N° DE INTEGRANTES

Mayores N° de Adultos
DE LA FAMILIA

N° de Niños

Adolescentes

N° de Jóvenes

N° de Adultos
N° de
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Día Mes Año

FICHA FAMILIAR
CÓDIGO

DATOS DE LA FAMILIA

Región: Provincia:

Distrito: Microred:

Núcleo: EESS:

Comunidad/Barrio/Comité/localidad: Sector:

Familia: Número de Vivienda:

Calle, Jr. Av.

Pasaje / N° o lote:
Teléfono: Correo electrónico: Referencia:

Ubicación de La Vivienda Rural Urbana Urbano Idioma predominante

(Marcar con X) Marginal de la familia:
Menos de 6 De 7 meses Más de 2
Tiempo de residencia meses a 2 años años

Tiempo que demora en llegar al en el domicilio actual

Establecimiento de Salud
Horas Minutos Donde vivieron antes:

A pie Acémila Vehículo Otro Religión:

Medio de Transporte:

Horario de visita:
Días de visita:

VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
Día Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Día Mes Año
 DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD

PARENTESCO
ESTADO CIVIL
GRADO DE CONDICIÓN DE
Y SEGURO MEDICO OCUPACIÓN
INSTRUCCIÓN TIPO SALUD:
SEXO LUGAR Y PERTINE
N° de A DE aparentemente
N° NOMBRES APELLIDOS DNI FECHA DE OCUPA sano, gestante,
NCIA
HCL N P S ES Sin ÉTNICA
NACIMIENT SU N ro.
AFILI. CIÓN
M F A RI E SAL segur Otro S V D J E enfermo o con
O P AUS/SIS.
L M C UD o discapacidad.
F

7
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA); Yerno (Y)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar) Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR 60 años FAMILIA
17 a mas FECHAS
FECHAS FECHAS RIEGOS Marcar con X
RIESGOS marcar X FECHAS RIESGOS Marcar con X FECHAS
RIESGOS Marcar X Riesgos Marcar X
Familia Monoparental
Incompleto / NO tiene PAIS de Incompleto / NO tiene PAIS Incompleto / NO tiene PAIS Mala comunicación
acuerdo a su edad Vacunas Incompletas Incompleto/ NO tiene PAIS intrafamiliar
Vacunas incompletas
Recién Nacido de parto Sin evaluación Odontológica Vacuna incompletas Conflictos/Violencia Familiar
domiciliario Problemas visuales Con malas pautas de crianza
Problemas Visuales Sin evaluación Dental
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación Dental o convivencia
Mujer(MSA) sin Papanicolaou Problemas Visuales
Niño < 6 meses sin LME Presencia de un miembro de
Madre/Padre adolescente anual
adecuada Apetito Disminuido la Familia con discapacidad
Niño < de 5 años con vacunas Problemas de conducta y/o Mujer >50 años sin Mamografía Presencia de un miembro
incompletas alimentación Mujer >35 /Hombre >35 sin Dependiente Parcial o total con Enfermedad Crónica
Mal control de impulsos * Examen de colesterol Mujer(MSA) sin
Niño < de 3 años sin CRED
Hombre >50 sin evaluación de Papanicolaou anual GESTANTE
Niño < de 3 año sin suplemento Deserción Escolar
Próstata Mujer sin Mamografía RIESGOS FECHA
de Hierro/ Vit A Sedentarismo MEF/HEF sin Planificación (Marcar con G1,
Mujer sin Examen de
Sin descarte de Parásitos Familiar G2, ……..)
Consumo de alcohol / tabaco colesterol
Problemas visuales Consumo de alcohol / tabaco Sin / incompleto
Consumo de otras Hombre sin evaluación de
Consumo de otras sustancias APNR (paquete
Deserción Escolar sustancias ilícitas Próstata
ilícitas minimo)
Sin evaluación Odontológica Conductas Sexual de Riesgo Sin actividad Física Gestante
Sedentarismo
Participación en Conducta sexual de riesgo Adolescente
Pandillas/Delincuencia Mal control de impulsos/violento Gestante añosa
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE Abandono Familiar/social
FECHAS QUIEN LA PADECE Conducta sexual de Riesgo Gestante gran
RIESGOS (Marcar con X) multipara
PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y vacunas incompletas
Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSAMujer sexualmente activa; APN: Atencion Sin/ Irregular APN
HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad Prenatal,Dependiente Parcial o Total: Ver Test de KATZ. Sin Psicoprofilaxis
APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab
soc.Inadecuadas
Riesgo familiar: Bajo: 2, Mediano: 3-5, Alto: >5
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMBRE MUJER GESTACIÓN

MATRIMONIO

SEPARACIÓN

DIVORCIO

CONVIVIENTES

PACIENTE EN ESTUDIO

MUERTE

ABORTO

NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA FECHA DE ELABORACIÓN:
ESTRECHA Y REALIZADO POR:
CONFLICTIVA

Marcar con una X Marcar con una X

CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA
Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas
no tiene hijos entre otras).
A. NUCLEAR: Ambos padres e
B. FAMILIAENEXPANSIÓN: hijos
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y
los hijos, además de parientes en
Pareja con hijo en edad pré-escolar la 3ra generación
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y
Pareja con hijo adolescente los hijos, además de parientes
como tios, sobrinos, etc.
Pareja con hijo en edad adulta
D. MONOPARENTAL: Un padre
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se o madre y los hijos
inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el
último . E. RECONSTITUÍDA: Uno de
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓ N: Han partido
los hijos y La pareja queda sola.(o uno de los dos los padres, su nueva pareja y los
esposos muere). F. .EQUIVALENTE FAMILIAR:
hijos
Grupos de amigos, hermanos, etc.
FAMILIA
 UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
MAT

DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA
FAMILIA
ESTADO CIVIL DEL ¿CUÁNTAS
JEFE GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS HABITACIONES
(5) ViudoFAMILIA
DE (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5)Acequia, Rio, puquial (5) Aire libre, campo abierto 1 (5) HAY EN HOGAR?
(4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia, canal 2(4)
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3)
(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) 4(2)
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1)Baño propio (red) 5(1)
DATOS DE SALUD EN EL
NIVEL DE OCUPACIÓN JEFE Nº DE PERSONAS
ENERGIA ELÉCTRICA INGRESOS FAMILIARES HOGAR
INSTRUCCIÓN DE DE FAMILIA X DORMITORIO
(EE) ¿Cuando un miembro de la familia se enferma
LA MADRE
(5) Sin energía (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Clínica en donde se atiende?
(4) Vela, otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital
C.S / P.S.
(3) Lámpara (no eléctrica) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1650NS (3) 4 miembros
Casa
(2) EE Temporal (2) Técnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros Botica-farmacia
(1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 2201 a más NS (1) 1 ó 2 miembros AMT (Agente de Medicina Tradicional)
PUNTAJE Bajo= 11 al 23 Mediano= 24 al 36 Alto=37 al 55
RESULTADO 2013= 2014= 2015= 2016=
VIVIENDA Y
ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Organización de la vivienda
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera Alacena Rincón de aseo (lavadero)
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecológica Ducha
Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros:
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas, vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa
 Parquet
Otros: Noble (Ladrillo y cemento)
Callejón Camas
Otros: Otros:

ARTEFACTOS
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE RIESGO X ENTORNO BIOHUERTO
DEL HOGAR
ANIMALES
Radio Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada Ha implementado su biohuerto
SI NO ANIMALES
Televisión Bosta SI NO Sin alcantarillado
Teléfono Kerosene Perro DVD ó
Vectores (mosquitos, roedores, etc.) No
VHS Gás Gato
Ruidos
Refrigeradora Electricidad Aves de corral
Si
Lavadora Cabras Humos o vapores
Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros Derrumbes
Motocicleta A campo abierto Cerdos Autofina
Inundaciones ONG
Cocina y horno electrico Al río Vacas nciado
Basural junto a la vivienda
Horno microonda En un pozo Intradomiciliario Municipi
SI NO (zona de peste) Otros
Agua no clorada o
Computadora Se entierra, quema Cuy Murciélago en vivienda
Otros: Coloque Carro recolector
VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MÁS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO)
OBSERVACIONES: