FICHA DE EVALUACIÓN INICIAL - PAREJAS

Número y fecha de entrevista____________

Pareja - Miembro 1 (Nombre y Apellido) ___________________ Edad________

Ocupación__________________________ Grado de instrucción____________
Procedencia________________________ Teléfono______________________

Pareja - Miembro 2 (Nombre y Apellido) ___________________ Edad________

Ocupación__________________________ Grado de instrucción____________
Procedencia________________________ Teléfono______________________

Años de casado/De relación _________/__________

Hijos:
Nombre_____________________
Nombre_____________________
Nombre_____________________
Nombre_____________________
Otro miembro que vive en casa:
Nombre: ________________________
Nombre: ________________________
Nombre: ________________________
Edad______ viven en casa: Si___ No___
Edad______ viven en casa: Si___ No___
Edad______ viven en casa: Si___ No___
Edad______ viven en casa: Si___ No___
Edad_______ Relación_____________
Edad_______ Relación_____________
Edad_______ Relación_____________

¿Ha estado usted (o su cónyuge) involucrado en terapia o han visitado algún psicólogo
antes? ¿Qué cree hacemos?¿Quién lo refirió?
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Elaborado por: Ps. Angel Paz-Jesús angel.paz.jesus@gmail.com

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II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Cómo tomaron la decisión de venir hoy?
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¿Cuáles son las dificultades que está presentando su relación? ¿Desde cuándo?
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¿Cuándo, cómo son las situaciones y como actúa cada uno ante esa dificultad?
(Describir)
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¿A qué creen que se deban estas dificultades? (Indagar perspectivas individuales)
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¿De que manera ha afectado estos problemas a cada uno en la relación?
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¿Qué han intentado hacer para solucionar el problema? ¿Cómo resulto?
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¿Qué desean o esperan que pase en su relación al venir aquí? ¿Cómo podrían notarlo?
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III. HISTORIA DE LA PAREJA

¿Hace cuanto que se conocen? ¿Cómo se conocieron?
¿Cómo iniciaron su relación?
¿Qué características les atrajeron de su pareja?
¿Cuáles fueron los retos que enfrentaron al iniciar su relación?
¿Qué piensa su familia sobre su relación?

Elaborado por: Ps. Angel Paz-Jesús angel.paz.jesus@gmail.com

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IV. Observaciones durante la entrevista

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V. Hipotesis

Relación

1. _______________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

Elaborado por: Ps. Angel Paz-Jesús angel.paz.jesus@gmail.com

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