E-DSHIA-012 v1 EstandarTrabajosEnAltura

PAGINA:
ESPECIFICACIÓN 1/12
TITULO: ESTANDAR DE TRABAJOS EN ALTURA CODIGO: VERSION:
E-DSHIA-012 01
ELABORADO POR: REVISADO POR: FIRMA: APROBADO POR: FECHA: FIRMA:
DSHIA GOA/GA/GEP GC / /
INDICE
PAGINA
1. OBJETIVO ...................................................................................................................... 2
2. ALCANCE ....................................................................................................................... 2
3. DOCUMENTOS A CONSULTAR .................................................................................... 2
4. DEFINICIONES............................................................................................................... 2
5. DESCRIPCIÓN DE LA ESPECIFICACIÓN ..................................................................... 8
6. ANEXOS ....................................................................................................................... 10
COPIA NO CONTROLADA
SOLO PARA INFORMACION
Entregada a: DSHIA
Motivo: Distribución Empresas
Contratistas
Fecha: 07/09/2016
DOCUMENTO ORIGINAL
APROBADO POR: GOA/GA/GEP
CON FECHA: 03/08/2016
NO DEBE SER IMPRESO NI COPIADO SIN AUTORIZACION DE LA DIVISION SISTEMA INTEGRADO DE GESTION ATOCONGO
COPIA IMPRESA VALIDA SOLO SI LLEVA EL SELLO "COPIA CONTROLADA" DE COLOR ROJO EN LA PRIMERA PAGINA
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ESPECIFICACION 2/12
E-DSHIA-012 01
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: FECHA:
DSHIA GOA / GA / GEP GC / /
1. OBJETIVO
Eliminar, evitar y prevenir el riesgo de ocurrencia de accidentes relacionados a trabajos en
altura, estableciendo los requisitos a seguir para todo trabajador que realice trabajos en altura y
los estándares mínimos que debe cumplir un sistema de detención de caídas.
2. ALCANCE
Todos los procesos y proyectos de UNACEM S.A.A., excepto aquellos controlados por las sedes
de Condorcocha o Carpapata y aquellos para los que exista una Instrucción que sea aplicable
más específicamente a una zona o un trabajo en particular y que cumpla con el objetivo del
presente documento.
3. DOCUMENTOS A CONSULTAR
• Ley 29783 – Ley de seguridad y salud en el trabajo.
• D.S. N° 005-2012-TR – Reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo.
• D.S. N° 055-2010-EM – Reglamento de Seguridad y Salud en minería y actividades
conexas.
• D.S. N° 42F – Reglamento de seguridad industrial
• RAD Nº 011-2006-APN-DIR – Uso de Equipos de Protección Personal en los Puertos e
instalaciones Portuarias.
• G 050 – Seguridad durante la construcción.
• E-SHI-001 – Escaleras Portátiles
• E-SHI-002 – Señalización y código de colores
• E-SHI-003 – Andamios
• E-SHI-004 – Equipos de protección personal
• I-GO-005 – Señalización de la zona de trabajo
4. DEFINICIONES
Arnés de cuerpo entero: Un soporte del cuerpo diseñado para contener el torso y distribuir las
fuerzas de detención de caídas en los muslos, la pelvis, el pecho y los hombros, mediante una
serie de correas, cinturones y conexiones que cuenta además con uno o más anillos ¨D¨, siendo
el anillo ubicado en la espalda en donde se conecta la línea de enganche con absorvedor de
impacto.
Conector de anclaje: Es el medio por el cual los equipos de prevención de caídas se fijan al
punto de anclaje. El conector debe estar diseñado para asegurar que no se desconecte
involuntariamente (debe tener un seguro contra abertura) y ser capaz además de soportar las
tensiones generadas al momento de la caída de una persona, se muestran ejemplos gráficos al
respecto:
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Distancia total de caída: Es la distancia que recorre una persona al sufrir una caída la cual se
mide desde el punto de anclaje, y es la suma de la longitud del sistema de sujeción, la
elongación de la línea de enganche, la distancia entre el punto de sujeción y los pies del
trabajador.
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E-DSHIA-012 01
Ejemplo: Para una línea de enganche de 1.8 metros, se debe considerar una distancia mínima
disponible de 5 metros (1.8 metros línea de enganche, 1 metro elongación, 1.7 metros de altura
de la persona y 0.5 metros de margen de seguridad)
Línea de posicionamiento: Una cuerda vertical, horizontal o en ángulo, cable de acero o

sistema de cadenas con sus respectivos ganchos usado para transferir las fuerzas generadas
por el peso del cuerpo, desde el arnés de cuerpo completo a un conector de anclaje. El uso de
la línea de posicionamiento no sustituye ni elimina el uso de un sistema de detención de caídas.
Personal Competente: Una persona designada por su empleador para realizar trabajos en
altura con la formación y experiencia adecuados, médicamente apto y que es capaz de
identificar, evaluar y hacer frente a los peligros de caída a distinto nivel, y tiene la autoridad del
empleador para tomar medidas correctivas inmediatas con respecto a esos peligros.
Los métodos de protección para trabajos en altura pueden ser clasificados en:
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E-DSHIA-012 01
a) Restricción de movimiento: El principio de restricción de movimiento se cumple

usando una cuerda unida al arnés de cuerpo completo lo cual restringe el movimiento del
trabajador y se mantiene en una zona sin riesgo de caída a distinto nivel, se muestran
ejemplos gráficos al respecto:
b) Detención de Caídas: Cuando debido a la naturaleza de la actividad no se puede alejar

al trabajador de un riesgo de caída a distinto nivel, se deben dotar de un sistema de
detención de caídas, para que en caso de que esto suceda no implique ninguna lesión al
trabajador.
c) Posicionamiento bajo tensión continúa: Cuando debido a la naturaleza de la actividad

el trabajador tiene la necesidad de ubicarse de forma segura en un lugar de difícil acceso
o de posición incómoda (como un techo inclinado) y mantener sus manos libre para el
trabajo.
Punto de anclaje: Estructura que soporta en forma segura las fuerzas generadas al momento
de la caída de una persona. Esta estructura puede ser una viga, columna o piso con una
resistencia mínima de 2 265 kg. (5 000 lbs.)
Sistema de protección pasivos: Sistema de detención de caídas colectivo que elimina o

disminuye la probabilidad de ocurrencia de una caída a distinto nivel según sea el caso, que
pueden ser de las siguientes clases:
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• Sistemas de barandas: Sistema de barandas horizontales que previenen que una

persona alcance un borde eliminando la probabilidad de ocurrencia de una caída a
distinto nivel, debe tener por lo menos 0.9 metros de altura y 10 centímetros de
protección inferior.
• Redes de seguridad: Se utilizan para evitar o disminuir el efecto de la caída de las
personas u objetos a niveles inferiores.
Sistema de detención de caídas: Garantiza que la distancia recorrida por el trabajador durante
su caída sea mínima, debe absorber la energía necesaria para que no se presente ningún tipo
de lesión y al terminar el desplazamiento debe dejar al trabajador en una posición que no
represente amenaza para su salud, se muestran ejemplos gráficos al respecto:
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E-DSHIA-012 01
El mismo esta compuesto por:
a) Sistema de línea de vida: Un conjunto de elementos dentro de los cuales se encuentran

los conectores de anclaje, línea de vida y opcionalmente un amortiguador de impacto o
un tensor, o una combinación de estos. Este sistema está normalmente unido en cada
extremo a un conector de anclaje, pueden ser de las siguientes clases:
1. Verticales
i. Los sistemas de líneas de vida verticales deben tener una resistencia en

conjunto de 5000 libras (2267.5 Kg) (22.2kN) por persona.
ii. En el caso de que los sistemas de líneas de vida verticales estén basados
en cuerdas sintéticas estas deben tener una resistencia mínima de rotura
5.600 libras (2540 Kg.) (25kN) y un alargamiento elástico de no más del
22% con una carga de 1.800 libras (817 Kg.) (8 kN).
iii. En el caso de que los sistemas de líneas de vida verticales estén basados
en cables de acero estos deben tener una sección diametral mínima de
5/16 pulgada (8 mm) y una resistencia mínima de rotura 6.000 libras
(2721 Kg.) (27kN).
iv. Requiere de un dispositivo anti caídas deslizante que permita la conexión
de la línea de enganche así como su desplazamiento en sentido
ascendente con traba descendente.
2. Horizontales
i. Una línea de vida horizontal (cable de acero de ½” o cuerda de nylon 5/8”

sin nudos ni empates), tensada a través de un tilfor o sistema similar.
ii. La instalación del sistema de detención de caídas debe ser realizada por
una persona competente.
iii. Los sistemas de líneas de vida horizontales deben tener una pendiente
máxima de 5°.
b) Línea de enganche: Un componente que consiste en un cable metálico o cinta de

material sintético unida a un absorvedor de impacto, cuya función es unir el sistema de
línea de vida con el anillo D ubicado en la parte posterior del arnés de cuerpo completo
en la espalda del trabajador.
c) Absorvedor de impacto: Un componente que forma parte de la línea de enganche cuya

principal función es la de disipar la energía y limitar las fuerzas de desaceleración que el
sistema de detención de caídas impone sobre el cuerpo durante la detención de una
caída.
Supervisor Autorizante: Personal de UNACEM S.A.A, encargado de verificar que, las

medidas y requisitos consignados en el formato de Permiso de Trabajo requeridos de acuerdo al
trabajo a ejecutar sean apropiados a los riesgos de la labor. Para efectos del presente
instructivo el supervisor Autorizante puede ser Supervisor o Jefe de Área.
Supervisor de SHI de Empresa Ejecutante: Aquel supervisor que tiene como función verificar
las medidas de Seguridad tomadas para la tarea en el respectivo Permiso de Trabajo.
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Supervisor Ejecutante o a Cargo del Trabajo: Es el encargado de evaluar los riesgos de la

labor, proponer los controles y cumplir los requisitos consignados en el Permiso de Trabajo
requeridos de acuerdo al trabajo a ejecutar. Para efectos de esta instrucción el supervisor
ejecutante también es el supervisor que solicita el Permiso de Trabajo.
Trabajo en Altura: Labor en la cual los trabajadores tienen la probabilidad de sufrir una caída a
distinto nivel cuya plano horizontal inferior más próximo se encuentra a más de 1.8 metros. En
trabajos en pendientes se consideran trabajos en altura cuando el plano inclinado tenga 15° o
más.
Para las instalaciones portuarias, se considera Trabajo en Altura, cuando la superficie y/o
puntos de apoyo para el personal que ejecuta la labor está a una altura mayor a 1.5 metros,
respecto del plano horizontal inferior más próximo.
5. DESCRIPCIÓN DE LA ESPECIFICACIÓN
5.1 Para realizar trabajos en altura se debe contar con personal competente.
5.2 Para todo trabajo en altura se debe considerar el uso de un sistema de detención de
caídas.
5.3 Toda persona que realice trabajos en altura estará provista del equipo de protección
personal requerido como: arnés de cuerpo completo, línea de enganche de doble cola con
absorvedor de impacto o bloque retráctil o línea de restricción de movimiento, de igual
manera será obligatorio el uso del barbiquejo.
5.4 El área de trabajo deberá estar delimitada con barreras físicas, como cintas, malla naranja
y carteles que informen sobre los peligros existentes en la zona, de acuerdo al instructivo
E-DSHIA-011 Estándar de Señalización de la Zona de Trabajo.
5.5 La zona de trabajo se deberá encontrar permanentemente limpia y ordenada. De existir
materiales o herramientas depositadas en la plataforma de trabajo sin utilizar, se
procederá a retirarlos.
5.6 La superficie de trabajo no debe contar con obstáculos que impidan la libre movilidad, en
caso contrario se implementarán los medios necesarios para asegurar la continuidad de la
superficie de trabajo.
5.7 Se debe asegurar que no existan personas trabajando en niveles inferiores al trabajo en
altura. Si hubiera personal trabajando en niveles inferiores, deberá colocarse una barrera
física a una distancia apropiada para proteger al personal en niveles inferiores de caídas
de materiales y herramientas.
5.8 Para trabajos sobre los techos, se deberá estar seguro de la integridad estructural del
techo y la capacidad del techo para soportar el peso a colocar encima, si existen zonas
débiles estas deberán ser delimitadas con barreras físicas que puedan impedir que el
trabajador pueda acceder a ellas.
5.9 Para trabajos en altura a realizarse en la zona del muelle, los trabajadores llevarán
adicionalmente chaleco salvavidas y se proveerá en un lugar cercano al área de trabajo
los salvavidas circulares en caso de caída al mar.
5.10 No se debe colgar ningún elemento al arnés de cuerpo completo. Se debe hacer uso de
medios adicionales para transportar materiales o herramientas.
5.11 Toda herramienta manual en uso debe estar asegurada por medio de una driza a la
muñeca del trabajador para prevenir la caída de la misma, herramientas que no se estén
utilizando deben permanecer en un contenedor debidamente asegurado a la plataforma de
trabajo.
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5.12 Todo equipo de detención de caídas que haya sido sometido a una tensión como
consecuencia de una caída, sin importar la distancia, debe ser separado y retirado del
área para su disposición final.
5.13 Cuando se escoja un punto de anclaje debe utilizarse por encima del nivel de la cabeza
del trabajador de manera que la distancia de caída sea lo más corta posible.
5.14 Los anclajes y conectores de anclajes deben ser instalados por personal competente,
verificando que los mismos tengan 5000 lbs. de resistencia.
5.15 No utilizar como puntos de anclaje tuberías o bandejas que se puedan desprender con el
peso.
5.16 Cuando la conexión de la línea de enganche se realice directamente sobre conectores de
anclaje, se debe usar de las líneas de enganche de doble cola, respetando el principio de
estar sujeto a un conector de anclaje en todo momento.
5.17 El Supervisor Ejecutante previo al inicio del trabajo debe:
a) Solicitar permiso de trabajo al Supervisor Autorizante de acuerdo al anexo 2.
b) Inspeccionar el sistema de detención de caídas y el equipo de protección personal
de acuerdo al anexo 1, en caso algún equipo y/o elemento sea descartado en la
inspección, el mismo debe ser separado y retirado para su respectivo mantenimiento
o disposición final.
c) Verificar que todo el personal tenga la competencia para realizar los trabajos
encomendados.
d) Inspeccionar el área de trabajo incluyendo andamios, escaleras, esta verificación se
realizara antes y durante el periodo de trabajo, tomando en consideración las
especificaciones correspondientes.
e) Realizar una inducción técnica específica sobre el trabajo que se va a efectuar,
como repaso de los pasos a seguir, además se registrará cada una de las
inducciones realizadas.
f) Asegurar que en el área de trabajo solo transiten personas autorizadas.
5.18 Para el escalamiento en poste o algún otro tipo de estructura se utilizarán escaleras,
andamios u otro medio apropiado que permitan subir, bajar y posicionarse en él y poder
desarrollar la actividad de forma segura. No se permite el uso de ‘pasos’ o soga en
ninguna de sus formas; excepto cuando los postes o estructuras se encuentren ubicados
en zonas sin acceso vehicular o donde las características del terreno o altitud de los
soportes de las líneas, no permitan hacer un uso adecuado de los medios mencionados,
en estos casos excepcionales se podrá hacer uso de ‘pasos’ o soga, siempre que el
trabajador use arnés permanentemente, durante el ascenso, la ejecución de la tarea y el
descenso, como un punto adicional de sujeción, haciendo uso de eslinga tipo faja, se
muestra ejemplo gráfico al respecto:
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ESPECIFICACION 10/12
E-DSHIA-012 01
6. ANEXOS
Anexo 1 – Inspección del sistema de detención de caídas.
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E-DSHIA-012 01
Anexo 2 – Permiso de Trabajo. (verso)
LOGO DE LA EMPRESA EJECUTANTE
PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EM ERGENCIA, VARIACIONES EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO O EL INCUM PLIM IENTO DE LOS CONTROLES, DETERM INA LA SUSPENSIÓN DEL
PERM ISO
EN C A S O D E EM ER G E N C IA S C O N T A C T A R A L: 18 1 / M UELLE C O N C H Á N A L :78 4 / F UER A D E C A N T ER A S Y/ O C A N T E R A S A L : 2 17 - 0 2 0 4 / 8 19 *4 80 5
Fecha de inicio:______________________ Fecha de Termino:____________________________ Trabajo Diurno: ______ Trabajo Noct urno: ________ ATS / ERI:_____________________
Supervisor Autorizant e (UNACEM ):_______________________________________________________________ Área:__________________________________________________________
Supervisor Ejecutant e:_________________________________________________________________________ Empresa Ejecutante:________________________________________________________
SEC C IÓN I - R EQU ISIT OS G EN ER A LES ( C o mp l et ar en t o d o s lo s Per miso s, no d eb e q ued ar esp aci o s en b l anco )
1. Trabajo a realizar: _________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Zona de Trabajo:_________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Especif icar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguient es tareas:
S I N O Herramient as/ equipos eléctricos o neumáticos S I N O Elevación de personas SI NO Cort e por arco eléct rico / oxy-gas
S I N O Trabajos sobre superficie húmeda o agua S I N O Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyección de partí culas SI NO Soldadura eléctrica / oxy-gas
4 . Pel ig r o s p r esent es en el ár ea d e t r ab ajo

S I N O Ruido SI NO Equipos en movimient o SI NO Proyección de part ículas
S I N O Trabajo en alt ura ...........< de 1.80 m ............> de 1.80 m SI NO Bordes Agudos/Cort antes SI NO M ateriales Inflamables o Combust ibles
S I N O Eléctricidad/Alt a tensión SI NO Altas temperaturas SI NO Espacio confinado
S I N O M at erial particulado suspendido SI NO Actividades conexas (Aledañas al área de t rabajo) SI NO Otros: ………………………………………………
5. Eq ui p o d e Pr o t ecció n Per so nal ad i ci o nal al b ási co seg ún E- D SHI A - 0 0 4 o co lect ivo r eq uer i d o ( EPP B ásico : Z ap at o s d e seg ur id ad , casco , l ent es)
R opa Pr o t ecció n d e p ies y p ier nas Pr o t ecci ó n f acial y o cular Pr o t ecci ó n r esp i r at o r ia
SI NO M andil cuero cromo S I N O Botas de jebe (con punt era de acero) SI N O Careta facial SI N O Descart ables: Tipo____________
SI NO Casaca cuero cromo S I N O Zapat os dieléctricos SI N O Protect ores oculares para oxicort e SI N O Respirador autónomo
S I N O M ameluco descartable S I N O Pant alón de cuero cromo S I N O Careta de soldador S I N O M ascara de cara completa
S I N O Chaleco Salvavidas S I N O Escarpines de cuero cromo S I N O Ot ros:___________________________ S I N O M edia cara con cartuchos
S I N O Aluminizada S I N O Otros:______________________ Tipo de filtro________________

S I N O Otros:__________________ Guant es Pr o t ecci ó n co nt r a caí d as S I N O Ot ros:_____________________
Pr o t ecció n co lect iva S I N O Cuero cromo caña larga (Prot ec. chispas) SI N O Arnés de Seguridad y lí nea de doble cola
S I N O Señalización (Letreros, cintas / malla naranja) S I N O Guant e de prot ección mecánica SI N O Arnés con línea de doble cola para soldador Pr o t ecci ó n aud it iva
S I N O Red de seguridad S I N O Dieléct ricos (Protec. eléctrica) SI N O Disposit ivo ant icaida deslizante SI N O Tipo Inserto (tapón auditivo)
S I N O Ventilación forzada S I N O Nit rilo (Prot ec. Química) S I N O Bloque Ret ráct il SI N O Tipo copa (orejeras)
S I N O Biombo S I N O Aluminizado (Protec. calor radiante) S I N O Ot ros:__________________ S I N O Ot ros:______________
S I N O Otros:_______________ S I N O Otros:__________________
6.- ¿Debe implement arse iluminación adicional para la labor a realizar? (horario diurno y nocturno). SI NO 8.- ¿Se ha comunicado las responsabilidades al supervisor ejecut ante?. SI
7.- El personal del área potencialmente afectado ¿deben ser notificados del trabajo a realizar? SI NA 9.- ¿Debe solicitarse el Bloqueo de la M áquina o inst alación?. SI NO
10.- El Supervisor Ejecut ante debe asegurarse que todos los trabajadores:
A.- Hayan cumplido con implementar " Nuest ros 10 requisitos mí nimos antes de iniciar un trabajo" . SI D.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencia y puntos de reunión SI
B.-
B.-Conozcan
Conozcanlalaubicación
ubicaciónde
delos
loshidrantes
hidrant esyyext
extint
intores
ores SI E.- Conozcan sus responsabilidades/obligaciones como t rabajadores SI
C.-
C.-Conozcan
Conozcanelelnúmero
númerodedeemergencias
emergenciasyylalaubicación
ubicaciónde delos
losteléfonos
teléfonos SI F.- Son competent es para la labor encomendada SI
SEC C IÓ N II - T R A B A JOS EN C A LIEN T E - C o mp l et ar ést a secci ó n y la secci ó n I p ar a r eal iz ar t r ab aj o s en cali ent e

A.- ¿El área de trabajo debe encontrarse libre de product os inflamables o combustibles?. SI NO G.- ¿Se debe definir las rutas de escape en caso de event os no deseados?. SI
B.- En caso no se pueda retirar el mat erial combustible , ¿se debe prot eger con material H.- El “ Observador de Fuegos” , ¿debe encont rase en la zona de trabajo?. SI
resit ente al f uego?. SI NA I.- ¿Debe cubrirse t oda abertura existent e a fin de impedir la dispersión de chispas?. SI NA
C.- ¿Los equipos máquinas y herramientas deben ser inspeccionados?. SI J.- ¿Debe mojarse el piso y zonas circundantes?. SI NA
D.- ¿Se debe contar con un ext intor portát il de PQS en el área de trabajo?. SI K.- ¿Debe aislarse el área de trabajo por medio de biombos?. SI NA
E.- ¿El Supervisor Ejecutante tiene el compromiso de mantener el orden y la limpieza del área?. SI L.- ¿Debe contarse con un sist ema de vent ilación f orzada?. SI NA
F.- ¿El personal y la supervisión deben estar ent renados en Lucha Cont ra Incendios?. SI M .- Si el trabajo es al aire libre y se dan condiciones de lluvia, ¿Deben inst alarse cobert ores?. SI NA
SEC C IÓ N III - T R A B A JO S EN A LT U R A - C o mp let ar est á secció n y l a secció n I p ar a r eali z ar t r ab ajo s en al t ur a

A.- El personal, ¿debe contar con un sistema de det ención de caí das de acuerdo a la F.- En caso de existir trabajos en niveles inferiores, ¿debe colocarse redes de seguridad?. SI N A
Instrucción " Trabajos en Alt ura" ?. SI NO G.-¿Se debe verificar que la señalización y barreras colect ivas eviten que el personal pueda
B.- La linea de enganche, ¿debe ser del largo adecuado para no golpear partes bajas ser af ectado por la potencial caída de mat eriales?. SI N A
en caso de caí da?. SI NO H.- Para los trabajos sobre techos, ¿se debe verificar la capacidad del mismo?. SI N A
C.- El punto de anclaje elegido, ¿debe soport ar como mínimo 2267 Kg. (5000 Lbs.)?. SI I.- ¿Se debe mant ener libre la plat aforma de t rabajo?. SI N A
D.- El punto de anclaje, ¿debe est ar ubicado por encima de la cabeza?. SI NO J .- En caso de t rabajos con andamios o canastillas alza hombres, debe cumplirse con
E.- ¿Se debe instalar barreras colect ivas (redes de seguridad/barandas)?. SI NO la E -DSHIA-003 " Andamios" . SI
SEC C IÓ N IV - T R A B A JOS EN ESPA C I OS C ON F IN A D O S - C o mp let ar est á secció n y l a secció n I p ar a r eali z ar t r ab ajo s en esp acio s co nf i nad o s ( Las p r eg unt as E, F y G, se co mp l et ar án t o t alment e
só lo si l a r esp uest a es SI)
A.- ¿Se debe asignar a un mí nimo de dos trabajadores?. SI C.- ¿Debe verificarse si existe material particulado en suspensión?. SI
B.- El t rabajador, ¿debe contar con una linterna para casos de emergencias?. SI NO D.- El trabajador que ingrese, ¿deberá llevar arnés amarrado a una cuerda?. SI N O
E.-Espacios confinados con Altas Temperat uras SI NO - ¿Se debe evaluar la necesidad de contar con pausas en la labor?. SI N A
- El trabajador, ¿debe ser evaluado médicamente?. SI (Si la respuesta es SI llenar el tiempo de trabajo y el periodo de descanso)
- ¿Se debe contar con bebidas rehidratantes en la zona de trabajo?. SI Tiempo de trabajo / periodo de descanso _______/________
F.- Espacios conf inados con Atmósferas Peligrosas SI NO
- ¿Se debe realizar un monitoreo inicial? (Compl etar l os valor es ini ci al es). SI LEL:______________ Oxígeno:____________ H2S:__________
- ¿Se debe realizar un monitoreo permanente?. SI NO CO:________________ Cl2:_____________
- Si en la ejecución del trabajo existe una variación de los valores iniciales se deben regist rar a continuación:……………………..………………………………………………………..………………………………
……………………...………………...……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ¿Se debe utilizar iluminación?. SI N O - ¿Se debe vent ilar el espacio?. SI N O Ventilación forzada. SI NO Tiempo requerido para ventilar:________
- La iluminación, ¿debe ser antiexplosiva?. SI N O - ¿Necesita ventilación permanente? SI N O Ventilación natural. SI NO
G.- ¿Se debe verificar que en el espacio confinado exista la posibilidad de caída, derrumbe y/o succión de material?. SI NO Se debe eliminar el material. SI NO
Se debe ventilar el espacio. SI NO
Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante(UNACEM)
Firma:………..………………………………..… Firma:…...……………..….………………….……… Firma:………..……………………...…..……

Nombre:…….……………..……..…………..…. Nombre:…….….…….…………………….……...… Nombre:…….…………….……...…..…..…
¿ Co ntinuan aptas las co ndicio nes para realizar la labo r en su turno de trabajo? (iguales a las establecidas en el permiso inicial)
En caso la respuesta sea N O , debe tramitar un nuevo permiso; si la respuesta es SI, firmar la autorizació n para continuar co n las labores
S upe rv is o r E je cut a nt e S upe rv is o r Eje cut a nt e S upe rv is o r Eje cut a nt e Supe rvis o r Eje c ut ant e S upe rv is o r Ejec ut a nt e Superv iso r E je c ut a nt e
Fecha:………….………...………... Fecha:……….…………......… Fecha:…….………..……… Fecha:………………...……… Fecha:………………….… Fecha:….……….………...…...
Ho ra:………….……………………. Ho ra:…….……………………. Ho ra:……...……..…………. Ho ra:…………………………. Ho ra:………………………. Ho ra:………………………….
Firma:………..…………………...… Firma:………..……….……..… Firma:…………....……….… Firma:….…………………..… Firma:………..…………… Firma:………..………….…..…
No mbre:…..….……………..…..…. No mbre:…….………….…..…. No mbre:………...……….…. No mbre:….….…….……..…. No mbre:…….………….…. No mbre:…….……………..….
PAGINA:
E-DSHIA-012 01
Anexo 2 – Permiso de Trabajo. (reverso)

PERSONAL AUTORIZADO PARA :
T. Espacios
Confinados
T. Caliente
T. Altura
N° NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA TURNO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Supervisor Ejecutante: ………………..…………………………………….. Firma: ………………………………..

Com plear con una X el trabajo para el cual esta autorizado a realizar cada trabajador firm ante, si no va a realizar algún trabajo de los especificados com pletar con una "--
". El Supervisor Ejecutante verifica y cierra los datos no llenados

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DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

Línea de posicionamiento: Una cuerda vertical, horizontal o en ángulo, cable de acero o

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

a) Restricción de movimiento: El principio de restricción de movimiento se cumple

b) Detención de Caídas: Cuando debido a la naturaleza de la actividad no se puede alejar

c) Posicionamiento bajo tensión continúa: Cuando debido a la naturaleza de la actividad

Sistema de protección pasivos: Sistema de detención de caídas colectivo que elimina o

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

• Sistemas de barandas: Sistema de barandas horizontales que previenen que una

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

El mismo esta compuesto por:

a) Sistema de línea de vida: Un conjunto de elementos dentro de los cuales se encuentran

i. Los sistemas de líneas de vida verticales deben tener una resistencia en

i. Una línea de vida horizontal (cable de acero de ½” o cuerda de nylon 5/8”

b) Línea de enganche: Un componente que consiste en un cable metálico o cinta de

c) Absorvedor de impacto: Un componente que forma parte de la línea de enganche cuya

Supervisor Autorizante: Personal de UNACEM S.A.A, encargado de verificar que, las

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

Supervisor Ejecutante o a Cargo del Trabajo: Es el encargado de evaluar los riesgos de la

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

Anexo 2 – Permiso de Trabajo. (verso)

LOGO DE LA EMPRESA EJECUTANTE

Supervisor Autorizant e (UNACEM ):_______________________________________________________________ Área:__________________________________________________________

Supervisor Ejecutant e:_________________________________________________________________________ Empresa Ejecutante:________________________________________________________

1. Trabajo a realizar: _________________________________________________________________________________________________________________________________

4 . Pel ig r o s p r esent es en el ár ea d e t r ab ajo

S I N O Aluminizada S I N O Otros:______________________ Tipo de filtro________________

S I N O Biombo S I N O Aluminizado (Protec. calor radiante) S I N O Ot ros:__________________ S I N O Ot ros:______________

SEC C IÓ N II - T R A B A JOS EN C A LIEN T E - C o mp l et ar ést a secci ó n y la secci ó n I p ar a r eal iz ar t r ab aj o s en cali ent e

SEC C IÓ N III - T R A B A JO S EN A LT U R A - C o mp let ar est á secció n y l a secció n I p ar a r eali z ar t r ab ajo s en al t ur a

F.- Espacios conf inados con Atmósferas Peligrosas SI NO

Se debe ventilar el espacio. SI NO

Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante(UNACEM)

Firma:………..………………………………..… Firma:…...……………..….………………….……… Firma:………..……………………...…..……

Fecha:………….………...………... Fecha:……….…………......… Fecha:…….………..……… Fecha:………………...……… Fecha:………………….… Fecha:….……….………...…...

Ho ra:………….……………………. Ho ra:…….……………………. Ho ra:……...……..…………. Ho ra:…………………………. Ho ra:………………………. Ho ra:………………………….

Firma:………..…………………...… Firma:………..……….……..… Firma:…………....……….… Firma:….…………………..… Firma:………..…………… Firma:………..………….…..…

No mbre:…..….……………..…..…. No mbre:…….………….…..…. No mbre:………...……….…. No mbre:….….…….……..…. No mbre:…….………….…. No mbre:…….……………..….

DSHIA GOA / GA / GEP GC / /

Anexo 2 – Permiso de Trabajo. (reverso)

Supervisor Ejecutante: ………………..…………………………………….. Firma: ………………………………..

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