FICHA CLIENTE:

FECHA:__________________________________

FICHA CLINICA N°: ________________

DATOS PERSONALES:

NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: ________________________

EDAD:_____

SEXO:_____

DIRECCION:___________________________

N° DE CEDULA: _____________

ANTECEDENTES LABORALES:

PROFESIÓN___________________________________________________

LUGAR DE TRABAJO__________________________________________

TIPO DE ACTIVIDAD___________________________________________

MEDICACIÓN QUE RECIBE:_____________________________________

ANTICOAGULANTE ( ASPIRINA U OTRO) :

SI_______________ NO______________
TIPO DE TRATAMIENTO AL CUAL SE VA A SOMETER:

MICROPIGMENTACION_______

LIFTING DE PESTAÑAS _______ RIZADO DE PESTAÑAS_______

SOMBREADO_______

1RA VEZ O RETOQUES:___________________________________

ULTIMO SERVICIO

(FECHA)__________________________DONDE__________________________

ANTECEDENTES DE:

Alcoholismo, anemia, asma, cáncer, cardiopatías, diabetes, dislipidemias, gota,

hemofilia, hipertensión arterial, enfermedades venéreas (Sífilis, blenorragia, SIDA),
enfermedades mentales, Embarazo, hepatitis. Keloides, …. Mencione otra:

SI, cual:__________________________ NO_____________________________

3. Trastornos hematopoyéticos: Si, ¿Cuándo se corta cicatriza adecuadamente?. Si tiene

Hemorragias.

SI___________ NO__________

Piel y faneras: cambios de color, erupciones, hemorragias, dermatitis aguda, acné severo,
seborrea etc:

SI__________ NO__________

Oftalmológicos (glaucoma):

SI___________ NO__________

Plan de estudio a realizar según análisis de cuestionario:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
 Firma compromiso cliente:

Yo, __________________________________________, C.I. N°____________________

Hago constar que la información suministrada por mi en esta ficha es ciertas y

por lo Tanto libero de toda responsabilidad a : _____________________________

__________________________________________________________________

si el tratamiento no conlleva al resultado esperado por falsa información

proporcionada.

Y firman:

Especialista:_________________________Cliente:_________________________

Cita para realizar dicho tratamiento: ___________________________________

CODIGO DE ETICA PROFESIONAL:

1.-La ficha clínica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y

no sólo por quienes escriben en ella.

2.- La ficha clínica es uno de los elementos más relevantes en la relación Equipo
de Salud-Paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener carácter
probatorio ante la ley y por razones económico-administrativas.

3.- La ficha clínica deberá ser firmada por el mismo especialista y que realizó la
prestación del servicio y el paciente.
4.- La ficha clínica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir
sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y
ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No
se debe añadir nada entre renglones.

5.-El cliente debe tener un plazo no mayor de 21 dias para realizar el retoque
correspondiente, antes nunca.( EN CASO DE REALIZAR MICROPIGMENTACION)

6.- No deberán omitirse datos imprescindibles para mejor tratamiento aunque los
mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.

7.- Debe constar en la Historia Clínica el libre Consentimiento Informado

firmado por el cliente.

8.-Cualquier inconveniente o duda debe comunicarse inmediatamente con el

especialista que realizo el trabajo.

9.-En caso de realizarse el lifting o rizado de pestañas, pasados las primeras

48 horas después de realizado el tratamiento, la empresa queda ajena a
cualquier inconveniente presentado.