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INFERMIERISTICA SFERA RELAZIONALE ED EMOTIVA

 LA TEORIA DELL’HUMAN CARING


Cos’è il CARING? È una pratica che si realizza attraverso azioni competenti e disponibilità ad occuparsi
intenzionalmente e preoccuparsi della persona assistita. E’ il prendersi cura, ed è costitutivo del NURSING:
cioè è quel valore aggiunto all’assistenza standard: è possibile assistere anche senza caring e quando
questo avviene il nursing è solo lavoro.
Parlare di human caring in ambito sanitario può sembrare bizzarro ma in realtà tutto ha origine dal
prendersi cura di chi si trova in una situazione di debolezza, laddove non vi è solo un corpo che soffre e che
ha bisogno di cure ma anche una mente e un cuore che richiede una presa in carico altrettanto necessaria.
La presa in carico della persona deve comprendere la sua totalità, fatta di bisogni fisici, psicologici e
relazionali.
Oggi le scoperte in campo tecnologico e scientifico ci permettono di trattare patologie molto complesse
ma ciò non toglie l’importanza degli aspetti relazionali e psicologici dell’assistenza. Anche se la tecnica si
evolve l’uomo non modifica i suoi valori imprescindibili e immutabili del diritto naturale e soprattutto non
c’è tecnologia in grado di risolvere i dubbi circa il significato della vita, della sofferenza e della morte,
dilemmi con i quali la medicina si confronta ogni giorno ma che spesso si limita a considerare in modo poco
approfondito. Infatti, ci si focalizza sull’oggetto della cura proprio come un oggetto, come un organismo da
riparare e non come essere umano.
 JEAN WATSON: Lo human caring è un aspetto importante nella pratica assistenziale che consente
di ampliare le prospettive di cura, permettendo all’infermiere di concretizzare la dimensione di
un’etica delle virtù. Tuttavia, l’human caring aggiunge alla visione olistica della persona assistita
anche il care nel duplice aspetto di “cura dell’assistito” e “cura di colui che si prende cura”, ossia
l’infermiere. Questa teoria si colloca nell’ambito delle scienze del nursing umanistico, il cui principio
fondante è definito dalla relazione tra il prendersi cura degli esseri umani e il prestare assistenza
infermieristica. La teoria dell’Human Caring, nasce nel 1979, con la pubblicazione della prima opera
di Jean Watson, che in quel periodo insegnava Scienze Infermieristiche all'Università del Colorado.
Attraverso tale teoria, Watson si proponeva di individuare il nucleo fondante del Nursing, ossia
l'insieme di valori a cui esso deve riferirsi per la costruzione di un'identità propria e per l'evoluzione
continua della disciplina. La teoria della Watson pone il cliente al centro della pratica
infermieristica, piuttosto che la tecnologia e sottolinea l'importanza dei fattori psicologici, sociali e
spirituali nel processo di assistenza. La teoria si fonda su solide basi culturali. I concetti espressi non
sono difficili, ma le teorie su cui si appoggiano sono numerose ed estese. Gli scritti della Watson
sembrano trascurare il fondamento biofisico del nursing e la sua teoria su una assistenza di elevata
qualità sembra difficilmente applicabile in quegli ambienti burocratici dove, come negli ospedali, le
infermiere devono assistere malati acuti, in regime di degenza breve, sottostando a ferrei vincoli
economici.
Nasce nel 1940 in West Virginia. Consegue il diploma in Nursing nel 1994 presso l'Università del Colorado,
dove ottiene anche il Dottorato di Ricerca nel 1973. È stata libera professionista, consulente clinica,
ricercatrice, membro della facoltà e amministratrice di istituto. Destinataria di molti premi e onorificenze,
autrice ampiamente apprezzata e pubblicata di testi riguardanti l'assistenza infermieristica, la Watson ha di
recente creato il Watson Caring Science Institute. La sua attività scientifica verte principalmente
sull'assistenza centrata sulla persona e sul problema psicologico della perdita. La Watson critica la deriva
tecnologica della medicina contemporanea, che vede l'infermiere rispondere più alle richieste delle
macchine che ai bisogni dei pazienti. Incoraggia l'infermiere moderno ad andare, nella sua attività, oltre le
certezze della medicina scientifica e di utilizzare concetti e tecniche anche della medicina complementare
Sottolinea la necessità degli infermieri di impadronirsi della cultura umanistica per esercitare la loro attività
in modo efficace, creativo e professionale. Mentre la cura della malattia è compito del medico, l'assistenza
è compito dell'infermiere che quindi si occupa di un ambito diverso e autonomo. La Watson critica la deriva
tecnologica della medicina contemporanea, che vede l'infermiere rispondere più alle richieste delle
macchine che ai bisogni dei pazienti. Incoraggia l'infermiere moderno ad andare, nella sua attività, oltre le
certezze della medicina scientifica e di utilizzare concetti e tecniche anche della medicina complementare.
Un altro concetto importante enunciato nella teoria dell’Human Caring è la definizione di “Relazione
Transpersonale di Caring”: la relazione infermiere-paziente è sì intersoggettiva, in quanto riguarda due
individui unici, ma allo stesso tempo trascende le due soggettività, poiché è in grado di influenzare la storia
dei due esseri umani in gioco. Ogni singolo momento di contatto tra infermiere e paziente è un'occasione di
evoluzione e di crescita, non solo del rapporto interpersonale, ma anche dei singoli soggetti coinvolti. La
condivisione di esperienze umane permette l'arricchimento spirituale di ognuno.
L'ultima opera di Jean Watson del 2008 descrive strumenti e scale di valutazione che vengono utilizzate per
indagare qualitativamente il caring erogato nella realtà ospedaliere prima e dopo l'applicazione della teoria
dello Human Caring. Le ricerche sul campo effettuate, hanno sottolineato dei cambiamenti positivi negli
infermieri e nei pazienti sottoposti agli strumenti di misura. I benefici osservati nei pazienti sono: benessere
emotivo e spirituale, miglioramento nella guarigione, maggiore energia, maggiore fiducia nella relazione
con gli operatori della salute, relazioni famigliari più strette. Gli infermieri che erogano caring umano hanno
dimostrato maggiore senso di realizzazione e motivazione, maggiore stima di sé e maggiore riflessività.
Importanti, nella teoria olistica della Watson, sono le nozioni di empatia, ossia la capacità di sperimentare e
quindi di capire, le percezioni e i sentimenti di un'altra persona e di comunicarli; di congruenza, la volontà
cioè di essere reali, onesti, genuini ed autentici; e infine, quella di calore non possessivo, un atteggiamento
che si dimostra con un tono di voce moderato, una postura rilassata e aperta e con conseguenti ed
adeguate espressioni del viso. Jean Watson pone agli infermieri cinque domande circa i valori e le
dinamiche umane che portano a prestare assistenza:
1- Che cosa c’è alla base della mia disponibilità a prendermi cura degli altri?
2- Che cosa mi spinge verso l’assistenza?
3- Perché non riesco a rispondere?
4- Quando è difficile prendersi cura di qualcuno?
5- Come farò a sostenere e ad alimentare la mia consapevolezza di prendermi cura degli altri?
La Watson propone 7 presupposti della scienza infermieristica:
1. L'assistenza può essere praticata in modo efficace solo se è interpersonale.
2. L'assistenza è tesa a soddisfare alcuni bisogni umani.
3. L'assistenza efficace promuove la salute e la crescita individuale o familiare.
4. L'infermiere accetta la persona non soltanto per come è ora, ma anche per quello che può
diventare.
5. L'infermiere permette alla persona assistita di sviluppare il proprio potenziale umano e, nello stesso
tempo, offre la possibilità di scegliere l'azione migliore per sè stessa.
6. L'assistenza è più efficace della cura per quanto riguarda la salute nella sua globalità. La scienza
dell'assistenza e la scienza della cura sono complementari.
7. La pratica dell'assistenza è fondamentale per gli infermieri.
La visione dell’uomo di Watson è sostanzialmente quella di uomo come spirito incarnato. Il fine
dell’infermieristica per Watson è quello di aiutare le persone a raggiungere un maggiore livello di armonia
nell’insieme mente-corpo-spirito, che conduca a conoscenza e consapevolezza di sé, rispetto di sé,
autoguarigione e cura di sé, aprendo al tempo stesso diversità e possibilità al divenire personale e
transpersonale. L’efficacia del prendersi cura per la Watson dipende dal “grado di genuinità e sincerità”
dell’infermiere nell’atto del prendersi cura. L’autenticità della relazione è per l’infermiere scopo e
strumento al tempo stesso.
L’assistenza, dunque, assume una dimensione transpersonale dove i processi di presa in carico sono
all’interno di una relazione e la relazione stessa è già parte del processo di caring in atto. Questo processo
consente all’infermiere, con la sua professionalità e con la sua soggettività, di interagire con il mondo
soggettivo dell’utente in modo da favorire la ricerca di un significato, di un senso alla sua disarmonia, alla
sofferenza e al dolore che sperimenta. Dunque l’obiettivo generale dello Human Caring è la crescita, la
consapevolezza, l’evoluzione mentale, affettiva e spirituale di sé e degli altri. Lo Human Caring, come
scienza, permette agli infermieri di accostarsi alla dimensione di sacralità che caratterizza il lavoro del
prendersi cura e del guarire in una forma di pensiero di natura scientifica e di comprendere come il
prendersi cura con compassione sia motivato dall’amore.
Watson ridefinisce l’infermieristica come l’impegno nella prassi del prendersi cura e perseguire la
guarigione; l’infermiere dimostra competenze transpersonali e ridefinisce le competenze tecnologiche
come atti sacri che si manifestano attraverso la coscienza intenzionale di agire nel prendersi cura e
promuovere la guarigione, nell’ambito di una comune relazione.
Tutti i fattori di caring convergono nel momento della presa in carico transpersonale, che è il momento di
contatto, la relazione dinamica tra infermiere e paziente. Allo stesso tempo la relazione trascende le due
soggettività collegandole a dimensioni più elevate dell’essere e a una coscienza maggiore e più profonda
che consente loro di accedere al campo universale della saggezza interiore: il regno dello spirito umano.
Dunque il prendersi cura, come paradigma etico, sostiene l’infermiere a mantenere l’intenzione e l’azione
consci nel preservare a qualsiasi livello possibile l’interezza, rafforzare la guarigione e conservare la dignità,
l’integrità e i processi che generano la vita a livello della specie umana e dell’universo.
I 10 fattori caratteristici del nursing su cui fondare la scienza dell'assistenza che l’autrice definisce atti sacri,
o fattori di Caritas, sono:
1- Far riferimento a un sistema di valori umanistico-altruista: si riferisce alla dimensione etica e
valoriale dell'infermiere, che per svolgere questa professione deve aver interiorizzato valori
umanistici quali altruismo, gentilezza e rispetto della diversità. L'infermiere deve inoltre dimostrare
equanimità, termine che nel pensiero buddhista si riferisce ad uno stato di equilibrio mentale e
spirituale nell'affrontare le situazioni;
2- Trasmettere fiducia e speranza: essere presenti autenticamente. L'infermiere promuove la fiducia
nei famigliari, nei sanitari, nel percorso terapeutico e infonde speranza nel paziente, poiché questi
due fattori favoriscono la guarigione;
3- Coltivare la propria e l'altrui sensibilità: sensibilità verso se stessi e gli altri come soggetti in corso di
sviluppo spirituale. L'infermiere deve coltivare la propria sfera emotiva e riconoscere le proprie
emozioni positive e negative per essere in grado di riconoscerle e accettarle nell'altro;
4- Instaurare una relazione di fiducia e di aiuto: instaurare una relazione di fiducia con il paziente
basata su tre fattori essenziali: empatia, congruenza e calore umano;
5- Promuovere e accettare l'espressione di sentimenti positivi e negativi: ascolto attivo. L'infermiere
deve dedicare del tempo per l'ascolto attivo del paziente, che deve sentirsi libero di esprimere le
proprie emozioni positive o negative. L'infermiere aiuta il paziente a riconoscere ed accettare le
proprie emozioni e ad adottare strategie di coping efficaci per affrontarle;
6- Basare il proprio processo decisionale sul problem solving in modo creativo: l'infermiere utilizza il
metodo scientifico del problem-solving in modo creativo, accettando anche nuove pratiche di cura
tra gli interventi per favorire la personalizzazione dell'assistenza;
7- Promuovere rapporti interpersonali improntati all'apprendimento/insegnamento: utilizzare una
Didattica Relazionale per un Apprendimento soggettivo. L'infermiere assume il ruolo di educatore
nei confronti del paziente, che investe il ruolo di educando attivo e consapevole della propria salute
per una maggiore compliance al piano terapeutico concordato insieme;
8- Fornire un ambiente di sostegno mentale, fisico e spirituale che protegga e/o corregga: creazione di
ambienti (setting relazionali e fisici) di guarigione. L'infermiere si adopera investendo il cuore per
rendere l'ambiente il migliore possibile alla guarigione del paziente. Questo Processo di Caritas
pone al centro tre aspetti fondamentali che hanno due risvolti per il paziente, uno fisico e uno
psicologico: comfort, privacy e sicurezza;
9- Orientare l'assistenza al soddisfacimento dei bisogni umani: assistenza ai bisogni di base. Le
tecniche sono Atti Sacri che toccano l'insieme Corpo-Mente-Spirito, non solo il corpo fisico.Le
prestazioni infermieristiche implicano l'accesso al corpo dell'Altro: il tocco è visto come terapeutico
olistico poiché influisce sul complesso Corpo-Mente-Spirito. L'accesso al corpo dell'Altro investe
considerevole importanza nella relazione con il paziente;
10- Considerare le forze esistenziali – fenomenologiche: apertura esistenziale e spirituale. La ricerca di
senso. L'infermiere deve favorire la soddisfazione del bisogno spirituale del paziente mostrandosi
aperto alle domande e al dialogo riguardo alla ricerca di senso: le credenze del paziente sono
importanti e vanno sostenute poiché influenzano il benessere del paziente.
Il concetto di SALUTE della Watson è quello, formulato dall'Oms, di completo benessere fisico, psichico e
sociale, cui la teorica americana aggiunge una particolare attenzione allo stile di vita, alle condizioni sociali
e all'ambiente. Secondo la Watson è lo stesso individuo che dovrebbe definire il proprio stato di salute o di
malattia. IL NURSING, secondo la Watson, si radica nelle discipline umanistiche e nelle scienze naturali. Esso
ha lo scopo di promuovere la salute, prevenire la malattia, curare i malati e rispristinare il benessere. Di più:
il nursing si deve prefiggere di aiutare le persone a raggiungere un elevato livello di armonia con sè stesse,
promuovendo l'autoconoscenza, l'autoguarigione e l'approfondimento del significato della vita.
 Il NURSING ha un approccio scientifico e metodologico partendo dalla diagnosi infermieristica e
terminando con la verifica e la valutazione dei risultati ottenuti. Di fatto, oggi parliamo di assistenza
su programma anziché su chiamata; di assistenza individuale, e non di assistenza in serie; meditata
e non esecutiva; per obiettivi e non più per mansioni. I fattori che influenzano il rapporto con il
paziente sono i bisogni, le motivazioni, i conflitti, la soddisfazione e la compliance/adherence.
La MOTIVAZIONE è l’insieme dei fattori intrapsichici e relazionali che concorrono ad attivare e mantenere i
comportamenti volti al CURARSI, PRENDERSI CURA DI SE’, FARSI CURARE. Nella malattia si attivano i
meccanismi di difesa nel momento in cui il paziente giudica le sue risorse psico-fisiche come insufficienti a
risolvere i problemi esterni o interni suscitati dalla malattia. Le motivazioni che impediscono l’adesione
sono fattori, quali l’indipendenza, la contrapposizione, l’evitamento, l’opposizione, che impediscono la
possibilità di attivare le prescrizioni e di affrontare precocemente l’insorgenza delle complicazioni.
L’adesione è un costrutto pluridimensionale ed è relativa al tipo di trattamento senza, necessariamente,
essere legata agli altri aspetti della cura; per valutare l’adesione è necessario considerare la molteplicità
delle motivazioni relative ai comportamenti TRATTAMENTO-SPECIFICI, nonché dei cambiamenti del grado
di adesione nel tempo.
L’EMOZIONE è una reazione affettiva intensa avente valore adattivo, determinata da esperienze piacevoli o
spiacevoli, esterne o interne, caratterizzate da peculiari reazioni somatiche e da determinate qualità
affettive. Sono una caratteristica presente in tutti gli esseri viventi che implica una reazione cognitiva e
fisica, prevalentemente improvvisa, ad uno stimolo. Quindi, sono intese come uno stato affettivo di tipo
fuggevole. Si distinguono:
- COMPONENTE COGNITIVA: permette di comprendere il grado di novità di uno stimolo, la sua
piacevolezza-spiacevolezza, se sia o meno funzionale agli scopi individuali, se sia o meno
compatibile con le norme sociali e con il concetto di sé. LAZARUS con la teoria dell’ottica cognitivo-
fenomenologica sostiene che le emozioni sono stati organizzati e complessi, consistono in
valutazioni cognitive e reazioni somatiche. L’emozione sorge dal modo in cui l’individuo costruisce
l’esito di una transazione o interazione con l’ambiente. Hebb teorizza lo sviluppo delle emozioni: gli
effetti, la reazione agli stimoli sono diversi a seconda del grado di sviluppo.
- COMPONENTE FISIOLOGICA: la risposta emotiva implica un’attivazione del SNC( elaborazione
cognitiva del dato emotivo) e di quello autonomo, caratterizzato da aumento della sudorazione,
ventilazione polmonare, variazione della temperatura cutanea, dilatazione pupillare, accelerazione
del battito cardiaco( reazioni somatiche con chiaro significato difensivo - predispongono ad una
situazione lotta- fuga secondo un’ottica etologica), e del Sistema Endocrino: adrenalina e
noradrenalina (ritenuti importati fattori nell’insorgenza dello stress e dell'ansia), ormone tiroideo
ed ipofisiario.
Teoria dell’Approccio psico-fisiologico: dove PAPEZ descrive un vero e proprio circuito che va
dall’ippocampo all’ipotalamo, costituisce il substrato nervoso dell’esperienza emotiva. I suoi studi hanno
portato ad individuare nel sistema limbico la sede dell’integrazione dei pensieri e delle emozioni:
l’immediatezza della risposta emotiva sembra collegata all’amigdala e al talamo, l’attività di controllo ai lobi
frontali. Numerosi studi hanno dimostrato una differente specializzazione dei due emisferi cerebrali: il sx
regolerebbe le competenze linguistiche, il dx le abilità musicali e spaziali e maggiormente deputato al
riconoscimento delle emozioni.
- COMPONENTE ESPRESSIVO – MOTORIA: oltre all’espressione linguistica le emozioni vedrebbero nei
movimenti facciali il loro canale preferenziale di espressione. Studi hanno dimostrato che in
particolare la direzione dello sguardo (guardare o meno negli occhi un esaminatore ad es.) risulta
un indice molto attendibile della condizione emotiva dei soggetti (umiliazione, gratificazione).
Rivestono interesse anche i gesti, e la postura del corpo e la distanza interpersonale, e la scelta
dell’abbigliamento.
- COMPONENTE MOTIVAZIONALE: è il rapporto tra motivazioni ed emozioni rappresenta una
predisposizione ad agire, ad elaborare piani per la realizzazione di scopi e soddisfare bisogni. Questi
studi hanno permesso di indagare il perché un comportamento viene attivato per consentire il
raggiungimento di uno specifico obiettivo, e su come l’organismo reagisce con determinati
cambiamenti espressivi e vissuti a seconda se il raggiungimento è facilitato, ostacolato raggiunto o
meno.
Diverse teorie dell’emozione suggeriscono che essa possiede tre componenti: neurofisiologica, espressiva
(soprattutto a livello del viso), e soggettiva. L’osservazione dell’espressione, comportamentale e mimica,
delle emozioni è alla base della conoscenza intuitiva ed empatica che utilizziamo nella vita di tutti i giorni
nel rapporto con i nostri simili. Spesso possiamo osservare come l’emissione di un segnale di emozione (per
es. un sorriso, un urlo aggressivo, il tamburellare nervoso delle dita) non solo ci consente di valutare la
presenza di una data emozione, ma è in grado di indurre in noi stessi una risposta simile, come un
“contagio emotivo”. Da alcuni studi recenti fatti da Robert Plutchik le emozioni vengono identificate come
otto emozioni primarie, divise in quattro copie: la rabbia e la paura; la tristezza e la gioia; la sorpresa e
l’attesa; il disgusto e l’accettazione. Sono caratterizzate da automatismo, involontarietà e rapidità nello
scatenamento, oltre a spontaneità e limitata durata della reazione. Secondo alcuni autori, dalla
combinazione delle emozioni primarie derivano le secondarie o complesse. I processi metacognitivi fanno sì
che ogni individuo abbia un proprio modo di provare emozioni, di subirle in maniera relativamente passiva
o piuttosto, una volta presa coscienza di esse, di dominar le emozioni. La formazione dell’emozione -> la
sua espressione -> l’esperienza soggettiva ad essa associata -> l’adattamento del comportamento al
contesto emotivo. Dietro ogni emozione esistono programmi neuromotori innati, evidenziabili già nei primi
mesi di vita e capaci di suscitare alcune reazioni fisiologiche tipiche (ad esempio aumento della pressione
arteriosa e del ritmo cardiaco), che però l’ambiente può contribuire a modificare adattandoli alle varie
situazioni di vita. E’ importante considerare le emozioni come una miscela di predisposizione genetica e di
funzionamento cerebrale plasmabile, sia pure entro certi limiti, dall’esperienza e dall’educazione.
Il riconoscimento delle emozioni: le numerose ricerche in questo campo hanno dimostrato che gli individui
possiedono una buona capacità di identificazione, anche se l’accuratezza varia in relazione a diversi fattori.
La coscienza emotiva: emozioni e sentimenti. La differenza fondamentale è nella durata. Emozioni e
sentimenti sono contigui: non è facile delimitarne i confini. E, tuttavia, si suole distinguere l’emozione dal
sentimento per le sue caratteristiche di breve durata e maggior intensità. Tante e varie emozioni vanno a
comporre un sentimento, ma non lo si può considerare come la semplice somma delle emozioni, ma la
risultante, in perenne evoluzione, di diversi stati d’animo che interagiscono fra di loro, filtrati di volta in
volta dal controllo critico, intellettivo, che elabora i sentimenti. L’emozione come abbiamo già
precedentemente chiarito: è fugace, immediata e improvvisa, solo in seguito, quando entra a far parte di
noi, diventa un sentimento. I sentimenti sono stabili, profondi, scaturiscono dal legame tra gli individui e dai
vissuti comuni. Le emozioni possono essere comprate e vendute, attraverso il divertimento, l’eccitazione la
novità il piacere ecc., i sentimenti debbono invece essere costruiti, e successivamente, difesi. Il sentimento
ha durata nel tempo perché è guidato dai nostri valori, dagli scopi che vogliamo raggiungere nella vita. I
sentimenti muovono le persone a scelte e itinerari di vita, emerge la loro facoltà intenzionale, che pesca le
proprie energie nel mondo dei valori esistenziali. Intuitivamente si avverte ciò che è positivo o negativo per
l’individuo e la collettività, sulla base di un sentire che è connesso al piacere e al dolore, alle radici stesse,
corporee e biologiche della vita. Il sentimento, infatti, oltre che dalle emozioni, è motivato anche da un
preciso orientamento cognitivo sui valori che si attribuiscono.
La rappresentazione soggettiva della risposta emotiva, cioè la coscienza delle emozioni che proviamo, è
possibile grazie all’attività integrativa svolta dalla corteccia cingolata anteriore. La rappresentazione dello
stato mentale di un’altra persona è possibile, invece, grazie all’attivazione del circuito cosiddetto della
“mentalizzazione” che comprende le aree della corteccia prefrontale, del solco temporale superiore, della
parte anteriore dei lobi temporali e dell’amigdala. Sempre in seguito all’introduzione delle tecniche
di neuroimaging, è stato possibile anche farsi un’idea dei circuiti nervosi che entrano in gioco
nella regolazione delle emozioni. In particolare i recentissimi studi condotti con l’analisi di connettività
funzionale hanno mostrato che la capacità dell’uomo di produrre un comportamento emotivo appropriato
implica l’attivazione di due circuiti paralleli: da una parte esiste una via che sollecita sia strutture
sottocorticali (amigdala, insula, striato e ippocampo) che corticali (corteccia prefrontale laterale e
mediana, corteccia cingolata anteriore e corteccia orbito frontale), la quale sembra implicata nei processi
automatici di regolazione emotiva, che agiscono senza una presa di coscienza e che consentono per
esempio alla paura di sfumare progressivamente; dall’altra parte esiste una via che sollecita soltanto le
strutture corticali (corteccia prefrontale laterale e mediana e corteccia cingolata anteriore), la quale sembra
implicata nei processi volontari di regolazione emotiva e nell’adattamento del comportamento alle diverse
situazioni. La scoperta di quest’ultima via si è rivelata fondamentale ai fini della messa a punto di procedure
che possono consentire alle persone di giungere ad un maggiore controllo delle proprie emozioni.
LA COSCIENZA EMOTIVA: Un esempio di tali procedure è rappresentato dal neurofeedback nel quale un
individuo viene messo nella condizione di osservare su uno schermo la propria attività cerebrale mentre
vive una certa emozione e viene poi addestrato a ridurre gradualmente l’attività della regione coinvolta
nell’emozione stessa. In molti casi le emozioni svolgono un ruolo positivo per l’uomo in quanto preparano
l’organismo a fronteggiare situazioni critiche di varia natura; la paura ad esempio migliora la capacità di
rilevare le minacce circostanti e permette di reagire più rapidamente al pericolo, così come la collera
aumenta il tono muscolare e perciò aiuta a difendersi più efficacemente. Ma è pur vero che una paura o
una collera esagerate possono bloccare i processi decisionali o far adottare comportamenti in pratica e
imprudenti. E’ dunque necessario imparare a riconoscere, capire ed esprimere, nonché controllare e
sfruttare, le nostre emozioni. Esistono tre vie che consentono di riconoscere bene le proprie emozioni:
esse consistono nell’identificare i pensieri (o cognizioni), i segnali biologici interni (o sensazioni) ed i
comportamenti che si verificano in coincidenza di una determinata emozione. Se consideriamo il caso della
collera, il riconoscimento dei pensieri consisterà nell’esaminare qual è il dialogo interno dominante; per
quanto riguarda il riconoscimento dei segnali biologici interni, ci si potrà rendere conto che questa
emozione determina un’accelerazione del ritmo cardiaco ed un aumento abnorme della sudorazione. Per
quanto riguarda il riconoscimento dei comportamenti, infine, si potrà constatare che c’è la tendenza ad
assumere atteggiamenti aggressivi, (tipo alzare la voce o usare termini valutativi negativi nei confronti
dell’interlocutore). Una volta identificata un’emozione, è necessario poi capire quali sono le cause e le
possibili conseguenze. Le emozioni hanno le proprie radici nei bisogni, soddisfatti o meno, dell’essere
umano e spesso sono innescate da eventi che non necessariamente hanno un nesso diretto con i bisogni.
Per esempio, la tristezza ha le proprie radici in un bisogno di condivisione e di scambio non soddisfatto; in
pratica un individuo si sente triste perché è solo. Ma l’evento in grado di innescare l’emozione, o la sua
manifestazione esteriore più nota che è il pianto, può essere un brano musicale o la scena di un film, che
ovviamente non possono essere considerati causa della tristezza. In questi termini capire il senso di
un’emozione significa di fatto analizzare i propri bisogni ed il loro grado di soddisfazione/insoddisfazione. E’
importante perciò interrogarsi sempre su quali sono le cause profonde delle manifestazioni emotive e non
attribuire semplicemente agli elementi scatenanti più prossimi la responsabilità. Capire le proprie emozioni
in un certo senso vuol dire rendersi conto della propria relazione col mondo. Dopo che una persona ha
riconosciuto e capito un suo stato emotivo il passo successivo consiste nel trovare le parole giuste per
esprimere ciò che prova. Le emozioni possono essere espresse tanto a voce quanto per iscritto e quasi
sempre con un risultato benefico per chi lo fa. La tendenza a parlare di ciò che si prova in corrispondenza di
eventi particolarmente carichi dal punto di vista emotivo, può essere considerata universale. La
conseguenza immediata del confidare ad altri le proprie emozioni è lo stringersi del legame tra chi racconta
e chi ascolta. Ci sono diversi modi per controllare le emozioni, uno dei più efficaci è quello cosiddetto della
“rivalutazione cognitiva”: si tratta di prendere atto che il più delle volte le emozioni negative non sono
tanto legate alla situazione specifica che si sta vivendo, quanto piuttosto alla valutazione che si fa della
stessa. Se si parte da questo presupposto è logico, oltre che possibile, trovare anche valutazioni alternative.
Vedere le cose da diverse angolature. Un altro modo che solitamente le persone usano per controllare le
proprie emozioni negative è la ricerca di un maggiore contatto sociale. L’isolamento è sicuramente un
fattore che facilita lo scatenamento di emozioni negative quali la tristezza o l’angoscia; di contro stare
insieme agli altri condividendo i propri sentimenti costituisce un fattore altamente protettivo contro il
perdurare di uno stato emotivo negativo. Anche nel campo delle emozioni positive un buon controllo può
rivelarsi molto importante. In effetti, anche le emozioni positive sono un’arma a doppio taglio perché
possono spingere a percepire e valutare situazioni e persone con troppo entusiasmo. E’ importante essere
consapevoli di queste insidie se si vuole riuscire a distinguere ciò che è legato a un giudizio obiettivo da ciò
che è influenzato dalle nostre emozioni ed esprimere così valutazioni corrette. Se si hanno chiari gli effetti
ingannevoli prodotti dal nostro stato emotivo, sia positivo che negativo, si potrà essere maggiormente
capaci di sfruttare al massimo il lato positivo delle emozioni.
L’INTELLIGENZA: è la capacità di vedere connessioni e legami significativi tra cose diverse, anche molto
distanti tra di loro. Una conseguenza quasi immediata può essere la capacità di cogliere l’essenza di una
situazione, reale o immaginaria, e vederne tutte le implicazioni. Questo può condurre tanto alla risoluzione
di un problema quanto alla capacità di cavarsela egregiamente nella vita. La persona di grande intelligenza
risolve brillantemente i problemi che le vengono posti. Quella di intelligenza eccezionale i problemi se li
pone da sola.
Può capitare di avere a che fare con persone capaci e intelligenti, ma che allo stesso tempo si possono
mostrare arroganti e incapaci nel relazionarsi in maniera garbata ed educata con gli altri. Questi soggetti
sono privi di quella che in psicologia è chiamata l’intelligenza del cuore. E’ responsabile della nostra
autostima, della consapevolezza dei nostri sentimenti, pensieri, emozioni; presiede alla nostra sensibilità,
all’adattabilità sociale, all’empatia, alla possibilità di autocontrollo. Essere dotati d’intelligenza emotiva
significa riconoscere i sentimenti, così da esprimerli in modo appropriato ed efficace.
Intelligenza Emotiva: ci si riferisce a un costrutto psicologico che si sviluppa negli anni ’90 e definisce la
capacità di usare le emozioni con intelligenza; identificandole, comprendendole, gestendole per riuscire ad
affrontare meglio la vita. Si basa su tre abilità fondamentali: autoconsapevolezza, autocontrollo ed
empatia. Alcuni autori concettualizzano l'Intelligenza Emotiva come un insieme di abilità cognitive, altri
come un insieme di abilità associate tuttavia a competenze, tratti e disposizioni, quali quelli di personalità.
Le emozioni sono dotate di una forza dirompente che può ostacolarci nel raggiungimento dei nostri
obiettivi, per esempio paralizzando la nostra capacità di agire o di decidere lucidamente. Se adeguatamente
gestite, possono però regalarci una marcia in più aiutandoci a comunicare efficacemente, a saperci
automotivare, a reagire meglio agli stimoli provenienti dall’ambiente.
Nel 1994 Daniel Goleman pubblicava “L’intelligenza emotiva”, in questo testo metteva in guardia da una
situazione di analfabetismo emotivo che si andava profilando negli esseri umani. Goleman non fece altro
che concettualizzare e divulgare in modo comprensibile le ricerche neurofisiologiche di Salovey e Mayer
nel 1990, i quali avevano evidenziato le basi anatomico-funzionali che indicherebbero l’intelligenza emotiva
come meta-abilità. Meta-abilità significa che, mediante la gestione dell’esperienza emotiva, essa consente
di servirsi di altre capacità superiori. Questa capacità è centrale nel processo di adattamento quotidiano ed
è alla base della salute psichica. Goleman identifica 5 classi principali di competenze necessarie per una
performance efficace a livello emotivo, con particolare riferimento all'ambito del lavoro e delle
organizzazioni:
I- Conoscenza delle proprie emozioni. L’autoconsapevolezza, la capacità di riconoscere un sentimento
nel momento in cui esso si presenta. Significa distinguere e denominare le proprie emozioni in
determinate situazioni; riconoscere i segnali fisiologici che indicano il sopraggiungere di
un’emozione, comprenderne le cause. La capacità di monitorare istante per istante i sentimenti è
fondamentale per la comprensione psicologica di sé stessi, dei propri sentimenti. Tutto ciò
permette di gestire molto meglio la propria vita.
II- Controllo delle emozioni. La capacità di controllare i sentimenti in modo che essi siano appropriati
si fonda sull’autoconsapevolezza. Il controllo degli impulsi e delle emozioni, dell’aggressività rivolta
verso gli altri, e soprattutto verso sé stessi, evita la perenne battaglia contro sentimenti tormentosi.
E’ indispensabile imparare a calmarsi, liberarsi dall’ansia, dalla tristezza o dall’irritabilità.
III- Motivazione di se stessi. La capacità di dominare le emozioni per raggiungere un obiettivo è una
dote essenziale per concentrare l’attenzione, per trovare motivazione e controllo di sé, come pure
ai fini della creatività. E’ indispensabile incanalare ed armonizzare le emozioni dirigendole verso il
raggiungimento di un obiettivo; reagire attivamente agli insuccessi e alle frustrazioni.
IV- Riconoscimento delle emozioni altrui. L’empatia, un’altra capacità basata sulla consapevolezza
delle proprie emozioni, è fondamentale nelle relazioni con gli altri. Riconoscere gli indizi emozionali
degli altri; essere sensibili alle emozioni ed alla prospettiva altrui. Le persone empatiche sono più
sensibili ai sottili segnali sociali che indicano o i desideri altrui. Questo le rende più adatte a
professioni come quelle dedite all’assistenza.
V- Gestione delle relazioni. L’arte delle relazioni consiste nella capacità di controllare le emozioni
altrui. Negoziare i conflitti tendendo alla risoluzione delle situazioni; comunicare efficacemente con
gli altri.
L’intelligenza emotiva prevede:
- La capacità dell’adulto e del bambino di riconoscere, rispettare e mettere in parola il mondo
soggettivo dei sentimenti e delle emozioni;
- La capacità di controllare gli impulsi emotivi senza reprimerli e senza entrare in conflitto frontale
con essi e senza neppure, tuttavia, farsene travolgere;
- La capacità di sviluppare l’efficienza mentale e la comprensione della realtà e di motivarsi in modo
globale (con la razionalità e con l’emotività) al raggiungimento di obiettivi e finalità;
- La capacità di percepire e comprendere le emozioni altrui, riuscendo ad essere sensibili ed
empatici;
- La capacità di interagire positivamente con le persone, di trattare con efficacia le interazioni, i
conflitti, i problemi comunicativi e relazionali con gli altri.
I PRINCIPI E LE FUNZIONI DELL’INTELLIGENZA EMOTIVA.
L’autoconsapevolezza è fondamentale non solo per la comprensione psicologica, ma anche per la crescita
educativa: l’educatore di comunità o di territorio, l’operatore sanitario impegnato nell’intervento educativo
di stili di vita adeguati o consoni allo stato di malattia, possono trarre grande vantaggio nella loro attività
dallo sviluppo della capacità di riconoscere e di mettere in parola i sentimenti indotti dalla relazione
educativa al fine di poter trasmettere un’analoga capacità ai destinatari dell’intervento. Il controllo delle
emozioni, ovvero la capacità di controllarle per far sì che esse siano appropriate. Alcuni pensatori antichi la
chiamarono “temperantia” che è l’equilibrio, non la soppressione delle emozioni. Ogni sentimento ha un
suo significato. L’arte di tranquillizzare e confortare sè stessi, è una capacità fondamentale nella vita.
Winnicott la considerava uno degli strumenti psichici più essenziali. Solo colui che è capace di sperimentare
un controllo sano delle emozioni potrà sollecitare una competenza analoga nello sviluppo del soggetto in
età evolutivo.
Motivazioni di se stessi: ovvero il motore interno che ci spinge a mettere in atto tutta una serie di
comportamenti che consentono il raggiungimento dello scopo. In ogni istituzione sociale, scolastica ed
educativa è di fondamentale importanza attivare le energie e le motivazioni dei soggetti in età evolutiva e
l’intelligenza emotiva è l’atteggiamento più produttivo in questa direzione.
Riconoscimento delle emozioni altrui: ovvero l’empatia, la capacità di sentire dentro, di avvertire lo stato
emotivo dell’altro. Si tratta di ascoltare i vissuti emotivi dell’altro (che non sono i nostri), di rispecchiarli, di
comprenderli mentalmente e se necessario, di metterli in parola. Sentirsi ascoltati da un punto di vista
emotivo dalla persona che abbiamo accanto ci aiuta molto.
Gestione delle relazioni: ovvero la capacità di interagire positivamente con le persone, di trattare con
efficacia le interazioni, i conflitti, i problemi comunicativi e relazionali con gli altri. Si tratta di un’abilità
molto importante che aumenta la competenza sociale e professionale, dal momento che ogni significativa
relazione sociale ed educativa presenta quotidianamente conflitti e problemi. Nell’attività scolastica, nel
lavoro sociale e nell’intervento educativo affrontare i conflitti che coinvolgono nei modi più vari i bambini e
gli adolescenti è incombenza quotidiana ed ineludibile e l’intelligenza emotiva può aiutare l’insegnante,
l’educatore e l’operatore nel gestire questo compito.
Dunque, l’intelligenza emotiva sta nella capacità di saper integrare logica ed emozioni, ragione e cuore. La
nozione di intelligenza emotiva, già descritta da Howard Gardner nelle due forme intrapersonale e
interpersonale, è stata tuttavia sviluppata nei suoi molteplici componenti e conseguenze pratiche da
Daniel Goleman, il quale distingue due principali sottocategorie:
- Le competenze personali, riferite alla capacità di cogliere i diversi aspetti della propria vita
emozionale;
- Le competenze sociali, relative alla maniera con cui comprendiamo gli altri e ci rapportiamo ad essi.
E' una miscela equilibrata di motivazione, empatia, logica e autocontrollo, che consente, imparando a
comprendere i propri sentimenti e quelli degli altri, di sviluppare una grande capacità di adattamento e di
convogliare opportunamente le proprie emozioni, in modo da sfruttare i lati positivi di ogni situazione.
Salovey & Mayer (1990) prospettarono che l'Intelligenza Emotiva sia una forma di intelligenza vera e
propria e che consista nelle abilità mentali di percepire le emozioni, di regolarle, e di usare le informazioni
emozionali per guidare il pensiero e le azioni. Queste abilità si applicano alle situazioni che viviamo, si
esplicano in rapporto ad esse. Più specificamente, l'Intelligenza Emotiva nel Modello di Abilità Mentale è
definita dalle abilità di:
- IDENTIFICARE: Le EMOZIONI: essere in grado di riconoscere le proprie e le altrui sia quando si
manifestano a livello fisico che a livello di sensazioni o pensieri;
- UTILIZZARE: Le EMOZIONI in maniera funzionale ed adattativa permettendo a queste di guidare e
assistere il pensiero. Le emozioni possono essere di aiuto in compiti di ragionamento, memoria,
permettendoci di assumere punti di vista diversi e trovando soluzione ai problemi e motivazioni per
comportamenti e azioni;
- COMPRENDERE: Le EMOZIONI: essere in grado di capire le cause che le hanno generate e i loro
effetti sulle persone. Significa classificare e riconoscere e interpretare le emozioni;
- REGOLARE: GESTIRE Le EMOZIONI: riuscire a raggiungere gli obiettivi che ci si è posti, anche in
situazioni difficili o di forte stress, non permettendo alle emozioni di ostacolare le nostre azioni.
Significa essere consapevoli dei sentimenti piacevoli e spiacevoli e avere la capacità di gestire le
proprie e le altrui emozioni evitando le enfatizzazioni.
L'intelligenza emotiva, può essere potenziata per tutta la vita e tende ad aumentare in proporzione alla
consapevolezza degli stati d'animo, al contenimento delle emozioni che provocano sofferenza, al maggiore
affinamento dell'ascolto e della sensibilizzazione empatica.
L'intelligenza emotiva sociale: è costituita da quell'insieme di caratteristiche che ci permettono di
relazionarci positivamente con gli altri e di interagire in modo costruttivo con essi. Una delle componenti
più importanti di questo aspetto dell'intelligenza è costituita dall'empatia, ossia dalla capacità di
riconoscere le emozioni e i sentimenti negli altri, ponendoci idealmente nei loro panni e riuscendo a
comprendere i rispettivi punti di vista, gli interessi e le difficoltà interiori. Essere empatici significa percepire
il mondo interiore dell'altro come se fosse il nostro, mantenendo tuttavia la consapevolezza della sua
alterità rispetto ai nostri punti di vista.
LA COMUNICAZIONE: altra attitudine "sociale", è invece la capacità di parlare agli altri, facendo coincidere
il contenuto esplicito dei messaggi (trasmesso dalle parole) con le proprie convinzioni ed emozioni
(involontariamente rivelate attraverso il linguaggio del corpo). Comunicare in maniera efficace è anche
saper ascoltare e fare domande, mantenendo una reale attenzione alle risposte emotive dei nostri
interlocutori. La condivisione dei momenti difficili della giornata, dei disagi interiori richiede buone capacità
di immedesimazione, è un fondersi con l’esperienza altrui che dà forza e ci impedisce di pensare che siamo
soli o inadeguati alla professione. Spesso nella cura dell’altro si ha paura di essere feriti e così, a volte, ci si
trincera, si alzano barriere per proteggersi dall’incontro e ci si allontana dalla verità. La relazione “io-tu”
diviene quindi luminosa od oscura e lascia entrare o contrasta la solitudine e la condivisione. Assumerci la
capacità di sentire la realtà dell’altro determina quanto sia importante l’empatia. Empatia come co-sentire
che consente ad un soggetto di avvertire l’altro nel suo essere proprio. Quando si è capaci di empatia
accade che l’esperienza di altri, quindi ciò che non abbiamo vissuto e che non vivremo mai, diventi
elemento della nostra esperienza. Ma l’empatia non va concepita come il confondersi totalmente con
l’altro ma è la proiezione della propria personalità sulla personalità di un’altra persona per comprenderla
meglio; Empatizzare non significa proiettarsi nell’esperienza altrui, ma insieme: co-sentire.
L’empatia perciò non è unipatia, deve essere presente la distinzione tra me, e l’esperienza dell’altro, che io
accolgo ma che non rappresenta comunque un vissuto originario. Dobbiamo perciò essere coscienti che
non siamo gli attori dell’esperienza originaria dell’altro, anche se abbiamo ben vivo quale sia l’essenza del
suo vissuto.
COMPETENZA PERSONALE:
- CONSAPEVOLEZZA DI SÉ: Comporta la conoscenza dei propri stati interiori; preferenze, risorse e
intuizioni:
1- Consapevolezza emotiva: riconoscimento delle proprie emozioni e dei loro effetti;
2- Autovalutazione accurata: conoscenza dei propri punti di forza e dei propri limiti;
3- Fiducia in se stessi: sicurezza nel proprio valore e nelle proprie capacità.
- PADRONANZA DI SÉ: Comporta la capacità di dominare i propri stati interiori, i propri impulsi e le
proprie risorse:
1- Autocontrollo: dominio delle emozioni e degli impulsi distruttivi;
2- Fidatezza: mantenimento di standard di onestà e integrità;
3- Coscienziosità: assunzione delle responsabilità per quanto attiene alla propria prestazione;
4- Adattabilità: flessibilità nel gestire il cambiamento;
5- Innovazione: capacità di sentirsi a proprio agio e di avere un atteggiamento aperto di fronte a idee,
approcci e informazioni.
COMPETENZA PERSONALE:
- MOTIVAZIONE: Comporta tendenze emotive che guidano o facilitano il raggiungimento di obiettivi:
1- Spinta alla realizzazione: impulso a migliorare o a soddisfare uno standard di eccellenza;
2- Impegno: adeguamento agli obiettivi del gruppo o dell'organizzazione;
3- Iniziativa: prontezza nel cogliere le occasioni;
4- Ottimismo: costanza nel perseguire gli obiettivi nonostante ostacoli e insuccessi.
COMPETENZA SOCIALI:
- EMPATIA: Comporta la consapevolezza dei sentimenti, delle esigenze e degli interessi altrui:
1- Comprensione degli altri: percezione dei sentimenti e delle prospettive altrui; interesse attivo per le
preoccupazioni degli altri;
2- Assistenza: anticipazione, riconoscimento e soddisfazione delle esigenze del cliente;
3- Promozione dello sviluppo altrui: percezione delle esigenze di sviluppo degli altri e capacità di
mettere in risalto e potenziare le loro abilità;
4- Sfruttamento della diversità: saper coltivare le opportunità offerte da persone di diverso tipo;
5- Consapevolezza politica: saper leggere e interpretare le correnti emotive e i rapporti di potere in un
gruppo.
- ABILITÀ SOCIALI: Comportano abilità nell'indurre risposte desiderabili negli altri:
1- Influenza: impiego di tattiche di persuasione efficienti;
2- Comunicazione: invio di messaggi chiari e convincenti;
3- Leadership: capacità di ispirare e guidare gruppi e persone;
4- Catalisi del cambiamento: capacità di iniziare o dirigere il cambiamento;
5- Gestione del conflitto: capacità di negoziare e risolvere situazioni di disaccordo;
6- Costruzione di legami: capacità di favorire e alimentare relazioni utili;
7- Collaborazione e cooperazione: capacità di lavorare con altri verso obiettivi comuni;
8- Lavoro in team: capacità di creare una sinergia di gruppo nel perseguire obiettivi comuni.
RICORDIAMO: scuola superiore (DIPLOMA) -> Corso di laurea di 1° livello -> Master di 1° livello -> Corso di
laurea di 2° livello -> Master di 2° livello e DOTTORATO DI RICERCA.
Dalle mansioni alla responsabilità, l’evoluzione della professione infermieristica:
- Era delle Mansioni: 1974/1994, DPR 225 e Codici deontologici. Attribuzioni tassative di compiti o
mansioni;
- Era delle responsabilità: 1994/99, Profilo professionale, Codice Deontologico (2009), Iter formativo,
Legge 251/2000, CCNL.
Chi è l’infermiere? L’Infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica, che
partecipa all’identificazione dei bisogni di salute (ambito multi-disciplinare), e applica metodologie di lavoro
per obiettivi dell’assistenza: PROCESSO di ASSISTENZA INFERMIERISTICA (pianifica, gestisce valuta
l’intervento assistenziale infermieristico). Si avvale di operatori di supporto. L'infermiere:
a) Partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;
b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi
obiettivi;
c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
e) Agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali;
f) Per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto;
g) Svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie pubbliche o private, nel territorio e
nell'assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero-professionale.
La specificità infermieristica si evidenzia solo in un contesto culturale che privilegia il modello bio-
psicosociale della salute.
“TO CURE = CURARE”
“TO CARE = PRENDERSI CURA”
Il modello concettuale di salute che privilegia l’aspetto organicistico determina un riduzionismo teorico
delle discipline non biomediche rispetto a quelle biomediche. Ma cos’è un mestiere? E’ l’esercizio di
un’attività lavorativa. E cos’è una professione? E’ un’attività manuale o intellettuale per svolgerlo è
necessario un corpo di conoscenze e un senso di appartenenza. E cos’è una DISCIPLINA? E’ un ramo del
sapere, cioè materia di studio e di applicazioni pratiche, caratterizzata da una o più strutture interne che ne
costituiscono il nucleo e i fondamenti: Struttura concettuale: modelli, teorie, paradigmi, e si riferisce ai
concetti a alle relazioni fra i concetti; e la Struttura sintattica: il problem solving come base concettuale del
processo di nursing, è una metodologia decisionale, un metodo di lavoro.
L’assistenza infermieristica ha lo scopo di favorire l’interazione fra la persona e l’ambiente nello
svolgimento delle attività di vita quotidiane per la promozione, il mantenimento e il recupero della
salute.
La razionalità nel processo di nursing sta nel porsi delle domande:
Stato di salute attuale del paziente?
Stato di salute atteso?
Come posso aiutare questa persona?
Ha funzionato il mio intervento?
L’infermiere è chiamato a prevedere, scegliere, agire e valutare sulla base della complessità assistenziale
per fornire un’assistenza adeguata alle reali necessità clinico-assistenziali, caratterizzata da una pratica
disciplinare capace di coniugare la specificità delle prestazioni con il rispetto della persona e da una presa in
carico del paziente in base a livelli differenziati di intervento.
L’infermiere deve: essere educato ed educare; autovalutare il paziente; aderire alla terapia; partecipare a
seminari educativi; effettuare controlli. I nuovi bisogni che, invece, si ritrova ad affrontare sono: la
solitudine fisica e psicologica, l’inadeguato supporto familiare e sociale; la frequente non disponibilità
di mezzi economici; la compatibilità e la fragilità conseguente; la disabilità e la perdita di autonomia.
Nell’assistenza infermieristica l’obiettivo non è creare qualcosa di nuovo ma riconoscere che il paziente è
l’attore di un processo di riadattamento in seguito alla malattia.
Ascoltare: prestare attenzione, osservare, comprensione del messaggio e riformularlo.
Affrontare il silenzio: i silenzi che spesso esprimono sentimenti di paura, noia, rabbia, tristezza o imbarazzo.
Informare: è necessario che l’infermiere consideri i bisogni di conoscenza espressi dal paziente, definisca le
sue competenze e sappia attivare le risposte nel momento e nel modo più appropriato.
Atteggiamento empatico: essere capaci di creare una relazione di fiducia.
La relazione d’aiuto e le sue caratteristiche: l’empatia, il calore, l’interessamento, l’accettazione, l’ascolto
attivo. Quest’ultimo è costituito da 3 elementi essenziali: prestare attenzione (significa prestare attenzione
alla persona attraverso il contatto visivo, la postura, l’atteggiamento calmo ed un commento verbale che
conferma l’ascolto), verifica della percezione (accertarsi di aver compreso ciò che il paziente ha espresso
riepilogando il messaggio), e feed-back (verbale e non verbale, serve per rassicurare al paziente che il
messaggio è stato compreso).
IL NURSING COME CARING: Corbin nel 2008 ha definito il CARING come una pratica che si realizza
attraverso azioni competenti e disponibilità ad occuparsi intenzionalmente e preoccuparsi della persona
assistita. Esprimere azioni eticamente significative che ci permettono di occuparci dei pazienti. I 4 approcci
teorici:
1- Il caring come “valore morale”, tensione etica che precede e connota l’azione di cura
(Watson,2008).
2- Il caring come “tratto umano - attitudine soggettiva”, si manifesta attraverso modi di essere del
professionista (Morse,1991).
3- Il caring come “azione pratica” , coincide con l’assistenza effettuata dall’infermiere
quotidianamente (Maben,2007).
4- Il caring come “relazione interpersonale “ tra l’infermiere e il paziente (Finfgeld-Connett,2008).
Il caring è un concetto complesso per sua natura difficile da definire, contempla molte dimensioni, alcune
intangibili, filosofiche, ontologiche, profondamente radicate nell’individuo; altre, visibili, che possono
essere misurate nei contesti clinici e apprese nei contesti formativi. Ricordiamo che l’esperienza della
sofferenza non dipende soltanto dal tipo di malattia ma dalla soggettività del vissuto della persona. Il
nostro lavoro è nella sua essenza una relazione con il paziente, che proprio perché tale si trova in una
situazione di fragilità e vulnerabilità. Il malato di cui ci prendiamo cura è una persona e dobbiamo ricordare
sempre che il malato sente sia nel corpo che nell’animo la progettualità che è una delle qualità essenziali
della condizione umana e deve fare sempre fronte ad un divenire incerto e doloroso.
 SISTEMA CINESICO E PROSSEMICO:
- LA POSTURA: è la posizione che il corpo assume e rivela lo stato emotivo con cui l’interlocutore
partecipa alla comunicazione. Naturalmente la postura di un individuo si combina con gli
atteggiamenti del volto e degli arti.
- LA PROSSEMICA: è l’uso della distanza interpersonale nello: spazio intimo, cioè la distanza di
comunicazione è inferiore o a pari a 15 cm; nello spazio personale da 15 cm a 1 m; nello spazio
socile da 1 a 4 m; nello spazio pubblico oltre i 4 m.
- LA VICINANZA: è comune nella pratica infermieristica, grazie al lungo tempo in cui infermiere e
paziente sono in contatto fisico diretto. E’ importante che le attività, ad esempio igiene, non
vengano mal interpretate, per questo è corretto spiegare ogni cosa in anticipo che viene fatta.
IL BISOGNO DI NON ESSERE ABBANDONATO: non sentirsi isolato dagli altri; Non essere escluso dai progetti
e dalle decisioni familiari; continuare a mantenere il proprio ruolo nella famiglia e nel gruppo sociale;
Essere accettato come malato; continuare ad essere visitato ed assistito dal medico e dell’infermiere, anche
se la situazione sembra essersi stabilizzata;
IL BISOGNO DI COMUNICAZIONE con i sanitari, i familiari, i care givers, le persone amiche;
L’AUTO-CURA: diritto a realizzare il suo bene, mantenere o riprendere il controllo della sua vita prendere
decisioni sulle terapie; stabilire degli obiettivi; paura di perdere l’autocontrollo; scegliere l’ambiente di cura;
Rifiuto o proposta di alcune terapie; Pensare ai familiari; Disporre sul piano economico/lavorativo.
IL BISOGNO DI AUTOSTIMA E RISPETTO DELLA DIGNITÀ DEL PROPRIO CORPO: non perdere le funzioni del
corpo; Sentirsi salvaguardato nel pudore; Mantenere il senso estetico; Essere apprezzato.
È evidente come una comunicazione efficace ed efficiente assume un aspetto fondamentale nella relazione
e nella presa in carico olistica del paziente, al fine di sviluppare il self-care e le risorse emozionali, cognitive
e comportamentali.
GLI ATTEGGIAMENTI che vengono indicati come fondamentali per una corretta presenza di fronte al
paziente, sono:
1. Il RISPETTO: rispettare la persona significa riconoscere la sua dignità, la sua intenzionalità, l’unicità
della sua integrazione nel mondo, delle sue scelte di valori e del suo progetto di vita;
2. L’ACCETTAZIONE: la libertà di essere se stesso in un dialogo libero e liberante, non valutativo, non
indagatore, non direttivo, ma comprensivo senza obbligo di costrutto né logico, né etico, né
ideologico;
3. L’ASCOLTO: Attraverso la parola è possibile esprimere se stessi, aspetti della propria personalità e
della propria interiorità, pensieri, affetti e talvolta favorisce la consapevolezza;
4. L’EMPATIA: si identifica con la comprensione e la capacità di dimenticare se stessi per immergersi
nel mondo interiore dell’altro e partecipare alle esperienze che egli ci comunica mettendoci al suo
posto e vedendo le cose come le vede il paziente.
Il prendersi cura della persona: l’infermiere deve diventare espressione di un professionista al servizio della
salute, nel rispetto dell’originalità del paziente quale persona unica ed irripetibile. Il prendersi cura inteso
come l’aiuto totale offerto affinché la persona stessa possa esprimere i propri sentimenti, apprendere
modelli di comportamento per affrontare i suoi problemi rafforzando così l’immagine del sé e l’autostima;
Intesa come la capacità di prestare attenzione, l’osservare, la comprensione del messaggio ed il
riformularlo; Senza provare imbarazzo, avendo contezza che i silenzi esprimono sentimenti di paura, noia,
rabbia, tristezza, imbarazzo; Avere chiari i bisogni di conoscenza che esprime il paziente e le
risorse da attivare per risolverli; che è un modo di essere, di comunicare, di ascoltare, di osservare.
LA COMUNICAZIONE è lo strumento principale di relazione che l’uomo ha a disposizione per creare e
mantenere l’interazione con i suoi simili. Comunicare significa rendere comune la trasmissione di
informazioni e stabilire la qualità della relazione. La comunicazione umana si avvale dell’uso simultaneo di
differenti canali: verbale e non verbale. Il linguaggio è strettamente intrecciato agli aspetti della
comunicazione non verbale, poiché non tutto si può esprimere in modo adeguato con le parole. La
comunicazione implica l’invio e la ricezione di messaggi tra due o più persone seguite da un feedback che
indica che le relazioni sono state recepite o hanno necessità di ulteriori chiarimenti. Affinchè si abbia
comunicazione sono necessari 5 elementi: emittente, ricevente, codice, canale (modalità di trasmissione
del messaggio vocale o non vocale), messaggio (ciò che l’emittente mette in comunicazione con il ricevente
con o senza intenzionalità). La comunicazione è quindi un processo della vita. E’ basilare ed essenziale per
l’essere umano, è attraverso la comunicazione che gli esseri umani entrano in relazione con gli altri e con
l’ambiente. E’ basilare per i sentimenti e l’intelligenza umana, di fatto senza essa la razza umana non può
sopravvivere. L’infermiere deve prima capire il processo della comunicazione e l’importanza del linguaggio,
dell’esperienza e della riflessione. Solo dopo che avrà padronanza sulla comunicazione potrà attuare la
comunicazione.
La comunicazione NON VERBALE: è il cosiddetto linguaggio del corpo e si manifesta ogni volta che una
persona trasmette informazione ad un’altra attraverso lo sguardo, i gesti, la voce, utilizzando uno o più
indicatori non verbali contemporaneamente. I segnali non verbali sono molto frequenti connaturati nel
comportamento comunicativo, non sempre è facile riconoscerne il significato e averne la consapevolezza.
Produzione, elaborazione e comprensione del messaggio, attraverso: la ripetizione di quanto viene detto
verbalmente; la sostituzione di parti del messaggio verbale; completare o chiarire un messaggio verbale;
contraddire il messaggio verbale; rinforzare il contenuto verbale.
L’aspetto fisico comunica importanti informazioni rispetto agli individui e influenza le impressioni che gli
altri possono riportare. Le espressioni del volto sono in gran parte dominate da sistemi di controllo
cosciente, hanno l’importante funzione di comunicare le emozioni e gli atteggiamenti e di fungere da
rinforzo ai segnali della parola parlata.
LO SGUARDO è un eccellente strumento di comunicazione non verbale che può trasmettere innumerevoli
messaggi di ogni tipo: sicurezza, disinteresse, critica, distacco. Elementi di tipo istologico e involontario:
dilatazione delle pupille o battito delle palpebre; elementi di tipo consapevole: i movimenti e le espressioni
degli occhi.
Ricordiamo che se il comportamento non verbale contraddice le parole, il messaggio non passa o passa solo
parzialmente mentre l’effetto è massimo quando ciò che si trasmette con il “verbale” coincide con ciò che
si trasmette con il “non verbale”.
ESEMPI DI LINGUAGGIO CORPOREO: testa inclinata -> interesse; mani aperte -> sincerità; dita alzate
autorevolezza; (atteggiamenti positivi). Braccia incrociate a blocco -> opposizione; accarezzare i capelli ->
insicurezza; guardare l’orologio -> noia e impazienza; (atteggiamenti negativi).

I 5 assiomi fondamentali della comunicazione: esistenza di alcune proprietà fondamentali della


comunicazione umana. Tali proprietà vengono chiamate dagli autori ASSIOMI, vengono presi come base di
partenza per la costruzione di successive teorie e non necessitano di una dimostrazione ma vengono
assunti come veri. Permettono di spiegare le caratteristiche del funzionamento della comunicazione umana
e gli errori che portano al fallimento della comunicazione.
1° ASSIOMA: QUALSIASI COMPORTAMENTO (parole, silenzi, attività o inattività) ha valore di messaggio e
influenza gli altri interlocutori che non possono non rispondere a queste comunicazioni. Ogni
comportamento è comunicazione. Non comunicare è impossibile, infatti lo facciamo non solo con le parole,
ma con i gesti, lo sguardo, il modo stesso in cui vestiamo, non importa dunque che stiamo in silenzio, la non
comunicazione non esiste perché non esiste il non comportamento.
2° ASSIOMA: OGNI COMUNICAZIONE HA UN ASPETTO DI CONTENUTO E UN ASPETTO DI RELAZIONE: questo
fa in modo che il secondo classifica il primo, ed è quindi in metacomunicazione. Il contenuto di un
messaggio va interpretato alla luce della relazione esistente tra i soggetti che interagiscono. Ogni atto
comunicativo, non soltanto trasmette informazioni, ma al tempo stesso impone un comportamento.
3° ASSIOMA: LA NATURA DI UNA RELAZIONE DIPENDE DALLA PUNTEGGIATURA DELLE SEQUENZE DI
COMUNICAZIONE TRA I COMUNICANTI: i nostri scambi comunicativi non sono casuali, una sequenza
ininterrotta di scambi viene organizzata introducendo una vera e propria punteggiatura osservando la
conversazione tra due comunicanti, si può identificare la sequenza di chi parla e di chi risponde, si può
definire ciò che è la causa di un comportamento e ciò che è l’effetto. I modi di punteggiare una sequenza di
eventi soggettivi può generare dei conflitti a volte difficilmente superabili.
4° ASSIOMA: GLI ESSERI UMANI COMUNICANO SIA CON IL MODULO NUMERICO CHE CON QUELLO
ANALOGICO: il linguaggio numerico riguarda l’uso di parole, cioè dei segni arbitrari dovuti ad una
convenzione sul significato ad essi attribuito. Il linguaggio analogico consiste nelle modalità di
comunicazione non verbale come gesti, espressioni del viso, inflessioni della voce, il ritmo la sequenza e la
cadenza delle parole che servono soprattutto a trasmettere gli aspetti che riguardano la relazione tra i
partecipanti. L’attività di comunicare comporta la capacità di coniugare questi due linguaggi, nonché di
tradurre dall’uno all’altro i messaggi da trasmettere e quelli ricevuti.
5° ASSIOMA: TUTTI GLI SCAMBI COMUNICATIVI SONO SIMMETRICI O COMPLEMENTARI: a seconda che
siano basati sull’uguaglianza o sulla differenza. L’interazione simmetrica sono gli scambi in cui gli
interlocutori si considerano sullo stesso piano: è il caso di comunicazione tra pari grado (marito/moglie,
compagni di classe, amici); L’interazione asimmetrica è caratterizzata dalla differenza di posizione assunta
dalle persone tra le quali avviene lo scambio comunicativo. La differenza comporta la complementarietà, la
simmetria comporta l’uguaglianza. In una relazione vi sono fasi o ambiti di simmetria o di
complementarietà: indispensabile saper comunicare in modo simmetrico in certe situazioni e in modo
complementare in altre. Non bisogna compiere l’errore di porre in relazione simmetria e complementarietà
con i concetti di “buono” e “cattivo”.
Stile PASSIVO: solitamente chi lo usa ha il desiderio di essere simpatico e di voler essere accettato da tutti.
Parte da un assunto di base disfunzionale, quello di dover piacere a tutti sempre e comunque. La riluttanza
a lasciarsi coinvolgere in conflitti per i quali non si possiedono le modalità adeguate di gestione. Il timore
che il proprio coinvolgimento non produca risultati positivi; spesso ciò è accompagnato da un senso di
scarsa autoefficacia. L’apprensione nel caso in cui dovesse perdere il controllo di sè stesso e alzare il tono
più del lecito:
- Vantaggi: si evitano i costi nel breve periodo, si ottiene più facilmente l’approvazione e la simpatia
da parte degli altri, si assumono minori responsabilità, talvolta si riesce a controllare gli altri
attraverso messaggi colpevolizzanti.
- Svantaggi: non si riesce ad evitare il conflitto, non è possibile raggiungere sempre e con tutti il
risultato di piacere con la conseguenza di cadere nella frustrazione, se il problema è della persona
passiva, il suo disimpegno aggraverà la situazione, manipolare e colpevolizzare gli altri produce solo
inimicizia e conflitti, si perde gradualmente stima in sé stessi, perché si vorrebbe esprimere il
proprio punto di vista ma non si è in grado di superare i freni inibitori.
Stile AGGRESSIVO: solitamente chi utilizza questo stile ha il piglio duro e aggressivo. Parte dal presupposto
che gli altri siano sempre ostili e sia necessario attaccare per primi. Dopo aver aggredito qualcuno ci si
sente meglio. Vive nella convinzione che il mondo è popolato da gente ostile dalla quale ci si deve
difendere. È sufficiente che l’altro abbia un’opinione diversa dalla propria per attaccarlo senza lasciargli
possibilità di esprimersi, quando la situazione diventa poco gestibile si esprime con uno scoppio di collera:
- Vantaggi: si ottengono risultati nel breve periodo, si ha la sensazione di dominare la situazione, ci si
vede come persone forti e apprezzate.
- Svantaggi: nel lungo periodo emergono segni di crescente insopportabilità che producono inimicizia
boicottaggio, la perdita di autocontrollo, si creano inutili e pericolosi sensi di colpa.
Stile ASSERTIVO: il messaggio assertivo è diretto, anche se è opportuno utilizzare espressione, ad esempio
l’espressione “molti pensano che…” diventa “io penso che…”. Il messaggio assertivo è onesto, esprime
senza ambiguità ciò che la persona pensa o sente. Il messaggio assertivo è coerente, ciò che viene
affermato a voce corrisponde al linguaggio del corpo. Il messaggio assertivo è adeguato, è necessaria una
flessibilità comunicativa che ci consente di scegliere di volta in volta il messaggio maggiormente in sintonia
con la situazione e con le opinioni e i sentimenti espressi dall’interlocutore. Il messaggio assertivo favorisce
l’interazione tra gli interlocutori,basandosi sul rispetto nei confronti dell’altro lo stile assertivo mantiene
e favorisce lo scambio comunicativo, garantendo disponibilità al dialogo e al confronto.
Ricordiamo che bisogna anche saper dire di no! Il “no” empatico è il modo meno aggressivo per respingere
richieste poco gradite. Il “no” ragionato: il rifiuto viene fatto un modo chiaro esprimendo le ragioni del
Rifiuto. Il “no” manipolativo e seduttivo: è una tecnica per suscitare nuove richieste da parte degli altri. Il no
inappellabile: in questo caso il “NO” non è seguito da spiegazioni di alcun tipo. Ricordiamo che questa
metodologia non è molto utilizzato dall’Assertivo.
 L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA
L’educazione terapeutica è un processo educativo che si propone di aiutare la persona malata (con la sua
famiglia e nell’ambiente che lo circonda) ad acquisire e mantenere la capacità di gestire, in modo ottimale,
la propria vita convivendo con la malattia. E’ un processo sostenuto da un metodo, che deve essere
costantemente adattato alle diverse esigenze. I processi di adattamento dei pazienti (la capacità di saper
affrontare la malattia, le credenze sulla salute e le percezioni socioculturali); I bisogni soggettivi ed oggettivi
dei pazienti, sia espressi che no. E’ una parte integrante del trattamento e dell’assistenza. Riguarda la vita
quotidiana del paziente e l’ambiente psico-sociale, ed impegna quanto più possibile lo stile di vita del
paziente, dei parenti e amici.
Il fondatore del “l’educazione terapeutica” è il diabetologo ginevrino Jean Philippe Assal. È uno dei pochi
studiosi ad aver approfondito quel che avviene dopo la prescrizione. Laureato in medicina, Jean Philippe
Assal, osservò all'inizio della sua carriera di aiuto all'Ospedale Cantonale Universitario di Ginevra che nelle
malattie croniche molti ricoveri erano dovuti alla cattiva osservanza da parte del paziente delle terapie
prescritte. Si pose allora il problema di come migliorare questa osservanza. Dalle sue riflessioni nacque
l’Educazione terapeutica. Nel 1975 aprì l'Unità per l'insegnamento nel trattamento del diabete. Nel '95
l'Unità divenne la Divisone per l'educazione terapeutica nelle malattie croniche. Consulente
dell'Organizzazione mondiale della sanità, ha fondato nel 79 il Gruppo di studio sull'educazione nel diabete
nell'ambito della Associazione europea per lo studio del Diabete.
L'educazione terapeutica, è l'insieme di conoscenze e sensibilità che permette al personale sanitario di
orientare davvero il paziente verso un rispetto delle terapie prescritte e un autocontrollo reale è l'oggetto
di un corso postuniversitario dedicato a medici, infermieri dietisti o personale amministrativo che si
confrontano con le malattie croniche. E’ un processo continuo che deve essere adattato al decorso della
malattia, al paziente e al suo stile di vita; fa parte dell’assistenza a lungo termine del paziente.
Deve essere strutturata, organizzata e fornita sistematicamente a ciascun paziente attraverso una varietà di
mezzi. È multiprofessionale, interprofessionale ed intersettoriale ed include la rete di assistenza.
Comprende una valutazione del processo di apprendimento e i suoi effetti. È impartita dagli operatori
sanitari formati nelle metodologie di educazione dei pazienti.
Obiettivo dell’Educazione Terapeutica è quello di motivare il paziente a diventare il protagonista del piano
di cura. Aspetto fondamentale del percorso è l’educazione terapeutica del paziente fino alla condivisione
del patto terapeutico. Ruolo importante giocano gli infermieri che si occupano di: Counseling per far si che
il paziente raggiunga realmente l’Aderenza Terapeutica. Bisogno non significa solo individuare ciò che
manca, ma anche identificare le potenzialità della persona, ossia le risorse ed i punti di forza su cui agire.
L’assistenza infermieristica racchiude in sé il curare e prendersi cura della persona, nel rispetto della vita,
della salute, della libertà e della dignità dell’individuo, quindi è indispensabile assicurare una relazione di
aiuto nella quale si offre al paziente, ma anche alla sua famiglia e/o caregiver, un’educazione sanitaria per
la promozione della salute e della sua qualità di vita. La relazione di aiuto infermiere-paziente consiste nel
sostenere la sofferenza psico-fisica causata dagli effetti collaterali, dai cambiamenti corporei , ad es. nei casi
di terapia immunosoppressiva, come la perdita dei capelli, la trasformazione fisica con gonfiore del viso e
crescita di peli, mucosite, stress ansia e paura della morte. L’infermiere inoltre ha un ruolo importante nel
fornire al paziente e familiari le precauzioni da osservare ad esempio circa il trapianto: visite limitate,
alimentazione con cibi sterilizzati, uso di materiale sterile, la necessità di assumere la terapia, l’esigenza di
follow-up prolungato nel tempo per il monitoraggio di segni e sintomi e della terapia immunosoppressiva.
Il COUNSELING: il termine non ha un corrispondente nella lingua italiana. Si è sviluppato negli anni settanta
come strumento di lavoro in ambito psicosociale. Con esso si indica un processo di interazione tra due
persone, di cui una è in difficoltà, processo orientato a far prendere coscienza della propria situazione in
modo da poterla gestire fino a giungere alla risoluzione della stessa. Si tratta quindi di un intervento che
favorisce il cambiamento e sollecita le risorse del soggetto stesso.
Il processo di counseling enfatizza l'importanza dell'autopercezione, dell'autodeterminazione e
dell'autocontrollo: il risultato finale è misurabile attraverso il grado in cui si riesce a rendere una persona
capace di azioni razionali e positive, a renderla più soddisfatta, più in pace con sè stesso, più capace di
condurre una vita serena e socialmente integrata.
IL COUNSELLING INFERMIERISTICO: da Hildegard E. Peplau; si evincono alcuni concetti base quali: il ruolo
educativo dell’infermiere in ambito di cura; la relazione interpersonale che può divenire "terapia“; la
promozione del processo di apprendimento; la promozione di una nuova cultura negli infermieri. La
consapevolezza del proprio stato di salute, la padronanza di sé e delle proprie risorse.
L’INFORMAZIONE: è il trasferimento di un messaggio da un soggetto emittente ad uno ricevente.
L’informazione fa parte del dialogo tra il personale sanitario e l’utenza ed è costituita da un insieme di
notizie, raccomandazioni, istruzioni. E’ un processo passivo, incentrato su: chi la fornisce (l’operatore
sanitario).
L’EDUCAZIONE: è una pratica complessa che implica: una diagnosi educativa, la scelta di obiettivi di
apprendimento, l’applicazione di tecniche di insegnamento, una valutazione pertinente.
L’infermiere deve fare un’analisi del bisogno, progettare il piano terapeutico, attuarlo e poi valutare.
L’analisi del bisogno: prevede l’osservazione partecipante, l’intervista, un questionario, un Focus group,
un’analisi dell’evento critico. Identificare i bisogni educativi: diagnosi educativa.
La progettazione: prevede la definizione degli obiettivi di apprendimento, l’identificazione dei contenuti, la
scelta delle metodologie, la definizione delle condizioni operative. Negoziare contenuti e obiettivi educativi:
Contratto educativo – Terapeutico.
L’attuazione: prevede l’incontro informativo/educativo con il singolo, una lezione partecipata,
l’addestramento, l’informazione scritta, e il Counselling motivazionale. Proporre percorsi d’apprendimento
pertinenti e interattivi: insegnamento/apprendimento attivo.
La valutazione: prevede l’apprendimento e gli Output clinici. Controllare risultati e qualità dell’attività
educativa con strumenti idonei.
ASPETTI LEGISLATIVI:
- Decreto ministeriale 739 del 1994: Identifica i bisogni, pianifica, gestisce e valuta l’intervento
assistenziale infermieristico.
- Legge 42 del 26 febbraio 1999: Attraverso la pianificazione infermieristica centrata sulla persona,
l’infermiere può richiedere o favorire la collaborazione di altri operatori, al fine di fornire
l’assistenza più adeguata.
- Il codice deontologico 2009:
1. Art. 20: L’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali,
anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo;
2. Art. 22: L’infermiere conosce il percorso diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul
piano di assistenza e sulla relazione con l’assistito;
3. Art. 26: L’infermiere assicura e tutela la riservatezza dei dati relativi alla persona. Nella raccolta,
nella gestione e nel passaggio dei dati si limita a ciò che è attinente all’assistenza;
4. Art. 27: L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di
una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.
Ricordiamo che l’infermiere espleta le sue funzioni attraverso il PROCESSO DI NURSING.
Quando si ha il manifestarsi del bisogno assistenziale? Quando la persona non ha la forza fisica per
soddisfare i propri bisogni, e quindi non è in grado di accudirsi autonomamente nei vari aspetti della vita
quotidiana. Quando la persona non ha la volontà per soddisfare i propri bisogni. Quando la persona non ha
le conoscenze per soddisfare un bisogno in modo appropriato. Quando la persona NON ha un bisogno
assistenziale se è in grado di gestire da solo una situazione difficile.
Quali sono le fasi del processo di nursing?
1- ACCERTAMENTO E RACCOLTA DATI: nel processo di nursing l'accertamento è la raccolta sistematica
di dati soggettivi e obiettivi, con lo scopo di esprimere un giudizio infermieristico clinico su un
paziente. I dati raccolti sono utilizzati nella diagnosi, nell’identificazione degli obiettivi, nella
pianificazione e nell’attuazione dell’assistenza. Quando i dati oggettivi e soggettivi sono ottenuti è
basilare CONVALIDARE gli uni con gli altri perché siano attendibili, dunque si presentano due
tipologie di dati:
- DATI SOGGETTIVI (cosa il paziente riferisce di sé stesso): sono l’espressione del paziente circa sé
stesso e il suo ambiente, ottenute dall’operatore sanitario tramite un colloquio e sono detti anche
SINTOMI. Spesso quando si annotano è essenziale scrivere esattamente ciò che il paziente riferisce.
- DATI OGGETTIVI (cosa l’operatore osserva sul paziente): sono le informazioni che riguardano il
paziente ottenute dall’operatore sanitario tramite l’osservazione e sono detti anche SEGNI.
L’osservazione può verificarsi attraverso l’uso diretto dei sensi (ispezione, auscultazione,
palpazione, percussione) o essere mediata da strumenti.
Nella raccolta dei dati sono importanti:
- LA FONTE PRINCIPALE: IL PAZIENTE, i dati che fornisce costituiscono una parte indispensabile dei
dati di base (per questa ragione il paziente deve essere coinvolto tutte le volte);
- LA FONTE SECONDARIA: comprende i FAMILIARI, la DOCUMENTAZIONE CLINICA; i risultati di
laboratorio e di indagini strumentali; i membri dell’EQUIPE ASSITENZIALE; la LETTERATURA
SCIENTIFICA.
Il PAZIENTE rimane sempre la fonte primaria, anche se non è in grado di comunicare verbalmente.
L’infermiere deduce i dati che hanno valore ricorrendo all’esame obiettivo.
Le più frequenti modalità di raccolta dati sono:
- Lettura della cartella clinica (informazioni raccolte dagli altri membri dell’equipe);
- Raccolta anamnesi (informazioni sulla famiglia e sulla storia sanitaria e sul come il paziente soddisfa
i suoi bisogni primari e secondari e quali non riesce a soddisfare e perché, inoltre quali sono le
reazioni del paziente al problema presente, ai sintomi e ai problemi di salute pregressi);
- Esame obiettivo (osservazione dei comportamenti funzionali e disfunzionali dei vari modelli della
salute e osservazione dei sistemi corporei e delle loro alterazioni);
- Consultazione di altri operatori (informazioni circa alcuni aspetti specifici da parte di esperti);
- Revisione della letteratura (informazioni circa i sintomi, la disabilità funzionale e gli interventi per
riabilitare o prevenire la perdita di abilità).
ACCERTAMENTO: PERCHÉ? L’accertamento è eseguito per: raccogliere le informazioni di base sul paziente;
determinare le normali funzioni del paziente; determinare la presenza o l’assenza di disfunzioni;
determinare le risorse del paziente; fornire dei dati per la fase diagnostica.
Al medico interessa esprimere la diagnosi sulle ALTERAZIONI D’ORGANO del paziente (MALATTIA) e i
PROCESSI PATOLOGICI che ne sono alla base. All’infermiere interessa esprimere la diagnosi sulle
ALTERAZIONI DI SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI FONDAMENTALI DELLA PERSONA (RISPOSTE della
PERSONA a PROBLEMI DI SALUTE) e i PROCESSI FISICI, PSICOLOGICI O SOCIALI che ne stanno alla base.
Entrambi le diagnosi sono ESSENZIALI per il PIANO DI CURA DEL PAZIENTE.
Per un buon accertamento dobbiamo mettere in atto: OSSERVAZIONE, INTERVISTA ESAME FISICO,
INTUIZIONE.
E’ fondamentale seguire le fasi:
- Raccolta dei dati: fattori ambientali. Ambiente quieto, appartato per prevenire imbarazzi; Scegliere
un momento adeguato del giorno; Comfort fisico del paziente (non deve essere stanco, affamato o
in preda al dolore). Ridurre al minimo le distrazioni.
- Registrazione dei dati: la cartella infermieristica della persona assistita offre dati utili per la ricerca.
Serve come base per la valutazione della qualità dell’assistenza e per la revisione dell’uso efficace
delle misure assistenziali.
- Validazione dei dati: è il processo di conferma dell’accuratezza dei dati raccolti nell’accertamento.
L’infermiere deve assicurarsi che le sue deduzioni sulla base delle informazioni raccolte siano
corrette, prima di identificare le diagnosi infermieristiche.
- Organizzazione dei dati: si possono utilizzare diversi modelli infermieristici concettuali che
forniscono uno schema e servono da guida durante l’intervista e l’esame fisico; aiutano a prevenire
l’omissione di informazioni importanti; favoriscono l’analisi dei dati nella fase diagnostica; ogni
modello concettuale contiene un insieme di riferimenti per erogare assistenza infermieristica. Una
CORRETTA GESTIONE DEI DATI ci porta a diagnosticare le risposte umane a dei problemi di salute
reali o potenziali. Le diagnosi sono gli atti clinici dell'identificazione dei problemi ma anche la
definizione di tali problemi.
Come lo si fa? Facendo riferimento a libri di testo, riviste, risultati di ricerche; Controllare la coerenza
degli elementi; Chiarire le affermazioni del paziente; Validare gli elementi e le deduzioni; Confrontare
gli elementi con le conoscenze sulle funzioni normali; Cercare il consenso dei propri pari e di altri colleghi
sulle deduzioni.
MODELLI DELLA SALUTE:
- Percezione-gestione della salute (stato di salute, misure di prevenzione, ricoveri e trattamenti
pregressi).
- Nutrizionale-metabolico (alimenti e liquidi ingeriti giornalmente, diete, variazioni di peso,
deglutizione, masticazione, difficoltà ad alimentarsi).
- Eliminazione (frequenza e caratteristiche delle feci e delle urine, ritenzione, incontinenza, uso di
ausili).
- Attività-esercizio fisico (attività giornaliere, occupazione, limitazioni articolari, deambulatorie, nel
lavarsi, nel vestirsi, nell’uso del bagno, nell’alimentarsi, uso di ausili, caricamento del peso,
affaticamento, difficoltà respiratoria).
- Sonno-riposo (durata del sonno notturno, risvegli, sentirsi riposato)
Altri MODELLI DELLA SALUTE sono:
- Cognitivo-percettivo (deficit sensoriali, leggere, scrivere, vertigini).
- Percezione del sé (preoccupazioni maggiori, effetti della malattia sull’autopercezione. auto
descrizione).
- Ruolo-rapporti (idioma, eloquio, espressione, comprensione, situazione abitativa, sostegni e vita
familiare, figli, coniuge, maltrattamenti).
- Sessualità-riproduzione (fertilità, libido, erezione, gravidanza, contraccezione, mestruazioni,
menopausa).
- Adattamento-tolleranza allo stress (decisioni indipendenti o assistite, cambiamenti di vita passati,
futuri e auspicati, gestione dello stress, comfort e sicurezza).
- Valori-credenze (religione, significati, recenti cambiamenti di valori, credenze e bisogni durante
l’assistenza).
I SISTEMI CORPOREI:
- Aspetto generale (età, sesso, etnia, altezza, peso, stato nutritivo, sviluppo, colore).
- Parametri vitali (temperatura, polso, respiro, pressione arteriosa, dolore).
- Sistema nervoso (coscienza, memoria, orientamento, attenzione riflessi tendinei, postura,
simmetrie, dolore, sensibilità tattile, occhi, naso, orecchie).
- Sistema muscoloscheletrico (livello di attività, dolore, estremità, articolazioni, muscoli, dorso, uso
degli arti, forza).
SCHEMA:
- Sistema respiratorio (torace, modalità di respiro, suoni).
- Sistema cardiovascolare (cuore, attività cardiaca e vascolare).
- Sistema gastrointestinale (bocca e gola, addome, incontinenza).
- Sistema urinario ( urine, dolore, incontinenza, distensione vescicale).
- Sistema riproduttivo (mammelle, mestruazioni, menopausa, dolore, pruriti, gonfiori, secrezioni).
- Sistema tegumentario ( colore, pigmentazione, contusioni, lesioni, edema, secchezza odori, pruriti,
cicatrici, edemi).
Dopo aver analizzato e interpretato i dati, vengono individuati i problemi assistenziali del malato. I problemi
possono essere distinti in:
1. Problemi affrontabili dall’infermiere con interventi autonomi; che trovano definizione nella diagnosi
infermieristica.
2. Problemi affrontabili dall’infermiere con interventi in interdipendenza con altri operatori; che trovano
definizione nei problemi collaborativi infermieristici.
Per formulare una diagnosi bisogna eseguire l’ANALISI e l’INTERPRETAZIONE dei dati raccolti. (Per questo è
molto importante il momento della raccolta dati).
ANALISI: deriva dal greco análysis: scomposizione. Analizzare i dati consiste non solamente nello scomporli,
isolarli e ordinarli, ma anche nello scoprire le relazioni fra ciascuno di questi e nel comprendere come sono
raggruppati.
INTERPRETAZIONE: deriva dal latino interpretarli: tradurre in termini razionali accessibili l’essenza di un
testo oscuro. Interpretare i dati consiste nel dare un significato alle relazioni tra dati e al loro
raggruppamento (deduzione e sintesi). Nella deduzione entra in gioco la preparazione teorica e l’esperienza
e comunque deve essere convalidata. L’analisi non è valida se non sfocia in una sintesi. La definizione della
diagnosi è il momento più delicato del processo assistenziale, perché in base alla diagnosi vengono previsti
gli obiettivi e gli interventi da effettuare.
DIAGNOSI MEDICHE E DIAGNOSI INFERMIERSTICHE: Le diagnosi infermieristiche si possono confrontare a
quelle mediche: hanno in comune lo stesso metodo (metodo clinico); hanno in comune lo stesso scopo
(problem-solving del malato); Cambia però il centro di interesse di analisi e sintesi.
Come scegliere una diagnosi infermieristica:
- L’identificazione dei problemi del paziente porta all’identificazione delle diagnosi infermieristiche.
- L’infermiere deve prima identificare gli aspetti comuni nei dati raccolti attraverso l’accertamento; queste
caratteristiche comuni portano alla categorizzazione di dati correlati che rivelano l’esistenza di un problema
e il bisogno di interventi infermieristici.
- Le caratteristiche e l’eziologia del problema devono essere identificate e incluse come parte della
diagnosi.
Le diagnosi infermieristiche sono problemi reali o potenziali che sono risolvibili attraverso azioni
infermieristiche indipendenti.
DIFFERENZIARE LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA DAGLI ALTRI PROBLEMI DEL PAZIENTE. SITUAZIONE
IDENTIFICATA: (stato di salute, problemi).
L'infermiere può ordinare legalmente un intervento definitivo per raggiungere uno scopo?
SI se fa una DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Prescrive ed esegue l'intervento definito per la
prevenzione/trattamento/promozione della salute.
NO se sono necessari interventi medici e infermieristici per raggiungere l'obiettivo del paziente?
SI se si tratta di un PROBLEMA COLLABORATIVO: Prescrivere e attuare interventi di competenza
infermieristica. Monitorare e valutare le condizioni del paziente per verificare la comparsa di complicanze
NO, quindi si deve interrompere l'assistenza infermieristica e attuare gli ordini del medico.
INDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI: è la fase in cui si formulano scopi e finalità misurabili, che danno le
basi per valutare le diagnosi infermieristiche. Gli scopi sono: offrire un’assistenza personalizzata;
promuovere la partecipazione del paziente; pianificare un’assistenza realistica e misurabile; permettere che
vengano coinvolte le persone che sostengono il paziente.
Le attività eseguite in questa fase del processo sono: stabilire le priorità; stabilire gli obiettivi del paziente;
stabilire i criteri di identificazione dei risultati (i risultati attesi).
PIANIFICAZIONE: in questa fase si ha la preparazione di un piano di assistenza che sovrintende e coordina le
attività dell'equipe nell'erogazione dell'assistenza. Si può definire come la descrizione di ciò che deve essere
previsto ed attuato per assistere la persona, deve comprendere le finalità e gli obiettivi assistenziali da
raggiungere, le priorità ed i mezzi per risolvere i problemi reali o potenziali e porre le basi per la
valutazione.
Individuazione degli interventi: Per interventi si intende ogni trattamento di assistenza diretta che
l'operatore compie a beneficio della persona e hanno origine:
- Dagli obiettivi che derivano dalla formulazione della Diagnosi;
- Dai trattamenti prescritti dal medico e relativa gestione delle complicanze.
La pianificazione riguarda lo sviluppo di strategie di assistenza infermieristica finalizzate a migliorare, a
rispondere ai bisogni del paziente.
GLI OBIETTIVI SONO:
- Orientare le attività di assistenza del paziente;
- Promuovere la continuità dell'assistenza;
- Focalizzarsi sulla sequenza di richieste;
- Consentire di delegare le attività specifiche.
LE ATTIVITÀ DELLA FASE DI PIANIFICAZIONE SONO:
- L’identificazione e pianificazione degli interventi infermieristici appropriati e degli interventi
interdipendenti per il raggiungimento degli obiettivi;
- La scrittura del piano di assistenza infermieristica.
E’ centrato sulla persona da assistere, deve riflettere gli standard di assistenza stabiliti dall’istituzione e
dalla professione. Può essere scritto in due modi: cartaceo o computerizzato e deve contenere i seguenti
elementi chiave:
- Le diagnosi infermieristiche (i problemi del paziente);
- Gli obiettivi del paziente;
- Gli interventi infermieristici;
- I criteri di risultato.
Costituisce la base per l’attuazione degli interventi infermieristici e per la valutazione.
ATTUAZIONE: è la fase attiva, applicativa del processo di nursing in cui viene erogata l’assistenza
infermieristica. È l’inizio reale del piano e della registrazione delle azioni di assistenza infermieristica.
L’infermiere è responsabile dell’attuazione e coinvolge anche il paziente e la sua famiglia, nonché altri
membri dell’équipe infermieristica e sanitaria, a seconda delle esigenze. Fase che richiede all’infermiere
abilità intellettuali, interpersonali e tecniche. Include l’esecuzione diretta o indiretta degli interventi
infermieristici pianificati. Si focalizza sulla risoluzione delle diagnosi infermieristiche e sui problemi
collaborativi del paziente, nonché sul raggiungimento dei risultati attesi, soddisfacendo così i bisogni di
salute della persona. Tale fase si conclude quando sono stati completati gli interventi infermieristici e
registrati nella cartella sanitaria del paziente.
VALUTAZIONE: è la componente finale del processo di nursing. Mira a stabilire la risposta del paziente agli
interventi infermieristici e la misura in cui gli obiettivi sono stati raggiunti. Attraverso la valutazione
l’infermiere può rispondere alle seguenti domande:
- Il paziente ha raggiunto i risultati attesi nel periodo di tempo stabilito?
- Le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi sono stati risolti?
- Gli interventi infermieristici devono essere continuati, modificati o interrotti?
- Si sono evoluti nuovi problemi per cui non sono stati pianificati o attuati interventi infermieristici?
- Le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi erano esatti?
- Quali fattori hanno influenzato il raggiungimento o la mancanza di raggiungimento degli obiettivi?
- È necessario riassegnare le priorità?
- Dovrebbero essere cambiati i risultati attesi?

 DIAGNOSI INFERMIERISTICA
L’infermiere identifica, per il singolo assistito, diagnosi infermieristiche individualizzate. La diagnosi
identifica una fase del processo di nursing, cioè quel processo cognitivo che gli infermieri usano per
interpretare i dati della persona, il cui risultato finale è un’affermazione sullo stato di salute.
 Definizione di diagnosi infermieristica:
- Secondo N.A.N.D.A. 1990 (North American Nursing Diagnosis): clinico relativo ad un individuo,
famiglia o comunità in merito agli attuali o potenziali problemi di salute /processi vitali. Essa
fornisce le basi per i trattamenti finalizzati al raggiungimento di risultati dei quali l’infermiere è
responsabile.
- Secondo Atkinson, Murray 1994: La diagnosi infermieristica è la rilevazione di un problema di
salute, reale o potenziale, che richiede l’intervento infermieristico per essere risolto, parzialmente
o definitivamente.
- Secondo Calamandrei, 1992: è un problema di salute, presente o potenziale che si affronta con
interventi stabiliti ed attuati in modo autonomo dall’infermiere.
 Origini della diagnosi infermieristica:
- 1953 V. Fry scrive un articolo sulla diagnosi infermieristica (D.I.) La D.I. si basa sui bisogni
assistenziali della persona;
- Anni ’60 si parla di D.I. si utilizza nell’ambito assistenziale ma non si riconosce che è un processo di
pensiero che l’infermiere è abilitato a compiere (autonomia), senza invadere l’ambito di
competenza medica;
- 1973 l’A.N.A. inserisce la D.I. negli standard clinici;
- 1973 si riunisce la 1° Conferenza sull’ identificazione e la classificazione delle D.I. a St. Louis;
- 1982 nasce, in occasione della V conferenza, la N.A.N.D.A. Leader mondiale della classificazione
delle diagnosi infermieristiche. Elabora la 1° definizione di D.I.
- Anni 80 la D.I. è inclusa ufficialmente nell’attività professionale dell’infermiere.
E’ una dichiarazione di un problema reale o potenziale la cui causa è risolvibile dall’intervento
dell’infermiere. E’ espressa in forma scritta con linguaggio conciso, chiaro e scientifico e comprende la
descrizione del problema della causa e delle manifestazioni. È centrata sulla persona, da lei stessa
approvata e accettata, quando è possibile. Fornisce l’indirizzo per lo sviluppo del processo di assistenza
È basata su un processo di raccolta dati ed è la base per gli interventi infermieristici.
Le diagnosi infermieristiche facilitano l’assistenza personalizzata e sono costruite sulla singola persona e sui
suoi bisogni; ne promuovono la responsabilità e l’autonomia dell’infermiere. L’utilizzo delle D.I. evidenziano
che l’infermiere non è un semplice esecutore delle prescrizioni mediche, ma un professionista capace di
individuare nell’area d’autonomia dell’attività professionale i problemi di salute della persona e di farne
fronte. Facilitano la comunicazione tra infermieri ed altri professionisti: poiché nella sua enunciazione
concisa, afferiscono una serie d’informazioni e quindi rappresenta una sorta d’abbreviazione utile a
comunicare le condizioni della persona.
Ma cosa non è la D.I.? Non è:
- Una diagnosi medica (es. diabete mellito, cirrosi epatica);
- Uno stato patologico (es. ridotta ossigenazione cerebrale, insufficienza respiratoria);
- Un trattamento o strumento [es. ossigenoterapia, S.N.G. (sondino naso gastrico)];
- Un’indagine diagnostica (es. cateterismo cardiaco, gastroscopia);
- Un effetto collaterale di un farmaco;
- Una singola etichetta quale ”obesità”, “stipsi”;
- Un giudizio;
- Una situazione particolare (es. gravidanza, processo del morire);
- Un segno (es. livello della glicemia nel sangue, arrossamento);
- Un obiettivo (es. provvederà da solo alla cura della stomia);
- Un bisogno (es. bisogno di camminare);
- Un intervento infermieristico (es. cambio della medicazione).
ELEMENTI STRUTTURALI DELLA DIAGNOSI INFERMIERISTICA: per poter formulare correttamente una D.I.
occorre individuare: (P.E.S.)
- Il problema;
- I fattori correlati o eziologia;
- Dati oggettivi o soggettivi (manifestazioni).
 IL PROBLEMA: per problema s’intende un bisogno specifico non soddisfatto della persona che
implica una minaccia reale o potenziale per la sua integrità bio-psicosociale e per lo stato di salute
di cui si occupa l’infermiere. I problemi identificati devono riguardare la persona e devono rientrare
nell’ambito dell’oggetto di studio e dello scopo della disciplina. Il problema è una risposta umana
disadattiva, disfunzionale della persona ad un evento stressante, quale malattia o lesione, quindi
l’incapacità della stessa di trovare risposte adattive o compensatorie alle sue necessità. Il problema
può essere:
- PROBLEMA REALE: è un problema evidente, manifesto che può essere riconosciuto dall’infermiere,
dalla persona o da entrambi. Esempi: alterata integrità cutanea, mancanza di conoscenze sulla
gestione di…
- PROBLEMA POTENZIALE: è il problema che l’infermiere individua come possibile causa di
modificazione della salute (area della prevenzione). Esempi: rischio di infezione.
È una risposta dell’individuo ad un processo vitale, ad un evento o ad un fattore di stress; è centrato
sull’assistito, riguarda sempre ed esclusivamente la persona; è una condizione che riguarda la salute che,
sia l’assistito sia l’infermiere desiderano modificare; richiede un intervento infermieristico finalizzato per
prevenire o risolvere la malattia; si traduce in un adattamento inefficace, oppure in una vita quotidiana
insoddisfacente per la persona; è una condizione non desiderabile.
Cosa non è un problema? Non è:
- Un obiettivo infermieristico (es. la persona è in grado di cambiare posizione autonomamente). In
questo caso il problema potrebbe essere “persona con allettamento prolungato”;
- Un intervento infermieristico (es. fornire supporto emotivo). In questo caso il problema potrebbe
essere “la persona presenta uno stato di ansia e agitazione”;
- Un trattamento diagnostico-terapeutico (es. la persona deve seguire una dieta ipocalorica). Il
problema in questo caso potrebbe essere “la persona è in sovrappeso”;
- Un bisogno, il bisogno non soddisfatto può determinare un problema.
 EZIOLOGIA o fattori correlati: per fattori correlati o eziologia, s’intende la causa del problema e del
suo mantenimento, su cui l’infermiere può agire autonomamente ed è espresso in modo chiaro e
conciso. Esempio: pressione prolungata, incontinenza, nausea.
La diagnosi infermieristica può essere:
 Diagnosi infermieristica REALE: descrive un problema reale, in atto, esistente al momento
dell’accertamento: gli interventi infermieristici si basano sulla cura. Esempi: alterazione dello stato
emotivo, correlato alla preoccupazione per gli accertamenti cui deve sottoporsi il paziente;
compromissione dell’integrità cutanea, correlata ad incontinenza.
 Diagnosi infermieristica POTENZIALE: descrive il rischio di un problema che può verificarsi in una
particolare situazione. L’intervento infermieristico si basa sulla prevenzione dei fattori di rischio.
Esempi: rischio di compromissione integrità cutanea, correlato a deficit della motilità; rischio di
infezione correlato a catetere vescicale a permanenza; rischio di alterazione della funzione
respiratoria, correlato ad intervento addominale e fumo.
 Diagnosi infermieristiche di BENESSERE: sono legate alla promozione della salute al fine di
modificare le abitudini della persona per raggiungere un livello di salute più elevato. Esempio:
“potenziale aumento o miglioramento dei processi familiari”.
 Diagnosi infermieristiche POSSIBILI: è un’ipotesi diagnostica. Può essere paragonata alla diagnosi
“per esclusione” che il medico formula al momento della raccolta dati.
 Diagnosi infermieristiche a SINDROME: includono un insieme di D.I. la cui presenza predice una
situazione complessa: sindrome del trauma da stupro (D.I. Reale); rischio di sindrome da
immobilizzazione. (D.I. Potenziale); sindrome da compromessa interpretazione dell’ambiente
sindrome post-traumatica; sindrome (stress) da trasferimento.
La diagnosi medica riguarda la patologia, dalle alterazioni strutturali e funzionali della persona, dai segni e i
sintomi della malattia.
La diagnosi infermieristica riguarda i problemi della persona, dalle capacità della persona di gestire le
proprie attività e soddisfare i propri bisogni. E’ espressione dello stato dell’utente, poiché identifica
capacità e punti di forza, così come disturbi e debolezze. È la dichiarazione di un problema del paziente
dedotta in base ai dati raccolti.
COSTRUZIONE DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
- Diagnosi infermieristica REALE -> approccio P.E.S. -> Diagnosi infermieristica = Problema + Eziologia
+ Segni e sintomi. (Linguaggio diagnostico). Esempio: il problema è l’alterata integrità cutanea;
l’eziologia è la prolungata immobilità; i segni e i sintomi sono l’arrossamento persistente in zona
sacrale.
- Diagnosi infermieristiche POTENZIALE -> Diagnosi infermieristica = problema + fattore di rischio.
Esempio: il problema è la potenziale caduta; il fattore di rischio è il deficit visivo.
- Diagnosi infermieristica POSSIBILE: si compone di due parti: il problema (possibile) e i dati correlati
che portano al sospetto diagnostico. Se non si conosce la causa si deve utilizzare la dicitura “ad
eziologia sconosciuta”.
- Diagnosi infermieristica di BENESSERE: si enuncia una sola parte, non è descritta l’eziologia.
- Diagnosi infermieristica a SINDROME: si enuncia una sola parte, non è descritta l’eziologia.
Molti problemi che l’infermiere riconosce non sono di natura infermieristica. L’attività infermieristica
implica spesso dei rapporti di collaborazione con altre discipline sanitarie. In questo caso non parliamo di
diagnosi infermieristiche, ma di PROBLEMA COLLABORATIVO (Vedi Profilo professionale art.3-d).
RICORDIAMO che:
- Assistenza infermieristica indipendente (su cui si sviluppa il processo di nursing): è la completa
autonomia e indipendenza dell’infermiere nell’esprimere giudizi e assumere decisioni sullo stato di
salute della persona e ad attuare gli interventi. DIAGNOSI INFERMIERISTICA.
- Assistenza infermieristica interdipendente (su cui non si sviluppa il processo di nursing): è la
collaborazione tra due operatori con ruoli professionali diversi in cui si distinguono aree di
responsabilità e di competenza. PROBLEMA COLLABORATIVO.
Il problema collaborativo è quel problema che condivide competenze disciplinari Infermieristiche e
competenze disciplinari Mediche.
I Problemi Collaborativi sono complicanze fisiologiche associate ad una particolare condizioni clinica, che
per gli infermieri costituiscono oggetto di monitoraggio, per individuarne la comparsa e la modificazione.
Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con interventi di prescrizione medica o infermieristica,
finalizzati a ridurre al minimo le complicanze degli eventi. Come disse la Carpenito, 1997. Esempio: in un
paziente con ulcera peptica, la complicanza potenziale è un’emorragia o una perforazione o un’ostruzione
pilorica.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE STANDARDIZZATE N.A.N.D.A. che è la maggiore associazione americana per
la classificazione delle D.I. (si parla anche di tassonomie). Oggi siamo giunti alla tassonomia II. Dal 1973 ad
oggi sono state formulate 167 D.I. Hanno un ordinamento alfabetico e si ispirano al modello concettuale
delle risposte umane (Human Response Patterns). E’ riconosciuta ufficialmente dall’A.N.A. insieme a:
- N.I.C. (Nursing Interventions Classification);
- N.O.C. (Nursing Outcames Classification);
- HOME HEALTH CARE CLASSIFICATION una tassonomia riconosciuta per l’assistenza domiciliare;
- OMAHA SISTEM diagnosi, interventi, risultati) per pazienti assistiti nelle comunità.
I VANTAGGI sono l’utilizzo di un linguaggio comune, facilita l’acquisizione di un metodo diagnostico,
promuove la collaborazione e favorisce la ricerca. Gli SVANTAGGI sono la possibile incongruenza tra
modello concettuale e D.I., approccio complesso, metodo induttivo, origini culturali e legislative diverse,
rischio di collocare la persona in categorie ed eccessiva standardizzazione.
Il linguaggio diagnostico secondo N.A.N.D.A. deve avere:
1- TITOLO è il nome della diagnosi: deve qualificare la tipologia di problema e quindi se la diagnosi
esamina un problema di “inefficace”, “alterazione”, “deficit”, “alterato”, ”rischio”.
2- DEFINIZIONE che esprime chiaramente il concetto diagnostico, ne delinea il significato e aiuta a
differenziarla da diagnosi simili.
3- CARATTERISTICHE DEFINENTI che corrispondono ai segni e sintomi rilevati nell’accertamento. Sono
considerati indicatori che vanno a costituire un “grappolo di manifestazioni” di un D.I. Possono
essere Maggiori o Minori.
4- FATTORI CORRELATI che sono condizioni correlate che contribuiscono allo sviluppo e al
mantenimento di una D.I. Corrispondono alle cause, ai fattori eziologici. Nelle D.I. potenziali si parla
di FATTORI DI RISCHIO.
ESEMPI DI DIAGNOSI MEDICHE E DIAGNOSI INFERMIERSTICHE:
DIAGNOSI MEDICHE: Epatite B -> DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: Adattamento inefficace, correlato a
isolamento prolungato. DIAGNOSI MEDICHE: Diabete mellito -> DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: Rischio di
compromissione dell’integrità cutanea dei piedi, correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e
nutrienti. DIAGNOSI MEDICA: Cancro -> DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Alterazione della mucosa del cavo
orale, correlata agli effetti della terapia chemioterapica.
RICORDIAMO CHE: DEFINIZIONE DEL PROBLEMA O DELLA DIAGNOSI.
La formulazione deve mostrare con chiarezza la relazione del problema di dipendenza del malato e i fattori
che contribuiscono alla sua comparsa. Esempi:
- Rischio elevato di lesioni, correlato al cambiamento dello stato mentale;
- Gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a complessità del regime terapeutico;
- Gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a conoscenze insufficienti;
- Gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a problemi di memoria;
- Gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a supporto sociale insufficiente;
- Deficit nella cura di sé, correlata a emiplegia secondaria a ictus cerebrale;
- Deficit nella cura di sé, correlata a dolore;
- Deficit nella cura di sé, correlata a scarsa motivazione;
- Deficit nella cura di sé, correlata a apparecchio gessato.
La pianificazione ha inizio con l’esame delle DIAGNOSI INFERMIERISTICHE. Una diagnosi accurata mette in
grado di raggiungere i seguenti punti della fase di pianificazione:
1- LA SCELTA DELLE PRIORITA’ ASSISTENZIALI (individuazione delle diagnosi che richiedono
un’attenzione più immediata o meno urgente).
2- LA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI ASSISTENZIALI (previsione dei risultati attesi, cioè degli esiti
assistenziali, che possono essere conseguiti in un dato tempo mediante gli interventi
infermieristici).
3- LA DEFINIZIONE DELLE INTERVENTI ASSISTENZIALI (specificazione delle prestazioni attraverso i quali
si intende raggiungere i risultati attesi).
Le diagnosi possono essere classificate in ALTA, MEDIA e BASSA PRIORITA’:
- ALTA PRIORITA’: sono quelle che rappresentano un pericolo di vita e richiedono attenzione
immediata (“Incapacità a sostenere la ventilazione spontanea, correlata a sedazione o analgesia
eccessiva”).
- MEDIA PRIORITA’: sono quelle che non mettono in pericolo immediatamente la vita del paziente,
ma che possono avere conseguenze fisiche ed emotive negative (“Sindrome da immobilizzazione,
correlata a intervento chirurgico per frattura del femore”).
- BASSA PRIORITA’: sono quelle che la persona può sostenere con un’assistenza minima. Non sempre
questo vale per il paziente, è necessario quindi negoziare la priorità con lui.
Quando si deve assegnare le priorità, è necessario ricordare che occorre soddisfare i bisogni di
sopravvivenza prima di prendere in considerazione quelli di livello più elevato. Se il paziente è in condizioni
gravi i bisogni “superiori” ricevono una bassa “priorità”. Man mano che quelli ad alta priorità vengono
soddisfatti, quelli a priorità media e bassa salgono di livello. Le priorità possono variare giornalmente o
addirittura nel corso di poche ore con il variare delle condizioni del paziente. Nella scelta delle priorità dei
problemi è importante anche tener in considerazione la percezione che il paziente ha della situazione.
DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI, esempio:
I- Diagnosi: Compromissione della mobilità, correlata a riduzione della forza muscolare
dell’emisoma sinistro, secondaria a ictus cerebrale.
II- Obiettivo assistenziale: il sig. Verdi dimostrerà l’utilizzo di ausili atti ad aumentare la mobilità
(deambulatore) almeno 3 volte al giorno nell’arco di una settimana. Gli obiettivi per essere
realmente operativi devono essere: PIANIFICATI PER il PAZIENTE e CON il PAZIENTE.
III- Il paziente deve accettare l’obiettivo assistenziale perché è lui, non il professionista sanitario, a
doverlo raggiungere. Se non vi è un accordo, difficilmente il paziente collaborerà.
IV- La formulazione corretta di un obiettivo assistenziale richiede dunque:
- L’enunciazione del soggetto che persegue l’obiettivo (il paziente);
- L’enunciazione del comportamento del paziente auspicato (osservabile e misurabile);
- L’enunciazione del livello di performance del comportamento del paziente auspicato (osservabile e
misurabile);
- L’enunciazione del tempo previsto per il conseguimento dell’obiettivo.
IDENTIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI: questa fase della pianificazione comprende la scelta delle azioni che
permettono al paziente di raggiungere i risultati e di risolvere i fattori correlati (cause). Queste azioni
sono definite interventi infermieristici:
- Un intervento consiste in un insieme di azioni implicitamente considerate. Queste azioni, quando
sono scritte nel piano di assistenza prendono il nome di ORDINI INFERMIERSTICI o PRESCRIZIONI
INFERMIERSTICHE.
- Il criterio base per effettuare la scelta fra tutti gli interventi che potrebbero raggiungere l’obiettivo
è quello di scegliere fra gli stessi quello che soddisfa il …?
Gli interventi possono essere:
- INDIPENDENTI: comprendono la prescrizione degli interventi infermieristici che gli infermieri sono
legalmente qualificati a trattare sulla base della loro formazione (di base e post-base). Sono basati
sulle diagnosi infermieristiche e non richiedono una prescrizione medica.
- INTERDIPENDENTI: sono gli interventi che vengono effettuati in collaborazione con altri membri
dell’equipe sanitaria. Le azioni interdipendenti consentono all’infermiere di coordinare le
conoscenze e abilità dei vari operatori a beneficio del paziente. Esse comprendono anche le
funzioni che l’infermiere effettuerà nell’applicazione del regime medico (applicazione corretto del
trattamento terapeutico e diagnostico).
Gli interventi possono essere di varia natura: TECNICI, RELAZIONALI ed EDUCATIVI. La scelta di un
intervento sottende sempre UNA RAGIONE SCIENTIFICA che deve essere motivata da un principio
scientifico derivante da scienze come la fisiologia, la patologia medica o chirurgica, la farmacologia, la
psicologia, la sociologia, l’etnoantropologia, ecc.. Motivazioni scientifiche che derivano dagli studi di ricerca
infermieristici o di altre scienze (EVIDENCE BASED NURSING). ESEMPIO:
- Intervento “cambiare la postura ogni 2 ore utilizzando le posizioni laterale, dorsale e prona (questa
tranne dopo i pasti).
- Giustificazione scientifica “la principale causa delle lesioni da decubito è la pressione superiore ai
32 mmHg continua esercitata sulle prominenze ossee su di un piano rigido (materasso) perché crea
una occlusione dei vasi sanguigni con conseguente ischemia dei tessuti circostanti. Modificando la
postura del paziente continuamente, almeno ogni 2 ore, tale pressione diminuisce e previene la
compromissione dell’integrità cutanea.
RESPONSABILITA’: Questa fase consiste nell’applicare con il malato quanto programmato nella fase
precedente. L’infermiere ha la responsabilità di effettuare gli interventi prestabiliti come infermiere
principale; attribuire alcuni interventi al personale di supporto; applicare correttamente le prescrizioni
mediche.
L’infermiere deve possedere delle ABILITA’ per attuare questa fase del processo di nursing:
- Abilità intellettuali (problem - solving, decision-making, insegnamento);
- Abilità interpersonali (uso della comunicazione verbale e non verbale);
- Abilità tecnico-motorie (mettere in atto le procedure, eseguire i trattamenti).
Per attuare gli interventi sono necessarie le procedure e i protocolli:
a- Le procedure: sono un insieme di azioni professionali legate tra di loro in sequenza logica e
cronologica, finalizzate ad uno scopo. Hanno la finalità di uniformare i comportamenti e di
responsabilizzare il singolo operatore nello svolgimento di un’azione. Non richiede discrezionalità
decisoria, ma la corretta applicazione.
b- I protocolli: sono una successione formalizzata di azioni professionali con le quali raggiungere un
determinato obiettivo definito, finalizzato a garantire che una prestazione venga erogata in modo
efficace ed efficiente oltre che omogeneo.
La valutazione richiede la capacità di giudizio professionale per identificare le risposte del paziente al
trattamento e il successo del piano nel raggiungimento dei risultati previsti dagli obiettivi o delle
discrepanze tra risposte realizzate e risultati previsti. Idealmente la valutazione è un procedimento
continuativo che si attua in occasione di ogni interazione con il paziente. Il piano di assistenza deve essere
valutato frequentemente e attentamente. Se le risposte del paziente sono state positive, si tratta allora di
aiutare la persona a mantenere o aumentare l’autonomia funzionale. Se la risposta è invece negativa
bisogna cercare le cause dell’insuccesso nel suo insieme:
- Gli interventi attuati sono stati compiuti nel rispetto dei principi stabiliti?
- Gli interventi pianificati erano adeguati?
- L’obiettivo era realistico?
- I problemi sono stati identificati correttamente?
- I dati a disposizione erano sufficienti per compiere l’analisi? Erano pertinenti?
- Il colloquio per l’anamnesi è stato tenuto in modo adeguato. L’esame obiettivo è stato svolto
correttamente?
Se l’obiettivo è stato raggiunto è possibile mantenere l’indipendenza conservando lo stesso obiettivo.
L’indipendenza può essere aumentata? Allora sarà necessario definire un nuovo obiettivo. L’obiettivo può
essere riproposto, modificato, eliminato o sostituito con un altro. IL PROCESSO DI ASSITENZA E’ CIRCOLARE,
può essere definito come una ruota che gira costantemente a favore dell’indipendenza individuale.
L.J.Carpenito raggruppa le Diagnosi Infermieristiche in base ai modelli funzionali di salute.
Tali modelli sono:
1. Modello di percezione della salute – gestione della salute.
2. Modello nutrizionale – metabolico.
3. Modello di eliminazione.
4. Modello di attività – esercizio.
5. Modello di sonno – riposo.
6. Modello cognitivo – percettivo.
7. Modello di percezione di sé.
8. Modello di ruolo – relazioni.
9. Modello di sessualità – riproduzione.
10. Modello di coping – tolleranza allo stress.
11. Modello di valori – convinzioni.
Problema Collaborativo: sono certe complicanze che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa
o una modificazione. Gli infermieri gestiscono il problema collaborativo con interventi di prescrizione
medica e infermieristica volti a ridurre al minimo le complicanze di determinati eventi. Anche i problemi
collaborativi vengono raggruppati secondo complicanze potenziali legate ad organi, sistemi, apparati.
Complicanze potenziali:
1) Cardiaco/vascolare
2) Respiratoria
3) Renale/urinaria
4) Gastrointestinale-epatica-biliare
5) Metabolica/immunitaria/ematopoietica
6) Neurologica/sensoriale
7) Muscolare/scheletrica
8) Riproduttiva
9) Multisistemica
In termini di RESPONSABILITA’, è compito:
- Delle DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: dei risultati o obiettivi dell’utente; degli interventi messi o non
messi in atto; delle procedure degli interventi.
- Del PROBLEMA COLLABORATIVO: del controllo dello stato di salute con relativi interventi,
comunicazione passaggio di informazioni; dell’applicazione degli interventi indicati da altri
professionisti.
La professione infermieristica, in qualsiasi contesto venga esercitata, necessita di organizzazione, continuità
assistenziale, omogeneità e documentazione delle prestazioni erogate. Per garantire tali livelli di qualità
professionale si rende necessario l’utilizzo di strumenti di gestione dell’assistenza. Si tratta di documenti
standardizzati e/o personalizzati che definiscono le linee di comportamento degli operatori nell’assistenza a
singoli e gruppi. Gli strumenti più semplici sono le procedure, rigide ed utilizzabili anche da operatori senza
livelli di cultura a livello universitario (ad esempio, operatori socioassistenziali, addetti all’igiene
ambientale). Strumenti più complessi sono le linee guida, i protocolli, i percorsi clinici e i piani di assistenza.
Questi ultimi richiedono professionalità elevate per essere applicate, in quanto permettono un elevato
margine di decisionalità, il quale deve basarsi su conoscenze approfondite. I sanitari hanno l’obbligo di
documentare il piano di assistenza e le variazioni di stato del Paziente. I dati devono essere documentati in
forma accurata, chiara, completa, sintetica, oggettiva, strutturata, tempestiva e leggibile. Tale
documentazione (registrazioni) può essere attuata manualmente o in forma computerizzate (cartella
informatizzata). Per facilitare la registrazione dell’assistenza si stanno diffondendo numerosi vocabolari
infermieristici relativi ai principali concetti del Nursing (diagnosi infermieristiche, esiti ed interventi), da
usarsi in tutti i contesti (NANDA, NIC, NOC, ICNP) o in contesti specifici. Note abbreviate rispetto a
procedure infermieristiche di routine analogamente aiutano l’infermiere nella documentazione dei
parametri vitali, delle entrate/uscite, risposte a terapie, somministrazione di farmaci, esiti di esami
ematochimici. Oltre alla scheda di accertamento all’ammissione, altri documenti infermieristici importanti
sono la documentazione alla dimissione (sintesi delle condizioni del cliente alla dimissione e note
sull’assistenza ancora necessaria) e i moduli standardizzati per i rapporti sugli incidenti.
 Il LAVAGGIO DELLE MANI: garantisce sicurezza sia per il paziente sia per l’operatore.
E’ la più importante norma IGIENICO-SANITARIA. La mano prende i germi da faccia, corpo, mani, vestiti del
personale sanitario; da cute, ferite infette, pus, secrezioni del paziente; nonché da lenzuola, biancheria
sporca, asciugamani umidi, bacinelle, lavandini, bagni. La mano INFETTA pazienti, bambini, malati gravi e
cronici, anziani, familiari. La mano CONTAMINA le attrezzature sanitarie, la biancheria pulita, piatti e
posate. Dunque, le mani, sono il mezzo con cui entriamo in contatto con il nostro corpo, con quello degli
altri, con il mondo che ci circonda. Possono diventare fonte di infezione e sono ritenute il veicolo principale
di trasmissione delle Infezioni Ospedaliere. Il lavaggio delle mani è una delle più importanti misure per
prevenire la trasmissione di agenti patogeni in ambito ospedaliero. Il lavaggio IGIENICO delle mani si pone
come obiettivo quello di eliminare germi patogeni e/o potenzialmente patogeni, per non trasmetterli a
pazienti suscettibili. Il lavaggio delle mani è il provvedimento singolo più importante per la prevenzione
delle infezioni ospedaliere.
Quando lavare le mani? In caso di contatto accidentale con liquidi biologici, dopo essersi tolti i guanti,
prima e dopo aver mangiato, prima di procedure invasive, prima del contatto con pazienti particolarmente
suscettibili a rischio di infezione, tra un contatto e l'altro tra pazienti diversi, dopo aver utilizzato i servizi
igienici. Abbiamo tre tipi di lavaggio:
1- LAVAGGIO SOCIALE: Deve essere praticato da tutti gli operatori, con l’utilizzo di un comune
detergente, prima e dopo avere eseguito procedure a basso rischio. Quando? Prima e dopo:
- Assunzione di pasti;
- Distribuzione dei pasti;
- Manovre che prevedono il contatto con il paziente;
- Uso dei servizi igienici.
E dopo:
- L’uso di padelle e pappagalli;
- Rifacimento letto;
- Svuotamento sacchi diuresi con guanti;
- Contatto con liquidi biologici;
- Contatto con fonte contaminata da agenti patogeni ospedalieri.
Come si effettua? Bagnare le mani e prelevare una dose di sapone; insaponare e frizionare per almeno 30
secondi facendo particolare attenzione agli spazi periungueali e interdigitali; sciacquare con acqua corrente
e asciugare con salviette di carta, utilizzando le stesse salviette per chiudere il rubinetto.
2- LAVAGGIO ANTISETTICO: deve essere praticato dagli operatori, con l’utilizzo di un detergente
antisettico, prima e dopo aver eseguito procedure a rischio. Quando? Prima:
- Procedure invasive;
- Contatto con pazienti particolarmente esposti.
Prima e dopo:
- Contatto diretto con ferite;
Dopo:
- Contaminazione accidentale con liquidi biologici.
Come si effettua? Bagnare le mani e gli avambracci, prelevare una dose di antisettico; insaponare e
frizionare per almeno 2 minuti, frizionando in particolar modo gli spazi periungueali e interdigitali, dorsi e
palmi, polsi e avambracci; sciacquare con acqua corrente e asciugarsi con salviette di carta, utilizzando le
stesse per chiudere il rubinetto.
3- LAVAGGIO CHIRURGICO: si effettua con l’utilizzo di antisettici, e tempi più lunghi, prima di manovre
invasive e/o interventi chirurgici. Come si effettua? Togliere bracciali, anelli, orologio; bagnare mani
ed avambracci fino a due dita al di sopra della piega del gomito e prelevare una dose di antisettico;
Lavare le mani e gli avambracci per circa 2 minuti, risciacquare prima le mani e poi gli avambracci;
Tenere le mani al di sopra degli avambracci per evitare che l’acqua coli sulle mani; bagnare con
soluzione antisettica uno spazzolino sterile e spazzolare le unghie 30 secondi per mano, dorso e
mani non vanno spazzolati.Al termine lasciare cadere lo spazzolino nel lavabo e risciacquare prima
le mani e poi gli avambracci. Tenere le mani al di sopra degli avambracci per evitare che l’acqua coli
sulle mani, riprendere nuovamente una dose di antisettico e lavare accuratamente le mani facendo
attenzione agli spazi interdigitali, 1 minuto per mano. Lavare ogni avambraccio con movimento
circolare per 30 secondi circa. Risciacquare con acqua corrente mani e avambracci e tenere le mani
al di sopra degli avambracci per evitare che l’acqua coli sulle mani. Asciugare le mani con panno
sterile, partendo dalle dita e cambiare il panno sterile ed asciugare con movimento circolare gli
avambracci fino alla piega del gomito. È preferibile che il lavandino sia dotato di rubinetto a pedale
o ad azionamento a gomito o mediante fotocellula. Deve essere dotato di mezzi detersivi (sapone
liquido e non sapone in pezzi), mezzi per asciugarsi (carta a perdere in rotolo o salviette) e liquido
disinfettante quale ad es. clorexidina (Hibiscrub), povidone iodio (Betadine) o altro.
L'uso di saponi ed in particolare di antisettici può provocare dermatiti. Per prevenire problemi irritativi,
secchezza, screpolature: usare quantità appropriate di saponi e antisettici, aver cura di sciacquare
completamente le mani dopo sapone o antisettico. Alternare gli antisettici disponibili, a fine
giornata lavorativa usare creme protettive (emollienti). Non usare saponi in pezzi, asciugamani in tessuto o
comunque di uso promiscuo. Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi.
 LESIONI DA PRESSIONE
L'ulcera da pressione è una lesione cutanea ad evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei fino a raggiungere i muscoli, quindi tutti gli strati che sono tra la superficie di appoggio e
l'osso sottostante ed è il risultato della continua e costante compressione locale che interferisce con
l'apporto ematico dei tessuti e provoca ischemia e necrosi. La pressione sanguigna nel distretto
microvascolare è di 30-35 mmHg all'estremità arteriolare mentre discende a 14-16 mmHg all'estremità
venosa con una pressione capillare media di circa 20 mmHg. Quando la pressione nel punto di appoggio
supera i 35 mmHg si ha arresto della circolazione ed ischemia tissutale. E' altresì dimostrato che risulta
essere più dannosa una pressione lieve esercitata per lungo tempo che una pressione forte per brevi
periodi di tempo. Oltre che per la pressione, le piaghe da decubito possono formarsi anche per effetto di
forze di stiramento che facendo scorrere i piani molli rispetto alle superficie scheletriche, strozzano, in un
certo senso, le arterie perforanti che nutrono la pelle. La comprensione delle modalità di insorgenza, la
precoce prevenzione, la conoscenza del tipo di trattamento da porre in atto, riducono i rischi e limitano l'
incidenza delle piaghe contribuendo in modo determinante alla cura, alla riabilitazione ed al recupero
totale della persona. Chi sono i più colpiti?
- Pazienti anziani: il 70% delle ulcere da decubito si verifica in pazienti ultra settantenni.
- Mielolesi: poiché affetti da deficit di sensibilità ed immobilità, incontinenza, deplezione proteica.
- Miastenici: poiché affetti da ipomobilità.
- Pazienti affetti da sclerosi multipla: per il deficit di mobilità, la spasticità e la frequente
incontinenza.
- Pazienti oncologici: in presenza di cachessia, anemia, malnutrizione, febbre.
- Diabetici: in quanto affetti da neuropatia ed angiopatia.
- Pazienti immunodepressi.
- Pazienti sottoposti ad emofiltrazione continua: per la prolungata immobilità.
- Pazienti portatori di apparecchi gessati.
- Tutti i pazienti con deficit nutrizionale o proteico.
- Pazienti in coma.
- Politraumatizzati
E’ la conseguenza di un’elevata e prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che causano
uno stress meccanico ai tessuti. La compressione dei vasi sanguigni comporta una conseguente alterazione
del flusso ematico, ischemia, ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione verso la necrosi.
L’ulcera da pressione è una lesione cronica che non guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni
acute: infiammazione, proliferazione, rimodellamento.
LE ULCERE CUTANEE CRONICHE rappresentano una realtà molto variegata per tipologia, sede, eziologia e
storia clinica. Tale molteplicità condiziona le possibilità di classificazione, valutazione oggettiva e approccio
standardizzato. Ricordiamo che nessuna classificazione esistente può ritenersi del tutto esaustiva. Unico
dato comune è rappresentato dal fatto che l’ulcera è una patologia d’organo (la cute) che si manifesta in un
determinato organismo (il Paziente).
LA CUTE: è un vero proprio organo, il più vasto dell’organismo. Presenta una superficie di circa 1.5-2 m2 e
pesa circa il 10% dell’intero peso corporeo. Quali sono le funzioni?
- PROTETTIVA: protezione da traumi, dalla termodispersione, da agenti patogeni o chimici esterni,
dall’assorbimento di energia radiante;
- METABOLICHE: regolazione del ricambio idrosalino, regolazione del turn over delle sostanze
cheratiniche, termoregolazione, regolazione del metabolismo lipidico;
- ATTIVITA’ NEUROSENSORIALI: sensibilità di stimoli termici e dolorifici.
 ALLETTAMENTO: La compressione provoca una diminuzione della sensibilità dei recettori ed
ischemia dei vasi cutanei. L’ipossia secondaria all’ischemia, potrebbe provocare una diminuzione
delle ghiandole sebacee e quindi una diminuita produzione di sebo che porta ad un aumento della
secchezza della cute.
- Nozioni di epidemiologia: L’aumento dell’età media della popolazione ha determinato un
incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le lesioni cutanee sono la
conseguenza dell’immobilizzazione causata da questo stato di disabilità. Circa il 10% dei pazienti
ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La
mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti
anziani. Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro i primi 7 giorni
di degenza, dato che suggerisce di utilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di
ricovero. L’incidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è proporzionale con la QUALITÀ
DELL’ASSISTENZA.
 FISIOPATOLOGIA dell’ULCERA: indipendentemente dalla patologia di base, la ossimetria
transcutanea ha evidenziato che a livello delle lesioni vasculopatiche la pO2 arriva a valori di 5-10
mm di Hg. Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e
l’azione dei leucociti che richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di
infezioni. FATTORI LOCALI: Pressione, Forze di taglio, stiramento o torsione, Sfregamento, Attrito o
frizione, Altri fattori. FATTORI SISTEMICI: Età, Riduzione della mobilità, Malnutrizione, Obesità,
Diabete, Altri fattori.
 PRESSIONE: è il fattore patogenetico più importante nell’insorgenza delle ulcere da decubito. Infatti
quando un tessuto è sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del
sangue capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si ha una
conseguente riduzione di sangue in quell’area che provoca ischemia tissutale. Si applica questa
formula: pressione x tempo (di applicazione): superficie. La cute risponde all’ischemia con iperemia
compensatoria; se ciò non è sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dell’ischemia
tissutale. In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo cellulare anaerobico con produzione di
sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento permeabilità vasale, formazione di trasudato ed
edema con peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi. Le strutture più sensibili sono il
tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente
estensione della necrosi alle ghiandole sebacee, all’epidermide e ai follicoli piliferi.
 FORZE DI TAGLIO o STIRAMENTO: Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno
stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani sottostanti. Queste forze
determinano un progressivo spostamento degli stati cutanei uno sull’altro che determinano a
livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una
trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile
inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente
necrosi tessutale profonda. Queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea).
Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati profondi) intervengono unitamente
alle forze da pressione. E’ la forza esercitata tra due superfici che si muovono l’una contro l’altra. Lo
sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo secondario rimuovendo gli strati
superficiali dell’epidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi. E’ stato dimostrato
che la rimozione dello strato corneo diminuisce l’attività fibrinolitica del derma, rendendolo più
suscettibile alla necrosi da compressione.
 SFREGAMENTO o ATTRITO o FRIZIONE: I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella
condizione di spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione. Il fenomeno attrito
diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: questa
operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo.
Fattori locali quali:
- Umidità: La costante esposizione della cute all’umidità può macerare la cute esponendola
maggiormente ai danni della compressione e della frizione: Incontinenza urinaria, diarrea.
- Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Cuscini e materassi aumentano il calore e
riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli effetti
dell’ischemia. L’aumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile
macerazione cutanea anch’essa fattore favorente per l’insorgenza di lesioni da pressione.
- Disidratazione della pelle: La cute dell’anziano ha già una diminuzione del contenuto idrico e una
riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata
determina un ulteriore fattore di rischio.
PRESSIONE: ischemia tissutale, accumulo di cataboliti, acidosi tissutale- NECROSI.
STIRAMENTO: ostruzione e trombosi o rottura microcircolo – NECROSI.
FRIZIONE: effetto cheratolitico e microabrasioni – DIFESE CUTANEE.
MACERAZIONE: eccessiva sudorazione, incontinenza fecale o urinaria, essudato mucopurulento,
macerazione - CUTE MENO RESISTENTE.
I FATTORI SISTEMICI:
- Malattie arteriose o ipotensione arteriosa;
- Malattie respiratorie, cardiovascolari e anemia;
- Iatrogeni: corticosteroidi e citostatici;
- Ipoproteinemia, ipovitaminosi.
Le complicanze possono essere:
- NON INFETTIVE: quali disidratazione, emorragia, anemia, squilibri elettrolitici, deplezione proteica,
cachessia;
- INFETTIVE: quali infezione localizzata, ascesso, fascite necrotizzante, artrite settiche osteomielite,
fistola, sepsi.
L’inquadramento eziopatogenetico delle ulcere è fondamentale per raggiungere la guarigione, altrimenti
qualsiasi medicazione non recherà alcun beneficio, quindi curare prima il paziente poi l’ulcera. La cura
dell’ulcera deve basarsi su precise conoscenze fisiopatologiche dell’ulcera e della guarigione, quindi non
considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o
riferite. È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e adottare precisi piani di
prevenzioni ma soprattutto porre massima attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la
prevenzione che per la cura del paziente:
- STADIO I: eritema fisso con cute integra; rappresenta la lesione che preannuncia l’ulcerazione
cutanea.
- STADIO II: perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi.
- STADIO III: perdita totale di spessore cutaneo che comporta il danneggiamento o la necrosi del
tessuto sottocutaneo, in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottostante, senza però
oltrepassarla.
- STADIO IV: perdita totale di spessore cutaneo con distruzione estesa, necrosi del tessuto o
danneggiamento del muscolo, osso o strutture di supporto (tendine, capsula articolare).
La PREVENZIONE delle lesioni da pressione è uno degli Indicatori di qualità in Sanità.
LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO VA FATTA: immediatamente al momento del ricovero; per valutazioni
successive saranno in rapporto alla gravità del quadro clinico del paziente.
ATTRAVERSO LE SCALE DI VALUTAZIONI ( TIPO Braden, Norton) l’attuazione deve avvenire entro le 12 ore
dall’identificazione del rischio con: mobilizzazione periodica; presidi antidecubito; precoce trattamento
della cute; correzione di deficit nutrizionali (predittore indipendente di sviluppo di lesioni da decubito).
L’uso di una scala ci permette di stabilire i valori base su cui valutare i progressi fatti:
0= COMPLETAMENTE INDIPENDENTE
1= RICHIEDE L’USO DI AUSILI
2= NECESSITA DI AIUTO MINIMO
3= NECESSITA DI ASSISTENZA PARZIALE I DI LIMITATA SUPERVISIONE
4= NECESSITA DI SUPERVIZIONE TOTALE
5= NECESSITA DI ASSISTENZA TOTALE
 Il malato nel servizio sanitario nazionale e il ruolo e l’organizzazione dell’assistenza infermieristica:
L’infermiere conosce, e utilizza scale di valutazione utili per velocizzare e rendere oggettiva sia la
fase di identificazione che la fase di valutazione:
- Braden e Norton: decubiti
- Barthel: dipendenza del paziente
- BINA: autonomia della persona (nelle RSA)
- MORSE: rischi di caduta
- VAS e NRS: dolore.
Una Scala per essere utile deve avere le seguenti caratteristiche: Appropriatezza, Validità, Efficienza,
Sensibilità e Affidabilità.
 Scala di NORTON per la valutazione del RISCHIO: è stata la prima scala di valutazione del rischio di
insorgenza di piaghe da decubito ad essere stata creata nel lontano 1962. Per quanto criticata da
molti alla luce dei risultati delle moderne ricerche, è ancora molto popolare, probabilmente a causa
della sua semplicità. Per calcolare il fattore di rischio, è necessario addizionare i valori mostrati a
fianco di ogni parametro applicabile alla realtà del paziente nella tabella successiva, fino ad
ottenere una somma totale che rappresenta il punteggio Norton ("Norton Rating" o "NR") per quel
paziente: tanto minore è il punteggio, tanto peggiore la situazione:
- INDICATORI E VARIABILI: Condizione fisica; Condizione mentale; Attività fisica; Mobilità;
Incontinenza.
- GIUDIZIO o VALUTAZIONE: Buona 4, Discreta 3, Cattiva 2, Pessima 1; Sveglio e cosciente 4, Apatico
3, Confuso 2, Stupore e incoscienza 1; Cammina liberamente 4, Cammina solo con qualche aiuto 3,
Costretto su sedia a rotelle 2, Costretto a letto 1; Completa 4, Limitata 3; Molto limitata 2,
Immobile 1; Nessuna 4, Occasionale 3, Abituale urinaria 2, Abituale urinaria e fecale 1.
- PUNTEGGIO: i valori numerici indicati sopra.
 Scala di BRADEN: È un indicatore di rischio sviluppato nel 1987 da Bergstrom. Vengono presi in
considerazione sei indicatori:
- Percezione sensoriale;
- Umidità;
- Attività motoria;
- Nutrizione;
- Frizione e scivolamento.
Sono 23 variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per la variabile "frizione e scivolamento".
Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio. Evidenzia una
situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23).
L’Infermiere applica la scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto entro le prime 24 ore. Questo
lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i
diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, l’infermiere prende in esame ciascun indicatore
ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa
la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella. La valutazione viene
ripetuta ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione. Tutte le
rivalutazioni devono essere documentate in cartella:
- Da 20 a 17 bisogna: attuare un piano di monitoraggio per l’individuazione precoce di lesione (solo
per l’Ortopedia);
- Da 16 a 13: occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l’utilizzo di
eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente.
- < 13: occorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi
antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione d’aria) fatto salvo di una diversa valutazione
clinica.
ESEMPIO:
- Indicatori e variabili: Percezione sensoriale; Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione
di disagio correlata alla pressione: 4 (NON LIMITATA): risponde agli ordini verbali. Non ha deficit
sensoriale che limiti le capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. 3 (LEGGERMENTE
LIMITATA): risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di
cambiare posizione, o ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il
disagio in 1 o 2 estremità. 2 (MOLTO LIMITATA): risponde solo a stimoli dolorosi, non può
comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi, o ha impedimento al sensorio che
limita la percezione del dolore per la metà del corpo. 1 (COMPLETAMENTE LIMITATA): non vi è
risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso a causa del diminuito livello di
coscienza o alla sedazione, o ha limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo
- Indicatori e variabili: Umidità, Grado di esposizione della pelle all’umidità: 4 (RARAMENTE
BAGNATO): la pelle è abitualmente asciutta, le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine. 3
(OCCASIONALMENTE BAGNATO): la pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola
extra una volta al giorno. 2 (SPESSO BAGNATO): pelle sovente ma non sempre umida, le lenzuola
devono essere cambiate almeno una volta per turno. 1 (COSTANTEMENTE BAGNATO): la pelle è
mantenuta costantemente umida dalla traspirazione e dall’urina, ogni volta che il paziente si
muove, o si gira, lo si trova sempre bagnato. Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto
continente, si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore di umidità.
- Indicatori e variabili: Attività, cioè grado di attività fisica: 4 (CAMMINA FREQUENTEMENTE):
cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro 1 volta ogni 2 ore (al di fuori
delle ore di riposo). 3 (CAMMINA OCCASIONALMENTE): durante il giorno per brevi distanze con o
senza aiuto, trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. 2 (IN POLTRONA): capacità
di camminare severamente limitata o inesistente, non mantiene la posizione eretta e/o deve essere
assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle. 1 (ALLETTATO): costretto a letto.
- Indicatori e variabili: Mobilità e capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo: 4
(LIMITAZIONI ASSENTI): si sposta frequentemente e senza assistenza. 3 (PARZIALMETE LIMITATA)
cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. 2 (MOLTO LIMITATA)
cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o
significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. 1 (COMPLETAMENTE IMMOBILE): non può fare
alcun movimento senza aiuto.
- Indicatori e variabili: Nutrizione e assunzione usuale di cibo: 4 (ECCELLENTE): mangia la maggior
parte del cibo, non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti, non necessita di integratori. 3
(ADEGUATA): mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno, usualmente
assume integratori o si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo il quantitativo
nutrizionale necessario. 2 (PROBABILMENTE INADEGUATA): raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la metà dei cibi offerti, le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o
latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari; o riceve meno quantità ottimale di dieta
liquida o enterale (con SNG). 1 (MOLTO POVERA): non mangia mai un pasto completo, raramente
mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto; 2 o meno porzioni di proteine al giorno; assume pochi
liquidi e nessun integratore; o è a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5
giorni.
- Indicatori e variabili: Frizione e scivolamento: 3 (senza problemi APPARENTI): si sposta nel letto e
sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente
durante i movimenti. 2 (PROBLEMA POTENZIALE): si muove poco e necessita di assistenza minima,
durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona,
occasionalmente può slittare. 1 (PROBLEMA): richiede da una moderata a una massima assistenza
nei movimenti; frequentemente scivola nel letto o nella poltrona; frequentemente richiede
riposizionamenti con la massima assistenza; sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che
causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona.
 Scala di BARTHEL: l'Indice di Barthel rappresenta uno degli strumenti di valutazione della funzione
fisica più noti. Fornisce un punteggio indicativo delle capacità del soggetto di alimentarsi, vestirsi,
gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e viceversa,
deambulare in piano, salire e scendere le scale, controllare la defecazione e la minzione. Il
punteggio assegnato per ogni funzione può essere 15, 10, 5 o 0. Il punteggio massimo è assegnato
solo se il paziente esegue il compito in modo completamente indipendente, senza la presenza di
personale d'assistenza. Il punteggio massimo è 100 ed indica l'indipendenza in tutte le attività di
base della vita quotidiana:
1- L’indice dovrebbe essere usato per registrare quello che un pz. fa realmente, NON quello che
potrebbe fare.
2- Lo scopo principale è di stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, per
quanto minimo o per qualsiasi ragione.
3- La necessità di supervisione rende il pz. NON indipendente.
4- La prestazione del pz. dovrebbe essere stabilita usando i migliori dati disponibili. Le fonti abituali
saranno domande dirette al pz., ad amici/parenti e ad infermieri, ma sono anche importanti
l’osservazione diretta ed il buon senso. Non è necessario un esame diretto.
5- Di solito è importante la prestazione nelle precedenti 24 – 48 h ma occasionalmente saranno
rilevanti anche periodi più lunghi.
6- I pz. in stato di incoscienza dovrebbero ricevere un punteggio “0” in tutte le voci, anche se non
ancora incontinenti.
7- Le categorie intermedie implicano che il pz. partecipa ad oltre il 50% dello sforzo.
8- L’uso di ausili per essere indipendenti è permesso.
 MINZIONE E CATETERISMO
L’atto della minzione avviene attraverso un arco riflesso il cui centro sinaptico è situato nei segmenti sacrali
del midollo spinale; questi a loro volta sono controllati da centri nervosi superiori situati nel ponte e nella
corteccia cerebrale. La continenza sia nell’uomo che nella donna è affidata alla presenza di due sfinteri, uno
prossimale (a livello del collo vescicale, non controllato dalla volontà), ed uno distale localizzato a livello
dell’uretra (sotto il controllo del sistema nervoso volontario).
Riempimento: La velocità normale di riempimento è di circa 50 ml/ora, ed una lieve sensazione di
riempimento si ha solo a volumi di 100-150 ml: in questa fase gli sfinteri sono contratti e determinano la
“continenza”. L’incremento della distensione vescicale porta ad un corrispondente aumento di tensione
dello sfintere liscio e dello striato, con progressiva consapevolezza dello stimolo.
Svuotamento: si compone di due momenti: la contrazione del muscolo detrusore e un’inibizione dello stato
di contrazione degli sfinteri. L’attività della minzione è una funzione volontaria, controllata soprattutto
dalle regioni frontali della corteccia cerebrale, e per questo durante la minzione il flusso urinario può essere
interrotto volontariamente con la contrazione dello sfintere esterno.
Dunque, l’incontinenza urinaria (IU) è espressione della perdita e/o mancata acquisizione della capacità di
urinare volontariamente in un luogo socialmente accettabile.
Cenni anatomo-fisiologici: la vescica funziona come un serbatoio che permette la raccolta delle urine
(continuamente prodotte dai reni) e lo svuotamento periodico secondo le necessità sociali dell’individuo.
Perché ciò avvenga è necessario che la vescica possegga, unico fra gli organi dell’apparato urinario,
un’innervazione integra.
La vescica è perfettamente adeguata alla raccolta ed espulsione delle urine. Di fatto, accoglie in modo
autonomo elevate quantità di urina con minime o nulle variazioni pressorie al suo interno. Partecipa in
modo determinante alla continenza delle urine. Il collo vescicale e lo sfintere uretrale rimangono
ermeticamente chiusi anche quando la pressione intraddominale aumenta improvvisamente.
INCONTINENZA URINARIA: condizione sommersa e misconosciuta. Il 75% degli incontinenti non consulta il
medico. Il 20% delle donne incontinenti usa assorbenti. Gli incontinenti “sconosciuti al S.S.N.” da 2 a 4 volte
più numerosi dei conosciuti.
Il normale invecchiamento ha effetto sul basso apparato urinario in una varietà di modi: la capacità
vescicale, la capacità di ritardare lo svuotamento della vescica e i valori di flusso urinario diminuiscono in
entrambi i sessi; la pressione massima di chiusura dell’uretra diminuisce nelle donne; la dimensione della
prostata aumenta nella maggior parte degli uomini; l’escrezione dei fluidi (a differenza del giovane in cui
vengono espulsi la sera, prima di coricarsi), avviene nel corso della notte, quindi uno o due episodi di
nicturia per notte possono considerarsi normali cambiamenti dovuti all’età causa l’incontinenza, ma
ciascuno di essi predispone ad essa.
Disfunzioni del basso tratto urinario:
- Del riempimento: Pollachiuria: oltre 7-8 die; Nicturia, svegliarsi per urinare; Frequenza notturna,
alzarsi dal letto per urinare, anche prima di addormentarsi o dopo essersi svegliati; Urgenza,
desiderio di urinare improvviso, intenso difficile da procrastinare.
- Dello svuotamento: il paziente riferisce Incontinenza urinaria, cioè perdita involontaria di urine che
comporti un problema sociale o igienico; qualsiasi perdita involontaria di urine.
1- SINTOMI del RIEMPIENTO: Incontinenza urinaria da sforzo con perdita involontaria di urine
conseguente a sforzi, aumenti della pressione addominale, in assenza di stimolo minzionale;
Incontinenza urinaria da urgenza con perdita involontaria di urine accompagnata da o
immediatamente preceduta da urgenza; Incontinenza urinaria mista con perdita involontaria di
urine associata ad urgenza e a sforzi.
Incontinenza urinaria da sforzo:
- I GRADO: perdita di urine in corrispondenza di improvvisi aumenti della pressione addominale (no
durante la notte)
- II GRADO: perdita di urine durante uno sforzo fisico modesto come per es, alzarsi in piedi dalla
posizione seduta
- III GRADO: incontinenza totale le urine si perdono senza alcuna relazione con la posizione o
l’attività fisica.
FATTORI CORRELATI:
- Correlata a sbocco vescicale incompetente secondario ad anomalie congenite delle vie urinarie.
- Correlata ad alterazioni degenerative della muscolatura pelvica e dei legamenti secondari a
deficienza estrogenica.
- Situazioni personali ed ambientali come elevata pressione intraddominale e debolezza della
muscolatura pelvica secondaria a: obesità, attività sessuale, gravidanza, inadeguata igiene
personale.
- Correlata a debolezza della muscolatura pelvica secondaria a recente e rilevante calo ponderale,
parto.
- Correlata alle fasi di sviluppo: persona anziana perdita del tono muscolare.
Obiettivo: la persona riferirà la riduzione o l’eliminazione dell’incontinenza da sforzo;
Indicatore: la persona sarà in grado di spiegare la causa dell’incontinenza e le motivazioni del trattamento.
Sintomi del riempimento: Enuresi: termine generico che indica una minzione completa involontaria. Se di
notte: (Enuresi notturna); Incontinenza urinaria continua; Altri tipi di incontinenza urinaria (da risate,
durante i rapporti sessuali, da rigurgito). Sintomi associati al rapporto sessuale e al prolasso di organi pelvici
Dolore genitale o del tratto urinario basso: Dolore vescicale (sovrapubico); Dolore uretrale; Dolore vulvare;
Dolore vaginale; Dolore scrotale; Dolore perineale; Dolore pelvico (mal definito e mal localizzabile).
 Nella donna: Età: Cambiamenti strutturali pelvici e vescicali, Aumentata prevalenza di fattori
correlati come il diabete, episodi cerebrovascolari e malattie polmonari; Sintomi urinari: forte
correlazione con LUTS e OAB (prevalenza 15-30%); Obesità; Menopausa; Isterectomia; Rischio
piccolo ma significativamente aumentato dopo qualche anno; Storia famigliare e genetica; Deficit
funzionali e cognitivi; Aumentato rischio di IU col peggioramento del livello di mobilità; Causa,
associazione o conseguenza? Forte associazione tra IU e demenza negli anziani.
Le CAUSE:
- Incompetenza sfinterica (disfunzione sfinterica, alterato supporto del collo vescicale);
- Iperattività detrusoriale (idiopatica, iperreflessia);
- Diverticoli dell’uretra;
- Anomalie congenite(epispadia, uretere ectopico, estrofia vescicale, spina bifida occulta);
- Incontinenza transitoria (infezioni, diabete, demenza);
- Farmaci (diuretici, ansiolitici, agenti colinergici);
- Fistole (uretrali, vescicali, ureterali);
- Iper-afflusso (ipotonia detrusoriale, ostruzione uretrale);
- Instabilità uretrale;
- Funzionale
 Nel maschio: da sforzo: post prostatectomia radicale; da urgenza: vescica neurologica di varia
eziologia, iperattività vescicale primitiva, secondaria ad ostruzione cervicale.
L’incontinenza può essere:
- TRANSITORIA: è l’IU che regredisce con la guarigione della malattia o la correzione della condizione
che la ha provocata. Ha inizio di solito improvviso ed è causata da malattie acute o da fattori
iatrogeni o ambientali. Cause? Farmaci, infezioni delle vie urinarie, vaginite atrofica, mobilità
limitata.
- PERSISTENTE: è la IU che si mantiene nel tempo, spesso con un andamento ingravescente.
- DA URGENZA: stato in cui la persona riferisce perdita involontaria di urine associata ad un forte e
improvviso desiderio di urinare. Obiettivo è la persona che riferirà l’assenza o la diminuzione degli
episodi di incontinenza; gli indicatori spiegano le cause dell’incontinenza, descrive gli irritanti
vescicali.
I FATTORI CORRELATI sono fisiopatologici, quali infezioni, malattie demielinizzanti, lesioni neurologiche da
tumori o infezioni, lesioni cerebrali, ictus cerebrale, uretrite, Parkinson, trauma, neuropatica diabetica e
alcolica.
I FATTORI CORRELATI A TRATTAMENTI quali intervento chirurgico addominale, periodo successivo a
cateterismo vescicale prolungato.
Correlati a SITUAZIONI PERSONALI ED AMBIENTALI quali irritazione dei recettori vescicali per lo stiramento
secondari a alcol, caffeina e eccessiva assunzione di liquidi
Correlati alle FASI DI SVILUPPO nel bambino vi è limitata capacità vescicale; nell’anziano vi è una diminuita
capacità vescicale.
Quali sono gli interventi in generale? Mantenere un’idratazione ottimale, accertare il modello di minzione,
quando è possibile ridurre o eliminare i fattori eziologici o contribuenti.
Incontinenza mista: non è insolito per i pazienti essere affetti sia da I.U. da urgenza che da sforzo. Quando
sono presenti entrambi i sintomi, di solito è comune nelle donne, in particolare quelle anziane, spesso una
delle due forme è più insidiosa dell’altra ed è legata alla soggettività del paziente. E’ importante identificare
il sintomo più fastidioso per poter centrare gli interventi diagnostici e terapeutici più adeguati.
Dal punto di vista infermieristico è importante: Integrità della cute (colore, traumi e/o lesioni, temperatura,
turgore), grado di autosufficienza della persona per eseguire l’igiene, presenza di dolore ed eventuale
necessità di terapie farmacologiche. Possibilità di attribuire le cure al personale di supporto (ricorda:
L’infermiere è sempre e comunque responsabile dell’assistenza!). Determinare lo scopo e il tipo di bagno
necessario alla persona assistita in base al grado di autonomia della persona, la possibilità di istruirla sulle
modalità di eseguire e ottenere l’igiene appropriata, nel caso di eseguire il bagno.
Pianificare: tutte le precauzioni specifiche per il paziente riguardanti i movimenti e le posizioni sicure;
coordinare tutti gli atti relativi alle cure e prevenire un affaticamento non necessario; garantire il grado di
accettazione del paziente all’aiuto durante le cure igieniche e il materiale occorrente per il bagno.
Ricorda che: la persona umana è al centro dell’assistenza infermieristica. Di fatto l’infermiere si prende cura
della persona in ogni suo aspetto e fornisce un’assistenza centrata sulla persona e non sulla malattia.
L’infermiere agisce sia individualmente sia in collaborazione con altri operatori sanitari e sociali, per lo
svolgimento delle sue funzioni si avvale dell’opera di personale di supporto, dove necessario, ma rimane il
responsabile della stesura dei piani assistenziali e della verifica del raggiungimento degli obiettivi.
FUNZIONE URINARIA CONSERVATA: spesso il paziente anziano è in grado di urinare spontaneamente ma
non ha il controllo dello stimolo (incontinenza urinaria), Il paziente necessita di presidi per la raccolta delle
urine (pannoloni, pappagallo), adeguata igiene intima (quotidiana e ad ogni cambio di pannolone), se il
paziente non è in grado di provvedere autonomamente all’igiene personale dobbiamo sostituirci a lui.
CATETERE VESCICALE: viene posizionato nei casi di una funzione urinaria deficitaria con l’obiettivo di
mantenere l’integrità del sistema urinario. È ancorato alla mucosa vescicale mediante un palloncino di
gomma che viene gonfiato subito dopo il posizionamento. E’ necessario impiegare pratiche asettiche
ogniqualvolta si devono compiere manovre sul catetere per evitare l’introduzione di batteri nel tratto
urinario causandone l’infezione; ovviamente pulizia delle mani. Utilizzo di sistemi di raccolta a circuito
chiuso.
Il posizionamento è un atto infermieristico o medico: mai tentare il riposizionamento in caso di fuoriuscita
accidentale o traumatica.
GESTIONE DEL CATETERE:
- Adeguata igiene;
- Accurata pulizia del punto di ingresso del catetere;
- Mai scollegare il sacchetto di raccolta durante gli spostamenti del paziente;
- Controllare quotidianamente la pervietà del catetere valutando il regolare deflusso dell’urina;
- Monitorare il volume, il colore e l’aspetto delle urine: Il catetere è spesso causa di infezioni del
tratto urinario la presenza di sedimento, pus o colore torbido possono essere un segnale di
contaminazione dello stesso;
- Deve essere sostituito ogni 15 giorni se in lattice, ogni mese se in silicone.
INDICAZIONI AL CATETERISMO:
1. Ostruzione acuta delle vie urinarie;
2. Disfunzione neurologica permanente della vescica;
3. Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazione della
coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco);
4. Intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della vescica, chirurgia transuretrale
della prostata e della vescica), interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per
incontinenza urinaria femminile;
5. Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;
6. Esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli stessi (compreso la
valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente);
7. Svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare
spontaneamente;
8. Incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali, condom, pannoloni)
9. Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.
Legislazione: Il cateterismo vescicale è una manovra di competenza infermieristica, dietro prescrizione
medica. E’ infatti considerata tra le tecniche che vengono insegnate al primo anno di corso del D.U. per
infermieri; non viene fatta distinzione fra cateterismo maschile e cateterismo femminile, e tra
cateterizzazione con cateteri molli o semirigidi.
Dunque, il cateterismo vescicale è l’introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un
catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo:
• diagnostico
• terapeutico
• evacuativo.
A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni diverse ed è costruito
con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile. Quattro sono i parametri che li distinguono e li
differenziano:
- Il calibro: l’unità di misura è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde al diametro esterno del
catetere stesso; o il FRENCH.
- Il materiale e la consistenza: abbiamo 3 tipi di catetere:
1. RIGIDO: di materiale sintetico, di uso limitato.
2. SEMIRIGIDO: in gomma o in plastica (in genere siliconati), il cui uso deve essere limitato ai casi di
stretta necessità.
3. MOLLI: in gomma o lattice, sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si
prevede un uso protratto nel tempo.
4. AUTOLUBRIFICANTI: in PVC, rivestito di sostanze che a contatto con l’acqua rendono il catetere
lubrificato.
- Il numero delle vie:
1. Ad UNA VIA: cateterismo provvisorio.
2. A DUE VIE: una per il deflusso delle urine e l’altra provvista di VALVOLA per l’ancoraggio in vescica
tramite palloncino.
3. A TRE VIE: una per il deflusso delle urine, una per l’ancoraggio e la terza per l’irrigazione o
drenaggio.
- L’estremità prossimale, cioè in base alla forma:
1. Catetere di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea. Usato soprattutto nella
donna.
2. C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale e dopo
intervento di prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di flauto”.
3. C. Conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella. Viene utilizzato in pazienti con
uretra stenotica.
4. C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. E’ indicato negli
uomini che presentano restringimento dell’uretra.
5. C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne
permette l’ancoraggio in vescica). La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato grado di
confort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7-8 ml di soluzione fisiologica sterile.
6. C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una angolatura (30° -45°)
per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; è particolarmente usato
nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.
7. C. Dufour: semirigido, autostatico , a tre vie (anch’esso è dotato di un palloncino di ancoraggio, la
terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30 °, a becco di flauto con
due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche
tamponate.
8. C. di Pezzer e C. di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, usati in passato nella donna. Ormai in
disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec. Bricker) venivano introdotti tramite un mandrino di
metallo (sonda scanalata).
Ricordiamo che gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze individuali ed alle
preferenze personali. Tra i più comuni materiali presenti sul mercato ed utilizzati per l'incontinenza
ritroviamo: gli assorbenti, raccogli gocce, i pannoloni a mutandina, le guaine (condom e profilattici), sacche
per la raccolta delle urine, cateteri autolubrificati per cateterismo intermittente, cateteri a permanenza. Per
la scelta dell'ausilio, è necessario valutare la presenza o meno del residuo post- minzionale. Nei pazienti
senza residuo post-minzionale significativo sono utili i cosiddetti dispositivi esterni (assorbenti, condom
ecc.). La ritenzione urinaria che causi persistente incontinenza da rigurgito, infezioni sintomatiche,
disfunzioni renali, e che tali sintomi non possano essere corretti chirurgicamente, o con presidi medici, o
non possa essere controllata facilmente con il cateterismo intermittente; presenza di piaghe ,ferite ed
ulcerazioni cutanee che possano essere contaminate dall'urina; assistenza a malati terminali o gravemente
compromessi per cui il letto o il cambio del vestiario possano risultare disagevoli od insoddisfacenti.
Quando è necessario introdurre il CATETERE? È importante quindi che l'operatore sanitario istruisca il
paziente, E NEL CASO DI PAZIENTE A DOMICILIO anche i suoi familiari sulle norme da seguire per la
GESTIONE DEL CATETERE:
- Curare l'igiene dei genitali esterni per evitare l'insorgenza d’infezioni;
- Evitare di provocare traumi tirando il catetere o piegandolo;
- Controllare che il raccordo del sacchetto raccoglitore non si pieghi provocando ostruzione al
regolare deflusso dell'urina;
- Mantenere il sacchetto raccoglitore in posizione declive;
- Controllare la quantità e la qualità dell'urina;
- Controllare la temperatura corporea.
E’ importante che il paziente assuma un’adeguata terapia idropinica, e assuma scrupolosamente la terapia
medica.
In aggiunta alle norme precedentemente descritte, qualora in presenza di catetere posizionato per via
percutanea (Cistofix) è opportuno inoltre: il controllo della cute peristomale (valutare la presenza di
stomite o di secrezione puruloide) e della medicazione periodica di solito settimanale.
Come introdurre il catetere MASCHILE?
1- MATERIALE:
- 2 paia di guanti sterili (e di riserva);
- flacone di soluzione fisiologica sterile da 100 ml;
- schizzettone sterile;
- contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti assimilati agli urbani;
- paraventi o pannelli isolanti;
- lubrificante con lidocaina sterile monodose (nell’eventualità di cateterismo difficoltoso);
- occhiali protettivi per l’operatore.
Come inserire il catetere?1
1. Preparazione materiale: predisporre il materiale su un carrello, ciò consente di avere a disposizione
tutto il materiale necessario al cateterismo.
2. Preparazione utente: spiegare al paziente la procedura che verrà eseguita, per ottenere consenso e
collaborazione. Isolare la postazione del paziente con paravento o usare una stanza dedicata,
garantendo la privacy; procedere ad accurata igiene intima (se non autosufficiente); Ridurre la
presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l’azione dell’antisettico, effettuare
ispezione per evidenziare fimosi, stenosi o malformazioni, onde evitare sorprese al momento
dell’introduzione del catetere. Far assumere al paziente la posizione supina in modo da facilitare
l’introduzione del catetere.
3. Allestimento campo sterile: effettuare il lavaggio accurato delle mani con antisettico in modo da
eliminare la carica microbica superficiale e ridurre la carica microbica residente. Aprire il kit per il
cateterismo in maniera asettica per evitare la contaminazione del contenuto. Indossare il primo
paio di guanti sterili. Aprire il telino e stenderlo fra le gambe del paziente, se collaborante,
altrimenti su un piano vicino e disporre asetticamente il materiale sullo stesso telino in modo da
ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per maggiore sicurezza durante le manovre.
Versare l’antisettico su un gruppo di 3 garze (preparare le garze necessarie per l’antisepsi del
meato). Distribuire parte del lubrificante della siringa su una garza in modo da lubrificare il catetere
successivamente.
4. Antisepsi del meato uretrale: con la mano non dominante afferrare il pene, retrarre il prepuzio e
scoprire il glande, quindi con la mano dominante prendere il gruppo di tre garze imbevute di
antisettico e procedere con l’antisepsi dal meato verso la base del glande con movimenti circolari,
ripetere, eliminando la garza usata, l’azione con la garza successiva. L’applicazione di una efficace
antisepsi è volta soprattutto alla riduzione della carica batterica nel punto d’introduzione del
catetere; la manovra con le tre garze evita il movimento ripetuto dal paziente al campo sterile e la
possibilità di contaminazione. L’uso assieme delle garze elimina il movimento ripetuto verso il
campo sterile e una eventuale possibile contaminazione. Lasciare l’ultima garza adesa al meato, la
mano non dominante rimane alla presa del pene, così l’azione dell’antisettico continua in modo da
evitare che il prepuzio ricopra il glande.
5. Lubrificazione dell’uretra: si tratta di una manovra fondamentale per facilitare l’entrata del
catetere, riducendo il fastidio per il paziente e i possibili traumi della mucosa uretrale. Introdurre
nell’uretra il cono della siringa con la restante parte del lubrificante (meglio utilizzare un
lubrificante con LIDOCAINA sterile monodose), tale deve arrivare nell’uretra profonda per ottenere
una migliore efficacia, nel caso si usi l’anestetico, l’azione locale deve protrarsi per almeno 5/7
minuti (sarebbe opportuno adottare una pinza stringi-pene per bloccare la fuoriuscita del gel).
Togliere il primo paio di guanti sterili in quanto contaminato durante le precedenti manovre.
6. Scelta del catetere secondo le necessità e l’esito d’ispezione: la misura deve essere la più piccola
possibile (indicativamente: 14-16 Ch urine chiare, 18-20 Ch urine torbide o pazienti con ipertrofia
prostatica, 20-24 a tre vie in caso di EMATURIA), evitando l’uso di cateteri di misura inappropriata.
Aprire le confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile.
7. Pre-cateterismo: indossare il secondo paio di guanti sterili e assicurare l’asepsi durante la
manipolazione del catetere, collegare la sacca al catetere (questo passo si evita adottando la sacca
con il catetere preconnesso). Garantire subito il circuito ch. (?) Distribuire il lubrificante,
precedentemente posto su una garza, lungo il decorso del catetere a partire dall’estremità distale
fino a circa metà lunghezza per evitare l’attrito che si svolge lungo il decorso dell’’uretra (eccetto
per i cateteri autolubrificati). Posizionare il telino fenestrato attorno al pene per ottenere un campo
sterile attorno sterile per una maggiore sicurezza durante le manovre.
8. Cateterismo: prendere il pene con la mano non dominante, mantenendolo perpendicolare
all’addome, tale posizione del pene favorisce l’introduzione del catetere fino all’uretra bulbare.
Introdurre il catetere nell’uretra gradualmente fino ad avvertire la resistenza dell’uretra Bulbare,
cercando di evitare traumi uretrali. Successivamente abbassare il pene e continuare l’inserimento
fino ad avvertire la resistenza prostatica, favorire la risalita del catetere attraverso l’uretra
prostatica fino in vescica e continuare l’inserimento fino al superamento del collo vescicale e/o alla
prossimità della coda del catetere. Assicurarsi di essere completamente in vescica.
9. Verifica: schiacciare un paio di volte il catetere: se l’urina non esce subito, può essere dovuto al
lubrificante che occupa temporaneamente il lume. Verificare tramite la fuoriuscita di urina che il
catetere abbia raggiunto la vescica e iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per
gonfiare il palloncino del catetere; la manovra va effettuata con attenzione per avvertire eventuale
resistenza o segni di dolore nel paziente durante il gonfiaggio; ritirare il catetere delicatamente fino
a che non si avverte la resistenza del collo vescicale e ancorarlo ad esso.
10. Svuotamento: lo svuotamento repentino di un volume d’urina maggiore può determinare una
emorragia (ex vacuo), dunque controllare lo svuotamento dell’urina, sospendendo il flusso ai primi
600 ml perché la vescica si riduce gradualmente evitando di sanguinare. Continuare con intervalli di
30’ con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento (per evitare possibili emorragie),
poi lasciare il flusso libero. Posizionare il catetere e i genitali esterni nel seguente modo: estendere
il pene sulla parete dell’addome e fissarlo con una garza tenuta ai lati da cerotto, fissare il catetere
con un cerotto sull’addome, il posizionamento del pene sull’addome consente di evitare possibili
decubiti, particolarmente all’angolo peno-scrotale. Tuttavia nei pazienti allettati e poco mobili la
vescica non si vuota fino a quando non raggiunge il livello dell’addome, per cui l’urina ristagna
continuativamente con le conseguenze possibili di maggiore sviluppo batterico e calcolosi.
11. Eliminazione del materiale utilizzato: in ottemperanza alla normativa vigente e alle procedure in
uso, inserire gli oggetti monouso non contaminati nei contenitori per rifiuti urbani e smaltire il
materiale contaminato nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo.
12. Informazione sulla gestione: per evitare danni o complicazioni, riducendo gli aspetti negativi sulla
vita quotidiana, ma soprattutto per prevenire comportamenti scorretti possibili causa di infezione,
informare l’utente sull’uso corretto dei presidi e sul comportamento da adottare.
Come introdurre un catetere FEMMINILE?
1- MATERIALE:
- lubrificante in siringa
- soluzione fisiologica in siringa
- cateteri di diametro vario
- sacca di raccolta a circuito chiuso
- guanti monouso
- 2 paia guanti sterili (e di riserva)
- flacone di soluzione fisiologica sterile
- contenitore per rifiuti e per rifiuti sanitari
- paraventi o pannelli isolanti
- occhiali protettivi per l’operatore (L. 626/94).
Come inserire il catetere?
1. Preparazione materiale: raccogliere tutto il materiale necessario.
2. Preparazione utente: per ottenere consenso e collaborazione spiegare alla paziente la procedura
che le verrà fatta, isolare la postazione della paziente con paravento o usare una stanza dedicata
per garantire la privacy. Procedere ad accurata igiene intima (se non autosufficiente) e ridurre la
presenza di secrezioni e materiale che possono ostacolare l’azione dell’antisettico; effettuare
ispezione per evidenziare malformazioni (possibilità meato in vagina) onde evitare sorprese al
momento dell’introduzione del catetere. Fare assumere alla paziente la posizione ottimale per il
nostro intervento, di solito a gambe flesse.
3. Campo sterile: effettuare accurato lavaggio delle mani con antisettico per eliminare la carica
microbica superficiale e quella residente. Aprire il kit per il cateterismo e indossare il primo paio di
guanti sterili. Inizia la fase asettica: per ottenere un campo sterile di appoggio del materiale per
maggiore sicurezza durante le manovre aprire il telino e stenderlo fra le gambe della paziente, se
collaborante, altrimenti su un piano vicino e disporre asetticamente il materiale sullo stesso telino;
versare l’antisettico su un gruppo di tre garze per l’antisepsi del meato; distribuire parte del
lubrificante della siringa su una garza che servirà per lubrificare il meato stesso.
4. Antisepsi: eseguire accurata antisepsi dei genitali, avendo cura di separare le grandi labbra
partendo dall’alto verso il basso con un solo movimento si disinfettano le grandi e piccole labbra ed
il meato uretrale. L’applicazione di una efficace antisepsi è volta soprattutto alla riduzione della
carica batterica al punto d’introduzione del catetere, ripetere, eliminando la garza usata, l’azione
con la garza successiva. L’uso assieme delle garze elimina il movimento ripetuto verso il campo
sterile e una eventuale possibile contaminazione. Così l’azione dell’antisettico continua; lasciare
l’ultima garza adesa al meato.
5. Lubrificazione: vista la ridotta misura dell’uretra nella donna si preferisce lubrificare il catetere;
togliere il primo paio di guanti sterili per prevenire il rischio infettivo in utenti e operatori. Scegliere
il catetere secondo le necessità e l’esito dell’ispezione; Completamento del campo sterile e aprire le
confezioni e disporre in modo asettico il catetere e la sacca sul telino sterile.
6. Pre-cateterismo: indossare il secondo paio di guanti sterili. Inizia la seconda fase asettica; collegare
la sacca al catetere e garantire subito il circuito chiuso (questo passo si evita adottando la sacca con
il catetere preconnesso). Distribuire il lubrificante lungo il decorso del catetere a partire
dall’estremità distale fino a circa metà della lunghezza. L’attrito si svolge lungo tutto il decorso
dell’uretra (eccetto per i cateteri autolubrificati), posizionare il telino fenestrato per ottenere un
campo sterile, per maggiore sicurezza durante le manovre.
7. Cateterismo: Divaricare con la mano non dominante le grandi e piccole labbra per avere una
visione del meato (dita a forbice). Il meato uretrale è visibile sotto il clitoride ed immediatamente
sopra l’ingresso della vagina, introdurre il catetere nell’uretra gradualmente e continuare
l’inserimento fino alla coda del catetere per essere sicuri di essere completamente in vescica.
8. Verifica: la fuoriuscita d’urina conferma di aver raggiunto la vescica; schiacciare un paio di volte il
catetere se l’urina non esce subito, può essere dovuto al lubrificante che occupa temporaneamente
il lume. Iniettare la soluzione fisiologica della seconda siringa per gonfiare il palloncino del catetere
e ritirare il catetere delicatamente fino a che non si avverte la resistenza del collo vescicale,
ancorarlo allo stesso.
9. Svuotamento: controllare lo svuotamento dell’urina, sospendendo il flusso ai primi 600 ml. Lo
svuotamento repentino di un volume d’urina maggiore può determinare una emorragia (ex vacuo),
continuare con intervalli di 30’ con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento (per
evitare possibili emorragie), poi lasciare il flusso libero. La vescica si riduce gradualmente evitando
di sanguinare. Far richiudere le gambe e riportarle in posizione stesa, fissare il catetere con un
cerotto all’interno della coscia. Nelle pazienti allettate il fissaggio può essere valido. Manovra di
efficacia discutibile se la paziente si muove in quanto l’attrito provocato dalla frizione del catetere
può causare irritazioni e rischi di infezioni.
10. Eliminazione del materiale: effettuare lo smaltimento del materiale utilizzato osservando le
procedure in uso e il rispetto della Legge 626. Smaltire il materiale utilizzato non inquinato negli
appositi contenitori per rifiuti sanitari per il corretto riordino; smaltire il materiale utilizzato
inquinato nei contenitori per rifiuti speciali per prevenire il rischio infettivo in utenti e operatori.
11. Informazione sulla gestione: informare l’utente per facilitare l’uso corretto dei presidi e sul
comportamento da adottare per evitare danni o complicazioni, riducendo gli aspetti negativi sulla
vita quotidiana, ma soprattutto per prevenire comportamenti scorretti possibili causa di infezione.

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