MAPFRE EPS

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
LA DECLARACIÓN DE SALUD DEBE INDICAR TODA DOLENCIA Y/O ENFERMEDAD QUE HAYA PADECIDO O PADECE CUALQUIERA DE LAS
PERSONAS QUE SE INDICAN EN EL SEGURO, SIENDO DOCUMENTO VÁLIDO PARA LA APLICACIÓN DE COBERTURAS. TODAS LAS PREGUNTAS
DEBEN SER COMPLETADAS Y CONTESTADAS. SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA LA SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA Y SERA
DEVUELTA COMO INCOMPLETA.

FECHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR EN LA _____ /_____ /_____ FECHA DE INGRESO _____ /_____ /_____
ENTIDAD EMPLEADORA DÍA / MES / AÑO AL PLAN DE SALUD DÍA / MES / AÑO

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

RAZÓN SOCIAL: RUC. :

DATOS DEL TITULAR

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES:

D.N.I / C.I. / C.E. N°: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ SEXO: M F ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: DISTRITO: PROVINCIA:

DPTO.: TELF. DOMICILIO: E-MAIL:

CELULAR: PROFESIÓN: NACIONALIDAD:

ELECCIÓN PLAN DE SALUD

TITULAR, CÓNYUGUE E HIJOS HASTA 18 AÑOS: PLAN BASE PLAN ADICIONAL 1 PLAN ADICIONAL 2

HIJOS ENTRE 18 Y 25 AÑOS: PLAN BASE PLAN ADICIONAL 1 PLAN ADICIONAL 2

PADRES: PADRES 1 PADRES 2

TRÁMITE A REALIZAR

INSCRIPCIÓN (INCLUSIÓN) MODIFICACIÓN EXCLUSIÓN

MARQUE CON UNA X EL MOTIVO DE LA INCLUSIÓN

NUEVO INGRESO A LA EMPRESA DICE: MOTIVO DE LA EXCLUSIÓN:

MATRIMONIO

NACIMIENTO DEBE DECIR:

OTRO

EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL TIENE COMO OBJETIVO QUE TODOS LOS TRABAJADORES Y SUS DERECHOHABIENTES TENGAN COBERTURA
DE SALUD, YA SEA EN ESSALUD O EN UNA EPS. SI UN TRABAJADOR SE AFILIA A UNA EPS, TANTO ÉL COMO SUS DERECHOHABIENTES PIERDEN
LA COBERTURA DE CAPA SIMPLE EN ESSALUD Y LA TRASLADAN A DICHA EPS. POR TAL MOTIVO, DE NO AFILIARLOS, QUEDARÍAN
DESPROTEGIDOS. NO OBSTANTE, SI DICHOS DERECHOHABIENTES GOZAN DE UNA COBERTURA DE SALUD A TRAVÉS DEL CÓNYUGE QUE
LABORA EN OTRA ENTIDAD EMPLEADORA, YA NO RESULTA INDISPENSABLE QUE EL TRABAJADOR LOS AFILIE A SU EPS.

REGISTRO DE (LOS) DEPENDIENTE(S)

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ 01

01 FOTO CARNET
SEXO: M F D.N.I. / C.I. / C.E. N°: NACIONALIDAD: EN FONDO BLANCO

ESTADO CIVIL: PARENTESCO: CÓNYUGUE HIJO(A) CONVIVIENTE PADRE

 APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ 02

02 FOTO CARNET
SEXO: M F D.N.I. / C.I. / C.E. N°: NACIONALIDAD: EN FONDO BLANCO

ESTADO CIVIL: PARENTESCO: CÓNYUGUE HIJO(A) CONVIVIENTE PADRE

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ 03

03 FOTO CARNET
SEXO: M F D.N.I. / C.I. / C.E. N°: NACIONALIDAD: EN FONDO BLANCO

ESTADO CIVIL: PARENTESCO: CÓNYUGUE HIJO(A) CONVIVIENTE PADRE

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ 04

04 FOTO CARNET
SEXO: M F D.N.I. / C.I. / C.E. N°: NACIONALIDAD: EN FONDO BLANCO

ESTADO CIVIL: PARENTESCO: CÓNYUGUE HIJO(A) CONVIVIENTE PADRE

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: ____ /____ /____ 05

05 FOTO CARNET
SEXO: M F D.N.I. / C.I. / C.E. N°: NACIONALIDAD: EN FONDO BLANCO

ESTADO CIVIL: PARENTESCO: CÓNYUGUE HIJO(A) CONVIVIENTE PADRE

¿TIENEN O HAN TENIDO ALGÚN OTRO SEGURO DE SALUD? SI NO COMPAÑÍA DE SEGUROS EPS PEAS

INDIQUE EL NOMBRE DE LA COMPAÑÍA:

INDIQUE EL NOMBRE DEL PRODUCTO:

INDIQUE EL PERIODO DE VIGENCIA: DESDE HASTA

FECHA DE CESE DE ÚLTIMO VÍNCULO LABORAL:

 DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD
ALGUNO DE LOS SOLICITANTES (TITULARES O DEPENDIENTES) HA PADECIDO O PADECE, HA SIDO DIAGNOSTICADO, HA TENIDO RESULTADOS
POSITIVOS O HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES O DOLENCIAS DESCRITAS A CONTINUACIÓN: TODA RESPUESTA
AFIRMATIVA DEBE DETALLARSE EN EL RECUADRO FINAL.

TITULAR DEPENDIENTES
(POR ORDEN DE REGISTRO)
SI 1 2 3 4 5

¿AFECCIONES AL CEREBRO O DEL SISTEMA NERVIOSO TALES COMO: ANEURISMA, EPILEPSIA,

PARÁLISIS, APOPLEJÍA, MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS, DERRAME CEREBRAL, PARKINSON,
01
ALZHEIMER, MIGRAÑA O DOLOR DE CABEZA A REPETICIÓN U OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA
NERVIOSO O EN EL CEREBRO?

¿ENFERMEDADES MENTALES PSIQUIÁTRICAS O TRASTORNOS PSICOLÓGICOS TALES COMO:

NEUROSIS, DEMENCIA DE CUALQUIER TIPO, PSICOSIS, DEPRESIÓN, TRATAMIENTOS POR CURA DE
02
REPOSO O DESINTOXICACIÓN O PADECE DE ALGUNA OTRA ENFERMEDAD TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICO O PSICOLÓGICO O ENFERMEDAD MENTAL?

¿ENFERMEDADES EN EL APARATO RESPIRATORIO, TALES COMO: ASMA, BRONQUITIS CRÓNICA,

RONQUERA CRÓNICA, ENFISEMA, NEUMONÍA, FIBROSIS QUÍSTICA PULMONAR, TUBERCULOSIS,
03
SINUSITIS CRÓNICA, DESVIACIÓN DEL TABIQUE O SEPTUM NASAL, HIPERTROFIA DE ADENOIDES U
OTRA AFECCIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO?

¿ENFERMEDADES EN EL APARATO CARDIOVASCULAR TALES COMO: INFARTO, ANGINA, ARRITMIA,

04 ENFERMEDADES DE LA VÁLVULA CARDIACA, PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA, DOLOR PRECORDIAL O
DE PECHO, FLEBITIS, VÁRICES, TROMBOSIS U OTRA DOLENCIA CARDIOVASCULAR?

¿ENFERMEDADES EN EL APARATO DIGESTIVO, TALES COMO: GASTRITIS (MÁS DE 2 EPISODIOS),

05 ÚLCERA, ESOFAGITIS, HEMORROIDES, DIVERTÍCULOS, POLIPOSIS COLÓNICA, ENFERMEDADES EN
EL PÁNCREAS, HÍGADO O VESÍCULA, HERNIAS U OTRA DOLENCIA DIGESTIVA?

¿ENFERMEDADES ENDOCRINÓLOGA, TALES COMO: HIPO E HIPERTIROIDISMO, DIABETES,

06 SÍNDROME DE CUSHING, ADENOMA DE HIPÓFISIS U OTRA ENFERMEDAD ENDOCRINOLÓGICA U
HORMONAL?

¿ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO O DE LOS ÓRGANOS GENITALES, TALES COMO:

INSUFICIENCIA RENAL, QUISTE, CÁLCULOS, TUMORES, INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN,
07
GLOMERULONEFRITIS, AGENESIA RENAL, ENFERMEDADES EN LA URETRA, VEJIGA PRÓSTATA U
OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO?

¿ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS O DE LA MAMA COMO: MIOMAS, FIBROMAS, QUISTE, ADENOMAS

08 O LIPOMAS, ENDOMETRIOSIS, INFERTILIDAD, ABORTO A REPETICIÓN, DISPLASIA CERVICAL,
PAPILOMA VIRUS U OTRAS ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS O EN LAS MAMAS?

¿ENFERMEDADES AUTOINMUNES O DEL TEJIDO CONECTIVO, TALES COMO: LUPUS, ARTRITIS

09 REUMATOIDE, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, ENFERMEDAD DE CROHN U
OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES O DEL TEJIDO CONECTIVO?

¿ENFERMEDADES O DOLENCIAS EN LOS HUESOS, ARTICULACIONES O COLUMNA VERTEBRAL,

TALES COMO:ARTRITIS, ARTROSIS, REUMATISMO, GOTA, LUMBAGO, HERNIAS, DISCOPATÍAS,
10 ESCOLIOSIS, OSTEOPOROSIS U OSTEOPENIA, AMPUTACIONES, ENFERMEDADES MUSCULARES,
DOLENCIAS EN RODILLAS, CODOS U OTRAS DOLENCIAS EN LOS HUESOS, ARTICULACIONES O
COLUMNA VERTEBRAL?

¿ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS O DE LA SANGRE, TALES COMO: ANEMIAS, LEUCEMIAS,

11
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN U OTRAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS O DE LA SANGRE?

¿ENFERMEDADES CRÓNICAS Y/O SEVERAS EN LOS OJOS, TALES COMO: CATARATAS,

12 PTERIGIÓN,GLAUCOMA, CEGUERA, ENFERMEDADES DE LA RETINA, ESTRABISMO ,UVEÍTIS U OTRAS
ENFERMEDADES DE LOS OJOS?

¿ENFERMEDADES DE LOS OÍDOS, TALES COMO: SORDERA, ENFERMEDADES DEL TÍMPANO U OTRAS
13
ENFERMEDADES DE LA PIEL?

¿ENFERMEDADES DE LA PIEL TALES COMO: PSORIASIS, VITÍLIGO, ACNÉ, MELÁSMA U OTRAS

14
ENFERMEDADES DE LA PIEL?
 TITULAR DEPENDIENTES
(POR ORDEN DE REGISTRO)
SI 1 2 3 4 5

¿ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS, CÁNCER O TUMOR BENIGNO O MALIGNO EN CUALQUIER ÓRGANO

15
O TEJIDO DEL CUERPO?

16 ¿TRANSPLANTE DE CUALQUIER ÓRGANO?

17 ¿CIRUGÍA PLÁSTICA Y/O RECONSTRUCTIVA, PRESENCIA DE PRÓTESIS DE CUALQUIER TIPO?

¿LE HAN PRESCRITO MEDICAMENTOS PARA DOLENCIAS CARDIOLÓGICAS, CIRCULATORIAS,

PRESIÓN ARTERIAL, ANTICOAGULANTES, INSULINA, CORTICOIDES, HORMONAS, O RECIBES O HA
18
RECIBIDO MEDICAMENTOS PERMANENTES POR ALGUNA OTRA AFECCIÓN?
DETALLAR: ____________________________________________________________________________

19 ¿HA RECIBIDO ALGUNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE? PRECISAR MOTIVO: ________________________

________________________________________________________________________________________

20 ¿ENFERMEDAD O DEFECTO DE ORIGEN CONGÉNITO O GENÉTICO?

¿ENFERMEDADES TALES COMO: BRUCELOSIS, HEPATITIS B O C VIH/SIDA, MALARIA, HTLV,

21
CISTICERCOSIS?

¿TIENE ALGO ADICIONAL QUE DECLARAR SOBRE EL ESTADO DE SALUD O ESTADO FÍSICO DE
22 ALGUNOS DE LOS SOLICITANTES, QUE NO ESTÉ INCLUIDO EN ALGUNA PREGUNTA DE ESTA
SOLICITUD?

23 ¿ESTÁ EMBARAZADA ACTUALMENTE? TIEMPO DE GESTACIÓN: _________________________________

24 ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE PELIGROSO? DETALLAR CUÁL Y LA PERIODICIDAD: _________________

________________________________________________________________________________________

¿TIENE QUE SER HOSPITALIZADO O RECIBIR TRATAMIENTO MÉDICO PRÓXIMAMENTE? DETALLAR

25
MOTIVO Y DIAGNÓSTICO.

¿LE HAN RECOMENDADO O LE HAN REALIZADO ALGUNAS DE ESTAS PRUEBAS? (SI MARCASTE
26
AFIRMATIVAMENTE, DETALLAR) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

26.1 RESONANCIA O TOMOGRAFÍA (DETALLAR ÓRGANO)

26.2 PRUEBA DE ESFUERZO, ELECTROCARDIOGRAMA, PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

26.3 ELECTROENCEFALOGRAMA

26.4 PAPANICOLAOU, MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA PROSTÁTICA Y PSA

26.5 PRUEBA DE COLESTEROL, TRIGLICÉRIDOS Y/O GLUCOSA EN LA SANGRE

26.6 PRUEBAS DE SIDA

¿EXISTE EN LA FAMILIA DE ALGUNO DE LOS SOLICITANTES, ALGUNA PERSONA (HASTA 2DA

GENERACIÓN) QUE HAYA PADECIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD CARDIOLÓGICA, VASCULAR,
CEREBRAL, DERRAME O INFARTO, ENFERMEDAD RENAL, DIABETES, CÁNCER O TUMOR MALIGNO,
27 ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA, PARKINSON, ESCLEROSIS, LUPUS, ALZHEIMER, CUALQUIER
ENFERMEDAD DE CARÁCTER HEREDITARIO NO MENCIONADA? DETALLAR DIAGNÓSTICO E INDICAR
PARENTESCO.

¿CONSUME O HA CONSUMIDO CIGARRILLOS? CONSUMO SEMANAL _______ CIGARRILLOS _______

28
DESDE (AÑO) _______ HASTA (AÑO) _______
 TITULAR DEPENDIENTES
(POR ORDEN DE REGISTRO)
SI 1 2 3 4 5

¿CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS, ESTUPEFACIENTES O HIPNÓTICOS, O ES O HA SIDO

29
FARMACODEPENDIENTE? DESDE (AÑO) _______ HASTA (AÑO) _______

¿SE ATIENDE USUALMENTE EN UNA CLÍNICA, HOSPITAL O CENTRO MÉDICO?

30
SI ____ NO ____ INDICAR LUGAR __________________________________________________________

SI ALGUNA RESPUESTA FUE POSITIVA, INDICAR:

Nº DE LA PREGUNTA QUE NOMBRE COMPLETO DE LA DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD FECHA DE LA ATENCIÓN INDICAR SI HUBO CIRUGÍA, TIPO
CONTESTO AFIRMATIVAMENTE PERSONA TRATADA O DOLENCIA (CLÍNICA O INSTITUTO) DE OPERACIÓN Y ESTADO ACTUAL

DECLARACIÓN DE SALUD
CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS Y DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON VERÍDICAS, COMPLETAS Y SE AJUSTAN A LA
REALIDAD, Y ES DE MI CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALSEDAD, SIMULACIÓN U OMISIÓN VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA, ANULA Y DEJA SIN
EFECTO ALGUNO LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD, LIBERANDO DE TODA RESPONSABILIDAD Y COMPROMISO A MAPFRE EPS.
ASIMISMO, DECLARO TENER CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS SE RESERVA EL DERECHO DE CALIFICAR EL RIESGO EN BASE A LAS
RESPUESTAS Y DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO, Y/O TOMANDO EN CUENTA LOS ANTECEDENTES MÉDICOS, DATOS DEL
ARCHIVO MÉDICO, EXÁMENES DE LABORATORIO, COPIA DE HISTORIA CLÍNICA O CUALQUIER DOCUMENTO MÉDICO, CON LA FINALIDAD DE
DETERMINAR LAS CONDICIONES QUE CORRESPONDAN PARA EL OTORGAMIENTO DE COBERTURA DE CAPA COMPLEJA, ASÍ COMO LA(S)
PREEXISTENCIA(S) DE CAPA COMPLEJA QUE SERÁ(N) EXCLUIDA(S) DE LA COBERTURA.
EN CASO DE DECLARACIÓN FALSA O INEXACTA, ACEPTO REINTEGRAR A MAPFRE EPS EL MONTO DE LOS GASTOS EN LOS QUE ÉSTA HUBIERA
PODIDO INCURRIR POR LA ATENCIÓN DE MI(S) ENFERMEDAD(ES) PREEXISTENTE(S) NO DECLARADA(S) O POR LA ATENCIÓN DE LA(S)
ENFERMEDAD(ES) PREEXISTENTE(S) NO DECLARADA(S) DE CUALQUIERA DE MIS DERECHOHABIENTES LEGALES.
QUIEN SUSCRIBE EL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZA EXPRESAMENTE A MAPFRE PERU S.A. EPS O ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD A
SOLICITAR A LA EPS INMEDIATAMENTE ANTERIOR LAS CONDICIONES, LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD
QUE TENÍA CONTRATADO CON ESTA ÚLTIMA, ASÍ COMO EL REPORTE DE LAS PRESTACIONES DE SALUD RECIBIDAS POR MIS
DERECHOHABIENTES Y POR MÍ, CON LA FINALIDAD DE DAR CONTINUIDAD A LA COBERTURA DE PREEXISTENCIAS EN EL PLAN DE SALUD DE
ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA LEY N° 29561 Y SU REGLAMENTO D.S. Nº 008-2012- SA. ASIMISMO, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LAS
CLÍNICAS, HOSPITALES, CENTROS MÉDICOS, LABORATORIOS Y MÉDICOS TRATANTES, A FACILITAR EL ACCESO A LOS DOCUMENTOS MÉDICOS
RELACIONADOS CON LAS PRESTACIONES DE SALUD RECIBIDAS.
OTORGO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE MAPFRE EPS PUEDA OFERTARME SERVICIOS QUE PUDIERAN SER DE MI INTERÉS.
OTORGO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE MAPFRE EPS COMPARTA MI INFORMACIÓN DE CONTACTO (TELÉFONO, CORREO ELECTRÓNICO) CON
SUS EMPRESAS VINCULADAS, QUIENES A SU VEZ PODRÁN OFRECERME IGUALMENTE PRODUCTOS Y/O SERVICIOS.
NOTA: ES OBLIGACIÓN DEL TITULAR Y DERECHOHABIENTE(S) LEGAL(ES) RESPONDER TODAS LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD,
CASO CONTRARIO, ÉSTA NO PODRÁ SER PROCESADA Y SERÁ DEVUELTA COMO INCOMPLETA.

COBERTURA DE CONTINUIDAD
CON LA FINALIDAD DE DAR CONTINUIDAD A LA COBERTURA DE PREEXISTENCIAS EN EL PLAN DE SALUD, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN
LA LEY N° 29561 Y SU REGLAMENTO D.S. Nº 008-2012- SA, TODO TITULAR DE UN PLAN DE SALUD EPS DEBERÁ DECLARAR BAJO JURAMENTO
SI SE ENCUENTRA O HA ENCONTRADO BAJO LA COBERTURA DE UN PLAN DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS. DE ESTARLO O HABERLO ESTADO,
DEBERÁ INDICAR EL NOMBRE DE ÉSTA Y LA FECHA DE CESE DE SU ÚLTIMO VÍNCULO LABORAL. LA CONTINUIDAD DE COBERTURA DE
PREEXISTENCIAS OPERA CON LA SOLA PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA.
EL TITULAR DEBERÁ AUTORIZAR A MAPFRE EPS PARA QUE PUEDA SOLICITAR LA INFORMACIÓN NECESARIA A SU ANTERIOR EPS, RESPECTO A
LAS CONDICIONES, LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD QUE TENÍA CONTRATADO, ASÍ COMO EL REPORTE
DE LAS PRESTACIONES DE SALUD RECIBIDAS POR EL TITULAR Y SUS DERECHOHABIENTES DURANTE SU VIGENCIA. CON LA AUTORIZACIÓN
BRINDADA, MAPFRE EPS SOLICITARÁ A LA ANTERIOR EPS, QUE EN UN PLAZO NO MAYOR A 90 DÍAS CALENDARIOS, ÉSTA ÚLTIMA LE BRINDE LA
INFORMACIÓN SEÑALADA. ASIMISMO, LAS CLÍNICAS, HOSPITALES, CENTROS MÉDICOS, LABORATORIOS Y MÉDICOS TRATANTES, FACILITARÁN
EL ACCESO A LOS DOCUMENTOS MÉDICOS RELACIONADOS.
CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES EN
SOLICITUDES DE AFILIACIÓN
POR EL PRESENTE DOCUMENTO OTORGO MI CONSENTIMIENTO LIBRE, PREVIO, INFORMADO, EXPRESO E INEQUÍVOCO PARA QUE MAPFRE EPS
INCLUYA MIS DATOS PERSONALES SENSIBLES O NO, CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO, EN SUS SISTEMAS Y BASE DE DATOS Y
PUEDA DAR TRATAMIENTO A MI INFORMACIÓN. ASIMISMO, EN CASO MAPFRE EPS ACEPTE LA PRESENTE SOLICITUD DE AFILIACIÓN Y SE EMITA
LA COBERTURA DEL PLAN DE SALUD CORRESPONDIENTE, CONSIENTO EXPRESAMENTE LA COMUNICACIÓN DE MIS DATOS PERSONALES A LAS
ENTIDADES Y/O PERSONAS A LAS CUALES MAPFRE EPS LES ENCARGARÁ EL CUMPLIMIENTO DE CIERTAS ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLO
DEL SERVICIO CONTRATADO Y EXCLUSIVAMENTE PARA DICHO FIN, TENIENDO CONOCIMIENTO QUE MAPFRE EPS ASEGURA LA
CONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS Y GARANTIZA QUE NO LOS COMPARTIRÁ CON PERSONAS AJENAS, SALVO LO INDICADO EN EL PRESENTE
DOCUMENTO.

FECHA FIRMA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA FIRMA DEL TITULAR