CAMPUS DE CIENCIAS DE LA

SALUD
FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

GUIA PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Nombre: ____________________________________ Fecha y Hora: _________________

Edad: ________ Género: ______________ Edo Civil: ___________________________
Lugar: _______________________ Motivo de Asistencia: __________________________

SOMATOMETRÍA:
Peso: ______________ Talla: ________________ IMC: _____________________
Delgado: ______ Obeso: ______ Muy Musculoso: _____ Otros: __________________

POSTURA Y MODO DE ANDAR:

Se encuentra: Relajado: _____ Tenso: _____
Tipo de postura: Erecta: _____ Agachada o Encorvada: ____
Movimiento: coordinado: _____ Temblores: ____ Incoordinados: _____ Otros: _____

HIGIENE:
Arreglo personal: Buena: _____ Regular: _____ Mala: _____

VESTIDO:
De acuerdo a su edad es: Apropiado: ____ Inapropiado: _____
A su estilo de vida es: Apropiado: ____ Inapropiado: _____
Al clima es: Apropiado: _____ Inapropiado: _____
De acuerdo a las circunstancias actuales: Apropiado: ____Inapropiado: ____

OLOR CORPORAL:
Agradable: ______ Desagradable: ____ Hiperhidrosis: _____ Bromhidrosis: _____
Aliento: Agradable: ____ Desagradable: _____

ACTITUD:
El cliente es: Cooperador: _____ Reservado: _____ Negativo: _____Hostil: _____
Signos de angustia: Reflejada: _____ No reflejada: ____

AFECTO Y HUMOR:
Estado emocional (Descrito por el cliente): ________________________________________
__________________________________________________________________________

FORMA DE HABLAR:
Concreto, claro y coherente: ______ Incorrecto, no claro e incoherente: _____
Proceso de pensamiento: Existe relevancia: Si: ____ No: _____
Se encuentra organizados: Si: _____ No: _____

PIEL, CABELLO Y UÑAS:

Color de la piel: _______ Uniforme: ____ No uniforme: ____ Clara: ____ Café oscuro: ____
Rosa Rojizo: _____ Rosa claro: _____ Amarilla: _____ Cianosis: _____ Palidez: _____
Ictericia: ___ Hiperhidrosis: _____ Piel seca: _____ Temperatura: _____
Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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Forma de la piel afectada: ____Grado de hundimiento: _____ Turgencia: Normal: _____

Deficiente: ________
Vascularidad: Presenta petequias: Si: _____ No: ____ Presenta Edema: Si: ___ No: ___
En caso afirmativo: ________________________________________________________

CABELLO:
Color: __________.Textura: Lacio: ____ Ondulado: _____ Rizado: _____ Lanudo: _____
Grosor: Fino: _____ Grueso: _____
Lubricación: Seco: ____ Normal: _____ Grasoso: _____
Presencia de infecciones o infestaciones: Si: _____ No: ___ Especificar: ______________
Presencia de hirsutismo: No: _____ Si: _____Especifique: __________________________
Presencia de alopecia: Si: _____ No: ___

UÑAS:
Línea ungueal incolora: ____ Otro: _____ Especificar: _______________
Lecho ungueal Rosado: ____ Otro: _____ Especificar: ______________
Forma normal: ____ De cuchara: _____ Textura lisa: _______________
Líneas de Beau: _____Prueba de blanqueamiento: Rápida: _____ Lenta: ____

CABEZA Y CUELLO:
Cabeza:
Distribución de las cejas: Simétricas: ____ Asimétricas: _____
Distribución de los ojos: Simétricos: ____ Asimétricos: _____
Expresión facial: Normales Anormales_______Sensación de la cara: Emotivo.________
Cuello:
Músculos de cuello: Normal: ____ Anormal: _________ Especifique: _______________
Ganglios linfáticos: Normales: _____ Anormales: ______ Especificar: _______________

OJOS Y VISIÓN:
Última visita al Oftalmólogo: ___________________ ¿Usa lentes?: Si: _____ No: _______
Motivo: _______________Agudeza visual: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _______
Problemas visuales inflamatorios: Si: _____ No: ____Especificar: __________________
¿Tiene catarata o glaucoma?: Si: _____ No: _____
¿Parpadea?: Muchas veces: _____ pocas veces: ____ Normal: ______
¿Tienes las pupilas redondas?: Si: ____ No: _____ Especificar: ______
Reacción a la luz: Buena: ____ Mala: _____
Acomodación de las pupilas: Buena: ____ Mala: _____

OIDOS Y AUDICIÓN:
El cliente presenta: Dolor: _____ Prurito: _____ Supuración: _____ Tinnitus: _____
Utiliza prótesis: Si: _____ No: ____ Duración de su uso: ________________________
Escucha tonos de voz: Alta: _____ Baja: _____ Normal: ______
Observaciones: Orejas _______________________________________________________

NARIZ Y SENOS PARANASALES:

El cliente tiene la nariz: Simétrica: _____ Recta: _____Sin sensibilidad: ___ Asimétrica: ____
Chueca: ____ Sensible: ______Posee inflamaciones en los senos: Si: _____ No: ____
Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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Tiene hemorragias: Si: _____ No: ____ Frecuencia: ________________
Ha disminuido su olfato: Si: _____ No: ____ Observaciones: ________________________

BOCA:
Última visita al dentista:____________________ Labios: Simétricos: ____ Asimétricos: ___
Color normal: _____Anormal: _____Dientes: Número de piezas:_____ ¿Presenta caries?:
Si: _____ No: ___Lengua: Presenta lesión: Si: _____ No: ____ Especificar: _________
Úvula: Simétrica: _____ Asimétrica: _____Amígdalas: Presentes: ____ Ausentes: _____
Normales: _____ Anormales: _____ Especificar: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________

TORAX:
Simétrico: ____ Asimétrico: _____ Tejido adiposo: Mucho: ___ Nada: ___poco: ____
Hombros: Simétricos: ____ Asimétricos: _____ Tipo de respiración: __________________

MAMAS:
Tamaño de las mamas: Proporcionadas: ____ Desproporcionadas: __ Inflamación: _____
Asimetría marcada: _____Observaciones: ________________________________________
Características del pezón: Simétricos: _____ Asimétricos: _____ Invertidos: _____
Con costra: _____ Con úlcera_____ Con grietas____ Supuración: _____
Observaciones: _____________________________________________________
Color de las mamas:
Normal: _____ Enrojecimiento: _____ Violáceo: _____ Edematizado: _____
Observaciones: _____________________________________________________________
Textura de las mamas: Lisas: _____ Áspera: _____ Descamada: _____
Observaciones: _____________________________________________________________
Palpación: Hipersensible: _____ Dolor: _____ Ardor: _____ Calor: _____
Observaciones:
__________________________________________________________________________
Presencia de dolor:
A la palpación: _____ Al movimiento: _____ Dolor continuo: _____
Presencia de dolor axilar: Si: _____ No: _____ Características: ___________
Mencione la primera fecha de menstruación: ___________________________

CORAZÓN:
¿Tiene parientes que presenten alguna enfermedad del corazón?: Si: ____No: ____
¿Tiene parientes que padezcan de la presión?: Si: ____ No: _____
¿Presenta alguna enfermedad cardiaca?: Si: _____ No: ____
¿Cuál?: ___________________________________________________________________
Presión arterial:
Normal: ____ Hipertensión: _____ hipotensión: _____Cefalea: Si: ___ No: ___
Acúfenos: ___ Fosfenos: __ Problemas visuales: Si: ___ No: ___ ¿Se fatiga con facilidad?:
Si: ___ No: _____ Al correr: ____ Al subir escaleras: _____ Al hacer ejercicios: _____
¿En algunas ocasiones siente que falta el aire?: Si: _____ No: ____
Presenta dolor en el pecho: Si: _____ No: ____
En caso de presentar dolor en el pecho: Localizado: _____ Se irradia: ____
Rango normal de peso (I.M.C.): Normal: _____ Sobrepeso: _____ Obesidad: _____
¿Forma?: Si: _____ No: ____ Frecuencia: _________________
Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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¿Ingiere bebidas alcohólicas? Si: ____ no: _____ frecuencia: ____________

¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si:____No: _________ Frecuencia: _______
¿Se enoja con frecuencia?: Si: ___ No: __ ¿Controla sus impulsos?: Si: ____ No: ___
Ruidos a la auscultación: ______________________________________________________

ABDOMEN:
Características Observables: Abdomen: Liso: _____ Blando: _____ Redondo: ____
Contorno escafoideo: _____Piel del abdomen: Normal: _____ Tensa: _____ Brillante: _____
Flácida: ____Con erupciones: _____ Con estrías blancas: _____Con estrías moradas: _____
Movimientos del abdomen: Normal: ____ Peristaltismo disminuido: _____
Ruidos del abdomen: Audibles: _____ Ausentes o hipo agudos: ____Hiperagudos: _____
Regulares: _____ Irregulares: _____
¿Presenta dolor con frecuencia?: Si: _____ No: ____
Localización: Cuadrante superior derecho: _____ Cuadrante superior izquierdo: _____
Cuadrante inferior derecho: _____ Cuadrante inferior izquierdo: _____
Calidad (Descripción) Frecuencia: _______________________________________________
Síntomas relacionados en la presencia del dolor:
Nausea: _____ Vómito: _____ Diarrea: _____
¿Presenta cambios en el apetito?: Si: _____ No: ____
¿Presenta intolerancia a la comida ingerida en las últimas 24 horas?: Si: ____No: _____

RECTO:
¿Presenta alteraciones intestinales o rectales?: Si: _____ No: _____
En caso afirmativo presenta: Dolor abdominal o cólicos intensos: _____ Diarrea: _____
Hipersensibilidad: _____ Flatulencia excesiva: _____ Distensión abdominal: _____
Hemorragias: _____ Estreñimiento: _____ Frecuencia: _____
¿Usa algún tipo de laxante o diurético?: Si: _____ No: _____
¿Ha notado cambios recientes en el patrón de defecación?: Si: _____ No: _____
En caso de ser si: ¿Cómo cuales?_______________________________________________
Evacuaciones negras u obscuras: _____ Alteración constipación o diarrea: _____
Cambio en la consistencia o forma del excremento: _____
Especifique: ________________________________________________________________
¿Presenta algún dolor al evacuar?: Si: _____ No: _____
¿En su familia existe algún caso de enfermedad inflamatoria o carcinogénica del intestino?:
Si: _____ No: _____
Observaciones: _____________________________________________________________

GENITALES FEMENINOS:
Patrón del vello púbico: Normal: _____ Ausencia de vello: _____Especifique: ____________
Piel de Área Vaginal: Normal: _____ Con lesiones: _____ Eritema: ____ Leucoplasia: _____
Escoriaciones: _____ Especifique: _______________
Área de labios mayores: Normal: _____ Con lesiones: _____ Especifique: _____________
Área de labios menores: Normal: _____ Con lesiones: _____ Especifique: ______________
¿Presenta lesiones en el clítoris?: Si: _____ No: _____ Especificar: _________________
¿Presenta signos de inflamación alrededor del meato uretral?: Si: ___No: ____
Edad de inicio de la menstruación: _______Regularidad del ciclo: Regular: ___ Irregular: ___

Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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Duración del ciclo: _____ Días: _____Cantidad de flujo diario (Menstrual): Abundante: ____
Moderado: _____ Escaso: _____ Especifique: __________________________________
Dolor abdominal o cólicos durante el período menstrual: Si: _____ No: _____Presencia de
secreciones vaginales: Si: _____ No: _____ ¿Presenta dolor durante la relación sexual?:
Si: _____ No: _____Número de embarazos: _____
¿Ha presentado complicaciones en el parto?: Si: _____ No: _____Especificar: __________
¿Presenta alguna enfermedad de transmisión sexual?: Si: _____ No: _____
Especifique: ________________________________________________________________

Presencia de dolor al orinar: Si: _____ No: _____ Presencia de trastornos urinarios:
No: _____ Nicturia: _____ Hematuria. _____ Disuria: _____ Incontinencia: _____
Frecuencia: ______________¿Ha notado cambios en la orina?: Si: _____ No: _____

GENITALES MASCULINOS:
Vello púbico: Normal______Ausencia de vello_______Especifique_____________________
Piel del área del pene; normal_________ Con lesiones___________ Con fisuras__________
Escoriaciones Si: _____ No: _____ Especificar: __________________________________
Tamaño del pene: Normal: ______________ Con variación extrema____________________
Especificar_________________________________________________________________
Retracción del prepucio con facilidad._______ Con Dificultad______________
Área del Meato Uretral; Normal: _____ Con hipospadia________Con Epispadia_____
Área del glande: Normal: _________ Con úlceras__________ Con Cicatrices.________
Con nudos:_________ inflamación:__________ especificar: ________________
Presencia de dolor en las relaciones sexuales Si_____ no_____Especifique______________
¿Ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual? si_________ no________
Especifique._________________
En su Familia se ha presentado algún caso de nefritis, Tumores malignos, de próstata o
riñón. Si____ no_____

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:

Pulso periférico: Con volumen simétrico: ____ asimétrico: _____ Especifique:___________
¿Ha presentado alteraciones cardiacas, flebitis, várices, enfermedad arterial, etc.?:
Si: _____ No: ____ Especificar: _________________________Presencia de signos
indicativos de alteración vascular periférica: ____Dolor o calambres: _____
Entumecimiento: _____ Sensación de hormigueo: _____ Sensación de quemadura: _____
Edema: ____ movimiento o elevación de las venas: Cambios en la temperatura: __ Color:___
Otros_________ Especificar:___________________________________________________
Presencia de dolor o calambres con la actividad: Si: _____ No: _____
Frecuencia: ________________________________________________________________
¿Descansa para aliviar el dolor?: Si: ____ No: _____

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

Resistencia muscular: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____Especificar: ____________
Tono: Bueno: ____ Regular: _____ Malo: _____Especificar: ______________________
Simetría del desarrollo muscular: Simétrico: _____ Asimétrico: ____Especificar: __________
Tamaño Muscular: Normal: ____ Atrofia: _____ Distrofia: _____Especificar: _________
Grado de movimiento: Normal: ____ Anormal: _____Especificar: ____________________
Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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Tono Muscular: Normal: _____ Flacidez: ____ Espasticidad: _____Especificar: __________

Grado de movimiento en las articulaciones: Normal: ___ Sinartrosis: ___ Anfiartrosis: _____
Hidartrosis: ___ Especificar: ___ Presencia de artritis si:___ no:__ Tipo: Gota:__ otro: ___
Defectos congénitos, alteraciones cardiovasculares o neurológicas: Si: _____ No: _____
Especificar: ____________________________Presencia de problemas Músculo
esqueléticos: En caso positivo: ¿Cuál?:____Fractura: _____ Tensiones o torceduras
musculares: ____Inflamación articular: _____ Lesiones deportivas u otras: ____________
Debilidad muscular: _____ Especificar: _________________________________________
Presencia de dolor actual o pérdida de función: Si: _____ No: ____
En caso de presencia de dolor:
¿Cuándo ocurrió?: ______________________ ¿Qué lo precipitó?: _____________________
Exactamente ¿dónde es el dolor?: _______________ ¿Es localizado o se irradia?: ________
Naturaleza del dolor: Continuo: _____ Ardoroso: _____ Agudo: _____Con puñalada: _____
Punzante: _____ Especificar: ________________________________________________
¿El dolor viene y desaparece o es continuo?: ______________________________________
¿Qué hace que aumente?: ______________ ¿Qué lo agrava?: _______________________
¿Afecta sus actividades diarias?: _______________________________________________
Presencia de pérdida de la función:
¿Cuándo ocurrió?: ___________________ ¿Qué lo precipitó?: ________________________
¿Cuál es su extensión?: ____________ ¿Afecta sus actividades diarias?: _______________
Presencia de fenómenos relacionados: Dolor de cabeza: ____ Fiebre: ___ Debilidad: _____
Entumecimiento: _____ Sensación de hormigueo: _____ Enrojecimiento: _____
Inflamación de ambas articulaciones: ____ Pérdida de peso: _____
Especificar: ___________________________________________

VALORACIÓN DEL SISTEMA NEUROLÓGICO:

Funciones sensorial. Respuesta al tacto: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____
Respuesta al dolor: Buena: _____ Regular: _____ Mala: _____
Respuesta a la vibración: Buena: ____ Regular: _____ Mala: _____
Respuesta a los reflejos: Buena: _____ Regular: _____ Mala: _____
¿Ha presentado pérdida de la conciencia?: Si: _____ No: _____
¿Ha presentado convulsiones, debilidad, sensación de hormigueo, entumecimiento?:
Si: _____ No: ____ Especificar: _____________________________________________
¿Ha presentado torpeza, temblores, parálisis o cojera?: Si: _____ No: ____
Especificar: ________________________________________________________________
¿Ha presentado daño en el habla, desorientación humor variable, nerviosismo, ansiedad,
furia o depresión?: Si: _____ No: ____
En caso de haber presentado los síntomas anteriores especificar el síntoma: ____________
La causa: ____________________________________________________
El tratamiento: _______________________Resultado del tratamiento: __________________
¿Presenta cambios en la visión o en la audición?: Si: ___ No: ___Especificar: ____________
¿Presenta cambios en el olfato y el gusto?: Si: __ No: __Especificar: ___________________
¿Presenta cambios en el tacto?: Si: ___ No: ___Especificar: __________________________
Presencia de sensación de hormigueo o entumecimiento: Si: __ No: __ Especificar: _______
Presencia de parestesia: Si: _____ No: _____
Presencia de vértigo: Si: _____ No: ____

Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.
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Presencia de movimientos musculares incontrolados, temblores o cambios en el habla:

Si: _____ No: ____Especificar: _______________________________________________
Presencia de la disminución de la memoria: Si: _____ No: ____
Presencia de la debilidad o parálisis muscular: Si: _____ No: ____
Presencia de afasia: Si: _____ No: ____
Presencia de afasia sensorial receptiva: __________________________________________
Afasia sensorial receptiva: _____________________________________________________
Afasia motora o expresiva: ____________________________________________________

Responsables de la asignatura:
MCE. Dallany T. Tun González. / LE. Nadely P. Ramírez Ojeda.