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Dossier

Il medico di medicina generale e alcune


Dermatosi
delle più comuni infezioni cutanee:
una possibilità terapeutica
Paola Pini
Responsabile Nazionale SIMG Area Dermatologia

La cute normale è stabilmente colonizzata in superficie da corporei come nelle pieghe, traumi, ecc.), sia di origine
una flora microbica, definita residente, costituita da diverse sistemica.
specie di microrganismi, per lo più batteri (micrococchi, Fra questi ultimi, che andranno scrupolosamente indagati
corineformi, acinetobacter), ma anche miceti, in particolare in qualsiasi infezione cutanea e in qualsiasi distretto essa
lieviti (Malassezia, Candida). si presenti, possiamo ritrovare:
La presenza della flora residente, attraverso un mecca- t la concomitanza di patologie sistemiche, in particolare
nismo di competizione, rende particolarmente difficile la endocrinopatie, epatopatie, nefropatie, condizioni di
colonizzazione da parte di altre specie batteriche o fungine immunodepressione, neoplasie, patologie circolatorie,
patogene (flora transitoria) e la sua coesistenza con altri obesità;
meccanismi cutanei specifici di difesa (desquamazione, t la concomitanza di altre patologie cutanee (ad esempio
pH acido, produzione diretta di sostanze antibatteriche da atopia, sensibilizzazione da contatto, psoriasi);
parte dei lipidi di superficie, alcuni meccanismi immuno- t le terapie in corso (topiche e/o sistemiche) o pregresse;
logici) garantisce il mantenimento dell’equilibrio micro- t le allergie a farmaci;
biologico cutaneo 1. t precedenti infezioni batteriche e loro caratteristiche;
La flora cutanea residente ha la caratteristica di non essere t rischio professionale (indumenti occlusivi, ambiente
distribuita in modo uniforme sulla pelle, bensì è ripartita lavorativo caldo umido);
in tre zone ben distinte: t rischio ambientale (ad esempio soggiorno in comunità,
t “la zona secca o asciutta”, che comprende i quat- particolari attività sportive, scarsa igiene) 4.
tro arti e l’addome, è considerata un terreno ostile, Qui di seguito andremo a trattare alcuni fra i più comuni
dove la colonizzazione soprattutto batterica, per lo più quadri clinici di infezione che si possono presentare in
rappresentata da micrococchi, ha una densità bassa Medicina Generale:
(100/1000 batteri/cmq); t le intertrigini;
t “la zona seborroica”, che comprende viso, cuoio capel- t le infezioni dell’area genitale;
luto e terzo superiore del tronco, è ricca di ghiandole t l’eritrasma;
sebacee e la sua “untuosità” favorisce la crescita t le dermatofizie della cute glabra.
di Propionebacterium spp e di lieviti, ad esempio la
Malassezia;
t “la zona umida e calda (macerativa)”, che corrisponde
Intertrigini
alle pieghe (ascelle, regione sottomammaria, ombelico, La zona delle pieghe è particolarmente predisposta allo
regione inguinale, spazi interdigitali, ecc.), è ricca di sviluppo di infezioni/sovra infezioni.
secrezioni sudoripare e sebacee. In queste sedi la Il contatto permanente o intermittente tra le superfici cuta-
flora è ricca (sino a diversi milioni di microrganismi nee che definiscono le pieghe costituisce la causa delle
per cmq) e molto diversificata (Gram- come acineto- modificazioni fisico/chimiche e microbiologiche rilevabili
bacter, ma anche Gram+ come Corynebacterium spp a livello delle pieghe stesse.
e stafilococchi, lieviti e, talora, dermatofiti) in virtù del Lo sfregamento meccanico tra le due superfici determina
clima particolarmente favorevole 1. aumento della temperatura e dell’umidità relativa, innalza-
Ogni qualvolta la cute subisce modificazioni fisico/chi- mento del pH e aumento del livello medio di colonizzazione
miche o aggressioni microbiologiche la flora microbica batterica sia residente che transitoria 1.
residente può svilupparsi in modo non controllato e divenire Lo sfregamento meccanico, inoltre, provoca irritazione
patologica. che, associata alla macerazione da aumentata umidità,
I fattori che possono causare tali modificazioni possono determina alterazione dell’integrità cutanea e perdita di
essere sia locali (particolari caratteristiche di alcuni distretti sostanza; la decomposizione dei detriti cellulari contribui-

N. 5tOttobre 2011 Rivista della Società Italiana di Medicina Generale


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sce al mantenimento dell’infiammazione e può provocare

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maleodoranza 2.
La dermatosi infiammatoria delle pieghe è definita inter-
trigine 1.
I quadri intertriginosi di più comune riscontro possono
coinvolgere le piccole pieghe (spazi interdigitali delle mani
e dei piedi, le mimiche del viso, l’ombelico) o le grandi
pieghe (collo, ascellari, sottomammarie, inguinali, inter-
glutea, gluteofemorali, addominali negli obesi) 1 3.
Qualunque sia la localizzazione i microrganismi coinvolti
nella colonizzazione delle pieghe comprendono, come
già accennato: Candida, dermatofiti, batteri (per lo più
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus
spp, Pseudomonas spp)  3 di provenienza sia dalla flora Figura 2
residente (per crescita abnorme in virtù delle condizioni Intertrigine candidosica.
locali favorevoli) che dalla flora transitoria (di provenien-
za dall’ambiente o per contiguità con altro ecosistema
microbico, come le aree periorifiziali) 1. un’evoluzione acuta e una buona risposta alla terapia.
Le specie antropofile, invece, determinano scarsi fenomeni
flogistici e tendono a un’evoluzione cronica, persistente,
Intertrigine candidosica
talora con scarsa risposta alla terapia 2.
Le lesioni iniziali sono vescico-pustole di piccole dimen- Si distinguono diverse localizzazioni con diverse forme
sioni, su cute eritematosa, pruriginose. cliniche:
Si manifestano sul fondo della piega interessata; succes- 1. Tinea pedis (piede d’atleta): tipiche lesioni squamose
sivamente si rompono e lasciano un orletto desquamativo e infiammatorie degli spazi interdigitali, con inizio di
sempre ben individuabile, si estendono centrifugamente solito al 4° dito. Nei casi più gravi compaiono processi
e si fondono, realizzando un’ampia chiazza eritemato- di macerazione e fissurazione 5. La diagnosi differen-
macerativa dal tipico colore rosso-lacca, a bordi arrotondati ziale, non sempre facile, si pone con intertrigine da
e desquamanti. Candida o da forme batteriche 4 (Fig. 3);
Alla periferia, a breve distanza dal bordo, sono costante- 2. Tinea cruris: costituisce l’infezione della regione ingui-
mente presenti nuove, piccole lesioni satelliti 4 (Figg. 1, 2). no-crurale più frequente, a eziologia da T. rubrum e/o
Epidermophyton floccosum che, allargandosi in senso
Intertrigini da dermatofiti centrifugo, discende a semiluna sulla coscia, e può
I dermatofiti sono funghi che attaccano la cheratina dello risalire verso il pube e l’addome o estendersi verso
strato corneo della cute, dei peli, dei capelli e delle unghie. la regione perianale e i glutei.
Esistono specie antropofile, zoofile e geofile. Le lesioni appaiono con margini netti, eritematosi e
Le ultime due determinano, solitamente, intensa risposta desquamanti, talora sormontati da vescicole, mentre
dell’ospite che si manifesta con un quadro accentuata- il centro è di colore più chiaro 4.
mente infiammatorio (bordo eritematoso della lesione), La T. cruris va distinta dall’intertrigine da Candida, dove

Figura 1 Figura 3
Intertrigine candidosica. Tinea pedis.

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Figura 4 Figura 6
Tinea cruris. Intertrigini batteriche.

sono presenti le tipiche lesioni satelliti, dall’eritrasma, Le infezioni dell’area genitale


che mostra fine desquamazione anche al centro della
lesione e colore brunastro, e dalla psoriasi inversa che Balanite candidiasica
non mostra risoluzione centrale e ha un colore più
Si manifesta con eritema del glande e del foglietto interno
eritematoso con aspetto lucido “vellutato” 4 (Fig. 4).
del prepuzio e presenza di vescico-pustole e/o papule
puntiformi, talvolta erose ed essudanti, con il tipico orletto
Intertrigini batteriche desquamativo periferico.
Solitamente causate da S. aureus, S. pyogenes, Proteus Talora si osservano forme membranose, forme diffusa-
spp, Pseudomonas aeruginosa, si presentano con lesioni mente eritematose e forme erosive.
eritematose, a limiti netti, caratterizzate dalla presenza di Non va dimenticata la possibilità di coesistenza o di suc-
abbondante essudato. cessiva comparsa di interessamento delle pieghe inguinali
Peculiare è la clinica nei casi di infezione da P. aeruginosa e della regione perianale 4 (Fig. 7).
(o piocianeo) con interessamento soprattutto dei piedi, ma
anche dell’area inguinale e/o interglutea. Vulvo-vaginite candidiasica
L’essudato è molto abbondante, l’odore a volte fruttato è È caratterizzata da eritema, edema e piccole vescico-
caratteristico, a volte fetido, sgradevole. pustole confluenti in regione vulvare, eritema ed edema
Frequente è l’ulcerazione plantare e la comparsa di una della mucosa vaginale, perdite biancastre, talora cremose
colorazione verdastra legata alla presenza del micror- con aspetto di ricotta.
ganismo. Solitamente la cervice è indenne.
Sono presenti prurito e dolore. Il decorso è solitamente Si associano prurito, disuria e dispareunia.
cronico, ingravescente. La diagnosi differenziale si pone con la vaginosi batterica
Tipica è la resistenza alle terapie topiche 6 (Figg. 5, 6). da anaerobi e Gardnerella vaginalis (tipico odore di pesce

Figura 5 Figura 7
Intertrigini batteriche. Balanite candidiasica.

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marcio); la vaginite da Trichomonas (perdite giallastre o

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verdastre, schiumose); le vaginiti batteriche aspecifiche
(da molteplici specie, inclusi gli streptococchi e svariate
enterobatteriacee).

L’eritrasma
È un’infezione piuttosto comune delle zone umide, per
lo più inguine, ascella, spazi interdigitali dei piedi, da
Corynebacterium minutissimum, batterio Gram+.
Talora è asintomatico, talaltro pruriginoso.
Agli spazi interdigitali è caratteristico il quadro di desqua-
Figura 9
mazione, fissurazione e macerazione; alle grandi pieghe
Tinea mentagrophytes.
più caratteristica è la presenza di placche eritematose o
brunastre a superficie desquamante, furfuracea, forma
irregolare e bordi ben delimitati, senza alcuna tendenza indice di intensa risposta infiammatoria alla colonizzazione
alla risoluzione centrale (elemento utile per diagnosi dif- dermatofitica da parte dell’ospite.
ferenziale con epidermofizia inguinale). L’aspetto anulare è dovuto all’eliminazione progressiva del
Fondamentale è l’esame con luce di Wood: tipica fluore- fungo dal centro della lesione e alla diffusione dell’infezione
scenza rossastra (Fig. 8). in senso centrifugo. Ciò determina il tipico aspetto “ad
anelli concentrici” (Fig. 10).
Le dermatofizie della cute glabra La forma di tipo più acuto si manifesta invece con lesioni
vescicolose o vescico-pustolose che possono invadere i fol-
Tinea manuum licoli piliferi, solitamente provocate da T. mentagrophytes 4.
Termine che identifica le dermatofitosi delle regioni palmari
e/o della superficie flessoria delle dita. Tinea pedis tipo squamoso-
Si identificano una forma ad andamento acuto, con vesci- ipercheratosico
cole e pustole, solitamente da T. mentagrophytes (Fig. 9) Ha un andamento cronico con lenta estensione; tende a
e un’altra con lesioni desquamative o ipercheratosiche interessare le lamine ungueali e altre regioni cutanee, in
(mano “secca”) spesso associata a T. pedis, causata da particolare le palmari.
T. rubrum 4. Solitamente è causata da T. rubrum 4.
Caratteristica è la desquamazione lamellare di tipo furfu-
Tinea corporis raceo talora con aspetto “a mocassino” (Fig. 11).
Coinvolge la cute glabra a esclusione di piedi, regione
palmare e inguino-crurale. Tinea pedis tipo vescico-pustoloso
Solitamente è causata da specie zoofile, prevalentemente o disidrosico
Microsporum canis. Ha invece andamento acuto, eziologia solitamente da
La forma eritemato-desquamativa è caratterizzata da T. mentagrophytes 2.
lesioni anulari (ringworm) il cui bordo eritematoso “attivo” è Le vescicole o bolle subcornee, contenenti un liquido sie-

Figura 8 Figura 10
Eritrasma. Tinea corporis.

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Figura 11
Tinea pedis tipo squamoso-ipercheratosico.

roso o sieropurulento, possono andare incontro a graduale frequente difficoltà di porre una diagnosi clinica di certezza
riassorbimento e disseccamento, oppure evolvere dando che, per quanto riguarda gli antibiotici, del fenomeno
luogo a erosioni con iperemia marcata ed edema delle della resistenza, ormai problema diffuso in tutto il mondo.
zone circostanti l’infezione 5. In particolare patogeni ubiquitari quali lo S. aureus e lo S.
pyogenes hanno selezionato resistenze specifiche agli anti-
biotici nell’ambito delle diverse aree geografiche; di questo
Terapia farmacologica elemento sarà necessario tener conto ogniqualvolta una
La terapia delle infezioni cutanee sarà attentamente valu- terapia antibiotica d’emergenza e, quindi, empirica dovrà
tata in funzione della forma clinica, della sua gravità, della essere istituita in attesa della conferma microbiologica 4 7.
potenziale evolutività, della presenza/assenza di fattori di Per lo S. aureus molte sono le segnalazioni di resistenza
rischio/comorbilità e del rischio di complicanze sistemiche. a (in ordine decrescente): macrolidi, lincosamidi, strep-
Le infezioni superficiali localizzate verranno trattate con togramina B, meticillina, mupirocina e acido fusidico.
la sola terapia topica mentre quelle estese, profonde, Per lo S. pyogenes la resistenza ai macrolidi è il problema
associate a sintomatologia sistemica (febbre e/o linfo- più comune 8.
adenopatie), in presenza di comorbilità, coinvolgimento L’esame colturale sarà ancora invece di fondamentale
di sedi critiche (capo, regioni periorifiziali, localizzazioni importanza nel corretto trattamento delle sospette lesioni
alla metà inferiore del corpo), polimicrobiche, andranno micotiche in cui, ancora una volta, la clinica può apparire
trattate con terapia sistemica 4. di difficile o di non univoca interpretazione.
Di seguito si focalizzerà l’attenzione sulle terapie topiche Anche in questi casi, però, si potrà manifestare la necessità
essendo quelle sistemiche, nei quadri clinici presentati, di instaurare una terapia topica d’emergenza, quindi, empi-
solo eccezionalmente necessarie. rica, al fine di alleviare rapidamente il disagio al paziente.
Gli antibiotici e gli antimicotici per uso topico attualmente In alcuni casi potrà quindi risultare particolarmente effi-
disponibili sono numerosi. cace la terapia combinata: antimicotico più corticosteroi-
La scelta del farmaco con cui trattare dovrà essere orien- de, ad esempio isoconazolo nitrato 1% e diflucortolone
tata dall’antibiogramma o dall’esame colturale, dopo iso- valerato 0,1%.
lamento dell’agente eziologico, in considerazione sia della L’isoconazolo nitrato è un derivato imidazolico che a bassa

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concentrazione possiede attività fungistatica e ad alta ramento della sintomatologia soggettiva in genere in tempi

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concentrazione (da 30 a 60 volte la MIC – minima concen- brevissimi e in 1/2 settimane conducono alla risoluzione
trazione inibente –) rapida attività fungicida nei confronti della patologia 9.
di dermatofiti, muffe, lieviti, Gram+ e C.minutissimum 9. Il riscontro dell’esame colturale effettuato prima dell’inizio
Alcuni studi hanno dimostrato che, dopo una singola della terapia determinerà le scelte terapeutiche successive:
applicazione, penetra entro un’ora nello strato corneo e il mantenimento della terapia intrapresa con topico in
nell’epidermide e vi persiste per almeno 7 ore e che, dopo associazione piuttosto che la sostituzione con una molecola
un ciclo di trattamento, livelli elevati di ISN (isoconazolo antibiotica o antimicotica diversa.
nitrato) possono permanere nello strato corneo per molte A distanza di alcune settimane dalla sospensione del trat-
settimane (sino a 4/6) dopo la sospensione della terapia tamento è consigliabile la ripetizione dell’esame colturale
offrendo una protezione prolungata contro l’infezione per la conferma microbiologica (l’unica accettabile) della
con un’azione superiore rispetto ad altri derivati azolici 9. guarigione clinica avvenuta.
Il diflucortolone valerato è un corticosteroide di eleva-
ta potenza, rapido inizio d’azione, ottima tollerabilità e Bibliografia
sicurezza 9. 1
Saurat J-H, Grosshans E. Dermatologia e malattie
Penetra rapidamente nella cute, ma il suo assorbimento sessualmente trasmesse. Milano: Masson 2000.
sistemico è inferiore, anche quando applicato su cute 2
Giocoli G, Manso E. Infezioni batteriche e micotiche della
lesa, a quello riscontrato per fluocinolone acetonide e cute. Milano: Edizioni Scientifiche Mascia Brunelli, Biolife
betametasone valerato su volontari 9. 1995.
Inoltre test di vasocostrizione hanno evidenziato un effetto
3
Cavicchini S. Manuale di diagnosi e trattamento delle infezioni
più potente rispetto ad altri steroidi topici (betametasone batteriche cutanee superficiali. Milano-Firenze-Napoli:
MEDISERVE 2002.
valerato, fluocinolone acetonide, clobetasolo propionato). 4
Difonzo EM, Papini M. Infezioni batteriche e micotiche
Il razionale della terapia combinata nel trattamento di della cute e degli annessi cutanei. In: Linee Guida e
alcune intertrigini micotiche o batteriche si fonda quindi Raccomandazioni SIDeMaST. Pisa: Pacini Editore 2010.
sui vantaggi che si ottengono dall’azione contemporanea 5
Caputo R, Terragni L. Le micosi estive. Guida alla diagnosi e
delle due molecole. al trattamento delle micosi. Milano: L’Ariete Edizioni 1988.
Gli effetti vasocostrittori del corticosteroide permettono: 6
Giannetti A. Trattato di dermatologia. Padova: Piccin Nuova
t un’elevata concentrazione e persistenza dell’imida- Libraria 2007.
zolico nella cute e quindi la sua rapida e persistente 7
Perera G, Hay R. A guide to antibiotic resistance in
attività fungicida e battericida; bacterial skin infections. J Eur Acad Dermatol Venereol
t un minor rilascio di tossine da parte dei dermatofiti 2005;19:531-45.
e, quindi, una minore reazione flogistica cutanea;
8
Bouchillon S, Hoban D, Jordan A, et al. Retapamulin (SB-
275833), a novel pleuromutilin–a multi-center global
t una più rapida azione sul prurito e sugli altri sintomi surveillance of activity against 3,797 beta and alpha
legati all’infiammazione; hemolytic streptococci isolated from skin and skin structure
t un ripristino della normale colonizzazione microbica infections (SSSIs). In: Abstracts and Proceedings of the
cutanea in tempi più brevi; 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and
t una migliore aderenza (compliance) del paziente alla Chemotherapy (ICAAC), Washington (DC), December 16-19,
2005. Washington, DC: American Society for Microbiology,
terapia conseguente al pronto riscontro di efficacia; 2005, p. 109 (abstract F-2061).
t una protezione da possibili reinfezioni per alcune set- 9
Havlickova B, Friedrich M. The advantage of topical
timane dopo la sospensione della terapia. combination therapy in the treatment of inflammatory
Due applicazioni giornaliere determinano un netto miglio- dermatomycoses. Mycoses 2008;51(Suppl 4):16-26.

Key messages
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