н о п р о в о д и т ь с я во всех случаях, ког­
да имеется проксимальный кариозный
д е ф е к т до м а р г и н а л ь н о г о г р е б н я . Э т о так­
же п о д ч е р к и в а е т в а ж н о с т ь р а н н е й диаг­
н о с т и к и п р о к с и м а л ь н о г о к а р и е с а с ис­
пользованием прикусных рентгенограмм.
И з - з а т а к о г о р а н н е г о н а ч а л а воспале­
н и я п у л ь п ы м о л о ч н ы х м о л я р о в примене­
н и е метода с о х р а н е н и я к о р о н к о в о й пуль­
п ы п р о т и в о п о к а з а н о . О п и с а н н а я концеп­
ц и я р а н н е г о р а з в и т и я в о с п а л е н и я пульпы
в ответ на к а р и о з н ы й п р о ц е с с проиллюс­
т р и р о в а н а на р и с у н к а х 4.6—4.10.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 63

Рис. 4.7. (а) Рисунок иллюстрирует раннее развитие воспаления пульпы под кариозным де­
фектом у молочных моляров. Коронковая пульпа обычно оказывается вовлеченной в воспа­
лительный процесс еще до обнажения пульпы. (b) Гистологическая картина декальцифици­
рованного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематокси-
лин-эозионом, демонстрирует ранние воспалительные изменения в слое одонтобластов. Эти
изменения наблюдались в ответ на проксимальный кариозный процесс, охватывавший ме­
нее половины расстояния от щечного до язычного бугра.

Рис. 4.8. На внутриротовой рентгенограмме

показаны глубокие кариозные полости на
апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов.
Даже несмотря на то, что рентгенологически
не отмечается обнажения пульпы, коронко¬
вая пульпа, вероятно, воспалена и требуется
проведение витальной ампутации пульпы
этих зубов.

Рис. 4.9. (а) Ко времени, когда кариозный процесс вскрывает пульпу, воспаление уже оказы­
вается необратимым. Лечебное покрытие пульпы гидроксидом кальция противопоказано,
поскольку оно только сохранит воспаление. Во всех случаях показана пульпотомия с целью
удаления пораженной коронковой пульпы и сохранения жизнеспособной корневой пульпы.
(b) Гистологическая картина декальцифицированного среза кариозного дефекта первого мо­
лочного моляра, окрашенного гематоксилин-эозионом, демонстрирующая воспалительные
изменения всей пульпы в ответ на обширный проксимальный кариозный процесс.
64 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 4.10. П р и м е р к л и н и ч е с к о г о с л у ч а я , т а к ж е и л л ю с т р и р у ю щ е г о д а н н у ю к о н ц е п ц и ю .
(а) П р и к л и н и ч е с к о м о б с л е д о в а н и и м а р г и н а л ь н ы й г р е б е н ь в о б л а с т и 8 4 з у б а , к л и н и ч е с к и х
п р и з н а к о в к а р и е с а п р а к т и ч е с к и нет. ( b ) Н а п р и к у с н о й р е н т г е н о г р а м м е в ы я в л е н к а р и е с дис­
т а л ь н о й п о в е р х н о с т и 8 4 з у б а , н е р а с п р о с т р а н я ю щ и й с я н а пульпу, (с, d ) О д н а к о ф а к т и ч е с к и
н а м о м е н т о б с л е д о в а н и я п у л ь п а 8 4 зуба у ж е б ы л а в о с п а л е н а и т р е б о в а л а с ь п у л ь п о т о м и я
с последующим изготовлением стальной коронки.

Рис. 4.11. Щ е ч н ы й а б с ц е с с , с в я з а н н ы й
с б о л ь ш о й м е д и о - о к к л ю з и о н н о й амальгам­
ной реставрацией на молочном моляре.
П р и р е с т а в р а ц и и зуба к л и н и ч е с к и х п р и з н а ­
ков вскрытия пульпы не было.
4. Эндодонтическое л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 65

Таким о б р а з о м , р е с т а в р а ц и я б о л ь ш и х • По рентгенограмме корни молочно­

кариозных п о л о с т е й м о л о ч н ы х м о л я р о в
без учета с о с т о я н и я п у л ь п ы з а в е д о м о не
будет иметь успеха ( р и с . 4.11). Э т о т а к ж е
объясняет, п о ч е м у м н о г и е врачи счита­
ют, что р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х м о л я р о в
без пульпотомии т о л ь к о п р и в о д и т к ф о р ­
мированию а б с ц е с с о в в о б л а с т и э т и х зу­
бов.
Показания к витальной
ампутации пульпы
• Глубокая к а р и о з н а я п о л о с т ь со зна­
ч и т е л ь н ы м р а з р у ш е н и е м ( б о л е е од­
ной трети) а п р о к с и м а л ь н о й поверх­
ности к о р о н к и зуба.
• Отсутствие в о с п а л е н и я в к о р н е в о й
пульпе. Э т о у с т а н а в л и в а е т с я по сле­
дующим п р и з н а к а м .
(a) А н а м н е з — о т с у т с т в и е с п о н т а н ­
ной и л и п о с т о я н н о й б о л и . Б о л ь
означала б ы н е о б р а т и м ы й пуль­
пит, р а с п р о с т р а н я ю щ и й с я на
к о р н е в у ю пульпу.
(b) К р о в о т е ч е н и е после удаления
к о р о н к о в о й п у л ь н ы б ы с т р о оста­
н а в л и в а е т с я . О б и л ь н о е и дли­
т е л ь н о е к р о в о т е ч е н и е свидетель­
ствует о в о с п а л е н и и к о р н е в о й
пульпы.
г о зуба р е з о р б и р о в а л и с ь н е б о л е е
чем на одну треть.
• О т с у т с т в и е с в и щ е в о г о хода.
• Н е т д е с т р у к ц и и к о с т н о й т к а н и в об­
л а с т и р а з д е л е н и я к о р н е й . Деструк­
ция костной ткани в этой области
свидетельствовала бы о необходи­
мости эндодонтического лечения
п у л ь п э к т о м и и (см. раздел В д а н н о й
главы).
• Н е т п р и з н а к о в в н у т р е н н е й резорб­
ц и и в пульповой камере и в корне­
вом канале.
• Случаи, когда удаление м о л о ч н о г о
зуба п р о т и в о п о к а з а н о вследствие
некоторых заболеваний, таких как
з а б о л е в а н и я к р о в и ( н а п р и м е р , ге­
мофилия).
Противопоказания к витальной
ампутации пульпы
• Зуб, не п о д л е ж а щ и й р е с т а в р а ц и и .
• Д е с т р у к ц и я к о с т н о й т к а н и в облас­
ти б и - или т р и ф у р к а ц и и к о р н е й .
• Выраженная резорбция корней.
• П о с т о я н н ы й зуб, б л и з к и й к проре­
зыванию.

Инструментарий для витальной

ампутации
Рис. 4.12. Для витальной ампутации необхо­
димы следующие инструменты: анестетики
для аппликационной и местной анестезии,
боры для высокоскоростного наконечника
N 330FG и для низкоскоростного наконеч­
ника N 8RA. пластиковая емкость для заме­
шивания, шприц, окись пинка с эвгенолом
(Kalzinol), набор тонких руббердамов, сто­
матологическое зеркало, пульпэкстрактор
и пинцеты, ватные шарики (малые), экска­
ваторы разных размеров, металлический
шпатель, стекло для замешивания пломби­
ровочного материала, формокрезол в про­
порции 1:5.
66 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Медицинские противопоказания

* Заболевания сердца: в и т а л ь н а я ампу­ • Дети с ослабленным иммунитетом

тация пульпы не должна выполняться
у ребенка с п о р о к о м сердца, с ревматиз­
мом и другими заболеваниями сердца.
Такие дети относятся к группе высокого
риска развития бактериального эндокар­
дита от любых и н в а з и о н н ы х процедур.
и л и с т р а д а ю щ и е з л о к а ч е с т в е н н ы м и забо­
л е в а н и я м и ( н а п р и м е р , л е й к е м и е й ) , у кото­
рых, н е в з и р а я на п р о в о д и м о е л е ч е н и е , со­
х р а н я е т с я н е й т р о п е н и я . У этих детей после
н е у д а ч н о й в и т а л ь н о й а м п у т а ц и и пульпы
может возникнуть серьезное осложнение.

Этапы витальной ампутации

(шаг за шагом)

Перед началом лечения должен быть

тщательно собран полный анамнез
и проведено клинико-рентгенологичес¬
кое обследование.

Этап 1: Аппликационная
анестезия соответствующим
анестетиком
Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболи­
вание. Имеется в виду мандибулярная анес­
тезия для нижних зубов и инфильтрацион­
ная - для верхних (см. главу 2). Для нижних
молочных моляров, кроме мандибулярной
анестезии (a), всегда должна проводиться
инфильтрационная анестезия слизистой
оболочки щеки (b) для выключения щечного
нерва при наложении зажима при установке
руббердама.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 67

Этап 2: Изоляция зуба с помощью

руббердама
Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью
руббердама. Это необходимо для предотвра­
щения инфицирования пульпы, попадания
формокрезола на мягкие ткани и для созда­
ния больному комфортных условий.

Этап 3: Удаление патологически и з ­

мененных кариозным процессом т к а ­
ней и определение места обнажения
пульпы

Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-

вую камеру, важно отпрепарировать кариоз­
ную полость — в противном случае кровоте­
чение из пульпы затруднит обзор стенок ка­
риозной полости. Также необходимо опреде­
лить место обнажения пульпы (показано
стрелкой), чтобы проще получить доступ
к пульпе.

Этап 4: Удаление свода пульповой камеры

Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается
весь свод. Если явного вскрытия камеры нет. полость углубляют. После этого бор не продви­
гается в глубину, а двигается так, чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно
будет кровотечение из пульны (b).
68 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 5: У д а л е н и е коронковой п у л ь п ы б о л ь ш и м экскаватором

и л и б о л ь ш и м к р у г л ы м бором
Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой
экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое
избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампута­
ции (b). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровоте­
чение (с. d).
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов 69

Этап 6: Наложение формокрезола на

ватном тампоне на четыре минуты
Рис. 4.18. М а л е н ь к и й в а т н ы й т а м п о н погру­
ж а ю т в ф о р м о к р е з о л и о т ж и м а ю т в марле­
в у ю с а л ф е т к у , ч т о б ы у д а л и т ь и з б ы т о к рас­
т в о р а (а) п е р е д т е м , к а к п о м е с т и т ь е г о
в п у л ь п о в у ю к а м е р у на 4 м и н (b).

Этап 7: Удаление тампона с формок-

резолом и проверка остановки крово­
течения
Рис. 4.19. Е с л и п о с л е н а л о ж е н и я ф о р м о к р е ­
зола продолжается кровотечение из корне­
вых каналов, это означает, что воспалена
к о р н е в а я п у л ь п а . В э т о м с л у ч а е п у л ь п а дол­
ж н а б ы т ь у д а л е н а п о л н о с т ь ю , т.е. в ы п о л н е н а
пульпэктомия (см. раздел В д а н н о й главы).

Этап 8: Заполнение пульпарной к а м е ­

ры цементом
Рис. 4 . 2 0 . П о с л е о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я
п у л ь п о в у ю к а м е р у з а п о л н я ю т о д н и м и з име­
ю щ и х с я в и д о в о к и с и п и н к а с э в г е н о л о м , та­
к и м как Kalzinol.
 70
Динамическое наблюдение
Состояние зубов после витальной ам­
путации п у л ь п ы д о л ж н о к о н т р о л и р о ­
ваться с и с п о л ь з о в а н и е м к л и н и ч е с к о г о
и рентгенологического обследования во
время к о н т р о л ь н ы х п о с е щ е н и й , жела­
тельно каждые 6 месяцев. Д о л ж н ы быть
сделаны внутриротовые рентгенограммы
или четкие с н и м к и в прикус, позволяю­
щие рассмотреть состояние костной тка­
ни в области разделения к о р н е й .
Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов
Этап 9: Восстановление зуба с п о м о ­
щью стандартной металлической к о ­
ронки
Рис. 4.21. Реставрация любою зуба после ле­
чения пульпита всегда должна заканчивать­
ся постановкой на него металлической ко­
ронки (см. главу 5). Это делается для укреп­
ления и защиты зуба, ослабленного удалени­
ем большого количества твердых тканей при
лечении пульпита.
Этап 10: Послеоперационная
рентгенограмма
Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-
товой рентгенограмме видно, как заполнена
окисью цинка с эвгенолом пульповая камера
75 зуба, полностью ли закрыты устья корне­
вых каналов: дооперационная рентгенограм­
ма (а), сразу после операции (b).
Разрежение костной т к а н и в области
р а з д е л е н и я к о р н е й свидетельствует о
т о м , что л е ч е н и е п р о в е д е н о неудачно.
В этом случае п р и н и м а е т с я р е ш е н и е ли­
бо удалить зуб, л и б о произвести пульп¬
эктомию, а в случае отсутствия деструк­
т и в н ы х и з м е н е н и й в п е р и о д о н т е , спо­
к о й н о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы рекомен­
дуется понаблюдать за состоянием зубов
во время контрольных осмотров.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 71

Рис. 4.23. П о с л е в и т а л ь н о й а м п у т а ц и и в 75
зубе б ы л а с д е л а н а с е р и я к о н т р о л ь н ы х рент­
г е н о г р а м м : (а) д о л е ч е н и я , ( b ) с р а з у п о с л е
л е ч е н и я , (с) ч е р е з 3 м е с , (d) ч е р е з 12 м е с .
С о с т о р о н ы к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и бифур­
к а ц и и н е о т м е ч а е т с я и з м е н е н и й , ч т о являет­
ся признаком успешного лечения.
 72
Механизм действия
формокрезола
В 1950-х годах б ы л а п р о д е л а н а боль­
ш а я и с с л е д о в а т е л ь с к а я р а б о т а п о изуче­
н и ю в о з д е й с т в и я ф о р м о к р е з о л а н а пуль­
пу. С э т о й ц е л ь ю п р о в о д и л и с ь гистологи­
ческие, б и о х и м и ч е с к и е и гистохимичес­
кие исследования. Было установлено,
ч т о ф о р м о к р е з о л д е й с т в у е т ч е р е з альде­
гидную группу формальдегида, образуя
связи с боковыми группами аминокис­
лот - как белков бактерий, так и белков
пульповой ткани. Поэтому он является
и бактерицидным, и мумифицирующим
веществом. Он убивает бактерии и т к а н ь
п у л ь п ы и п р е в р а щ а е т их в и н е р т н ы е со­
единения.
Было в ы я в л е н о , что ф о р м о к р е з о л
инактивирует окислительные ферменты
ткани пульпы в месте н е п о с р е д с т в е н н о г о
контакта. Он может оказывать влияние
на действие гиалуронидазы. Поэтому
с п о с о б н о с т ь с в я з ы в а т ь б е л к и и ингиби¬
ровать ферменты обеспечивает мумифи­
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов
Р и с . 4.24. Д и а г р а м м а п о к а ­
зывает э ф ф е к т и в н о с т ь ви­
тальной ампутации с при­
м е н е н и е м ф о р м о к р е з о л а по
д а н н ы мклиника-рентгенологическогообсле
за 3—5 л е т .
ц и р о в а н и е т к а н и и делает ее инертной
и резистентной к разрушению.
Альтернативы формокрезолу
Не так д а в н о высказывалось опасение
относительно возможной токсичности
ф о р м о к р е з о л а к а к п р и непосредствен­
н о м в о з д е й с т в и и на т к а н ь , т а к и на весь
о р г а н и з м . И м е л о с ь с о о б щ е н и е , показы­
в а ю щ е е в л и я н и е ф о р м о к р е з о л а , приме­
н е н н о г о для л е ч е н и я м о л о ч н ы х зубов, на
ф о р м и р о в а н и е э м а л и п о с т о я н н ы х зубов,
с м е н и в ш и х л е ч е н н ы е м о л о ч н ы е . Эти
д а н н ы е н е б ы л и п о д т в е р ж д е н ы другими
исследованиями.
Е с т ь д а н н ы е э к с п е р и м е н т а о появле­
н и и н е к о т о р ы х с и м п т о м о в интоксика­
ц и и п о с л е 16 в и т а л ь н ы х а м п у т а ц и й пуль­
пы у о д н о й и т о й же с о б а к и . О д н а к о дан­
н ы е , п о д т в е р ж д а ю щ и е т о к с и ч е с к о е дей­
с т в и е ф о р м о к р е з о л а на л ю д е й , в литера­
туре отсутствуют. П о э т о м у , о с н о в ы в а я с ь
н а о п ы т е ш и р о к о г о п р а к т и ч е с к о г о при-
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в
менения ф о р м о к р е з о л а п р и в и т а л ь н о й
ампутации п у л ь п ы в о всем м и р е н а ч и н а я
с 1930-х годов и на м а л о м к о л и ч е с т в е со­
общении о его п о б о ч н ы х э ф ф е к т а х , мы
не видим п р и ч и н ы д л я с о м н е н и й в е г о
безопасности.
Были с д е л а н ы п о п ы т к и н а й т и альтер­
нативу ф о р м о к р е з о л у , но с н е з н а ч и т е л ь ­
ным успехом. С э т о й ц е л ь ю б ы л и изуче­
ны с л е д у ю щ и е п р е п а р а т ы .
Сульфат железа
Этот м а т е р и а л в п о с л е д н е е в р е м я вы­
звал б о л ь ш о й и н т е р е с к а к а л ь т е р н а т и в а
Рис. 4.26. Клиническое применение сульфата железа. Кровотечение из пульповой камеры
после ампутации коронковой пульпы (а), которое было остановлено (b) после аппликации
сульфата железа.
73
формокрезолу. Сульфат железа ш и р о к о
использовался для остановки десневого
кровотечения перед снятием слепков
и в э н д о д о н т и и . Э т о п р е к р а с н о е гемо¬
статическое средство, при контакте
с кровью образующее комплекс ионы
железа—белок, который закупоривает
с о с у д ы , за с ч е т ч е г о и о с т а н а в л и в а е т с я
кровотечение. Отдаленные результаты
л е ч е н и я методом п у л ь п о т о м и и показа­
л и , что в к о н ц е н т р а ц и и 15,5% сульфат
железа может быть так же э ф ф е к т и в е н ,
к а к и ф о р м о к р е з о л . П р е п а р а т выпуска­
ется под н а з в а н и е м Astringident (рис.
4.25). П о м н е н и ю а в т о р о в , с у л ь ф а т желе­
за в п о с л е д у ю щ и е н е с к о л ь к о лет с т а н е т
Рис. 4.25. Сульфат железа выпускается фир­
мой Ultradent (США) под названием
Astringident. Обычно его наносят с помощью
аппликатора.
 74
основной альтернативой формокрезолу.
О д н а к о следует п о м н и т ь , что сульфат
железа также имеет « ф и к с и р у ю щ и й » эф­
фект. П о э т о м у н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь
тщательную диагностику состояния
п у л ь п ы в у ч а с т к е , куда будет н а н о с и т ь с я
п р е п а р а т . Н а р и с у н к е 4.26 п р о д е м о н с т ­
рирован гемостаз, полученный с помо­
щ ь ю сульфата железа после ампутации
к о р о н к о в о й п у л ь п ы зуба 55.
Глутаральдегид
Введенный в практику Gravenmade
(1975) к а к в о з м о ж н а я а л ь т е р н а т и в а ф о р ¬
мокрезолу. глутаральдегид был ш и р о к о
о п р о б о в а н in vivo. Т е о р е т и ч е с к и он обла­
дает б о л е е с и л ь н ы м м у м и ф и ц и р у ю щ и м
д е й с т в и е м н а б е л к о в ы е т к а н и , обуслов­
л е н н ы м д в у м я ф у н к ц и о н а л ь н ы м и альде­
гидными группами. Однако большинст­
во и с с л е д о в а т е л е й , в к л ю ч а я и н а с , вы­
я в и л и , что показатель его э ф ф е к т и в н о с ­
ти не превосходит показатель формокре¬
зола и, н е с м о т р я на с о о б щ е н и я о е г о пре­
и м у щ е с т в е п е р е д ф о р м о к р е з о л о м , о н ни­
когда н е н а х о д и л ш и р о к о г о п р а к т и ч е с ­
к о г о п р и м е н е н и я п р и в и т а л ь н о й ампута­
ции пульпы молочных зубов. Н е д а в н о
были отмечены такие свойства глута¬
ральдегида, как способность вызывать
аллергические реакции и раздражение
глаз, и , п о в с е й в е р о я т н о с т и , о н н е соста­
вит к о н к у р е н ц и ю ф о р м о к р е з о л у в качес­
т в е п р е п а р а т а , и с п о л ь з у е м о г о п р и ви­
тальной ампутации пульпы молочных
моляров.
Гидроокись кальция
Гидроокись к а л ь ц и я , ш и р о к о использу­
е м а я д л я п о с т о я н н ы х зубов, б ы л а о ц е н е н а
в качестве в о з м о ж н о й а л ь т е р н а т и в ы фор­
м о к р е з о л у п р и л е ч е н и и п у л ь п и т о в молоч­
ных зубов. П о д а н н ы м л и т е р а т у р ы , пока­
затели э ф ф е к т и в н о с т и этого препарата
при витальной ампутации пульпы б ы л и
з н а ч и т е л ь н о н и ж е ( о к о л о 6 0 % ) , чем пока­
Лечение и реставрация молочных зубов
затели ф о р м о к р е з о л а (до 9 8 % ) . Н а и б о л е е
частым о с л о ж н е н и е м п р и и с п о л ь з о в а н и и
г и д р о о к и с и к а л ь ц и я б ы л о продолжающе­
е с я р а з р у ш е н и е т к а н и п у л ь п ы н и ж е места
а м п у т а ц и и . П о э т о м у в н а с т о я щ е е время
и с п о л ь з о в а н и е г и д р о о к и с и к а л ь ц и я в ле­
ч е н и и п у л ь п ы м о л о ч н ы х зубов методом
пульпотомии противопоказано.
Другие экспериментальные методы
И м е ю т с я с о о б щ е н и я об использова­
н и и э л е к т р о к о а г у л я т о р а , у г л е к и с л ы х ла­
зеров, сульфата железа и обогащенного
р а с т в о р а к о л л а г е н а . О д н а к о э т и методы
находятся л и ш ь на экспериментальной
с т а д и и и з у ч е н и я и не могут б ы т ь реко­
м е н д о в а н ы к п р и м е н е н и ю в клиничес­
кой практике.
В настоящее время препаратом выбора
для пульпотомии молочных зубов остается
формокрезол в разведении 1:5 от обычной
формулы Buckley. Однако, в свете данных
последних исследований, врачи, обеспоко­
енные возможной токсичностью этого пре­
парата, могут использовать сульфат железа
в качестве подходящей альтернативы фор­
мокрезолу.
В. МЕТОД П У Л Ь П Э К Т О М И И
К а к уже б ы л о о т м е ч е н о в р а з д е л е А,
в пульпе м о л о ч н ы х зубов необратимые
и з м е н е н и я могут начаться о ч е н ь рано.
Е с л и в м о л о ч н о м зубе в в о с п а л и т е л ь н ы й
процесс вовлекается только коронковая
п у л ь п а , п о к а з а н а е е в и т а л ь н а я ампута­
ция, обычно имеющая благоприятный
прогноз. О д н а к о часто обнаруживается,
что в о с п а л е н и е р а с п р о с т р а н я е т с я на кор­
невую т к а н ь , что становится очевидным
по неконтролируемому кровотечению
даже после наложения формокрезола.
Еще хуже, е с л и п у л ь п а п о г и б а е т и де­
с т р у к т и в н ы й п р о ц е с с п е р е х о д и т в перио¬
д о н т . Если э т о с л у ч а е т с я , м н о г и е практи­
к у ю щ и е в р а ч и у д а л я ю т зуб и л и удаляют
р а с п а д п у л ь п ы из к о р о н к о в о й ч а с т и , а на
содержимое в корневом канале наклады-
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 75

вают ф о р м о к р е з о л . Э ф ф е к т и в н о с т ь по­ н е н и я м о л о ч н ы х зубов д а ж е в с л у ч а е раз­

следней п р о ц е д у р ы н а с т о л ь к о н и з к а , вития периодонтитов.
что, п о н а ш е м у м н е н и ю , о н а у с т а р е л а Ц е л ь д а н н о г о р а з д е л а — п о м о ч ь в по­
и не д о л ж н а п р и м е н я т ь с я . нимании целесообразности показаний
Пульпэктомия, возможно, является и противопоказаний применения этого
одним и з н а и б о л е е н е п р а в и л ь н о п о н и м а ­ м е т о д а и п о э т а п н о е , ш а г за ш а г о м , опи­
емых м е т о д о в в д е т с к о й с т о м а т о л о г и и . с а н и е е г о п р о в е д е н и я в к л и н и к е на мо­
Многие у ч е б н и к и о п и с ы в а л и м о р ф о л о ­ л о ч н ы х зубах.
гию п у л ь п ы м о л о ч н ы х м о л я р о в к а к
сложную, с о м н о г и м и т о н к и м и добавоч­
ными к о р н е в ы м и к а н а л а м и , ч т о п р и в е л о Целесообразность пульпэктомии
к уверенности в т о м , ч т о эндодонтичес¬
кие м а н и п у л я ц и и в н и х т р у д н ы д л я вы­ С м ы с л о м э т о й м е т о д и к и я в л я е т с я по­
полнения. Э т а т о ч к а з р е н и я д а л е к а о т ис­ лучение доступа к корневым каналам,
тины. Правда, н е к о т о р ы е м о л о ч н ы е зубы у д а л е н и е м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о г о ко­
имеют с л о ж н у ю м о р ф о л о г и ю к о р н е й , личества детрита, очистка, д е з и н ф е к ц и я
но это не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а з а н и е м и з а п о л н е н и е к о р н е в ы х к а н а л о в подхо­
к эндодонтическим вмешательствам.
д я щ и м м а т е р и а л о м д л я п о д д е р ж а н и я мо­
Эндодонтические м е т о д ы и с п о л ь з у ю т с я
л о ч н о г о зуба в н е и н ф и ц и р о в а н н о м со­
в течение б о л е е 20 л е т в С Ш А д л я сохра­
стоянии.

Показания к пульпэктомии

Н е о б р а т и м о е воспаление, р а с п р о с т ­
раняющееся на к о р н е в у ю п у л ь п у

Рис. 4.27. Если после удаления коронковой

пульпы обильное и продолжительное крово­
течение даже после 4-минутной аппликации
формокрезола сохраняется, это свидетельст­
вует о необратимом воспалении корневой
пульпы и является показанием к пульпэкто­
мии, к удалению корневой пульпы.

Молочные зубы с некротизированной

пульпой
Рис. 4.28. Встречаются больные, у которых
бессимптомно в молочных зубах погибает
пульпа и при вскрытии пульповой камеры
обнаруживается уменьшенная в объеме нек¬
ротизированиая пульпа.
76 Лечение и реставрация молочных зубов

Молочные зубы с явлениями патоло­

гии костной ткани в области разделе­
ния корней
Рис. 4.29. Деструкция периодонта в молоч­
ных зубах обычно проявляется в области би-
трифуркации в отличие от периапикальной
патологии, наблюдаемой в постоянных мо­
лярах. Это происходит потому, что имеется
множество канальцев, обеспечивающих со­
общение пульповой камеры с костью в об­
ласти разделения корней (b). На рисунке по­
казана такая точка на удаленном молочном
моляре. Обратите внимание на наличие гра­
нуляционной ткани проросшей в область
бифуркации.

Наличие абсцесса
Рис. 4.30. Наличие свища с гнойным отделя­
емым (а) или острого периодонтального абс­
цесса, осложненного или нет воспалитель­
ным инфильтратом околочелюстных мягких
тканей (b), также является показанием
к пульпэктомии (к эндодонтическому лече­
нию).
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 77

Противопоказания

Медицинские противопоказания для т а л ь н о й а м п у т а ц и и (см. раздел А), н о ,

пульпэктомии те же с а м ы е , что и д л я в и - кроме того, имеются и другие.

Коронка зуба, не подлежащая

реставрации

Рис. 4.31. Глубокая кариозная полость

в 65 зубе. После обязательного удаления
всех тканей зуба, пораженных кариесом,
оставшихся твердых тканей зуба будет недо­
статочно для проведения реставрации с ис­
пользованием металлической коронки, ко­
торая потребовалась бы после завершения
эндодонтического лечения.

Патологическая резорбция корня

Рис. 4.32. Внутриротовая рентгенограмма,
на которой видна патологическая резорбция
корня за счет хронического процесса в об­
ласти 74 зуба с вовлечением в патологиче­
ский процесс ф о л л и к у л а и зачатка постоян­
ного премоляра, в этом случае показано уда­
ление зуба.
78
Материал для пломбирования
корневого канала при пульпэкто­
мии в молочных зубах
Любой материал, используемый для
п л о м б и р о в а н и я к о р н е в о г о к а н а л а молоч­
ных зубов, д о л ж е н обладать свойством
р а с с а с ы в а н и я с той же с к о р о с т ь ю , что
и п р и р е з о р б ц и и к о р н е й перед в ы п а д е н и ­
е м зуба. Н а и б о л е е ш и р о к о и з в е с т н ы м
и э ф ф е к т и в н ы м м а т е р и а л о м для п л о м б и ­
рования корневого канала, используемым
при п у л ь п э к т о м и я х в м о л о ч н ы х зубах, яв­
ляется чистая окись цинка, смешанная
с эвгенолом. Если некоторое количество
п а с т ы в ы в е д е н о з а верхушку, о н а будет
полностью резорбирована периапикаль¬
н ы м и т к а н я м и ( р и с . 4.33). Н е д а в н и е ис­
с л е д о в а н и я п о д т в е р ж д а ю т эту т о ч к у зре-
Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов
ния. Некоторые марки цинкэвгеноловой
п а с т ы ( н а п р и м е р , Kalzinol) могут содер­
ж а т ь и д р у г и е и н г р е д и е н т ы , к о т о р ы е не
я в л я ю т с я р а с с а с ы в а ю щ и м и с я . В этом
с л у ч а е ч а с т и ц ы п л о м б и р о в о ч н о й пасты
могут остаться внутри к о с т и альвеолярно­
го о т р о с т к а ч е л ю с т и и п о в л и я т ь на проре­
з ы в а н и е п о с т о я н н о г о зуба.
В литературе встречаются сообщения
о б и с п о л ь з о в а н и и д р у г и х пломбировоч­
н ы х м а т е р и а л о в , т а к и х к а к п а с т а Маисто
(Maisto) и и о д о ф о р м н а я паста. Однако
ц и н к э в г е н о л о в а я п а с т а все е щ е считает­
с я л у ч ш и м п л о м б и р о в о ч н ы м материалом
для молочных зубов.
Рис. 4.33. (а) Цинкэвгеноловая паста выве­
дена за верхушку 85 зуба. (b) Через 3 мес. от­
мечается полное рассасывание материала из
периапикальных тканей.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 79

Виды пульпэктомии мов острого воспаления (такого, как

воспалительный инфильтрат).
Пульпэктомия может быть проведена • Наличие свища в области слизистой
как за одно, так и за два п о с е щ е н и я в за­ оболочки альвеолярного отростка со
висимости от к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . По­ стороны преддверия рта без актив­
этому здесь будут о п и с а н ы два метода: ного отделяемого и л и острых симп­
• пульпэктомия в одно п о с е щ е н и е ; томов воспаления (см. р и с . 4 . 3 0 а ) .
• пульпэктомия в два п о с е щ е н и я .

Пульпэктомия в одно посещение:

Пульпэктомия в одно посещение поэтапное описание метода

Показания к пульпэктомии в одно М е т о д и к а предусматривает проведе­

посещение:
• Наличие ж и з н е с п о с о б н о й воспален­
ной корневой пульпы (см. рис. 4.27).
• М о л о ч н ы й зуб с некротизирован¬
ной пульпой (см. рис. 4.28) без ка­
ких-либо С О П У Т С Т В У Ю Щ И Х с и м п т о -
н и е п у л ь п э к т о м и и и полную реставра­
ц и ю зуба, к о т о р ы е о с у щ е с т в л я ю т с я за
о д и н раз. П р и э т о м к о р н е в ы е к а н а л ы
прочищают и пломбируют цинкэвгено¬
ловой п а с т о й , а затем з а к р ы в а ю т зуб
стандартной металлической к о р о н к о й .

Этап 1: Местная анестезия и изоляция

зуба с помощью руббердама
Рис. 4.34. (а) 85 зуб. и з о л и р о в а н н ы й с п о м о ­
щью руббердама. В а н а м н е з е с а м о п р о и з в о л ь ­
ные боли, н а ч а в ш и е с я в с к о р е п о с л е рестав­
рации зуба с е р е б р я н о й п л о м б о й п о K e t a c . Н а
рентгенограмме о п р е д е л я е т с я р а з р е ж е н и е
костной т к а н и в о б л а с т и б и ф у р к а ц и и , ч т о
является п о к а з а н и е м к п у л ь п э к т о м и и (b).
Всегда д о н а ч а л а л е ч е н и я д о л ж н о п р о в о д и т ь ­
ся р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . О б ы ч ­
но делают в н у т р и р о т о в у ю р е н т г е н о г р а м м у .
80 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 2: У д а л е н и е старой реставрации

и вскрытие пульповой камеры

Рис. 4.35. После удаления старой несостоя­

тельной пломбы видна точка обнажения
пульпы.

Э т а п 3: У д а л е н и е с в о д а п у л ь п а р н о й
к а м е р ы , как п р и в и т а л ь н о й а м п у т а ­
ции, и определение устьев корневых
каналов

Рис. 4.36. Обычно корни молочных моляров

имеют три или четыре корневых канала
у нижних моляров и три - у верхних.
(a) Входы в медиально-щечный. медиально-
язычный и дистальный каналы 85 зуба.
(b) У этого нижнего молочного моляра име­
ются четыре корневых канала, т.е. два лис­
тальных канала. В большинстве случаев кор­
невые каналы обнаруживают без особых за­
труднений.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 81

Этап 4: Диагностическая
рентгенограмма с пульп-
экстракторами в корневых
каналах

Р и с . 4.37. К о н т р о л ь н а я р е н т г е ­
нограмма может быть сделана
т о л ь к о о ч е н ь к о н т а к т н о м у ре­
бенку. П о о п ы т у а в т о р о в , о н а
о б ы ч н о не требуется, а прибли­
зительная длина корней может
быть о п р е д е л е н а п о р е н т г е н о ­
грамме, сделанной до лечения.
(а) П у л ь п э к с т р а к т о р ы в меди­
альном и дистальном каналах
74 зуба. (b) П у л ь п э к с т р а к т о р ы ,
в в е д е н н ы е в м е д и а л ь н ы й , дис-
тальный и небный каналы
65 зуба.

Этап 5: Удаление содержимого кор­

невых каналов, очистка, дезинфекция

Р и с . 4.38. К о р н е в ы е и н с т р у м е н т ы Х е д с т р е м а
в в е д е н ы в к о р н е в ы е к а н а л ы , на 1—2 мм не
д о х о д я д о в е р х у ш к и (а). В о и з б е ж а н и е по­
в р е ж д е н и я р а з в и в а ю щ е г о с я з а ч а т к а посто­
я н н о г о зуба с л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж ­
ность. Корневые каналы обрабатываются
п и л о ч к о й Х е н д с т р е м а н е б о л е е 3 0 н о м е р а (с)
с осторожностью, так как к о р н и молочных
з у б о в х р у п к и е и о б ы ч н о и с к р и в л е н ы . Рас­
ширение корневых каналов с помощью
д р и л ь б о р а н е р е к о м е н д у е т с я п о т о й ж е при­
ч и н е . К р о в о т е ч е н и е (b) следует о с т а н о в и т ь
в п р е д е л а х к о р н е в о г о к а н а л а , не в ы х о д я за
верхушку. ( Ц и т . п о : D e n t a l U p d a t e ; с разре­
ш е н и я G e o r g e W a r m a n U K Ltd.)
82 Л е ч е н и е и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 6: Просушка корневых каналов

ватными турундами. Наложение там­
пона с формокрезолом в пульпарную
камеру на 4 мин

Рис. 4.39. Т а м п о н с ф о р м о к р е з о л о м п о м е ­
щ е н в пульпарную камеру после просушива-
ния к о р н е в ы х к а н а л о в в а т н ы м и т у р у н д а м и .
Формокрезол используется для мумифика­
ции о с т а в ш и х с я т к а н е й , к о т о р ы е могут быть
в к о р н е в ы х к а н а л а х на р а с с т о я н и и 1—2 мм
от в е р х у ш к и и в л ю б ы х и м е ю щ и х с я д о п о л ­
нительных каналах.

Этап 7: Выбор каналонаполнителя,

соответствующего размеру корневого
канала
Рис. 4.40. К а н а л о н а п о л н и т е л ь д л я п л о м б и ­
ровки корневого каната должен быть на
о д и н р а з м е р м е н ь ш е , ч е м п о с л е д н и й стерж­
н е в о й и н с т р у м е н т , и с п о л ь з о в а н н ы й д л я об­
р а б о т к и к о р н е в ы х к а н а л о в . Э т о д е л а е т с я для
того, чтобы предотвратить его у щ е м л е н и е
и перелом в корневом канале. С помощью
о с т р ы х н о ж н и ц к а н а л о н а п о л н и т е л ь обреза­
ется на п о л о в и н у его д л и н ы , что упрощает
п р о в е д е н и е м а н и п у л я ц и й в о рту р е б е н к а ,
а т а к ж е п р е д о т в р а щ а е т в ы в е д е н и е пломби­
р о в о ч н о г о материала за верхушку.

Этап 8: Подготовка цинкэвгеноловой

пасты и введение ее в корневые к а ­
налы с помощью каналонаполнителя

Рис. 4.41. Ч и с т а я о к и с ь ц и н к а и э в г е н о л
с м е ш и в а ю т с я д о с о с т о я н и я п а с т ы . С помо­
щ ь ю с п и р а л и к а н а л о н а п о л н и т е л я (а) паста
в к р у ч и в а е т с я в к о р н е в ы е к а н а л ы . (b) Е с л и
к л и н и ц и с т н е з н а к о м с о с п и р а л ь н ы м и кана-
л о н а п о л н и т е л я м и , рекомендуется перено­
с и т ь ц и н к э в г е н о л о в у ю п а с т у в к о р н е в ы е ка­
н а л ы с п о м о щ ь ю к о р н е в о й и г л ы или тонкой
г у т т а п е р ч е в о й п а л о ч к и н е с к о л ь к о р а з , чтобы
г а р а н т и р о в а т ь а д е к в а т н о е з а п о л н е н и е кана­
лов.
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 83

Этап 9: Заполнение пульпарной к а м е ­

ры цементом
Р и с . 4 . 4 2 . П у л ь п а р н а я к а м е р а з а п о л н е н а це­
ментом одной из запатентованных марок на
основе окиси цинка с эвгенолом, таких как
Kalzinol.

Этап 10: Реставрация зуба стандарт­

ной металлической коронкой
Р и с . 4 . 4 3 . Л е ч е н и е 85 зуба п р о в е д е н о с ис­
пользованием технологии пульпэктомии,
реставрация - стандартной металлической
коронкой.

Этап 11: Рентгенограмма после лечения для контроля пломбирова­

ния корневых каналов
Рис. 4.44. Р е н т г е н о г р а м м ы до (а) и п о с л е (b) л е ч е н и я 85 зуба. О б р а т и т е в н и ­
мание, что к о р н е в ы е к а н а л ы з а п л о м б и р о в а н ы в п р е д е л а х в е р х у ш к и . Э т о же­
лательный, но не всегда д о с т и г а е м ы й результат.
84
Динамическое наблюдение
Зубы, лечение которых проводилось
методом пульпэктомии, находятся под
наблюдением клинициста. Рентгеноло­
г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е следует п р о в о д и т ь
во время плановых п о с е щ е н и й . Пульпэк­
томия расценивается как эффективная,
если б о л и отсутствуют, н е т п о д в и ж н о с т и
зуба, с в и щ и с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м за­
к р ы л и с ь . Р е к о м е н д у е м ы й н а м и п л а н про­
в е д е н и я р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о обследова­
н и я в к л ю ч а е т о д н у в н у т р и р о т о в у ю рент­
Лечение и реставрация молочных зубов
г е н о г р а м м у до л е ч е н и я и о д н у — сразу по­
с л е л е ч е н и я , а з а т е м ч е р е з 6 м е с . и год
с п у с т я . Р е н т г е н о г р а м м ы д о л ж н ы оцени­
ваться по с о с т о я н и ю к о с т н о й т к а н и в об­
л а с т и к о р н е й зуба. У л у ч ш е н и е с о с т о я н и я
к о с т и в э т о й о б л а с т и ( р и с . 4.45) и л и от­
с у т с т в и е у х у д ш е н и я означает, что пульп­
э к т о м и я п р о в е д е н а у с п е ш н о . Л ю б о е уве­
л и ч е н и е очага д е с т р у к ц и и к о с т н о й т к а н и
в области корней является показанием
к у д а л е н и ю зуба.
Рис. 4.45. Рентгенограммы до и после лече­
ния 74 зуба, а также контрольная рентгено­
грамма, свидетельствующая об успешном
лечении с помощью метода пульпэктомии:
(a) на рентгенограмме, сделанной до лече­
ния 74 зуба, определяется деструкция кост­
ной ткани в области разделения корней;
(b) рентгенограмма, сделанная после лече­
ния 74 зуба, демонстрирует пломбирование
корневого канала на соответствующую глу­
бину: (с) рентгенограмма, сделанная через
6 м е с . свидетельствует об успешном лече­
нии. (Цит. по: Dental Update: с разрешения
George Warman UK Ltd.)
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е лечение м о л о ч н ы х з у б о в 85

Другие примеры пломбирования

корневых каналов молочных
моляров

Случай 1

Рис. 4.46. Серия рентгенограмм, демонстри­

рующих постепенную регенерацию костной
ткани в области бифуркации после пульпэк­
томии. выполненной на 75 зубе: (а) до лече­
ния: (b) сразу после лечения; (с) через
3 м е с ; (d) через год.
86 Лечение и реставрация молочных зубов

Случай 2
Р и с . 4.47. С е р и я р е н т г е н о г р а м м , свидетельст­
в у ю щ и х о п о л о ж и т е л ь н ы х результатах пульп­
э к т о м и и , п р о в е д е н н о й в 74 зубе, н е п р е р ы в ­
н о м в о с с т а н о в л е н и и к о с т и в о б л а с т и бифур­
кации в течение 6-месячного периода:
(a) до л е ч е н и я ; (b) ч е р е з 6 м е с .

Случай 3
Р и с . 4.48. П р и м е р п у л ь п э к т о м и и , произве­
д е н н о й в в е р х н е м м о л я р е ( 5 4 ) : (а) до лече­
ния; (b) после лечения. Обратите внимание
на качество п л о м б и р о в а н и я медиально-щеч­
н о г о , д и с т а л ь н о - щ е ч н о г о и н е б н о г о кана­
лов.
4. Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е м о л о ч н ы х з у б о в 87

Является ли каналонаполнитель луч­

шим инструментом для пломбирова­
ния корневого канала?

Недавно п р о в е д е н н о е и с с л е д о в а н и е лочных молярах, что хорошо видно на

показало, что к а н а л о н а п о л н и т е л ь явля­
ется с а м ы м л у ч ш и м и н с т р у м е н т о м д л я
этого метода. Е щ е о д н и м е г о п р е и м у щ е с ­
твом я в л я е т с я т о , ч т о о н м о ж е т в в о д и т ь
цинкэвгеноловую пасту в дополнитель­
ные к а н а л ы , к о т о р ы е в с т р е ч а ю т с я в мо-
р е н т г е н о г р а м м а х , с д е л а н н ы х п о с л е лече­
н и я ( р и с . 4.49). К а н а л о н а п о л н и т е л ь яв­
л я е т с я х р у п к и м и н с т р у м е н т о м и п р и не­
о с т о р о ж н о м и с п о л ь з о в а н и и м о ж е т сло­
м а т ь с я в к о р н е в о м к а н а л е ( р и с . 4.50).

Рис. 4.49. Внутриротовая рентгенограмма

74 зуба с запломбированными корневыми
каналами, на которой видно, что пломбиро­
вочный материал вышел в дополнительный
к а н а л (стрелки).

Рис. 4.50. Каналонаполнитель, сломавшийся

\ в дистальном канале 75 зуба.
 88
Пульпэктомия в два этапа
и в два посещения
П о к а з а н и я м и к пульпэктомии в два
посещения являются:
• Обострение хронического периодон­
тального процесса с воспалительным
инфильтратом мягких тканей челюс¬
тно-лицевой области (или без него),
к а к п о к а з а н о на р и с у н к е 4.50b.
• Непрекращающиеся
экссудата из корневых каналов.
Этапы пульпэктомии
в два посещения
Этап 1. Первое посещение: экстренное
лечение с целью устранения острого воспа­
ления в периодонте
Как можно быстрее нужно обеспечить
отток экссудата и з очага в о с п а л е н и я . Э т о
д о с т и г а е т с я л и б о ч е р е з к а р и о з н у ю по­
Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов
Рис. 4.51. Молочные резцы, явившиеся при­
чиной обострения периодонтального воспа­
ления и леченные с помощью описанного
метода пульпэктомии: (а) до лечения — по­
казано обострение периодонтального про­
цесса; (b) внутриротовая рентгенограмма по­
казывает разрежение костной ткани в облас­
ти верхушек корней центральных резцов;
(с) корневые каналы запломбированы соот­
ветствующим образом.
л о с т ь , л и б о , е с л и и м е е т с я с в и щ , путем его
вскрытия ( о б ы ч н о это безболезненная
п р о ц е д у р а ) . П р и н е о б х о д и м о с т и нужно
провести местную анестезию. При
в с к р ы т и и п у л ь п о в о й к а м е р ы н е р е д к о об­
н а р у ж и в а е т с я б о л е з н е н н а я и кровоточа­
щ а я т к а н ь ( с м . р и с . 4.38b). П о д анестези­
ей о с т о р о ж н о о б р а б а т ы в а ю т с я корневые
к а н а л ы д л я т о г о , ч т о б ы м а к с и м а л ь н о дать
о т т о к э к с с у д а т у и з о ч а г а воспаления
выделения и п р о м ы т ь к а н а л . З а т е м в п о л о с т и пуль­
пы о с т а в л я ю т т а м п о н с ф о р м о к р е з о л о м и
з а к р ы в а ю т в р е м е н н о й п л о м б о й . П р и на­
личии воспалительного инфильтрата
о к о л о ч е л ю с т н ы х т к а н е й и л и п р и других
о б щ и х с и м п т о м а х и н т о к с и к а ц и и орга­
н и з м а следует н а з н а ч и т ь а н т и б и о т и к и .
Н а ш е с о б с т в е н н о е и с с л е д о в а н и е показа­
л о , ч т о в в е д е н и е а м о к с и ц и л л и н а в режи-
ме двух д о з п о з в о л я е т п р о д о л ж и т ь лече-
н и е через 48 ч п о с л е первоначального
д р е н и р о в а н и я о ч а г а в о с п а л е н и я . Если
б о л ь и в о с п а л е н и е стихает, в и з и т больно­
го н а з н а ч а ю т ч е р е з 7—10 д н е й .
4. Эндодонтическое лечение м о л о ч н ы х зубов 89

Этап 2. Второе посещение: окончатель­ пульпэктомии. Число положительных

ное пломбирование корневого канала результатов превышает 80% от общего
числа молочных зубов, подвергавшихся
Через 7— 10 д н е й не д о л ж н о б ы т ь ж а л о б лечению этим методом.
на боли в зубе, и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а
должна п о к а з ы в а т ь с т и х а н и е с и м п т о м о в
воспаления. П у л ь п а р н а я к а м е р а и корне­
вые каналы о б р а б а т ы в а ю т с я с использо­
ванием руббердама, и п р о ц е д у р а пульпэк­
томии п р о в о д и т с я т а к , к а к о п и с а н о р а н е е ,
с использованием ц и н к э в г е н о л о в о й пас­
ты для п л о м б и р о в а н и я к о р н е в ы х к а н а л о в .

Лечение молочных резцов, явив­

шихся причиной обострения вос­
палительного процесса в перио-
донте

Молочные р е з ц ы с н е ж и з н е с п о с о б н о й
пульпой при н а л и ч и и д е с т р у к т и в н ы х про­
цессов в п е р и о д о н т е т а к ж е могут б ы т ь вы­
лечены с п о м о щ ь ю метода п у л ь п э к т о м и и .
тем же с п о с о б о м , к о т о р ы й б ы л о п и с а н ра­
нее для м о л о ч н ы х м о л я р о в ( р и с . 4.51).

Показатели эффективности мето­

да пульпэктомии в молочных
Рис. 4.52. На диаграмме показана эффектив­
зубах
ность метода, проводимого в одно посеще­
ние при динамическом наблюдении от
Большинство исследователей сообща­ 16 мес. до 5 лет.
ют о в ы с о к о й эффективности метода
 КОРОНКИ ИЗ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ
5 ДЛЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
Коронка из никельхромового сплава,
часто н а з ы в а е м а я с т а н д а р т н о й металли­
ческой к о р о н к о й , д о к а з а л а , ч т о о н а яв­
ляется о п т и м а л ь н ы м с п о с о б о м сохране­
ния м о л о ч н ы х з у б о в п р и з н а ч и т е л ь н ы х
кариозных п о р а ж е н и я х ( р и с . 5.1). П о с л е
лечения з у б о в с п о р а ж е н и е м п у л ь п ы тре­
буется р е с т а в р а ц и я , к о т о р а я д о л ж н а
иметь с р о к с л у ж б ы д о ф и з и о л о г и ч е с к о г о
выпадения зуба и о б е с п е ч и в а т ь з а щ и т у
оставшихся т в е р д ы х т к а н е й зуба, т о н к и х
и хрупких п о с л е л е ч е н и я п у л ь п и т а . Не­
которые и с с л е д о в а т е л и и з у ч и л и с р о к
службы п л о м б из а м а л ь г а м ы в м о л о ч н ы х
зубах и о б н а р у ж и л и , ч т о з н а ч и т е л ь н о е их
число нуждается в з а м е н е до в о з р а с т н о й
смены э т и х з у б о в . Н а ш е и с с л е д о в а н и е
показало, ч т о о д н а ж д ы п о с т а в л е н н ы е
стандартные металлические коронки
редко н у ж д а ю т с я в з а м е н е . А п л о м б ы из
амальгамы, композитных материалов
и стеклоиономерных цементов часто
п о д л е ж а т з а м е н е , з а и с к л ю ч е н и е м случа­
ев п л о м б и р о в а н и я н е г л у б о к и х п о л о с т е й
на о д н о й и л и д в у х п о в е р х н о с т я х з у б а .
Кроме о б е с п е ч е н и я с о х р а н н о с т и з у б о в .
о с л а б л е н н ы х эндодонтическим лечени­
ем, стандартные металлические коронки
предотвращают рецидивы заболевания
этих зубов, о с о б е н н о у детей с в ы с о к и м
риском развития кариеса.
Методика установления стандартных
м е т а л л и ч е с к и х к о р о н о к проста в выполне­
н и и и м о ж е т б ы т ь п р о и з в е д е н а значитель­
но б ы с т р е е , чем у с т р а н е н и е н е с к о л ь к и х де­
ф е к т о в зуба с п о м о щ ь ю других материа­
лов. Современные стандартные коронки
н а с т о л ь к о х о р о ш о с к о н с т р у и р о в а н ы , что
з н а ч и т е л ь н ы е п р и п а с о в к и перед постанов­
к о й о б ы ч н о не т р е б у ю т с я , а подготовка зу­
ба является м и н и м а л ь н о й и б ы с т р о й . Из­
готовленные промышленным способом
металлические коронки ш и р о к о известны
в А н г л и и и во в с е й Е в р о п е ( З М E S P E
D e n t a l , Loughborough, U K ) . П р и соответст­
в у ю щ е м о п ы т е к о р о н к и н а два соседних
зуба в о д н о м к в а д р а н т е могут б ы т ь постав­
л е н ы м е н е е чем за 20 м и н . О д н и м из глав­
н ы х п р е и м у щ е с т в э т о г о метода я в л я е т с я
т о , что р е с т а в р а ц и и к о р о н к а м и б ы в а ю т не­
у д а ч н ы м и о ч е н ь редко, з н а ч и т е л ь н о реже,
чем п р и п р и м е н е н и и других методов.
Рис. 5.1. 54 и 64 зубы, восстановленные
стандартными металлическими коронками.
92 Лечение и реставрация молочных зубов

Показания к применению стан­

дартных металлических коронок

Реставрация молочных моляров

в случае значительного разрушения
нескольких поверхностей зуба

Рис. 5.2. Н е к а ч е с т в е н н а я п л о м б а из к о м п о ­
з и т н о г о м а т е р и а л а на ж е в а т е л ь н о й и апрок¬
симальной п о в е р х н о с т я х 85 зуба. Т а к и е глу­
бокие полости лучше всего устраняются
с п о м о щ ь ю с т а н д а р т н ы х м е т а л л и ч е с к и х ко­
ронок.

Реставрация зубов у детей с высокой

активностью кариозного процесса
Рис. 5.3. П о с к о л ь к у у э т и х д е т е й б ы в а ю т ре­
цидивы кариеса, реставрация металлически-
м и к о р о н к а м и с п о с о б с т в у е т с о х р а н е н и ю зу­
ба в результате п о л н о й его и з о л я ц и и .

Реставрация зубов после лечения

пульпита

Рис. 5.4. П о с л е л е ч е н и я п у л ь п ы м о л о ч н ы е
моляры о б ы ч н о становятся более хрупкими
и с к л о н н ы м и к п е р е л о м а м . П о э т о м у п о с л е та­
к о г о л е ч е н и я р е к о м е н д у е т с я п р и м е н е н и е ме­
т а л л и ч е с к и х к о р о н о к . Н а ф о т о г р а ф и и пока­
з а н 75 зуб, в о с с т а н о в л е н н ы й с т а н д а р т н о й ме­
таллической к о р о н к о й после пульпэктомии.
5. Коронки из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 93

Реставрация зубов с пороками разви­

тия
Рис. 5.5. (а) М о л о ч н ы е м о л я р ы б о л ь н о г о
с нарушением амелогенеза в ф о р м е демине­
р а л и з а ц и и в о с с т а н о в л е н ы с т а н д а р т н ы м и ме­
т а л л и ч е с к и м и к о р о н к а м и . ( b ) П о д о б н а я рес­
т а в р а ц и я зубов с н е с о в е р ш е н н ы м дентино¬
генезом.

Реставрация сломанных молочных

моляров

Рис. 5.6. 75 зуб со с л о м а н н ы м м е д и а л ь н о -

я з ы ч н ы м бугорком. Необходима стандарт­
ная металлическая коронка.

Конструкция для сохранения интер­

вала между зубами
Рис. 5.7. В н у т р и р о т о в а я ф о т о г р а ф и я б о л ь н о ­
го, к о т о р ы й н у ж д а е т с я в р е с т а в р а ц и и 75 зуба
с т а н д а р т н о й м е т а л л и ч е с к о й к о р о н к о й и уда­
л е н и и 7 4 зуба. Б ы л о п о к а з а н о п р и м е н е н и е
конструкции для сохранения интервала
между зубами, с о с т о я щ е й из ортодонтичес¬
кого назубного кольца и петли, п р и п а я н н о й
к к о р о н к е , у с т а н о в л е н н о й на 75 зуб. С н а ч а ­
л а б ы л с д е л а н с л е п о к с к о р о н к о й , установ­
л е н н о й на 75 зуб, но не ц е м е н т и р о в а н н о й .
З а т е м к о р о н к а б ы л а с н я т а , п о м е ш е н а в сле­
п о к и н а п р а в л е н а в л а б о р а т о р и ю , где к н е й
была припаяна петля.
94 Лечение и реставрация молочных зубов

У детей с бруксизмом

Рис. 5.8. С т а н д а р т н ы е м е т а л л и ч е с к и е корон­

к и у с т а н о в л е н ы н а м о л о ч н ы е м о л я р ы ма­
ленькому ребенку с бруксизмом. Обратите
в н и м а н и е н а т о , ч т о к о р о н к и н а ч а л и проти­
раться через год после у с т а н о в к и . Е с л и бы
коронки не были поставлены, значительное
с т и р а н и е зубов б ы л о бы н е и з б е ж н о .

Восстановление прорезавшихся по­

стоянных моляров с гипоплазией

Рис. 5.9. 36 и 46 зубы с г и п о п л а з и е й т к а н е й

(а) в о с с т а н о в л е н ы с т а н д а р т н ы м и металли­
ч е с к и м и к о р о н к а м и (b).
5 . Коронки и з н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 95

Инструментарий

Набор с т а н д а р т н ы х м е т а л л и ч е с к и х ко­
ронок, и м е ю щ и й с я в п р о д а ж е в А н г л и и
и в Е в р о п е , п р о и з в е д е н ЗМ E S P E D e n t a l .
Коронки в ы п у с к а ю т с я р а з н ы х р а з м е р о в
от 2 до 7 ( р и с . 5.10).

Рис. 5.10. Стандартные металлические ко­

ронки, поставляемые ЗМ ESPE Dental.

Другие необходимые специальные

инструменты представлены на рисун­
ке 5.11.

Рис. 5.11. Зуботехнические щипцы (John­

son 114), крампонные щипцы (Unitek 800-
108), хотя, по нашему опыту, шипцы Адам-
са, имеющие широкое практическое приме­
нение, более удобны для подгибания краев
коронки. Также требуются ножницы по ме­
таллу для обрезания коронок.
 96
Методика припасовки
стандартных металлических
коронок (шаг за шагом)
П о д г о т о в к а зуба в ы п о л н я е т с я в не­
с к о л ь к о этапов. Хотя и не обязательно
в ы п о л н я т ь все т а к , к а к м ы о п и с а л и , э т о
может оказаться полезным для студентов
и практических врачей, занимающихся
п р и п а с о в к о й стандартных металличес­
ких к о р о н о к в п е р в ы й раз.
Этап 1: Местная анестезия
и руббердам
Д о л ж н а б ы т ь п р о в е д е н а м е с т н а я анес­
т е з и я , хотя о н а не всегда н е о б х о д и м а , ес­
л и р е с т а в р а ц и я зуба п р о в о д и т с я п о с л е ле­
ч е н и я п у л ь п и т а . Тем не м е н е е д а ж е в та­
ких случаях н е о б х о д и м о п о д г о т о в и т ь зу­
б ы , в ч а с т н о с т и д е с н е в о й к р а й , во избе­
ж а н и е о п р е д е л е н н о г о д и с к о м ф о р т а . Так­
же должен быть использован руббердам.
Если у с т а н о в к а к о р о н к и п р о в о д и т с я в т о
же п о с е щ е н и е , что и л е ч е н и е пульпита,
м е с т н а я а н е с т е з и я и н а л о ж е н и е руббер­
д а м а к э т о м у м о м е н т у уже п р о и з в е д е н ы .
Р у б б е р д а м т р е б у е т с я , к о г д а металличес­
кая к о р о н к а п р и п а с о в ы в а е т с я с ц е л ь ю
Лечение и реставрация молочных зубов
р е с т а в р а ц и и зуба с о б ш и р н ы м к а р и о з ­
н ы м п о р а ж е н и е м и л и п о н е к о т о р ы м дру­
г и м п р и ч и н а м . Т а м , где э т о в о з м о ж н о , за­
ж и м для ф и к с а ц и и руббердама д о л ж е н
б ы т ь у с т а н о в л е н н а зуб, р а с п о л о ж е н н ы й
д и с т а л ь н е е зуба, п о д л е ж а щ е г о реставра­
ц и и . О д н а к о в о з н и к а е т т р у д н о с т ь , если
з а ж и м н а к л а д ы в а е т с я н а зуб, к о т о р ы й
н у ж н о п о д г о т о в и т ь п о д к о р о н к у (рис.
5.12): п р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х
п о в е р х н о с т е й будет з а т р у д н е н о , потому
ч т о н а б о р м о ж е т н а м а т ы в а т ь с я руббер­
д а м . В этих случаях р е к о м е н д у е т с я препа­
р и р о в а н и е зуба, за и с к л ю ч е н и е м дисталь¬
ной а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и , про­
в о д и т ь с р у б б е р д а м о м . З а т е м следует его
удалить, з а к о н ч и т ь п р е п а р и р о в а н и е д и с ¬
тальной апроксимальной поверхности
и п р и п а с о в а т ь к о р о н к у б е з руббердама.
В к а ч е с т в е а л ь т е р н а т и в ы р у б б е р д а м мо­
ж е т б ы т ь о т в е д е н от а п р о к с и м а л ь н о й по­
в е р х н о с т и зуба а с с и с т е н т о м стоматолога
с п о м о щ ь ю п л о с к о г о и н с т р у м е н т а , на­
п р и м е р г л а д и л к и , в то в р е м я к а к эта по­
в е р х н о с т ь п р е п а р и р у е т с я ( с м . р и с . 5.31).
О б р а т и т е в н и м а н и е на р и с у н о к 5.12, где
п о к а з а н о , что р у б б е р д а м р а з м е ш е н мето­
д о м п р о р е з и , о п и с а н н о м в главе 3, кото­
р ы й д а е т д о с т у п к м е д и а л ь н о й поверхнос­
т и зуба д л я п р е п а р и р о в а н и я .
Рис. 5.12. Показан 85 зуб, изолированный
руббердамом с использованием метода про­
рези. Это открывает доступ для препариро­
вания медиальной апроксимальной поверх­
ности после завершения препарирования
жевательной поверхности.
5. Коронки из нержавеющей с т а л и д л я молочных зубов 97

Этап 2: Уменьшение высоты прикуса

Рис. 5.13. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой.
Для того, чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствую­
щим бором, а затем уменьшать коронку но высоте до этого уровня (b). А - карборундовая
головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2— вершина
бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.
Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор. пока
зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки (с). Если ис­
пользуется руббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравне­
ние с высотой соседних зубов, как видно на примере завершенного препарирования жева­
тельной поверхности левого второго нижнего молочного моляра (d).
 98 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 3: Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных

поверхностей
Рис. 5.14. К о н у с о в и д н ы й т в е р д о с п л а в н ы й б о р (а) и л и к о н у с о в и д н ы й а л м а з н ы й б о р исполь­
зуются д л я п р е п а р и р о в а н и я щ е ч н о й и я з ы ч н о й п о в е р х н о с т е й зуба. К о н т а к т н ы е п у н к т ы н а
а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т я х у м е н ь ш а ю т с я д л я того, ч т о б ы с о з д а т ь д о с т а т о ч н ы й з а з о р для
к о р о н к и . С л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь в о и з б е ж а н и е с л у ч а й н о ю с н я т и я э м а л и с сосед­
н е г о зуба. Н а и л у ч ш и м с п о с о б о м о б е з о п а с и т ь с о с е д н и й зуб я в л я е т с я р а з м е щ е н и е д е р е в я н н о ­
го к л и н а между зубами перед началом п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й поверхности или
препарирование с запасом зубных тканей, направляя бор при д в и ж е н и и в щечно-язычном
н а п р а в л е н и и , к а к в и д н о на схеме п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й (с): А -
н а ч а л о п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и ( б о р п р о д в и г а ю т в л и н г в а л ь н о м на­
п р а в л е н и и ) : 1 - т к а н и зуба в и д н ы п р о к с и м а л ь н е е б о р а ; 2— щ е ч н а я п о в е р х н о с т ь : 3 — десне¬
вой край. В — завершение п р е п а р и р о в а н и я а п р о к с и м а л ь н о й поверхности (бор движется то
в щ е ч н о м , т о в я з ы ч н о м н а п р а в л е н и и ) . П р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й яв­
л я е т с я н а и б о л е е в а ж н о й ч а с т ь ю п о д г о т о в к и зуба, и о с о б е н н о в н и м а т е л ь н о н у ж н о следить за
тем, ч т о б ы н е с ф о р м и р о в а л с я п р и д е с н е в о й уступ и л и в ы с т у п а ю щ и й к р а й ( d , 1 ) : э т о с т а л о б ы
п р е п я т с т в и е м п р и п о с а д к е к о р о н к и . К р о в о т е ч е н и е и з м е ж з у б н о г о с о с о ч к а н е и з б е ж н о , н о это
н е д о л ж н о о т в л е к а т ь в н и м а н и е в р а ч а о т п р е п а р и р о в а н и я зуба в б л и з и д е с н ы и у с т р а н е н и я
в ы с т у п а ю щ е г о к р а я . К о г д а п р е п а р и р о в а н и е а п р о к с и м а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й з а к о н ч е н о , про­
в о д и т с я к о н т р о л ь н а я п р о в е р к а к а ч е с т в а п р е п а р и р о в а н и я с п о м о щ ь ю з о н д а , д л я т о г о , чтобы
у б е д и т ь с я в том,. ч т о н е т в ы с т у п а ю щ е г о к р а я и д л я к о р о н к и е с т ь д о с т а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о .
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 99

Этап 4: Закругление острых углов

и окончательная проверка полости

Рис. 5.15. О с т р ы е у г л ы э м а л и з а к р у г л я ю т
и п р о в е р я ю т к а ч е с т в о п р е п а р и р о в а н и я . Не­
о б х о д и м о у б е д и т ь с я в т о м . ч т о б ы с окклюзи¬
онной и а п р о к с и м а л ь н ы х поверхностей был
с н я т адекватный объем т к а н е й , без уступов,
как п о к а з а н о здесь на медио-дистальном
с р е з е п р е п а р и р о в а н н о г о зуба: 1 — к о н т а к т
нарушен: 2 — удалены т к а н и ; 3 — уменьше­
ние о к к л ю з и о н н о й поверхности; 4 - умень­
шение проксимальной поверхности.

Рис. 5.16. С л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь ,
чтобы не повредить с о с е д н и е зубы во в р е м я
п р е п а р и р о в а н и я . На этой ф о т о г р а ф и и пока­
зано повреждение мезиальной поверхности
46 и д и с т а л ь н о й п о в е р х н о с т и 84 з у б о в в про­
цессе п р е п а р и р о в а н и я под стальную корон­
ку.

Этап 5: Выбор коронки для примерки

Рис. 5.17. По м е р с н а к о п л е н и я о п ы т а Вы
с м о ж е т е н а г л а з о п р е д е л и т ь н а и б о л е е веро­
я т н ы й размер к о р о н к и . Д л я начала с этой
целью рекомендуется измерить штангенцир­
к у л е м м е д и о - д и с т а л ь н у ю ш и р и н у зуба д о
п р е п а р и р о в а н и я . К о р о н к и в ы п у с к а ю т раз­
л и ч н ы х р а з м е р о в от 2 до 7 (а) и их м о ж н о
п р и м е р я т ь н а зуб д о тех п о р , п о к а н е будет
найдена подходящая. О б ы ч н о при примерке
лучше сначала посадить коронку с язычной
с т о р о н ы , а затем со щ е ч н о й , как п о к а з а н о
на р и с у н к е (b): 1 — з а к р у г л е н н ы й с к о с ; 2 —
щ е ч н а я п о в е р х н о с т ь ; 3 — я з ы ч н а я поверх­
ность. К о р о н к а должна «защелкиваться»
на зубе под н е б о л ь ш и м д а в л е н и е м . Е с л и ко­
ронка не «защелкивается», значит, она
с л и ш к о м в е л и к а и с л е д у е т п р и м е р и т ь мень­
ший размер.
100 Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 6: Коррекция коронки при необ­

ходимости

Рис. 5.18. С о в р е м е н н ы е к о р о н к и х о р о ш о
с д е л а н ы и о б ы ч н о не требуют к о р р е к ц и и .
О д н а к о иногда необходимо подрезать края
к о р о н к и в тех с л у ч а я х , е с л и к о р о н к а балан­
с и р у е т на м а р г и н а л ь н о й д е с н е (а). Н е б о л ь ­
ш о й б а л а н с к о р о н к и будет н а б л ю д а т ь с я
п р а к т и ч е с к и во всех с л у ч а я х , и э т о п р и е м л е ­
мо. При в ы р а ж е н н о м балансе края к о р о н к и
м о ж н о подрезать при п о м о щ и острых ко¬
р о н к о в ы х н о ж н и ц (Л). П о с л е э т о г о необхо­
д и м о с г л а д и т ь к р а я к о р о н к и (с).
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 101

Этап 7: Подгиб краев коронки

Рис. 5.19. К р а я к о р о н к и п о д г и б а ю т с я л и б о
с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щ и п ц о в (а), л и б о
с п о м о щ ь ю щ и п ц о в А д а м с а (b). Ц е л ь ю э т о г о
этапа является обеспечение плотного приле­
г а н и я к р а е в к о р о н к и к ш е й к е зуба и предот­
в р а щ е н и я о б р а з о в а н и я на к о р о н к е отложе­
н и й м я г к о г о налета. Края к о р о н к и перед
п о д г и б а н и е м (с). К р а я к о р о н к и п о с л е подги­
б а н и я (d).
 102 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Этап 8: Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом

Рис. 5.20. К о р о н к у з а п о л н я ю т п о л и к а р б о к с и л а т н ы м ц е м е н т о м , т а к и м к а к Poly-F. В а ж н о ,
ч т о б ы ц е м е н т б ы л п р а в и л ь н о з а м е ш е н и п о ч т и п о л н о с т ь ю з а п о л н я л к о р о н к у (а). З а п о л н е н ­
ная ц е м е н т о м к о р о н к а п о д а с т с я с т о м а т о л о г у н а к о н ч и к е п а л ь ц а ( b ) т а к , ч т о б ы с т о м а т о л о г
мог видеть ф о р м у к о р о н к и и, следовательно, п р а в и л ь н о о р и е н т и р о в а л с я п р и ее цементиро­
в а н и и . К о р о н к а с а ж а е т с я н а зуб с н а ч а л а с я з ы ч н о й с т о р о н ы ( L ) , а з а т е м с в е р х у н а щ е ч н у ю
с т о р о н у (В) ( с ) . Е с л и о н а п р а в и л ь н о п р и п а с о в а н а и п о д о г н у т а , д о л ж н о б ы т ь с о п р о т и в л е н и е
п о с а д к е , з а к о т о р ы м с л е д у е т щ е л ч о к , к о г д а к о р о н к а п о л н о с т ь ю с а д и т с я н а зуб. Е с л и исполь­
зуется р у б б е р д а м , т о с т о м а т о л о г у д е р ж и в а е т к о р о н к у п а л ь ц е м д о тех п о р , п о к а н е з а с т ы н е т
ц е м е н т . Е с л и р у б б е р д а м н е и с п о л ь з о в а л с я и л и б ы л у д а л е н п е р е д ц е м е н т и р о в а н и е м , т о г д а ре­
б е н к а м о ж н о п о п р о с и т ь п л о т н о с ж а т ь з у б ы . Е с л и з а о д н о п о с е щ е н и е н у ж н о п о с т а в и т ь ко­
р о н к и н а д в а с о с е д н и х зуба, т о п о с т а н о в к у о б е и х к о р о н о к н а ц е м е н т п р о в о д я т о д н о в р е м е н ­
н о (d).
Коронки и з н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 703

Этап 9: Удаление избытка цемента

Рис. 5 . 2 1 . П о з в о л ь т е ц е м е н т у з а с т ы т ь д о та­
к о й с т е п е н и , чтобы л ю б о й и з б ы т о к мог б ы т ь
л е г к о удален с п о м о щ ь ю соответствующего
и н с т р у м е н т а (а). В а ж н о п р о с л е д и т ь , ч т о б ы
весь и з б ы т о ч н ы й ц е м е н т б ы л удален с апро¬
ксимальных поверхностей у д е с н е в о г о к р а я .
Л у ч ш е всего для этого использовать ф л о с с
с з а в я з а н н ы м на нем о д и н о ч н ы м узлом. Он
протягивается взад-вперед через межзубной
п р о м е ж у т о к у шеек, удаляя и з б ы т к и ц е м е н т а
(b). Д л я о к о н ч а т е л ь н о й п о л и р о в к и к о р о н о к
ж е л а т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь р е з и н о в у ю голов­
ку.

Этап 10: Окончательная проверка к а ­

чества коронки

Рис. 5.22. Н а з а к л ю ч и т е л ь н о м э т а п е к о р о н к у
н у ж н о п р о в е р и т ь по прикусу и слегка отпо­
лировать специальной пастой. На незначи­
т е л ь н ы е н а р у ш е н и я п р и к у с а н е с л е д у е т об­
ращать внимание, так как после постановки
к о р о н о к м о л о ч н ы е м о л я р ы с п о с о б н ы адап­
тироваться самостоятельно в короткий срок.
(а) З а к о н ч е н н а я р е с т а в р а ц и я 85 зуба. (b) За­
к о н ч е н н а я р е с т а в р а ц и я 84 и 85 зубов, прове­
д е н н а я в о д н о п о с е щ е н и е . (с) С х е м а з а к о н ч е н ­
н о й р е с т а в р а ц и и зуба, п р е д с т а в л е н н о г о в щ е ч -
н о - я з ы ч н о м р а з р е з е : 7 - ж е в а т е л ь н а я поверх­
ность коронки; 2 — жевательная поверхность
зуба; 3 — ц е м е н т ; 4 - и з г и б к о р о н к и ; 5 - дес¬
невой к р а й ; б - п р и л е г а н и е к ш е й к е зуба.
 104 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Динамическое наблюдение

Рис. 5.23. (a, b) При каждом последующем

посещении ребенка необходимо проверять
окклюзионную функцию, фиксацию и гер­
метичность коронок. Особое внимание сле­
дует уделять состоянию маргинальной десны
вокруг коронок. Хорошая адаптация краев
коронки облегчает удаление налета в ходе
рутинной гигиены полости рта. На рисунках
показано идеальное состояние десны вокруг
хорошо адаптированных коронок на молоч­
ных молярах.

Некоторые проблемы
и их решения

Коронка не садится со стороны

апроксимальной поверхности

О б ы ч н о э т о о з н а ч а е т , что и м е е т с я вы­
ступающий край, что обсуждается далее.
Он снимается фиссурным бором.

Дефект прилегания коронки к зубу

Этот э ф ф е к т возникает из-за кариеса

н а а п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и восста­
н а в л и в а е м о г о зуба и с м е щ е н и я зуба, рас­
п о л о ж е н н о г о д и с т а л ь н е е е г о в з у б н о й ду­
ге. В э т о й с и т у а ц и и с т а н д а р т н а я метал­
лическая коронка, плотно прилегающая
к зубу в п е р е д н е з а д н е м н а п р а в л е н и и , бу­
дет с л и ш к о м б о л ь ш о й в медиально-дис¬
тальном н а п р а в л е н и и . Существуют два
возможных решения этой проблемы
( р и с . 5.24 и 5.25).
5. Коронки из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и д л я м о л о ч н ы х з у б о в 705

Р и с . 5.24. К о р о н к а с л е г к а п о в о р а ч и в а е т с я
в переднемедиальном направлении, так что
слегка выдвигается из зубной дуги.

Р и с . 5.25. Если к о р о н к а о ч е н ь туго с а д и т с я ,

се м о ж н о сжать в м е д и о - д и с т а л ы ю м направ­
л е н и и , з а ф и к с и р о в а в в щечках щ и п ц о в
А д а м с а (а), ч т о б ы у м е н ь ш и т ь е е р а з м е р . Э т о
э ф ф е к т и в н ы й с п о с о б устранения несоответ­
с т в и я ф о р м ы м е т а л л и ч е с к о й к о р о н к и и ко­
р о н к и зуба ( b ) з а с ч е т у м е н ь ш е н и я р а з м е р а
коронки в медио-дистальном направлении.
П о с л е к о р р е к ц и и ф о р м ы к о р о н к и необходи­
мо осторожно подогнуть ее края, так как
о н и деформируются вследствие сжатия.

Р и с . 5.26. И н о г д а , к о г д а п е р в ы й п о с т о я н н ы й
м о л я р е щ е н е п р о р е з а л с я , н е х о ч е т с я препа­
рировать дистальную поверхность второго
м о л о ч н о г о моляра. О д н а к о это может при­
вести к р е т е н ц и и постоянного моляра под
д и с т а л ь н ы м краем стальной к о р о н к и . Поэто­
му п р и подготовке второго м о л о ч н о г о моля­
ра всегда н е о б х о д и м о п р е п а р и р о в а т ь и е г о
дистальную поверхность, даже если первый
постоянный моляр еще не прорезался.
106 Лечение и реставрация м о л о ч н ы х зубов

Требования родителей к эстетике

Р и с . 5.27. Р о д и т е л и о б ы ч н о н е в о з р а ж а ю т
против установки стальных коронок. Однако
если их б е с п о к о и т эстетика, м о ж н о вырезать
о к о ш к о н а в е с т и б у л я р н о й п о в е р х н о с т и ко­
р о н к и (а) и з а м е с т и т ь е г о к о м п о з и т н ы м ма­
т е р и а л о м (b).
 Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 107

Беспокойство за физиологическое
выпадение зуба под металличе­
ской коронкой

Стандартные металлические к о р о н к и ние молочных моляров, зубы выпадают

не влияют на ф и з и о л о г и ч е с к о е выпаде- вместе с к о р о н к а м и (рис. 5.28).

Рис. 5.28. (а) На р е н т г е н о г р а м м е п о к а з а н а

ф и з и о л о г и ч е с к а я р е з о р б ц и я к о р н е й 74 зуба,
р е с т а в р и р о в а н н о г о с п о м о щ ь ю металличес­
к о й к о р о н к и . (b) Ф и з и о л о г и ч е с к о е выпаде­
н и е м о л я р а , (с) В ы п а в ш и й 7 5 зуб. Э т о ско­
рее норма, чем и с к л ю ч е н и е .
 108 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Успех применения стальных гии. Учитывая преимущества стальных

коронок по сравнению с другими к о р о н о к д л я р е с т а в р а ц и и б о л ь ш и х кари­
реставрациями на молочных озных полостей в молочных молярах
молярах (рис. 5.29), все стоматологи, работаю­
щие с детьми, должны быть знакомы
Результаты последних исследований с этой техникой.
показали, что применение стальных ко­
р о н о к на м о л о ч н ы х молярах более успеш­
но по сравнению с реставрациями из Витальная ампутация пульпы
амальгамы, композитных материалов или и установка металлической
стеклоиономерного цемента. Такие ко­ коронки в одно посещение*
р о н к и о б ы ч н о н е т р е б у ю т з а м е н ы . Резуль­
таты нашего собственного исследования Для завершения лечения, заключаю­
показали, что через 5 лет после ф и к с а ц и и щегося в витальной ампутации, реко­
б о л е е 8 0 % с т а л ь н ы х к о р о н о к все е щ е на­ мендуем использовать металлическую
ходятся в полости рта (см. рис. 1.9). коронку в одно посещение. В э т о м слу­
В д е т с к о й с т о м а т о л о г и и т о л ь к о те ме­ чае не требуется проведения местной
тодики оправданы, которые проводятся а н е с т е з и и д в а ж д ы д л я р е с т а в р а ц и и одно­
лишь единожды в ж и з н и м о л о ч н о г о зу­ го и т о г о же зуба. С л е д у ю щ а я с е р и я фо­
ба. Частая замена реставраций травма­ тографий (рис. 5.30—5.39) показывает,
т и ч н а д л я р е б е н к а и м о ж е т в ы з в а т ь у не­ как это м о ж н о осуществить в максималь­
го негативное отношение к стоматоло- но короткое время.

Р и с . 5 . 2 9 . Мета-анализ, де­
монстрирующий превосход­
ство стальных коронок для
реставрации молочных моля­
ров. (Цит. по: Randall RC,
Vrihoеf MA, Wilson NHF.
J Am Dent Assoc (2000)
131:337-343.)

* Прошу обратить внимание на то, что ется деструктивными изменениями в перио-

в настоящее время стоматологическая по­
мощь детям недостаточно доступна и своев­
ременное лечение кариеса не всегда прово­
дится, из-за чего пульпиты в молочных зубах
развиваются как первично хроническое вос­
паление, длительное время не причиняя ре­
бенку очень сильных болей, особенно у де­
тей с третьей степенью активности кариеса,
и даже острые состояния преимущественно
являются обострением первично-хроничес­
кого воспаления. Все это подтверждается
тем, что до 80% пульпитов, по данным рент­
генологических исследований, сопровожда-
донте, а это значит, что воспаление перешло
в периодонт и прежде всего в область фурка-
ции корней. А периодонтит лечить методом
витальной пульпотомии нельзя. Учитывая
все это, прибегать к использованию описан­
ного в этой главе метода «пульпотомии» сле­
дует с большой осторожностью, убедившись
в том, что периодонт не изменен (имея рен­
тген). Прибегать к радикальной реставрации
зуба металлической коронкой лучше после
того, как успокоились боли и стабилизиро­
валось общее самочувствие ребенка. - При­
меч. ред. перевода.
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 109

Рис. 5.30. Препарирование кариозной по­

лости и определение точки обнажения пуль­
пы (см. главу 4).

Рис. 5.31. Удаление коронковой пульпы

с использованием большого экскаватора
(как показано) или большого шаровидного
бора и низкоскоростного наконечника.
110 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 5.32. Тампон с формокрезолом помеща­

ется в пульпарную камеру.

Рис. 5.33. Пока тампон с формокрезолом

находится в пульпарной камере, начинается
подготовка зуба под металлическую коронку.
Четырех минут, в течение которых формок­
резол должен воздействовать на пульпу, дос­
таточно для завершения подготовки зуба.
Показано препарирование жевательной по­
верхности с помощью алмазного диска.

Рис. 5.34. Препарирование апроксимальных

поверхностей выполняется так, как описано
ранее. Препарирование с дистальной сторо­
ны производится при отведении плоским
инструментом края руббердама от апрокси­
мальной поверхности зуба.

Рис. 5.35. Стандартная металлическая ко­

ронка подобрана и примерена на зуб, произ­
ведена ее припасовка с необходимой кор­
рекцией.
5. Коронки из нержавеющей стали д л я молочных зубов 111

Р и с . 5.36. Д н о п у л ь п а р н о й к а м е р ы п о с л е из­
в л е ч е н и я т а м п о н а с ф о р м о к р е з о л о м . Крово­
течение из каналов должно прекратиться.

Р и с . 5.37. П у л ь п а р н а я к а м е р а п л о м б и р у е т с я
цинкэвгеноловым цементом.

Р и с . 5.38. Руббердам снят, и металлическая

к о р о н к а п о с а ж е н а н а зуб.

Р и с . 5.39. З а к о н ч е н а р е с т а в р а ц и я 8 5 зуба.
 ЦЕЛЛУЛОИДНЫЕ КОЛПАЧКИ ДЛЯ
6 МОЛОЧНЫХ РЕЗЦОВ (STRIP-КОРОНКИ)
Введение
Неприглядный вид или изменение
о к р а с к и м о л о ч н ы х р е з ц о в я в л я ю т с я при­
ч и н о й , п о к о т о р о й р о д и т е л и в п е р в ы е об­
ращаются за с т о м а т о л о г и ч е с к о й помо­
щью с в о и м д е т я м . Э т и зубы м о г у т б ы т ь
кариозными, иметь нарушение окраски
из-за в р о ж д е н н о г о д е ф е к т а и л и т р а в м ы
или и м е т ь к а к о й - л и б о п о р о к р а з в и т и я .
Кариес в е р х н и х п е р е д н и х р е з ц о в являет­
ся п р и з н а к о м с и н д р о м а н е п р а в и л ь н о г о
вскармливания (также известного к а к
б у т ы л о ч н ы й к а р и е с ) — т а к и е з у б ы необ­
ходимо р е с т а в р и р о в а т ь . К а р и е с в резуль­
тате н е п р а в и л ь н о г о в с к а р м л и в а н и я на­
блюдается у д е т е й д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а
и возникает из-за частого и л и длительно­
го у п о т р е б л е н и я н а п и т к о в , с о д е р ж а щ и х
ферментируемые углеводы из бутылочки
или п о и л ь н и к а . В п е р в у ю о ч е р е д ь э т о ка­
сается д е т с к и х ф р у к т о в ы х н а п и т к о в ,
но похожие в и д ы кариеса могут также
наблюдаться п р и у п о т р е б л е н и и н а п и т ­
ков на о с н о в е м о л о к а и д а ж е п р и г р у д н о м
в с к а р м л и в а н и и . Э т и м д е т я м ч а с т о позво­
ляют с о с а т ь и з б у т ы л о ч к и д л я у с п о к о е ­
ния н о ч ь ю . Во в р е м я с н а о т м е ч а е т с я зна­
чительное с н и ж е н и е с к о р о с т и с л ю н о о т ­
деления и , с о о т в е т с т в е н н о , б у ф е р н о е
действие с л ю н ы и м е х а н и ч е с к о е о ч и щ е ­
ние с н и ж а ю т с я д о м и н и м у м а . Э т о п р и в о ­
дит к б ы с т р о й д е м и н е р а л и з а ц и и э м а л и
и агрессивному развитию кариеса. Как
правило, в е р х н и е р е з ц ы и н и ж н и е пер­
вые м о л о ч н ы е моляры поражаются
в большей с т е п е н и . Н и ж н и е р е з ц ы пора­
жаются редко, так к а к во время сосания
они з а щ и щ е н ы я з ы к о м и непосредствен­
но омываются слюной, выделяемой из
подчелюстной и подъязычной слюнных
желез.
Л е ч е н и е р а з р у ш е н н ы х м о л о ч н ы х рез­
ц о в з а в и с и т о т с т а д и и р а з р у ш е н и я , воз­
раста детей и в о з м о ж н о с т и установить
с н и м и к о н т а к т . У с т о м а т о л о г а е с т ь вы­
бор из нескольких методов реставрации,
п о к а з а н н ы х при л е ч е н и и таких зубов.
П е р в ы й и с а м ы й г л а в н ы й — всеобъем­
лющая профилактическая программа,
в к л ю ч а ю щ а я с о в е т ы п о о р г а н и з а ц и и пи­
т а н и я и о б у ч е н и ю п р и е м а м г и г и е н ы по­
л о с т и рта. Ч т о б ы о с т а н о в и т ь к а р и о з н ы й
п р о ц е с с и п р е д о т в р а т и т ь его осложне­
н и я , н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а н и е препа­
ратов фтора местного и общего действия
( с м . главу 1). Б ы л о п и с а н м е т о д межзуб­
н ы х промежутков с целью предоставле­
н и я зубам в о з м о ж н о с т и д л я самоочище­
н и я . Н о э т о т с п о с о б н е о б е с п е ч и в а е т уда­
л е н и е налета и н е я в л я е т с я к о м ф о р т н ы м
в эстетическом плане. Другие пропаган­
д и р о в а л и к о р о н к и и з н е р ж а в е ю щ е й ста­
л и с о т к р ы т ы м и в е с т и б у л я р н ы м и повер­
хностями, акриловые или поликарбонат­
н ы е к о р о н к и . В д а н н о й главе о п и с а н ме­
т о д э с т е т и ч е с к о г о в о с с т а н о в л е н и я мо­
л о ч н ы х р е з ц о в с и с п о л ь з о в а н и е м стан­
дартных целлулоидных к о л п а ч к о в в фор­
м е з у б н ы х к о р о н о к д л я р е с т а в р а ц и и ком­
позитными материалами. Эта технология
и з в е с т н а к а к м е т о д р е с т а в р а ц и и с помо­
щ ь ю с н и м а ю щ и х с я ц е л л у л о и д н ы х кол­
пачков.
 114
Показания к методу реставрации
с помощью снимающихся
целлулоидных колпачков
(strip-коронок)
• Обширное поражение одной или
нескольких поверхностей молочных
резцов.
• Пороки развития молочных резцов.
• И з м е н е н и е о к р а с к и м о л о ч н ы х рез­
цов после травмы.
• Травматические переломы молоч­
ных резцов.
• М о л о ч н ы е р е з ц ы с в р о ж д е н н ы м из­
м е н е н и е м цвета ( н а п р и м е р , вследст­
вие врожденной эритропоэтической
порфирии).
• Нарушения амелогенеза.
Материалы
Б о л ь ш и н с т в о м а т е р и а л о в , требую­
щихся для этого метода, легко доступны
для л ю б о й стоматологической к л и н и к и .
И м е ю т с я в виду с т а н д а р т н ы е н а б о р ы
стоматологических инструментов для
п л о м б и р о в а н и я зубов, н а к о н е ч н и к и д л я
б о р м а ш и н ы , к о н у с о в и д н ы й б о р д л я вы­
с о к о с к о р о с т н о г о н а к о н е ч н и к а , неболь­
шой шаровидный бор для низкоскорост­
ного н а к о н е ч н и к а д л я удаления кариоз­
ных тканей, гидроокись кальция или сте¬
клоиономерный цемент для прокладок,
простой в работе к о м п о з и т н ы й материал
с соответствующими протравляющими
и а д г е з и в н ы м и в е щ е с т в а м и , фотополи¬
меризационная л а м п а и т о н к и е изогну­
тые ножницы.
Ц е л л у л о и д н ы е к о л п а ч к и в ф о р м е ко­
р о н о к и м е ю т с я в п р о д а ж е в виде н а б о р а
под н а з в а н и е м ЗМ Strip C r o w n Kit ( З М
ESPE Dental, Loughborough, UK). Он
у к о м п л е к т о в а н р а з н ы м и п о р а з м е р у кол­
пачками, специально сделанными в фор­
ме верхних молочных резцов.
Лечение и реставрация молочных зубов
Д л я р е с т а в р а ц и и с п о м о щ ь ю колпач­
ков подойдет большинство современных
пломбировочных материалов на основе
г и б р и д н ы х и л и м и к р о н а п о л н е н н ы х ком­
п о з и т о в . О д н а к о ч т о б ы д о с т и ч ь наилуч­
ших результатов, п р и выборе материала
следует п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е н е с к о л ь ­
ко факторов.
В настоящее время некоторые компо­
з и т н ы е материалы имеют оттенки более
темные, чем стандартный композит на
ф р о н т а л ь н ы е з у б ы . Э т и м а т е р и а л ы осо­
б е н н о подходят, т а к к а к о н и могут эф­
фективно маскировать любое изменение
цвета подлежащего д е н т и н а или белизну
м а т е р и а л о в д л я п р о к л а д о к . С л е д у е т так­
ж е о т м е т и т ь , ч т о л у ч ш е о т д а в а т ь пред­
п о ч т е н и е т а к о й ф о р м е у п а к о в к и матери­
ала, как капсулы, так как их п р и м е н е н и е
позволяет легко заполнить к о л п а ч к и для
реставрации.
В т о м с л у ч а е , когда о с т а е т с я м а л о эма­
ли после удаления кариозных тканей,
большое значение имеют адгезивные
с и с т е м ы , п р о ч н о с о е д и н я ю щ и е компо­
з и т к а к с э м а л ь ю , т а к и с д е н т и н о м . В на­
стоящее время существуют бондинг-сис¬
темы, к о т о р ы е обусловливают микроме­
х а н и ч е с к у ю с в я з ь с д е н т и н о м . О н и име­
ют в своей о с н о в е смолу (такую, как
G l u m s 2000) и р а с т в о р и т е л ь ( т а к о й , как
A B C ) . Л ю б а я и з них п о д х о д и т д л я мето­
д и к и р е с т а в р а ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м кол­
пачков.
На р и с у н к а х 6 . 1 - 6 . 2 4 п о к а з а н а подго­
т о в к а ч е т ы р е х верхних р е з ц о в к реставра­
ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м к о л п а ч к о в . Если
п р е д п о л а г а е т с я р е с т а в р и р о в а т ь все четы­
ре верхних р е з ц а , э т о л у ч ш е в с е г о э т о сде­
л а т ь в о д н о п о с е щ е н и е . Н о е с л и планиру­
ется р е с т а в р а ц и я в два п о с е щ е н и я , реко­
мендуется в о с с т а н о в и т ь д в а ц е н т р а л ь н ы х
р е з ц а в п е р в о е п о с е щ е н и е и два боковых
р е з ц а - во в т о р о е . Э т о п о з в о л и т более
т о ч н о п о д о б р а т ь с о ч е т а н и я ц в е т а и фор­
мы между л е в ы м и и п р а в ы м и з у б а м и .
б. Целлулоидные колпачки д л я молочных р е з ц о в (strip-коронки) 115

Рис. 6.1. П р и н е о б х о д и м о с т и с л е д у е т с д е л а т ь
а н е с т е з и ю , а з а т е м и з о л и р о в а т ь зуб. И з о л я ­
ции ватным валиком обычно достаточно,
хотя н е к о т о р ы е предпочитают использовать
различные модели руббердама.

Рис. 6.2. В ы б р а н ц е л л у л о и д н ы й к о л п а ч о к
в ф о р м е к о р о н к и нужного размера. Сначала
с п о м о щ ь ю ш т а н г е н ц и р к у л я зуб и з м е р я е т с я
в м е д и а л ь н о - д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , а за­
т е м к р е ж у щ е м у к р а ю зуба п р и м е р я е т с я кол­
пачок.

Рис. 6.3. Все к а р и о з н ы е т к а н и у д а л я ю т с я не­

б о л ь ш и м ш а р о в и д н ы м бором для низкоско­
ростного наконечника бормашины.

Рис. 6.4. З у б ы с п е ц и а л ь н о г о т о в я т с я к рес­

таврации с использованием колпачков.
С помощью конусовидного алмазного или
твердосплавного бора для высокоскоростно­
г о н а к о н е ч н и к а б о р м а ш и н ы к о р о н к и укора­
чивают, препарируя резцовый край. Препа­
рируют а п р о к с и м а л ь н ы е поверхности, кони­
чески суживающиеся, как лезвие ножа,
к деснсвому краю.
116 Лечение и реставрация молочных зубов

Р и с . 6.5. Д и а г р а м м а , и л л ю с т р и р у ю щ а я фор­
му подготовки а п р о к с и м а л ь н ы х поверхнос­
тей резцов, подготовленных для реставрации
с помощью колпачков.

Р и с . 6.6. В ы б р а н о т т е н о к к о м п о з и т н о г о ма­
т е р и а л а . К о г д а зуб и з м е н е н в ц в е т е , о т т е н о к
п о д б и р а ю т п о ц в е т у с о с е д н е г о зуба и л и
нижних резцов.

Р и с . 6.7. Ц е л л у л о и д н ы е к о л п а ч к и о б р е з а ю т
маленькими изогнутыми ножницами. На
э т о й стадии следует с о б л ю д а т ь осторож­
н о с т ь , ч т о б ы и з б е ж а т ь р а с с л о е н и я и л и де­
формации колпачка.

Р и с . 6.8. О б р е з а н н ы е ц е л л у л о и д н ы е к о р о н ­
ки примеряют на подготовленные резцы.
На этой стадии следует п р о в е р и т ь д л и н у
и п р и л е г а н и е к о л п а ч к а к ш е й к е зуба.
6. Целлулоидные колпачки д л я молочных резцов (strip-коронки) 117

Рис. 6.9. В м е д и а л ь н о м и д и с т а л ь н о м углах

режущего края каждого колпачка сделаны
сквозные отверстия для того, чтобы дать
в о з м о ж н о с т ь в ы х о д а воздуха и и з б ы т к а ком­
позитного материала.

Рис. 6.10. Г и д р о о к и с ь к а л ь ц и я п р о м ы ш л е н ­
ного производства или стеклоиономерный
ц е м е н т н а к л а д ы в а е т с я н а о б н а ж е н н ы й ден­
тин до эмалево-дентинного соединения.

Рис. 6.11. К о м п о з и т н ы й м а т е р и а л в ы д а в л и ­
вается внутрь колпачка, в центре формиру­
е т с я у г л у б л е н и е с ц е л ь ю у м е н ь ш е н и я избыт­
ка.

Рис. 6.12. В т е ч е н и е 1 м и н з у б ы п р о т р а в л и ­
ваются, промываются и высушиваются.
Эмаль приобретает непрозрачный матовый
вид.
118 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 6.13. Н а н о с и т с я б о н д и н г , к о т о р ы й в со­

о т в е т с т в и и с и н с т р у к ц и е й и з г о т о в и т е л я по-
лимеризуется.

Рис. 6.14. К о л п а ч к и , з а п о л н е н н ы е к о м п о ­
зитным материалом, плотно сажаются на
п о д г о т о в л е н н ы е з у б ы . Н а э т о й с т а д и и снова
с л е д у е т с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь , т а к к а к из­
б ы т о к к о м п о з и т а и д а в л е н и е м о г у т привести
к деформации колпачка.

Рис. 6.15. И з б ы т о к у д а л я е т с я з о н д о м и л и
м о д е л и р о в о ч н ы м з у б о т е х н и ч е с к и м шпате­
л е м Ward. В а ж н о э т о с д е л а т ь т щ а т е л ь н о , что­
бы облегчить и ускорить з а к л ю ч и т е л ь н ы й
этап реставрации.

Рис. 6.16. К о м п о з и т н ы й м а т е р и а л п о л и м е -
р и з у е т с я в с о о т в е т с т в и и с и н с т р у к ц и е й со
с т о р о н ы губ и н е б а .
6. Целлулоидные колпачки д л я молочных резцов (strip-коронки) 119

Рис. 6.17. Э к с к а в а т о р и л и з о н д в в о д и т с я п о д
край целлулоидного колпачка и снимается
с зуба п о с л е п о л и м е р и з а ц и и к о м п о з и т н о г о
материала. Если требуется у м е н ь ш и т ь д л и н у
р е з ц а , э т о м о ж н о с д е л а т ь п р и о д е т о м н а зуб
колпачке, что облегчит удаление колпачка.

Рис. 6.18. П о с л е д н и м э т а п о м я в л я е т с я сгла­

живание и полировка коронок. Для этого
этапа п о д х о д я т г и б к и е к а р б о р у н д о в ы е д и с к и
(Soflеx З М E S P E D e n t a l ) , х о т я п р е д п о ч т е н и е
отдается т о н к о м у алмазному диску или бору
Baker C u r s o n д л я в ы с о к о с к о р о с т н о г о н а к о ­
нечника.

Рис. 6.19. Вид р е з ц о в с п е р е д и п о с л е з а к о н ­

ч е н н о й р е с т а в р а ц и и с и с п о л ь з о в а н и е м сни­
маемых целлулоидных колпачков.

Рис. 6.20. В и д р е з ц о в со с т о р о н ы н е б а п о с л е
законченной реставрации с использованием
с н и м а е м ы х ц е л л у л о и д н ы х к о л п а ч к о в . Пока­
з а н о п о л н о е з а к р ы т и е зуба к о м п о з и т н ы м
материалом, которое может быть обеспечено
при этом методе реставрации.
120 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 6.21. Вид верхних молочных резцов

с обширным кариозным разрушением до ле­
чения.

Рис. 6.22. Вид этих же верхних молочных

резцов после реставрации.

Рис. 6.23. Вид верхних молочных резцов,

пораженных кариесом.

Рис. 6.24. Вид этих же верхних молочных

резцов после реставрации.
6. Целлулоидные колпачки д л я м о л о ч н ы х резцов (strip-коронки) 121

Обсуждение м о ж н о надеяться, повысит их интерес

к с т о м а т о л о г и и . Тем не м е н е е , врач п р и
Strip-коронки — э т о б ы с т р ы й , п р о с т о й этом может столкнуться с некоторыми
и э ф ф е к т и в н ы й м е т о д р е с т а в р а ц и и мо­ п р о б л е м а м и . Н е к о т о р ы е и з этих п р о б л е м
лочных р е з ц о в . Б о л ь ш и н с т в у д е т е й нра­ и их р е ш е н и я п р е д с т а в л е н ы в табли­
вится у л у ч ш е н и е их внешности, что, це 6.1.

Таблица 6.1
П р о б л е м ы , с к о т о р ы м и м о ж е т с т о л к н у т ь с я врач
п р и и з г о т о в л е н и и s t r i p - к о р о н о к , и их р е ш е н и я
Проблема Решение

Целлулоидная коронка рвется при под­ Используйте ножницы только для работы с таки­
резании ми коронками

Деформация заполненной коронки при Удаляйте излишки композита под легким давле­
фиксации нием медленными «покачивающимися» движе­
ниями

Сложности при снятии целлулоидной Перед отверждением композита удалите его из­
коронки л и ш к и с десневого края

Гидроксид кальция просвечивает через Если это можно предвидеть, то в качестве под­
композит кладки следует использовать стеклоиономер¬
ный цемент. Если это обнаружено уже на гото­
вой реставрации, можно добавить слой компо­
зита с вестибулярной поверхности

Подготовка целлулоидной коронки за­ Снимите секционный слепок и подготовьте ко­

нимает много времени ронку до посещения. Это уменьшит время ра­
боты с пациентом.
 РЕСТАВРАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
7 СОВРЕМЕННЫМИ М А Т Е Р И А Л А М И

Для реставрации молочных зубов ис­ п л о м б о ч е н ь в ы с о к ( P a p a t h a n a s i o u e t al.,

пользуются р а з л и ч н ы е м а т е р и а л ы о т тра­ 1994). П о э т о м у п р и м е н е н и е п л о м б д о л ж ­
диционной амальгамы до современных но быть ограничено небольшими одно-
поколений компомеров. Несмотря на и л и д в у х п о в е р х н о с т н ы м и п о л о с т я м и . Та­
громкие п р и з ы в ы о т к а з а т ь с я о т и с п о л ь ­ ким образом, реставрация больших ме¬
зования амальгамы из-за содержащейся дио-окклюзионных, дисто-окклюзион¬
в ней ртути, научного подтверждения ных и медиально-окклюзионно-дисталь¬
вреда амальгамных реставраций пока ных полостей в д а н н о й главе рассматри­
нет. В т о ж е в р е м я т а к ж е в о з н и к а ю т в о ­ в а т ь с я н е будет.
просы о в р е д н о с т и и с п о л ь з о в а н и я н о в ы х Выбор материала для реставрации
к о м п о з и т н ы х м а т е р и а л о в и з - з а и х орга­ должен быть основан на его известных
нических компонентов. Тем не менее, свойствах, которые должны подходить
в н а с т о я щ е е в р е м я к м а т е р и а л а м д л я рес­ к каждому конкретному случаю. Сереб­
таврации м о л о ч н ы х зубов о т н о с я т амаль­ ряная амальгама успешно применялась
гаму, с т е к л о и о н о м е р н ы е цементы, ком­ в т е ч е н и е м н о г и х лет, и о н а м е н е е чувст­
позиты и к о м п о м е р ы . вительна к н а р у ш е н и ю сухости операци­

Объемы реставраций м о л о ч н ы х моля­ о н н о г о поля. О д н а к о п р и м е н е н и ю амаль­

ров в а р ь и р у ю т о т о ч е н ь м а л е н ь к и х про­ г а м ы п о с в я щ е н о б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о из­

филактических реставраций щечных д а н и й , п о э т о м у э т о т в о п р о с н е будет рас­

ямок, б о л ь ш и х о к к л ю з и о н н ы х реставра­ сматриваться в данной книге.

ций, р е с т а в р а ц и й класса V до многопо­ Стеклоиономерные цементы имеют

верхностных реставраций (МО, ДО, меньший с р е д н и й с р о к с л у ж б ы п о срав­
М О Д * и т.д.). нению с амальгамой. К терапевтическим
Если кариес в м о л о ч н о м зубе охваты­ преимуществам этих материалов относят
вает б о л е е д в у х п о в е р х н о с т е й , т р е б у е т с я их способность высвобождать фториды.
использование стальной к о р о н к и . Боль­ Это заставило многих врачей думать, что
шие полости в молочных молярах неиз­ даже если в полости остались кариозные
бежно имеют слабые эмалевые края ткани, высвобождение фторидов из сте¬
и обычно сопровождаются воспалением клоиономерной реставрации окажет за­
пульпы. При необходимости в эндодон¬ щитное действие. Такое заблуждение,
тическом лечении также требуется ис­ безусловно, является одной из причин
пользование стальных коронок из-за плохих результатов применения стекло¬
слабости о с т а в ш и х с я т к а н е й зуба. Про­ иономеров в м о л о ч н ы х зубах. Использо­
цент выпадения многоповерхностных вание с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в дол­
жно быть ограничено небольшими ок¬
клюзионными полостями, щечными ям­
к а м и и п о л о с т я м и V класса. В больших
* МО - м е д и о - о к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с ­
полостях этот материал обычно приво-
ти, Д О — д и с т о - о к к л ю з и о н н ы е , М О Д - м е -
диально-окклюзионно-дистальные.
 124
дит к п л о х и м р е з у л ь т а т а м и р а з в и т и ю
вторичного кариеса.
К о м п о з и т н ы е м а т е р и а л ы м о г у т ис­
п о л ь з о в а т ь с я к а к в б о л ь ш и х окклюзион¬
ных, т а к и в н е б о л ь ш и х двухповерхност¬
н ы х п о л о с т я х , о д н а к о п р о ц е н т успеха та­
ких р е с т а в р а ц и й в м о л о ч н ы х зубах доста­
точно низкий.
Для улучшения механических свойств
с т е к л о и о н о м е р о в к е г о с о с т а в у б ы л до­
бавлен светоотверждаемый композит,
в результате ч е г о б ы л и п о л у ч е н ы моди­
ф и ц и р о в а н н ы е с т е к л о и о н о м е р н ы е це­
м е н т ы и л и к о м п о м е р ы . К о м п о м е р ы со­
четают в себе преимущества к о м п о з и т о в
и с т е к л о и н о м е р о в . Э т и м а т е р и а л ы в по­
с л е д н е е в р е м я п о л ь з у ю т с я д о в е р и е м вра­
ч е й . Р е з у л ь т а т ы д о л г о с р о ч н ы х исследо­
в а н и й п о к а з а л и , ч т о с р о к их с л у ж б ы в не­
б о л ь ш и х п р о к с и м а л ь н ы х п о л о с т я х мо­
л о ч н ы х з у б о в н е уступает а м а л ь г а м е .
Д а л ь н е й ш е е о п и с а н и е т е х н и к и рестав­
р а ц и и в н а ш е й к н и г е н а ч и н а е т с я с не­
больших полостей, обычно называемых
«профилактическими композитными
реставрациями», и заканчивается одно-
и двухповерхностными реставрациями.
Профилактические композитные
реставрации
Э т и р е с т а в р а ц и и п о д х о д я т д л я плом­
бирования ямок и фиссур в молочных
м о л я р а х и л и п е р в ы х п о с т о я н н ы х моля­
рах. Д и а г н о с т и к а д о л ж н а п р о в о д и т ь с я
следующим образом:
• зондирование;
• х о р о ш и й и с т о ч н и к света;
• в ы с у ш и в а н и е п о в е р х н о с т и зуба;
• прикусная рентгенография.
Проведение прикусной рентгеногра­
фии обязательно, поскольку скрытый
о к к л ю з и о н н ы й к а р и е с м о ж е т б ы т ь неви­
д и м к л и н и ч е с к и , к а к п о к а з а н о в главе 1
( с м . р и с . 1.8).
Н е о б х о д и м о в ы с у ш и т ь зуб и обеспе­
ч и т ь н о р м а л ь н о е о с в е щ е н и е д л я выявле­
ния подлежащего кариеса. Иногда фис¬
сура или я м к а может быть с и л ь н о пиг-
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов
м е н т и р о в а н а . В этих случаях д л я адекват­
н о й д и а г н о с т и к и н е о б х о д и м о удалить
пигментацию зондом или небольшим
ш а р о в и д н ы м б о р о м н а н и з к и х оборотах
бормашины.
Техника
П и г м е н т а ц и ю и/или к а р и о з н ы е ткани
у д а л я ю т к а к м о ж н о б о л е е щ а д я щ е не­
большим шаровидным бором (размер 3
и л и м е н ь ш е ) н а н и з к и х о б о р о т а х борма­
ш и н ы . Если прикусная рентгенограмма
не в ы я в и л а в о в л е ч е н и е д е н т и н а в кари­
о з н ы й п р о ц е с с , п р е п а р и р о в а н и е реко­
м е н д у е т с я н а ч и н а т ь б е з а н е с т е з и и . В не­
которых случаях м о ж е т потребоваться
фиксация коффердама с К-кламмерами
( с м . главу 3 ) , к о т о р ы е н е к а с а ю т с я д е с н ы .
Е с л и к а р и о з н ы й п р о ц е с с н е распростра­
н я е т с я на д е н т и н , п о л о с т ь будет в преде­
лах э м а л и .
Одноповерхностные реставрации
О б ы ч н ы е о д н о п о в е р х н о с т н ы е рестав­
р а ц и и в к л ю ч а ю т о к к л ю з и о н н ы е полос­
ти, щечные я м к и , небные фиссуры
и пришеечные полости. Препарирование
п о л о с т е й п р о в о д и т с я п о о б щ и м прави­
л а м , у ч и т ы в а я , ч т о о н о д о л ж н о б ы т ь мак­
симально щадящим, соответвующим
р а з м е р у к а р и о з н о г о п о р а ж е н и я . Этот
п р и н ц и п о т н о с и т с я к а к к м о л о ч н ы м , так
и к п о с т о я н н ы м зубам. Ф о р м а полости
п р и п р е п а р и р о в а н и и о п р е д е л я е т с я ана­
томией фиссур и/или ямок, локализаци­
ей к а р и о з н ы х и п и г м е н т и р о в а н н ы х тка­
н е й и с т а р о й р е с т а в р а ц и е й . Г р а н и ц ы по­
л о с т и д о л ж н ы с л е г к а п е р е к р ы в а т ь грани­
цы кариозных тканей, препарирования
э м а л и и д е н т и н а в о б ъ е м а х б о л ь ш е необ­
х о д и м о г о следует и з б е г а т ь . П о возмож­
н о с т и не следует п е р е с е к а т ь к о с о й гре­
бень зуба из-за близости рога пульпы
в этой области. О б щ и й размер сформи­
р о в а н н о й п о л о с т и о п р е д е л я е т с я рас­
п р о с т р а н е н н о с т ь ю к а р и о з н о г о процесса.
 7. Реставрация м о л о ч н ы х з у б о в с о в р е м е н н ы м и м а т е р и а л а м и 125

Рис. 7.1. М и н и м а л ь н а я о к к л ю з и о н н а я по­ Рис. 7.2. П о л о с т ь п л о м б и р у ю т к о м п о з и т о м

лость в 85 зубе после п р е п а р и р о в а н и я . или компомером, а прилежащие ямки
и фиссуры герметизируются силантом
в п р о ф и л а к т и ч е с к и х целях.

Рис. 7.3. К а р и е с на о к к л ю з и о н н о й поверх­ Рис. 7.4. П р е п а р и р о в а н и е п о л о с т и на ок­

н о с т и 64 зуба. к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и 6 4 зуба т у р б и н ­
н ы м б о р о м 330.
126 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 7.5. Форма полости до удаления всех Рис. 7.6. Удаление оставшихся кариозных
кариозных тканей. тканей шаровидным бором на низких обо­
ротах с водой.

Рис. 7.7. Сформированная полость выстила­ Рис. 7.8. Полость протравливают, наносят
ется подкладкой из Vitrеbond или другого бонд и затем заполняют композитом или
подкладочного материала. компомером.
 7. Реставрация м о л о ч н ы х з у б о в с о в р е м е н н ы м и м а т е р и а л а м и
Рис. 7.9. Законченная реставрация до герме­
тизации фиссур.
При наличии кариеса в области косых
гребней с о б е и х с т о р о н р е к о м е н д у е т с я
сформировать две отдельные небольшие
полости, к о т о р ы е будут п о х о ж и н а по­
лости п р и п р о ф и л а к т и ч е с к о й реставра­
ции. Т а к о е п р е п а р и р о в а н и е требует ис­
п о л ь з о в а н и я б о р о в с а м ы х м а л е н ь к и х раз­
меров. М о ж н о и с п о л ь з о в а т ь б о р 330, од­
нако в н е к о т о р ы х случаях л у ч ш е п о д о й ­
дет с а м ы й м а л е н ь к и й ш а р о в и д н ы й б о р
на низких оборотах б о р м а ш и н ы .
При п р е п а р и р о в а н и и б о л ь ш и н с т в а
о д н о п о в е р х н о с т н ы х п о л о с т е й использу­
ю т б о р 330 д л я т у р б и н н о г о н а к о н е ч н и к а ,
п о с к о л ь к у о н и м е е т н а и б о л е е подходя­
щий р а з м е р д л я п р е п а р и р о в а н и я молоч­
ных зубов. О н т а к ж е и м е е т п р е и м у щ е с т ­
во в виде с п о с о б н о с т и о д н о в р е м е н н о г о
ф о р м и р о в а н и я п о д н у т р е н и й , необходи­
мых п р и п л о м б и р о в а н и и с п о м о щ ь ю
амальгамы и желательных при использо­
вании о с т а л ь н ы х п л о м б и р о в о ч н ы х мате­
риалов.
П р и и с п о л ь з о в а н и и а м а л ь г а м ы глуби­
на полости должна составлять не менее
0,5 м м , ч т о б ы п л о м б а б ы л а д о с т а т о ч н о
п р о ч н о й д л я п р о т и в о д е й с т в и я жеватель­
ной н а г р у з к е . О с т а в ш и е с я к а р и о з н ы е
727
Рис. 7.10. Последним этапом на оставшиеся
кариесвосприимчивые участки окклюзион­
ной поверхности наносят силант.
ткани после ф о р м и р о в а н и я основной
полости удаляют ш а р о в и д н ы м и борами
подходящего размера на низких оборотах
б о р м а ш и н ы . Д н о полости должно быть
п о в о з м о ж н о с т и п л о с к и м , г л у б о к и е стен­
к и п о л о с т и р е к о м е н д у е т с я п о к р ы т ь за­
щ и т н о й п р о к л а д к о й . При использова­
нии адгезивных материалов, таких как
к о м п о з и т ы и к о м п о м е р ы , ф о р м а полос­
ти не и м е е т б о л ь ш о ю з н а ч е н и я и в ос­
новном определяется распространеннос­
тью кариозных тканей.
Двухповерхностные реставрации
Д в у х п о в е р х н о с т н ы е р е с т а в р а ц и и в мо­
л о ч н ы х зубах п р о в о д я т т о л ь к о в тех слу­
ч а я х , когда р а с п р о с т р а н е н н о с т ь к а р и е с а
минимальна и нужна л и ш ь небольшая
пломба. По м н е н и ю авторов, большие
д в у х п о в е р х н о с т н ы е р е с т а в р а ц и и (мези¬
алыю-окклюзиониые или дистально-ок¬
к л ю з и о н н ы е ) и м е ю т н и з к и й п р о ц е н т ус­
пеха. Вокруг т а к и х р е с т а в р а ц и й ч а с т о об­
разуется вторичный кариес, нередко
п р о и с х о д и т г и б е л ь п у л ь п ы с последую­
щ и м вовлечением в процесс тканей пе-
128
риодонта. Поэтому рекомендуется про­
водить р е с т а в р а ц и ю т о л ь к о н е б о л ь ш и х
полостей. О б ы ч н о такие реставрации ус­
п е ш н ы в тех случаях, когда проксималь­
ный кариес обнаруживается только на
п р и к у с н ы х р е н т г е н о г р а м м а х . Если ж е
проксимальный кариес проявляется
к л и н и ч е с к и , то следует считать, что уже
началось воспаление пульпы и лечение
без п у л ь п о т о м и и о б ы ч н о н е в о з м о ж н о .
П р и м е р п р о к с и м а л ь н ы х полостей, под­
ходящих для реставрации пломбировоч­
н ы м и материалами, представлен на ри­
сунке 7.11.
Препарирование двухповерхностной
полости проводят т у р б и н н ы м бором 330
грушевидной ф о р м ы . При этом следует
соблюдать с о в р е м е н н ы е правила щадя­
щего п р е п а р и р о в а н и я : удаляют т о л ь к о
к а р и о з н ы е т к а н и . Это подчеркивает важ­
ность проведения прикусной рентгеног­
рафии в таких случаях, как представлено
в главе 1.
Лечение и реставрация м о л о ч н ы х з у б о в
Рис. 7.11. (а) Прикусная рентгенограмма,
демонстрирующая межапроксимальный ка­
риес (на мезиальной поверхности 55 и дис-
тальной поверхности 54 зубов). Эти случаи
подходят для реставрации компомерами.
(b) Проксимальные реставрации на 55 и 54
зубах, (с) Клиническая фотография рестав­
раций на 55 и 54 зубах. Обратите внимание,
что прилагающие участки окклюзионных
поверхностей зубов, подверженные кариесу,
были залиты силантом.
Двухповерхностные полости обычно
состоят из п р о к с и м а л ь н о й полости, со­
единенной перешейком с окклюзионной
п л о щ а д к о й . Ф о р м а п о л о с т и создается
бором 330. П р и п р е п а р и р о в а н и и окклю­
з и о н н о й части полости следует соблю­
дать все п р и н ц и п ы щадящего препари­
р о в а н и я , что и при п р е п а р и р о в а н и и од¬
ноповерхностной о к к л ю з и о н н о й полос­
т и . Глубина полости д о л ж н а быть около
1,5 м м , а ш и р и н а п р и б л и з и т е л ь н о соот­
ветствовать размерам бора 330, однако
может быть и ш и р е , если этого требует
распространенность к а р и о з н о г о процес­
са. В ф о р м и р о в а н и и р е т е н ц и о н н ы х пун­
ктов в виде л а с т о ч к и н о г о хвоста нет не­
обходимости.
В представленных далее примерах кра­
евой гребень был и н т а к т н ы м . Если он по­
ражен кариесом, следует обратить внима­
н и е на необходимость эндодонтического
лечения с последующим использованием
стальных к о р о н о к (см. главы 4 и 5).
7. Реставрация м о л о ч н ы х зубов современными материалами
А. РЕСТАВРАЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ВО ВТОРОМ МОЛОЧНОМ МОЛЯРЕ
Рис. 7.12. На краевом гребне 55 зуба видна
тень, свидетельствующая о наличии прокси­
мального кариеса, что было подтверждено
на прикусной рентгенограмме.
Рис. 7.14. Сформирована проксимальная по­
лость, остатки кариозных тканей удалены
шаровидным бором на низкоскоростном на­
конечнике. Обратите внимание на кровото­
чивость десны, что часто встречается при
препарировании таких полостей.
729
Рис. 7.13. После местной анестезии и фик­
сации коффердама бором 330 был создан
доступ к кариозной полости.
Рис. 7.15. Кровоточивость можно остано­
вить при помощи аппликации сульфата же­
леза (Astringident, Ultradent). После этого на
проксимальную стенку полости наносят
подходящий подкладочный материал
(Vitrebond. ЗМ ESPE Dental).
 130
Рис. 7.16. П р о з р а ч н у ю м а т р и ц у ф и к с и р у ю т
д е р е в я н н ы м к л и н о м . Это необходимо для
предотвращения ф о р м и р о в а н и я нависаю­
щих краев реставрации.
Рис. 7.18. П о с л е а п п л и к а ц и и б о н д а п о л о с т ь
п о с л о й н о з а п о л н я ю т п л о м б и р о в о ч н ы м ма­
териалом, композитом или к о м п о м е р о м .
Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 7.17. С ф о р м и р о в а н н у ю п о л о с т ь и и н -
т а к т н у ю о к к л ю з и о н н у ю п о в е р х н о с т ь зуба
протравливают.
Рис. 7.19. П о с л е э т о г о п р о в о д я т с в е т о п о л и -
м е р и з а ц и ю материала. Н е о б х о д и м о послой­
ное нанесение и п о л и м е р и з а ц и я материала,
если т о л ь к о не используется такой материал
как Vitrеmer (ЗМ E S P E ) , к о т о р ы й обладает
свойством TriCure. Авторы предпочитают
и с п о л ь з о в а т ь к о м п о м е р ы , т а к и е к а к Dyract
(Denlsply) или F 2000 (ЗМ E S P E Dental).
 7. Реставрация молочных зубов современными материалами 131

Рис. 7.20. Реставрация 55 зуба до снятия Рис. 7.21. После снятия матрицы реставра­
матрицы. цию полируют дисками и полировочными
борами.

Рис. 7.22. После этого ямки и фиссуры ок- Рис. 7.23. Готовая реставрация 55 зуба.
клюзионной поверхности, предрасположен­
ные к развитию кариеса, герметизируют си-
лантом в профилактических целях.
132 Лечение и реставрация молочных зубов

В. РЕСТАВРАЦИЯ П Р О К С И М А Л Ь Н О Й ПОЛОСТИ
В СОСЕДНИХ ПЕРВОМ И ВТОРОМ М О Л О Ч Н Ы Х МОЛЯРАХ

Рис. 7.24. (а) Отсутствие клинических при­

знаков кариеса в 84 и 85 зубах. (b) Однако
прикусная рентгенограмма демонстрирует
кариозный процесс на мезиальной поверх­
ности 85 и дистальной поверхности 84 зубов.
Такие полости подходят для реставрации
компомером.

Рис. 7.25. Сформированные мезиальная Рис. 7.26. Сформированные полости прот­

и дистальная полости на 85 и 84 зубах соот­ равливаются так же, как и вся окклюзион-
ветственно. ная поверхность, что позволит провести гер­
метизацию фиссур для предотвращения раз­
вития кариеса.
7. Реставрация молочных зубов современными материалами 133

Рис. 7.27. (а) М а т р и ц а на д е р ж а т е л е O m n i -

Matrix Pedo-Band (Ultradent Products, USA),
которую можно использовать у детей.
(b) Ф и к с а ц и я м а т р и ц ы на 84 зубе.

Рис. 7.28. К о м п о м е р н ы е р е с т а в р а ц и и на 84 Рис. 7.29. Готовые р е с т а в р а ц и и и герметиза­

и 85 зубах до н а н е с е н и я с и л а н т а . ц и я я м о к и ф и с с у р на 84 и 85 зубах.
134 Лечение и реставрация молочных зубов

РЕСТАВРАЦИЯ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ

КОМПОЗИТАМИ И КОМПОМЕРАМИ

Рис. 7.30. Сформированная полость по Рис. 7.31. Готовая компомерная реставрация

V классу в пришеечной области на вестибу­ 73 зуба.
лярной поверхности 73 зуба.
 ПРИМЕРЫ ПОЛНОЙ САНАЦИИ
8 ПОЛОСТИ РТА
Ц е л ь д а н н о й главы — п р е д с т а в и т ь не­
которые к л и н и ч е с к и е случаи, требую­
щ и е п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта. П р и
л е ч е н и и д е т е й н и к о г д а н е следует забы­
вать, что д е т и э т о н е « м а л е н ь к и е взрос­
лые», у к а ж д о г о р е б е н к а с в о я и н д и в и д у ­
а л ь н о с т ь , т р е в о г и и п о к а з а н и я к лече­
н и ю . П о э т о м у п л а н л е ч е н и я д о л ж е н со­
ставляться и н д и в и д у а л ь н о для каждого
ребенка и его задачей д о л ж н о б ы т ь не
т о л ь к о л е ч е н и е з у б о в , но и ф о р м и р о в а ­
ние у р е б е н к а п о з и т и в н о г о о т н о ш е н и я
к стоматологу. П р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и
и планирования лечения детей, описан­
ные в главе 1, ч р е з в ы ч а й н о в а ж н ы . Пред­
с т а в л е н н ы е д а л е е с л у ч а и б ы л и составле­
ны в с о о т в е т с т в и и с э т и м и п р и н ц и п а м и .
Каждый случай проиллюстрирован
фотографиями и р е н т г е н о г р а м м а м и до
и после л е ч е н и я , а т а к ж е р е н т г е н о г р а м ­
мами ч е р е з год п о с л е л е ч е н и я . Д л я каж­
дого случая п р е д с т а в л е н ы к р а т к и й анам­
нез, п о л н ы й п л а н л е ч е н и я п о п о с е щ е н и ­
ям, в к л ю ч а я з н а к о м с т в о п а ц и е н т а с о сто­
матологией, д и а г н о с т и к у , л е ч е н и е , рес­
таврацию зубов и профилактическую
п р о г р а м м у . П р о ф и л а к т и ч е с к а я програм­
ма включала оценку гигиены полости
р т а , а н а л и з п и щ е в о г о р а ц и о н а , опреде­
л е н и е р и с к а р а з в и т и я к а р и е с а , гермети­
з а ц и ю ф и с с у р и ф т о р и р о в а н и е . П р и ран­
н е й п о т е р е м о л о ч н ы х зубов использова­
ли ортодонтические приспособления для
с о х р а н е н и я м е с т а с о о т в е т с т в у ю щ и м по­
с т о я н н ы м з у б а м . Все т р и п р е д с т а в л е н ­
н ы х к л и н и ч е с к и х случая д е м о н с т р и р у ю т
п р и м е н е н и е с о в р е м е н н ы х стоматологи­
ч е с к и х т е х н о л о г и й , о п и с а н н ы х в преды­
д у щ и х главах.
П о н а ш е м у м н е н и ю , с т а н д а р т н о е ле­
ч е н и е , п р е д с т а в л е н н о е в э т о й главе, дол­
ж н о п р о в о д и т ь с я к а ж д о м у ребенку.
СЛУЧАЙ А
Д а н н ы й с л у ч а й и л л ю с т р и р у е т приме­
н е н и е с о в р е м е н н ы х т е х н о л о г и й д л я пол­
н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта у р е б е н к а до­
ш к о л ь н о г о возраста.
Рис. 8.1. Кариес на мезиальной поверхности
51 и 61 зубов, кариес на вестибулярной по­
верхности 62 зуба и деминерализация на
вестибулярной поверхности 52, 53 и 63 зу­
бов.
 136 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.2. Кариес на окклюзионных поверх­

ностях 54, 55. 64 и 65 зубов.

Рис. 8.3. Кариес на окклюзионных поверх­

ностях 75. 84 и 85 зубов, дефектная пломба
из стеклоиономерного цемента на 74 зубе.
Кариес на дистальной поверхности 83 зуба.
Небольшая эмалевая капля на окклюзион­
ной поверхности 85 зуба.

Рис. 8.4. Ортопантомограмма, иллюстриру­

ющая кариес на зубах 55, 54, 51, 61, 64, 65,
75, 74, 84 и 85 и поражение пульпы в зубе 74.

Обследование Медицинский анамнез

Стоматологический анамнез Общих осложнений, связанных со

стоматологическим лечением, не было.
J o h n , м а л ь ч и к 3,5 лет, к о т о р ы й р а н е е
уже п о с е щ а л с т о м а т о л о г и ч е с к и й к а б и ­
нет, где е м у п р о в о д и л о с ь л е ч е н и е в не­ Осмотр полости рта
б о л ь ш о м о б ъ е м е . В а н а м н е з е — б о л ь в не­
с к о л ь к и х зубах, н о н и о д и н и з з у б о в н е О б н а р у ж е н н ы й н а н е с к о л ь к и х молоч­
был и д е н т и ф и ц и р о в а н к а к п р и ч и н а . н ы х м о л я р а х и в е р х н и х ц е н т р а л ь н ы х рез­
цах к а р и е с п р о и л л ю с т р и р о в а н н а рисун­
ках 8 . 1 - 8 . 3 .
 8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 137

Ретгенологическое обследование 2-е посещение

О р т о п а н т о м о г р а м м а ( р и с . 8.4) показа­ • З н а к о м с т в о с х и р у р г и ч е с к и м каби­

л а н а л и ч и е к а р и е с а н а м о л о ч н ы х моля­ нетом.
рах. Д л я и з г о т о в л е н и я в н у т р и р о т о в ы х • З а к р ы т и е о т к р ы т ы х п о л о с т е й времен­
р е н т г е н о г р а м м с о т р у д н и ч е с т в о с паци­ ным пломбировочным материалом.
ентом б ы л о н е д о с т а т о ч н ы м . • Профилактика.
• Взята а н к е т а о п и т а н и и .
• Результат к а р и е с - т е с т о в .
Оценка поведения • Назначение фторидов.

Поведение пациента было оценено

как у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . Д л я о з н а к о м л е ­ 3-е посещение
ния п а ц и е н т а с к л и н и к о й п л а н и р о в а л о с ь
несколько посещений. Знакомство • Местная анестезия и руббердам.
с бормашиной, анестезией, кофферда­ • О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 64 и 65
мом и р е с т а в р а ц и е й п р о в о д и л о с ь посте­ зубов запломбированы композитом.
пенно по принципу «говорю-показы­ • Аппликация фторлака (Duraphat)
ваю-делаю» в с о ч е т а н и и с к о р р е к ц и е й на участки деминерализации.
поведения. • Обсуждение пищевого рациона.

Профилактическая оценка 4-е посещение

В ы с о к и й у р о в е н ь и н т е н с и в н о с т и ка­ • М е с т н а я анестезия и руббердам.

р и е с а у п а ц и е н т а г о в о р и л о т о м , ч т о про­
ф и л а к т и к а будет в а ж н о й ч а с т ь ю п л а н а
лечения. Профилактические меропри­
я т и я будут в к л ю ч а т ь а н а л и з п и т а н и я , об­
у ч е н и е г и г и е н е п о л о с т и рта, п р и м е н е н и е
фторидов и наблюдение с использовани­
ем к а р и е с - т е с т о в .
План лечения
Б ы л н а з н а ч е н с л е д у ю щ и й п л а н лече­
ния.
• О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 55 и 54
зубов з а п л о м б и р о в а н ы к о м п о з и т о м .
• К о н т р о л ь г и г и е н ы п о л о с т и рта.
5-е посещение
• Местная анестезия и руббердам.
• О к к л ю з и о н н а я п о в е р х н о с т ь 75 зуба
запломбирована композитом.
• Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е и сталь­
н а я к о р о н к а 74 зуба.

6-е посещение
1-е посещение (начальное)
• Местная анестезия и руббердам.
• О б с л е д о в а н и е , р е н т г е н о г р а ф и я , про­ • О к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и 85 и 83
филактика; план лечения. зубов запломбированы композитом.
• Родителям для заполнения отдана • Э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е и сталь­
анкета о питании. н а я к о р о н к а 8 4 зуба.
• П р о в е д е н и е н а ч а л ь н о г о т е с т а на ин­ • П о в т о р н ы й тест на о п р е д е л е н и е ин­
тенсивность кариеса. тенсивности кариеса.
• О б с у ж д е н и е п л а н а л е ч е н и я и про­ • Углубленное о б с у ж д е н и е с родителя­
граммы профилактики с родителями. ми профилактической программы.
138 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

7-е посещение • Обсуждение п р о ф и л а к т и ч е с к о й про­

• Местная анестезия и руббердам.
• Р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х р е з ц о в ком­
п о з и т о м с и с п о л ь з о в а н и е м целлуло­
идных колпачков.
• П р и ш е е ч н а я п о л о с т ь в 62 з у б е за­
пломбирована композитом.
• Полировка реставраций.
граммы.
• Назначение следующего посещения
для н а б л ю д е н и я через 4 мес.
В н у т р и р о т о в ы е ф о т о г р а ф и и и рентге­
нограммы после л е ч е н и я показаны на
рисунках 8.5-8.10.

Рис. 8.5. Фронтальная фотография, демонст­

рирующая реставрацию колпачками 51 и 61
зубов и реставрацию композитом 62 зуба.
Также можно отметить исчезновение участ­
ков деминерализации.

Рис. 8.6. Жевательные поверхности зубов

верхнего зубного ряда, демонстрирующие
композитные реставрации 55, 54, 64 и 65,
а также вид коронок на 51 и 61 с поверхнос­
ти режущего края.

Рис. 8.7. Жевательные поверхности зубов

нижнего зубного ряда, демонстрирующие
стальные коронки на 74 и 84. амальгамную
реставрацию 75 и композитную реставра­
цию 85.
8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 139

Рис. 8.8. Прикусные рентгенограммы через

4 мес. после лечения, демонстрирующие
нормальное состояние области фуркации 74
и 84 зубов. Вокруг эмалевой капли на 85 зу­
бе был отмечен рецидив кариеса под компо­
зитной реставрацией. Кариозные ткани бы­
ли удалены, и реставрация была заменена на
амальгамную.

Рис. 8.9. Псриапикальные рентгенограммы

через 6 мес. после лечения, демонстрирую­
щие отсутствие патологии в области фурка-
ции 74 и 84 зубов. Также видна реставрация
на 85 зубе, которая была заменена на амаль­
гаму.
140
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.10. П е р и а п и к а л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы
через год после л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е
отсутствие патологии в области фуркации.
8 . П р и м е р ы п о л н о й с а н а ц и и п о л о с т и рта 141

СЛУЧАЙ В Осмотр полости рта

Д а н н ы й случай является п р и м е р о м На рисунках 8.11-8.13 представлены

п р о в е д е н и я с а н а ц и и п о л о с т и рта у 6-лет­ ф о т о г р а ф и и п о л о с т и рта п а ц и е н т к и д о
него ребенка. л е ч е н и я . Б ы л о т м е ч е н к а р и е с н а зубах 55,
54, 6 1 , 64 ( к о р е н ь ) . 6 5 , 75, 84 и 85.

Обследование
Ретгенологическое обследование
Стоматологический анамнез
Были сделаны ортопантомограмма
J a s m i n e , 6 лет, и м е л а о г р а н и ч е н н ы й ( с м . р и с . 8.14) и п р и к у с н ы е р е н т г е н о ­
о п ы т с т о м а т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я и по­ г р а м м ы ( с м . р и с . 8.15), н а к о т о р ы х б ы л и
сещала стоматолога нерегулярно. У нее о б н а р у ж е н ы з а ч а т к и всех п о с т о я н н ы х зу­
наблюдалось много кариозных зубов, б о в . П е р в ы е п о с т о я н н ы е м о л я р ы находи­
но б е з б о л и в а н а м н е з е . лись на этапе прорезывания. Наблюдался
к а р и е с н а н е с к о л ь к и х м о л о ч н ы х зубах,
но без вовлечения пульпы и периодонта.
Медицинский анамнез

Общих медицинских осложнений, Оценка поведения

с в я з а н н ы х с о с т о м а т о л о г и ч е с к и м лече­
нием, не было. С т е п е н ь к о н т а к т н о с т и п а ц и е н т к и бы­
ла оценена как хорошая, по шкале
Wright—Frankl + / — . Д л я о з н а к о м л е н и я

Рис. 8.11. Фронтальная фотография, демон-

стрирующая кариес на мезиальной поверх­
ности 61 и 65 и разрушенный 64.

Рис. 8.12. Жевательные поверхности верхне­

го зубного ряда, демонстрирующие кариес
на 55, 54, 61 и 65 зубах и корень 64 зуба.
142 Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 8.13. Жевательные поверхности нижне­

го зубного ряда, демонстрирующие кариес
на 75. 74. 84 и 85 зубах.

Рис. 8.14. Ортопантомограмма, иллюстриру­

ющая кариес на 55, 54, 61, 64 (корня), 65, 75,
74. 84 и 85 зубах.

Рис. 8.15. Прикусные рентгенограммы, ил­

люстрирующие кариес на 55, 54, 61, 64 (кор­
ня), 65, 75. 74, 84 и 85 зубах.
8. П р и м е р ы п о л н о й санации п о л о с т и рта 143

п а ц и е н т к и с к л и н и к о й п л а н и р у е т с я не­ • П о л у ч е н а а н к е т а о п и щ е в о м рацио­
с к о л ь к о п о с е щ е н и й . З н а к о м с т в о с бор­ не ребенка.
машиной, анестезией, руббердамом • П о л у ч е н ы результаты теста на ин­
и реставрацией проводилось постепенно тенсивность кариеса.
по принципу «говорю-показываю-де­ • Назначены ежедневные полоскания
лаю» в с о ч е т а н и и с к о р р е к ц и е й поведе­ п о л о с т и рта п о с л е ч и с т к и з у б о в
ния. фторсодержащим раствором.

Профилактическая оценка 3-е посещение

И з - з а в ы с о к о й и н т е н с и в н о с т и карие­ • Местная анестезия и руббердам.

са в п л а н л е ч е н и я б ы л а в к л ю ч е н а про­ • С т а л ь н а я к о р о н к а на 65 зуб с н е о с -
филактическая программа, требующая ложненным кариесом.
о ц е н к и г и г и е н ы п о л о с т и рта, п и щ е в о г о • Удаление к о р н е й 64 зуба.
рациона и применения фторидов. Роль • Снятие слепков для изготовления
п р о ф и л а к т и ч е с к о й п р о г р а м м ы б ы л а об­ диагностических моделей.
с у ж д е н а с р о д и т е л я м и и п о д ч е р к н у т а ее • Обсуждение п и щ е в о г о р а ц и о н а ре­
важность. Первые постоянные моляры бенка.
н а х о д и л и с ь н а э т а п е п р о р е з ы в а н и я , по­
этому г е р м е т и з а ц и я их ф и с с у р будет
проведена в процессе лечения или после 4-е посещение
него.
• Местная анестезия и руббердам.
• С т а л ь н ы е к о р о н к и на 54 и 55 зубы
План лечения с неосложненным кариесом.
• П р о в е р к а г и г и е н ы п о л о с т и рта.
1-е посещение (начальное) • И з м е р е н и е д и а г н о с т и ч е с к и х моде­
лей.
• О б с л е д о в а н и е , р е н т г е н о г р а ф и я , оцен­
к а г и г и е н ы п о л о с т и рта, п р о ф и л а к ­
тика, обсуждение плана лечения. 5-е посещение
• Родителям для заполнения отдана
анкета о питании. • Местная анестезия и руббердам.
• П р о в е д е н и е теста на и н т е н с и в н о с т ь • С т а л ь н ы е к о р о н к и на 74 и 75 зубы
к а р и е с а ( в к л ю ч а я S.mutans). с неосложненным кариесом.
• Аппликация фторлака.
• О б с у ж д е н и е п л а н а л е ч е н и я и про­
филактики с родителями. 6-е посещение

• Местная анестезия и руббердам.

2-е посещение
• З н а к о м с т в о с х и р у р г и ч е с к и м каби­
нетом.
• Пломбирование открытых полостей
в р е м е н н ы м п л о м б и р о в о ч н ы м мате­
риалом.
• О ц е н к а г и г и е н ы п о л о с т и рта.
• С т а л ь н ы е к о р о н к и на 84 и 85 зубы
с неосложненным кариесом.
• П о в т о р н ы й тест на и н т е н с и в н о с т ь
кариеса.
• Беседа о в а ж н о с т и п р о ф и л а к т и ч е с ­
кой программы.
• П р и п а с о в к а к о л ь ц а на 65 зуб и сня­
тие слепка для изготовления кольца
144
с п е т л е й д л я с о х р а н е н и я м е с т а в зуб­
н о м р я д у д л я п о с т о я н н о г о зуба.
7-е п о с е щ е н и е
• Ф и к с а ц и я кольца с петлей.
• Г е р м е т и з а ц и я ф и с с у р 36 и 46 з у б о в .
• Полировка реставраций.
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов
• Б е с е д а о в а ж н о с т и профилактичес­
кой программы.
• Н а з н а ч е н и е с л е д у ю щ е г о визита че­
р е з 4 м е с . ( г е р м е т и з а ц и я ф и с с у р 16
и 26 п о с л е п р о р е з ы в а н и я ) .
Р е н т г е н о г р а м м ы и ф о т о г р а ф и и после
лечения представлены на рисунках
8.16-8.20.
Рис. 8.16. Окклюзионные контакты после
реставрации молочных моляров стальными
коронками.
Рис. 8.17. Жевательные поверхности верхне­
го зубного ряда, демонстрирующие стальные
коронки на 55, 54 и 65 зубах и кольцо с пет­
лей для сохранения места в зубном ряду на
65 зубе.
Рис. 8.18. Жевательные поверхности нижне­
го зубного ряда, демонстрирующие стальные
коронки на 75, 74, 84 и 85 и герметизацию
фиссур 36 и 46 зубов.
8. Примеры полной санации полости рта 145

Рис. 8.19. П р и к у с н ы е р е н т г е н о г р а м м ы через

4 м е с . п о с л е л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е от­
сутствие кариеса.

Рис. 8.20. П е р и а п и к а л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы
ч е р е з год п о с л е л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е
о т с у т с т в и е п а т о л о г и и в о б л а с т и н и ж н и х мо­
лочных моляров.
 146
СЛУЧАЙ С
Д а н н ы й случай д е м о н с т р и р у е т м н о г о ­
кратное эндодонтическое лечение у
5-летнего р е б е н к а .
Обследование
Стоматологический анамнез
R o b e r t . 5 лет, н е р е г у л я р н о п о с е щ а л
стоматолога. Полости, обнаруженные
н е с к о л ь к о м е с я ц е в н а з а д , с е й ч а с увели­
чились в размерах и являются причиной
б о л и от х о л о д н о г о и с л а д к о г о . Р а н е е р е -
бенку ставили небольшие пломбы.
Медицинский анамнез
Е д и н с т в е н н ы м и м е д и ц и н с к и м и ослож­
н е н и я м и , и м е ю щ и м и з н а ч е н и е д л я стома­
т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я , я в л я ю т с я аллер­
гия к п е н и ц и л л и н у и н е к о т о р а я глухота.
Осмотр полости рта
Н а р и с у н к а х 8.21—8.23 п р е д с т а в л е н ы
внутриротовые фотографии до лечения.
Н а б л ю д а ю т с я г л у б о к и е к а р и о з н ы е по­
л о с т и на всех м о л о ч н ы х м о л я р а х и по­
в е р х н о с т н ы е д е ф е к т ы н а в е р х н и х цент­
ральных резцах. Ни один из зубов не был
ч у в с т в и т е л е н к п е р к у с с и и , с в и щ е в ы х хо­
дов не наблюдалось.
Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов
Ретгенологическое обследование
Н а ч а л ь н о е р е н т г е н о л о г и ч е с к о е иссле­
дование включало ортопантомографию
и п е р и а п и к а л ь н у ю р е н т г е н о г р а ф и ю в об­
л а с т и 7 5 зуба д л я в ы я в л е н и я патологии
в области ф у р к а ц и и и периапикальных
т к а н е й ( р и с . 8.24 и 8.25).
Оценка поведения
Контакты с ребенком были хорошие,
х о т я о н н е о ч е н ь х о р о ш о п о н и м а л ука­
зания врача. Было п р и н я т о решение
о п р о в е д е н и и метода «говорю-показы­
в а ю - д е л а ю » в ф о р м е , п о н я т н о й д л я па­
ц и е н т а с п о ш а г о в ы м и у к а з а н и я м и и де­
м о н с т р а ц и я м и . Прежде чем приступить
к в ы п о л н е н и ю н а м е ч е н н о г о обширно­
го плана лечения, было важно оценить
м о т и в а ц и ю р о д и т е л е й к л е ч е н и ю ре­
бенка.
Профилактическая оценка
К а к и в с л у ч а я х А и В, R o b e r t имел
в ы с о к и й у р о в е н ь и н т е н с и в н о с т и кари­
е с а , п о э т о м у п р о ф и л а к т и к а з д е с ь зани­
м а е т в а ж н о е м е с т о . К а к и в предыду­
щих случаях, она д о л ж н а включать
о ц е н к у гигиены полости рта, анализ
п и щ е в о г о р а ц и о н а , п р и м е н е н и е фтори­
дов и п р о в е д е н и е тестов на активность
кариеса.
Рис. 8.21. На этой фронтальной фотографии
видно начальное поражение 51 и 61 зубов
и обширные кариозные разрушения боко­
вых зубов, а также уменьшение окклюзион­
ной высоты.
8. Примеры п о л н о й санации п о л о с т и рта 147

Рис. 8.22. Жевательные поверхности верхне­

го зубного ряда, демонстрирующие обшир­
ные кариозные полости в 54 и 55, а также на
окклюзионной поверхности 64 и 65 зубов.

Рис. 8.23. Жевательные поверхности нижне­

го зубного ряда, демонстрирующие обшир­
ные кариозные полости в 74 и 84, а также
большие полости в 75 и 85 зубах.

Рис. 8.24. Ортопантомограмма, подтвержда­

ющая кариозное поражение 55, 54, 64, 65,
75, 74, 84 и 85 зубов. Также следует отме­
тить, что первые постоянные моляры готовы
к прорезыванию.

Рис. 8.25. Периапикальные рентгенограммы

75 и 74 зубов, демонстрирующие поражение
области фуркации.
148
План лечения
План лечения был следующим.
1-е посещение
• Обследование, рентгенография.
• Оценка гигиены полости рта, про­
филактика.
• Родителям для заполнения отдана
анкета о пищевом рационе ребенка.
• Проведен тест на интенсивность ка­
риеса.
• План лечения и профилактики об­
сужден с родителями.
2-е посещение
• Знакомство пациента с клиникой.
• Пломбирование открытых полостей
временным пломбировочным мате­
риалом.
• Профилактика.
• Получена анкета о пищевом рационе.
• Получены результаты теста на ин­
тенсивность кариеса.
• Назначено применение фторидов.
3-е посещение
• Местная анестезия и руббердам.
• Стальные коронки на 64 и 65 зубы
с неосложненным кариесом.
• Обсуждение анализа пищевого ра­
циона.
• Аппликация фтор-лака Duraphat на
начальные дефекты 51 и 61 зубов.
4-е посещение
• Местная анестезия и руббердам.
Лечение и реставрация молочных зубов
• Стальные коронки на 54 и 55 зубы
после лечения методом пульпото-
мии.
• Контроль гигиены полости рта.
5-е посещение
• Местная анестезия и руббердам.
• Стальные коронки на 74 и 75 зубы
после лечения методом пульпото¬
мии.
• Контроль использования фторидов.
• Аппликация Duraphat на 51 и 61 зубы.
6-е посещение
• Местная анестезия и руббердам.
• Стальные коронки на 84 и 85 зубы
после лечения методом пульпото¬
мии.
• Повторный тест на интенсивность
кариеса.
7-е посещение
• Проверка всех реставраций.
• Беседа о важности гигиены полости
рта и профилактики.
• Обсуждение результатов тестов на
интенсивность.
• Назначен на повторный прием че­
рез 3 м е с , запланирована гермети­
зация фиссур первых постоянных
моляров после прорезывания.
Внутриротовые фотографии и рентге­
нограммы после лечения показаны на
рисунках 8.26—8.30.
8. П р и м е р ы п о л н о й санации п о л о с т и рта 149

Рис. 8.26. Ф р о н т а л ь н а я ф о т о г р а ф и я , д е м о н ­
стрирующая улучшение окклюзии после
ф и к с а ц и и с т а л ь н ы х к о р о н о к . Н а ч а л ь н ы е по­
л о с т и на 51 и 61 зубах не п р о г р е с с и р о в а л и .

Рис. 8.27. Ж е в а т е л ь н ы е п о в е р х н о с т и верхне­

г о з у б н о г о р я д а , с т а л ь н ы е к о р о н к и н а всех
верхних молочных молярах.

Рис. 8.28. Ж е в а т е л ь н ы е п о в е р х н о с т и н и ж н е ­
го зубного ряда, стальные к о р о н к и на всех
н и ж н и х молочных молярах.
150 Л е ч е н и е и р е с т а в р а ц и я м о л о ч н ы х зубов

Рис. 8.29. (a-d) П е р и а п и к а л ь н ы е рентгено­

г р а м м ы м о л о ч н ы х м о л я р о в ч е р е з 4 м е с . по­
сле л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е отсутствие
п а т о л о г и и в п е р и а п и к а л ь н о й о б л а с т и и об­
ласти ф у р к а ц и и .
8. Примеры полной санации полости рта 157

Рис. 8.30. (a—d) П е р и а п и к а л ь н ы е рентгено­

граммы молочных м о л я р о в через год п о с л е
л е ч е н и я , д е м о н с т р и р у ю щ и е отсутствие из­
м е н е н и й в п е р и а п и к а л ь н о й о б л а с т и и облас­
ти фуркации.
Литература
154 Литература
Литература 155
 АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Курсивом о б о з н а ч е н ы страницы, на ко­ щеки, 35, 66

торых р а с п о л о ж е н ы и л л ю с т р а ц и и ш п р и ц ы . 4 0 , 41
А н е с т е т и к о в подогрев, 29
ЗМ E S P E Dental, 9 1 , 95, 114 А н т и б и о т и к и , 88
Ash-модель, н а л о ж е н и е руббердама, 44,
45 Б о н д и н г - с и с т е м ы , 114
Astringident, 73, 73-74, 129 н а н е с е н и е , 118, 126
Brewer, щ и п ц ы для руббердама, 45 Боры
Duraphat, 137 а л м а з н ы е 97, 98, 119
Hu Freidy, з а ж и м ы , 44 Baker Curson, 119
H y g e n i c , з а ж и м ы , 44 р а з м е р 110, 124, 127, 128
Kalzinol, 25, 69, 78, 83 твердосплавный, 98
Strip Crown Kit, 114 Бруксизм, 94
Wright-Frankl, шкала, 141
Гель б е н з о к а и н о в ы й , 2 4 - 2 5 , 29
А б с ц е с с , 64 Гидроксид кальция пульпотомия, 74
и д в у х п о в е р х н о с т н а я реставрация, колпачки, 117, 121
127-128 Гиперпирексия злокачественная. 2 7
и пульпэктомия, 74—75, 76 Глутаральдегид, пульпотомия, 74
э к с т р е н н о е л е ч е н и е , 88
Адамса щ и п ц ы , 95 Д е м и н е р а л и з а ц и я , 135
Адреналин, 28 Дентин
Амелогенез в форме деминерализации, б о н д и н г - с и с т е м ы , 114
93 п р е п а р и р о в а н и е п о д коронку, 117
Анамнез Д е р е в я н н ы е клинья, 45, 53
а н е с т е з и я , 27 Д е с н е в о й край, 103, 104
п л а н и р о в а н и е л е ч е н и я , 26 Д и а г н о з , 16
п р о т и в о п о к а з а н и я , пульпотомия, зубная формула, 18
65-66 стоматологическая и с т о р и я б о л е з н и ,
Анестезия ф о р м а , 17
внутрисосочковая, 34, 35 Д и с к алмазный, 110
интерлигаментарная, 4 0 , 41 Д и с к и карборундовые, 119
и н ф и л ь т р а ц и о н н а я , 24—25
местная, 35, 36 З а ж и м ы , 44
небная, 34 BW, 44
непрямая н е б н а я , 36, 37 FW, 56
противопоказания, 40 EW, 54
техника, 31—32 К, 44
А л ф а в и т н ы й указатель 157

Зуба п е р е л о м , 9 3 окончательное пломбирование, 89

очистка, 81
Иглы, 29 К о р н е в о г о канала п л о м б и р о в а н и е , 78
Иммунитета снижение, 26, 65 К о р о н к а зуба

И н ф е к ц и я , 27 не п о д л е ж а щ а я реставрации. 77
И н ф е к ц и я перекрестная, 43 К о р о н к и б а л а н с и р о в а н и е . 100
Инфильтрат воспалительный и К о р о н к о в а я пульпа

пульпэктомия, 74—75, 76, 88 воспаление, 6 1 , 63—64

н е о б р а т и м о е , 75
Кариес р а н н е е , 63
бутылочный, 19, 113 у д а л е н и е , 68, 109
верхних м о л о ч н ы х р е з ц о в , 120 К о р о н о к о б р е з а н и е . 95, 100
вторичный, 127 Костная ткань
высокая активность п р о ц е с с а , 92 р а з р е ж е н и е , 61
д и а г н о с т и к а , 18 Краевой гребень, н а р у ш е н и я , 19, 2 3 - 2 4
з н а ч е н и е п р о ф и л а к т и к и , 15—16 Кровоточивость
м е ж а п р о к с и м а л ь н ы й , 128 д е с н а , 129
с а н а ц и я рта, примеры, 135—136, 141, п р е п а р и р о в а н и е , 98
142, 1 4 6 - 1 4 8 признак воспаления пульпы, 65, 69, 74
м н о ж е с т в е н н ы й , 59 Кровь, н а р у ш е н и е свертывания, 26, 27
о д н о п о в е р х н о с т н ы е реставрации, 126
о к к л ю з и о н н ы х п о в е р х н о с т е й , 20, 125 Л а з е р углекислый, 74
проксимальный, 129-131 Латексная аллергия, 46
пульпит на р а н н е й стадии, 62 Л а т е к с н ы й шнур, 45, 53
удаление кариозной ткани, 67, 109, 114 Л и г н о к а и н , 28
К а н а л о н а п о л н и т е л и , 82, 87
Коллагена о б о г а щ е н н ы й раствор, 7 4 М а и с т о , паста, 78
Колпачки, М е ж з у б н о е р а с с т о я н и е , 9 3 , 143, 144
выбор размера, 115, 116—117, 121 М е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и , 113
К о л п а ч к и , 88, 1 1 3 - 1 2 1 Местная а н е с т е з и я , 24—25, 2 7 - 4 1
случай А, 138 д о з и р о в к а 27, 28
К о м п о з и т н ы е материалы и н с т р у м е н т а р и й , 29
выбор цвета, 116 припасовка коронок, 96
колпачки, 114 п р о т и в о п о к а з а н и я , 27, 28
н а л о ж е н и е , 117—118 п у л ь п о т о м и я , 66
особенности, 118-119 руббердам, 46
реставрация, 18, 2 4 , 9 1 , 108, 124 Моляры
К о м п о м е р , 130 блокада, 3 3 , 3 4
К о н т а к т с п а ц и е н т о м , 16—18 г и п о п л а з и я , 94
случай А, 137 изоляция, 4 6 , 47—50, 56
случай В, 141, 1 4 3 - 1 4 4 значительные р а з р у ш е н и я поверхнос­
случай С, 146 ти, 92
К о р н е в ы е канаты д о б а в о ч н ы е , 75, 87 п л о м б и р о в а н и е каналов, 85—87
К о р н е в ы е каналы п р о к с и м а л ь н о й п о л о с т и реставрация,
дренаж, 88 129-133
материал, 78
моляры, 84—85 Нервная блокада
наполнение, 82 м а н д и б у л я р н а я а н е с т е з и я , 37, 38—39,
обнаружение, 80 66, 24
 158 Алфавитный указатель

н е б н а я а н е с т е з и я , 34
резцовая анестезия, 34
т у б е р а л ь н а я а н е с т е з и я , 3 3 , 34
Область разделения корней
динамическое наблюдение, 84
п а т о л о г и я , 76
р е з о р б ц и я к о с т и , 61—62, 7 9
Одонтобласты, слой, 63
О к с и д ц и н к а и э в г е н о л о в а я паста
к о р н е в о г о к а н а л а н а п о л н е н и е , 78, 7 9
пульповой к а м е р ы н а п о л н е н и е 83,
111
р е с т а в р а ц и я к о р о н о к , 26, 69
с м е ш и в а н и е , 82
О т н о ш е н и е к л е ч е н и ю , 16, 59
П л а н и р о в а н и е л е ч е н и я , 15—26
случай А, 137-138
Подкладка
к о л п а ч к и , 121
п о л о с т ь , 126, 129
П о р о к и р а з в и т и я з у б о в , 93
Проксимальной полости реставрация
в с о с е д н и х п е р в о м и в т о р о м молоч­
н ы х м о л я р а х , 132-133
Периодонтального пространства инфи­
цирование, 40
П о д г о т о в к а р е б е н к а , 16, 30
р у б б е р д а м , 46
с л у ч а й А, 137
случай В, 1 4 3 - 1 4 4
П о л о с т ь I класса, м о л о ч н ы е м о л я р ы
п л о м б и р о в а н и е к о м п о з и т а м и , 27, 123
т е х н и к а , 124
« П р а в и л о 10», 24
П р е п а р и р о в а н и е п л о с к о с т е й , 110
в ы с о т а п р и к у с а , 97, 110, 115
м е д и о - д и с т а л ь н а я , 98, 115
П р и л о к а и н , 25, 28
П р о р е з ы в а н и е з у б о в , г о т о в н о с т ь , 147
П р о т р а в л и в а н и е . 117, 126, 130, 132
П р о ф и л а к т и ч е с к а я о ц е н к а , 137, 143, 146
Пульпа
воспаление
к о р о н к о в о й , 61—62
к о р н е в о й , 65, 69, 74. 75
н е к р о т и з и р о в а н н а я . 75
м о р ф о л о г и я , 74—75
о б н а ж е н и е , 6 7 , 80, 109
реставрации после, 92
с л у ч а й С, 146—151
эндодонтическое лечение, 45
Пульповая камера
н а п о л н е н и е , 69, 83
у д а л е н и е с в о д а , 67, 80
П у л ь п о т о м и я . 59—74
д и а г н о с т и к а , 61—62, 65
д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е , 70, 71
и н с т р у м е н т а р и й , 65
п о к а з а н и я , 65
п р о т и в о п о к а з а н и я , 65—66
случай С , 1 4 8
т е х н и к а в ы п о л н е н и я , 66-70
у д а л е н и е п у л ь п ы . 68
установка металлической к о р о н к и в
о д н о п о с е щ е н и е , 108, 110—111
П у л ь п э к т о м и я , 74—89
в д в а э т а п а / п о с е щ е н и я , 88—89
в о д н о п о с е щ е н и е , 79
динамика, 79-83
п о к а з а н и я , 75—76, 79
п р о т и в о п о к а з а н и я , 77
р е н т г е н о д и а г н о с т и к а , 84—86
т е х н и к а , 79—83
ц е л е с о о б р а з н о с т ь , 75
э ф ф е к т и в н о с т ь , 89
Расширитель рта, 46
Р е з о р б ц и я к о р н я , 77, 107
Резцы
а б с ц е с с ы , 88, 89
и з о л я ц и я , 54, 55—57
к о л п а ч к и , 113-121
о ц е н к а с о с т о я н и я , 18—20
о б ш и р н ы й к а р и е с , 120
порядок лечения, 25
Р е н т г е н о г р а м м ы , 20—22
д о п у с т и м а я ч а с т о т а , 22
н е о б х о д и м о с т ь . 128
п р и к у с н ы е , 20
п р е д - / п о с л е о п е р а ц и о н н а я . 70, 141,
142
п р о ф и л а к т и ч е с к и е к о м п о з и т н ы е рес­
т а в р а ц и и , 124
п у л ь п э к т о м и я , 83, 84
с п у л ь п э к с т р а к т о р о м , 81
с л у ч а й А, 136, 138-139
 А л ф а в и т н ы й указатель 159

случай В, 145 С о в р е м е н н ы м и материалами реставра­

случай С, 146, 150-151 ц и я , 123-134
т и п и ч н а я с е р и я , 22, 23 Стальные к о р о н к и , эстетика, 106
Реставрации Стальные ш т а м п о в а н н ы е к о р о н к и ,
а м а л ь г а м н ы м и п л о м б а м и , 23, 61—62, 2 2 - 2 3 , 79, 83, 91-111
123-124 случай С, 149
выбор метола, 22—23, 24 Сульфат железа, 73—74, 129
двухповерхностные, 127-128, 128
к о м п о м е р ы , 124, 128-134 Ф и з и о л о г и ч е с к о е выпадение, металли­
к о м п о з и т н ы е материалы, 9 1 , 108, 124 ческая к о р о н к а , 107
о д н о п о в е р х н о с т н ы е , 124—125, 126 Ф о р м о к р е з о л , 110, 111
о с л о ж н е н и я , 60—61, 64 альтернативы, 72—74
пломбы, 60, 61, 136 механизм действия, 72
случай А, 138, 139 наложение, 69
сравнительные характеристики, 108 пульпэктомия, 82
с т е к л о и о н о м е р ы . 60—61, 123 пульпотомия, 72
вестибулярная поверхность, 134 состав/приготовление, 60
Руббердам, 25, 4 3 - 5 7 , 50 Ф т о р и д о в п р и м е н е н и е , 148
а р о м а т и з и р о в а н н ы е , 44 Ф т о р л а к , 137, 143
верхние р е з ц ы , 54, 55—56
з а к р е п л е н и е , 44, 45, 52—53, 55 Хедстрема инструменты, 81
квадранта и з о л я ц и я , 51
к о р о н о к п р и п а с о в к а , 96, 110, 111 Цементы
методика п е р ф о р а ц и и , 45. 5 1 . 52—53, о к и с ь ц и н к а с эвгенолом, 25, 69, 111
96 пломбы, 60, 61, 136
моляров и з о л я ц и я , 79 подкладка, 102
н и ж н и е р е з ц ы , 57 п о л и к а р б о к с и л а т н ы й , 102
одного, 46, 47—50, 56 реставрация, 60—62
о с н а щ е н и е , 44 с т е к л о и о н о м е р н ы е , 117
отверстие, 47, 51, 52, 55 удаление избытка, 103
полужесткий, 54
преимущества, 43 Щ и п ц ы для наложения руббердама, 45,
противопоказания к использованию, 47-48, 50
46 подготовка, 46
пульпотомия, 6 7 удаление, 50
р а с п о л о ж е н и е . 47, 48—50, 51—52 Щ и п ц ы к р а м п о н н ы е , 95
сухой, 55
Эластические кольца, ортодонтические.
С а н а ц и я полости рта, 135—151 45, 53
С в и щ е в о й ход, 19, 76 Электрокоагулятор, пульпотомия, 74
Сердца болезни, 26, 65 Эмалевая капля, 136, 139
Силант, герметизация фиссур, 124, 127, Эндодонтическое л е ч е н и е
128, 133 5 лет (случай С ) , 146—151
м о л я р ы , 131, 133 6 лет (случай В), 141-145
рентгенограммы, 20 д о ш к о л ь н и к и (случай А), 135—140
случай В, 144 Эскаватор, б о л ь ш о й , 68, 110
С л ю н о о т с о с ы . руббердам, 56