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PUNTOS CLAVE
broespinal, pleural, sinovial y peritoneal). Los métodos in- Los antimicrobianos tienen un espectro de actividad anti-
munológicos de detección de antígenos (ensayo de inmuno- microbiana característico y específico2,8 (tabla 2). Sin em-
absorción mediado por enzimas [ELISA] o la aglutinación bargo, cabe considerar que pueden existir diferencias geo-
por látex) también pueden proporcionar pistas para la rápi- gráficas en el patrón de sensibilidad de los microorganismos
da identificación de los patógenos infecciosos. Actualmente a los antimicrobianos, así como también en el ámbito de
también se están utilizando nuevas técnicas moleculares para Atención Primaria y el hospitalario2. La selección inicial de
la detección e identificación de los microorganismos, como los antimicrobianos se puede fundamentar en su espectro de
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y las pruebas actividad antimicrobiana2,4,5. En general, en las infecciones
de ADN2. Sin embargo, la identificación definitiva de los or- leves es preferible la elección de los antimicrobianos con un
ganismos patogénicos normalmente requiere técnicas de espectro reducido y específico, por ejemplo, el tratamiento
cultivo. de una faringoamigdalitis estreptocócica con penicilinas de
espectro reducido, porque de este modo se consigue erradi-
car el microorganismo y se evita la aparición de microorga-
Susceptibilidad de los microorganismos nismos resistentes9; en cambio en las infecciones graves que
a los antimicrobianos ponen en peligro la vida del paciente, en las que el micoor-
ganismo es desconocido o existe el riesgo de que sean poli-
Los métodos para determinar la susceptibilidad antimicro- microbianas, es preferible utilizar antibióticos de amplio es-
biana son técnicas in vitro que pueden ser de dilución en cal- pectro4.
TABLA 2
Espectro antimicrobiano de antibióticos frecuentemente utilizados
Evidencia científica de la eficacia nada por las presentaciones farmacéuticas disponibles y las
de los antimicrobianos circunstancias clínicas de los pacientes (gravedad y localiza-
ción de la infección, tolerancia oral)2,4,5. La distribución a los
Los resultados observados en los ensayos clínicos bien dise- tejidos de los antimicrobianos (véase la localización de la in-
ñados indican la eficacia clínica de los antimicrobianos en las fección) es un criterio especialmente importante en el trata-
diferentes indicaciones clínicas1. No obstante, es preciso te- miento de las prostatitis, osteomielitis, endocarditis y me-
ner en cuenta que, a veces, los ensayos clínicos en los que se ningitis2,5. Las pautas de dosificación de los antimicrobianos
evalúa la eficacia de los antimicrobianos tienen problemas dependen de su semivida de eliminación, y de la relación en-
metodológicos que limitan su interpretación (reducido nú- tre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
mero de pacientes incluidos, grupos control de comparación de los antibióticos (AUC/CMI, Cmax/CMI, T > CIM)2,4,5.
inadecuados, poder estadístico insuficiente para detectar dife- Hay antibióticos con efecto bactericida dependientes de la
rencias, exclusión del análisis de los pacientes retirados, etc.). dosis, como los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas, y
antibióticos con efecto bactericida dependiente del tiempo
como los β-lactámicos y los glucopéptidos5. El metabolismo
Farmacocinética de los antimicrobianos es muy variable. Los macrólidos y las
fluoroquinolonas tienen un importante metabolismo hepá-
La elección de la vía de administración de los antimicrobia- tico y un mayor riesgo de interacciones metabólicas con
nos (oral, intramuscular, intravenosa u otras) está condicio- otros medicamentos; en cambio, otros antibióticos como las
TABLA 3
Efectos indeseados e interacciones farmacológicas de los antimicrobianos
Reacciones adversas
Grupos farmacológicos Interacciones farmacológicas
habituales
Hiper. Hem. GI Hep. Ren. Neu. Oto. Car. Loc.
β-lactámicos ++ + + – – + – – + –
Macrólidos – – + ++ – – + + + ++
Quinolonas – – + + – + – + – +
Sulfamidas ++ ++ + – + – – – – +
Tetraciclinas + + + + + – – – + +
Aminoglucósidos – – – – ++ – ++ – – +
Glucopéptidos + + + – + – – – + +
Otros antibacterianos + ++ ++ + – + – – + +
Antifúngicos ++ + + + ++ + – – + ++
Antimicobacterianos + – – ++ – ++ + – – ++
Antivíricos ++ ++ + + ++ + – + + ++
Hiper.: hipersensibilidad y cutáneas; Hem.: hematológicas; GI: gastrointestinales; Hep.: hepáticas; Ren.: renales; Neu.: neurológicas; Oto.: ototoxicidad; Car.: cardíacas; Loc.: locales (flebitis).
Otros antibacterianos: cloranfenicol y clindamicina.
++: reacciones adversas o interacciones farmacológicas muy significativas (por su frecuencia o por su gravedad); +: reacciones adversas o interacciones farmacológicas significativas (por su
frecuencia o por su gravedad); –: reacciones adversas o interacciones farmacológicas poco significativas (si ocurren son poco frecuentes o no suelen ser graves).
penicilinas prácticamente no sufren un metabolismo hepáti- siderar que puede variar según las pautas de tratamiento. Ac-
co y, por tanto, el riesgo de interacciones metabólicas es tualmente existen comercializadas en el mercado español es-
menor (tabla 3)2,4,5,8. La vía de eliminación de los antimicro- pecialidades farmacéuticas genéricas para muchos de los an-
bianos influye en la elección y las pautas de dosificación (véa- timicrobianos, cuyo precio generalmente suele ser inferior al
se alteraciones de la función renal y hepática). Finalmente, de las especialidades comerciales.
algunos antimicrobianos tienen un índice o margen tera-
péutico estrecho, como los aminoglucósidos y la vancomici-
na, y la determinación de las concentraciones plasmáticas
facilita la monitorización de los efectos clínicos y el ajuste de
Las características del paciente
las dosis5.
La gravedad clínica
yoría de los casos, esto significa que se requieren concentra- microbianos. La polineuritis asociada con la isoniazida es
ciones antimicrobianas al menos iguales a la CMI en el lugar más frecuente en los acetiladores lentos que en los rápidos2.
de la infección2. La capacidad de los antimicrobianos para Las sulfonamidas, la nitrofurantoína, las sulfonas y el clo-
atravesar las membranas fisiológicas depende de su solubili- ramfenicol pueden provocar hemólisis en los pacientes con
dad lipídica. Los agentes liposolubles como el cloramfenicol, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)3.
rifampicina, metronidazol, trimetoprim e isoniazida pueden
atravesar la barrera hematoencefálica más fácilmente que los
compuestos más ionizados como los aminoglucósidos y al- Embarazo y lactancia
canzar concentraciones adecuadas en el líquido cefalorraquí-
deo2,5. La penetración de los antimicrobianos en las vegeta- Los antimicrobianos atraviesan la placenta en grado variable.
ciones de las válvulas cardíacas, en los huesos o en los tejidos En las mujeres embarazadas es preciso considerar el riesgo de
desvitalizados es problemática; y normalmente se requieren los antimicrobianos para los fetos. Aunque hay pocos datos
altas dosis de antimicrobianos durante períodos prolongados concluyentes acerca del potencial teratogénico de los antimi-
en el tratamiento de las endocarditis y osteomielitis bacteria- crobianos en humanos, la experiencia sugiere que las penici-
nas2. Los antibióticos que se excretan por la bilis, como la linas, las cefalosporinas, los macrólidos y los antituberculosos
ampicilina o la doxiciclina, pueden ser más eficaces para tra- como la isoniazida, la rifampicina, y el etambutol son proba-
tar la colangitis que las cefalosporinas de primera generación blemente poco teratogénicos y que su uso es seguro en mu-
o los aminoglucósidos, que tienen una escasa eliminación bi- jeres embarazadas8,16-18. Se debería evitar el metronidazol du-
liar2. Las fluoroquinolonas penetran más en la próstata que rante el embarazo porque es teratogénico en roedores, y las
los antibióticos β-lactámicos o los aminoglucósidos, y esta tetraciclinas porque pueden provocar alteraciones óseas
circunstancia determina una mayor eficacia terapéutica en la y en la dentición del feto; además, las mujeres embarazadas
prostatitis5. tienen mayor riesgo de esteatonecrosis hepática, pancreatitis
y probablemente nefropatía2. Los aminoglucósidos también
pueden causar ototoxicidad en los fetos2,5. En la tabla 4 se
Edad muestra el riesgo teratogénico de los diferentes antibióticos
según la clasificación de la FDA. Por otra parte, aunque mu-
En prematuros y neonatos se debe ajustar la dosis de los an- chos antimicrobianos se excretan a la leche materna, no exis-
timicrobianos que son excretados por el riñón porque las se- te demasiada información sobre efectos adversos en los lac-
mividas de eliminación pueden estar aumentadas2,4,5. En los tantes que están expuestos a los antimicrobianos a través de
neonatos está aumentado el riesgo de nefrotoxicidad de la leche materna19. En condiciones normales las concentra-
los aminoglucósidos13, y las sulfonamidas compiten con la ciones en la leche materna son bastante bajas y, aunque pue-
bilirrubina por los sitios de unión a la albúmina y pueden den provocar trastornos intestinales por disbacteriosis o esti-
provocar kernicterus2. Las tetraciclinas tienen afinidad por mulación directa del peristaltismo, generalmente los
los huesos y dientes en desarrollo, y pueden producir deco- antimicrobianos no suelen ocasionar reacciones adversas sig-
loración e hipoplasia dental en los niños2,4. En los niños tam- nificativas y relevantes en los lactantes20. Los antimicrobianos
bién se desaconsejan las quinolonas porque se han observa- desaconsejados o que requieren precauciones y estrecha vigi-
do alteraciones cartilaginosas y artropatías en animales lancia durante la lactancia materna son muy pocos20 (tabla 5).
jóvenes4,5. En los ancianos también se deben ajustar las dosis
de antimicrobianos de eliminación renal porque tienen un
aumento del riesgo de toxicidad (por ejemplo, neurotoxici- Alteraciones de la función renal y hepática
dad con los β-lactámicos y ototoxicidad con los aminoglucó-
sidos)2,14,15. La vía de eliminación más importante de la mayoría de los an-
timicrobianos es la renal8,21. La posibilidad de reacciones tó-
xicas se puede reducir significativamente si se ajustan las do-
Antecedentes de uso previo sis en los pacientes con insuficiencia renal22. En la tabla 6 se
indican los antimicrobianos que precisan un ajuste de dosis en
Es necesaria una correcta anamnesis farmacológica antes de los pacientes con insuficiencia renal y los que no requieren un
la administración de un antimicrobiano para identificar posi- ajuste de dosis. Por otra parte, los antimicrobianos que son
bles antecedentes de reacciones de hipersensibilidad asocia- excretados principalmente por vía hepática –como eritromi-
dos al uso previo de los antimicrobianos2. Además, el uso cina, azitromicina, diritromicina, ceftriaxona, clindamicina y
previo y repetido de los antimicrobianos puede predisponer cloramfenicol– se deberían utilizar con precaución en pacien-
a infecciones por microorganismos resistentes y fracaso tera- tes con deterioro de la función hepática5,8,23. Las tetraciclinas
péutico. pueden provocar elevaciones de los valores de transaminasas
en los pacientes en fase de recuperación de una hepatitis víri-
ca, y se deberían evitar o utilizar con gran precaución en di-
Alteraciones genéticas y metabólicas chos pacientes2,23. También se deberían utilizar con precau-
ción en los pacientes con enfermedad hepática grave y
Se han identificado algunas alteraciones genéticas que pue- monitorizar el efecto de los antimicobacterianos (rifampicina,
den tener un efecto significativo en la toxicidad de los anti- isoniacida, pirazinamida), los antifúngicos (ketoconazol, mi-
TABLA 4 TABLA 5
Riesgo teratogénico de los antimicrobianos Uso de los antimicrobianos durante la lactancia materna
Antibacterianos Opinión de
la Academia Efectos adversos
β-lactámicos Antimicrobiano Americana descritos o posible riesgo
Penicilina G, benzatina o procaína (B), amoxicilina (B), amoxicilina-ácido de Pediatría
clavulánico (B), ampicilina (B), piperacilina (B)
Aciclovir+ Compatible Ninguno
Cefazolina (B), cefalexina (B), cefuroxima (B), cefixima (B), ceftriaxona (B),
ceftazidima (B), cefepima (B) Amoxicilina Compatible Ninguno
Eritromicina (B), claritromicina (C), azitromicina (B), telitromicina (C) Cefazolina Compatible Ninguno
TABLA 6
Ajuste de dosis de los antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal
2. Un efecto sinérgico, cuando esta actividad es mayor 3. El aumento del riesgo de desarrollar resistencias anti-
que la suma por separado. microbianas2,4,5.
3. Un efecto antagónico, cuando la actividad de la com-
binación es menor que la suma por separado2,4,5.
No obstante, no siempre existe una correlación entre Uso de los antimicrobianos en profilaxis
estos mecanismos de acción observados in vitro y los efectos de infecciones
in vivo observados en la práctica clínica. Las situaciones en
las que se justifica el uso de combinaciones de antimicro- Una de las causas del excesivo consumo mundial de los anti-
bianos son2,4,5: microbianos es su utilización con fines profilácticos sin que
1. La prevención de la aparición y desarrollo de mi- exista infección4,5. En la práctica la profilaxis con antimi-
croorganismos resistentes como resultado de mutaciones crobianos se debe limitar a casos muy específicos en los que
cromosómicas, por ejemplo, en el tratamiento de la tubercu- se consigue un beneficio bien contrastado y que supera cla-
losis o del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). ramente a los riesgos (incremento de las resistencias bacte-
2. El tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos o rianas, de la toxicidad y de los costes)4,5. La profilaxis con
con infecciones graves en las que se desconoce el microorga- antimicrobianos puede utilizarse en procesos médicos o qui-
nismo, como por ejemplo en el tratamiento de los pacientes rúrgicos. La profilaxis médica con antimicrobianos esta indi-
neutropénicos. cada:
3. El tratamiento de las infecciones polimicrobianas, 1. En pacientes sanos que han estado expuestos, o tienen
como por ejemplo las infecciones intraperitoneales y pélvicas un alto riesgo de exponerse a microorganismos exógenos que
causadas por microorganismos aerobios y anaerobios. no forman parte de la flora humana habitual en condiciones
4. El tratamiento de infecciones en las que se aprove- normales (por ejemplo, contactos de pacientes con meningi-
cha el efecto sinérgico de determinadas combinaciones, tis por N. meningitidis o con tuberculosis, contactos sexuales
por ejemplo en el tratamiento de la endocarditis enterocó- con sospecha de infección de transmisión sexual, profilaxis
cica porque la combinación de penicilina y de un amino- de la malaria, profilaxis de la diarrea del viajero, etc.).
glucósido aumenta las tasas de curación clínica. 2. En pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar
Sin embargo, también es preciso recordar que el uso infecciones muy graves (por ejemplo, pacientes con valvulopa-
inapropiado de las combinaciones de antimicrobianos pue- tías o prótesis valvulares cardíacas sometidos a manipulaciones
de tener inconvenientes: o intervenciones dentarias, respiratorias, gastrointestinales o
1. El aumento de las reacciones adversas –sin ningún in- genitourinarias; mujeres embarazadas con bacteriuria asinto-
cremento del beneficio terapéutico– y, además, cuando ocu- mática; pacientes inmunodeprimidos, etc.)4,5. La profilaxis
rre una reacción adversa en un paciente que está recibiendo quirúrgica es una práctica muy extendida y, a menudo, inne-
más de un fármaco a menudo es difícil conocer con certeza cesaria (bien porque no está indicada para el tipo de cirugía re-
el antimicrobiano causal, y puede privar al paciente innece- alizado o porque se prolonga durante más tiempo del necesa-
sariamente de los beneficios de un antibiótico adecuado en rio). La profilaxis quirúrgica sólo debe hacerse en las cirugías
un futuro. con un riesgo importante de contaminación o infección pos-
2. El incremento del coste del tratamiento de la enfer- toperatoria4,5. En la cirugía limpia, salvo algunas excepciones,
medad de los pacientes. no está justificada4,5. Los antimicrobianos se deben seleccionar
teniendo en cuenta los microorganismos que con mayor pro- 6. Hessen MT, Kaye D. Principles of use of antibacterial agents. Infect Dis
Clin North Am. 2004;18:435-50.
babilidad colonizan el sitio de la intervención y se deben evi- 7. Joyce M, Woods CW. Antibacterial susceptibility testing in the clinical
tar los de más amplio espectro. La administración de los anti- laboratory. Infect Dis Clin North Am. 2004;18:401-34.
microbianos debería ser preoperatoria, en el período más
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inmediato al inicio de la cirugía, y en intervenciones prolon- bial Therapy. Vermont; 2005.
9. Louie JP, Bell LM. Appropriate use of antibiotics for common infections
gadas también intraoperatoria4,5. En la cirugía sucia se aconse- in an era of increasing resistance. Emerg Med Clin North Am. 2002;20:
ja la prolongación del tratamiento antimicrobiano durante el 69-91.
período postoperatorio5. ✔
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