Hospital “D R .

V I C T O R I N O S A N T A E L L A R U I Z ”
LOS TEQUES, ESTADO MIRANDA
HISTORIA MÉDICA
Ubicación: piso 9, servicio de medicina interna, cama 916-A.
IDENTIFICACIÓN

Paciente: Marquez Ana Teresa. Nivel de Instrucción: TSU Recursos Elaborado por: IPG 6to Angely
Fecha de Nacimiento: 06/02/1976 humanos palacios /IPG 5 Ana Sanchez
Lugar de Nacimiento: Ecuador Estado Civil: casada
Ocupación: Ama de casa Fecha de Ingreso: 25/09/2015
Dirección: terraza las casitas #2.
MOTIVO DE CONSULTA
"Dolor Torácico "
ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 39 años de edad, natural edo Trujillo y procedente de la localidad, quien refiere
inicio de enfermedad actual el día 30/09/15 (12:00 am) en estado de reposo cuando presentar dolor retroesternal de
aparición súbita , de fuerte intensidad, de carácter opresivo que se irradia a maxilar inferior y ambos miembros superiores
, concomitante disnea a leves esfuerzos , motivo por el cual es traído a este centro donde posterior a evaluación se decide
su ingreso.
ANAMNESIS

Datos aportados por el familiar

ANTECEDENTES PERSONALES:

 HTA inducida por el embarazo. diagnosticada 2012 controlada con aldomet 250mg

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre viva de 83 años APS

 Padre fallecido a los 76 años por CA de prostata
 8 hermanos : 7 femenino , 1 fallecida por CA de cerviz , 1 fallecida se (desconoce causa) antecedentes de
hepatitis ( no precisa)
 3 hijos APS
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

 Consumo de alcohol ocasional sin llegar a la ebriaguez

 Niega consumo tabaquismo , chimo , drogas
 Ocupación: Obrero.
 Grado de instrucción :primaria
 Heterosexual: inactiva.

Examen Funcional

 General: Niega alteraciones en el peso.

 Niega fiebre , nauseas , vomitos , diarrea , cefalea, temblores.
Piel: Niega Cianosis, edemas, erupciones o prurito.
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Cabeza: refiere cefalea frontal pulsatil, niega sincope , alopecia y traumatismo.
Ojos: niega epifora , fotofobia, diplopía, cansancio ocular.
Oídos: Niega tinitus, vértigo, otalgia, otorrea.
Nariz: Niega epistaxis, obstrucción nasal , rinorrea.
Boca: Refiere ausencia de piezas dentales
 Niega halitosis
Garganta: niega disfonia , disfagia, odinofagia
Respiratorio: refiere tos seca
 Niega Hemoptisis, expectoraciones.
Osteo-articular: refiere artralgia en ambas rodillas a la de ambulación , niega mialgia, debilidad y deformidades.
Cardiovascular:
Refiere taquicardia dilataciones venosas en ambos miembros inferiores
 niega claudicación intermitente.
 Niega palpitaciones y parestesias.
Gastrointestinal: apetito conservado , alimentación completa 3 veces al día, Habito evacuatorio 2 veces al dia heces
color marron blandas y de consistencia pastosa, sin moco ni sangre.
 Genitourinario: Habito miccional 6 veces durante al día , de color amarillo claro sin disuria. Niega hematuria e
incotinencia
Ginecologico : menarquia 14 años , sexarquia 18 años. Historia Obstetrica: IVG, IVP. NPS 2. CILO MENSTRUAL:
5/30. Dismenorrica.
Neurológico: refiere temblor fino en ambas manos, niega tics, convulsiones y parálisis.

EXAMEN F ÍSICO DE EMERGENCIA

FC: 56ppm FR: 15rpm PA: 150/90mmHg. Oídos: Pabellones Auriculares simétricos,
normoimplantado conducto auditivo externo permeable
General: Piel blanca, hidratado normotermica al tacto con membrana timpanica indemne .
turgor y elasticidad acorde a la edad sin lesiones aparentes.
Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables
Cabeza: Normocéfalo, cabello normoimplantado no se mucosa nasal sin alteraciones .
palpan masas ni tumoraciones a la palpacion sin puntos
dolorosos.
Boca: simetrica, mucosa oral rosada hidratada , lengua
Ojos: globos oculares presentes, pupilas isocoricas móvil y centrada.
normoreactivas a la luz , movimientos oculares conservado
reflejo fotomotor conservado Faringe: Amígdalas normotróficas

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Cuello: simétrico , centrado , movilidad activa y pasiva Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
conservada hidroaereos presentes no doloroso a la palpación
superficial ni profunda .
Ganglios Linfáticos: no se palpan adenomegalias
Genitales: No Explorados.
Tórax: Simétrico, hipoexpansible respiración
toracoabdominal. Rs Rs Ps en ambos hemitorax sin
Huesos y Articulaciones: movimientos activos y pasivos
agregados.
conservados.
Mamas: péndulas medianas ,complejo areola-pezon
Extremidades: presentes , simétricas , eutróficas, sin
indemne sin tumoraciones .
lesiones
Cardiaco: Ruidos Cardiacos ritmicos, regulares, sin Soplo
y sin Galope. Neurológico y Psíquico: Paciente vigil orientada en
tiempo, espacio y persona .
EXAMEN F ÍSICO DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha: 01/10/15 Pulso radial: 78 ppm Respiración: 19 rpm

Tensión arterial sistólica: 120 mmHg Tensión arterial diastólica: 80 mmHg
Peso: 70 Estatura:1.65 mts IMC: 25.9 Temperatura: 37,5 C saturación de 02: 98%

General: Paciente en RsCsGs, eupneico, afebril,
hidratada. Piel blanca, turgor y elasticidad conservado,
uñas normoimplantadas, con llenado capilar de < 3
segundos.
Cabeza: Normocéfalo, cabello normoimplantado. No se
evidencian nodulos, depresiones, ni puntos dolorosos.
Ojos: Globos oculares Simétricos, apertura ocular
simetrica , pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.
Reflejo fotomotor y de acomodación presentes. Se realiza
fonde de ojo donde se evidencia: disco óptico redondeado
de bordes bien definidos de color rosáceo. Con cruces
arteriovenosos no patológicos.
Oídos: Pabellones Auriculares normoimplantados, se
realiza otoscopia donde se observan, conductos auditivos
externos permeables, membranas timpánicas indemnes.
Reflejo luminoso presente
Faringe: Uvula central, simétrica. amígdalas eutroficas sin
evidencia de lesiones-
Cuello: Central, Simétrico, motilidad activa y pasiva
conservada, sin adenomegalias, ni tumoraciones a la
palpacion. Tráquea céntrica, móvil. Tiroides no visible, no
palpable,
Tórax: Simétrico, normoexpansible, respiración
toracoabdominal, no se evidencia tiraje intercostal ni
supraclavicular. Resonancia pulmonar conservada ,
resistencia toracica conservada , vibraciones vocales
conservadas , Ruidos Respiratorios presentes en ambos
hemitorax sin agregados.
Mamas: simetricas , pendulas medianas , complejo areola-
pezon indemne. Se evidencia a la digitopresión secreción
lactea, no se palpan masas ni nodulos.

Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales simétricas,
permeables, cornetes eutróficos. Senos paranasales no
dolorosos, son se evidencia rinorrea anterior.
Boca: labios hidratados Se evidencia desviación de la
comisura labial izquierda, lengua central, movil ,mucosa
oral rosada e hidratada
Cardiaco: Ápex no visible ni palpable, Ruidos Cardiacos
Regulares, rítmicos, normofonéticos, sin soplos, ni galope.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, no
se palpan masas tumorales Ruidos Hidroaéreos Presentes.
Blando, deprimible, matidez hepatica conservada y
timpánico en marco colónico, no doloroso a la palpación
superficial, ni profunda

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Genitales:no explorado XII: N. Hipogloso Se evidencia leve desviación de la
lengua hacia el lado derecho.
Recto: no explorado Movimientos Conservados.

Huesos y Articulaciones: Extremidades simétricas,

eutróficas, sin lesiones.

Neurológico y Psíquico: Paciente vigil, consciente,

orientado en tiempo, espacio y persona, sensibilidad
superficial ( táctil , dolorosa) conservada.

I Par: N. Olfatorio Conservado

II:OPTICO Agudeza Visual 20/30

III Par: N. Oculomotor

Común
Reflejo Fotomotor, Consensual y
IV Par: N. Troclear de Acomodación presentes y
simétricos. Movimientos oculares
VI Par: N.Oculomotor realizados sin limitación, ni
Externo desviaciones.

V Par: N. Trigemino Hipoestesia en región facial

derecha
Reflejo Corneal Presente
VII Par: N. Facial Desviación de Rasgos Faciales
hacia la derecha. Meseteros
Presentes del lado Izquierdo,
ausente del lado derecho.

VIII Par: N. Auditivo

IX Par: N.
Glosofaríngeo
Reflejos Nauseoso y Tusigeno
X Par: N. presentes.
Neumogástrico

XI Par: N. Espinal Disminución de la fuerza

muscular y caída del Trapecio
derecho.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXAMEN DE LABORATORIOS

QUIMICA SANGUINEA

GLICEMIA 204MG/DL

UREA 37 MG/DL

CREATININA 0.7MG/DL

TGO 11U/L

TGP 9U/L

LDH

COLESTEROL
202MG/DL

TRIGLICERIDOS
179MG/DL

HDL 41
MG/DL

CALCIO EN SANGRE 7.57

SODIO 135.6

POTASIO 3.92

CLORO 103.9

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ELECTROCARDIOGRAMA: 30/09/2015

Ritmo Sinusal. EJE CARDIACO: - 60

FC: 69 por minuto Trastorno de repolarizacion: Inversion

de ONDA R en V3 a V5.

Ondas T: planas en V6

Intervalo PR: 0.14

QRS: 0.08

Completo QT: 0.36

ECOCARDIOGRAMA: 30.09.2015

Ventrículo izquierdo con grosor de paredes, espesor relativo de la pared posterior e índice de masa
normales. Dimensiones sistólica y diastólica conservadas. Trastornos regionales de contractilidad del
ventrículo izquierdo: Hiper-refringencia de endocardio del segmento medio inferoseptal. HIPOCINESIA
MEDIO ÍNFEROSEPTAL, BASAL- MEDIO ANTEROSEPTAL. Función sistólica global normal (FE: 55%).
FUNCION DIASTOLICA NORMAL. Ventrículo derecho con grosor, cavidad contractilidad y función sistólica
normal. Aurícula izquierda y derecha de tamaño normal. Válvula aortica trivala, sin regurgitación ni
estenosis valvular. Válvula mitral estructuralmente normal con colapso normal. Aorta abdominal de
diámetro normal.

CONCLUSIONES:

CARDIOPATIA ISQUEMICA FUNDAMENTADA POR LOS TRSTORNOS DE CONTRACTILIDAD EN EL

TERRITORIO DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR.

ELECTROCARDIOGRAMA: 30/09/2015

Ritmo Sinusal. EJE CARDIACO: - 60

FC: 69 por minuto Trastorno de repolarizacion: Inversion

de ONDA R en V3 a V5.

Ondas T: planas en V6

Intervalo PR: 0.14

QRS: 0.08

Completo QT: 0.36

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PLANTEAMIENTOS POR PROBLEMA

1. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST TIPO ANGINA INESTABLE.

Se plantea en contexto de paciente femenino. Quien presenta factores de riesgo modificables

como: sedentarismo, sobrepeso, dieta con altos contenidos de grasas saturas y cloruro de sodio,
hipercolesterolemia por antecedente reportado en informe cardiológico 30/09/15. . Y factores de
riesgo no modificables: Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace tres años, Sexo. Quien
al momento del ingreso presenta sintomatología clínica que se caracteriza por: dolor torácico ,
retro-esternal de aparición súbita , que se irradia a cuello, región mandibular y ambos miembros
superiores, de aproximadamente de una hora de evolución, el cual PRESENTA una
característica clínica importante la cual se instauro en REPOSO, concomitante disnea y
palpitaciones.

Ya Descritas característica clínicas de nuestra paciente, según HARRISON La angina

inestable se define como angina de pecho o molestia isquémica equivalente que posee por lo
menos una de las tres características siguientes: 1) surge durante el reposo (o con ejercicio
minimo) y suele durar más de 10 min; 2) es intensa y su comienzo es reciente (es decir,
durante las cuatro a seis semanas anteriores), y 3) su perfiles de intensificación constante
(in crescendo) , EL MECANISMO DE PRODUCCION, suele ser causada por una disminución
en el aporte de oxigeno causada por: 1) rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo
sobreanadido 2) obstrucción dinámica 3) obstrucción mecánica progresiva 4) UA secundaria
vinculada con una mayor necesidad de oxigeno por el miocardio. A veces intervienen de
manera simultánea varios de los factores anteriores. Se produce una embolizacion distal de
material trombotico que induce obstruccion arteriolar y micronecrosis

ECOCARDIOGRAMA: 30.09.2015

CONCLUSIONES:

CARDIOPATIA ISQUEMICA FUNDAMENTADA POR LOS TRASTORNOS DE

CONTRACTILIDAD EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

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 HISTORIAMÉDICA 8
Por la región topográfica que irriga la arteria coronaria descendente anterior, irriga la cara
anterior y lateral del ventrículo izquierdo además del tabique interventricular por sus ramas
septales de menor calibre que pueden se ocasionar disminución del flujo sanguíneo en dicha
región. Produciendo asi cambios electrocardiográficos caracteristicos como:

Trastorno de re polarización: Inversión de ONDA T en V3 a V5. Ondas T: planas en V6.

Siendo presentados por nuestra paciente el día de ingreso 30/10/2015.

EDAD:

En búsqueda de artículos científicos en las principales bases bibliográficas PubMed, Imbiomed ,

Ovid, OMS y la REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA: sobre la prevalencia y factores
asociados al infarto al miocardio en adultos jóvenes. Tradicionalmente se había considerado que
el síndrome coronario agudo se presentaba en personas del sexo masculino, mayores de 45 años
de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus. Sin embargo, en
el 2014 se ha documentado que aproximadamente del 2 a 10% de todos los casos de IAM
corresponde a adultos jóvenes menores de 45 años edad, como es el caso de nuestra paciente
que cursa 39 años de edad. Los factores de riesgo para IAM reportados son agrupados en cuatro
categorías: enfermedad cardiaca coronaria ateromatosa, enfermedad cardiaca coronaria no
ateromatosa, estados de hipercoagulabilidad e infarto relacionado al uso de drogas y otras
substancias. Según publicaciones. Recordando que NUESTRA PACIENTE CURSA con
FACTOR DE RIESGO hipercolesterolemia e hipertensión arterial por antecedente. Estudios más
exhaustivos realizados por el DR. Caorsi y publicados en la revista española de cardiología hace
énfasis en la placa de ateroma que posee una capa fibrosa delgada, exponiendo que hay más
posibilidades de romperse hacia el interior del vaso y exponer elementos del ateroma a la sangre;
El problema del ateroma de capa fina está estrechamente vinculado con los jóvenes, esto
ocasiona que los pacientes pueden tener obstrucciones leves, asintomáticas. Ellos también
exponen que paciente joven presenta unas características clínicas y un tratamiento diagnóstico y
terapéutico diferentes respecto al grupo de mayor edad, así como un pronóstico a corto plazo más
favorable.

Por lo anteriormente expuesto se justifica dicho planteamiento

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 HISTORIAMÉDICA 9
 PLAN DIAGNOSTICO

a. Historia clínica

b. Examen físico

c. Electrocardiograma

d. Enzimas cardiacas

e. Hematología completa

f. Química sanguínea

g. PT-PTT

h. ECOCARDIOGRAMA

i. Coronario grafía

 PLAN TERAPEUTICO:

a. Hospitalizar

b. Dieta hiposodica hipolipidica

c. Omeprazol 40mg VEV. O.D

d. Losartan potásico 50 mg v.o O.D

e. Aspirina 81mg V.O O.D

f. Astorvastatina 80 mg. VO O.D

g. Enoxaparina 40mg VSC. O.D

h. Clonidina 1apm. Diluida en 9 cc de sol 09. Vev. Adminisitrar 2cc dosis respuesta. Cada 30min si PA
Mayor o igual 160/110 mmhg

i. Monitoreo PA

j. Control electrocardiográfico diario

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 HISTORIAMÉDICA 10
2. HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA

Se plantea problema en contexto de paciente femenino de 38 años de edad, Quien presenta FACTORES
DE riesgo modificables sedentarismo, dieta rica en sodio y grasas saturadas, factores de riesgo no
modificables; sexo . Además de contar con diagnostico establecido de hipertensión arterial inducida por el
embarazo hace 3 años en tratamiento con losartan potásico. Todos estos datos importantes nos ayudan a
sustentar este planteamiento sabiendo que los principales factores de riesgo de la hipertensión arterial son
por causas ambientales, genéticas, raciales además de saber que Las cifras de presión arterial aumentan
progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 60
años.

La hipertensión arterial además de ser un factor de riesgo cardiovascular, ocasiona múltiples complicaciones
a nivel sistémico, El 8vo Comité Nacional para HTA establece algunos criterios para mejorar la calidad de
vida del paciente y disminuir la morbimortalidad, entre ellos: 1. Modificar cambios en estilo de vida, 2.
Mantener presión arterial <150/<90 mmHg en pacientes >60 años de edad; 3. Definir anti-hipertensivo inicial,
pacientes de raza no negra con DM o falla renal crónica: iniciar con diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II o
calcio antagonistas; 4. Si este 1er medicamento no controla la PA, añadir un 2do medicamento antes de
alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. Por lo tanto, se sugiere combinar el IECA con un ARA II,
y de este modo prevenir las complicaciones que podrían surgir como consecuencia de HTA. De acuerdo a lo
antes expuesto, se sustenta dicho planteamiento.

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Siguiendo a las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association (AHA/ACC), el SCASEST tiene tres
presentaciones principales:
1. Angina de reposo (la angina comienza con el paciente en reposo).
2. Angina grave de reciente comienzo (menos de dos meses).
3. Angina in crescendo (angina que aumenta en intensidad, duración y/o frecuencia).
Los pacientes sin elevación de marcadores serán definidos como AI

Los criterios de gravedad basados en la duración e intensidad y la relación con el esfuerzo que propone la clasificación canadiense son los
más aceptados:
––Clase I: La actividad ordinaria no causa angina.
––Clase II: Leve limitación de la actividad ordinaria.
––Clase III: Marcadas limitaciones de la actividad física ordinaria.
––Clase IV: Incapacidad de llevar a cabo ninguna actividad física sin dolor. Síntomas presentes en reposo

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