HISTORIA CLÍNICA

Fecha y Hora: 3 de Agosto de 2018, 8:30 am

Servicio: Traumatología y Ortopedia

Ficha de identificación:

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: Cruz Martinez Maria Flora
Sexo:Femenino Edad:47 a.
Fecha de nacimiento: 01 de Abril, 1969
Lugar de origen: Tulancingo de Bravo, Hidalgo
Lugar de residencia: Santa Ana, Tulanginco de Bravo, Hidalgo
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casada
Religión: Cristiana
Ocupación: Ama de casa

Antecedentes

AHF:

Antecedentes metabolicos, congenitos, respiratorios, convulsivos, psiquiatricos, alergicos,

osteoartriticos, hemorragicos, preguntados y negados.

APNP: Hábitos alimenticios deficientes, dieta no balanceada, alimentos cocidos con humo de
leña en lugar abierto, no refiere hacer comidas fuera de casa, esquema de inmunzaciones
completo (no presento cartilla de vacunación), niega toxicomanias.

Se interrogaron condiciones de vida obteniendo datos de higiene deficiente, baño cada tercer
dia, cambio de ropa 3 veces por semana, su vivienda es compartida con 5 personas. Es una
vivienda con 4 cuartos, piso de concreto y paredes de block, techo de lámina, baño completo
dentro de la casa, cuenta con todos los sericios publicos en su hogar.

APP: Paciente diabetica que refiere padecimiento de Viruela a los 41 años de edad,
apendicectomia a los 45 años y una transfusion sanguinea a los 36 años de edad debido a
complicacines en su parto.

Se interrogaron y negaron enfermedades venereas, alergias, malforaciones congenitas, entre

otras.
AGO: G: 8 p:6 a:2 c:0 Menarca a los 14 años, con mestruación regular c/28 dias en
cantidades normales y duracion de 4 dias, FUM: 03 de mayo del 2018. Inicio de vida sexual
activa a los 19 años, tuvo solo una pareja sexual. Menciona haberse realizado el papanicolao
el año pasado y su metodo anticonceptivo de utilizacion es el disporitio intrauterino (DIU).

Padecimiento actual:

Se trata de femenino de 47 años de edad quien acude al servicio de urgancias por presentar
dolor 7/10 en la escala analoga del dolor desde hace 6 meses debido a una caida. La paciente
refiere que en un principio solo se enfocaron en la lesion presentada en su muñeca por lo
que se pensaba que el dolor de codo era ocacionada por esta misma.

Exploración Física:

INSPECCIÓN GENERAL:

Paciente femenino de 64 años de edad, aparente a la cronológica, con facie normal, actitud
adecuada, buena postura, indice nutricio adecuado, abdomen inferior hacia dentro, pero no
plano, orientado en tiempo y espacio, actitud cooperativa.

SIGNOS VITALES:

T/A 145/90 mmHg

Peso 93 kg.
Talla 1.57 mts
Tempreatura 36.5°
IMC 37.73

CABEZA:

Adecuada relación cráneo-corporea, asi como la forma y volumen, buen cierre de fontanelas,
cráneo normocéfalo con cuero cabelludo de buena implantación, integro e higiénico.

Frente de tamañao normal, simetría de pliegues de acuerdo a su edad y conformación sin

alteraciones.

Cara simétrica normorreflectica a la sensibilidad con buena coloración de tegumentos y sin

datos de acné.

Cejas con abundancia y en misma línea de implantación, pestañas abundantes de buena

implantación sin alteraciones.
Ojos: Párpados con apertura sin complicaciones ni retraso de ambas partes, conjuntiva
palpebral ligeramente pálida, húmeda y sin lesiones, conjuntiva bulbar transparente
permitiendo ver a través de ella la esclera. Se visualiza ligera dilatación de pequeños vasos
sanguíneos conjuntivales. Esclera normal de color blanco. Cornea lisa clara y de curvatura
convexa,. Iris de color café obscuro y de forma redonda. Sin presencia de alteraciones.

Nariz: narinas permeables de forma y conformación regular, tabique nasal integro y alineado,
mucosa hidratada y de color rosada con ligera secreción mucosa, sin mas alteraciones. A la
exploración de nariz interna se observaron los cornetes inferior y medio de conformación
normal y regular.

Oídos: simétricos tanto el izquierdo como el derecho son de igual tamaño y altura de
implantación, sin lesiones en piel y de buen aspecto. A la exploración de oído externo se
encuentra piel intacta sin enrojecimiento ni secreciones, canal auditivo limpio y sin
obstrucciones con presencia de pelo no abundante y serumen en cantidades normales siendo
amarillo obscuro y suave. La membrana timpánica es de color gris aperlado sin presencia de
irritación o inflamaciones previas.

Se realizo la maniobra de valsalva para evaluar la permeabilidad de la trompa de Eustaquio

obteniendo movimientos normales de la membrana timpánica.

Boca: simetría de labios y superficie adecuada, amígdalas sin enrojecimiento o datos de

inflamación, encías de buen estado y aspecto rosado sin secreciones, dentadura con todas las
piezas completas sin caries ni aparatos ortodoncistas. Lengua bien hidratada de color
rosácea y con motilidad y sensibilidad normal. Paladar duro y blando de buen aspecto sin
datos de perforación. Salivación normal y buena higiene bucal.

CUELLO:

De conformación normal, volumen ligeramente ancho, posición central, sin presencia de

megalias, ingurgitación yugular o movimientos anormales , alineación central, sin
protrusiones, glándula tiroides en buena forma y simetría, correcta posición anatómica
consistencia textura de goma, indolora, sin crecimiento anormal.

TORAX:

tórax simétrico en volumen y conformación, sin lesiones cutáneas, focos cardiacos audibles,
choque de punta normal, no presenta soplos ni vibraciones anormales, ruidos cardiacos
presentes con buena intensidad, rítmicos, tono y timbre adecuados. Amplexión y
amplexación normales, elasticidad normal, campos pulmonares bien ventilados con
respiración costal superior simétricos, frecuencia respiratoria normal, no se aprecia
respiración forzada, sin dolor a la palpación, presenta buena expansión tanto de la cara
anterior como posterior, vibraciones torácicas de buen tono e intensidad, a la percusión se
aprecia sonido claro pulmonar, murmullo vesicular sin alteraciones, no presenta soplos ni
estertores o algún ruido agregado

ABDOMEN:

A la inspección se encuentra abdomen blando, depresible, de buena coloración e hidratación

de tegumentos, presencia de cicatriz umbilical lineal, sin alteraciones en la simetría, volumen
aumentado a expensas de grasa corporal, no hay presencia de tumoraciones, cicatrices o
lesiones cutáneas, delimitación de bordes normales, borborigmos audibles en todos los
cuadrantes, no se observan abultamientos ni megalias, puntos dolorosos negativos.

GENITALES EXTERNOS:

A la exploración fisica podemos apreciar hipertrofia de labios menores y edema de labios

externos, presencia de condilomas a nivel externo del conducto vaginal que recorren el
interior de este. Al tacto vaginal se precibe inflamacion del tejido liso, se aprecia fluido
abundante de color blanco, al termino de la toma de muestra citologica se manda a patología
para su estudio.

Exploración instrumentada: Se toman muestras por la presencia del flujo para descartar
enfermedades transmitidas por relaciones sexuales, CA por la presencia de los condilomas,
y además se toma una muestra histologica para descartar cambios en el epitelio vaginal.

Recto: Antes de la exploración la paciente refieró tener dolor al adopter la posición sedente,
esto nos indiaba la presenia de ulceras o hemorroides rectales. Al realizar el tacto rectal se
confirmó la presencia de hemorreoides y al realizarlo hubo presencia de sangre
(rectorragia) moderada, por lo cual se tuvo que contener la hemorragia y ya no se pudo
realizar complete el examen.

EXTREMIDADES:

Superiores: Forma simétrica, volumen aumentado y flacidez que denota atrofia muscular con
aumento de grasa, debido al desequilibrio alimenticio, longitud proporcional al resto del
cuerpo, pulsos fácilmente perceptibles, buena movilidad, tanto de la sensibilidad muscular y
articular, sin presencia de entumecimientos, paralisis o trastornos del movimiento. Se
observa cicatriz por RAFI a nivel de humero del lado derecho y cicatriz por porcedimiento
quirurgico a nivel de muñeca.

Inferiores: A la exploración física de los miembros inferiores se denota Miembro inferior

derecho con herida postquirúrgica por la colocación previa de una prótesis total en dicho
miembro. Se valoró su capacidad de movimiento y la sensibilidad que tenía en su extremidad
inferior derecha.
COLUMNA VERTEBRAL:

Columna de forma normal, sin presencia de escoliosis, ligero encorvamiento en la región

cervical, movilidad adecuada sin anomalías

Sintomas Generales:

Paciente que cursa con dolor intenso de intensidad 9/10 en miembro superior derecho, sin
datos de astenia, adinamia, anorexia, fiebre etc.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

RESPIRATORIO: Paciente que se interrogo y nego signos de cianosis, sudoracion nocturna,

silbilancias o ronquidos por las noches, no presenta gingivorreas, amigdalitis, sinusitis,
rinorrea, epistasis, dolor sinusal, obstruccion en nariz interna/externa, disnea o alergias.

CARDIO: Se interrogaron y negaron, presencia de palpitaciones anormales, dolor precordial,

dolor toracico, cianosis, desmayos, edema en miembros pelvicos, extremidades o
generalizado, sin presencia de varices, ni disnea a cortos, medianos o grandes esfuerzos.

DIGESTIVO: Se interrogo y negó pérdida de apetito, vomito, nauseas,diarrea, estreñimiento,

tenesmo, moco en heces, prurito rectal, flatulencias, intolerancia a grasas, problemas
dentales, presencia de úlceras, etc.

URINARIO: Niega trastornos de la orina, nunca ha presentado hematuria, orina de color y

aspecto normal, no hay incontinencia, sin antecedente de infeccion de vias urinarias, dolor
en region renal.

GENITALES: Desconoce antecedente de enfermedades venereas, refiere presencia de granos

indoloros que aumentan a evolución hace tres años. Se interrogó y nego presencia de
galactorrea, mastalgia, secreción de calostro, esterilidad, cambio de coloración en la piel de
las mamas, bultos o nodulos.

LOCOMOTOR: Niega dolor lumbar, disminucion de la capacidad motora, artritis, mialgias,

artralgias, refiere limitaciones del movimiento a nivel de miembro superior en lado derecho,
debida a procedimiento quirurgico en recuperación.

NERVIOSO: No refiere cefalea o trastornos de sueño, no percibe alteraciones del habla,

marcha, paralisis, paresias, disestesias, convulsiones, trastornos de esfinteres o conciencia,
mareos o debilidad, trastornos de la memoria o alteraciones del habla o sincopes.
SENTIDOS:

 Niega alteraciones visuales, tales como: ceguera súbita, fotofobia, visión

múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la
secreciónlagrimal,ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor,
inflamación,infecciones, visión doble, escotomas, visión borrosa, lagrimeo,
otros
 No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.
 No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias,
parestesias,convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta,
sueño, risa. Se refierencefalalgias ocasionales.

Examenes previos:

Se cuenta con estudios previos de BH, QS, EGO, EKG, Rx. De Miembro superior derecho de
manera pre operatoria

Diagnósticos anteriores: ----

Terapia Empleada: ----