FORMATO CÓDIGO

REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES VERSION 01

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social: RUC:
Dirección: Fecha de Reporte de Accidente:
Tipo de Actividad Económica:
Sección/Servicio:
N° Trabajadores en el centro laboral: Nombre de la aseguradora:
N° de Trabajadores afiliados al SCTR: N° de Trabajadores no afiliados al SCTR:
*Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización
* DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
Razón Social: RUC:
Dirección: Fecha de Reporte de Accidente:
Sección/Servicio:
N° Trabajadores en el centro laboral: Nombre de la aseguradora:
N° de Trabajadores afiliados al SCTR: N° de Trabajadores no afiliados al SCTR:
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: DNI:
Especialidad/Cargo: Tipo de Contrato:
Edad: Años de experiencia: Sexo:
Jefe Directo: Responsable:
Supervisión al momento del accidente:
Directa ¿Por quién?
Indirecta ¿Por quién?
Sin Supervisión ¿Por qué?

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Circunstancias del Trabajo
Fecha del accidente: / / Hora del Accidente: N° de Trabajadores Afectados:
¿Trabajo Habitual? Detallar:
Gravedad del Accidente: Días Perdidos:
Grado del Accidente Incapacitante (de ser el caso):
DIAS contínuos trabajados hasta la HORAS contínuas trabajadas hasta la
ocurrencia del accidente: ocurrencia del accidente:
Daños Ocasionados:
Lesiones Personales Daños Materiales
Parte de cuerpo: Maquinarias / Vehículos:
Tipo de lesión: Equipos menores:
Fuente de lesión: Herramientas:
DIAS PERDIDOS: 0 Costo estimado: S/. Otros: Costo estimado: S/.
Evaluación de la Ocurrencia:
¿Por qué?
Potencial

Consecuencia B M A
L M S L
Real

M
S
Probabilidad: (B = baja / M = Media / A = Alta) Consecuencia: (L = Leve / M = Media / S = Severa)
Descripción de la Ocurrencia:
Tipo de Accidente: Lugar del Accidente:

Análisis de Causas:
Causas Inmediatas
Actos Subestarndar: Condiciones Subestandar:

Causas Básicas
Factores Personales: Factores de Trabajo:

SGI-PdRGA-PG-09 F1 (ver.01)(2017-07-21)
 Causas Raíz

MEDIDAS PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA

1
2
3
ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA
1
2
3
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

SGI-PdRGA-PG-09 F1 (ver.01)(2017-07-21)
 FORMATO CÓDIGO

REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES VERSION 07

Lista de Chequeo Legal en Caso de Incidentes a las Personas

Proyecto Nombre Accidentado

Empresa Fecha
Elaborado por

NO NO SE
VARIABLES A AUDITAR CUMPLE NO CUMPLE
REQUIERE AUDITA
OBSERVACION

1 REGLAMENTOS INTERNOS
Se encuentra actualizado
Existe constancia de entrega al trabajador
Se ha entregado para consideración del Comité Paritario
Contiene procedimientos de sanciones
2 CAPACITACION DEL TRABAJADOR
Existe constancia de charla de inducción
Existe constancia de capacitación de procedimientos de Trabajo Seguro.
Existe constancia de capacitación de procedimientos de Emergencias.
Existe constancia de capacitaciones de prevención de riesgos.
Existen exámenes pre-ocupacionales
Existen exámenes ocupacionales
Entrega de elementos de protección personal
Se han entregado equipos de portección colectiva adicionales.
Existe constancia de entrega al trabajador
Se entregan gratuitamente
Existe certificación de los EPP, cuando corresponde
3 OPERACIÓN
Se tiene la Charla Pre Operacional del día.
Cuenta con el SCTR correspondiente.
Se cuenta con la Orden de Trabajo de la operación
Cuenta con el check list de pre uso de equipo movil
Cuenta con el check list de equipos y herramientas
Cuenta con el programa de trabajo diario
4 OTROS