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Introducción ............................................................................................................. 65
Impacto y utilidad del soporte renal en la lesión renal aguda ............................... 112
COMITÉ CONSENSO
Freddy Ardila Celis, MD
Médico Internista – Especialista en Nefrología.
Director Médico Unidad Renal Hospital Santa Clara
Docente Universidad El Bosque
Docente Universidad de la Sabana
Bogotá, Colombia
Silvia Quiñónez, MD
Médica Internista – Especialista en Nefrología
Hospital Santa Clara ESE
Bogotá, Colombia
Juan G. Vargas, Jorge E. Echeverri, Freddy Ardila, Luis H. Atehortúa, Alfonso Bunch, Carmelo Dueñas, María
C. Florián, Manuel A. Garay, Marcela Granados, Alejandra P. Molano, Juan D. Montejo, Mario Munévar, Guillermo
Ortiz, Silvia Quiñónez y representantes de los comités de la Asociación Colombiana de Medicina Intensiva y
Cuidado Intensivo (AMCI) y de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial (ASOCOLNEF).
Correspondencia:
Juan Guillermo Vargas Ángel / Jorge Enrique Echeverri Sarmiento.
Dirección: Calle 94 No. 15-32 oficina 309 Teléfono : 621 5193
E-mail: juanguillermovargas@gmail.com / je.echeverri.s@gmail.com
Palabras clave:
Lesión renal aguda, insuficiencia renal aguda, falla renal aguda, consenso, terapias de remplazo renal, prevención.
Key words:
Acute Kidney Injury, consensus, renal replacement therapy, prevention.
Introducción
El concepto de lesión renal aguda en los últimos años ha sido tema de múltiples investigaciones y el origen de
múltiples discusiones y controversias.
La incidencia encontrada en la literatura tiene una gran variabilidad, principalmente por las múltiples definicio-
nes utilizadas. Se estima que alrededor del 25% de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidado Inten-
sivo (UCI) pueden desarrollar lesión renal aguda, así como un 5% de todos los hospitalizados. La mortalidad
varía entre el 15 y 60%, especialmente en el contexto de sepsis y pacientes quirúrgicos.
- Revisión de la literatura disponible sobre la lesión renal aguda, en relación con su definición, manejo
específico en grupos de riesgo y terapias de soporte renal.
- Aplicación de las recomendaciones para diagnóstico y manejo de los pacientes con lesión renal aguda, de
acuerdo con la estructura y organización del Sistema de Salud de Colombia.
Este consenso es de alta prioridad y por lo tanto requiere una evaluación que siga la metodología de la
Medicina Basada en la Evidencia, para darle la solidez necesaria para la orientación de la práctica clínica en los
pacientes con lesión renal aguda. La AMCI y ASOCOLNEF comisionaron un panel de expertos, con la tarea de
generar un consenso basado en evidencia, que tuviese relevancia clínica. El consenso está dirigido a una
amplia audiencia, ubicada en diferentes campos: medicina general, cuidado intensivo, nefrología, medicina
de urgencias, anestesiología, medicina interna, cirugía, enfermería y medicina de trasplantes, así como para
los demás trabajadores de la salud involucrados en el cuidado de pacientes con lesión renal aguda.
La definición adoptada por el Consenso Colombiano de Lesión Renal Aguda es la propuesta por la Red de
Lesión Renal Aguda (Acute Kidney Injury Network) y la clasificación RIFLE, ampliamente utilizadas en la prác-
tica clínica diaria y que han sido parte de los criterios de inclusión en los estudios modernos de lesión renal
aguda. Se la define como deterioro abrupto de la función renal en las últimas 48 horas, determinado por un
incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal; o incremento de más de 1.5 veces en la creatinina
sérica basal, que se conoce o se presume que ha ocurrido en los últimos 7 días; o disminución del volumen
urinario por debajo de 0.5ml/kg/h durante más de 6 horas.
Metodología
La base del consenso se fundamentó en las guías publicadas por la ATS, ERS, ESICM, SCCM y SRLF (2), y se
consideraron las diferencias existentes entre los países desarrollados que redactaron las guías y el Sistema de
Salud de Colombia.
El proceso inicio con la constitución de seis grupos temáticos determinados por el grupo operativo, basados
en las áreas de experiencia y conocimiento del grupo de expertos, en busca de lograr un cubrimiento adecua-
do de las áreas de mayor interés en lesión renal aguda como la definición de IRA, prevención, manejo médico
y terapias de soporte renal.
Proceso de desarrollo
El núcleo operativo se encargó de generar e identificar los temas más importantes que debían revisarse en el
consenso de lesión renal aguda. A partir de estos temas se generaron una serie de preguntas que tuvieron la
Cada grupo temático realizó una revisión de literatura, utilizando las bases de datos bibliográficas de Medline,
Embase, la Biblioteca Cochrane, Lilacs y Bireme. La revisión bibliográfica incluyó literatura en inglés y español,
publicada desde enero de 2000 hasta Junio de 2011. Adicionalmente se revisaron manualmente las publica-
ciones y referencias citadas por artículos de revisión o guías del tema entre 1966 y 2011. Se realizaron cuatro
reuniones en Bogotá, en las que cada grupo temático expuso la revisión sistémica de su búsqueda con
posterior debate y presentación de las recomendaciones que fueron definidas de manera consensuada, utili-
zando la metodología Delphi en tiempo real.
Costos
Los costos no fueron evaluados en este consenso debido a la carencia de información para muchas interven-
ciones analizadas. Sin embargo, se consideró el costo como un desenlace que tiene importancia clara en el
Sistema de Salud de Colombia. Esto fue hecho de manera informal, sin utilizar explícitamente análisis de
decisiones o modelos existentes para el estudio de costos.
Las recomendaciones fueron graduadas y catalogadas utilizando la escala recomendada por el Colegio Ame-
ricano de Médicos de Tórax (ACCP) como se muestra en la tabla 1.
V alidación
Después de múltiples revisiones minuciosas por el comité de expertos y por el núcleo operativo se aprobaron
las recomendaciones, sin embargo, su validación en la práctica clínica y la socialización no se han realizado
antes de su publicación.
La lesión/insuficiencia renal aguda (IRA) tiene una incidencia alta y conlleva alta mortalidad, morbilidad y
costos. Por esta razón la Asociación Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado Intensivo (AMCI) y la
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial (ASOCOLNEF) decidieron realizar un consenso
de diagnóstico y tratamiento de la lesión renal aguda con los siguientes objetivos:
- Actualizar las recomendaciones de diagnóstico y manejo de pacientes con lesión renal aguda.
- Aplicar las recomendaciones para el diagnóstico y manejo de pacientes con lesión renal aguda de acuerdo
con la estructura y organización del Sistema de Salud en Colombia.
2A Recomendación Débil Beneficio cercano al Estudios clínicos sin limitaciones Recomendación débil, la
Calidad de evidencia alta equilibrio con el riesgo o estudios observacionales con mejor acción dependerá de la
peso de evidencia. situación, del paciente o de
valores sociales.
Queremos también expresar nuestra gratitud a nuestro corrector de estilo y editor médico Doctor Álvaro Ruiz
Morales.
El riñón cumple una gran variedad de funciones relacionadas con la homeostasis, mu-
chas las comparte con otros órganos. Sólo existen dos funciones propias y exclusivas del
riñón, que además son clínicamente importantes y fáciles de medir: la producción de
orina y la excreción de productos de desecho metabólico solubles en agua (4). Con base
en estos dos conceptos se ha tratado de definir la LRA, sin embargo la ausencia de
consensos en la definición de la misma ha hecho imposible unificar criterios. Hasta hace
poco tiempo el concepto de lesión renal aguda generalmente implicaba daño estructu-
ral relacionado con aumento en la creatinina sérica > 0,5mg/dL.
Este concepto, sin embargo, es insuficiente, ya que hace difícil catalogar todos los
estadios clínicos anteriores a este punto. La limitación diagnóstica de los marcadores de
aclaramiento renal actuales, en especial de la creatinina para diagnosticar la lesión renal
aguda, ha hecho que no existan datos epidemiológicos confiables. Por otra parte, esto
hace que se relacionen claramente las etiologías de la lesión renal y se puedan realizar
intervenciones tempranas orientadas a controlar o tratar esta causa; esto es especial-
mente cierto cuando se presenta un daño tubular subclínico y se requiere limitar la
extensión de la lesión renal.
La creatinina por su parte tiene otras desventajas, entre las cuales se incluyen su depen-
dencia de la masa muscular, de la edad, del sexo y del estado de hidratación. La utiliza-
ción del FeNa (Fracción Excretada de Sodio) se ha promulgado como un detector tem-
prano de disfunción tubular, aunque se ve totalmente invalidado frente a la administra-
ción de diuréticos o cargas hidrosalinas (6).
La clasificación de RIFLE ha sido validada en tres es- En la última década han surgido nuevos
tudios en los cuales se demostró que aun elevacio- biomarcadores para detectar la lesión renal aguda,
nes sutiles en creatinina se relacionan con aumento entre los cuales se encuentran proteínas séricas como
importante en mortalidad. También la red de lesión la cistatina c y la lipocalina (NGAL, gelatinasa
renal aguda (AKIN) presentó la clasificación de AKIN neutrofílica asociada con lipocalina), y otros marca-
en la cual se disminuye el punto de corte de la defi- dores urinarios como NGAL, cistatina c, IL-18 y KIM-
nición de riesgo (AKIN 1) a un aumento de la 1 (Kidney Injury Molecule). Algunos marcadores se
creatinina de solamente 0,3 mg /dl con respecto a la relacionan con la función de aclaramiento renal (la
basal, se incluye a todos los pacientes en terapias de cistatina c), otros con inflamación (IL-18). La mayo-
soporte renal en el estadio F (AKIN 3) y se define un ría de estos novedosos biomarcadores cuentan con
tiempo de 48 horas de presencia del criterio para múltiples estudios que buscan cada día mostrar su
poder clasificar a los pacientes en cada estado; de aplicación clínica en la detección más temprana de
igual forma los estados L y E son suprimidos de la la LRA y en la realización de intervenciones más pre-
clasificación. Otras clasificaciones como SOFA y su coces y efectivas (18).
subconjunto de compromiso renal han sido propues-
tas para evaluación sistemática de la lesión renal agu- Recomendaciones
da (10).
Diagnóstico de lesión renal aguda
Estas clasificaciones han mejorado la aproximación
Se deben utilizar los criterios de RIFLE o AKIN para
diagnóstica y han permitido tener análisis
definir la existencia de lesión renal aguda.
epidemiológicos y establecer el pronóstico para un
individuo específico (11). Sin embargo, existen El panel sugiere adoptar como definición de lesión
limitantes cuando se evalúa a los pacientes con le- renal aguda el deterioro abrupto de la función renal
siones renales preexistentes y su capacidad para de- en las últimas 48 horas, determinado por un incre-
finir recuperación renal (12, 13). mento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal; o
incremento de más de 1,5 veces la creatinina sérica
La falla renal todavía sigue clasificándose según el basal, el cual se conoce o presume ha ocurrido en
modelo fisiopatológico en pre-renal, renal y post-re- los últimos 7 días; o disminución del volumen uri-
nal, lo cual ofrece tanto orientación diagnóstica nario por debajo de 0,5ml/kg/h durante más de 6
como terapéutica. En este modelo, por ejemplo, la horas.
falla renal posrenal que se relaciona directamente
con la obstrucción del tracto urinario se diagnostica
Marcadores de lesión renal aguda
mediante ecografía renal y de vías urinarias. La falla
pre-renal por su parte se diagnostica mediante aná- Se sugiere utilizar la creatinina asociada con el gasto
lisis de la química urinaria, aunado a la evaluación urinario como marcadores primarios de lesión renal
del volumen intravascular y en general del estado aguda.
Expansión de volumen
Tanto la hipovolemia relativa como la manifiesta son factores de riesgo significativos
para el desarrollo de LRA (Lesión Renal Aguda) (19-21). En consecuencia, la administra-
ción oportuna de líquidos es una medida preventiva eficaz porque restablece el volu-
men circulante y minimiza la nefrotoxicidad inducida por drogas. Cuando esté indicada
la reposición de volumen, ésta debe hacerse de manera controlada mediante
monitorización hemodinámica, ya que la administración indiscriminada de líquidos con-
lleva sus propios riesgos (22). En el paciente que se encuentra en la UCI esto puede
manifestarse de distintas maneras, tales como la ventilación mecánica prolongada o el
desarrollo de hipertensión intraabdominal, la cual es de por sí un factor de riesgo para
LRA (23).
El reemplazo de volumen puede hacerse con glucosa al 5% (es decir agua libre), con
cristaloides (isotónicos o al medio), con coloides, o bien (lo que es más común en la
práctica clínica) con combinaciones de ellos. Las soluciones de glucosa suministran agua
libre y se utilizan para corregir estados hiperosmolares, aunque el recurso principal para
corregir la depleción de volumen extracelular sigue siendo el uso de cristaloides isotónicos.
Sin embargo, el aumento de la carga de cloro puede causar acidosis hiperclorémica, con
la vasoconstricción renal concomitante, y también alterar la perfusión de otros órganos
como el intestino (24).
Entre los coloides más utilizados se encuentran la albúmina humana, las gelatinas, los
dextranos y los almidones. La albúmina puede parecer atractiva para la hipovolemia
hipooncótica, pero es costosa (29). En un experimento clínico aleatorizado de gran ta-
maño en el que se comparó albúmina al 4% con cristaloides no se logró demostrar
ninguna diferencia en función renal, pero se demostró que la albúmina en sí misma era
segura (30).
Las gelatinas tienen peso molecular promedio de 30 kDa, y su efecto sobre el volumen
intravascular es menos duradero que el que se observa con albúmina o con almidones.
Entre sus ventajas se cuenta la falta de efectos nocivos sobre la función renal (31), pero
se ve opacada por la posibilidad de transmisión de priones, de liberación de histamina o
En la fisiopatología del SHR existen tres mecanismos importantes que inician y perpe-
túan la alteración de la función renal. El primero es vasodilatación arterial en la circula-
ción sistémica y esplácnica, como consecuencia de liberación local de sustancias
vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaglandinas, endocanabinoides) debido a enferme-
dad hepática avanzada, lo que lleva a una disminución efectiva del volumen circulante
de sangre y en última instancia, a una disminución de la presión arterial. Segundo, hay
vasoconstricción renal, como consecuencia de vasodilatación esplácnica, mediada por
estimulación del sistema nervioso simpático y activación del SRA. Tercero, hay disfunción
cardíaca, con gasto cardiaco disminuido que contribuye a hipoperfusión renal y SHR,
posiblemente relacionado con una reducción de la precarga cardíaca, a su vez debida a
disminución del retorno venoso y a cardiomiopatía cirrótica.
Tipos de SHR
Se han descrito dos tipos de SHR que se basan principalmente en el aumento de creatinina
y en el pronóstico del paciente.
Tabla 2.
2 Nuevos criterios del SHR
Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de lisis tumoral están relacionados
con la medicación frecuentemente usada para el manejo de neoplasias, que incluye
tratamientos con corticoesteroides, citotóxicos, biológicos y radioterapia con un
tiempo de presentación que va desde 12 a 72 horas después de haberse instaurado
el tratamiento (197).
Las causas de la rabdomiolisis pueden ser congénitas o adquiridas. Las causas congéni-
tas consisten en defectos enzimáticos que causan alteraciones del metabolismo de los
carbohidratos o en el metabolismo lipídico mitocondrial. Se presenta también la
rabdomiólisis idiopática y la deficiencia del mioadenilato deaminasa.
En las causas adquiridas se incluyen las producidas por lesiones musculares directas
(aplastamiento, quemaduras, presión), con ejercicio excesivo, convulsiones, por necrosis
isquémica (vasculares, compresión), en la polimiositis, el tétanos, con el uso de drogas
(cocaína, heroína, metadona, morfina , neurolépticos, estatinas) en desordenes
metabólicos (cetoacidosis diabética , hipotiroidismo) , con infecciones, miopatías
inflamatorias, accidentes cerebrovasculares y con la exposición a toxinas (serpientes,
picaduras de insectos) (207).
Evaluación de la evidencia
Aspectos fisiopatológicos
En un experimento clínico pequeño los pacientes con Una meta racional hemodinámica es mantener
disfunción moderada renal, llevados a cirugía electi- como mínimo tensiones arteriales medias supe-
va cardíaca, fueron aleatorizados a recibir hidratación riores a 65 mm Hg en los pacientes con LRA esta-
prequirúrgica vs restricción de líquidos. El grupo in- blecida. En escenarios especiales como en pacien-
tervenido tuvo menor deterioro renal y menor nece- tes hipertensos y ancianos se debe individualizar
sidad de soporte renal (250). Sin embargo, es impor- la meta.
tante considerar el riesgo de hipervolemia, aumento Nivel de recomendación 1C.
La lesión pulmonar aguda (LPA) y la LRA son complicaciones que se encuentran frecuen-
temente en contexto de la enfermedad crítica. Ambas formas, bajo entornos similares
de respuesta inflamatoria y disfunción múltiple de órganos (Figura 1).
Los experimentos clínicos han demostrado que el manejo indicado para el control de la
disfunción respiratoria, mediante la ventilación mecánica, puede determinar el grado de
falla y la tasa de mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo
(269, 270). El trabajo publicado por Ranieri y colaboradores (269), en 1999, hace evi-
dente cómo la ventilación mecánica puede inducir respuesta mediada por citoquinas,
puede afectar órganos blanco y puede ser modulada a través de la implementación de
una estrategia para minimizar la sobre distensión y el reclutamiento o desreclutamiento
de las unidades alveolares.
La ventilación mecánica puede inducir disfunción renal y necrosis tubular aguda que
conduce a LRA por tres mecanismos: primero, el efecto de la presión de los gases en
sangre arterial (272), segundo, a través del efecto sobre el flujo arterial sistémico y renal;
por último, mediante la activación de una reacción inflamatoria pulmonar, y la libera-
ción sistémica de mediadores generados por el biotrauma.
La hipoxemia severa se presenta con reducción del flujo sanguíneo renal (275, 276),
pero los mecanismos subyacentes por los cuales los cambios en la oxigenación puede
producir nefropatía vasomotora no se entienden completamente. Algunas posibles ex-
plicaciones incluyen la inactivación de factores vasoactivos (276), como óxido nítrico,
angiotensina II, endotelina, y bradiquininas.
FIGURA 1: Mecanismos propuestos de LRA en ventilación mecánica. Tomado y adaptado Mechanical ventilation and acute renal
failure (287). Kuiper JW.
La lesión asociada con ventilación mecánica se evi- La PaO2 y la PaCO2 son variables que se deben
denció de forma más frecuente en presencia de monitorizar y mantener en rangos fisiológicos o
comorbilidades. Debido a la lesión pulmonar aguda, tan cerca como sea posible.
se hace difícil mantener un intercambio gaseoso Nivel de recomendación 1C.
normal, y suelen aceptarse condiciones de hipoxemia En pacientes con compromiso multistémico e LRA
arterial relativa o hipercapnia. El flujo sanguíneo re- y azoemia severa puede estar indicado el inicio de
nal está más comprometido debido a la disminución terapia de soporte remplazo renal temprano si las
del gasto cardíaco. Por otra parte, el impacto por intervenciones en las etiologías no son efectivas y/
biotrauma no se limita al parénquima pulmonar y o el deterioro del paciente es progresivo.
puede comprometer órganos distales como causa y Nivel de recomendación 1C.
Dentro de estas medidas generales, el manejo del balance hídrico es uno de los pilares
del manejo de este grupo de pacientes.
Manejo de volumen
La sobrevida del circuito extracorpóreo varía en las La remoción de citrato por las terapias de soporte
diferentes series entre 20 y 40 horas (316). Se admi- renal continuas, depende de la dosis y no de la mo-
nistra por lo general en bolos de 2000-5000 IU (30 dalidad empleada, depende de la concentración de
UI/kg) como dosis de carga, seguido por una infu- citrato en el filtro y de la fracción de filtración ya que
sión de 5-10 UI/kg/hora en el puerto arterial del cir- si ésta es alta, hay mayor depuración de citrato y
cuito de diálisis. El TPTa debe mantenerse entre 34- menos ingreso de solución tampón al paciente. Su
45 segundos o ser 1,5-2 veces el valor normal. uso se limita por la capacidad de cada paciente para
metabolizar el citrato, especialmente en casos de
Heparinas de bajo peso molecular hepatopatía o hipoperfusión tisular. Su acumulación
(agravada por administración de hemoderivados con
Sus ventajas incluyen el menor riesgo de citrato) conlleva disminución de calcio ionizado y
trombocitopenia inducida por heparinas, menor afi- desarrollo de acidosis metabólica (319).
nidad por la antitrombina y activación de factores
plaquetarios. Los datos del uso de HBPM en TRRC La acumulación de citrato por disminución de su
son limitados. Se ha investigado el uso de dalteparina, metabolismo puede detectarse por el desarrollo de
nadroparina y enoxaparina. Su vida media oscila en- acidosis metabólica con aumento de la brecha
tre 2,5 y 6 horas y posiblemente se prolonga en insu- aniónica, hipocalcemia ionizada y aumento de la con-
ficiencia renal y al parecer tienen eliminación por las centración de calcio total sobre calcio ionizado. Cuan-
terapias de soporte renal. Su principal desventaja es do esa relación es mayor de 2,5 (o para otros auto-
que su seguimiento debe hacerse mediante anti-Xa, res 2,1) se requiere ajustar o suspender la infusión
que no está ampliamente disponible en nuestro medio de citrato.
(317). A pesar de estos riesgos teóricos, la estricta adhe-
rencia a protocolos de ajuste de dosis disminuye su
Anticoagulación regional aparición convirtiéndola en una terapia segura y efec-
Se obtiene con el uso de sustancias anticoagulantes tiva. Varias series han comparado los esquemas con
antes del filtro y la administración de su antagonista heparina y citrato en soporte renal continuo y han
o antídoto, después del filtro, como en el caso de la sugerido que el citrato se asocia con menor inciden-
heparina y protamina o del citrato y calcio para pro- cia de complicaciones de sangrado que la heparina.
veer la anticoagulación exclusiva del sistema Existe controversia acerca de si el citrato produce
extracorpóreo. mejores resultados en la vida útil del circuito, pero,
en general, sugieren que la vida media de los filtros
Citrato para anticoagulación regional es mayor con el uso de citrato (320).
Actúa como quelante de calcio, impidiendo la acti-
Anticoagulación regional con heparina-
vación de la cascada de coagulación. Se emplea para
protamina
anticoagulación del circuito extracorpóreo mediante
infusión de citrato antes del filtro y administrando Se obtiene mediante la infusión constante de
calcio después del filtro en la línea de retorno al pa- heparina antes del filtro en la línea arterial, junto con
ciente (318). una infusión constante de protamina postfiltro en la
Las terapias de reemplazo renal se han utilizado como tratamiento de soporte en LRA
desde hace más de 60 años, y se pasó del tratamiento en sala a una medida de interven-
ción frecuente en las unidades de cuidado intensivo (331).
Las técnicas de purificación sanguínea extracorpórea se han utilizado para tratar estas
complicaciones y prevenir el impacto multisistémico. Los principios físicos de las tera-
pias han variado poco. Sin embargo, los avances tecnológicos han optimizado los nive-
les de seguridad de las terapias y han logrado difundirse ampliamente. Existe aún, una
gran variabilidad en las prácticas entre los centros, lo cual puede explicar los diferentes
resultados de la literatura (333, 334).
La terapia de soporte renal debe imitar las funciones y mecanismos fisiológicos renales,
de forma que garantice cuantitativa y cualitativamente la purificación de la sangre, mi-
nimice las complicaciones, tenga una adecuada tolerancia clínica, restaure la homeostasis
y favorezca la recuperación renal.
Los primeros reportes (335, 336), eran descripciones de casos de diálisis profiláctica
iniciada antes que el nitrógeno ureico alcanzara 200mg/dl, y la comparación con los
datos históricos mostraba reducciones en mortalidad por cualquier causa de 33% y por
sepsis o hemorragia de 20%.
Desde sus inicios, el soporte renal temprano ha enfrentado gran variabilidad en la defi-
nición de puntos de corte para el inicio de la terapia, relacionada con los múltiples facto-
res que influyen el marcador y con las condiciones adicionales que pueden afectar los
desenlaces como el control hídrico, la relación catabolismo/anabolismo y los equilibrios
electrolítico y ácido-base. En la actualidad las recomendaciones de expertos para inicio
de soporte renal son amplias, derivadas de parámetros metabólicos, control de líquidos
e impacto multisistémico, de nuevo con grandes diferencias entre escuelas.
Tabla 1.
1 Indicaciones para terapias de soporte renal en UCI.
Tabla 2.
2 Estudios observacionales 1960-1985.
Inicio temprano vs tardío de terapia de remplazo renal acorde a niveles de nitrógeno ureico sérico.
Tabla 3
3. Experimentos Clínicos. Inicio temprano vs tardío de terapia de reemplazo renal
HDI: hemodiálisis intermitente. TRRC: terapia de reemplazo renal continuo. BUN: nitrógeno ureico sérico (mg/dl). Cr: creatinina (mg/dl).
Tabla 4
4. Estudios Observacionales 1987-2009. Inicio temprano vs tardío de terapia de reemplazo renal según niveles de
nitrógeno ureico sérico.
Tabla 5
5.Estudios Observacionales con otras indicaciones de inicio temprano de terapia de soporte renal
Tabla 6
6. Diferencias entre las terapias de soporte renal.
Ventajas Ventajas
Control rápido de acidosis, uremia, hipercalemia y toxinas Mayor control urémico en estados hipercatabólicos.
dializables. Buena tolerancia hemodinámica.
No requiere anticoagulación. Remoción de molélulas medianas.
Permite movilización del paciente Equilibrio osmótico
Menor exposición a membranas artificiales. Alta remoción de líquidos.
Menor hipotermia y remoción de micronutrientes. Permite soporte nutricional rico en proteínas.
Menor pérdida sanguínea. Menor desequilibrio postdiálisis y menor edema cerebral.
Manejo acorde con necesidades variables de la UCI
Desventajas Desventajas
Inestabiliad hemodinámica Inmovilidad
Riesgo de desquilibrio postdiálisis Uso de anticoagulación más frecuente
Requiere personal especializado Exposición permanente a membrana artificial
Remoción limitada de fluidos Hipotermia
Remoción de micronutrientes y fármacos dializables
Mayor dedicación de enfermera entrenada
Tabla 7
7. Estudios comparando hemodiálisis intermitentes vs terapias continuas
Tabla 8
8. Estudios que comparan las dosis de terapias de remplazo renal continuo.
Recomendaciones del panel El Relief for Acutely fluid overload Patients with
Decompensated CHF (RAPID) Trial reclutó 40 pacien-
Aunque no existe todavía evidencia suficiente para tes en 7 centros. Estos fueron aleatorizados a mane-
recomendar la HFAV como un tratamiento estándar jo diurético vs 8h de ultrafiltración. La remoción de
para los pacientes sépticos, esta intervención puede líquidos en las primeras 24 horas fue superior en el
La modalidad dialítica ideal en Cuidado Intensivo debe tener como objetivos: aclarar
productos de desecho, anular sus efectos deletéreos, preservar la homeostasis, limitar
el insulto renal y promover una eventual recuperación de la función renal, así mismo, no
aumentar las comorbilidades ni empeorar las condiciones subyacentes del paciente.
Técnicamente debe ser de bajo costo, sencilla y simple en su manejo, y no debe aumen-
tar demasiado el trabajo al grupo de la UCI o representar una carga agobiante para el
servicio de enfermería (467, 468).
La diálisis peritoneal aguda (DPA) es una estrategia continua, tiene pocas contraindica-
ciones y es fácil de administrar. Esta estrategia es aún, una modalidad dialítica en cen-
tros de países en desarrollo donde no se cuenta con otro tipo de modalidad dialítica, se
caracteriza por su fácil disponibilidad y fácil administración. A pesar de su uso decre-
ciente, la DPA no puede descartarse como opción terapéutica ya que puede ser equiva-
lente a extracorpóreas intermitentes (467).
Dentro de esta última existen variantes como la diálisis peritoneal intermitente nocturna
(DPIN), la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC), la DP en marea (DPT) y la DP de alto
volumen (DPAV). La DPA involucra tres principios básicos de trasporte de solutos y
agua: difusión, ultrafiltración y absorción (471).
La DPA tiene efectos fisiológicos que ayudan a man- De forma similar, a los pacientes crónicos, la sospe-
tener una mejor homeostasis sistémica: variación cha clínica se hace por la turbidez del líquido, los
diaria pequeña en el peso, mayor estabilidad síntomas locales y la mínima incidencia de bacteremia
hemodinámica y mejor control de presión arterial, o sepsis. La incidencia de peritonitis es de 12% a
osmolaridad aumentada constante por efecto de la 25%, aunque estas tasas de peritonitis han dismi-
glucosa, remoción continua de proteínas como al- nuido con el uso de la DPA (480).
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