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Neurologia lezione 17 19/12/18

Sbobinatore: Francesco Girgenti Controllore: Sofia Adorno


ARGOMENTI: MENINGO-ENCEFALO-MIELITI

MENINGO-ENCEFALO-MIELITI

DEFINIZIONE: un processo patologico caratterizzato da una risposta infiammatoria che si localizza a


livello delle meningi, dell’encefalo e del midollo spinale.

Possono essere dei processi:

 Isolati: o a livello delle meningi o dell’encefalo o del midollo, prendendo il nome rispettivamente di
meningiti, encefaliti o mieliti;
 Diffusi: dei processi coinvolgenti più di una struttura: meningo -encefaliti, encefalo-mieliti o
meningoencefalomieliti.

EZIOLOGIA:

 Infettiva: più frequente


 Neoplastica: si definisce più come un quadro meningitico dove il liquor è invaso da cellule
neoplastiche le quali si trovano anche nelle pareti meningee, ed è un evento spesso correlato con
patologie leucemiche. E’ inoltre possibile ritrovare nel liquor cellule neoplastiche, ma che non danno
una sintomatologia meningitica, nel caso di tumori encefalici vicino alla corteccia.
 Chimica: legata alla introduzione di farmaci, anestetici (in caso di errore durante anestesia
epidurale), sangue (in caso di emorragia subaracnoidea da traumi);
 Meccaniche: problemi articolari che danno irritazione meningea
 Autoimmune: quadri di sofferenza meningo-encefalitica che alle volte vengono scambiati per una
patologia infettiva.

PRESENTAZIONE CLINICA
La sintomatologia può essere:

 FOCALE: espressione di un processo generalmente localizzato in un punto in particolare. Questa si


manifesta, nel caso di meningite, con comparsa di dolore spontaneo o evocato stirando le radici
meningee agli arti inferiori o superiori a seconda se il processo meningitico interessa di più gli arti
superiori o inferiori.
Vi sarà la comparsa di riflessi tonico-antalgici che vengono messi in atto per ridurre il dolore provocato
dalla manovra, con possibile positività di segni clinici:
 Segno di Lasegue
 Segno di Brudzinski
 Segno di Kerning
 Segno di Binda

 GENERALE o DIFFUSA: legati alla sofferenza generalizzata delle meningi che si può estendere
all’encefalo o al midollo spinale innescando una meningo-radicolo-neurite.
La sintomatologia sarà quella della sindrome meningitica caratterizzata da:
1) Ipertensione endocranica
cefalea; vomito cerebrale a getto non preceduto da nausea; grido encefalico (nei bambini o
neonati) e pulsazioni alla fontanella bregmatica per l’aumento della pressione; papilla da stasi
durante l’ispezione del fundus oculi nel caso in cui il processo meningitico si protrae da più
tempo.
2) Irritazione dei nervi spinali
il soggetto tende ad assumere delle posizioni peculiari antalgiche quale quella del decubito a

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cane di fucile in cu il soggetto è coricato con le gambe piegate non potendo muovere le gambe
perché questo scatena il dolore; rigidità nucale; contrattura dei muscoli addominali.
3) Alterazioni sensitivo-sensoriale
iperacusia, fotofobia, iperestesia
4) Riflessi tonico-antalgici
5) Squilibri del tono neurovegetativo
dermografismo rosso; respiro di biot (espressione di una compressione del tronco cerebrale a
livello dei centri respiratori); riduzione frequenza cardiaca; stipsi.
6) Interessamento encefalico
convulsioni; crisi epilettiche generalizzate o focali; movimenti incoordinati; spasmi; paresi di
vari nervi cranici; alterazioni del comportamento e dello stato di vigilanza; rallentamento diffuso
dell’EEG con comparsa di onde teta o delta; segni di coinvolgimento piramidale (Babinski
bilaterale);

Nel neonato ci sono differenze, in quando vi sarà una sintomatologia gastrointestinale, non è presente il rigor
nucale, non è presente tensione alla fontanella bregmatica, agitazione, vomito, possibili convulsioni;

Mentre nel lattante vi sarà il rigor nucali, tensione fontanella bregmatica, più spesso presente il segno di
Lasegue rispetto al segno di Kerning, stato di torpore.

ENCEFALITI ACUTE DIFFUSE


Il processo coinvolge l’encefalo e la sintomatologia sarà inerente all’alterazione dello stato di coscienza,
comparsa di crisi epilettiche e possibili segni focali.
Dal punto di vista eziologico sono principalmente su base infettiva o autoimmunitaria.
SINTOMATOLOGIA
 Sintomi generali: febbre, astenia, mialgia, malessere generale
 Sintomi di sofferenza neurologica diffusa: confusione, alterazioni stato di coscienza, crisi
epilettiche, mioclonie, ipertensione endocranica
 Sintomi di sofferenza cerebrale focale: riduzione della funzione motoria, alterazione della
coordinazione, disturbi cognitivi e/o visivi, crisi epilettiche parziali.

ENCEFALITI SUBACUTE E CRONICHE


Si tratta di quadri infiammatori in cui la sintomatologia è meno violenta ed è caratterizzata prevalentemente
da un disturbo del livello di coscienza , lentamente progressivo che si accompagna a crisi epilettiche e segni
neurologici focali; se non trattata può evolvere con disturbi della coscienza sempre più gravi.

PERCORSO DIAGNOSTICO
Gli esami cardine nel nel sospetto di meningo-encefalo-mielite sono:
1) la rachicentesi: a meno di controindicazioni, si effettua la puntura lombare per analizzare il
liquor.
2) RMN/TC ed EEG:

Soprattutto nel caso di encefalite si preferisce la RMN associato all’EEG che darà informazioni aspecifiche
sul rallentamento generale delle onde o sulla comparsa di complessi epilettici, permettendo di orientarsi dal
punto di vista diagnostico. Quanto più grave è la sintomatologia del soggetto, quanto più l’EEG sarà alterato.
l’RMN sarà utile in molti casi sebbene in alcune forme di encefaliti non vi sono lesioni necrotizzanti
riscontrabili, per cui in quei casi l’RMN darà poche informazioni.
Nel caso delle mieliti la RMN permette di capire se si è in presenza di danno midollare (lesioni iperintensa) o
meno; in ogni caso l’RMN non sostituisce la necessità di effettuare la rachicentesi grazie alla quale è
possibile effettuare l’analisi del liquor.

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ANALISI DEL LIQUOR
All’esame del liquor, questo potrà risultare:

 LIMPIDO: orientano verso una forma virale

 TORBIDO: orienta verso una patologia infettiva, probabilmente contagiosa e quindi il soggetto deve
essere isolato e devono essere prese tutte le misure di sicurezza. Verranno valutati:
 Pressione: è aumentata; può essere valutata chiedendo al pz di tossire e contestualmente la si misura
ma è raro che nella pratica clinica venga misurata.
 Aspetto
 Glicorrachia: normalmente corrisponde a circa il 60% della glicemia basale; in caso di infezioni
batteriche sarà molto ridotto perché il glucosio viene utilizzato dai batteri come substrato energetico.
Bisogna fare attenzione al rapporto tra glicorrachia/glicemia basale.
 Proteinorrachia: sono aumentate, in particolare le immunoglobuline prevalentemente IgG, poiché
le IgM sono molecole più grandi che passano meno la BEE.
 Cellularità: nelle meningiti a liquor torbido sono principalmente leucociti PMN
 Esame microscopico: utile se eseguito a fresco perché può far vedere tramite colorazioni la
presenza di batteri.

Eziologia meningiti acute


 liquor torbido Prevalentemente giovani e adulti. Lo
 Neisseria meningitidis streptococco ha prevalenza maggiore tra 30
 Streptococcus pneumoniae e 60 anni
 Escherichia coli k1 nei neonati (1/2 mesi di vita)
 Haemofilus influenzae  prevalentemente nei bambini ma anche adulti
 Listeria monocitogenes a volte può causare meningiti a liquor torbido e altre volte a liquor
limpido. Prevalenza in soggetti > 60 anni
 Miceti (candida, aspergillus, ecc..)
 Protozoi (Entamoeba histolitica, negleria, acantamoeba)

A livello cerebrale si è avuto un aumento di alcune forme infettive rispetto ad altre per la diffusione
di patologie immunodeficienti e per i fenomeni migratori.

 liquor limpido
 virus erpetici
 enterovirus

Eziologia meningiti subacute e croniche


E’ data da patologie croniche come la sarcoidosi, tuberlcolosi, la LUE.

Eziologia Encefaliti
 Diffuse
o Acute
 Liquor limpido
 Liquor torbido
o Subacute o croniche: da prioni, virus JC(Poliomavirus ), morbillo
 Localizzate: ascessi cerebrali, empiema subdurale ad eziologia infettiva e il liquor potrà risultare
normale. Necessitano di un approccio chirurgico rimuovendo l’ascesso al fine di individuare il
microrganismo responsabile in modo da impostare una terapia antibiotica mirata.

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Nell’ambito dei processi infettivi sono comprese anche le tromboflebiti e tra le tante cause vi sono anche
cause infettive.
A livello midollare si possono avere le mieliti della sostanza grigia ossia le poliomeliti o le mieliti miste
legate a virus, al batterio della tubercolosi, miceti e parassiti

MODALITA DI PENETRAZIONE
Il distretto cerebrale è separato dalle strutture circostanti da 3 principali barriere:
 Barriera ematoliquorale
 Barriera ematoencefalica
 Barriera tra liquor ed encefalo
I batteri possono raggiungere i distretti cerebrali attraverso:
 Via ematica: la modalità più frequente di trasmissione di un’infezione, in cui a causa della flogosi
si verifica una rottura della BEE con la possibilità che il batterio o il virus passi dal sangue al
cervello o alle meningi;
 Contiguità: prevalentemente coinvolte le meningi come complicanza di patologie infettive del
massiccio facciale, otiti e sinusiti, in cui si può verificare nel tempo erosione delle pareti ossee con
coinvolgimento delle leptomeningi;
 Continuità: legate a situazione congenite (meningocele, seno dermico lombosacrale) oppure per
traumi i quali possono anche non essere evidenti, per esempio in caso di fistole del basicranio,
tramite le quali i m.o possono risalire a livello meningeo. Per interventi neurochirurgici o per
indagini strumentali invasive.
 Un’altra possibilità di ingresso è la diffusione retrograda tramite le fibre nervose da parte di virus
neurotropici (fibre del nervo olfattivo o nervi sensitivi nel caso di virus erpetici che localizzandosi ai
gangli nervosi possono raggiungere l’encefalo; oppure attraverso i capillari e le vie linfatiche
perinervose.

Le Encefaliti possono essere ulteriormente distinte in:

 PRIMARIE: Condizione in cui l’agente eziologico, penetrando tramite via ematica o per
continuità, si localizza nel parenchima cerebrale determinando un danno diretto.

 SECONDARIE: sono encefaliti post-infettive o post-esantematiche in cui si verifica una risposta


autoimmunitaria crociata verso il m.o che determina un danno encefalico.

Meningo-encefaliti a liquor limpido


Nella valutazione del liquor si riscontrerà:

 pressione: sarà un po’ aumentata ma sicuramente meno rispetto a quelle a liquor torbido;
 proteinorrachia: aumentata ma non consistente quanto quelle a liquor torbido
 glicorrachia: normale o ridotta; quando è ridotta, questa riduzione non è mai quanto quelle a liquor
torbido. Una glicorrachia ridotta in un liquor limpido ci deve far sospettare principalmente una
patologia tubercolare oppure una patologia luetica, al contrario se la glicorrachia è normale potremo
sospettare una patologia virale.
 Cellularità: aumenterà la quota di cellule linfo-monocitarie.

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Eziologia:
 INFETTIVA
o E’ prevalentemente virale
 enterovirus più nei bambini,
 virus erpetici più negli adulti,
 HIV
 Virus influenzale,
o batterica:
 Micobacterium tubercolosis
 Treponema pallidum
 Brucella
 Lepstospira
 Borrelia
 Listeria
 Rickettsia
 Clamidia trachomatis
o Miceti: criptococcus neoformas, histoplasma capsulatum, coccidioides immitis.
Trovare una forma micotica deve far pensare ad una immunodepressione del pz. Ad oggi le
terapie antineoplastiche o immunoricreanti abbattono le difese dell’organismo aumentando il
rischio di patologie batteriche o micotiche non comuni.
o Protozoi: toxoplasma

 NON INFETTIVA
 Focolai suppurativi iuxtameningei (ascesso cerebrale ,empiema sub-durale)
 Neoplasie (craniofaringioma,cisti dermoidi /epidermioidi )
 Meningiti non di origine infettiva (LES, sindrome di Behcet, Mallattia di Mollaret sarcoidosi)
 Endocarditi infettive per risposta immunitaria crociata
 Sostanze chimiche (dopo mielo- o pneumoencefalografia ect..)

La probabilità di malattia infettiva virale, dipende dal tipo di virus, dalla carica virale e dalla capacità di
risposta del soggetto.
Alcuni virus hanno uno specifico tropismo, come i virus erpetici, i quali sono neurotropici, che raggiungono
l’encefalo per migrazione retrograda attraverso le fibre nervose. Altri virus si trovano solamente a livello
encefalico come il poliovirus; in altri casi avverrà la diffusione ematica.

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE ACUTA

 POLIOMIELITE ANTERIORE ACUTA

E’ una forma infettiva legata ad infezione da Poliovirus, che va a localizzarsi all’interno dei corpi dei
secondi motoneuroni a livello del midollo spinale.
Ad oggi è poco prevalente nella popolazione data la possibilità di vaccinazione che ha creato un’immunità di
gregge, sebbene vi siano alcuni casi determinati dai fenomeni migratori.
Raramente, in soggetti che hanno avuto la poliomielite, nel tempo vanno incontro ad una sindrome post-
polio che determina un rallentamento motorio lentamente progressivo a carico degli arti colpiti dalla
poliomielite.

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 MENINGOENCEFALITE DA HERPES-ZOOSTER

E’ una possibile complicanza in soggetti che fanno una terapia immunosoppressiva e che hanno avuto la
varicella. Per questo motivo molto spesso viene fatta una copertura preventiva antivirale (zovirax = aciclovir)
per cercare di evitare che possa svilupparsi una riattivazione del virus Zooster. La carica virale e le
condizioni immunitarie dell’ospite influenzano lo sviluppo del quadro infettivo al livello del SNC . Di norma
in processo infettivo consiste in ingresso nell’organismo ospite  viremia  capillari cerebrali e plessi
corioidei nel caso del virus Zooster si realizza un trasporto assoplamastico retrogrado nel contesto dei nervi
periferici.

Il virus della varicella-zooster entra in latenza nei gangli sensitivi cranici e spinali (tra T7 e T10) o nella
branca oftalmica del trigemino. Si caratterizza per la comparsa di vescicole precedute da sintomi prodromici
lungo il territorio di distribuzione della radice nervose interessata. Si avrà una sintomatologia iperestesica
sensitiva associata a malessere generale, febbricola e comparsa delle vescicole con la loro classica
evoluzione fino alla guarigione. Durante la fase vescicolare si fa una terapia con aciclovir, che è tanto più
efficace quanto più precocemente viene iniziata, associando il complesso B ed antidolorifici essendo una
patologia dolorosa per irritazione nervosa.
La complicanza più frequente è infatti una nevralgia post-erpetica, che persiste anche al termine
dell’infezione, caratterizzata da dolore nevralgico lungo il territorio innervato dalla radice interessata dallo
zooster.
Questa complicanza viene trattata con farmaci antiepilettici (carbamazepina) oppure con farmaci più recenti
come l’oxcarbazepina (tolep) che, essendo un metabolita della carbamazepina, passa lo step metabolico
epatico e ha un effetto più stabile nel tempo. Altri farmaci utilizzabili sono il pregabalin, il gabapentin o la
difenildantoina, quest’ultimo utilizzabile come ultima alternativa essendo ricco di effetti collaterali.

 MENINGITE ASETTICA ACUTA

E’ una forma di meningite lieve, caratterizzata da una sintomatologia generale associata a irritazione
meningea, in cui nell’analisi del liquor si riscontra un aumento dei linfociti, glicorrachia normale e assenza di
virus erpetici.
Queste forme meningitiche sono correlate ad Echovirus o Coxsackie virus che normalmente non vengono
ricercati nel liquor perché hanno un’alta variabilità. In ogni caso il fatto di non trovare nel liquor un virus
erpetico deve creare il sospetto di una meningite asettica, che viene trattata con una terapia generale di
supporto e non ci sono rischi di contagio.

 ENCEFALITI VIRALI ACUTE

Mostrano una sintomatologia più severa ad elevata mortalità, ma non sono contagiose. Sono prevalentemente
legate ad infezione da virus erpetici (herpes simplex) oppure più raramente da arbovirus/parvovirus (? Non
si capisce).
Le infezioni da Herpes Simplex hanno un tropismo per i lobi temporali; facendo una RMN si trovano delle
lesioni necrotiche a tale livello e questo si evidenza anche tramite l’EEG che presenterà dei tracciati con
rallentamenti periodici nelle derivazioni temporali, lì dove si localizza l’infezione erpetica. Il liquor sarà
limpido e, tramite PCR, potremmo avere positività del virus erpetico che conferma la diagnosi.
La terapia deve essere fatta il prima possibile con antivirale a dosi molto alte e steroidi. La mortalità arriva
fino al 20% e un altro 20% manifesterà esiti invalidanti.

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Alcune forme di encefaliti virali possono essere causate da virus ad RNA che innescano forme secondarie
autoimmunitarie come nel caso degli Orthomixovirus o Paramixovirus

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE FORME SUBACUTE

Non rappresentano un’emergenza medica, poiché la sintomatologia ha un’insorgenza lentamente


progressiva. Il sintomo principale è un disturbo cognitivo comportamentale a cui si possono associare segni
focali a secondo delle varie forme. Tra queste si distinguono:

 PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA E’ una complicanza del morbillo molto rara


con incidenza di 1:1 milione. E’ caratterizzata da un declino cognitivo, convulsioni, disturbi della
coordinazione, atassia, disturbi visivi, alterazione diffusa dell’EEG con onde ad alto voltaggio (più lente
e più ampie) periodiche. Questa forma, ad oggi, non ha una terapia specifica; viene utilizzato l’IFN a
vita.

 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALE PROGRESSIVA (PML)E’ legata ad


un’infezione del virus JC, che ha un tropismo particolare per gli oligodendrociti; Circa il 60% della
popolazione è portatrice di questo virus e si ritiene sia responsabile di una malattia esantematica dopo la
quale il virus si insinua a livello renale. Per diventare patogeno deve subire una mutazione che gli
consentirà di poter legare un recettore degli oligodendrociti, tramite il quale penetra dentro le cellule
inducendo l’apoptosi.
Colpisce soprattutto pz immunodeficienti, determinando crisi epilettiche e lesioni alla sostanza bianca
dell’encefalo che si espandono progressivamente e che non prendono contrasto.

Da quando sono in atto le terapie con Ab monoclonali, è aumentato il rischio di tale infezione. Il farmaco
con il più alto tasso di questa complicanza è il Natalizumab (che fa sì che linfociti non oltrepassino la
BEE venendo a mancare la sorveglianza immunologica), o anche nel rituximab. Ci vogliono circa 2 anni
di terapia con natalizumab per sviluppare questa complicanza. Sospendendo la terapia, lentamente il
sistema immunitario torna a riprendere il controllo dell’encefalo, potendo comportare un’infiammazione
intorno a queste zone, definita come sindrome da immunoricostituzione, che deve essere contrastata
con cortisonici; superata questa situazione, lentamente l’infezione può anche scomparire.
Quindi nei soggetti che fanno terapia con Ab monoclonali è un’infezione che può essere debellata; nei
soggetti immunodeficienti per altro motivo non può essere contrastata.

 ENCEFALOPATIE DA PRIONI
I prioni sono microorganismi presenti fisiologicamente nell’organismo in le forme solubili del prione
prevalgono su quelle insolubili e quindi non ci creano precipitati; se entriamo a contatto con una forma
alterata del prione e la forma insolubile supera quella solubile (per esempio in caso di mutazioni
genetiche) si può sviluppare una patologia ad evoluzione molto rapida caratterizzata da un disturbo
prevalentemente cognitivo. Questa patologia rientra tra demenze a rapida evoluzione e viene chiamata
mallattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ).
Vi sono diverse varianti, la MCJ colpisce di più di adulti ma esistono delle varianti giovanili. Un fattore
di rischio per questa patologia è mangiare cibi crudi come carni crude (la malattia della mucca pazza è
una variante giovanile) o l’utilizzo del GH che anticamente veniva prelevato dalle ipofisi di bovini
controllati
Il cervello viene invaso da questi aggregati che precipitano nell’interno cellulare provocando la nevrosi
delle cellule neuronali ed un’alterazione astro-gliale. Il soggetto manifesta un rapido deterioramento
cognitivo-comportramentale associato alla comparsa di grandi quantità di mioclonie, fibrillazioni e
fascicolazioni prossimali. Altri sintomi dipendono dall’area cerebrale interessata: atassia, disturbi

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piramidali, visivi ed all’EEG si riscontrano rallentamenti periodici.
La Diagnosi la si fa integrando:
 Anamnesi ed esame obiettivo
 RMN: in cui si evidenzierà un’iperintensità ed alterazione dei globi pallidi,
 Analisi del liquor: si ritrovano grandi quantità di Ab o frammenti proteici del SNC (S100-enolasi-
neurofilamenti)
 Studio della proteina Prionica e le sue varianti
 Esame genetico: c’è una percentuale di soggetti che hanno la MCJ di tipo familiare, quindi si
potranno trovare mutazioni geniche nei geni prioni.

Terapia: distruzione del tessuto che contiene la proteina Prionica insolubile con interventi aggressivi.

Riepilogo delle forme batteriche:


 meningite batterica
 encefalite batterica
 forme localizzate
 tromboflebiti infettive
 meningiti subacute
 quadri da miceti, protozoi, rickettsia e parassiti

 MENINGITE BATTERICA ACUTA


E’ un processo infiammatorio a carico delle meningi dovuto alla localizzazione batterica a livello dello
spazio subaracnoideo.
Sono eventi rari ad incidenza stagionale (più frequenti di inverno e primavera).
L’eziologia è quella vista precedentemente e cambia in relazione all’età. Si verifica una reazione neutrofila a
livello meningeo e liquorale con sintomatologia da irritazione meningea con sindrome da ipertensione
endocranica molto intensa. Un segno peculiare della meningite meningococcica è il riscontro di porpora e
petecchie a livello cutaneo. Nei bambini un segno peculiare è l’ipertensione a livello della fontanella
bergmatica, cosa che non è presente nei neonati.
La diagnosi si basa sull’analisi del liquor e sulla ricerca microscopica e colturale dei m.o che consentono una
diagnosi di precisione.
La terapia è antibiotica e deve essere iniziata immediatamente, ad ampio spettro, al riscontro del liquor
torbido, per poi attuare una terapia antibiotica mirata a seguito del risultato microbiologico.
La prognosi dipende dalle condizioni dell’ospite, dal tempo impiegato per la diagnosi e dalla tempestività
dell’intervento terapeutico. Tutti colori entrati a contatto con quel soggetto devono fare una copertura
antibiotica preventiva.

 ENCEFALITTE BATTERICA
I Microorganismi che la causano sono diversi da quelli della meningite e sono prevalentemente:
 legionella pneumofila quando l’encefalite deriva per diffusione da un’infezione polmonare;
 micoplasma pneumonae;
 listeria monocitogenes Se ne distinguono 80 sierotipi e la mortalità arriva fino al 30%. Infetta
maggiormente soggetti immunodepressi, cirrotici, anziani ecc… Il liquor può essere sia limpido che
torbido
La sintomatologia sarà generale associata a volte a segni focali e/o meningei.
La diagnosi sarà clinica con valutazione EEG, del liquor.
Terapia: antibiotica. Il contagio è meno facile della meningite.

 ENCEFALITI LOCALIZZATE
Sono infezioni localizzate, saccate, che necessitano di un approccio diverso. Sono caratterizzate da una
sintomatologia focale più che generale a meno che non vi siano grandi quantità di raccolte.
Si evidenziano all’RMN come aree di iperintensità o come lesioni simil cistiche nel caso degli ascessi, i quali
sono circondati da una membrana e prendono contrasto in maniera omogenea. Alle volte, tali lesioni,
soprattutto se localizzate in prossimità del tronco cerebrale, costituiscono una controindicazione per la
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puntura lombare poiché la puntura stessa potrebbe favorire la rottura dell’ascesso.
i m.o più frequentemente isolati negli ascessi sono streptococchi, enterobatteri, anaerobi, staphilococchi e
funghi

 TROMBOFLEBITI BATTERICHE
Sono infezioni secondarie alla diffusione per continuità di processi infettivi dell’orecchio o del mastoide. La
sintomatologia sarà: cefalea, segni neurologici focali in base a dove si verifica la trombosi. La diagnosi si
base su AngioTC e AngioRM che fanno vedere il punto di interruzione lunngo il seno venoso interessato
dall’ostruzione.

 MENIINGO-ENCEFALITI SUBACUTE
Vi sono delle forme rare che devono essere prese in considerazione a seconda delle abitudini del soggetto o
al suo stato clinico. Una condizione di immunodeficienza, per esempio, predispone ad infezioni meno
comuni (tubercolosi, criptococcus, candida, brucelle, leptospire).

 MENINGITE TUBERCOLARE
Sta ritornando una realtà emergente, spesso legata anche a micobatteri atipici. Il micobatterio si va a
localizzare alla base del cranio e provoca delle sinechie, cicatrici, ispessimenti delle meningi che tendono ad
intrappolare i nervi cranici e il tronco cerebrale; per cui la sintomatologia è legata a segni di lesione dei nervi
cranici o alterazioni cerebellari o del tronco cerebrale.
Diagnosi: molto complessa; è sempre legata all’analisi del liquor, la coltura necessita di molto tempo, la
RMN può essere di aiuto.

Un dato interessante è che, ancora oggi, anche in paesi evoluti, una buona percentuale (60%) delle cause di
encefaliti rimane ignota. Con le nuove tecnologie, quale la NGS (next generation sequencing) è possibile
analizzare contemporaneamente i potenziali m.o.
Nell’ambito di tutte le forme di meningo-encefaliti, quelle ad eziologia virale sono più frequenti e ne fa da
padrone l’Herpes simplex, responsabile di circa il 40% di tutte le meningo-encefaliti, e a seguire Varicella,
toxoplasma, enterovirus ecc e la metodologia prevalente è la PCR o su sangue o su liquor. Mentre le forme
batteriche, nel complesso, sono più rare di quelle virali, e vengono individuati prevalentemente con esami
colturali.

LINEE GUIDA
Davanti ad un soggetto con sospetta meningite dobbiamo innanzitutto:

1. Capire se ci sono rush cutanei oppure no;


2. valutazione status pz: stato di coscienza, febbre,
segni di CID, segni neurologici
3. valutazione rischi puntura lombare:

Se non ci sono rischi: Se ci sono rischi:


4. tac encefalo: conviene sempre 4. iniziare una terapia antibiotica
farla prima di eseguire la empirica, antivirale e cortisone
puntura lombare 5. RM entro 2 ore dall’esordio
5. puntura lombare

CONTROIDICAZIONI DELLA PUNTURA LOMBARE

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 ASSOLUTE
o Evidenza di ipertensione endocranica, postura decerebrata, alterazione dello stato di
coscienza
o Infezioni cutanea in sede di puntura
o Idrocefalo ostruttivo o erniazione o edema cerebrale consistente
 RELATIVE
o Segni di ipotensione consistenti
o Piastrinopenia < 50.000
o Segni focali attribuibili a lesione della fossa cranica posteriore
o Glasgow <8
o Crisi epilettiche

PATTERN LABORATORISTICI
Per quanto riguarda l’irritazione meningea, si possono distinguere diversi pattern sia alla TC che alla RMN
che danno indicazioni e orientano sulla diagnosi.
Vi sono pattern nei quali la presa di contrasto è maggiore nelle membrane più esterne (dura madre ed
aracnoide) ed è tipico di patologie croniche come sarcoidosi, tubercolosi, o di patologie autoimmuni (AR o
Bechet).
Altri pattern hanno una presa di contrasto a livello di pia madre e la sub-aracnoide che è più tipico delle
meningiti acute (meningococciche, pneumococciche, criptococco e virus).
Esistono pattern combinati che sono associati a tubercolosi, sarcoidosi e alcune neoplasie.
Quindi la valutazione dei pattern strumentali dà indicazione sulla possibile eziopatogenesi della malattia.

Altre informazioni sono fornite dalla RM con la quale è possibile differenziare il tipo di edema presente:
in DWI:
 fase acuta: l’edema è un’area di ipodensità;
 fase subacuta: in cui prevale l’edema citotossico, si vede l’iperdensità;
 Fase cronica: prevale l’edema vasogenico, si ha una zona ipodensa.

Per diagnosi differenziale con tumori, in alcuni casi selezionati, si può eseguire la Risonanza spettroscopica
dove si hanno due pattern diversi, di due rapporti diversi:
1. rapporto colina/creatina che è più basso nell’encefalite e più alto nel glioblastoma;
2. rapporto Nacetilaspartato/creatina che è più alto nell’encefalite da toxoplasma

TERAPIE
Sono variabili a seconda dell’agente: antivirali, chemioterapici, antibiotici ecc.. associata ad una terapia di
supporto: antiepilettici, farmaci per l’edema cerebrale (mannitolo), garantire un corretto bilancio elettrolitico.

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Un punto dibattuto sulla terapia è l’utilizzo di steroidi nelle infezioni batteriche o virali per ridurre la risposta
infiammatoria. Ci sono delle controversie a riguardo; in linea di massima lo si utilizza a dosi non troppo alte
come supporto e non con intento curativo.
Una metanalisi descrisse che l’aggiunta del desametasone non riduceva né la mortalità né la disabilità.

Per alcune forme (meningite meningococcica) vengono prese misure preventive in tutti i soggetti a rischio
con Rifampicina 600 mg per 2-3 giorni o ciprofloxacina 500 mg per 2 giorni. Nelle zone a maggiore rischio,
è importante la vaccinazione con il tetravalente o contro il sierotipo C. Altro vaccino importante è quello
dello pneumococco.

Un aspetto della terapia è, per quei soggetti con elevate ipertensione endocranica, si possono utilizzare
diuretici osmotici o procedure come l’iperventilazione, i barbiturici, l’ipotermia o la craniotomia
decompressiva ma solo in soggetti giovani.

terapia sulla base dell’eziologia

CONSEGUENZE A DISTANZA
 Idrocefali da ostruzione per la formazione di sinechie
 Alterazioni udito, cecità, paralisi nervi cranici, aracnoiditi adesive, deficit cognitivi, crisi epilettiche,
diabete insipido.
Si riporta a seguire la diapositiva in riferimento ad altre conseguenze non esplicitate nel corso della lezione

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 ENCEFALITI AUTOIMMUNI
In una percentuale di soggetti si manifesta una sintomatologia ascrivibile ad una encefalite, ma nell’analisi
del liquor non si riscontra nulla; tuttalpiù all’imaging si può notare un quadro di encefalite limbica.
Una certa percentuale di queste forme, sono di natura autoimmune per la presenza di Ab specifici che
agiscono o contro alcune molecole legate al metabolismo del Glutammato (ampa-nmda) o contro recettori
del GABA o della glicina, determinando un quadro cognitivo-comportamentale.
Possono essere acute, subacute o croniche.
Facendo una RMN si può notare iperintensità ai lobi temporali anche se non sempre è alterata. La
valutazione del Liquor aiuta poco ed inoltre non ci sono particolari alterazioni dell’EEG.

Gli Ab principali da ricercare sono:


 Ab anti AMPA
 Ab anti LG1
 Ab anti GABAb
Questi devono essere ricercati nel caso in cui si ha negatività delle altre tecniche diagnostiche e una clinica
suggestiva.

Terapia: immunoglobuline, plasmaferesi e cortisonici

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