SUBGERENCIA PROTECCIÓN Y SEGURIDAD RADIOLÓGICA FÍSICA Y

CONVENCIONAL
FORM. PF-04 DIVISIÓN PROTECCIÓN FÍSICA
FORMULARIO PARA AUTORIZAR LA SALIDA DE MATERIALES, ELEMENTOS PERSONALES Y/O BIENES DE CNEA

FECHA:
VALIDEZ DE LA AUTORIZACIÓN
⃝POR ÚNICA VEZ. ⃝ SEMESTRAL. ⃝ OTRO. HASTA: .…../.…../.…..
ELEMENTO PERSONAL
Nº DESCRIPCIÓN MARCA / MODELO Nº DE SERIE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DESTINO

AUTORIZA
Autorizo al agente ………………………………………………………………………………………. con D.N.I. …………………………………………
del sector/la empresa ………………………………………………………………………… a retirar los objetos ya listados.

APELLIDO Y NOMBRE:
FIRMA Y SELLO
NOTA
* El presente formulario solo tendra validez si esta firmado por un jefe de División o superior.
* Se debera entregar en los puestos de GUARDIA CIVIL al momento de retirar los elementos.
* La validez máxima del formulario será de seis meses.
* Se solicita colaboración con la GUARDIA CIVIL al momento de verificar los elementos a retirar.

Div. Protección Física int: 8470/8888/8388 - Fax 8519 proteccionfisica@cae.cnea.gov.ar - Secretaría int: 8748