Universidad Autónoma de Yucatán

Facultad de Enfermería

Licenciatura en Enfermería

CAMPO PRÁCTICO DE ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

Proceso de Atención de Enfermería:

Derrame pleural

Elaboró:

Br. Silvia Raquel Canul Domínguez

Facilitadoras:

LE. Nadely Patricia Ramírez Ojeda EEQ

LE. Ana Karen Rodríguez Baeza EEQ

26 de noviembre de 2018

1
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 2
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................... 2
Definición ....................................................................................................................................... 2
Epidemiología ................................................................................................................................ 3
Clasificación ................................................................................................................................... 3
Etiología ......................................................................................................................................... 3
Fisiopatología ................................................................................................................................. 4
Signos y síntomas........................................................................................................................... 4
Métodos diagnósticos .................................................................................................................... 5
Tratamiento ................................................................................................................................... 5
Complicaciones .............................................................................................................................. 5
VALORACIÓN ................................................................................................................................. 5
Exploración física .......................................................................................................................... 5
Patrones funcionales afectados .................................................................................................... 6
CASO CLÍNICO ............................................................................................................................... 8
DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................ 9
Razonamiento diagnóstico ............................................................................................................ 9
Priorización de diagnóstico: Esquema AREA .......................................................................... 11
PLANEACIÓN ................................................................................................................................ 12
Plan de Cuidados de Enfermería ............................................................................................... 12
EJECUCIÓN ................................................................................................................................... 12
EVALUACIÓN ............................................................................................................................... 12
REFERENCIAS .............................................................................................................................. 12

INTRODUCCIÓN

MARCO TEÓRICO
Definición
El espacio pleural está ubicado entre el pulmón y la pared torácica, contiene una capa muy
fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un exceso

2
de líquido entre las pleuras viscerales y parietales, como resultado del desequilibrio de las
presiones o a consecuencia de anomalías estructurales mesoteliales o vasculares, disminución
del drenaje linfático o a la entrada anómala de líquido (1).

Epidemiología
En México, la frecuencia de derrame pleural se ha descrito únicamente a nivel hospitalario y
las principales causas de éste son: el derrame por tuberculosis y el derrame paraneumónico.

El derrame pleural aunque raramente es fatal de forma aislada, con frecuencia contribuye a
una morbilidad y mortalidad significativas en el paciente. Como consecuencia, se presentan
problemas de disnea, disconfort torácico, limitación funcional y reducción en la calidad de
vida (2).

Clasificación
El derrame pleural se clasifica en transudado o exudado. La diferenciación es importante ya
que en los transudados la pleura está sana, y la patología que provoca el derrame suele ser
sistémica y evidente en base a la historia y examen físico. En los exudados en cambio, la
pleura suele estar enferma (3). La clasificación del derrame pleural en transudado o exudado,
se realiza con base a los criterios de Light (tabla 1).

Tabla 1. Criterios de Light

Etiología
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción. Normalmente el
líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los
linfáticos situados en ella. También puede entrar en dicho espacio procedente de los
compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad
peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. Los linfáticos son capaces de absorber
20 veces más líquido del que se forma de modo habitual. Por tanto, un derrame pleural
aparece cuando existe exceso de formación de líquido o cuando disminuye su resorción (1).
Existen seis mecanismos responsables posibles (4):

3
 1. Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar,
como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Dando lugar a trasudados.
2. Descenso de la presión oncótica en los capilares, como ocurre cuando existe
hipoproteinemia, independientemente de su causa. Produce trasudados.
3. Aumento de la presión negativa del espacio pleural, como sucede en la atelectasia
pulmonar masiva. Por sí solo produce un derrame pequeño.
4. Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura, por una patología propia,
ya sea de causa infecciosa, neoplásica, o inmunológica. Origina exudados.
5. Alteración del drenaje linfático, ya sea por bloqueo de los ganglios linfáticos
subpleurales o mediastínicos, como ocurre en las neoplasias, o por rotura del
conducto torácico, como sucede en los linfomas y traumatismos. Puede producir
trasudados, exudados o quilotórax.
6. Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de los linfáticos diafragmáticos
o de pequeños defectos del diafragma, como se produce en la ascitis. Producen
exudados y en ocasiones hemotórax.

Fisiopatología

Signos y síntomas
Los signos y síntomas son variables dependiendo de la etiología del derrame y de la magnitud
de éste, sin embargo, la disnea, tos seca y dolor de tipo pleurítico son los más comunes (2).

 Disnea. Síntoma más frecuente. Se produce cuando el derrame pleural es de cierta

importancia, aproximadamente mayor de 1/3 de hemitórax, o bien cuando, siendo de
menor cuantía, acompaña a otra patología pulmonar o cardiaca.
 Dolor pleurítico. La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el
“dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se
refleja en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del
diafragma, inervada por el nervio frénico, y el dolor se transmite al hombro y cuello.
Se produce sobre todo cuando existe una patología primaria de la pleura.
 Tos seca. Ocasionada por irritación pleural (4).
Semiológicamente se halla matidez a la percusión, disminución o ausencia de vibraciones
vocales e hipoventilación. El derrame puede borrar el ángulo costofrénico, formando el signo
del menisco, presentar una localización subpulmonar simulando elevación diafragmática, o
ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal. Ocasionalmente, la presencia de líquido dentro
de la cisura puede simular un pseudotumor, situación observada en pacientes con ICC, en
quienes luego del tratamiento desaparece la imagen. Hasta en un 25% de los pacientes el
derrame es asintomático y resulta ser un hallazgo anormal en la radiografía de tórax (5).

4
Métodos diagnósticos

Tratamiento

Complicaciones

VALORACIÓN
Exploración física
El paciente Vicente Pinto Maldonado de 73 años, a las 2:00 horas el día 24 de noviembre
tiene un peso de 57 kg y su talla es de 1.58 m con IMC de 22.8 kg/m². En la cuantificación
de signos vitales se obtienen los siguientes datos: Tensión arterial 100/60 mmHg, Frecuencia
cardiaca 82 lpm, Frecuencia respiratoria 20 rpm, Temperatura corporal 36.1 °C, Glicemia
capilar 117 mg/dl.

A la valoración se observa en él cabeza normocéfala, cabello canoso, fino de textura

ondulada, cuero cabelludo sin lesiones, seco y con presencia de calvicie debido a la edad.
Los ojos de color café, simétricos; pupilas redondas, isocóricas, mióticas, con disminución
de la reacción a la luz, se observa aumento del parpadeo ocular, subjuntivas y escleróticas
normales, sin presencia de glaucoma o cataratas, cejas simétricas. El familiar refiere que el
paciente utiliza lentes por casusa de presbicia.

En la inspección de los conductos auditivos no se observan signos de otorrea u ottoragia, las

orejas se encuentran simétricas sin presencia de prótesis y respuesta auditiva normal. Presenta
nariz simétrica, los orificios nasales permeables e íntegros sin datos de epistaxis, sin
inflamación de los senos paranasales. Sus labios son finos, asimétricos, se observa
resequedad y palidez; la cavidad bucal presenta mucosa pálida y húmeda, cuenta con 26
dientes definitivos y ausencia de tres piezas molares, un canino y dos incisivos inferiores
derechos, así como caries en dos molares superiores; el tejido gingival esta íntegro y sin
presencia de inflamación; la lengua es seca, de coloración rosada pálida, sin lesiones y se
observa saburra lingual; la úvula es simétrica, presencia de amígdalas normales. Los
músculos del cuello son normales al igual que los ganglios linfáticos.

El tórax se encuentra asimétrico debido a la presencia de tiraje intercostal, con poco tejido
adiposo, presencia de dificultad respiratoria (disnea), aumento de la profundidad de los
movimientos respiratorios (hiperpnea), uso de músculos accesorios para la respiración, a la
palpación se percibe una disminución de las vibraciones vocales, asimismo el paciente refiere
disconfort al tacto, se obtiene un sonido timpánico a la percusión y en la auscultación se
identifica disminución del murmullo vesicular sin ruidos inspiratorios o espiratorios

5
agregados. Asimismo el paciente posee un tubo torácico para drenaje (sello de agua), la piel
del sitio de incisión

Se observa un abdomen liso, blando, sin lesiones o estrías, de piel flácida, con movimientos
normales, sonidos abdominales hipoactivos, peristaltismo disminuido, tonos timpánicos a la
percusión, no se percibe crecimiento de órganos, sin signos de dolor a la palpación. No
presenta alteraciones intestinales ni rectales, las evacuaciones son amarillas de consistencia
semisólida, no refiere dolor al evacuar. Sin antecedentes familiares de enfermedad
inflamatoria o carcinogénica del intestino.

Las extremidades superiores simétricas, piel seca y pálida, ligera disminución de la turgencia
cutánea, línea ungueal incolora, lecho ungueal rosado pálido, forma normal, textura lisa,
lúnulas no visibles, llenado capilar lento de 3 segundos, tono muscular flácido, desarrollo
simétrico, movimiento articular normal, sin presencia de artritis; extremidades inferiores
simétricas, tono muscular disminuido, piel de los talones reseca.

Los genitales se observan íntegros, vello púbico normal, piel del área del pene presenta ligera
irritación por uso de pañal, sin lesiones, tamaño del pene normal con retracción del prepucio
con facilidad, área del meato uretral y glande normal, sin ninguna ETS, familiar niega casos
de nefritis, tumores malignos de próstata o riñón en su familia. Micción normal, coloración
amarillo oscuro, sin dolor.

A la valoración del sistema neurológico se obtiene una puntuación de 10 en la escala de coma

de Glasgow, la función sensorial es regular, presenta buena reacción al dolor, respuesta a la
vibración regular, respuesta a los reflejos disminuida, reducción del estado de vigilia,
responde a estímulos sonoros más o menos intensos, presenta torpeza, desorientación, humor
variable y ansiedad, movimientos musculares incontrolados y disminución de la memoria.

Patrones funcionales afectados

DOMINIO 1: Promoción de la salud
Patrón 1. Percepción de salud- manejo de salud.
El paciente Vicente Pinto Maldonado depende de otras personas para realizar las
actividades de autocuidado esenciales como el baño, higiene, vestido y alimentación debido
a su condición de salud actual, a la disminución de sus funciones cognitivas y al
conocimiento insuficiente de los familiares a cargo en cuanto a las practicas básicas de
salud.
DOMINIO 2: Nutrición
Patrón 2. Nutricional- Metabólico.
El paciente realiza dos comidas diarias y una colación, tiene indicada una dieta blanda de
1450 kcal que consiste habitualmente en papilla y atole. El señor Vicente presenta un

6
apetito normal, sin embargo su tejido adiposo es muy escaso y sus prominencias óseas son
fácilmente visibles. En la mucosa oral y labios se observa sequedad y palidez, posee 26
piezas dentales y ausencia de tres piezas molares, un canino y dos incisivos inferiores
derechos, así como caries en dos molares superiores. La lengua se observa seca, de
coloración rosada pálida, sin lesiones y con saburra lingual.
DOMINIO 3: Eliminación-intercambio
Patrón 3. Eliminación
El paciente presenta orina de color amarillo oscuro, olor normal, uresis de 400 ml en 10
horas, debido a la limitación de su movilidad el paciente requiere pañal, el familiar que le
acompaña señala que el paciente orina un poco cada vez que tose. En cuanto las
evacuaciones, presenta heces amarillas de consistencia semisólida y olor penetrante.
DOMINIO 4: Actividad-reposo
Patrón 4. Actividad-Ejercicio
El paciente J.A.O.C refiere dormir de 4 a 6 horas al día, con un sueño fragmentado, ya que
se despierta frecuentemente durante el sueño. Presenta taquipnea, hipertensión y dolor
abdominal. Debido a su sensación de soledad y abandono, no realiza ningún tipo de
ejercicio, manteniendo un estilo de vida sedentario, además de sentir fatiga regularmente.
Su frecuencia cardiaca es de 95lpm y su frecuencia respiratoria es de 25rpm.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
Patrón 6. Cognitivo- perceptual.
El paciente J.A.O.C tiene ictericia ocular, lo que le dificulta mucho la vista. También tiene
dificultad auditiva, debido a la cantidad de cerumen en los conductos auditivos.
DOMINIO 7: ROL-RELACIONES
Patrón 8. Rol-Relaciones
El paciente J.A.O.C comenta que vive solo, tiene 2 hijos con lo que mantiene una relación
distante, debido a que en cuanto su esposa murió, sus hijos se fueron a vivir con sus parejas
y debido a su consumo de alcohol.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Patrón 10. Adaptación-tolerancia
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
DOMINIO 12: CONFORT
Patrón 6. Cognitivo- perceptual.

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 CASO CLÍNICO
El paciente masculino Vicente Pinto Maldonado de 73 años, casado, residente de Mérida,
Yucatán, ingresa al servicio de Urgencias del Hospital General Regional No. 1 Ignacio García
Téllez el miércoles 30 de Octubre del presente año a las 17:00 horas.

El paciente acudió al servicio de Urgencias acompañado de uno de sus hijos, tras llevar
aproximadamente 1 mes con un dolor en costado derecho que no había mejorado con
medicación antiinflamatoria y que se exacerbaba con los esfuerzos, asimismo el familiar
refirió que presentaba tos seca y agregándose días previos a su ingreso disnea de grado II.
No presentaba fiebre, hemoptisis u otro síntoma asociado. El diagnóstico médico inicial fue
derrame pleural pb paraneumónico.

El paciente es trasladado al servicio de Cirugía Oriente el jueves 1 de noviembre, con un peso

de 57 kg, talla de 1.58 m y con IMC de 22.8 kg/m², TA 120/70 mmHg, TC 36.7°C, FC 72
lpm, FR 24 rpm, Glicemia capilar 103 mg/dl, se indican CGE, dieta líquida a tolerancia,
oxigenoterapia con puntas nasales, MNB con salbutamol, se le realiza TAC y radiografía de
tórax que confirman el diagnostico de derrame pleural.
Al día 24 de noviembre el paciente continúa en el servicio de Cirugía Oriente, en la cama
359. En la cuantificación de signos vitales se obtienen: TA 100/60 mmHg, FC 82 lpm, FR
20 rpm, TC 36.1 °C, Glicemia capilar 117 mg/dl y dolor en EVA de 4.

El paciente se encuentra intranquilo, confundido, ansioso, presenta déficits en la memoria,

cambios de humor, irritabilidad, agresividad verbal, actitud no colaboradora, reacciona a
estímulos sonoros y luminosos más o menos intensos, estado de vigilia disminuido. Expresa
mensajes poco coherentes y su atención es limitada. Esta acompañado de un familiar (hijo),
quien responde a la anamnesis refiriendo sobre el señor Vicente apetito normal, pérdida de
peso de 2 kg en 1 mes, así como alteración en el patrón del sueño que se manifiesta en
dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido.

La piel y mucosa oral se observan secas y con palidez, la movilidad del paciente está limitada
por su estado de salud y presenta sujeción gentil en extremidades superiores e inferiores,
también cuenta con drenaje torácico por sello de agua.

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 DIAGNÓSTICO
Razonamiento diagnóstico
Nombre del paciente: Vicente Pinto Maldonado
Edad: 73 años
Diagnóstico médico: Derrame pleural
Datos Análisis Problema Etiología Signos y
significativos deductivo (Etiqueta (Factor síntomas
Dominio y clase diagnóstica) relacionado/ (Características
afectada riesgo) definitorias)
Dolor torácico Dominio 1. 00231 Riesgo Ansiedad
EVA 4 Promoción de la de síndrome Edad >70 años
Agitación salud de fragilidad Hospitalización
Ansiedad Clase 2. Gestión del anciano prolongada
Confusión de la salud
Irritabilidad Dominio 2. 00027 Déficit Compromiso Alteración en la
Fallos en la Nutrición de volumen de de los turgencia de la
memoria Clase 5. líquidos mecanismos piel
Disnea Hidratación reguladores Sequedad de la
Tiraje piel
intercostal Sequedad de
Uso de mucosas
músculos Dominio 3. 00030 Desequilibrio Color anormal
accesorios en Eliminación e Deterioro del en la en la piel
la respiración intercambio intercambio de ventilación (palidez)
Hiperpnea Clase 4. Función gases perfusión Disnea
Palidez de respiratoria Patrón
tegumentos respiratorio
Palidez de la anormal
mucosa oral (hiperpnea)
Palidez Dominio 4. 0019 Patrón de Inmovilización Alteraciones en
gingival Actividad/ sueño alterado el patrón de
Piel seca reposo dormir
Llenado Clase 1. Sueño Dificultad para
capilar lento reposo iniciar el sueño
Lengua Dominio 4. 00032 Patrón Dolor Alteración de los
saburral Actividad/ respiratorio Ansiedad movimientos
Sueño alterado reposo ineficaz torácicos
Hipotensión Clase 4. Uso de los
Herida Respuestas músculos
operatoria cardiovasculares/ accesorios para
Pérdida de pulmonares respirar
peso Dominio 5. 00128 Edad ≥ 60 años Agitación
Limitación de Percepción/ Confusión Alteración del Alteración del
la movilidad cognición aguda ciclo sueño- funcionamiento
vigilia cognitivo

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Clase 4.
Cognición
Dominio 5. 00131 Deterioro Incapacidad para
Percepción/ Deterioro de la neurológico aprender nueva
cognición memoria información
Clase 4. Incapacidad para
Cognición recordar si ya se
ha realizado na
conducta
Dominio 9. 00146 Grandes Irritabilidad
Afrontamiento/ Ansiedad cambios Confusión
tolerancia al (estado de Alteración en la
estrés salud) atención
Clase 2.
Respuestas de
afrontamiento
Dominio 11. 00004 Riesgo Procedimiento
Clase 1. de infección invasivo
Infección Alteración de
la integridad
cutánea
Dominio 11. 00047 Riesgo Extremos de la
Clase 2. Lesión de deterioro de vida
física la integridad Presión sobre
cutánea prominencias
óseas
Alteración de
la turgencia de
la piel
Dominio 11. 00045 Deshidratación Lengua saburral
Clase 2. Lesión Deterioro de la Palidez de la
física. mucosa oral mucosa oral
Palidez gingival
Dominio 12. 00132 Dolor Lesión por Autoinforme de
Confort agudo agente físico intensidad (EVA
Clase 1. Confort (procedimiento 4)
físico quirúrgico) Expresión facial
de dolor

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 Priorización de diagnóstico: Esquema AREA

2. Deterioro del
1. Patrón 3. Déficit de
intercambio de
respiratorio ineficaz volumen de líquidos
gases

5. Riesgo de
6. Riesgo de
deterioro de la 4. Dolor agudo
infeccion
integridad cutánea

7. Deterioro de la
8. Confusión aguda 9. Ansiedad
mucosa oral

11. Riesgo de
12. Deterioro de la síndrome de 10. Patrón de sueño
memoria fragilidad del alterado
anciano

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 PLANEACIÓN
Plan de Cuidados de Enfermería

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

REFERENCIAS

Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J, editores. Harrison

principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed. México: McGraw‐Hill; 2016.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural
[internet]. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2016 [consultado 24 Nov 2018].
Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/243GER.pdf
Oyonarte M. Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural [internet]. Revista
Médica Clínica Las Condes. 2015 [consultado 24 Nov 2018]; 26(3). Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-enfoque-
diagnostico-en-el-paciente-S0716864015000668
García R, Rodríguez R, Linde F, Levy A. Manejo del paciente con derrame pleural. En:
Soto J, coordinador. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología [internet]. Madrid:
Neumosur; 2016 [consultado 25 Nov 2018]. Disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Jose_Soto-
Campos/publication/303825698_Manual_de_diagnostico_y_terapeutica_en_Neumologia_3
_Edicion_2016/links/57c3c6be08aeda1ec3919930/Manual-de-diagnostico-y-terapeutica-
en-Neumologia-3-Edicion-2016.pdf
Villena V, Cases E, Fernández A, Gafas A, Pérez E, Porcel J, Rodríguez F, Ruiz C,
Salvatierra A, Valdés L. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural:
Actualización [internet]. Archivos de bronconeumología. 2014 [consultado 25 Nov 2018];
50(6). Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es-normativa-sobre-el-
diagnostico-tratamiento-articulo-S0300289614000672
NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017 3ª
ed. Madrid: Elsevier, 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería
(NOC). Medición de resultados de salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier, 2013.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de las intervenciones de
enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier, 2009.

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