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CUESTIONARIO:

1. ¿Cuál es el metabolismo de la Bilirrubina?

2. ¿Cuál de los metabolitos de la bilirrubina es filtrado por el riñón?


La urobilina

3. ¿Por qué la paciente ha presentado Ictericia?


Por obstrucción en el colédoco debido a cálculos que le provoca que no pueda
eliminar la bilirrubina.

4. ¿Si fuera una ictericia prehepática cuáles serían los principales cambios
bioquímicos hepáticos?
La Tríada característica en la clínica de una ictericia prehepática se compone de:
Ictericia, esplenomegalia y alteraciones sanguíneas de presentación en crisis
recidivantes. Casi nunca presenta prurito, no existe coluria y hay una
hiperpigmentación de las heces.

5. ¿Cómo podría diferenciar el cuadro de una Hepatitis viral Aguda o una


coledocoliatiasis?

6. ¿Qué son las transaminasas y que indican su aumento?, ¿es importante cuál y
cuánto aumentó?
Las transaminasas son enzimas. En el organismo las enzimas permiten, por ejemplo,
transformar sustancias. Dentro del grupo de las transaminasas las más importantes,
ya que nos pueden indicar a través de un análisis de sangre que algo pasa en el
organismo, son:
 GOT: Transaminasa glutamicooxalacética. Está presente en casi todos los
órganos, dentro de las células, y que cuando se encuentra en sangre en niveles
muy elevados significa que ha habido destrucción celular.
 GPT: Transaminasa glutamicopirúvica. Se localiza principalmente en el hígado y
su misión es la fabricación de glucosa.

 Los niveles normales de GOT en sangre son: 5-40 U/ml.


 Los niveles normales de GPT son: 5-30 U/ml.
 Cuando realizamos un análisis de sangre la proporción que nos encontramos de
GOT en relación con GPT es: GOT / GPT: 1/3.

Se utilizan en la clínica para la confirmación diagnóstica del infarto agudo de


miocardio (junto con la determinación de otras sustancias) y para el estudio de
enfermedades hepáticas o musculares.

La elevación de las transaminasas en una analítica puede tener varias causas. En la


hepatitis vírica suele haber cifras elevadas de transaminasas, con ictericia. Clave en
el diagnóstico es el estudio para las serologías, incluyendo virus de hepatitis A, B, C,
etc. La hepatitis tóxica, producida por alcohol, heroína o fármacos como estrógenos
e hipolipemiantes, puede tener los síntomas de la vírica. Otro motivo de elevación
de las transaminasas puede ser la colestasis, obstrucción al paso del jugo biliar, a
nivel hepático, con lo que las secreciones se acumulan en las regiones anteriores a
la obstrucción, la bilirrubina pasa a la sangre y produce ictericia, la bilis se estanca
en el hígado y se elevan dos enzimas, la GGT y la fosfatasa alcalina.

1. ¿Por qué el paciente ha presentado Ictericia? Definición y valores normales de


Bilirrubina
 La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y
plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento
producto del metabolismo de la hemoglobina.

 El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a


17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando supera
los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia. Sin embargo, sólo70
a 80% de los observadores detectan ciencia con valores de bilirrubina de 2 a 3mg/dL.
La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina
superal o s 1 0 m g / d L y a l 9 6 % c u a n d o e s m a y o r d e 1 5 m g / d L . L o s
v a l o r e s e n t r e 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica, (mal llamada
ictericia subclínica)que también tiene significado diagnóstico. La ictericia se
detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en
los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la
alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El
segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe
distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva
ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno En ellos
se puede apreciar el color amarillo enla piel, sobre todo en las palmas de
las manos y plantas de los pies, pero no haypigmentación de las escleras.

2. ¿Cuál es el metabolismo de la Bilirrubina?


La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la degradación de la
hemoglobina. La bilirrubina se une con la albúmina en la circulación. Una parte mantiene una
unión fuerte, pero la mayor parte puede disociarse en el hígado, donde la bilirrubina libre
ingresa a las células hepáticas y se une con proteínas citoplasmáticas. A continuación se
conjuga con ácido glucurónico en una reacción catalizada por la enzima glucuronil transferasa
(glucuronosíltransferasa de UDP), Esta enzima se localiza fundamentalmente en el retículo
endoplasmático liso. Cada molécula de bilirrubina reacciona con dos moléculas de ácido
difosfoglucurónico (UDPGA) para formar diglucurónido de bilirrubina. Este glucurónido, que
tiene mayor solubilidad en agua que la bilirrubina libre, se transporta contra un gradiente de
concentración mediante un proceso supuestamente activo hacia los canalículos biliares. Una
pequeña cantidad del glucurónido de bilirrubina escapa a la sangre, donde se une a la
albúmina con menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en la orina. Por tanto, la
bilirrubina plasmática total normal incluye a la bilirrubina libre más una pequeña cantidad de
bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurónido de bilirrubina pasa por los conductos
biliares al intestino.
La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero es
permeable a la no conjugada y a los urobilinógenos, una serie de derivados incoloros que se
forman por la acción de las bacterias en el intestino. Por consiguiente, algunos de los
pigmentos biliares y urobilinógenos se reabsorben en la circulación portal. El hígado excreta
nuevamente algunas de las sustancias reabsorbidas (circulación enterohepática), pero
pequeñas cantidades de urobilinógeno entran a la circulación general son eliminadas en la
orina.

3. ¿Cuál de los metabolitos de la bilirrubina es filtrado por el riñón?


Bilirrubina Directa: se filtra libremente por el riñón, no está unida a albumina, es hidrofilica y se
encuentra ligada al ácido glucuronico.
4. ¿Si fuera una ictericia prehepática cuáles serían los principales cambios bioquímicos
hepáticos?

5. ¿Cómo podría diferenciar el cuadro de una Hepatitis viral Aguda o una


coledocoliatiasis?

Hepatitis viral aguda

Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se pueda presentar con síntomas
inespecíficos similares a los de la forma ictérica, al igual que con elevación de las
transaminasas. Su pronóstico es similar a las formas ictéricas.

Coledocoliatiasis

La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular. Los


cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios).
Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría
están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color
café y toman la forma del conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha
exisitido un proceso mecánico previo que causa drenaje biliar inadecuado producido por
estenosis o una masa en vía biliar o ámpula de Vater

6. ¿Qué son las transaminasas y que indican su aumento?, ¿es importante cuál y cuanto
aumentó?

Las enzimas hepáticas indispensables para el diagnóstico son las


transaminasas (transaminasa glutamico-pírúvica [TGT o ALATJ y transaminas
glutámico-oxalacética [TGO o ASATJ) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-
glutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen
óseo de aquélla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de
seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatocítica), de
glutámico-deshidrogenasa o GLDH (en hepatopacías de curso fulminante ante
la caída de las transamínasas) y de láctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora
de hemolisis y de masa tumoral).
La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular)
cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se
observan en las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las
que pueden superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral
es característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO.
Cuando la elevación de transaminasas ocurre con una relación inversa (más
TGO), se debe sospechar hepatitis alcohólica

7. ¿Qué es la fosfatasa alcalina y qué indica su aumento?, ¿es importante cuánto


aumentó?

Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad


hepatobilíar (colestasis) u ósea (otros orígenes son la placenta y la mucosa del
intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnóstico diferen-
cial. Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el
aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa
yGT. En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los
valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza
del páncreas y en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis
hepáticas). La "yGT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya
que la inducción enzimática por alcohol y los fármacos anticonvulsionantes
pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. Ésta es la razón por
la cuál su determinación es útil para saber si un paciente cumple con la
indicación de la abstención alcohólica.

La combinación de elevación marcada de FA y yGT con leve movilización de


transaminasas e hiperbílirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstrucción incompleta de la vía biliar y en el síndrome de masa ocupante
intrahepática.

8. Diga Ud. 5 diagnósticos diferenciales


9. Principales componentes de la bilis, producción y función

La bilis está compuesto por: agua en su 98%, el resto sales biliares, bilirrubina, colesterol,
lecitina y electrolitos habituales el plasma.
El hígado secreta entre 600 y 1200ml de bilis al día.

La bilis actúa hasta cierto punto como un detergente, ayudando a emulsionar las
grasas (disminuyendo la tensión superficial de las grasas para ayudar a que actúen las
enzimas), y facilitar así su absorción en el intestino delgado. Los compuestos más
importantes son las sales de ácido taurocólico y ácido desoxicólico. Las sales biliares
se combinan con fosfolípidos para romper los glóbulos de grasa en el proceso de
emulsión, asociando su lado hidrofóbico con los lípidos y su lado hidrofílicocon el
agua. Las gotitas emulsionadas se organizan entonces en micelas que aumentan la
absorción. Ya que la bilis aumenta la absorción de grasas, es importante también para
la absorción de las vitaminas liposolubles: D, E, K y A.

Además de su función digestiva y penetral, la bilis sirve como ruta de excreción para el
producto resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por elbazo,
que da a la bilis su color característico. También neutraliza cualquier ácido en exceso
del estómago antes de que entre en el íleon, la sección final del intestino delgado.

Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y
también son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para
algunos fármacos.

10. ¿Se vería afectada la digestión en este paciente? ¿por qué?

 GANONG WILLIAM F. “Fisiología Médica”. 20a edición. Editorial El


Manual Moderno. México D.F. 2006.
 GUYTON-HALL Tratado de Fisiología Médica. McGraw Hill-
interamericana. 10ª Edición. México.
 ARGENTE H., ALVAREZ "Semiologia Médica, Fisiopatología,
Semiotecnia Y Propedéutica". M. Ed. Médica Panamericana. 2005

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