DISPOSITIVOS

SUPRAGLÓTICOS EN
ANESTESIA PEDIÁTRICA
CARLOS MUÑOZ MIGUELSANZ
SECCIÓN ANESTESIA MATERNO-INFANTIL. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE
REPASO HISTÓRICO

• Primer DSG: Arthur Guedel, 1931

• Mascarilla laríngea clásica: Archie Brain, 1981
• Primeros casos publicados de uso pediátrico de cLMA: a partir de 1990
• 2003: expira la patente de la cLMA. Aparecen varios DSG nuevos con modificaciones del
diseño
• A partir de 2009 aparecen los DSG más modernos, con canal gástrico y posibilidad de
intubación a su través
“GENERACIONES DE DSG”

• 1ª generación: aquellos que solo disponen de canal para ventilar

• 2ª generación: añaden canal gástrico para disminuir el riesgo de aspiración
• 3ª generación: autopresurizados, con manguito optimizado
• En realidad es más práctico dividirlos en 2 grupos
• DSG clásicos: sólo canal para ventilación
• DSG de nueva generación: con funcionalidades añadidas

• Importante a la hora de elegir un DSG: facilidad de colocación

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA

• Forma de embudo con estrechez máxima a nivel subglótico

• Occipucio prominente, lengua grande, frecuente hipertrofia adenoamigdalar
• Porción supraglótica es una “versión reducida” de la larínge del adulto. Buen
funcionamiento de los DSG reescalados
• Epiglotis más grande y móvil: posibilidad de obstrucción al introducir el DSG
• Maniobras específicas de colocación
• Diseños con punta reforzada
PRESIÓN DEL MANGUITO

• Si la presión del manguito es superior a la presión de perfusión de la mucosa, es probable

que existan síntomas faringolaríngeos al retirar el DSG, incluidos algunos graves
• Se considera segura una presión de inflado < 60 cm H2O. Ojo con N2O
• Presiones superiores no garantizan mejor sellado ni menos fuga, y SÍ más morbilidad
• Recomendable usar manómetro para el inflado, y buscar el mejor sellado posible con la
menor presión
• Reevaluar la presión con los cambios de posición
PRESIÓN DE SELLADO OROFARÍNGEO

• El sellado efectivo de la glotis facilita una ventilación correcta y disminuye la fuga aérea
hacia el estómago, disminuyendo el riesgo de regurgitación
• Ayuda a mantener la profundidad anestésica adecuada durante la anestesia inhalatoria
• Reevaluar presión de sellado con los cambios de posición
• Presión óptima no definida. Teóricamente, debería se mayor que la presión de ventilación
• Controversia con la indicación en pacientes que no están en ayunas.
• ¿Protección de la aspiración de contenido gástrico?
FIBROBRONCOSCOPIA Y DSG

• No hay pruebas suficientes que relaciones una correcta visión BFC de la epiglotis con
una correcta ventilación pulmonar a través de DSG
• La ventilación suele ser posible y adecuada incluso con oclusión parcial de la glotis
• No se recomienda la IOT a ciegas a través de BFC en paciente pediátrico, salvo en el
caso de Air Q
• La mayoría de nuevos DSG ya permiten y facilitan la intubación con BFC
DSG DE 1ª GENERACIÓN

• LMAc: primera disponible, hasta 2003 la única

• Vital Seal, Ambu Aura: punta reforzada
• Portex Soft Seal: menos permeable a oxido nitroso
• Ambu Aura Once: mango preformado
• LMA flexible: cirugía cabeza y cuello
• Cobra PLA: manguito especial. Dudas dobre seguridad. No recomendada de rutina.
• Fastrach (ILMA): mango rígido preformado para facilitar IOT.
MASCARILLA LARÍNGEA “CLÁSICA”
MASCARILLA LARÍNGEA “CLÁSICA”
MASCARILLA LARÍNGEA “CLÁSICA”
MASCARILLA LARÍNGEA “CLÁSICA”
MASCARILLA LARÍNGEA “CLÁSICA”
MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACK O ILMA
DSG DE NUEVA GENERACIÓN

• ProSeal LMA: drenaje gástrico, bloque mordedor, doble manguito, flexible

• Hasta hace muy poco, ha sido el DSG más fiable y más utilizado en paciente pediátrico
• Supreme: parecido a ProSeal, preformado. Estudios demuestran que es igual de “buena” que
ProSeal o I-Gel
• Tubo Laríngeo (y variantes): Publicaciones con datos poco sólidos. Recomendada en caso de
fallo de intubación y fallo de ventilación con otros DSG. Poca evidencia.
• Air Q: primer DSG de intubación pediátrico (2009). Autopresurizable.
• Ambu Aura: varios modelos, el más reciente Gain. Igual de eficaces, sin ventajas claras.
• I-Gel: Sin manguito. Inserción fácil incluso en posición prono. Requiere fijación cuidadosa.
NDSG: PROSEAL
NDSG: PROSEAL
NDSG: SUPREME
NDSG: SUPREME
NDSG: I-GEL
NDSG: AIR-Q
NDSG: BASKA MASK
NDSG: TUBO LARÍNGEO
NDSG: COMBITUBE
NDSG: SLIPA
NDSG: SLIPA
ESCENARIOS CLÍNICOS NO HABITUALES

• El uso de DSG para usos “avanzados” está cada vez más extendido
• La evidencia disponible es escasa, aunque generalmente favorable
• Siendo igual de eficaces para mantener la ventilación, los DSG de nueva generación
parecen más indicados por su mayor margen de seguridad
• No todos los DSG mantienen todas sus características al reducir el tamaño
LAPAROSCOPIA

• El neumoperitoneo y la posición de Trendelemburg se añaden a la capacidad residual

funcional disminuida en el paciente pediátrico
• Hay publicaciones que utilizan sin complicaciones LMAc (sonda nasogástrica
postindución) y ProSeal
• Estabilidad hemodinámica, ventilación adecuada y tiempo de despertar disminuido
(respecto a tubo endotraqueal)
• No existen suficientes datos para recomendar uno u otro DSG, pero parece lógico
emplear uno de nueva generación
ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

• En las series publicadas, LMA es igual de eficaz que TET, salvo un caso de fallo de
ventilación
• ProSeal ha demostrado menos complicaciones que gafas nasales
• En la mayoría de pacientes se puede introducir el gastroscopio flexible por el canal
gástrico del DSG
• Existe una versión específica para gastroscopia: el tubo laríngeo gastro. No existe
evidencia de su uso en niños
RESONANCIA MAGNETICA

• Generalmente realizada bajo anestesia general

• Muchos DSG contienen partes ferromagnéticas que pueden alterar el resultado de la
prueba, artefactándola. Se recomiendan I-Gel y Ambu Aura. También compatibles: AES
Ultra, Solus LMA, Laryseal MRI
• Se pueden utilizar DSG en otros procedimientos radiológicos / radioterápicos
AMIGDALECTOMÍA

• Tubo endotraqueal es Gold Standard

• ¿Sangre en vía aérea? ¿Riesgo de aspiración? Los artículos publicados demuestran lo
contrario
• Aunque la infección de VRS es muy frecuente en estos niños, en general los DSG se
asocian con menor incidencia de complicaciones respiratorias en el perioperatorio
• Se recomienda usar flexibles, comprobar presión de fuga > 15 cm H2O
• Mejor los desechables (Priones resisten incluso el autoclave)
REANIMACIÓN NEONATAL Y PEDIÁTRICA

• Se menciona en las guías de resucitación como alternativa a tubo endotraqueal o

mascarilla facial en neonatos mayores de 2 kg y más de 34 SG
• LMA recomendada como dispositivo de rescate en escenario de niño no intubable / no
ventilable
• Tubo laríngeo es una opción para rescatar otro DSG fallido
• No existe evidencia respecto a que DSG utilizar. Se recomiendan nuevos DSG por su
perfil teóricamente más seguro
FALLO DEL DSG Y OTROS PROBLEMAS

• Complicación más preocupante: aspiración broncopulmonar

• En niños, la regurgitación raramente conlleva aspiración pulmonar y además las
consecuencias son menos graves que en el adulto
• La incidencia de fallo de ventilación para LMAc es de 0,86%, y muchas veces se identifica
un factor externo que podría explicarlo de forma independiente
• La evidencia disponible a favor de los DSG es adecuada en cuanto a ventilación se refiere,
pero hacen falta más estudios para analizar su seguridad
AMBU AURA GAIN ®

• Mascarilla desechable, de intubación y con acceso gástrico

• Curvadura anatómica (muy parecida a Supreme ®)
• Bloque mordedor con indicación para correcto
posicionamiento
• Manguito hinchable que permite presiones de sellado de
hasta 40 cm H2O
• Posibilidad de IOT con BFC
• No latex. No Ftalato
• Apta para RNM
AMBU AURA GAIN ®

Tamaños de mascarilla laríngea Aura Gain

Número Peso Vol máx inflado TET máx SNG máx
1 < 5 Kg 4 ml 3.5 6 Fr
1.5 5 – 10 Kg 7 ml 4 8 Fr
2 10 – 20 Kg 10 ml 5 10 Fr
2.5 20 – 30 Kg 14 ml 5.5 10 Fr
3 30 - 50 Kg 20 ml 6.5 16 Fr
4 50 - 70 Kg 30 ml 7.5 16 Fr
5 70 - 100 Kg 40 ml 8 16 Fr
6 > 100 Kg 50 ml 8 16 Fr
NUESTRA EXPERIENCIA CON AURA GAIN

• Planteamos un estudio descriptivo para valorar la presión de sellado y facilidad de

colocación independientemente del tipo de cirugía.
• Elección de tamaño de mascarilla según recomendación del fabricante (peso)
• Comprobación de la presión de manguito con manómetro, entre 40 y 60 cm H2O
• Metodología estándar, pacientes ASA I y II, menores de 30 kg, Vt 8 ml/kg. APL a 40 cm
H2O y FGF 5 lpm con FiO2 100%. Fuga audible en boca.
• Se registra: Tiempo de colocación, número de intentos, presión de sellado, PEEP, Ppl,
EtCO2, complicaciones
 RESUMEN HALLAZGOS

TIEMPO PRESION FUGA PRESIÓN PRESIÓN PLATEAU

INSERCION (s) (cm H2O) PICO (cm H2O) (cm H2O)

GLOBAL 14,9 28,59 16,12 13,31

AURA GAIN 1,5 13,82 26,09 15,64 12,65
AURA GAIN 2 13,9 30,55 16,6 14
AURA GAIN 2.5 17,5 31,25 14,75 12,37
LAPAROSCOPIA 17,14 29,86 14,71 12,43 (17,29)
CASO CLINICO

• Niña de 14 meses sin antecedentes de interés. 10 kg peso.

• Quemadura graves, de 2º y 3º grado, por escaldadura (cazo con aceite hirviendo).Ya
intervenida en 2 ocasiones
• Programada para escarectomía extensa con injerto cutáneo en cuero cabelludo, cuello,
hombro derecho y tórax
• Intubación orotraqueal previa sin incidentes, aunque presentó laringoespasmo en
educción.
CASO CLINICO

• Inducción intravenosa: propofol 40 mg, fentanilo 30 mcg

• Colocación LMA Aura Gain nº2, neumotaponamiento a 50 cm H2O. Monitorización
contínua de la presión del manguito (transductor de arteria)
• Mantenimiento con Sevofluorano a 2.5% y control BIS
• Sin incidentes. Educción en ventilación espontánea.
CONCLUSIONES

• La vía aérea del niño no es una versión reducida de la del adulto, salvo su porción supraglótica,
por lo que los DSG “miniaturizados” funcionan muy bien
• Los DSG clásicos son eficaces para mantener la ventilación
• Los DSG nuevos son igual de eficaces, y aportan nuevas características que mejoran su perfil
de seguridad
• Cada vez está más extendido el uso de DSG para “situaciones no convencionales”, y aunque
parece que son seguros, hace falta más bibliografía
• Aura Gain es una alternativa recién comercializada que permite ventilar con altas presiones,
con acceso gástrico y posibilidad de IOT. Precisa algo de práctica para su colocación (adultos)
BIBLIOGRAFÍA

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BIBLIOGRAFÍA

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10. Sinha R, Chandralekha, Ray BR. Evaluation of air-Q™ intubating laryngeal airway as a conduit for tracheal
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